Format Spo Ppatrs

KUALIFIKASI DAN KOMPETENSI STAF
Rumah Sakit : RSUD LAHAT

Tanggal Survei : 27 Agustus 2018
Surveior : Juniarsih, SE, MM
STANDAR KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf SKOR
SKOR
Capaian
rumah sakit. Maksimal
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasarkan

EP 1 perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R). 0 10
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

EP 2 perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. 0 10
(D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan dari
EP 3 masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. 0 10
(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus

dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan
SKOR
STANDAR KKS 2 jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, SKOR
Maksimal
Capaian
pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan
perundang - undangan.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri Ada kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
EP 1 sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun 0 10
perencanaan staf, Panduan mengatur tentang penempatan dan penempatan kembali
staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan

EP 2 perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) 0 10
(lihat juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan
EP 3 kembali staf sesuai panduan (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus SKOR

STANDAR KKS 2.1 SKOR Maksimal Capaian
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
EP 1 ketenagaan (R) 0 10
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan
EP 2 kebutuhan. (D,W) 0 10
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan
EP 3 minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan

SKOR
STANDAR KKS 2.2 kebutuhan masing-masing unit termasuk SKOR
Maksimal
Capaian
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan mempertimbangkan

EP 1 misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang 0 10
digunakan dalam asuhan pasien. (R)
EP 2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W) 0 10

Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan
EP 3 pelayanan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan

STANDAR KKS 2.3
persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan SKOR SKOR Capaian
lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai Maksimal
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan disertai

EP 1 penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang- 0 10
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan dan pengetahuan.
EP 2 (D,W) 0 10
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
EP 3 termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diijinkan 0 10
melakukan praktik mandiri. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan SKOR

STANDAR KKS 2.4 mempertimbangkan penempatan atau penempatan SKOR Capaian
Maksimal
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit
layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
EP 1 pasien atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilainilai, 0 10
kepercayaan dan agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan pengaturan

EP 2 penempatan kembali. (D,W) 0 10
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan pertimbangan nilai

EP 3 kepercayaan dan agama. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, SKOR

STANDAR KKS 3 SKOR Capaian
evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain. Maksimal
EP 1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) 0 10
EP 2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 0 10

EP 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa

SKOR
STANDAR KKS 4 pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan SKOR
Maksimal
Capaian
pasien.
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,

EP 1 keterampilan dan 0 10
kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga

EP 2 0 10
TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai
EP 3 dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja
EP 4 staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala

EP 5 minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) 0
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa

SKOR
STANDAR KKS 5 pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan SKOR
Maksimal
Capaian
persyaratan yang ditetapkan.
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,
EP 1 keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. 0 10
(R)
EP 2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (D,W) 0 10
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan
EP 3 0 10
tanggung jawabnya. (D,W)
EP 4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W) 0 10
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala

EP 5 0 10
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian SKOR
SKOR
Capaian
untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui. Maksimal
File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi

EP 1 0 10
staf. (D,W)
EP 2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W) 0 10
EP 3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) 0 10

EP 4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) 0 10
EP 5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W) 0 10
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar

EP 6 RS. (D,W) 0 10
EP7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 0 10

Jumlah 0 70 0.00%
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah

SKOR
STANDAR KKS 7 sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung SKOR
Maksimal
Capaian
jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan
non klinis baru. (R)
EP 1 0 10
EP 2
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi 0 10
umum dan khusus. (D,W)
EP 3
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan 0 10
tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar

SKOR
STANDAR KKS 8 rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk SKOR
Maksimal
Capaian
mempertahankan atau meningkatkan
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data yang
EP 1 0 10
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
EP 2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W) 0 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam

EP 3 dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan 0 10
kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua
EP 4
staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan 0 10
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf

SKOR
STANDAR KKS 8.1 yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR
Maksimal
Capaian
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi

EP 1
jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf 0 10
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
EP 2
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. 0 10
(D,W)
EP 3
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. 0 10
(D,W,S)
EP 4
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua 0 10
tahun sekali. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan SKOR
SKOR
Capaian
keselamatan staf. Maksimal
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan

EP 1 kekerasan di tempat 0 10
kerja. (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit

mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
EP 2 pemeriksaan 0 10
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak lanjut
kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan
EP 3 program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan di

EP 4 tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko 0 10
tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan melaksanakan

EP 5 tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat 0 10
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan

EP 6 0 10
didokumentasikan. (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen

SKOR
STANDAR KKS 9 kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin SKOR
Maksimal
Capaian
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis diatur
dalam peraturan internal staf medis (medical staf
EP 1 bylaws). (R) 0 10
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani

EP 2 perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga 0 10
TKRS.6 EP 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
EP 3 elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), 0 10
serta pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap

SKOR
STANDAR KKS 9.1 pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam SKOR
Maksimal
Capaian
kredensialing staf medis.
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama

terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan
kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-
EP 1 undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan 0 10
atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber
yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta
EP 2 kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. 0 10
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR KKS 9.2

Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan SKOR
SKOR
Capaian
untuk menentukan penerimaaan staf medis. Maksimal
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan

konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
EP 1 0 10
diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi

sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua
EP 2 kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi 0 10
dari sumber asli.
(D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan

EP 3 metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk 0 10
didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar

bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf
SKOR
STANDAR KKS 10 medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks SKOR Maksimal Capaian
kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari

EP 1 Komite Medis termasuk kewenangan tambahan. 0 10
(R)
EP 2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi 0 10

kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
EP 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan 0 10

verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di
EP 4 semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station) 0 10
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
EP 5 Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang 0 10
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk

SKOR
STANDAR KKS 11 melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan SKOR
Maksimal
Capaian
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
EP 1 1). (R) 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
EP 2 disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W) 0 10
Data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan
EP 3 benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) 0 10
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang- kurangnya setiap
12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu,
manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
EP 4 didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau 0 10
dokumen lain yang relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf klinis, ada
proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi
EP 5 dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis 0 10
memberikan pelayanan. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan

pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun,
SKOR
STANDAR KKS 12 untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa SKOR Maksimal Capaian
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis

yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya
EP 1 tetap, 0 10
bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik.
EP 2 (D,W) 0 10
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan.
EP 3 (D)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,

SKOR
STANDAR KKS 13 verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, SKOR Maksimal Capaian
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
EP 1 kewenangan, 0 10
pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan

EP 2 pengalaman. (D,W) 0 10
EP 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

SKOR
STANDAR KKS 14 pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf SKOR Maksimal Capaian
perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat

berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
EP 1 dan pengalaman anggota staf 0 10
keperawatan. (R)
EP 2
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan 0 10
klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
EP 3
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf 0 10
keperawatan.(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan SKOR
SKOR
Capaian
partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Maksimal
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam

EP 1 program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 0 10
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
EP 2 0 10
peningkatan mutu. (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam

EP 3
kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
SKOR
STANDAR KKS 16 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis SKOR
Maksimal
Capaian
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman.
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
EP 1 lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan 0 10
pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan

EP 2 pengalaman. (D,W) 0 10
EP 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0 10
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
EP 4 (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KKS 17
pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial SKOR
SKOR
Capaian
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Maksimal
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
EP 1 pengalaman 0 10
anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan

EP 2 peraturan perundang-undangan.(D,W) 0 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA)
EP 3 lainnya dan staf klinis lainnya (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KKS 18
pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial SKOR SKOR Capaian
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Maksimal
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit.
EP 1 (D,W) 10
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
EP 2 dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) 0 10
Seluruh data proses review kinerja professional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial
EP 3 professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen 0 10
lainnya (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 890 0.00%
SELF ASSESMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA KKS
0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG Juniarsih, SE, MM Helen Nurdiana
SELF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Tanggal Survei : 20 JANUARI 2017
Surveisor / Assesor : 1. dr. Hidayati, SPA.M.Kes
2. dr.Frida Lestari, Sp.M
STANDAR MPO 1 SKOR SKOR Capaian Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Maksimal
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
EP 1 seluruh rumah sakit 10 10 KEBIJAKAN SEORNG SUPERVISOR
EP 2 Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 10 10 a. Kebijakan RS tentang
pelayanan farmasi
EP 3 Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit 10 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir b. Pedoman pengorganisasian
EP 4 5 10
farmasi
EP 5 Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku 10 10
EP 6 Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 10 10
Jumlah 55 60 91.67%
STANDAR MPO 1.1 SKOR SKOR Capaian Fakta/ Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) 0 10 PENUNJUKAN SEORNG SUVERVISOR /
ORANG
EP 2 Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar. 5 10 KARTU STOK ADA DOKUMEN BLM ADA
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
EP 2 rumah sakit) 10 10 KONTRAK DGN PIHAK KE 3 DOKUMEN BLM ADA
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran DOK. ADA / TIDAK, BUAT SURAT KE DOKTER DAN
EP 3
substitusinya. 5 10 SPO
MANAGEMEN
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit 0 10 SPO
EP 2 Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit 0 10 SPO
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga ADA TIM FORMULARIUM... SKNYA
EP 3 diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat 10 10 ADA/ TIDAK
EP 4 Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan kriteria 5 10 SPO
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
EP 5 yang tidak diantisipasi 10 10 SPO
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. LAPORAN TAHUNAN YG BERISI
EP 6 0 10 KEAMANAN OBAT
Jumlah 25 60 41.67%

Maksimal
EP 1 Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal 5 10 SPO, DAN ADA MOU
tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
EP 2 Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, 10 10 SPO,
EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 5 10 SOSIALISASI, DOKUMENTASI , MONEV LAPORAN BULANAN TTG MONEV
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. 10 10 SPO PERLU SANPRAS YG DI USULKAN
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku
EP 2 10 10 OBAT2 BERBAHAYA ( SPO, LAPORAN)
EP 3 Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal 5 10 PERLU SANPRAS YG DI USULKAN
kadaluwarsa dan peringatan
EP 4 Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat 0 10 SIAPA YG MELAKUKAN... KEBIJAKAN....
disimpan secara benar;
EP 5 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

Maksimal
EP 1 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi 10 10
EP 2 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 0 10 PR.. BUAT KETE, TTG
EP 3 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan 0 10 SPO BUAT KETE, TTG
EP 4 Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

Maksimal
EP 1 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk 5 10 KEBIJAKAN RUANGAN YG HARUS KEBIJAKAN RUANGAN YG HARUS PUNYA OBAT
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) PUNYA OBAT EMERGENCY SPO EMERGENCY SPO
EP 2 Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau 10 10
pencurian
EP 3 Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 10 10
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR MPO 3.3 SKOR SKOR Capaian REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Ada sistem penarikan obat 10 10
EP 2 Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 10 10
EP 3 Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 5 10
EP 4 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan 10 10

Jumlah 35 40 87.50%

Maksimal
EP 1 Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah 10 10
sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)
EP 2 Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 10 10
EP 3 Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur 0 10 BENTUKNYA ????
EP 4 Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 5 10 BLM ADA PELATIHAN DAN SERTIFIKAT
EP 5 Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi 10 10
dan para praktisi pelayanan kesehatan
EP 6 Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah 5 10 SPO BUAT SESUAI STANDAR BUAT KEBIJAKAN ATAU INFO
sakit
Jumlah 40 60 66.67%

Maksimal
EP 1 Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur 10 10
dalam kebijakan
EP 2 Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit 10 10 SPO
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat 10 10 KEBJKAN
menuliskan resep atau memesan obat
EP 2 Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat 10 10 SPO
juga KPS.10, EP 1)
EP 3 Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang 10 10 SPO
lain yang mengeluarkan obat-obat
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien 10 10 SPO
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 0 10 SPO
EP 3 Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 10 10 SPO ( DOKTER, KARTU KONTROL, )
dipindahkan
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat 0 10 SANPRAS DI USULKAN
juga PPI.7, EP 1 dan 2)
EP 2 Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan standar praktik profesional 10 10 PERATURANNYA ADA / IDAK
EP 3 Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik 0 10 SERTIFIKAT ( INHOUSE TRAINING )
Jumlah 10 30 33.33%

Maksimal
EP 1 Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga 0 10
MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah
EP 2 ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam 10 10
Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
EP 3 Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 10 10
EP 4 Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 10 10
EP 5 Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat 0 10 SPO ???
EP 6 Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara 0 10
berkala
Jumlah 30 60 50.00%

Maksimal
EP 1 Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat 10 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal
EP 2 kadaluwarsa, dan nama pasien 5 10
EP 3 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan 5 10 PENYEDIAAN AIR KHUSUS OBAT DISPENSER
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5 10 SPO
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 5 10 SPO
Jumlah 30 50 60.00%

Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan
EP 1 otorisasi untuk memberikan obat 10 10
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa
EP 2 memberikan obat 10 10
EP 3 Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas 0 10 SPO
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 5 10
EP 2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 10 10
EP 3 Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 5 10

EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 5 10
EP 5 Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

Maksimal
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien
EP 1 0 10 Kebijakan, SPO
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa
EP 2 ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 0 10 Kebijakan, SPO
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat
EP 3 0 10 Kebijakan, SPO
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
EP 1 5 10 Pelaksanaan (-)
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3) 0 10
EP 4 Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 0 10 Kebijakan
EP 5 Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 0 10 Kebijakan
Jumlah 5 50 10.00%

Maksimal
EP 1 Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0 10
EP 2 Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0 10
EP 3 Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat
EP 4 (lihat juga PMKP.7, EP 3) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 455 840 54.17%

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Surveior : 1. dr. Hidayati, SPA.M.Kes
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, SKOR

STANDAR MFK 1
perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.
SKOR
Maksimal
Capaian Rekomendasi
Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas di
rumah sakit, mempunyai dan memahami peraturan perundang - undangan dan persyaratan
EP 1 lainnya yang berlaku untuk bangunan dan 10 10 Print Ulang & Jilid
fasilitas rumah sakit. (D,W)
EP 2
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan perundang – 5 10
undangan. (D, W)
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan
EP 3
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan 0 10
perundang-undangan. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
EP 4 fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. 0 10
(D,W)
Jumlah 15 40 37.50%
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang

SKOR
STANDAR MFK 2 menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, SKOR
Maksimal
Capaian
pengunjung dan staf.
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
EP 1
tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi 0 10
untuk menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
EP 2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya (D,W) 0 10
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan
EP 3
dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap 0 10
tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d)
EP 4 di maksud dan 0 10
tujuan. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan
SKOR
STANDAR MFK 3 pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko SKOR
Maksimal
Capaian
fasilitas dan lingkungan.
Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
EP 1 yang meliputi a) sampai dengan g) di 0 10
maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan

manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
EP 2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. 0 10
(R)
EP 3
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen 0 10
risiko rumah sakit. (D,W)
EP 4
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan 0 10
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui

SKOR
STANDAR MFK 4 penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, SKOR
Maksimal
Capaian
keluarga, pengunjung dan staf.
EP 1
RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan 0 10
yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
EP 2
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan. 0 10
(D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
EP 3
yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan 0 10
fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
EP 4 sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan 0 10
(lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan
EP 5
dan telah melaksanakan 0 10
perbaikan. (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan dan
EP 6
keamanannya 0 10
(O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

EP 7 (O,W) 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR MFK 4.1

RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan SKOR SKOR Capaian
pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi. Maksimal
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
EP 1 PPI 7.5) (R) 0 10
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
EP 2
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan. 0 10
(D,W)
EP 3
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko selama 0 10
pembongkaran, konstruksi dan renovasi. (D,O,W)
EP 4
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat 0 10
juga MFK 3). (D,O,W )
Jumlah 0 40 0.00%
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting

bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas
SKOR
STANDAR MFK 4.1 dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak SKOR
Maksimal
Capaian
dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
EP 1
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang- 0 10
undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem,
EP 2 bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman 0 10
dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
EP 3
kontruksi dan pembongkaran 0 10
(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan

penggunaan serta pengendalian
SKOR
STANDAR MFK 5 /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan SKOR
Maksimal
Capaian
peraturan perundang- undangan
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
EP 1
perundangan, meliputi a) sampai 0 10
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya
EP 2 dan beracun dan limbahnya. (lihat juga 0 10
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
EP 3
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan 0 10
MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
EP 4 limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 0 10
EP 5
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan perundang- undangan. 0 10
(lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
EP 6
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. 0 10
(D,W)
EP7
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan 0 10
lainnya. (D,W)
Jumlah 0 70 0.00%
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan

SKOR
STANDAR MFK 5.1 berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan peraturan SKOR
Maksimal
Capaian
perundang-undangan.
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
EP 1
sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan (lihat juga 0 10
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
EP 2
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan 0 10
perundang - undangan.(D,O,W)
EP 3
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih 0 10
berlaku sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)
RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku atau melakukan kerja sama
EP 4 dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai 0 10
dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi

SKOR
STANDAR MFK 6 keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi SKOR
Maksimal
Capaian
dimasyarakat
EP 1 RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R) 0 10
RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang
EP 2 bisa menyebabkan terjadinya risiko 0 10
yang signifikan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan
EP 3
menggunakan hospital safety index dari WHO. 0 10
(D,W)
EP 4
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 0 10
6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 6.1 RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana SKOR
Maksimal
Capaian
EP 1
Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c) hingga h) di maksud 0 10
dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)
EP 2
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat 0 10
laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
EP 3 tenant/penyewa lahan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan

SKOR
STANDAR MFK 7 penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari SKOR
Maksimal
Capaian
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non
EP 1 kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di 0 10
maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
EP 2 dengan h) di maksud dan tujuan. 0 10
(D,W)
EP 3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 0 10

EP 4
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm 0 10
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -undangan (O,W)
EP 5
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan 0 10
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran
EP 6
dan kedaruratan bukan kebakaran. 0 10
(O, W)
Jumlah 0 60 0.00%
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat
SKOR
STANDAR MFK 7.1 yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil SKOR
Maksimal
Capaian
ujinya.
EP 1
Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun 0 10
(Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
EP 2
bagaimana cara menyelamatkan 0 10
pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan
EP 3
peraturan perundang-undangan dan 0 10
didokumentasikan (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK 7.2

RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan SKOR SKOR Capaian
perundang-undangan. Maksimal
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
EP 1 rokok di lingkungan rumah sakit. 0 10
(R)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W) 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba SKOR SKOR Capaian
dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Maksimal
1. RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi
EP 1
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan 0 10
AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di
EP 2
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, 0 10
dan AP.6.5). (D,W)
EP 3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 0 10
EP 4
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik 0 10
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
EP 5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 0 10
EP 6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W) 0 10

Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan SKOR SKOR Capaian
medis yang berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan Maksimal
RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai peralatan

EP 1 medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada 0 10
peralatan medis. (R)
EP 2
RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan 0 10
(under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
EP 3
RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundang-undangan bila 0 10
terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas

SKOR
STANDAR MFK 9 (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, SKOR
Maksimal
Capaian
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
EP 1
sampai dengan f) di maksud dan 0 10
tujuan. (R)
EP 2
RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan 0 10
pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit
EP 3 sendiri serta sudah dilaksanakan. 0 10
(D,W)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
EP 4 darurat secara keseluruhan atau sebagian (O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas SKOR
Maksimal
Capaian
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang

EP 1
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara 0 10
berkala (R)
EP 2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) 0 10
EP 3
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun 0 10
RS (D,O)
EP 4
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. 0 10
(D,W)
EP 5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O) 0 10
EP 6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O) 0 10

Jumlah 0 60 0.00%
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
SKOR
STANDAR MFK 9.2 waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika SKOR
Maksimal
Capaian
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan
EP 1 tujuan. (R) 0 10
EP 2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 0 10
EP 3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 0 10
EP 4
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik 0 10
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)
EP 5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W) 0 10
EP 6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 9.2.1 Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif. SKOR
Maksimal
Capaian
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku
EP 1 atau oleh kondisi sumber 0 10
air (R)
EP 2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W) 0 10
EP 3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) 0 10
EP 4
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. 0 10
(O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MFK 9.3

RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan SKOR SKOR Capaian
peraturan perundang - undangan. Maksimal
RS mempunyai regulasi sekurang- kurangnya meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
EP 1 (R) 0 10
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
EP 2 terdokumentasi (D,W) 0 10
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan perundang-undangan

EP 3 dan terdokumentasi. (D,W) 0 10
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
EP 4 perundang-undangan dan 0 10
terdokumentasi. (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan
EP 5 didokumentasikan. (D, W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan
SKOR
STANDAR MFK 10 lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) SKOR
Maksimal
Capaian
teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program
EP 1
manajemen risiko 0 10
fasilitas (R)
EP 2
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas 0 10
dan sudah dianalisis. (D,W)
EP 3
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 0 10
teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko
EP 4
fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 0 10
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang SKOR SKOR Capaian
peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif. Maksimal
EP 1 RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (R) 0 10
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
EP 2 jawabnya. 0 10
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
EP 3
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain- lain sesuai regulasi rumah 0 10
sakit (D,W)
EP 4
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap program 0 10
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MFK 11.1

Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk SKOR SKOR Capaian
proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana. Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
EP 1 (W,S) 0 10
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/

EP 2
meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan 0 10
dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan

EP 3
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas
medis, serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan

EP 4
peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas SKOR
Maksimal
Capaian
EP 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara 0 10
berkala. (D,W,S)
EP 2
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 10
secara berkala. (D,W,S)
EP 3
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan 0 10
tes secara berkala. (D,W,S)
EP 4 0 10
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes se
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 15 1030 1.46%
KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III SELF ASSESMEN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Surveisor 1 Ketua POKJA MFK
1.46%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
dr. Hidayati, SPA.M.Kes dr. Dahlia

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Tanggal Survei : 7 feb 2017
Surveior : 1. Eddy Kurniawan SP.OG
2.
STANDAR PMKP SKOR

I SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
spo, jadwaal rapat, spo pembahasan laporan kejadian
EP 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4.5 10 tim, managemen, komite2
keselamatan pasien
EP 2
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan 4.5 10
pedoman pengorganisasian, sk pembentukan dan notulen
mutu dan keselamatan pasien pembentukn pmkp
EP 3
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan 4.5 10 undangan rapat, daftar hadir, notulen ada
pasien
EP 4
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance) 4.5 10 dokumen pelaporan
Jumlah 18 40 45.00%
STANDAR PMKP SKOR

1.1 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; 4.5 10 ada, notulen pembentukan tim, daftar hadir..... Sk tim
KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
EP 2 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi 4.5 10 program pmkp edit ulang
EP 3
Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan 4.5 10 PPK & CLINIKAL PATWAY : TANYA DGN KOMITE MEDIK
keselamatan pasien
EP 4
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat juga 4.5 10 Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI TTG PENY
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1) INOS
EP 5 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik 4.5 10
Jumlah 22.5 50 45.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
Fakta / Analisis REKOMENDASI
1.2
EP 1 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi 4.5 10 SK INDIKATOR ARE KLINIS
EP 2 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien 4.5 10
EP 3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas 4.5 10
Jumlah 13.5 30 45.00%
STANDAR PMKP SKOR

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data
EP 1 4.5 10
evaluasi indikator mutu/SPM RS.. Software untuk analisa data
EP2
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai 4.5 10 PRINT ANALISA DATA MUTU PELAYANAN
dengan sumber daya yang ada
Jumlah 9 20 45.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
1.4
EP 1 Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 4.5 10 KOORDINASI TIM PKRS
EP2 td 4.5 10
EP 3 Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien 4.5 10
Jumlah 13.5 30 45.00%
STANDAR PMKP SKOR
EP 1 Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4.5 10 USULAN PROGRAM DIKLAT PMKP
EP 2 Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 4.5 10 PELATIHAN YG SUDAH...... DATANYA
EP 3 Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka 4.5 10 Bukti diklat PMKP
Jumlah 13.5 30 45.00%
SKOR
Std PMKP 2 SKOR
Maksimal Capaian
EP 1 Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi 5 10 Pedoman PMKP
EP 2
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang 5 10
dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah
EP 3 5 10
berjalan baik.
EP 4 Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
STd PMKP 2.1 SKOR SKOR

Maksimal Capaian
EP 1
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical 5 10 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
BUAT KEBIJAKAN TTG PENETAPAN 5 PPK, 5 KASUS BIAYA
pathways dan/atau protokol klinis TERBESAR DAN YG MENGANCAM NYAWA CLINICALPATWAY
EP 2
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses 5 10 FORM AUDIT PPK, CP, PROTOKOL KLINIS
a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
EP 3
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang 5 10 PEDOMAN ADA
ditetapkan
EP 4
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis 5 10
telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
3
EP 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 4.5 10
EP 2 Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4.5 10
EP 3
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan 4.5 10
pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.
Jumlah 13.5 30 45.00%
STANDAR PMKP SKOR SKOR

Maksimal Capaian
3.1
EP 1 Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 4.5 10 SK PENETAPAN INDIKATOR AREA KLINIS
• Volume Tinggi, Risiko Tinggi, Biaya Tinggi, Cenderung

EP 2 Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. 4.5 10
bermasalah
EP 3
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator 4.5 10 FORM UNTUK AUDIT
yang dipilih.
EP 4 Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 4.5 10
EP 5 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 4.5 10
EP 6 Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan 4.5 10
Jumlah 27 60 45.00%
STANDAR PMKP SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

3.2 Maksimal
EP 1
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud 4.5 10
dan Tujuan.
EP 2 Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih 4.5 10 BELUM DI BUATT
EP 3 Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) 4.5 10

EP 4 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 4.5 10
EP 5 Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan 4.5 10
Jumlah 22.5 50 45.00%
STANDAR PMKP SKOR

EP 1 Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. 5 10
EP 2 Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI 0 10
EP 3 Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan 0 10

Jumlah 5 30 16.67%
STANDAR PMKP SKOR

4 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi 0 10
EP2 Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses 0 10
EP 3 Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai. 0 10
EP 4 Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
4.1
EP 1 Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji 0 10
EP 2 Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
4.2
EP 1 Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit 0 10

EP 2 Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan 0 10
EP 3 Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan 0 10
EP 4 Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
5 Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. 0 10
EP 2
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari 0 10
Maksud dan tujuan.
EP 3 Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

EP 1
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi 0 10
mutu dan hasilnya (outcome).
EP 2 Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
6
EP 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di 0 10
Maksud dan Tujuan
EP 2
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu 0 10
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10
EP 4 Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal Capaian
7
EP 1 Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 0 10
EP 2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 0 10
EP 3
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat 0 10
juga MPO.7, EP 3)
EP 4 Semua kesalahan pemberian obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) 0 10
EP 5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0 10
EP 6 KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 0 10
EP 7 Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
8
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10
EP 2 Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 0 10
EP 3 Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 0 10
EP 4 Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
9 Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
EP 2
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan 0 10
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
EP 3 Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
10
EP 1 Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) 0 10
EP 2 Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. 0 10
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10

EP 4 Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 0 10
EP 5 Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 0 10
EP 6
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, 0 10
dan mempertahankannya
EP 7 Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR PMKP SKOR

SKOR
Maksimal Capaian
11
EP 1
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud 0 10
dan Tujuan.
EP 2
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
EP 3 Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 198 880 22.50%
SELF ASSESMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA PMKP
22.50%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG
dr. Hidayati, SPA.M.Kes dr. Irah astuti
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGA

Tanggal Survei : 8 FEBRUARI 2017
Surveior : 1. dr. Diesriqa, SpPD
2.
SKOR
STANDAR TKP 1 SKOR Capaian
Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan 10 10
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

EP 2 dimuat dalam dokumen tersebut 10 10
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria 5 10
yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata

EP 4 kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 2 10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin

EP 2 adanya review berkala terhadap misi rumah sakit 2 10

EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 2 10
Jumlah 6 30 20.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
1.2 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 5 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 5 10
prosedur tentang tata kelola
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan pendidikan para profesional
EP 3 kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan 5 10
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
1.3 Maksimal
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran 10 10
operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 10 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
1.4 Maksimal
EP 1 menetapkan manajer senior rumah sakit 10 10

EP 2 melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 10 10
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling

EP 3 sedikit setahun sekali 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
1.5 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud 0 10
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga 0 10
PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan 5 10
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah
EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 5 10
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan

EP 3 kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan 2 10
pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan

EP 4 terhadap kebijakan yang telah disetujui 0 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan

EP 5 terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat 0 10
juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap

EP 6 laporan dari lembaga pengawas dan regulator 0 10
Jumlah 12 60 20.00%
SKOR
Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
EP 1 atau informal 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan 0 10
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit

EP 4 dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat

EP 1 untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik 2 10
dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan

EP 2 organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 0 10
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau

EP 3 kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 0 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat
EP 4 tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 0 10
Jumlah 2 40 5.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
EP 1 pelayanan yang harus disediakan 0 10
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

EP 2 dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) 0 10
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang

EP 3 harus disediakan oleh rumah sakit 0 10
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian

dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang 0 10
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang
EP 1 untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 5 10
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

EP 2 MPO.2.2, EP 2) 0 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

EP 3 PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 0 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
EP 2 cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian 0 10
kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
EP 3 lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, 0 10
dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 0 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 0 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit

EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat
kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 0 10
6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak 0 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan

EP 3 mutu dan keselamatan, diambil tindakan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR 3.3.2 SKOR Capaian
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 0 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan

pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EP 2 EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit 0 10
untuk memberikan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan

pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan
EP 3 diberikan kewenangan yang dipersyaratkan 0 10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar

EP 4 rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari 0 10
program peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR
SKOR Capaian
3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 0 10
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

EP 3 peningkatan kinerja klinis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR SKOR Capaian

3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
EP 1 staf 0 10
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 0 10

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 0 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan

EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas

EP 2 rumah sakit 0 10
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 0 10
adanya komunikasi antar profesi

EP 4 0 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

EP 5 0 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

EP 6 0 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 0 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan

EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 0 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 5 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan

tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan
EP 2 2 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 2 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 0 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 9 40 22.50%
STANDAR TKP SKOR

5.1.1 SKOR Maksimal Capaian
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

EP 1 0 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan

EP 2 0 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
EP 1 0 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan

EP 2 0 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 5 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus

EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 5 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 0 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu

EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 0 10
profesional
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 0 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani

EP 2 program tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
EP 1 a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai 0 10
dengan departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait
dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 0 10
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu

EP 3 apabila dibutuhkan 0 10
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data

dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 0 10
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 0 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola

EP 2 etika rumah sakit 0 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional

dan international dalam mengembangkan kerangka
EP 3 kerja kode etik rumah sakit 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR TKP SKOR

SKOR Capaian
6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah
EP 1 sakit 10 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi

EP 2 pasien 2 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 0 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas

EP 4 pelayanannya 10 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan

menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 0 10
Jumlah 22 50 44.00%
STANDAR TKP SKOR
SKOR Capaian
6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan
EP 1 pada dilema etis dalam asuhan pasien 0 10
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 0 10
dilema etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
EP 4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / 0 10
legal
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 156 980 15.92%
SELF
KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT
I
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG 15.92%

MPINAN DAN PENGARAHAN
STRUKTUR RS SECARA UMUM DIBUAT OLEH BIDANG

MASING2 MELALUI KEPEGAWAIAN
SKP BU Dir, Bu Yuniar dan Bu Das blm ada

Ada 2 Laporan yg blm ada sdg di proses Tahun
2016
SK VISI MISI DARI 2012 S/D SKRNG
Hospital by Low.hrs direvisi. Yg dl thn 2012 Persetujuan SK

BLM ADA
SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik

RAPAT TT SPO
PENETAPAN RENSTRA 2012 S/ 2014 , TATA NASKAH...... ?????

BLM ADA
LAPORAN BLN sdh aDA
SKP MANAGER SPO CARA MENILAI KINERJA ( DI up )
blm ada tim PMKP, KOLABORASI DGN TIM

PMKP
• Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan

audit eksternal MASIH DICARI DOKUMENNYA
( HELEN NURDIANA )
LAPORAN KE DEWAN PENGAWAS DOKUMEN LAPORAN BLM LENGKAP ???
( SEKDA,DINKES, BKD, KABAG HUKUM )
• Kebijakan dan prosedur monitoring

pelaksaan regulasi di RS BLM ADO
DOKUMEN RESPON DAN SPO
DOKUMEN: UNDANGAN D, HADIR, FOTO, BLM LENGKAP

SK YG DILANTIK
• Pertemuan dengan tokoh masyarakat

SK PENETAPAN BLM REVISI ( DR.KULIT,

MATA, THT DAN LL )
• Penetapan jenis pelayanan yang ada di BLM REVISI

rumah sakit
• Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat BLM ADA

atau bahan obat baru,
BLM ADA



PEDOMAN POLA KETENAGAAN

KOLABORASI DGN TKP
DATA ADA ( ATK, OBAT, JASA DLL SPO nya
• Pedoman pelayanan disetiap unit BLM ADA

kerja/instalasi
• Pedoman pelayanan disetiap unit BLM ADA

kerja/instalasi
• Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan BLM ADA

staf di setiap pelayanan.
• Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di

unit pelayanan dan antar unit kerja

• Regulasi RS tentang standar KUMPULKAN BUKU DIMAKSUD ( STANDAR
fasilitas, standar ketenagaan DEPKES )
DOKUMEN ADA SEBAGIAN.. YG BELUM BLM DILENGKAPI

PANDUANNYA ( POLA KETENAGAAN )
PANDUAN REKRUTMEN PEGAWAI ( PNS YG PNS BLM ADA

DAN NON PNS )
ALUR DAN SPO

• SK Komite/Panitia etika RS BLM ADA
ADA SK DARI MENKES KE BUPATI DAN

RSUD ( ADA ) TH 1993
• Dokumen Inform consent, JENIS JENIS PELAYANAN KERJASAMA DGN POKJA MKI
PELAYANAN, TARIF,
Manajemen komplain 
pedoman/panduan/spo
• Rincian tagihan kepada pasien
• SPO penagihan  sehingga tidak ada

tagihan susulan dan yang di tolak. 
direfreshing
SELF ASSESMEN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

ASSESOR I Ketua POKJA TKP
dr. Diesriqa. SpPD dr. UPIK KRISNA
§ Pelatihan cuci tangan

a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural
lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien § SPO pengadaan alat & obat RS
g. Fasilitas RS § SPO penilaian kinerja profesional
h. Penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja

j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS
§ SPO cuci tangan
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya

f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS
h. Penilaian kinerja profesional
§ SPO pengadaan alat

& obat RS
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
§ SPO penilaian
kinerja profesional
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS
§ Dokumen kredensial
§ Dokumen perjanjian kontrak
§ Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
§ Laporan bulanan kpd dewan pengawas
§ Dokumen bukti proses penetapan misi RS

§ Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat
§ Undangan rapat dinkes
§ Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan
§ Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
§ Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar
§ Daftar dokter kerjasama
§ Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
§ Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
§ Audit kinerja
§ Laporan indikator mutu

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tanggal Survei : 2 FEB 2016
Surveior : 1. dr. Hidayati, SPA.M.Kes
SASARAN I SKOR SKOR Capaian PR

Maksimal
EP 1
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh 4 10 SPO TTG IDENTIFIKASI
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien GG.JIWA DAN OS MENIGGL
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 4 10 DAFTAR ISI SPO
EP 3
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk 5 10
pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5 10
EP 5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang 0 10 KEBIJAKAN DI JADIKAN
konsisten pada semua situasi dan lokasi SATU
Jumlah 18 50 36.00%
SASARAN II SKOR SKOR Capaian

Maksimal
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 5 10 SPO
(lihat juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 5 10 SPO
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
EP 3
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi 5 10
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam
EP 4 melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. 5 10
(lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 20 40 50.00%
SASARAN III SKOR SKOR Capaian

Maksimal
EP 1
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, 5 10 DENAH GEDUNG FARMASI, SPO
lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 5 10 CATT KE MANAGEMEN
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 5 10 SPO
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
EP 4
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi 5 10 CATT KE MANAGEMEN
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Jumlah 20 40 50.00%
SASARAN IV SKOR SKOR Capaian

Maksimal
SPO : Dokter bedah,

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti anestesi, dan perawat
EP 1 untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses 5 10 konfirmasi secara
penandaan/ pemberi tanda. verbal mengenai
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk SPO : Keadaan kritis
EP 2
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien 4 10 ataulangkah-langkah
dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan yang tidak diharapkan
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum SPO : Apakah anti biotik
EP 3 insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 5 10 profilaksis telah diberikan,
pembedahan. Apakah ada hasil imaging
SPO : Pastikan semua
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman anggota tim
EP 4
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, 5 10 memperkenalkan nama dan
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi. perannya
Jumlah 19 40 47.50%
SASARAN V SKOR SKOR Capaian

Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 5 10 sk pemberlakuan HH
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 5 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan

EP 3 pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan 5 10
kesehatan
Jumlah 15 30 50.00%
SASARAN VI SKOR SKOR Capaian

Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan panduan. Sk. Spo pelabelan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 5 10 resiko jatuh, Assesen Resiko
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) Jatuh Skala Edmonson
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang spo dan status rekam medis
EP 2 3 10 panduan skala untuk
pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) geriatri
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak 0 10 KTD. ( PERLU TIM KPRS )
disengaja
EP 4
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari 0 10
risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit
Jumlah 8 40 20.00%
CAPAIAN 100 240 41.67%
SELF ASSESMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1
41.67%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Hidayati, SPA.M.Kes
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kebijakan / Panduan spo Dan lain-lain Fakta / Analisis REKOMENDASI
a. Identifikasi Pasien, SPO, DAFTAR ISI a, SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian a. SPO komunikasi via telepon

informasi dan edukasi
 Daftar obat-obat NORUM

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert  Daftar obat elektrolit konsentrat
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety

Checklist
e. Hand Hygiene  SPO cuci tangan
f. Risiko Pasien Jatuh  SPO pemasangan gelang risiko pasien

jatuh
SOSIALISASI
FORM SBAR DIREKAM MEDIS



SELF ASSESMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ketua POKJA MPO
dr. Nova Ardiansyah, Sp.OG

ASESMEN PASIEN
Tanggal Survei : 31. JANUARI 2017
0
SKOR
STANDAR AP 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
EP 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat 0 10
inap.
EP 2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat 4 10
jalan.
EP 3 4 10
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.
Jumlah 8 30 26.67%
SKOR
STANDAR AP 1.1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
EP 1 4 10 PANDUAN Asesmen pasien : KEBIJAKAN

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
verivikasi ijazah, str, KEBIJAKAN, BUKTI

EP 2 3 10 DOKUMEN KOORDINASI
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi pelatihan
DGN KPS
dapat melakukan asesmen.
EP 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). 0 10 PANDUAN Asesmen pasien :
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan. 0 10 PANDUAN Asesmen pasien : KEBIJAKAN
Jumlah 7 40 17.50%
SKOR
Maksimal
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan PMK 269 BLM
EP 1 0 10
pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP DOWNLOAD
3) .
EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya. 5 10 STATUS
EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. 5 10 STATUS
EP 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 5 10 STATUS
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR AP 1.3 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis

Maksimal
EP 1 5 10 PANDUAN Asesmen pasien :
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
EP 2 Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, 5 10 PANDUAN Asesmen pasien :
dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 5 10
EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 5 10
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang. 0 10 KEBIJAKAN BLM ADA
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
STANDAR AP 1.3.1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 5 10
EP 2 Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 5 10
EP 3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum 0 10
LAP.OP ( NO, SPO, JUKNIS
tindakan. )
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
Maksimal
EP 1 Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat 5 10
pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. 5 10
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk
EP 3
rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang 5 10 SPO
sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi 3 10 SPO ASSESMEN AWAL
pasien atau kebijakan rumah sakit. TENAGA KES RAWAT INAP
EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai 0 10
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
EP 3
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di 0 10
rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
EP 4 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat 0 10
dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 3 40 7.50%
SKOR
Maksimal
EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). 5 10 SPO,
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di
EP 2 0 10
rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP
2).
EP 3 Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. 5 10
EP 4 5 10
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
Jumlah 15 40 37.50%
SKOR
Maksimal
EP 1 Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 0 10 MINTA DI PAB
dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. 0 10 IDEM
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan 5 10
asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. 5 10
EP 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. 5 10
EP 4 0 10 KOOR DGN SKP

Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).
EP 5 Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal 0 10
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).
EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut. 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

Maksimal
EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). 5 10
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen
EP 2 5 10
lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
EP 3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai 5 10
kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu 5 10
dilaksanakan
EP 2 Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga 5 10
mencerminkan kebutuhan pasien
Jumlah 10 20 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i 5 10
dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
EP 2 Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) 5 10
EP 3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit 5 10
(lihat juga APK.3, EP 1)
EP 2 5 10
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien
Jumlah 10 20 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
EP 2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap 5 10
(lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 10 20 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, 0 10
EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
EP 2 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga 0 10
APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
EP 3 Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan 0 10
yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
EP 4 Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut 0 10
dari perawatan dan pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien,
EP 5 0 10
dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
EP 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR AP 3 SKOR Fakta / Analisis
Maksimal
EP 1 0 10
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.
EP 2 Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau 0 10
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. 0 10
EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 0 10
EP 5 Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya 0 10
ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1). 0 10
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. 0 10
EP 2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah 0 10
ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
EP 3 0 10
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. 5 10
EP 2 Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan 5 10
EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja. 0 10
EP 4 Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi 0 10
undang-undang dan peraturan.
EP 5 Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar 0 10
rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 10 50 20.00%

Maksimal
EP 1 5 10
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke
EP 2 5 10
struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
EP 3 Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat juga 5 10
MFK.5, EP 2).
EP 4 Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi 5 10
risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).
EP 5 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga 0 10
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1). PELATIHAN STAFF LAB
EP 6 Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya 0 10
yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). PELATIHAN STAFF LAB
Jumlah 20 60 33.33%
SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan. KMK 370 TH 2007
EP 2 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1). 5 10 KREDENSIALING
EP 3 5 10
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). STR
EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. 5 10 STR
EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. 0 10 STR
Jumlah 15 50 30.00%

Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 0 10 SPO DAN KEBIJAKAN
EP 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur. 0 10
EP 3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 5 10
1). CONTOH
Jumlah 5 30 16.67%
SKOR
Maksimal
EP 1 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari 0 10
pemeriksaan diagnostik MoU DGN RS LUAR
EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 0 10
EP 3 Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus 0 10
dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien 0 10
EP 5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). 0 10 KI SPO SETIAP ALAT
EP 2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. 0 10
EP 3 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2). 0 10
EP 4 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . 0 10
EP 5 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . 0 10
EP 6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . 0 10
EP 7 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) 5 10
Jumlah 5 70 7.14%
SKOR
Maksimal
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1). 0 10
EP 2 0 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
EP 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya 0 10
(lihat juga MFK.5, EP 2).
EP 4 Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar 0 10
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 3 10 FORM PENUNJANG STATUS
EP 2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. 3 10 SPO

EP 3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 3 10
EP 4 Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. 3 10
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 3 10
EP 6 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 3 10
Jumlah 18 60 30.00%
SKOR
Maksimal
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. FORM BLM DI BUAT
EP 1 4 10 FORM RENTANG NILAI
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
EP 2 4 10
EP 3 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. 4 10
EP 4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 4 10
EP 5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 4 10
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
Maksimal
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan
EP 1
pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1). 0 10 SUPERVISI
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan
EP 2 dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
EP 3 Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
EP 4 Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3,
EP 5
EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). 0 10
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar
EP 6 laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 0 10
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 0 10
EP 3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 0 10
EP 4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 0 10

EP 5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 0 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes 0 10
laboratorium spesialistik.
EP 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit 0 10
EP 2 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk 0 10
untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
EP 3 Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil 0 10
kontrol mutu
EP 4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk 0 10
digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 0 10 BUAT SURAT USULAN
EP 2 2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang 5 10 KMK 1012 PANDUAN KEBIJAKAN
berlaku. DAN SPO
EP 2 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 5 10
kebutuhan pasien.
EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja. 5 10 SPO
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang 0 10 MOU DG LUAR RMH
baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. SAKIT BLM ADA
EP 2 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk 0 10
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di 0 10 PROGRAM K3 RS
dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
EP 2
Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada 0 10
bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP
2)
EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan 0 10
yang berlaku.
EP 4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 0 10
(lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
EP 5
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk 0 10
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
EP 6 Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga 0 10
MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
EP 7 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat 0 10
juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang 0 10 KREDENSIALING
mensupervisi.
EP 2 Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat 0 10
juga KPS.4, EP 1).
EP 3 Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 0 10
1).
EP 4 Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 0 10
EP 5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan 0 10
KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 0 10 SPM
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. 0 10 SPO
EP 3
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi 0 10
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) DAFTAR
EP 1 0 10
INVENTARIS ALAT
EP 2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 0 10
EP 3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) 0 10
EP 4 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) 0 10
EP 5 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 0 10
EP 6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 0 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP
EP 7
1) 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 0 10
EP 2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia. 0 10
EP 3 Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). 0 10
EP 4 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0 10
EP 5 Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten
EP 1
(lihat juga TKP.5, EP 1). 0 10
Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan
EP 2
dan dilaksanakan. 0 10
EP 3 Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
EP 4 Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan
EP 5
dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4). 0 10
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
EP 6
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan. WAJIB ADO
EP 1 0 10
TENAGA ATEM
EP 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 0 10
EP 3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. 0 10
EP 4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 0 10
EP 5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. 0 10
EP 6 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Maksimal
EP 1 0 10
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
EP 2 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai 0 10
hasil kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit.
EP 3 Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil 0 10
kontrol mutu
EP 4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk 0 10
digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. 0 10 DAFTAR NAMO SPO
EP 2 Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
CAPAIAN 276 1840 15.00%

KETUA AKREDITASI
RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA AP
dr. Edy Kurniawan, 15.00%

Sp.OG dr.Nuzulul Aini, Sp.M drg. Yuliana
REKOMENDASI
PANDUAN ASSESMEN INFORMASI = STATUS
Kebijakan dan SPO RANAP dan RAJAL (APK.1)
STATUS
REKOMENDASI
KEBIJAKAN § SPO pemulangan pasien
§ Asesmen gizi § SPO pelaksanaan praktik kedokteran
§ Asesmen nyeri § SPO pemberian informasi pelayanan
§ Asesmen risiko jatuh § SPO pemeliharaan transportasi RS
§ Asesmen pasien tahap terminal

§ Asesmen rencana pemulangan pasien
REKOMENDASI
* Asesmen ulang
§ SPO Asesmen gizi
§ SPO Asesmen nyeri
§ SPO Asesmen risiko jatuh
§ SPO Asesmen pasien tahap terminal
§ SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
REKOMENDASI
SPO Asesmen ulang
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
d. Pedoman pelayanan laboratorium
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
§ SPO penggunaan APD
§ SPO penanganan bahan infeksi
§ SPOpembuangan bahan infeksi
§ SPO identifikasi risiko keselamatan

§ SPO pelaporan hasil
§ SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis
§ SPO pengadaan peralatan laboratorium
REKOMENDASI
§ SPO pemeliharaan
§ SPO penggunaan
§ SPO penyediaan reagensia esensial
§ SPO penyimpanan reagensia
§ SPO distribusi reagensia
§ SPO pengetesan reagensia
§ SPO penerimaan spesimen
§ SPO identifikasi spesimen
§ SPO pengambilan spesimen
REKOMENDASI
§ SPO pengiriman spesimen
§ SPO pembuangan spesimen
§ SPO pengawetan spesimen

§ SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi § SPO penggunaan APD
g. Pedoman pengorganisasian radiologi § SPO penanganan bahan infeksi

h. Pedoman pelayanan radiologi § SPOpembuangan bahan infeksi
i. Program kerja unit § SPO identifikasi risiko keselamatan
§ SPO pelaporan hasil
§ SPO pengadaan peralatan radiologi
§ SPO pemeliharaan
§ SPO penggunaan
§ SPO penyediaan reagensia , X-ray
§ SPO penyimpanan reagensia, X-ray REKOMENDASI
§ SPO distribusi reagensia, X-ray

§ SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
§ SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

Surveior : 1. dr.Nuzulul Aini, Sp.M
STANDAR APK 1 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. 5 10 kebijakan,panduan, spo a. Skrining/ triase
EP 2
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan 5 10 b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 ) penerimaan pasien rawat inap
EP 3
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang 5 10 spo c. Identifikasi pasien
dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
EP 4
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk 4 10 spo mou dgn rs tujuan..... Cek lis kriterian rujukan,
d. Penundaan
spo pelayanan atau pengobatan
menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
EP 5
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana 5 10 e. Transfer (intra/ inter RS)
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
EP 6
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang 5 10 f. Rencana pemulangan pasien
dibutuhkan tersedia.
Jumlah 29 60 48.33%
STANDAR APK SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

1.1 Maksimal
EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 5 10 kebijakan, pedoman dan spo g. Pelaksanaan praktik kedokteran
EP 2 2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3) 5 10 spo h. Pemberian informasi pelayanan
EP 3 3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap. 5 10
EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 4 10 spo i. Transportasi RS
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang spo menolak dirujuk
EP 5 4 10
dituju maupun diseluruh rumah sakit. a. Program Diklat :
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap spo penangganan jika jumlah
EP 6 4 10
dan pendaftaran pasien rawat jalan. § Skrining/triase
dengan sosialiasi.....
EP 7 7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya. 0 10
Transfer pasien
Jumlah 27 70 38.57%
1.1.1 Maksimal
EP 1
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan 5 10 panduan dan spo
pasien sesuai dengan kegawatannya.
EP 2 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 10 Buat permintaan pelatihan
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 5 10 spo
EP 4
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu 5 10 spo
sebelum ditransfer. (lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 15 40 37.50%

1.1.2 Maksimal
EP 1 1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien. 5 10 status pasien dgn rm
EP 2
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas 5 10 spo
hasil pemeriksaan skrining.
EP 3
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, 5 10 spo
rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Jumlah 15 30 50.00%

1.1.3 Maksimal
EP 1
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi 5 10
penundaan pelayanan atau pengobatan.
EP 2
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan 4 10 spo
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 4 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten. 5 10
Jumlah 18 40 45.00%

1.2 Maksimal
EP 1
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 5 10 status pasien dgn rm
pada Maksud dan Tujuan ).
EP 2
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga 0 10 jenis pelayanan
MKI.2, EP 1 dan 2 ).
EP 3 3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan. 5 10 status pasien dgn rm
EP 4
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan 0 10 sesuai perda
keluarganya.
EP 5
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang 5 10 status pasien dgn rm
benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Jumlah 15 50 30.00%

1.3 Maksimal
EP 1
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi 2 10
hambatannya dari segi
pasiennya. bahasa, kultur
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
EP 2
mencari pelayanan.
5 10 spo
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan
EP 3
pelayanan.
0 10 spo
EP 4 4. Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 7 40 17.50%

1.4 Maksimal
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif
EP 1 dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan 5 10 pedoman dan spo
kebutuhan pasien.
EP 2 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 5 10
EP 3 3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. 5 10
perlu sertifikat pelthn
EP 4 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10 transfer rencana buat pelathn
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan
EP 5 spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10
pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan
EP 6 pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi 5 10 status pasien ( form transfer )
kriteria untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 20 60 33.33%
STANDAR APK 2 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang
EP 1 mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 0 10 kebijakan buat medikal staf by law
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
EP 2
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien 5 10 spo intra / antar
yang tepat di rumah sakit.
EP 3
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase 0 10
pelayanan pasien.
EP 4
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, 0 10
EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
Jumlah 5 40 12.50%
STANDAR APK SKOR

1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat
EP 1 diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 4 10 lihat status
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
EP 2
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan 0 10 sesuai profesi
pelayanan pasien.
EP 3 3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 0 10 identitas berupa : ID CARD
buat pengadaan id
card
EP 4 4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. 5 10 status pasien
EP 5
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang 5 10
lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Jumlah 14 50 28.00%
SKOR
STANDAR APK 3 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan

EP 1 kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 5 10
3)
EP 2 2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. 5 10
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat
EP 3 diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, 5 10
EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
EP 4
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, 5 10
EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan
EP 5 rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui 5 10
untuk waktu tertentu.
Jumlah 25 50 50.00%
3.1 Maksimal
EP 1
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan 5 10
kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan
EP 2 kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di 5 10
rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
EP 3
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu 5 10
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
EP 4 4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang. 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

3.2 Maksimal
EP 1 1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. 5 10 status pasien
EP 2 2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 5 10 status pasien
EP 3 3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis. 5 10 status pasien
EP 4 4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien 10 10 status pasien
EP 5 5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk 5 10 status pasien
EP 6
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus 5 10 spo
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
Jumlah 35 60 58.33%

3.2.1 Maksimal
EP 1
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit 5 10 status pasien
penyertanya.
EP 2 2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting. 5 10 status pasien
EP 3
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah 5 10 status pasien
dilakukan.
EP 4 4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang. 5 10 status pasien
EP 5 5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang. 5 10 status pasien
EP 6 6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol. 5 10 status pasien
Jumlah 30 60 50.00%

3.3 Maksimal
EP 1
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume 5 10 status pasien
yang pertama dilaksanakan.
EP 2
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga 5 10 status pasien
kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
EP 3 3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. 5 10 status pasien
EP 4 4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini. 5 10 spo
EP 5 5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan. 5 10 status pasien
Jumlah 25 50 50.00%

3.4 Maksimal
EP 1
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah 0 10 leaflet / lembar instruksi
dimengerti pasien dan keluarganya. lanjutan pasca rawat
leaflet / lembar instruksi

EP 2 2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 0 10
lanjutan pasca rawat
leaflet / lembar instruksi

EP 3 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 0 10
lanjutan pasca rawat
EP 4
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan 0 10 leaflet / lembar instruksi
kondisi pasien. lanjutan pasca rawat
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan
EP 1 pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) 5 10 form penolakan / APS
dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
EP 2
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga 5 10 SPO
HPK 2.2, EP 1 dan 2).
EP 3 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. 5 10 SPO
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
STANDAR APK 4 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
EP 1
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan 5 10 spo, kebijakan
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
EP 2
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang 5 10
menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses
EP 3 rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi 5 10 spo,
(lihat juga TKP.6.1, EP 3)
EP 4
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan 0 10 kebijakan
(lihat juga TKP.6.1, EP 3).
EP 5 5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 5 10 panduan transportasi rujukan
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR APK SKOR

EP 1
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat 0 10 Mou rujukan BPJS
menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
EP 2 terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10 Mou rujukan BPJS
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 20 0.00%

4.2 Maksimal
EP 1
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit 5 10 status pasien
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien. 5 10 status pasien
EP 3
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 5 10 status pasien
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
EP 4
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga 5 10 status pasien
APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah 20 40 50.00%

4.3 Maksimal
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor. 5 10 status pasien
sertifikat pelatihan ppgd,
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. 4 10
bcls, acls
pelaksanaan pelatihan
Jumlah 9 20 45.00%

4.4 Maksimal
EP 1
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf 5 10 status pasien
yang menyetujui penerimaan pasien.
EP 2
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai 5 10 status pasien
dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
EP 3 3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 5 10 status pasien
EP 4
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan 5 10 status pasien
proses rujukan.
EP 5
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien 5 10 status pasien
selama proses rujukan.
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
STANDAR APK 5 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke

EP 1 pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10 Mou rujukan
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
EP 2 2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. 5 10 spo
EP 3
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang 5 10 spo
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit

EP 4 dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 5 10 kebijakan
Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun

EP 5 milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan 5 10 spo
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan
EP 6 atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 5 10 spo
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 25 60 41.67%
CAPAIAN 414 1050 39.43%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA APK
39.43%
39.43%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr.Nuzulul Aini, Sp.M drg. Veni Rahayuningsih
PELAYANAN PASIEN
Tanggal Survei : 31. JANUARI 2017
0
STANDAR PP 1 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
PANDUAN TTG PP.
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; PPK : PEMBR PELAYANAN IJIN OPERASIONAL RSUD SDH
EP 1 dan PAB.2, EP 1) 4 10 KESEHATAN HABIS, BUKU TILIK RS
IJIN OPERASIONAL RS
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan
EP 2 terkait. 4 10
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP
EP 3 1). 4 10
Jumlah 12 30 40.00%
STANDAR PP 2 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP
EP 1 3) 5 10
EP 2 2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan pelayanan 5 10
EP 3 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR PP 2.1 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
EP 1
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat 3 10 DPJP SDH ( PR : ppjp - )
dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
EP 2 2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien. 5 10 JOIN DGN
AP
EP 3 3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. 5 10
EP 4
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 5 10
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
EP 5
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 5 10
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
EP 6 6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 5 10
EP 7
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi 5 10
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Jumlah 33 70 47.14%
SKOR
STANDAR PP 2.2 SKOR Maksimal Capaian
EP 1 1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) 5 10
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan
EP 2 pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan. 5 10
EP 3 3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. 5 10
EP 4 4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien. 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
EP 1 1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0 10
EP 2 2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
EP 1 1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 4 10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1,
EP 2 EP 2). 4 10
Jumlah 8 20 40.00%
SKOR
STANDAR PP 3 SKOR Maksimal Capaian
EP 1 1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0 10
EP 2 2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0 10
EP 3 3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
EP 1 1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 4 10 DATA YG SDH PELATIHAN
EP 2 2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur. 5 10
Jumlah 9 20 45.00%
SKOR
DATA YG SDH PELATIHAN
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
EP 1 sesuai. 4 10 bhd... ... Buat sk tim code blue H. Fauziplan
menghub pak sigit..... Buat
plth code blue
( nurlela )
EP 2 2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 4 10 kumpulkan sertifikat
Jumlah 8 20 40.00%
SKOR
EP 1 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 4 10 3 hari sudah ada
EP 2 2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. 4 10
Jumlah 8 20 40.00%
SKOR
EP 1 1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 4 10 kumpulkan sertifikat
EP 2 2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 4 10
EP 3 3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 4 10
Jumlah 12 30 40.00%
SKOR
EP 1 1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 4 10
EP 2 2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 4 10
EP 3 3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 4 10
Jumlah 12 30 40.00%
SKOR
EP 1 1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 5 10 hemodialisa ( fauzi dan medi )
EP 2 2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
SKOR
EP 1 1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 10 alat yg harus
EP 2 2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
SKOR
EP 1 1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
4 10 membuat yg tidak menjadi
sesuai. ada
EP 2 2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 4 10
EP 3 3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 4 10
EP 4 4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 4 10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
EP 5 yang sesuai. 4 10
EP 6 6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 4 10
Jumlah 24 60 40.00%
SKOR
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
EP 1 yang sesuai. 4 10
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan
EP 2 prosedur. 4 10
Jumlah 8 20 40.00%
SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler 5 10
EP 2 2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 5 10
EP 3 3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 5 10
EP 4 4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 5 10
EP 5 5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 5 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 5 10
EP 3 3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 5 10
EP 4 4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus 5 10
EP 5 5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
EP 1 1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 5 10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud
EP 2 dan Tujuan). 5 10
EP 3 3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 5 10
EP 4 4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang sk tim manajemen nyeri
EP 1 kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). 4 10
gabung sama pab dan ap hub dr, ibnu ( izer )
EP 2 2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manajemen nyeri 5 10
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik
EP 3 pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4). 5 10
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat
EP 4 juga KPS.3, EP 1). 5 10
Jumlah 19 40 47.50%
SKOR
EP 1 1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan. 5 10 fase terminal
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk
EP 2 melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e diatas). 5 10 PR... tim rohis
EP 3 3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
EP 1 1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) 0 10 Manajemen nyeri
EP 2 2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) 0 10 spo...
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual
EP 3 pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan 0 10
EP 4 4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya 0 10
EP 5 5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 293 740 39.59%
SELF ASSESMEN PELAYANAN PASIEN

KETUA AKREDITASI
RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA PP
39.59%
dr. Edy Kurniawan,
Sp.OG dr.Nuzulul Aini, Sp.M dr. Lili Tresnowati, Sp.KK
PANDUAN TTG PP.

PPK : PEMBR PELAYANAN KESEHATAN IJIN OPERASIONAL RSUD SDH HABIS, BUKU TILIK RS
IJIN OPERASIONAL RS
SPO DAN STATUS PERLU SOSIALISASI
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan DPJP SDH ( PR : ppjp - )
b. Pelayanan kasus emergensi § SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi § SPO resusitasi
d. Pelayanan darah § SPO pemberian komponen darah


DISAMAKAN DENGAN HPK 2.1.1
meminta pantom untuk lab skill


§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
a. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :
§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
§ Peralatan BHD
§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis

§ Penyakit menular atau immuno-suppressed
§ Peralatan dialisis § SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
§ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan

§ Peralatan pengikat (restraint)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

§ Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi

g. Pelayanan gizi § SPO penyiapan
§ SPO penyimpanan
§ SPO pendistribusian
SPO penyajian


f. Manajemen nyeri
h. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal
PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI

Surveior : 1. dr.Nuzulul Aini, Sp.M
STANDAR PAB 1 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI REKOMENDASI

Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, panduan anastesi.. Sk pemberlakuan, spo2 + spo pembuatan jadwal operasi terencana, dok
EP 1 nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku 4 10 daftar isi lapo anastesi, § SPO pemberian sedasi ringan
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam),
EP 2 tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien 4 10 § SPO pemberian sedasi moderat
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar
EP 3 jam kerja 0 10 SPO pemberian sedasi dalam
EP 4 4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan
4 10 mou dr anastesi... Bukti kehadiran. Setiap spo konsultasi penata dgn dr anastesi baik
kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. lap ado nama dr anastesi jam kerja maupun jam kerja
Jumlah 12 40 30.00%
STANDAR PAB 2 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan
EP 1 di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) 4 10 b. Pelayanan anestesi § SPO asesmen praanestesi
form laporan operasi dilaporkan ke rekam

2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu
EP 2 orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) 4 10 klasifikasi sdm anastesi ( persyaratan ) medik ( untuk nomor ) dan juknis laporan § SPO pengawasan selama anestesi
form anastesi ( MKI )
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan
EP 3 kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan 4 10 pelimpahan kewengan. spo form laporan operasi SPO pengawasan selama paska anestesi
EP 4 4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang

0 10 kebijakan pelimpahan wewenang anastesi (
ditetapkan dan dilaksanakan penata dan dokter lain ) konfirmasi dr ibnu
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
EP 5 sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) 0 10
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi
EP 6 moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan 0 10
Jumlah 12 60 20.00%

Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f)
EP 1 tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat 4 10 panduan sedasi, pemberlakuan, spo kredensial perawat anastesi
juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
EP 2 2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan

4 10 form obs, pasien buat pemberitahuan ttg sanpras gedung
kebijakan dan prosedur. recoveri blm ada.
EP 3 3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan
0 10 kriteria untuk pemulihan sedasi assesmen prasedasi blm terdaftar dlm
ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1). rekam medik ( spo ) MKI
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi
EP 4 sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan 0 10
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua
EP 5 pemantauan. 4 10 daftar jadwal
EP 6 6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. 4 10
EP 7 7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit 4 10
Jumlah 20 70 28.57%

Maksimal
EP 1 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) 4 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
EP 2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi 4 10
EP 3 3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya 4 10
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 4 10
Jumlah 16 40 40.00%

Maksimal
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10 jadwal operrasi terencana spo penjadwalan operasi terencana
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10 bukti
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PAB SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

5.1 Maksimal
EP 1 1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
0 10 PANDUANPEMBERIAN INFORMASI , BLM ADA
alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). PEMBERLKUN, SPO,,FORM
EP 2 2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut 0 10 LEAFLET OPEASI UMUM ( 10 PNYK
TERBNK )
Jumlah 0 20 0.00%

5.2 Maksimal
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
EP 1 MKI.19.1, EP 4) 4 10 FORM LAP. ANASTESI, SPO
EP 2 2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien 4 10
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis
EP 3 anestesi pasien. 4 10
Jumlah 12 30 40.00%

5.3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan
EP 1 anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang 4 10 FORM LAP. ANASTESI, SPO
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan
EP 2 dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2) 4 10
EP 3 3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 4 10
Jumlah 12 30 40.00%

Maksimal
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP
EP 1 3) 0 10 PANDUAN RUANG RR, SPO, SDM, BLM ADA
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara
EP 2 elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 4 10 SPO ADA
EP 3 3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
0 10 FORM TRASFER PASIEN, SPO TRANSFER TANYA DGN MKI, SPO TRANSFER PASIEN
dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan PASIEN
EP 4 4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien 0 10 BUKTI LEMBAR OBSERVASI BLM SOSIALISASI
Jumlah 4 40 10.00%

Maksimal
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi
EP 1 asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang 5 10 PANDUAN DPJP ( POKJA pp )
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
EP 2 2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen 5 10 PANDUAN CEKLIST ( LOKASI PRE OPERASI )
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam
EP 3 medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3) 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

7.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang MANUAL KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
EP 1 potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga 0 10 TTG PERSETUJUAN TINDAKAN
HPK.6.4, EP 1). KEDOKTERAN
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah
EP 2 dan produk darah yang digunakan 5 10 REGULASI INFORMASI ( POKJA SKP )
EP 3 3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 0 10 MATERI DLM BENTUK LEAFLET DAN
DIBERLAKUKAN
Jumlah 5 30 16.67%

7.2 Maksimal
EP 1 1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f)
4 10 LAPORAN ADA BLM DI DAFTARKAN KE RM, SDM TENAGA
tersebut dari Maksud dan Tujuan. OK
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia
EP 2 sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan) 4 10 FORM RUANG RR SANPRAS, SPO
Jumlah 8 20 40.00%

7.3 Maksimal
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP
EP 1 1) 5 10 FORM ANASTESI, NOMOR RM NOMOR RM
EP 2 2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 5 20 25.00%
7.4 Maksimal
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis,
EP 1 keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. 4 10 STATUS PASIEN SPO PASCA BEDAH
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
EP 2 bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda 0 10 KEBIJAKAN DAN SPO ORG YG MEWAKILI DPJP
tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
EP 3 3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien. 8 10
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
EP 4 didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 8 10
EP 5 5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 8 10
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 8 10
Jumlah 36 60 60.00%
CAPAIAN 157 510 30.78%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA PAB
30.78%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr.Nuzulul Aini, Sp.M dr. M. Rajab, SpB
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Rumah Sakit : RSUD Lahat

Tanggal Survei :
STANDAR MIRM Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM- SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1 RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. Maksimal
EP 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 0 10
RS memiliki proses pendaftaran
EP 2 rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 0 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga

EP 3 publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih 0 10
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
EP 4 Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi 0 10

dan sudah terlatih. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
1.1 Maksimal
EP 1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R) 0 10
Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai

EP 2 dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen

STANDAR MIRM informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
2 eksternal. Maksimal
EP 1 Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai 0 10

dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
EP 2 Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan 0 10

perundang-undangan. (D,W)
EP 3 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah 0 10

sakit. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
STANDAR MIRM bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam SKOR
3 memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
manajemen informasi.
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan

EP 1 profesional pemberi asuhan (PPA). 0 10
(D,W)
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala

EP 2 bidang/divisi dan kepala 0 10
unit pelayanan. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan

kumpulan serta menentukan data dan
STANDAR MIRM informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan SKOR
4 kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan

maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
EP 1 pengguna, yaitu PPA, 0 10
kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak

EP 2 lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan 0 10
perundangundangan.
(D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Jumlah 0 20 0.00%
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan

STANDAR MIRM pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
5 serta pendidikan dan penelitian. Maksimal
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi

EP 1 mendukung asuhan pasien. (D,W 0 10

EP 2 mendukung manajemen rumah sakit. (D,W) 0 10

EP 3 mendukung program manajemen 0 10
mutu. (D,W)
EP 4 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 0 10

mendukung pendidikan dan pelatihan. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MIRM Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format SKOR
6 yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
dikehendaki.
EP 1 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W) 0 10
Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai

EP 2 dengan yang dibutuhkan 0 10
(D,W)
EP 3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W) 0 10
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang
EP 4 dibutuhkan sesuai dengan 0 10
tanggung jawabnya. (W,S)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan SKOR
7 manajemen melalui penyediaan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi

EP 1 ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk 0 10
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi

mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi

mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan

EP 4 informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk 0 10
mendukung manajemen (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
8 asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksimal
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki

EP 1 regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan 0 10
peraturan perundangan-undangan. (R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis

yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis
EP 2 sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W) 0 10
EP 3 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin 0 10

keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MIRM Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu SKOR
9 diperbaharui (terkini). SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang

EP 1 mempunyai hak akses pada 0 10
berkas rekam medis. ( R )
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi

EP 2 asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 0 10
1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui

EP 3 (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W) 0 10
EP 4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang 0 10
dapat dibaca. (D,O)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
10 Maksimal
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam

EP 1 medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan 0 10
pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah

EP 2 Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis 0 10
(O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan

setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan
EP 3 perundangan (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MIRM Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
11 gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksimal
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses

EP 1 penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa 0 10
izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi

EP 2 dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) 0 10
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi

EP 3 dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) 0 10
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin
EP 4 perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
12 prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksimal
Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode

prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak
EP 1 boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh 0 10
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
EP 2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MIRM Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
13 Maksimal
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor

RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan
EP 1 berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan 0 10
pemeriksaan
penunjang (R)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,

EP 2 rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien 0 10
(D,O)
EP 3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran 0 10

RM untuk setiap pasien (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat
EP 4 darurat, dan pemeriksaan 0 10
penunjang (D,O)
EP 5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk

mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
STANDAR MIRM pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
13.1 meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk Maksimal
manajer pelayanan pasien (MPP).
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
EP 1 ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. 0 10
(R)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
EP 2 pasien. (D,O) 0 10
EP 3 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung 0 10

diagnosis. (D,O)
EP 4 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi 0 10

justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk

EP 5 mendokumentasikan pemberian 0 10
dan hasil pengobatan. (D,O)
EP 6 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. 0 10

(MPP) (D,O,W)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MIRM Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
13.1.1 ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan Maksimal
instruksi tindak lanjut asuhan.
Ada regulasi tentang RM pasien

EP 1 gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, 0 10
ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
EP 2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan 0 10

keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien

EP 3 saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 0 10
EP 4 Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut 0 10

asuhan. (D,O)
Jumlah 0 40 0.00%
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk

STANDAR MIRM mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
13.2 format rekam medis. Maksimal
Ada regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi RM

EP 1 memahami cara melakukan 0 10
koreksi (R)
Ada bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas

EP 2 untuk mengisi rekam medis. (D, 0 10
W)
EP 3 Ada bukti individu yang berwenang mengisi RM memahami cara 0 10

melakukan koreksi. (W,O)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MIRM Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah SKOR
13.3 pencatatan dibuat. SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas 0 10

PPA yang mengisi. (D,O)
EP 2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MIRM SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

13.4 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review 0 10

rekam medis secara berkala. (R)
Rekam medis pasien direview
EP 2 secara berkala. (D,W) 0 10
EP 3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 0 10
EP 4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan 0 10

kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan

EP 5 peraturan dan perundang- 0 10
undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan
EP 6 pasien yang sudah pulang. (D, W) 0 10
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit.

EP 7 (D,W) 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR MIRM SKOR

14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data

EP 1 pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan 0 10
perundang-undangan.(R)
EP 2 Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) 0 10
EP 3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MIRM Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
15 pasien rawat inap. Maksimal
EP 1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, 0 10

pemeriksaan diagnostik. (D,W)
EP 2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis 0 10

dan komorbiditas lain. (D,W)
EP 3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah 0 10
dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat

EP 4 setelah pasien keluar rumah sakit. 0 10
(D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (Status Pasien)

EP 5 saat akan pulang rumah sakit. 0 10
(D,W)
EP 6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta 0 10

dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga. (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR MKI SKOR

EP 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien 5 10

diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah

EP 2 sakit. 0 10
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai

EP 3 otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis 0 10
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien
EP 4 5 10
dikoreksi atau ditulis ulang.
EP 5 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis 0 10

pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai

EP 6 otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien 0 10
Jumlah 10 60 16.67%
STANDAR MKI SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

19.3 Maksimal
EP 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang 5 10

mengisi
EP 2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 5 10
EP 3 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam 0 10

medis dapat diidentifikasi.
Jumlah 10 30 33.33%

19.4 Maksimal
EP 1 Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur 0 10
EP 2 Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif 0 10
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi
EP 3 otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis 0 10
pasien.
EP 4 Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan 0 10

kelengkapan berkas rekam medis
EP 5 Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang- 0 10

undangan dimasukkan dalam proses review
EP 6 Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang 0 10
sudah pulang dimasukkan dalam proses review
EP 7 Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan 0 10

mutu rumah sakit
Jumlah 0 70 0.00%
STANDARMKI 20 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. 0 10
EP 2 Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. 0 10
EP 3 Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen 0 10

kualitas/mutu.
Jumlah 0 30 0.00%

20.1 Maksimal
EP 1 Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam 0 10

merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di

EP 2 luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MKI SKOR

EP 1 Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan 0 10

informasi dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base

EP 2 eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan. 0 10
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan

EP 3 rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 0 10
2, dan PPI.10.4, EP 1)
EP 4 Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau 0 10

menggunakan data base eksternal.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MKI 21 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung
EP 1 pelayanan pasien 0 10
EP 2 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung 0 10

pendidikan klinik
EP 3 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. 0 10
EP 4 Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung 0 10

manajemen
EP 5 Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan 0 10

harapan pengguna.
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 770 0.00%

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA MPO
0.00%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Hidayati, SPA.M.Kes dr. Nova Ardiansyah, Sp.OG
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1. dr. Nuzulul Aini, S.PM
2.
STANDAR SMDG SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis

I Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK 5 10 blm f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme 5 10 hal 12-13 sk e. Rawat gabung ibu & bayi
dalam program PONEK termasuk pelaporannya pemberlakuan panduan
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam 5 10

pelayanan PONEK ada c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 5 10 ada a. Pembentukan Tim PONEK RS
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK 10 10

sesuai standar rencana bagi yg belum d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
EP 6 yang berlaku. 0 10
buat MOU dg rs rujukan PONEK RS
Jumlah 30 60 50.00%

II Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan 0 10

HIV/AIDS
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme 0 10

dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
EP 3 Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam 0 10

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit 0 10
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS 0 10

sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan 0 10
yang berlaku
EP 7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, 0 10
penunjang sesuai dengan kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%

III Maksimal
EP 1
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB
5 10 renstra tidak
 SPO penerimaan pasien TB
 SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme  SPO penyediaan obat anti TB
EP 2
dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya 5 10 pedoman  SPO pencatatan pasien TB
 SPO pelacakan kasus mangkir
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam 5 10 SK

pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar DPO TTG TRANFER
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit 10 10 SK TIM DOTS, PEDOMAN, SPO  SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB 5 10 PROGRAM KERJA TIM TB
sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan 0 10  SPO rujukan
yang berlaku
Jumlah 30 60 50.00%
CAPAIAN 60 190 31.58%
SELF ASSESMEN MANAJEMEN PE

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1
31.58%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Nuzulul Aini, S.PM
REKOMENDASI
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
REKOMENDASI
· PenyusunanRenstra Program TB DOTS
· Pembentukan Tim TB DOTS
· PelatihanEksternaldan Internal
· Ruangpelayanandansaranaygmemenuhisyarat
· RuangIsolasi yang memenuhisyarat

· Pelayananpengobatan TB DOTS
· SPO Pelayanan TB DOTS

· EvaluasiKegiatandanPelaporan
REKOMENDASI
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 MoU UPK rujukan
 MoU UPK rujukan
LF ASSESMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Ketua POKJA Mdg's
dr.Nyayu Fatimah Desi,Sp.A

· PenyusunanRenstra Program TB DOTS
· Pembentukan Tim TB DOTS
· PelatihanEksternaldan Internal
· Ruangpelayanandansaranaygmemenuhisyarat
· RuangIsolasi yang memenuhisyarat
· Pelayananpengobatan TB DOTS
· SPO Pelayanan TB DOTS
· EvaluasiKegiatandanPelaporan
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARG
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PPK 1 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 0 10
Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 3 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

EP 3 diorganisasikan secara efektif 3 10
Jumlah 6 30 20.00%
SKOR
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 5 10
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan

EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 5 10
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 3 10
Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang
proses memberikan informed consent
EP 4 (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 3 10
1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
EP 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 3 10
Pasien dan keluarga belajar tentang
EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 3 10
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak

mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 3 10
4).
Jumlah 25 70 35.71%
STANDAR PPK SKOR

SKOR
2.1 Maksimal Capaian
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen

EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 0 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 0 10

membuat rencana pendidikan.
EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 0 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan kesehatan 3 10
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan

EP 2 menjalin kerjasama dengan sumber– 3 10
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,

EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 2 10
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1,
EP 2).
Jumlah 8 30 26.67%
SKOR
Terkait dengan pelayanan yang

diberikan, pasien dan keluarga dididik
EP 1 tentang penggunaan seluruh obat- 5 10
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang 5 10

tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.

tentang diet dan nutrisi yang benar.

manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang

EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 5 10
tentang teknik rehabilitasi.
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
STANDAR PPK 5 SKOR Capaian
Maksimal
EP 1 Ada proses untuk memverifikasi bahwa, 5 10

pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 perlu mendorong pasien dan 5 10
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
EP 3 materi secara tertulis yang terkait dengan 5 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
EP 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 0 10

harus memiliki pengetahuan yang
EP 2 cukup tentang subjek yang diberikan. 3 10

EP 3 harus menyediakan waktu yang 0 10
adekuat.

harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 3 10
Jumlah 6 40 15.00%
CAPAIAN 85 280 30.36%

NDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
uu , permenkes Kebijakan dan SPO Diklat pegawai Rs
struktur organisasi diklat
spo asesmen
spo pendomentasian
spo pemberian info dan edukasi
spo persetujuan dan penolakan lihat di pokja hpk

cari a) sampai e)
leaflet
SK , MOU
SPO rujuk ke kom lain MOU

spo
spo
spo
spo
spo
status
spo LIHAT hpk

spo LIHAT hpk
sk, SPO ,
SERTIFIKAT KOMPETENSI
JADWAL , RBA, DOKUMEN PEMBERIAN EDUKSI
SERTIFIKAT KOMUNIKASI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Tanggal Survei : 8 FEBRUARI 2017
Surveior : 1. dr. Diesriqa, SpPD
2.
SKOR
STANDAR PPI 1 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
PEDOMAN , PENGORGANISASIAN DAN SK

EP 1 Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi 5 10 KOMITE PPI ( SK DAN URAIAN TUGAS... SPO ) PEMBERLAKUAN
EP 2
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program 3 10 BARU MAU DIUSULKAN ( ENDANG, M
dan kompleksitasnya. sk DAN ASMARDIANSYAH IPCN )
EP 3
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis 2 10 SK IPCO. SK IPCN SK IPCLN DGN URAIAN TUGAS LAMBANG LAHAT DIGANTI
dalam uraian tugas
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR PPI 2 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1 Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. 4 10 PROGRAM KERJA.. RENCANA KEGIATAN...DOKUMEN BLM ADA DOKUMEN RAPAT
EP 2 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter 0 10 DIBUAT DI DALAM PROGRAM KERJA TIM KOMITE PPI
Penggunaan Antisetik-disinfektan
EP 3 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat 0 10 a. Pembentukan panitia PPI penggunaan Antibiotika
EP 4
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional pencegahan dan 0 10
pengendali infeksi
EP 5
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah tangga 0 10
(housekeeping)
EP 6
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran 0 10
dan kompleksitas rumah sakit.
Jumlah 4 60 6.67%
SKOR
EP 1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 5 10 PANDUAN YG ADA DI KARS HAL 205 ACUAN PPI YG DIMAKSUD BLM DIPRINT
EP 2 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui 5 10
EP 3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 5 10
EP 4
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari 5 10
badan-badan nasional atau lokal.
Jumlah 20 40 50.00%

Maksimal
EP 1 Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. 5 10 SK
EP 2
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program pencegahan dan 5 10 RBA DLM BENTUK KETERANGAN HONOR
pengendalian infeksi
KOORDINASI DGN MKI UNTUK
EP 3 Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10 SISTEM SIRS SISTEM SIRS
Jumlah 10 30 33.33%

Maksimal
EP 1
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada 3 10 a. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :
PROGRAM SDH ADA SISEUAIKAN DGN KPS
pasien EP.8.4
EP 2
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada 5 10 PANDUAN : Identifikasi risiko infeksi
tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
EP 3
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk menentukan angka infeksi 0 10 PANDUAN : Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
biasa (endemik)
EP 4
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan 0 10 § Peralatan dan material single-use yang direuse
Pasien 5, EP 1).
EP 5 Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku 0 10 § Pembuangan benda tajam dan jarum
§ Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus
EP 6 Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur. 0 10 di isolasi
§ Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien

EP 7 Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit. 0 10 lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed
atau lain dan staf
Jumlah 8 70 11.43% Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
STANDAR PPI 5.1 SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Maksimal
EP 1
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan 0 10
Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari
KEBIJAKAN DAN SPO
pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena
pengendalian infeksi immunosuppressed atau lain dan staf
EP 2 Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10 BUKTI PELAKSANAAN ??
EP 3
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian 0 10 USULAN TIM DUTA CUCI TGN..
infeksi
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
EP 1
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan 0 10 KETENTUAN SURVEILEN
Tujuan a) sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10
EP 3
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi.
EP 4
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen 0 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
EP 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10 PEDOMAN ICRA
EP 2
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga 0 10
MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
EP 3 membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya 0 10
untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
EP 1
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe 2 10 CSSD ( PANDUAN, SANPRAS BLM ) SPO... PEDOMAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN
peralatan PENGORGANISASIAN DLL
EP 2
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi 0 10
sentral harus sesuai dengan tipe peralatan
EP 3 Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 2 10 PANDUAN DAN SPO LINEEN DAN LAUNDRI
EP 4
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dan 0 10 FORM DN SPO
sterilisasi sama di seluruh rumah sakit.
Jumlah 4 40 10.00%
STANDAR PPI SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

7.1.1 Maksimal
EP 1
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan 0 10 BLM ADA DATA NB. HANDRUB TIDAK BOLEH DI
ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa REUSE
EP 2
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) 0 10
di Maksud dan Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
EP 1
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat 0 10 BLM
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
EP 2
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalisasi risiko 0 10
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan. 0 10 STANDAR PELAYANAN KAMAR
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 7.3 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat tembus (puncture 0 10
proof) dan tidak direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama dengan sumber-
EP 2 sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembuangan 0 10
khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
EP 3
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi rumah sakit.
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
EP 1 Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10
EP 2
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di area 0 10
yang tepat di rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
STANDAR PPI 7.5 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
EP 1
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan 0 10
(konstruksi) baru.
EP 2
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit 0 10
dan pedoman yang direkomendasikan.
EP 2
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain 0 10
yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
EP 3
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk 0 10
jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
EP 4 Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan penyakit yang menular 0 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
EP 5 membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, 0 10
ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
EP 1
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata 0 10
dibutuhkan
EP 2 Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara tepat dan benar 0 10
EP 3
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau 0 10
disinfeksi permukaan.
EP 4 Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area tersebut 0 10
EP 5 Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
EP 1
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu 2 10
ACUAN /STANDAR SDH ADA .....PANDUAN DAN
dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) KOMITE PMKP
EP 2
Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme 0 10
pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Jumlah 2 20 10.00%

10.1 Maksimal
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10 PANDUAN : Identifikasi risiko infeksi
EP 2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10
EP 3 Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

10.2 Maksimal
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 0 10
EP 2 Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

10.3 Maksimal
EP 1 Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi 0 10
EP 2 Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

10.4 Maksimal
EP 1
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain 0 10
melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
EP 2 Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

10.5 Maksimal
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PPI SKOR
EP 1
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau 0 10
Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
EP 2
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau 0 10
Dinas Kesehatan
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan 0 10
seluruh staf dan profesional lain, pasien dan keluarga.
EP 2
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruh 0 10
staf dan profesional lain.
EP 3
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien 0 10
dan keluarga.
EP 4
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan 0 10
dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
EP 5
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan dalam 0 10
data infeksi.
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 58 830 6.99%
SELF ASSESMEN PROGRAM PENGENDALIAN INFEKSI

KETUA AKREDITASI RSUD LAHAT I II III Surveisor 1 Ketua POKJA PPI
6.99%
dr. Edy Kurniawan, Sp.OG dr. Diesriqa, SpPD dr. Devi Yolandha, Sp. P
HAK PASIEN DAN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR HPK 1 SKOR
EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan 5

mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga

EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 5
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

EP 3 situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa 5
dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan

EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam 5
melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien 5

dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 25
STANDAR HPK SKOR

1.1
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-

EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 5
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 10

yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

1.1.1
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan

EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 5
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 5

agama dan spiritual pasien.
Jumlah 10
STANDAR HPK SKOR

1.2
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 5

pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 5
klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 10
STANDAR HPK SKOR

1.3
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 5

terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 5

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 5
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 15
STANDAR HPK
1.4 SKOR
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien 5

dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak

EP 2 mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian 5
dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 5
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

1.5
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 5

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 5
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 5

perlindungan.
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

1.6
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 5

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 5
yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 5

pasien.
Jumlah 15
STANDAR HPK 2 SKOR
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung

dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 5
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk

tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 5
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi
EP 3 pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. 5
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

2.1
EP 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 5

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6) .
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 5

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan

EP 3 diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat 5
juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 5
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

2.1.1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 10
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 10
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 5
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 5

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari 5
pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya

EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 5
Jumlah 10
STANDAR HPK SKOR

2.4
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan

EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 5
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial

EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 5
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 10
STANDAR HPK SKOR

2.5
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 5

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang

EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 5
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 10
STANDAR HPK 3 SKOR
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 5
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 5
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 5
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 5
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 5
Jumlah 25
STANDAR HPK 4 SKOR
EP 1 Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai 5

dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 5

keluarga.
Jumlah 10
STANDAR HPK 5 SKOR

Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 5
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel
EP 2 atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat. 5
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada

EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara 5
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 15
STANDAR HPK 6 SKOR
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 5

consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 5

prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 5

dan prosedur.
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

6.1
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 5

elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 5
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 5

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

6.2
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 5

diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 5

adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 5

dalam rekam medis pasien.
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

6.3
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 5

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 5

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 10
STANDAR HPK SKOR

6.4
EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 5

juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang

EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 0
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 0

darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 5

pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan

EP 5 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 5
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai

EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, 5
EP 2).
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0
tindakan.
Jumlah 0
STANDAR HPK 7 SKOR

Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 0
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 0
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 0
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 0
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 0
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK 8 SKOR

lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 0
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 0
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 0
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai

EP 4 tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK 9 SKOR
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 0

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 0

maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 0
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 0

dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0
STANDAR HPK 10 SKOR

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan

EP 2 tersebut. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK 11 SKOR
EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0

mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0

transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan 0
ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan 0
untuk mendonasi.
Jumlah 0
CAPAIAN 350
HAK PASIEN DAN KELUARGA
SKOR Capaian Fakta / Analisis

Maksimal
10
SK
10
10
10
10
50 50.00%

Maksimal
10
10
20 75.00%

Maksimal
10
10
20 50.00%

Maksimal
10
10
20 50.00%

Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
10
10
10
40 37.50%

Maksimal
10
10
10
30 50.00%

Maksimal
10
10
10
30 50.00%

Maksimal
10
Panduan, kebijakan, SPO
10
10
30 50.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%

Maksimal
10
10
20 100.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%

Maksimal
10
10
20 50.00%

Maksimal
10
10
20 50.00%

Maksimal
10
10
20 50.00%
Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%

Maksimal
10
10
20 50.00%

Maksimal
10
10
10
30 50.00%

Maksimal
10
10
10
30 50.00%

Maksimal
10
10
10
30 50.00%

Maksimal
10
10
10
30 50.00%

Maksimal
10
10
20 50.00%

Maksimal
10
10 Form persetujuan anesthesi, transfusi
10
10
10
10
60 33.33%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%

Maksimal
10
10
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
1000 35.00%
REKOMENDASI
Tim kerohanian , MOU Kerohanian dng Kemenag
MOU pelayanan rutin dan insidental
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SPO perlindungan thd barang pasien yg tdk mampu
REKOMENDASI
daftar kunjungan pasien
SPO kunjungan , usulan identitas pengunjung
SPO
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SK/ kebijakan perlindungan kerahasiaaqn informasi

REKOMENDASI
jadwal inhouse training komunikasi efektif
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
panduan DNR,Form DNR
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SPO penyelesaian komplain
Form penerimaan komplain,
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis. : RSUD lahat
klasifikasi kelululusan
: 25 desember 2016 s/d 10 Februari 2017
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN 1` DASAR : SKP, HPK, PPK, PMKP : ASSESOR Paraf
Empat bab digolongkan Major, nilai
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 100 240 41.67% minimum setiap bab harus 80 (delapan 1
puluh) % dr. Edi Kurniawan, SpOG
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 350 1000 35.00% 2

dr. Frida Lestari.Sp.M
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 85 280 30.36% 2. MADYA 3

dr. Rini Rahmawulandari,Sp.THT.KL
MDGS,APK,AP,PP,PAB,MPO,MKI,KPS,PPI,
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 198 880 22.50% TKP,MFK 4
dr. Nuzulul Aini.Sp.M
Sebelas bab digolongkan Minor, nilai
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 60 190 31.58% minimum setiap bab harus 20 5
(duapuluh) % dr.Hidayati,Sp.A,M.Kes
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 414 1050 39.43% 6

dr. Diesriqa Indra Gunadi, SpPD
7 ASESMEN PASIEN 276 1840 15.00% 3. UTAMA 7
SKP,HPK,PPK,PMKP,MDGS,APK,AP,PP,
8 PELAYANAN PASIEN 293 740 39.59% PAB,MPO,MKI, KPS
1. Duabelas bab digolongkan Major, nilai

9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 157 510 30.78% minimum setiap babharus 80 %
2. Tiga bab digolongkan Minor, nilai

10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 455 840 54.17% minimum setiap bab harus 20 % :
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 0 770 0.00% PPI, TKP DAN MFK
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 890 0.00%

Mengetahui
Direktur RSUD Lahat
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 58 830 6.99% 4. PARIPURNA
1. Limabelas (semua) bab digolongkan

14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 156 980 15.92% Major, nilai minimum setiap bab harus
80 %
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 15 1030 1.46%

dr. Hj.Laela Cholik,M.Kes
NIP : 19700329 200212 2 002
Total 2617 12070 21.68%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis. : RSUD lahat
klasifikasi kelululusan
: 25 desember 2016 s/d 10 Februari 2017
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN 1` DASAR : SKP, HPK, PPK, PMKP : ASSESOR Paraf
Empat bab digolongkan Major, nilai
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 100 240 41.67% minimum setiap bab harus 80 (delapan 1
puluh) % dr. Edi Kurniawan, SpOG
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 350 1000 35.00% 2

dr. Frida Lestari.Sp.M
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 85 280 30.36% 2. MADYA 3

dr. Rini Rahmawulandari,Sp.THT.KL
MDGS,APK,AP,PP,PAB,MPO,MKI,KPS,PPI,
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 198 880 40.00% TKP,MFK 4
dr. Nuzulul Aini.Sp.M
Sebelas bab digolongkan Minor, nilai
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 60 190 31.58% minimum setiap bab harus 20 5
(duapuluh) % dr.Hidayati,Sp.A,M.Kes
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 414 1050 39.43% 6
dr. Diesriqa Indra Gunadi, SpPD
7 ASESMEN PASIEN 276 1840 15.00% 3. UTAMA 7
SKP,HPK,PPK,PMKP,MDGS,APK,AP,PP,
8 PELAYANAN PASIEN 293 740 39.59% PAB,MPO,MKI, KPS
1. Duabelas bab digolongkan Major, nilai

9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 157 510 30.78% minimum setiap babharus 80 %
2. Tiga bab digolongkan Minor, nilai

10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 455 840 54.17% minimum setiap bab harus 20 % :
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 0 770 0.00% PPI, TKP DAN MFK
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 890 0.00%

Mengetahui
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 58 830 6.99% 4. PARIPURNA
Direktur RSUD Lahat
1. Limabelas (semua) bab digolongkan

14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 156 980 15.92% Major, nilai minimum setiap bab harus
80 %
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 15 1030 1.46%

dr. Hj.Laela Cholik,M.Kes
NIP : 19700329 200212 2 002
Total 2617 12070 21.68%
komite mutu
komite etik
komite keperawatan
 SPO seleksi
 SPO pengadaan
 SPO penyimpanan
 SPO pemesanan/peresepan
 SPO pencatatan (transcribe)
 SPO pendistribusian
 SPO persiapan (preparing)
 SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)

Format Spo Ppatrs

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Format Spo Ppatrs

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

KUALIFIKASI DAN KOMPETENSI STAF

Rumah Sakit : RSUD LAHAT

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasarkan

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus SKOR

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan mempertimbangkan

EP 2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W) 0 10

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan disertai

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan SKOR

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan pengaturan

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan pertimbangan nilai

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, SKOR

EP 2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 0 10

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga

Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa

EP 4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W) 0 10

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi

EP 2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W) 0 10

EP 3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) 0 10

File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar

EP7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 0 10

Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah

Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar

EP 2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W) 0 10

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf

Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi

STANDAR KKS 8.2

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit

Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan di

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan melaksanakan

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan

Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama

STANDAR KKS 9.2

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi

Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari

EP 2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi 0 10

EP 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan 0 10

Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk

Data dan informasi hasil pelayanan

Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan

Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan

EP 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0 10

Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat

Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam