MIEMBRO SUPERIOR

TERMINOS BASICOS

Actitud aparente: es la forma o posición que adopta el paciente una que este
ha llegado a la emergencia (posición antialgica). Ej: aquel paciente que
presenta una lumbalgia llegara todo doblado; Paciente con una luxación de
hombro llega tomándose con su mano sana el miembro sup. Afectado y se va
a inclinar, es una posición de tipo compensatoria al dolor.

Actitud real: son todas las maniobras o técnicas, correctivas o reductoras que
hace el examinador o explorador para poder corroborar la existencia de ciertas
patologías; sirve para comprobar nuestra sospecha clínica.

Medición aparente: va desde la orquilla esternal hasta la punta del dedo más
largo.

Medición real: va desde el acromio hasta la apófisis estiloides del radio; se

llama real porque son extracciones óseas que están fijas, no tienen
modificaciones, a menos que exista una patología de base.

Reparo anatómico: son estructuras musculares, óseas, tendinosas; que nos van
a delimitar ciertas áreas donde encontraremos elementos nobles como venas,
arterias, nervios…

HOMBRO

El hombro es la raíz del miembro superior, es donde nace este, y estará

formado por:

Cara anterior: En la cara anterior del hombro se encuentra una estructura ósea
que va desde el esternon al acromion y es la clavícula, a un través de dedo por
debajo de ella se encuentra la fosa subclavicular donde esta la arteria
subclavia, de importancia para la toma de una vía central.

Al seguir palpando al hace los movimientos de aducción y abducción se

encontrara una depresión mas hacia fuera, se encuentra un hueco que es donde
esta el músculo pectoral mayor y el deltoides; este sitio se llama Surco
Deltopectoral o surco deltoideo, reparo anatómico que divide la cirugía
ortopédica hacia fuera, y la cirugía de tórax hacia dentro; el contenido de este
surco es la vena cefálica, la arteria acromiotoracia y linfáticos.

Cara superior: Al quitar la grasa y el músculo supraespinoso se encontrara la

fosa supraclavicular y allí encontraremos la cúpula pulmonar.
Cara posterior: aquí vamos a encontrar una estructura bien importante que es
la escapula o omoplato, el omoplato tiene una superficie superior que es la
espina del omoplato, que si hacemos una línea coincidimos con la 3era
vértebra dorsal; de manera que la espina del omoplato es un reparo anatómico
para poder ubicar dicha vértebra; mientras que el ángulo inferior del omoplato

corresponde a la 7ma vértebra dorsal. Toda la zona de la cara posterior va a

estar localizada por estructuras musculares.

Cara externa: la va a formar el humero y el músculo deltoides, que darán la

convexidad que se produce el hombro.

Cara inferior: es la más importante del hombro, porque ella corresponde con
la región axilar, la cual tiene forma de pirámide truncada:

* Vértice: estará conformado por la cara inferior de la clavícula, cara superior

de la primera costilla.

* Base: piel, tejido celular subcutáneo, vellos axilares, y un ligamento

rudimentario llamado ligamento de Gerdy que viene de la aponeurosis axilar.

* Pared anterior: conformada por el pectoral mayor, pectoral menor y el

subclavio.

* Pared posterior: conformada por el subescapular, redondo mayor, dorsal

ancho y la aponeurosis del dorsal ancho.

* Externa: por la cabeza del humero, el coracobraquial y el bíceps.

El contenido de esta área es la art. Axilar, la vena a axilar, el plexo braquial y

linfáticos. De importancia ya que todas las heridas que se den a este nivel
estará comprometida la art. Axilar y eso es igual a muerte.

El complejo articular del hombro estará formada por 4 importantes

articulaciones:

* Articulación glenohumeral o escapulohumeral. (Articulación principal)

* Art. Esternoclavicular (manubrio esternal con la clavícula).

* Art. Acromioclavicular

* Art. De la escapula- parrilla costal: la cual es una pseudoarticulación ya que

no posee las caracteriscas de una articulación, dos superficies articulares, y al
lado capsula articular y músculos.
Biomecánica del hombro

* Flexión: de 0º a 90º estará dada por el bíceps y las fibras anteriores del
deltoides.

* Extensión: de 0º a 50º el tríceps y las fibras posteriores del deltoides.

* Abducción: los primeros 20º grados por el supraespinoso y hasta los 90º por
el deltoides, y de allí en adelante por la art. Escapulo-torácica.

* Aducción: En la mujer esta frenada por la mama, dado por el pectoral

mayor, pectoral menor y subescapular.

* Rotación interna: subescapular.

* Rotación externa: redondo mayor.

Signos semiológicos: Al realizar movimiento de rotación interna o externa,

esta la realiza la art. Glenohumeral encontramos la corredera bicipital.

Maniobra de Farabeuf o Farabe: donde realizamos la flexión del antebrazo

sobre le brazo, y el 3er dedo nos dirá donde encontrar la corredera bicipital,
allí encontraremos una fase y 2 estructuras el troquiter y el troquin y por el
medio pasan la porción larga del bíceps, el coracobraquial y los vasos que
vienen a este nivel, que se viene a ubicar en la cara interna del brazo.

Signo de la tecla de piano: hablamos del este signo si tenemos una estructura
ósea por ejemplo la clavícula que se luxa o se fractura, por acción del
esternocleidomastoideo un segmento sube y por acción de otros músculos el
otro desciende, si nosotros introducimos el segmento que subió lo reducimos
lo llevamos a su sitio, al soltar el vuelve a salir; es decir al retirar la fuerza el
se vuelve a desplazar.

Entonces consiste en introducir con nuestros dedos y empujar el segmento

ósea desplazado al sitio que corresponde, una vez que vuelve al sitio y
retiramos la fuerza de los dedos este vuelve a salir o desplazarse; se ve en
fractura de tercio distal de la clavícula, luxación esternoclavicular, luxación
acromioclavicular.

Signo de la charretera: la art. Glenohumeral es una de las articulaciones mas

inestables del cuerpo ya que la cabeza del humero es demasiado grande para
la cavidad glenoidea del omoplato y por ende esta se luxa fácilmente.

Este signo consiste que cuando la cabeza humeral se sale de su sitio, al palpar
el hombro se siente una depresión donde debería ir la cabeza humeral; es decir
se siente la depresión y seguida la cabeza del humero.
Signo de la pseudocharretera: es todo lo contrario, se va a encontrar la cabeza
humeral en su sitio, peor al palpar se siente el deltoides todo deshilachado,
todo atrófico o hipotrófico, esto ocurre mucho en los viejitos.

Signo del hachazo: corresponde a las fracturas del cuello quirúrgico o

anatómico del humero, cuando se palpa se palpa la cabeza humeral pero luego
se palpa un hueco, y no existe perdida de la convexidad del hombro.

La epífisis proximal del humero tiene 2 estructuras ósea, dos facetas que se
llaman troquiter (por fuera) y troquin (por dentro), y esto es importante porque
estas facetas del troquiter presentas 3 muescas donde se van a insertar 3
músculos importantes el supraespinoso, el infraespinoso, y el redondo menor;
mientras que en el troquin se va a insertar el subescapular, todo esto se llama
MANGUITO ROTADOR.

En el centro del troquin y el troquiter encontramos la corredera bicipital, por

donde pasa el tendón del bíceps, y los vasos que salen de la región axilar que
se ubican en esta zona para luego ir hacia la cara interna del brazo.

BRAZO

Es el segmento del miembro superior localizado entre la región del hombro y

la región del codo.

Si vemos la cara anterior del brazo vemos que existe una gran masa muscular,
esta la agarramos con la mano, y esto corresponde al músculo

bíceps; cuando le indicamos al paciente que flexione el antebrazo sobre el

brazo, toda la estructura se pone tensa, esta masa muscular que esta ubicada
en la cara ant. Que corresponde al bíceps, es una masa que esta

completamente central, entonces debemos distinguir 2 patologías en la cara

ant. Del brazo:

Ruptura de la porción larga del bíceps: se le indica al paciente que flexione el

antebrazo sobre el brazo y la masa muscular que es central, ya no es central,
sino no que va a estar localizada distalmente (inferior) y entonces cuando
vayamos a palpar en vez de encontrarla en el centro, la voy a encontrar distal.

Hernia muscular: cuando le indico al paciente que flexione el antebrazo sobre

el brazo y no hay masa muscular central, ni hay masa inferior, sino que la cara
anterior del brazo esta totalmente aplanada, se debe porque el músculo se
rompió y las fibras se esparcieron y en esta cuando se inserta la aponeurosis se
aplana completamente.
Cara posterior del brazo: en esta esta localizado el músculo tríceps, si
retiramos el tríceps vamos a caer directamente en la diáfisis humeral.

Cara externa: en flexión vamos a encontrar la unión de los vientres musculares

vientre interno del bíceps y vientre interno del tríceps; en la división de los
dos, como una cortina apartando los 2 vientres, al separarlos vemos la diáfisis
humeral, de manera que este es sitio de abordaje quirúrgico. Para las
patologías del humero en la cara externa observamos: cuando ocurre una
fractura del humero, para colocar fijadores, porque simplemente palpo las dos
masas musculares y me voy de una vez a la invasión. No hay en ese espacio
estructuras nobles que podamos dañar en la cara externa.

Cara interna: agarrando el vientre muscular, el vientre interno del bíceps y el

vientre interno del tríceps, cuando palpamos caemos en el canal de torsión del
humero esta zona es molestoso para el paciente, lo que resulta que hay unas
cuerdas que se sienten, y estas cuerdas corresponden a lo nervios y es aquí
donde encontramos el primer nervio periférico que es el nervio radial.

Este nervio radial se va a ir a localizar en el canal de torsión del humero. Entre

el vientre interno del bíceps y del tríceps, la diáfisis humeral esta mas
profunda, es decir, al contrario de lo que sucedía en la cara lateral, al palpar no
caemos directamente en el hueso, y aquí hay estructuras nobles que podemos
dañar, porque vienen los nervios del plexo braquial, donde encontramos el
nervio radial; entonces quiere decir que en esta zona acompaña al nervio
radial la arteria humeral y las venas.

Toda lesión, traumatismo, disparo, machetazo, que se localice en el tercio

medio con el distal del brazo es una emergencia hasta que se demuestre lo
contrario, porque en esta zona podemos dañar el nervio radial o los vasos
humerales.

Como sabemos si hay una lesión del nervio radial? El nervio radial nos da la
flexo extensión de la mano, dejamos en antebrazo sobre una superficie plana y
la mano colgando y mandamos a hacer la flexo extensión, y si resulta que esto
no me funciona, la mano va a estar completamente caída y se llama mano en
péndulo, porque esta seccionado el nervio radial.

Cuando existe una lesión una fractura, etc, en esta zona puede haber lesión del
lecho vascular, entonces, yo tengo que verificar si la sangre llega, ¿Cómo lo
hago? Con los pulsos periféricos; los cuales deben ser:

* Superficiales.

* De buen calibre.
* Adherido a planos óseos.

Entonces si tenemos o pensamos que la arteria esta afectada, tomaremos el

pulso radial. Una de las características de los pulsos arteriales es que cuando,
existe una contusión, una lesión, un golpe, ellos va a hacer vasoespasmo
debido a la muscular de las arterias, a las capas histológicas, y entonces si la
palpamos a ese nivel no vamos a sentir nada, por eso nos vamos al pulso
radial para decir que esta presente el pulso; pero si no palpamos ninguno de
los dos hay que referir al paciente.

Cuando hay una fractura en este caso del humero y por aquí viene el nervio
radial, se forma el callo del hueso, en ciertas oportunidades el callo engloba el
nervio; y cuando le retiramos la inmovilización al paciente este puede realizar
la flexión y extensión de la mano y a los meses viene que no lo puede hacer,
esto ocurre por la calcificación de este callo que atrapa al nervio; entonces
tenemos que el canal de torsión del humero es el primer sitio de atrapamiento
del nervio radial, y esto lo vemos en las complicaciones, en fracturas a largo
plazo. Lo que vamos a encontrar desde el punto de vista óseo: en el hombro la
epífisis proximal del humero y en el brazo lo que corresponde a la diáfisis del
humero.

CODO

Es la región del miembro superior que esta localizada entre la región del brazo
y la región del antebrazo. Las estructuras musculares que venían desde arriba
que ocupan toda la estructura anterior del brazo, se van a insertar en la
tuberosidad bicipital del radio.

El pulgar es la antena del radio, hueso que sigue al pulgar el radio y por dentro
el cubito.

Tanto en extensión como flexión hay un pliegue en el codo, pero este pliegue
anterior del codo no coincide con la articulación sino que yo me voy a un
través de dedo proximal encontramos hay la articulación. Como se que estoy
en el radio? Mando al paciente a realizar movimientos de pronación y
supinación, y entonces yo se que estoy hay en la cúpula del radio.

Todo esto es importante porque resulta que este tendón del bíceps que se
inserta en la tuberosidad bicipital del radio me va a dividir esta zona en dos
compartimientos: en compartimiento bicipital externo y el compartimiento
bicipital interno; lo cual es de suma importancia ya que si revisamos los
limites el nervio radial que viene del canal de torsión se va a localizar en la
cara anterior del codo y hay me va a dar una rama motora y una sensitiva.
La rama motora del nervio radial lo vamos a localizar: entre el supinador largo
y el supinador corto a manera de sándwich, de manera que el que vara a
operar la cúpula radial no se debe llevar esta ramita.

Limites del compartimiento bicipital externo

* Medialmente: el tendón del bíceps.

* Lateralmente: supinador largo.

* Contenido: rama motora del radial, art. Humeral profunda y art. Radial
recurrente.

Limites del compartimiento bicipital interno:

* Lateralmente: el tendón del bíceps.

* Medialmente: el músculo pronador redondo.

* Contenido: nervio mediano (2do nervio periférico que aparece), el sitio

donde puede quedar atrapado el nervio mediano es en este compartimiento,
art. Humeral superficial y vena humeral.

Cara externa del codo: encontramos una eminencia ósea, el epicondilo del
humero.

Cara interna: encontramos la epitroclea.

Cara posterior: con el brazo en extensión encontramos 3 eminencias por

dentro la epitroclea, por fuera el epicondilo y una central que corresponde al
olécranon, cuando este el codo en extensión estas 3 estructuras dibujan una
línea llamada Línea de Nelaton, cuando esta en flexión se dibuja un triangulo
llamado Triangulo de Hueter.

Su importancia se debe a que en la fractura supracondilea, el triangulo esta

conservado, mientras que en la luxación del codo se invierte el triangulo…

En flexión entre el epicondilo y el olecranon existe el llamado canal

epicondilo-olecraneano sitio de abordaje quirúrgico; por dentro el epitrocleo-
olecraneano que contiene al nervio cubital, y este canal el primer sitio de
entrampamiento del nervio cubital.

ANTEBRAZO

Región del miembro superior localizado entre la región del codo y la región
del carpo, que s de forma cónica y que se adelgaza hacia distal. No existe un
limite que divide las caras por lo cual esta se confunde. Existen ciertas masas
musculares que se insertan allí:

Epicondilo: van por toda la cara posterior del brazo.

* Supinador largo

* 2do radial externo

* Extensor común de los dedos

* Supinador corto

* Extensor propio del meñique

* Cubital posterior

* Anconeo

Epitroclea: al colocar la mano sobre la cara ant. Del antebrazo esta nos dirá el
recorrido de las masas musculares.

* Pronador redondo

* Palmar mayor

* Palmar menor

* Cubital anterior

* Flexor común de los dedos

Importante para el examen físico todos estos músculos ya que todos llegar a la
cara anterior del carpo menos el pronador redondo.

En esa estructura ósea tenemos varios músculos que se insertan allí, y son lo
responsables si existe un proceso inflamatorio del epicondilo se llama
epicondilitis (codo de tenista) y cuando existe una inflamación en la epitroclea
se llama epitrocleitis (codo de golfista o beisbolista).