STIKER IDENTITAS

ASESMEN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL (diisi oleh perawat / bidan)

Nama & TT Nama & TT
Nama & TT
TGL JAM GEJALA FISIK INTERVENSI DAN BANTUAN YANG BISA DIBERIKAN Perawat / Pasien /
DPJP
Bidan Keluarga
Pernafasan :  Dyspnoe  Nafas cepat dan dangkal  Stridor  Intervensi Medis
 Nafas Tak teratur  Nafas melalui mulut  Resusitasi  Ventilasi Mekanis
 Ada sekret  ...................................  Nutrisi  Antibiotik  Anti emetik
Kehilangan Tonus otot  Mual  Muntah  Sulit  Intervensi Keperawatan dengan memenuhi
berbicara kebutuhan
 Sulit menelan  Penurunan pergerakan Emosional  Mendengarkan keluhan pasien &
tubuh keluarga
 Distensi abdomen  Inkontinensia Urine  Melibatkan keluarga dalam
 Inkontinensia Alvi program pengobatan
 .......................................... Fisiologis  Membantu dalam kebersihan diri
Nyeri  Tidak  Membantu mengontrol rasa sakit
 Ya (lakukan asesmen dan catat di RM 035/RSSW/2017)  Mempertahankan jalan nafas tetap
Sirkulasi  Sianosis  Kulit dingin dan berkeringat  TD bebas
turun  Membantu alih posisi
 Lemas  Nadi lemah & lambat  Gelisah  Membantu pemenuhan eliminasi
Kesadaran :  Sadar  Coma Sosial  Memberikan kesempatan keluarga
Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : & teman untuk mendapingi pasien
 Melakukan aktivitas fisik  Pindah posisi Spiritual  Memberikan kesempatan keluarga
 ................................... membimbing doa
Psikososial  Takut  Cemas  Depresi  Marah  Menarik  Menawarkan tentang pelayanan
diri Rohani
 Mudah tersinggung  Tidak ingin berkomunikasi
 ...........................
Orientasi spiritual  Tidak mengerti  Pengertian yang
ditutupi
 Sadar akan keadaan / kondisi
Respon keluarga  Menyangkal  Sedih/menangis
 Marah  Takut  Rasa bersalah
 Ketidak berdayaan  Bisa menerima

RM 030b/RSSW/2017-Rev 002/2016
 Nama & TT Nama & TT
Nama & TT
TGL JAM Gejala Fisik Intervensi dan Bantuan Yang Bisa Diberikan Perawat / Pasien /
DPJP
Bidan Keluarga
Pernafasan :  Dyspnoe  Nafas cepat dan dangkal  Stridor  Intervensi Medis
 Nafas Tak teratur  Nafas melalui mulut  Resusitasi  Ventilasi Mekanis
 Ada sekret  ...................................  Nutrisi  Antibiotik  Anti emetik
Kehilangan Tonus otot  Mual  Muntah  Sulit berbicara  Intervensi Keperawatan dengan memenuhi
 Sulit menelan  Penurunan pergerakan tubuh kebutuhan
 Distensi abdomen  Inkontinensia Urine Emosional  Mendengarkan keluhan pasien &
 Inkontinensia Alvi  ..................................... keluarga
Nyeri  Tidak  Melibatkan keluarga dalam
 Ya (lakukan asesmen dan catat di RM program pengobatan
035/RSSW/2017) Fisiologis  Membantu dalam kebersihan diri
Sirkulasi  Sianosis  Kulit dingin dan berkeringat  TD  Membantu mengontrol rasa sakit
turun  Mempertahankan jalan nafas tetap
 Lemas  Nadi lemah & lambat  Gelisah bebas
Kesadaran :  Sadar  Coma  Membantu alih posisi
Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :  Membantu pemenuhan eliminasi
 Melakukan aktivitas fisik  Pindah posisi Sosial  Memberikan kesempatan keluarga
 ................................... & teman untuk mendapingi pasien
Psikososial  Takut  Cemas  Depresi  Marah  Menarik Spiritual  Memberikan kesempatan
diri keluarga , membimbing doa
 Mudah tersinggung  Tidak ingin berkomunikasi  Menawarkan tentang pelayanan
 ........................... rohani
Orientasi spiritual  Tidak mengerti  Pengertian yang ditutupi
 Sadar akan keadaan / kondisi
Respon keluarga  Menyangkal  Sedih/menangis
 Marah  Takut  Rasa bersalah
 Ketidak berdayaan  Bisa menerima

RM 030b/RSSW/2017-Rev 002/2016