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Edson Sá Borges

PSICOTERAPIA DO TRAUMA
Através de uma boa interação mãe-bebê inicial, desenvolve-se uma relação de
apego,caracterizando a base do sentimento de confiança e segurança, no ambiente
imediato e em si mesmo. Este holding é fundamental para a criação gradativa de um
sentimento de self autêntico e verdadeiro. Todo este processo caracteriza o
estabelecimento de uma resiliência, que também servirá como base para uma forma
criativa de viver, possibilitando, sempre que possível, uma maneira nova de encarar e
resolver dificuldades ao longo do desenvolvimento do ciclo vital.
Todo este processo de desenvolvimento psíquico saudável cria um sentimento
de identidade baseado numa expectativa de continuidade. Para Simington,,”a essência
do trauma é que uma estabilidade baseada em uma expectativa de continuidade
regular foi subitamente rompida” (Symington,2003).
O Trauma, basicamente se constitui numa situação caracterizada pela sua
magnitude, pela intensidade com que atinge o indivíduo e pela resposta do mesmo
frente a ela. Causa uma ruptura do funcionamento psíquico normal, podendo levar a
respostas mal-adaptativas do tipo angústia intensa, atordoamento, embotamento,
depressão, agitação, insônia, memórias introsivas, perplexidade, delírios, pânico,
entre outras.
O Trauma pode ser, a grosso modo, classificado em dois tipos. O Trauma
episódico, súbito, abrupto e pontual, como por exemplo um acidente de trânsito, que
pode envolver a morte de algum familiar e ter como seqüela uma amputação de
membros, ou um assalto, seqüestro ou estupro. Em questão de poucos minutos a
realidade como que atropela o indivíduo, tornando praticamente impossível pensar
sobre todos os estímulos e variáveis envolvidos, deixando um sentimento de
impotência e perplexidade muito difícil de explicar em palavras. O paciente em geral se
apresenta desorientado, angustiado de forma difusa, e com uma hipótese diagnóstica
inicial que varia entre um episódio de stress agudo com a possibilidade de mais tarde
evoluir para um Transtorno de Stress Pós-Traumático ou ainda Transtornos
Dissociativos.
O segundo tipo é o incidioso, aquele que vai acontecendo aos poucos,
perpetrado por alguém familiar ou estranho, que envolve uma agressão física e /ou
psicológica gradativa, atacando o indivíduo em sua esperança que o sofrimento acabe,
que alguém lhe resgate. Sentimentos de desespero, angústia aniquilatória, ódio,
depressão, ambivalência e vergonha aliados, a vontade de morrer, são os sentimentos
mais comuns nestes momentos.
Em geral, este tipo de Trauma, em função do pacto implícito de silêncio entre a
figura da vítima e do perpetrador tende ao longo dos anos a ser encoberto, reprimido e
negado, transformado em sintoma que se incorpora aos alicerces da estrutura de
personalidade, ou ainda sob a forma de um falso self. Se ocorre muito cedo na vida da
criança, aos poucos estes sentimentos vão sendo acomodados e se enxertando à
estrutura de personalidade, vindo a constituir parte importante da mesma.. Exemplos
deste tipo de Trauma são os vistos em abusos sexuais de crianças e adolescentes.
Quando o paciente busca ajuda, normalmente vem por alguma queixa inespecífica,
sem nenhuma aparente ligação com seu histórico traumático. Em geral são
diagnosticados inicialmente como apresentando Transtornos Dissociativos (F44 – CID
10)), Transtorno de Personalidade Borderline (F63.31 - CID 10), ou Transtornos de
Humor (F30-39 - CID 10), ou ainda com Uso de Substâncias Psicoativas (F10-F19 – CID
10). Em função disto, também os terapeutas tendem algumas vezes, por um viés
próprio a quem atende pacientes de alta complexidade, a negligenciar uma busca mais
ativa, durante o processo diagnóstico, de uma etiologia traumática para este tipo de
hipótese diagnóstica. Assim acabam mantendo uma conduta contratransferencial de
testemunha silenciosa, com uma postura que caracteriza o conluio inconsciente
perante a situação catastrófica que impede o paciente de tornar consciente a denúncia
de sua história traumática.
O Trauma, em geral, se apresenta como uma situação de Emergência ou Crise
Psicológica. Klesspies e Calahan (1998) definem Emergência Psicológica “como uma
situação aguda, abrupta e súbita que apresenta risco iminente de dano e que requer
uma resposta imediata para evitá-lo” Como o tipo de intervenção adequada sugerem a
Intervenção em Emergência que se caracteriza por um único atendimento, que tem
como objetivo a avaliação da situação e do risco, a redução do risco durante o
atendimento através do uso de técnicas standard (interpretação, confrontação,
empatia, sugestão) e a possibilidade de utilizar assistência suplementar.
Os mesmos autores definem Crise como “a perda do equilíbrio psicológico de
maneira temporária, que não apresenta risco ou perigo para o indivíduo e que se limita
temporalmente a poucos dias até 6 semanas” .O indivíduo pode desenvolver
estratégias adaptativas e construtivas para enfrentar a crise ou estratégias mal-
adaptativas que o levam à estruturação de alguma patologia. Para o atendimento
desses últimos, sugerem a intervenção em Crise, que se caracteriza por uma
psicoterapia breve que pode durar de uma a seis sessões, num período que pode ir de
4 à 6 semanas. É importante iniciar o atendimento até 24 horas após a busca por
ajuda.
De forma geral, o Trauma se manifesta a partir de um episódio pontual (como
crise ou emergência psicológica), sendo estas intervenções as mais indicadas
incialmente. Contudo, em muitos casos, estes técnicas de intervenção psicológica não
são suficientes para esbater a severidade do impacto psíquico, sendo então
necessário avaliar a indicação de uma Psicoterapia Sistemática, que em seu projeto
inicial poderá incluir uma técnica mista de apoio e insight, variando é claro de paciente
para paciente.
Na Trauma Unit da Tavistock Clinic em Londres, o plano terapêutico inicial se
estrutura em cima de quatro atendimentos como intervenção breve. Se não for o
suficiente se avalia então um plano mais sistemático.
No Trauma há um colapso psíquico, não se processam os estímulos e
informações, respondemos no momento do evento traumático, na maioria das vezes
de forma desarticulada, angustiada, automática e confusa.
Se este evento não for elaborado psiquicamente, pode deixar como seqüela
resíduos mnêmicos da vivência da situação, sendo reexperienciado continua e
intrusivamente, como se estivesse acontecendo agora (flashbacks). Ou ainda,ver
estruturar-se uma amnésia encobridora resistente, que torna muito difícil a revivência
e elaboração da situação causadora do sofrimento.
Bion descreveu como a mãe através da função alfa consegue captar e conter a
angústia catastrófica nela projetada, transformando-a pelo pensamento e assim
tornando a ansiedade disponível para a criança em uma forma modificada. A criança
adquire a capacidade internalizar um objeto que cumpre esta função – pensar sobre a
experiência e mediante o pensamento, ambas vivenciam-na e a contém (David Bell,
2002).
Segundo Graham Ingham (2002), o Trauma por definição ocorre quando este
trabalho, esta função alfa “esta oprimida e incapaz de conter e digerir a qualidade e
quantidade dos estímulos envolvidos e por isto se colapsa”.
E isto acontece porque no evento traumático, o que ocorre não é apenas uma
experiência externa, mas também uma reinterpretação psíquica equivocada em termos
de uma relação com o objeto mau persecutório, em função da não metabolização e
processamento da experiência traumática, como visto anteriormente.
Contudo, segundo Alexandra Lemma e Suzan Levy (2004), “este processo
também depende de aspectos externos, em particular dos aspectos ligados ao
background social e cultural da pessoa e como se engaja na sua sociedade. Para estas
autoras, o Trauma sempre envolve perda, real (pessoas amadas, lar, país) ou simbólica
(identidade, significado ou esperança). Ambas são vitais. Acreditam que a maneira
como um indivíduo traumatizado processa a experiência de perda é central para
entender o impacto do Trauma na psiquê”.
Segundo as mesmas autoras, o evento traumático pode acarretar em algumas
conseqüencias para o psiquismo, das quais destaco três: o ataque ao vínculo, o
ataque ao simbolismo e a perversão da perda.
O ataque ao vínculo é fundamentalmente “um ataque à possibilidade do diálogo
de dividir com um outro que pode saber e receber esta informação. Experiências
traumáticas solapam ou atacam a função integrativa psíquica da narrativa, de ser
capaz de colocar nossa própria estória em palavras, em relação a outra pessoa e
também em termos de construção de um diálogo interno com nossos objetos”.
No ataque à função simbólica, “é como se a experiência traumática assumisse
controle do ego e dominasse o funcionamento psíquico. Se nós pensarmos sobre um
colapso na função simbólica, veremos que o fator chave envolvido é a perda da
facilidade psíquica de interpor o pensamento entre o impulso e a ação”.
Para estas autoras, a experiência tem levado a que acreditem que existe um link
entre as respostas traumáticas e o colapso da capacidade de elaborar o luto. É como
se o curso deste processo fosse pervertido. Na Perversão da perda ocorre um
processo no qual as “perdas irreparáveis, insuportáveis e impensáveis de natureza
traumática ao invés de um processo de luto normal, levam a um colapso e o indivíduo
se identifica com a pessoa perdida de uma maneira particularmente cruel, inflexível e
implacável” (Lema; Levy, 2004).
Uma das formulações mais originais e competentes que encontrei a respeito do
Trauma foi a de uma psiquiatra americana, Judith Lewis Herman. Através de uma
abordagem feminista sobre o tema, apresenta uma postura crítica sobre as teorias
tradicionais.
Inicialmente, prefere denominar seus pacientes de sobreviventes, pondo em
foco a gravidade e importância do Trauma como patologia em si. Depois passa a
questionar a maneira como os conceitos diagnósticos estão formalmente
estruturados, engessando e empobrecendo a multiplicidade das manifestações que o
Trauma pode assumir, especialmente sob a égide do Transtorno de Stress Pós-
Traumático.
Também refere uma atenção especial à questão etiológica, citando um trabalho
de Y. Danieli, quem sugere que o evento traumático em si é a fonte primária geradora
de patologia (trabalho com terapeutas de sobreviventes do Holocausto), ao invés de
predisposições psíquicas individuais.
Em minha prática clínica, tenho encontrado pacientes traumatizados que não
apenas tinham predisposições psíquicas como inclusive patologias bem estruturadas
antes da vivência do evento traumático,o que acredito tenha colaborado na
estruturação de um Transtorno de Stress Pós Traumático. Mas também encontrei
pessoas hígidas que adoeceram mentalmente em função da exposição episódica ou
prolongada a situações traumáticas graves.
Herman (2001) enfatiza o quanto “o conflito entre o desejo de negar eventos
horríveis e o desejo de proclamá-los de forma audível é a dialética central do Trauma
psicológico. Pessoas que tenham sobrevivido a atrocidades frequentemente contam
suas estórias de uma maneira bastante emocional, contraditória e fragmentada, o que
mina sua credibilidade e por isso serve ao duplo imperativo de dizer a verdade e de
manter o segredo. Quando a verdade é finalmente reconhecida, os sobreviventes
podem começar sua recuperação. Mas, longe disto, frequentemente o segredo
prevalece e a estória dos eventos traumáticos vêm à tona não como uma narrativa
verbal, mas como um sintoma”.
Como o Trauma “danifica a capacidade do paciente de entrar em uma relação
confiável, isto também tem um impacto indireto mas poderoso no terapeuta. Como
resultado, paciente e terapeuta terão dificuldades previsíveis no estabelecimento de
uma aliança de trabalho” (Herman, 2002).
Sua perspectiva quanto à transferência e contratransferência traumática são
muito apropriadas e de grande convergência com os profissionais que tem a
experiência de trabalhar com pacientes traumatizados.
Segundo ela, na transferência traumática podemos observar que um
sobrevivente de trauma tem suas respostas emocionais deformadas pela experiência
do terror, em relação a qualquer pessoa em posição de autoridade.
“Quanto mais desamparado e abandonado for a convicção emocional do
paciente, mais desesperado ele sente a necessidade pela onipotência do seu
salvador” (terapeuta).
“Contudo até que provem o contrário, ele assume que o terapeuta não pode
suportar ouvir a estória verdadeira do Trauma”. Como podemos ver a ambivalência
frente ao objeto de ajuda é enorme e contamina o campo terapêutico desde o
momento da avaliação. A exemplo do que acontece com pacientes borderline, os
pacientes traumatizados funcionam “como se a sua vida dependesse de manter o
terapeuta sob controle” (Kernberg).
Em relação à contratransferência traumática Herman diz que “o Trauma é
contagioso. No papel de testemunha do desastre ou atrocidade, o terapeuta às
vezes está emocionalmente oprimido, esmagado. Ele experiencia, num grau mais
brando o mesmo terror, raiva e desespero como o paciente, o que é denominado
contratransferência traumática ou traumatização vicária. Pode experienciar
sintomas do Transtorno de Stress Pós-Traumático”.
Ela acredita que a exposição repetida a estórias de voracidade e crueldade
inevitavelmente desafiam a fé básica do terapeuta. Também agrava seu senso de
vulnerabilidade pessoal. Ele pode se tornar mais receoso de outras pessoas em
geral e mais incrédulo mesmo em relações próximas. Ele pode se pegar se tornando
progressivamente mais cínico sobre os motivos dos outros e pessimista sobre a
condição humana”.
Podemos também observar que algus tipos de identificação são comuns
nestas situações, como por exemplo com o sentimento de desamparo e abandono,
assim como com sua desesperança e desorganização. Também com a raiva do
paciente, ou com o seu luto. Pode se sentir culpado pelo fato de não estar
submetido a uma mesma situação catastrófica de vida e pode ainda se identificar
com o perpetrador do trauma.
Estas são apenas algumas possibilidades das muitas que podem acompanhar
os sentimentos transferenciais e contratransferenciais traumáticos.
De maneira geral, como princípio, acredito que pacientes traumatizados são
pacientes talhados para a abordagem Winnicotiana de criar um ambiente
terapêutico de holding que possa suportar as fases de regressão à dependência. E
para que isto ocorra é necessário que o terapeuta mantenha sua capacidade de
criatividade, sensibilidade e intuição extremamente viva para poder desempenhar a
função de uma mãe suficientemente boa, tendo intacta sua capacidade de manter
uma preocupação materna primária, podendo auxiliar seu paciente a reexperienciar
a vivência traumática na criação do vínculo terapêutico com este novo objeto, a
quem irá testar (fases da relação ao uso do objeto) tentando auxiliar a criar um novo
significado, pondo em palavras todo o terror e angústias aniquilatórias e
catastróficas, enfim,substituindo o sintoma por uma narrativa da estória do Trauma.
Influindo decisivamente para que ele não seja mais um evento atual, que esteja
acontecendo agora (significado dos flashbacks), mas sim como algo que ficou no
passado, que já não existe mais.
O tratamento do paciente traumatizado deve constituir um espaço trasicional
onde nosso objetivo deve ser auxiliar nosso paciente a se recriar e reinventar como
sujeito diferente, não sujeitado à opressão da doença traumática atualizada sob
alguma manisfestação mais ou menos estruturada de um conjunto de sinais e
sintomas, mas como alguém que resurge como um indivíduo produtor de
significados para sua vida. Como alguém capaz de através de uma vida rica de
relações objetais no mundo interno, sob a égide da esperança e confiança nos bons
objetos, reflita de forma também rica uma vida de relação criativa com os bons
objetos do mundo externo. Esta é a vocação do psicoterapeuta, esta deve ser sua
função, um coadjuvante que deve poder suportar a desconfiança e a idealização de
um paciente carente emocionalmente por bons objetos,mas que infelizmente ainda
acredita na supremacia da crueldade e inflexibilidade dos seus objetos
persecutórios.
Como vimos até aqui, o Trauma como que atropela a capacidade psíquica de
refletir sobre a realidade imediata, dar-lhe sentido, tendo em vista o ataque a
praticamente todas nossas funções mentais conscientes e inconscientes. O que
podemos fazer como terapeutas é exatamente auxiliar a cobrir esta ruptura psíquica
com uma pela substitutiva, uma pele de palavras, partindo da idéia de Anzieu sobre o
Eu Pele (Anzieu, 1989). Este idéia fica muito clara quando temos a experiência de
atender ao longo de várias semanas e até meses pacientes gravemente queimados,
que estão literalmente sem esta barreira protetiva contra as agressões do meio
externo e que simultaneamente tem rompido sua proteção psíquica, estando
completamente vulneráveis a ataques violentos tanto dos objetos do mundo externo
quanto os do mundo interno. Se o cirurgião plástico se empenha para cobrir este
paciente com pele seja artificial ou natural através da enxertia, nós devemos fazer o
mesmo, servindo como doadores de pele psíquica, funcionando como uma mãe
suficientemente boa, ajudando através do estímulo constante ao paciente de sua
capacidade de pensar, sentir e simbolizar a nova experiência, através da criação de um
vínculo de aceitação e holding, que é o que mais lhe falta neste momento de angústia,
desespero e desesperança. Através da psicoterapia vamos tentar ajudar a relembrar
quem ele é, sua identidade anterior, seus aspectos saudáveis de ego, mobilizando seu
verdadeiro self a poder dar conta da elaboração psíquica neste grave momento de
mudança.
Em minha prática clínica, denomino de Psicoterapia do Trauma uma gama de
intervenções que podem combinar técnicas psicodinâmicas, cognitivo-
comportamentais, aconselhamento e psico-educação, dependendo do grau de
organização do ego do paciente, de sua rede de apoio sócio-familiar, de sua
personalidade pré-mórbida e do tipo específico de patologia do trauma apresentado
(Transtornos doHumor, de Personalidade, Dissociativos de Ajustamento, Stress
Agudo, Stress Pós-Traumático, Alteração Permanente de Personalidade
após.Experiência.Catastrófica, entre outros), além do setting possível para o
atendimento do mesmo.
Sobre o setting, minha prática clínica desenvolveu-se em ambulatórios públicos,
consultório privado, hospitais de emergência em Porto Alegre e em Londres (sala de
emergência, uti, enfermaria). Por esta razão, acredito que o setting também ajuda a
determinar a modalidade mais adequada para o atendimento naquele exato instante,
sem perder a especificidade e efetividade terapêutica no atendimento ao Trauma.
Utilizo mais sistematicamente as técnicas psicodinâmicas em seu gradiente
suportivo-expressivo. Sempre que achar necessário agrego técnicas mais voltadas ao
consciente do paciente, em especial em momentos de maior regressividade deste.
Contudo, jamais dispenso a compreensão psicanalítica, pois ela me parece o melhor
referencial para o entendimento das fraturas entre os sistemas consciente-
inconsciente apresentado por pacientes acometidos por algum tipo de trauma físico
e/ou psíquico. Ela me serve como uma espécie de bússola capaz de me guiar pelos
labirintos alterados do psiquismo frente às situações traumáticas.
De maneira geral, evito o uso do debriefing, pois acredito que ela revitimiza o
paciente. Prefiro uma técnica empática, que auxilie na criação de uma aliança
terapêutica inicial, que no caso do paciente traumatizado deve ser emergencial,
diferente de muitos dos pacientes que não vivenciam este tipo de situação.
O atendimento do paciente acometido por um Trauma tem como principal
peculiaridade, a partir de tudo que foi dito até aqui, uma postura do terapeuta muito
específica. Partindo de uma posição empática, podendo entender os determinantes
ambientais e do mundo interno do paciente, deve estimular desde o primeiro momento
a formação de uma aliança terapêutica através de sua atitude caracterizada pela de
uma mãe suficientemente boa, capaz de demonstrar uma espécie de preocupação
materna primária (Winnicott,1982), que nestas situações caracteriza a habilidade do
terapeuta de apreciar não apenas a comunicação verbal do paciente, mas também a
não-verbal, em função da esperada regressividade característica destas situações. E
neste sentido, reservo um especial valor a intuitividade do terapeuta, que se
caracteriza pela sua habilidade de sintonizar com seu paciente num nível mais
profundo, pré-verbal na maioria das vezes, habilitando um diálogo de inconsciente à
inconsciente, que nada mais é que o que a pouco chamamos de preocupação materna
primária, tal qual conceituado por Winnicott (1982).
É na criação deste espaço terapêutico/transicional que podemos auxiliar nosso
paciente, primeiramente podendo suportar sua angústia, seus ataques ao vínculo
terapêutico, ao processo simbólico, a nossa função como terapeutas. Depois através
de uma postura firme e segura de nossa função, que nos permite apostar que diante
de nós há um ser humano capaz de lutar ativamente contra esta doença, de se recriar
como alguém diferente, mas nem por isto pior do que era antes do Trauma, este é
nosso primeiro e principal desafio, ou seja, acreditar e ter esperança. Auxiliar a
restabelecer um sentido de continuidade da identidade deste sujeito, que tem como
fratura irremediável a perda da esperança, por não mais se reconhecer, por não mais
encontrar dentro de si um objeto de confiança e segurança no qual se reconheça e se
tranquilize.
Autor: Edson Sá Borges

BIBLIOGRAFIA
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