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HOSPITAL INFANTIL ALBERT SABIN

CENTRO DE FARMÁCIA

GUIA DE DILUIÇÃO DE
ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA

Fortaleza/CE 2018 – 2019 2ª Edição


Apresentação

O guia de diluição de antimicrobianos, em sua nova edição, dispõe de uma atualização sobre as orientações básicas de reconstituição, diluição,
estabilidade e administração dos antimicrobianos de uso injetável que são padronizados na instituição, tendo como objetivo principal tornar-se um
instrumento para consulta rápida dos profissionais de saúde em pediatria.

A elaboração deste guia baseou-se nas consultas em bases de dados como Micromedex®, Lexicomp®, Medscape®, bem como nas bulas de
laboratórios farmacêuticos, e nos livros mais atuais de farmácia clínica, sendo consideradas estas informações as que trazem maior segurança para o
tratamento do paciente pediátrico. O centro de Farmácia e a Gerência de Risco (Farmacovigilância) encontram-se à disposição caso haja dúvidas
referentes a informações contidas neste guia ou na necessidade de informações adicionais como interações medicamentosas, reações adversas ou
incompatibilidades.

Maria Raquel Pinto Moreira


Farmacêutica CRF/CE 5055
Centro de Farmácia - HIAS
Farmacovigilância - HIAS
ORIENTAÇÕES BÁSICAS ANTES DO PREPARO DOS ANTIMICROBIANOS:

Algumas orientações devem ser seguidas no manuseio de produtos injetáveis visando à manutenção de sua qualidade:

1. Seguir Procedimento Operacional Padrão (POP) para assepsia das mãos e uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI);

2. Conferir a identificação do medicamento e volume de reconstituição do produto antes de iniciar o preparo;

3. Realizar inspeção visual do produto para certificar-se da ausência de não-conformidades, tais como: alteração de cor, turvação, partículas estranhas,
rachaduras, etc. (Caso detectada não conformidade, notificar para a Gerência de Risco – Formulário amarelo);

4. Realizar desinfecção da borracha do frasco-ampola;

5. Aspirar o reconstituinte (água destilada ou soro fisiológico 0,9%) e transferir o conteúdo para o frasco sob técnicas assépticas;

6. Homogeneizar as soluções quando reconstituir e diluir;

7. Identificar o medicamento e/ou a sobra deste, adequadamente.

ADMINISTRAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS:

1. Como regra, os antimicrobianos não devem ser misturados ou administrados simultaneamente através da mesma linha de infusão com outros
medicamentos. Descontinuar outras soluções intravenosas infundidas através do mesmo tubo ou local de administração enquanto o antimicrobiano
estiver sendo infundido, a menos que as soluções sejam sabidamente compatíveis e a taxa de infusão seja controlada adequadamente.

2. Se o antimicrobiano for infundido sequencialmente antes ou após outros medicamentos, recomenda-se que a linha de infusão seja lavada antes e
após a infusão do antimicrobiano, utilizando uma solução compatível com o antimicrobiano e os outros medicamentos.

3. Medicamentos para administração IM, utilizar como reconstituinte o cloridrato de lidocaína sem vasodilatador 1 ou 2%.

4. As soluções reconstituídas com cloridrato de lidocaína 1 ou 2% não devem ser utilizadas para infusão endovenosa.
SIGLAS E ABREVIATURAS

SIGLA/ABREVIATURA LEGENDA
AD Água destilada
BIC Bomba de Infusão Continuada
CMA Concentração Máxima de Administração
EV Via de Administração Endovenosa
g Grama
h Hora
IM Via de Administração Intramuscular
IR Insuficiência Renal
Kg Quilograma
mcg Micrograma
mg Miligrama
min Minutos
ml Mililitro
RL Ringer Lactato
S Segundos
SF Soro fisiológico
SG Soro glicosado
R Refrigerado
TA Temperatura ambiente
ANTIBACTERIANOS

Dose usual / Vol. para Estabilidade Diluição e Estabilidade Concentração Velocidade de


Princípio ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Volume após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição administração
Usual:10mg/ - SF 0,9% 10 mg/ml 1-2 h menor Cuidado:
100 mg/2 ml Kg/dia 8/8h 24h TA (pacientes de 1 ano ototóxico e
Amicacina Ampola ou dose Não se aplica Não se aplica - SG 5% com função 30-60 min nefrotóxico.
única. Máx: (100 a 200 48 h R renal normal) maior 1 ano.
1,5g/dia. ml)
Usual: 100 – EV: AD ou Alimentos
500 mg 300 mg/kg/ SF 0,9% 5ml EV: Uso IV direto: EV direto: 3- reduzem sua
ou dia, 4/4h ou (500mg) e 10 imediato - SF 0,9% 100mg/ml. 5 min. absorção.
Ampicilina 1g 6/6h. Máx: ml (1g) 48h R Administrar 1
Frasco 12g/dia IM: 1 h (17- 250 ml) Infusão: Infusão mais h antes ou 2 h
ampola 2g/dose. IM: 3 – 5ml 30mg/ml de 30 min. após as
AD refeições
1,5 g (1g + Usual: 50- EV direto: Se diluído em
Ampicilina + 0,5g) 100 mg/kg/ 3, 2 ml AD - SF 0,9% 10-15 min. SG 5% e
Sulbactam ou dia, 6/6h ou 48h R - SG 5% 48h R 30 mg/ml concentração
3,0 g (2g+1g) 8/8h. Infusão: 30 – até 30 mg/ml,
Frasco Máx: 100- 6, 4 ml AD (50 ml a 100 40 min. estável 2 h TA
Ampola 200 ml) e 4 h R.
mg/Kg/dia
Usual: 80 a
1g 160 mg/kg/ - SF 0,9% Bolus: 3-5 Pode ser por
Cefalotina Frasco dia, de 4/4 ou 10 ml AD 96h R. - SG 5% 24h R 100mg/ml min. via IM, porém
Ampola de 6/6 h. é muito
Máx: 8g/dia (50 ml a 100 Infusão: 30- dolorosa.
ml) 60 min.

As medicações em ampola cuja estabilidade após reconstituída não se aplica, diluir a medicação em soro conforme indicado para todos os horários subsequentes e guardar na
geladeira. Deixar pronta para administração. Identificar com nome da medicação, dose, paciente, leito e horário de preparo.
Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Diluição e Estabilidade Concentração Velocidade de
ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Volume após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição administração
1g Usual: 50 a EV: 5 ml AD EV: 24h TA -SF 0,9% 48h TA Bolus: 100 Bolus: 3-5
Frasco 100 mg/kg IM: 2- 4 ml 10 dias R. -SG 5% 14 dias R mg/ml Infu- min. Infusão:
Cefazolina Ampola /dia, de 8/8 h; AD IM: 24h TA (50 ml a são:20 mg/ml 30- 60 min
Máx: 6 g/dia. 100 ml)

Usual:≤40Kg - SF 0,9%
1g 50mg/Kg/dia EV: 10 ml EV: 24h TA 24h TA Bolus: 100 Bolus: 3-5 Pode ser
2g 12/12h. AD (1g) 7 dias R. - SG 5% mg/ml min utilizado
Cefepime Frasco > 40 Kg: 1 – 7 dias R Infusão Infusão: 20 – lidocaína 0,5
Ampola 2 g IM ou 20ml AD (2g) IM: 24h TA - RL 40mg/ ml 30 min a 1% para
EV. IM: 2-3 ml (50 ml a 100 adm. IM.
Máx: 2g IM AD ml)
ou IV12/12h
ou 8/8h.
Usual: 50 a Restrição
200 mg/kg/ EV: 24h TA - SF 0,9% Bolus: Bolus: 3- 5 hídrica:
dia, de 6/6 ou EV: 5 ml AD 7 dias R - SG 5% 24h TA 100mg/ml min Administrar
Cefotaxima 500 mg 8/8 h. - RL em bolus
Frasco > 50 Kg IM: 2-3 ml IM: 12h TA (50- 500 ml) 5 dias R Infusão: 20 – Infusão: 15- periférico na
Ampola seguir a AD 60mg/ml 30 min. concentração
posologia de máxima de
adulto. 150 mg/ml,
lento.
Usual: 100 a Incompatível
150 mg dia, EV: 10 ml EV: 24h TA Bolus: 180 Bolus: 3- com
Ceftazidima 1g de 8/8 h. AD 10 dias R 24h TA mg/ml 5min vancomicina.
Frasco Máx: 6g dia. - SF 0,9% e com
Ampola IM: 3 ml AD IM: 12h TA (50 – 100 ml) 7 dias R Infusão: Infusão: 15 a Bicarbonato
3 dias R. 40mg/ml 30 min de Sódio
Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Estabilidade Concentração Velocidade de
ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Diluição e após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição Volume administração
EV: 10 ml
1g Usual: 50 a AD EV: 48h TA Infusão: de Não infundir
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, IM: 3,5 ml de 10 dias R - SF 0,9% 24h TA 10 a 40mg/ml EV: 15 – 60 em soluções
Frasco de 12/12 h, ou lidocaína 1% - SG 5% min que con-
1 vez ao dia. sem tenham cálcio.
Ampola IM: 6h TA (50 – 100 ml) 7 dias R IM: 250
Máx: 4g/dia. vasodilatador
24h R mg/ml

Usual: 75 a Bolus: 100 Bolus: 3 a 5 Restrição


750 mg 150 EV: 6 ml AD EV: 24 h TA - SF 0,9% 24h TA mg/ml min hídrica: CMA
Cefuroxima Frasco mg/kg/dia, de 48h R - SG 5% 137 mg/ml
Ampola 8/8 h; IM: 3 ml AD (50 – 100 ml) 7 dias R IV:30 mg/ml IV: 15-30 em bolus
Máx: 4,5g/ IM: 24h TA min
dia.
Fotossensível.
200 mg Usual:10 Bolsa pronta Bolsa pronta Bolsa pronta Manter na Bolsa pronta A partir de 60 Fibrose
Ciprofloxa- Bolsa de mg/Kg 12/12 para uso. para uso. para uso. embalagem para uso. min. (lenta) cística (P.
cino 100ml h original após aeruginosa)
Máx: 800 aberto. dose máxima
mg diários. 1200 mg
diários. Não
refrigerar.

Usual: 15 24h TA - SF 0,9% Crianças com


Claritromi- 500 mg mg/Kg/dia 10 ml AD - SG 5% 24h R. 2 mg/ml 60 min. restrição
cina Frasco 12/12h 48h R - RL hídrica:
Ampola Máx: 1g/dia. (250 ml) CMA:
10mg/ml
Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Estabilidade Concentração Velocidade de
ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Diluição e após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição Volume administração
Usual: 25 a - SF 0,9%
150 mg/ml 40 mg/kg/dia, Não se aplica Não se aplica - SG 5% 24h TA 12 mg/ml 30- 60 min Não
Clindamicina Ampola 4 ml de 6/6 ou 8/8 - RL administrar
h. Máx: 2 - 4 (50 ml – 100 14 dias R em bolus.
g/dia. ml)

10 e 40 Usual: 5 a - SF 0,9% Cuidado:


Gentamicina mg/ml 7,5 mg/kg/ Não se aplica Não se aplica - SG 5% 24h TA e 10 mg/ml 30 – 120 min. ototóxico e
dia, 8/8h ou - RL nefrotóxico.
Ampola 2 ml dose única. (50 – 250 ml) 4 dias R
500mg + Usual: 50 a 10 - 100 ml - SF 0,9% < 500mg: 15
Imipeném + 500mg 100 SF 0,9% 48h R - SG 5% 24h R. 5mg/ml – 30 min.
Cilastatina Frasco mg/kg/dia, de (100 a 200 > 500 mg: 40
Ampola 6/6 h; Máx: ml) – 60 min
2-4 g /dia.
Levofloxa- 500 mg Uso off label Bolsa pronta Bolsa pronta Bolsa pronta Após aberta: Bolsa pronta Pode causar
cino Bolsa de 100 em pediatria. para uso. para uso. para uso. 14 dias R para uso. 60 – 90 min artropatia.
ml Avaliar risco/
benefício
Após o
Usual: Bolsa pronta Bolsa pronta Bolsa pronta Bolsa pronta Bolsa pronta término,
≤ 11 anos: 10 para uso. para uso. para uso. para uso. para uso 30 – 120 min irrigar o
Linezolida 600mg Bolsa mg/Kg a cada acesso com
de 300 ml 8h. SF 0,9%, SG
≥ 12 anos: 5% ou RL.
600 mg de Administrar
12/12h. depois da
hemodiálise.
Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Estabilidade Concentração Velocidade de
ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Diluição e após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição Volume administração
Usual: 60 - EV: 10 ml EV: 2 h TA EV: 20mg/ml Bolus: 3-5 Não deve ser
500 mg 100 mg/kg/ AD (500mg) - SF 0,9% min administrado
Meropenem 1g Frasco dia, de 8/8 h; 24h R - SG 5% 24h R Bolus: 50 junto a outros
Ampola Máx: 3 20 ml AD - RL mg/ml EV: 15-30 fármacos.
g/dia. (1g) IM: 2h TA (100 a 250 min
IM: 2 ml ml)
Usual: 30 24h TA –
Metronidazol 500 mg mg/ Kg/ dia Bolsa pronta Bolsa pronta Bolsa pronta manter na Bolsa pronta 30 – 60 min
6/6h. Máx: para uso. para uso. para uso. embalagem para uso.
Bolsa 100 ml 4g/dia. original

Usual: 100 a - SF 0,9% Bolus: A Não deve ser


Oxacilina 500mg 200 EV: 5 ml AD EV e IM: 3 - SG 5% 24h TA Bolus: 100 partir de 10 administrado
Frasco mg/kg/dia, de IM: 3ml AD dias TA (50 – 100 ml) 24h R mg/ml min. com
Ampola 6/6 h ou 4/4h; 7 dias R EV: 40 EV: 15 – 30 aminoglico –
Máx: 6 g/dia. mg/ml min. sídeos

Usual: 400
400.000 mil UI/ dose
Penicilina Unidades IM 1 ou 2x. - SF 0,9% 24h TA
procaína + Internacionais - Sífilis: Monitorar
potássica Frasco 50.000 UI/ 2 ml AD 24h TA - SG 5% 7 dias R eletrólitos.
Ampola Kg/ dia 10-
14 dias.
Máx: 1,2
milhões
UI/dose.
Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Estabilidade Concentração Velocidade de
ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Diluição e após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição Volume administração
Usual: < 20
Penicilina 600.000 ou Kg: 300.000 - SF 0,9% 24h TA
benzatina 1.200.000 a 600.000 UI 5 ml AD 24h TA
(Penicilina G) Unidades por dose IM. - SG 5%
Internacionais - > 20 Kg: 7 dias R
Frasco 1.200.000 a
Ampola 2.400.000 UI
por dose IM.

Usual:
Penicilina 5.000.000 100.000 a - SF 0,9% 24h TA 50.000
Potásica Unidades 300.000 8 ml AD 24h TA - SG 5% Unidades 15 a 30 min Monitorar
(Cristalina) Internacionais - UI/kg/dia ÷ 7 dia a R Internacionai eletrólitos.
Frasco 4-6 Máx: (50 – 100 ml) s por ml
Ampola 400.000
UI/kg/dia.

2g+ 250 mg Usual: 300 10ml AD (2g) Não adminis-


Piperacilina + 4g + 500 mg mg/kg/dia, de 24h TA - SF 0,9% 24h TA 200mg/ml 20 a 30 min trar com
Tazobactan Frasco 6/6 h; Máx: 20 ml AD - SG 5% (piperacilina) aminoglico –
Ampola 16 g/dia. (4g) 48h R sídeos
(50-250 ml)

500.000 Usual:
Unidades 15.000 – 2 ml AD 24h TA - SG 5% 24h TA
Polimixina B Internacionais - 25000 UI/Kg/ 1.667 UI/ml 60-90 min
Frasco dia dividida 72h R (300- 500 ml) 72h R
Ampola em 2 doses.
Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Estabilidade Concentração Velocidade de
ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Diluição e após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição Volume administração
- SF 0,9% Não
administrar
Sulfametoxa- 400mg+ Usual:30 + Não se aplica Não se aplica - SG 5% 6h TA 6,4 mg/ml 30- 90 min com ácidos.
zol + Trimeto 80mg 6/Kg/dose (125 – 150
– prima 12/12h ml)
Ampola 5 ml Restrição
hídrica: 50
ml.
- SF 0,9%, Reconstituir
Usual: lentamente.
10mg / Kg/ 3ml AD - SG 5% 48h TA Bolus: sem Caso a
Teicoplanina 400mg dia 24/24 h; 24h R diluir – 3 a 5 solução fique
Frasco - SG 10% 7 dias R. min. espumosa
Ampola Máx: deixar o
400mg/dia. - RL EV: 30 min frasco em
(100 – 500 repouso por
ml). 15 min.

Para
Usual: 48h TA - SF 0,9% pacientes em
500 mg 40mg / Kg/ diálise ou IR:
Vancomicina Frasco dia 6/6h h; 10 ml AD 14 dias R - SG 5% 48h TA 5 mg/ml > 60 min Considerar
Ampola concentração
Máx: 2g/dia. - RL 14 dias R máxima de
10 mg/ml e
(100 – 500 tempo de
ml). infusão de
1,5 a 2h.
ANTIFÚNGICOS

Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Estabilidade Concentração Velocidade de


ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Diluição e após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição Volume administração
Anfotericina 50 mg Usual: 1 24h TA 24h TA Incompatível
B Frasco mg/Kg/dia 10 ml AD - SG 5% 1,5 mg/ Kg/ 2 a 6 horas com SF e
(desoxicolato Ampola 24/24h. Máx: 7 dias R 48h R dia eletrólitos
de sódio) 1,5 mg/ Kg/
dose.
Anfotericina 100 mg Usual: 5 Já Após aberto: Incompatível
B (lipídica) Frasco mg/Kg/ dia reconstituído 48h R - SG 5% 48h R 1 - 5 mg/ 2,5 mg/Kg/h com SF e
Ampola 24/24h. Kg/dia eletrólitos.
Anfotericina 50 mg Usual: 3 Proteger da
B Frasco mg/Kg/ dia, 24h R - SG 5% 24 h R 3 mg/ Kg/ dia 60 min luz.
(Lipossomal) Ampola 07 dias. 12 ml AD incompatível
Máx: 3 mg/ com SF. Agitar
Kg/ dia. o frasco
vigorosamente.
Dose Podem ser
calculada a usadas
50 mg ou partir da 24h TA Infusão lenta infusões de
Caspofungina 70 mg superfície 10 ml AD 24h TA - SF 0,9% 0,5 mg/ml por 1h volume
Frasco corpórea: 48h R reduzido em
Ampola SC(m²) x 50 (250 ml) 100ml para
mg/ m² = dose de 35mg
dose diária de ou 50mg
manutenção.
Fluconazol 2mg/ml Usual: 2-3 12 mg/Kg/ Bolsa pronta Bolsa pronta Após aberto Bolsa pronta 60 – 120 Não exceder
bolsa de 100 mg/Kg/ dia dia para uso. para uso. 24h TA para uso. minutos 10 ml/min.
ml
Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Diluição e Estabilidade Concentração Velocidade de
ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Volume após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição administração
Usual:
50 mg Menores de
Micafugina Frasco 16 anos: > 5 ml SF 0,9% 48h TA - SF 0,9% 48h TA 100 mg/dia Infusão lenta Proteger da
Ampola 40Kg: 50 a 100 ml por 1 h luz. Não
100 mg/ dia. agitar.
< 40 Kg: 1-2
mg/Kg/dia.

Usual:
abaixo de - SF 0,9% 3 mg/Kg/ Não pode ser
200 mg 40Kg: 100 19 ml AD 24h R. 24h R 5mg/ml dose durante administrado
Voriconazol Frasco mg por dose - SG 5% 1a2h IM nem em
Ampola 12/12h. bolus.
Acima de 40 20 ml
Kg: dose de
adulto.
ANTIVIRAIS

Princípio Dose usual / Vol. para Estabilidade Estabilidade Concentração Velocidade de


ativo Apresentação Dose máxima reconstituição após a Diluição e após diluição máxima para infusão Observações
reconstituição Volume administração
250 mg Usual: 7 mg/ml Não
Aciclovir Frasco 10mg / Kg/ - SF 0,9% Restrição refrigerar –
Ampola dose 8/8 h; 10 ml AD 24 h TA 24h TA hídrica: 10 > 60 min risco de
Máx: 500mg/ 100 ml mg/ml precipitação
m2/dose.
Administrar
- SF 0,9% em veias de
Usual: 5 -6 Após aberto grosso
250 mg mg/ Kg Bolsa pronta Bolsa pronta - SG 5% Até 10 > 60 min calibre,
Ganciclovir Bolsa de 250 12/12h 14 a para uso. para uso. 24h R mg/mL manter
ml 21 dias. - RL hidratação do
paciente e
monitorar
pressão
arterial.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Bulas de medicamentos;
• Erros de Medicação Associados a Abreviaturas, Siglas e Números. Boletim ISMP. 2015 Disponível em: <http://www.ismp-
brasil.org/site/wpcontent/uploads/2015/07/V4N2.pdf > Acesso em: 30 de julho de 2018.
• Guia Farmacêutico do Hospital das Clínicas de Goiânia-GO, 2012.
• Healthcare Series Micromedex®, USA, 2018
• Lexicomp® 2018.
• Manual Farmacêutico 2017. Hospital Israelita Albert Einstein
• Medscape® 2018.
• Oliveira, Reynaldo Gomes de - Blackbook de Pediatria. Editora Blackbook, 4ª edição, 2011
• Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. Ministério da Saúde. Disponível
em:http://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_meficamentos.pdf > Acesso em: 30 de julho de 2018.
• SANTOS, L.; TORRIANI, M. S.; BARROS, E. Medicamentos na Prática da Farmácia Clínica. Artmed. Porto Alegre, 2013.
Maria Raquel Pinto Moreira Luiza Danielle Barros Lins
Farmacêutica Médica
Gerência de Risco Gerente de Risco

Maria Zenaide Matos Albuquerque Aldaíza Marcos Ribeiro


Farmacêutica Médica
Cordenadora do Centro de Farmácia Coordenadora da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Marilene Mateus de Brito Ferreira Michelle Pinheiro


Farmacêutcia Médica
Dose Individualizada Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Antonia Ita Lima de Almeida Patrícia Sampaio Jereissati


Farmacêutica Residente Direção Geral

Maria Aline Lima S. Praseres Fábia Maria Holanda Linhares Feitosa


Farmacêutica Residente Direção Clínica

Grace Mendes de Deus Euzenir Pires Moura Maia


Médica Direção Técnica
Núcleo de Segurança do Paciente