1

I. Date generale
Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Ştirbu Alexandru Pavel
Vîrsta: 79ani
Sex: masculin
Naţionalitatea: moldovean
Locul de trai: str. Vadul lui Vodă N62 ap. 4
Starea socială: căsătorit
Profesia: pensionar
Data adresării la medic: 17,09,2005
Data internării: 17,09,2005 ora 9:15
Diagnostic:
De îndreptare: Colecistita acuta.
La internare: Colecistită acută litiazică.
Clinic : Hepatită cronică. Colecistită acută calculoasă. Pancreatită cronică.
Maladii concomitente :
- Hipertensie arteriala gr.I
- Cardiopatie Ischemică. Angina pectorală de efort CFII.
- Cataracta incipienta.
II. Date subiective
Acuze: Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,dureri
sicîitoare,senzatie de discomfort epigastric,sub rebordul costal drept cu
iradiere subscapulara ,care nu depind de alimentare,eructatii ,pirozis.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

E bolnav timp de un an când pentru prima dată au apărut plângerile sus
numite.
Starea s-a agravat pe data de 16,09,2005, când au apărut dureri violente ăn
regiunea rebordului costal drept cu iradiere sub formă de centură. Pe 17,09,2005 a
fost adus cu salvarea la SCM „ST” pentru diagnostic si tratament.
Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae) Pacientul s-a născut şi a
locuit în Chisinau. Are studii medii. A lucratca tractorist, în condiţii de
nocivitate,situatii extremale.Condiţii de trai satisfăcătoare. Alcool,fumat
neaga.Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată .
ANTECEDENTE PATOLOGICE:
1972 – hepatită virală
1982 – flebectomie biliare
1993 - adenomectomiei
- Pancreatita cronica.Colecistita cronica acalculoasa
- Hipertensie arteriala gr.I ,evolutie în pusee
- Cataracta incipienta.Glaucom complicat.
 2
Alergie la medicamente ce contin Iod, fum,mirosuri,hîrtie,alimente, alţi
alergeni – meagă.
Contact cu bolnavi cu tuberculoză, hepatită virală B, boli venerice în
anamneză – neagă. Anamneza eredocolaterală neagravată.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie.
Tipul constituţional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90° ).
Poziţia bolnavului este liberă.
Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – trista.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea şi mucoasele vizibile subicterice, uscate, turgorul scăzut
Părul şi unghiile fragile.
Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu depuneri
albicioase.
Ţesutul adipos subcutanat:
Ţesutul adipos este diminuat, grosimea plicii în regiunea Traube este de
0,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari
nu se determină.
Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară (4 puncte).
Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, cu puncte dureroase la percuţie în
regiunea coloanei vertebrale.
Articulaţiile:
În articulaţiile intervertebrale mişcările nu sunt limitate, dureri palpator în
portiunea lombara si cervicala a coloanei vertebrale nu se determină.
Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu
se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la
palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez
( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau
locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi
infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau
retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică,
 3
liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace
participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt
uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se
determină.
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie –
sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 5 cm superior de 5 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei este 18/min., corelaţia

inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile superioare ale ambilor plămîni
auscultativ – respiraţie veziculară.
 4
Sistemul cardiovascular:
Acuze: dispnee la efort fiyic moderat.
Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului
pe artera radială sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele
femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian se determină în
spatiul i/c V, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară, gheb cardiac,
pulsaţie epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul
intercostal stîng V, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa
şocului apexian aproximativ 2 cm, înălţimea, puterea şi rezistenţa în
normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă
se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial
de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului
constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 80/min.
Contracţiile sînt ritmice, regulate, sonore.Accentul zgomotului II pe
aorta.Suflu sistolic fin la apex.
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică
sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se
determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă
semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Tensiunea arterială: TA este 160/100 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Acuze: Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,dureri
sicîitoare,senzatie de discomfort epigastric,sub rebordul costal drept cu
iradiere subscapulara ,care nu depind de alimentare,eructatii ,pirozis.
Ispecţia cavităţii bucale: Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale,
limba umedă, cu depuneri albicioase.

Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este

Suplu, simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) nu se determină.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu,
sensibil in regiunea epigastrica si sub rebordul costal drept si stîng. Semne
peritoneale defans şi semnul Şciotkin – Blumberg nu se determină.
 5

Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid

la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi
bulbul duodenal poate fi palpat .
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau
încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală
aproximativ 8 cm.

Palpaţia
Palpator splina nu este mărită, nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Se determina o proeminenţă 2-3 cm sub rebordul costal drept ,în regiunea
vezicii biliare.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul
3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 6 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa
moale-elastica, indolor.
Vezica biliara
 6
Vezicula biliară nu se palpează, simptomele Merphy,Ortner –Grecov si
Mussi-Gheorghievski pozitive.
Sistemul uro – genital:
Acuze:
Urina de culoarea paiului.
Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie,
tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ pe stînga si pe
dreapta.
Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.
Urina de culoarea paiului.

Sistemul nervos:
Constient.Orientat temporo- spatial.Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă
este normală. Pupilele D=S Motilitatea globilor oculari
normala.Convergenta diminuata.Asimetria plicilor nazolabiale.Semnele
automatizmului oral pozitive.Pozitia Romberg stabila.

IV. Diagnostic prezumtiv:

Luind in cosideratie:
Acuzele:
Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,palpitatii ,dureri
sicîitoare,senzatie de discomfort epigastric,sub rebordul costal drept cu
iradiere subscapulara ,care nu depind de alimentare,eructatii ,pirozisi.
Date din istoria bolii,conform carora:
E bolnav timp de un an când pentru prima dată au apărut plângerile sus
numite.
Starea s-a agravat pe data de 16,09,2005, când au apărut dureri violente ăn
regiunea rebordului costal drept cu iradiere sub formă de centură. Pe 17,09,2005 a
fost adus cu salvarea la SCM „ST” pentru diagnostic si tratament.

DATELE OBIECTIVE:
Pielea şi mucoasele vizibile, uscate, turgorul scazut. Părul şi unghiile
fragile.
Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu depuneri
albicioase.
Ţesutul adipos este diminuat, grosimea plicii în regiunea Traube este de
0,5 cm
Dureri moderate la palpare în regiunea hipocondrului drept,sub rebordul
costal drept si stîng.Vezicula biliară se palpează indurata, marita în
volum,cu suprafata neteda,contur clar. Simptomele Merphy,Ortner –
Grecov si Mussi-Gheorghievski pozitive. Se poate stabili Diagnosticul
prezumtiv:
 7

Hepatită cronică. Colecistită acută calculoasă. Pancreatită

cronică.
V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:
Pentru determinarea stării bolnavului se recomandă efectuarea
următoarelor analize:
1. Analiza generală a sîngelui
2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimica a sîngelui
4. Analiza biochimica a urinei
5. ECG
6. USG
7. CPGRE
8. Tomografie computerizata(depistarea,excluderea tumorii)

Rezultatele analizelor:
Analiza generală a sîngelui
Er – 4,5 mln/l
Hb – 145 g/l
Leucocite – 5,1 mii/l

Analiza generală a urinei

Cant – 200,0 ml
Culoare – paiului
Densitate – 1021
Reacţie –acidă
Eritrocite – 0 c/v
Epiteliu plat – 1-2 în c/v
Leucocite – 1-2 îm c/v
Glucoză – neg.
Proteine – neg.
Ep.ren.-8-10c/v
Analiza biochimica a sîngelui
Prot.tot-82g/l
ALAT-0,71u/l(N-5-35)
ASAT-0,66 u/l(N-8-40)
Bl tot-32,2mcmol/l
Bl dir-9,2 mcmol/l
Bl indir-23mcmol/l
Urea-11,98mcmol/l

ECG -ritm sinusal,FCC-75/min ,AE-orizontală,semne de hipertrofie VS

 8
USG – Colecistul destins. Colecistita litiazică. Schimbări difuze
pronunţate în parenchimul ficatului. Semne de pancreatita cronică.

VI. Diagnosticul diferenţial:

Se efectuiază cu :
A. Afectiuni functionale :
1. Dispepsie functionala : Forma „ulcer like „ se prezinta clinic cu durere
epigastrica bine localizata , nocturna , ameliorata de antacide si
alimente.Examenul endoscopic permite diagnosticul diferencial .
2. Colonul iritabil : Dureri in epigastru care dispar in momentul sau dupa
defecatie .
B. Afectiuni digestive organice :
1. Pancriatita cronica : Dureri epigastrice ce apar dupa digestie triptica ,
cu iradiere in regiunea precordiala si hipocondru sting . Durerea este
calmata mai mult de antalgice, decit de antacide .
2. Boli colicistice : Durerea este colicativa ,localizata in epigastu si
hipocondru drept , este neregulata , si se agraveaza la unele abateri
alimentare . S. Obraztov, Ortner, Zaharin sunt pozitive .
3. Boala Crohn : Localizata in duoden produce dureri continue ,
endoscopic – ulcere cu margine bine conturate ,uneori aspect de
„ pietre de pavaj „ . Diagnosticul pozitiv se stabileste in baza biopsiei si
radiografiei intestinului subtire si gros .

VII. Diagnosticul clinic:

Luind in cosideratie:
Acuzele:
Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,palpitatii ,dureri
sicîitoare,senzatie de discomfort epigastric,sub rebordul costal drept cu
iradiere subscapulara ,care nu depind de alimentare,eructatii ,pirozisi.
Date din istoria bolii,conform carora:
E bolnav timp de un an când pentru prima dată au apărut plângerile sus
numite.
Starea s-a agravat pe data de 16,09,2005, când au apărut dureri violente ăn
regiunea rebordului costal drept cu iradiere sub formă de centură. Pe 17,09,2005 a
fost adus cu salvarea la SCM „ST” pentru diagnostic si tratament.

DATELE OBIECTIVE:
Pielea şi mucoasele vizibile, uscate, turgorul scazut. Părul şi unghiile
fragile.
Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu depuneri
albicioase.
Ţesutul adipos este diminuat, grosimea plicii în regiunea Traube este de
0,5 cm
 9
Dureri moderate la palpare în regiunea hipocondrului drept,sub rebordul
costal drept si stîng.Vezicula biliară se palpează indurata, marita în
volum,cu suprafata neteda,contur clar. Simptomele Merphy,Ortner –
Grecov si Mussi-Gheorghievski pozitive. Se poate stabili
In baza:
DATELOR PARACLINICE:
ECG -ritm sinusal,FCC-75/min ,AE-orizontală,semne de hipertrofie VS

USG – Colecistul destins. Colecistita litiazică. Schimbări difuze pronunţate

în parenchimul ficatului. Semne de pancreatita cronică.

Diagnosticul clinic:
: Hepatită cronică. Colecistită acută calculoasă. Pancreatită cronică.
Maladii concomitente :
- Hipertensie arteriala gr.I
- Cardiopatie Ischemică. Angina pectorală de efort CFII.
- Cataracta incipienta.

IX Tratamentul conservativ:

1)Regim nr III,Dieta N5-proteine 60-70gr

-lipide 90-100gr
-glucide 200gr
excluderea alcoolului ,grasimilor,post alimentar în perioada acuta
hipotermia locala în regiunea pancreasului.

2)Analgezice-Blocaj novocainic paravertebral si în regiunea proiectiei

vezicii biliare cu sol.1%-10ml ; sol.Baralgina 5ml i/v.
2)Vitaminoterapia-B1-B2(4mg) ,C-100mg, PP-30mg .
3) Antiacide-Almagel 200ml 1-2 lingurite pe zi cu 30 de minute inainte de
masa pentru cuparea hipersecretiei gastrice.
4)Antisecretorii M-colinoblocanti Pirenzerpin 0,025-0,05 2 ori pe zi
6)Fermenti pentru ameliorarea digestiei :PanzinormNr50 dupa mese
8)Spasmolitice:Sol.Papaverini2%-2ml i/m
9)Antihipertensive-Sol Dibazol 1%-5ml i/m
-Tab.Metoprolol 250mg1 de 2 ori pe zi
10)Dezintoxicante- Sol.Glucoza 5% 500ml+ Insulina(1U insulina la 4g
glucoza);Sol Ringher500ml –în perfuzie.
12)Hemo/limfosorbtie,plasmofereza.
14)Electroforeza cu novocaina paravertebral si în regiunea proiectiei vezicii
biliare,fitoterapie,ape minebale”Borjomi”
Daca evolutia în dinamica aste fara ameliorare.
Se recomanda:
 10
~Cu scop de decompresie a cailor biliare se recomanda urmatorul
tratament chirurgical:
Colecistectomia „la rece”, antero sau retrograda cu drenaj biliar.

X. Evoluţia bolii:
23-09-2005
Starea generală de gravitate medie, stabila.
Bolnavul acuză dureri moderate în regiunea epigastrlui,sub rebordul costal
drept.
Obiectiv : tegumente roz-pale, respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor la palpare în regiunea
rebordului costal drept. Temperatura – 36,7, FCC –78b/min TA-140/90 mm
.Hg, scaun normal. Diureza adecvata , mictii libere indolore, s.Giordani
negativ bilateral.Continua tratamentul.

24-09-2005
Starea generală de gravitate medie, stabila.
Bolnavul acuză dureri moderate în regiunea epigastrlui,sub rebordul costal
drept.
Obiectiv : tegumente roz-pale, respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor la palpare în regiunea
rebordului costal drept. Temperatura – 36,7, FCC –78b/min TA-150/95 mm
.Hg, scaun normal. Diureza adecvata , mictii libere indolore, s.Giordani
negativ bilateral.Continua tratamentul.

26-09-2005
Starea generala este de gravitate medie, stabila.
Acuza dureri neinsemnate in epigastru si in rebordul costal drept la
palparea profunda semne peritoneale negative. Temperatura – 36,7, FCC
–78b/min TA-150/95 mm .Hg, scaun normal. Diureza adecvata , mictii
libere indolore, s.Giordani negativ bilateral.Continua tratamentul.

XII.EPICRIZA

Pacientul Ştirbu Alexandru Pavel 79ani s-a internat pe data de 17-09-2005

ora 9:15 în sectia chirurgie Nr 2 a SCM „Sfanta Treime”
Cu diagnosticul:
La internare: colecistita acuta litiazica.
A prezentat acuzele:
Slabiciune generala,fatigabilitate,inapetenta,greata,vertij,palpitatii ,dureri
sicîitoare,senzatie de discomfort epigastric,sub rebordul costal drept cu
iradiere subscapulara ,care nu depind de alimentare,eructatii ,pirozisi.
 11
În baza datelor obiective:
DATELE OBIECTIVE:
Pielea şi mucoasele vizibile, uscate, turgorul scazut. Părul şi unghiile
fragile.
Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu depuneri
albicioase.
Ţesutul adipos este diminuat, grosimea plicii în regiunea Traube este de
0,5 cm
Dureri moderate la palpare în regiunea hipocondrului drept,sub rebordul
costal drept si stîng.Vezicula biliară se palpează indurata, marita în
volum,cu suprafata neteda,contur clar. Simptomele Merphy,Ortner –
Grecov si Mussi-Gheorghievski pozitive.
DATELOR PARACLINICE:

Analiza generală a sîngelui

Er – 4,5 mln/l
Hb – 145 g/l
Leucocite – 5,1 mii/l

Analiza generală a urinei

Cant – 200,0 ml
Culoare – paiului
Densitate – 1021
Reacţie –acidă
Eritrocite – 0 c/v
Epiteliu plat – 1-2 în c/v
Leucocite – 1-2 îm c/v
Glucoză – neg.
Proteine – neg.
Ep.ren.-8-10c/v
Analiza biochimica a sîngelui
Prot.tot-82g/l
ALAT-0,71u/l(N-5-35)
ASAT-0,66 u/l(N-8-40)
Bl tot-32,2mcmol/l
Bl dir-9,2 mcmol/l
Bl indir-23mcmol/l
Urea-11,98mcmol/l

ECG -ritm sinusal,FCC-75/min ,AE-orizontală,semne de hipertrofie VS

USG – Colecistul destins. Colecistita litiazică. Schimbări difuze

pronunţate în parenchimul ficatului. Semne de pancreatita cronică.
 12
S-a stabilit
Diagnosticul clinic:
: Hepatită cronică. Colecistită acută calculoasă. Pancreatită cronică.
Maladii concomitente :
- Hipertensie arteriala gr.I
- Cardiopatie Ischemică. Angina pectorală de efort CFII.
- Cataracta incipienta.

Tratamentul constituit:

1) Regim nr III,Dieta N5-proteine 60-70gr

-lipide 90-100gr
-glucide 200gr
excluderea alcoolului ,grasimilor,post alimentar în perioada acuta
hipotermia locala în regiunea pancreasului,aplicarea sondei nazogastrice
pe 3 zile cu aspirarea continua a sucului gastric
2 )Vitaminoterapia-B1-B2(4mg) ,C-100mg, PP-30mg .
3) Spasmolitice:Sol.Papaverini2%-2ml i/m
4) Metaprazol 50mg 1 pastila de 2 ori/zi
5) Enalapril 2,5mg 1 pastila pe zi
6)Dezintoxicante- Sol.Glucoza 5% 500ml+ Insulina(1U insulina la 4g
glucoza);Sol Ringher500ml –în perfuzie.
In continuare bolnavului i se administreaza tratament cu privire la
pregatirea preoperatorie. Se va efectua urmatoarea interventie
chirurgicala: Colecistectomia antero sau retrograda cu drenaj biliar.