FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Lusia Meriana, A. Md. Keb
Jabatan Katim
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.184 18.4
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 4
Komunikasi 5
JUMLAH 23

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.558 55.8

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 5
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 5
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 4
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 4
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 5
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 5
Mengikuti operan tim tepat waktu. 5
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 5
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 4
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
5
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 4
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 5

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.12 12

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 86

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Wayan Winda Rahayu, A. Md. Keb.
Jabatan Katim
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.192 19.2
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 24

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.558 55.8

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 5
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 5
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 4
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 5
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 5
Mempertahankan citra keperawatan 5
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 4
Mengikuti operan tim tepat waktu. 5
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 4
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 4
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
4
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 5
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 5

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.12 12

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 87

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nurike, A. Md.Kep.
Jabatan Katim
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.192 19.2
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 4
Komunikasi 5
JUMLAH 24

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.558 55.8

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 5
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 4
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 4
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 5
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 5
Mempertahankan citra keperawatan 5
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 5
Mengikuti operan tim tepat waktu. 4
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 5
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 4
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
5
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 5
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 4

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.12 12

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 87

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Marlina Wati, A. Md.Kep
Jabatan Katim
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.192 19.2
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 4
Komunikasi 5
JUMLAH 24

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.558 55.8

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 5
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 5
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 5
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 5
Mempertahankan citra keperawatan 5
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 4
Mengikuti operan tim tepat waktu. 5
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 4
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 5
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
5
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 5
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 4

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.12 12

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 87

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nurcahyati, A. Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.540 54.0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 4
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 5
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 4
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 4
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 5
Mengikuti operan tim tepat waktu. 5
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 5
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 4
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
4
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 5
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 5

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.112 11.2

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 83

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Silvi Hidayati, A. Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.184 18.4
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 5
Kerja sama 4
Komunikasi 5
JUMLAH 23

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.534 53.4

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 5
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 4
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 5
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 5
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 4
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 4
Mengikuti operan tim tepat waktu. 5
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 4
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 4
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
5
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 4
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 5

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.112 11.2

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 83

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Septiana Marleni, Amd. Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.184 18.4
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 5
JUMLAH 23

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.540 54.0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 4
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 5
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 4
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 5
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 4
Mengikuti operan tim tepat waktu. 4
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 5
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 4
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
4
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 4
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 5

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.112 11.2

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 84

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Elya Duwi Handayani, A. Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.184 18.4
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 23

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.540 54.0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 5
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 5
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 4
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 4
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 5
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 5
Mengikuti operan tim tepat waktu. 4
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 4
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 5
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
5
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 4
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 4

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.112 11.2

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 84

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nurul Azmi, A. Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.184 18.4
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 23

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.534 53.4

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 4
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 5
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 5
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 4
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 5
Mengikuti operan tim tepat waktu. 4
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 4
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 5
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
4
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 5
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 4

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.112 11.2

Kapatuhan terhadap SPO 4
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 83

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Rica Suryati, A. M.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.184 18.4
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 23

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.522 52.2

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 5
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 5
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 5
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 4
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 4
Mengikuti operan tim tepat waktu. 5
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 4
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 4
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
4
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 4
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 4

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.112 11.2

Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 82

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA
BULAN NOVEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Okta Nurul Hidayah, Amd. Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Perinatologi & Anak
PEJABAT PENILAI
Nama Ema Elva Santi, A. Md. Keb.
Jabatan Karu
Unit Kerja Perinatologi & Anak
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.184 18.4
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 5
Kerja sama 4
Komunikasi 5
JUMLAH 23

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.540 54.0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter 5
Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan 4
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan
keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar 4
rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 5
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 4
Mengikuti operan tim tepat waktu. 4
Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai. 4
Melaporkan perkembangan pasien kepada kepala ruangan. 5
Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikanl
4
Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan 5
repons klien pada catatan perawatan.
berhubungan baik dengan teman satu tim atau dengan tim yang
lain 4
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.112 11.2
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 0

Jumlah Nilai 84

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Bagian Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: