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RESPOSTA ENDOCRINO-METABÓLICA-IMUNOLÓGICA AO TRAUMA

É o conjunto de alterações hormonais e metabólicas que decorrem após qualquer situação de trauma. O conjunto de
alterações revela um estado hipercatabólico com elevações dos níveis plasmáticos dos hormônios catabólicos (cortisol,
glucagon, catecolaminas, ACTH, GH, prolactina, endorfinas e ADH). A resposta ao trauma tem como finalidade manter
e/ou restaurar a homeostasia através da estabilidade hemodinâmica; da preservação do aporte de oxigênio; da
mobilização de substratos calóricos a partir da quebra de proteínas e gorduras; da diminuição da dor e da manutenção
da temperatura.

 Se o processo que levou à lesão tecidual é de pequena intensidade, a resposta endócrina e imunológica tende a
ser temporária e a restauração da homeostase metabólica e imune ocorre rapidamente.
 Em caso de uma lesão grave, como em pacientes politraumatizados e grandes queimados, pode desencadear
uma resposta de tamanha intensidade que provoca a deterioração dos processos reguladores do hospedeiro,
além de impedir a recuperação das funções celulares e de órgãos. Na ausência de intervenção terapêutica
adequada, essas alterações podem levar à falência orgânica múltipla e ao óbito.

Considerações gerais

A capacidade de responder a determinadas agressões, sejam ela de natureza cirúrgica, traumática ou infecciosa é
fundamental para os seres vivos, pois é um importante mecanismo compensatório ao estresse que objetiva aumentar
a probabilidade de sobrevivência ao trauma. O resultado é uma resposta que envolve a manutenção do fluxo sanguíneo
e da oferta de oxigênio para tecidos e órgãos, além da mobilização de substratos para utilizar como fonte energética e
auxiliar no processo de cicatrização da ferida.

Composição corporal e a resposta ao estresse cirúrgico

Constituição do corpo humano:

 Fase não aquosa: tecido adiposo, ossos, tendões, fáscias e colágeno.


 Fase aquosa: representada pelo volume circulante (volume intravascular),
pelo volume de liquido que banha os tecidos (volume extracelular) e pelo
volume intracelular, que corresponde a maior parte.

A massa corporal celular compreende as proteínas e a água intracelular.

 Massa corporal magra: massa heterogênea de células do organismo,


incluindo as proteínas, e o ambiente aquoso o qual elas repousam, excluindo
o tecido adiposo, ou seja, é a porção do corpo isenta de gordura.
Corresponde a parte funcional do organismo.

O trauma de uma cirurgia ou lesão grave (politrauma e grandes queimados) e o jejum prolongado desencadeiam
modificações no ambiente hormonal e levam também à produção de mediadores humorais com objetivo de mobilizar
substratos, a partir da quebra de proteínas e gorduras para utilização como fonte de energia para diversas células.

 Tecido adiposo (fase não aquosa): fornece uma reserva energética considerável através da lipólise liberando
ácidos graxos livres (AGL), que correspondem a principal fonte de energia utilizada pelo organismo durante o
trauma, e glicerol, que é utilizado como substrato para a gliconeogênese.
 Proteínas: além da função estrutural, geram energia quando requeridas, só que em menor intensidade que os
lipídios (baixo valor calórico). O estresse faz com que as proteínas musculares sofram proteólise gerando AA que
servirão de substrato para gliconeogênese hepática.
o Em traumatismos extensos associados ao estresse catabólico, a resposta hormonal e humoral é tão intensa
que grandes quantidades de proteínas são lisadas. Caso não haja nenhuma intervenção nutricional, o
paciente pode vir a falecer por perdas de proteínas viscerais e estruturais.
 Glicose: tem como principal fonte de armazenamento o glicogênio hepático, que sob influência é consumido
rapidamente em 12 a 24h através da glicogenólise. Após o consumo do glicogênio hepático, a glicose será
produzida pela gliconeogênese que utilizará substratos não glicídicos: aminoácidos musculares (glutamina e
alanina), glicerol (proveniente da quebra do tecido adiposo) e lactato.
 Substratos nitrogenados derivados da degradação protéica do sistema músculo esquelético: Servem para a
síntese de proteínas de fase aguda, e são precursores da gliconeogênese.
o O déficit de substratos nitrogenados pode gerar prejuízo na função motora e na ação dos músculos da
caixa torácica.

Então, o organismo frente ao trauma de qualquer origem se mobiliza totalmente para a produção de glicose, para que
os tecidos utilizem como fonte preferencial de energia, além de aumentar a oferta de O2 para garantir a sobrevida dos
órgãos, principalmente os órgãos nobres (coração e cérebro), pois alterações importantes podem acontecer pela falta
de nutriente ou de fluxo sanguíneo.

É por meio de hormônios e mediadores inflamatórias que ocorre o transporte e a distribuição dos substratos
energéticos para os órgãos viscerais. A resposta metabólica efetiva é capaz de reparar de forma adequada as lesões
teciduais e atender as demandas do processo inflamatório até a resolução.

Obs.: Eventos que acontecem concomitantemente à resposta ao trauma, como imobilização, jejum, intervenções
terapêuticas (ação de drogas anestésicas, reposição maciça de hemoderivados etc.), isquemia regional e hipoperfusão
tecidual global amplificam e prolongam as mudanças metabólicas que resultam em hipercatabolismo.

Ativação da resposta ao trauma

A resposta é ativada por estímulos neuronais aferentes a partir do local lesado. O impulso vai através das vias nervosas
somatossensoriais e autonômicas até o hipotálamo. Após o processamento, o hipotálamo inicia as respostas eferentes
por duas vias distintas: a via rápida e a via lenta.

 Via rápida: o eixo autonômico-adrenal libera as catecolaminas, ADH, renina e aldosterona e o seu principal
objetivo é a manutenção do fluxo sanguíneo e o suprimento de energia para órgãos vitais.
 Via lenta: o eixo hipotálamo-hipofisário através da liberação de hormônios e esteroides e da diminuição da
secreção e efetividade da insulina, induz alterações metabólicas cujo principal objetivo é a maior utilização de
ácidos graxos. Ocorre mobilização da glicose e gorduras, hiperglicemia, aumento sérico de ácidos graxos livres,
glicogênese e lipólise.

Obs.: a anestesia epidural consiste no bloqueio das vias aferentes, o que vai refletir em valores normais de cortisol,
ácidos graxos livres (reflexo da lipólise) e aldosterona, o que vai diferir dos valores observados em pacientes que tiveram
anestesia geral. Acredita-se que essas vias bloqueadas impeçam a propagação adequada de estímulos aferentes para o
hipotálamo.

REM à Cirurgia Eletiva

Diante de procedimentos cirúrgicos a REM depende da extensão, método de realização, segurança e complicações pós-
cirúrgicas. Normalmente, diante de uma cirurgia bem realizada as respostas corporais tendem a ser de menor
intensidade e não chegam a acarretar maiores danos ao paciente.

Cortisol e ACTH: no momento da incisão já tem estímulos sensoriais deflagradores que iniciam a resposta ao chegarem
no hipotálamo (SNC) provocando a liberação do Hormônio Liberador da Corticotrofina (CRF). O CRF estimula a síntese
e secreção do Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) pela Adenoipófise.

Obs.: Citocinas pró-inflamatórias, CCK, ADH, peptídeo intestinal vasoativo, catecolaminas, dor e ansiedade podem
contribuir para o aumento do ACTH.

O ACTH atua no córtex da suprarrenal estimulando a produção de cortisol. A secreção do cortisol vai causar:

 Intensifica o catabolismo tecidual, mobilizando AA da musculatura esquelética que servirão como substrato para
a gliconeogênese, cicatrização das feridas e síntese hepática de proteínas de fase aguda (fibrinogênio,
ceruloplasmina, PCR).
 Estimulo à lipólise: o cortisol facilita à ação das catecolaminas no processo da lipólise, levando a destruição de
triglicerídeo, com liberação do glicerol, que servirá como substrato para gliconeogênese, e AGL, que serão
utilizados como fonte de energia direta em alguns tecidos, a ex. musculo esquelético).

Os níveis de cortisol permanecem elevados de 2 a 5 vezes o normal por no mínimo 24h em cirurgias de grande porte.
Catecolaminas: A mudança na circulação, mesmo que transitória, somada a estímulos provenientes da ferida, provoca
a liberação de catecolaminas (epinefrina e noradrenalina) da medula da suprarrenal.

As catecolaminas têm como função preservar a perfusão sanguínea através do compartimento intravascular,
procurando proteger o organismo das perdas volêmicas.

 A nível cardiovascular, o aumento da atividade simpática generalizada resulta em aumento da FC (taquicardia),


PA (hipertensão) e do volume de ejeção (aumento de DC). Estas ações condicionam um aumento do trabalho
cardíaco e aumento do consumo de O2 pelo miocárdio.
 Órgãos e vísceras como fígado, pâncreas e rins são modificados pela atividade simpática e pela circulação das
catecolaminas, favorecendo assim um aumento da glicogenólise, gliconeogênese e lipólise, estímulo a secreção
de renina e ADH e inibição da secreção de insulina.
 No aparelho respiratório vai causar um aumento da frequência respiratória (taquipneia) e broncodilatação,
levando a um aumento do volume por minuto.
 As catecolaminas e os opioides endógenos são os responsáveis por atonia intestinal pós-operatória (relaxamento
da musculatura lisa), além disso o neuro-hormônio adrenérgico leva à piloereção e ao relaxamento esfincteriano.

Obs.: Para uma ação adequada das catecolaminas é necessária a presença de glicocorticoides.

Obs.: Na presença de um trauma, a insuficiência suprarrenal é responsável por hipotensão ou choque.

As catecolaminas urinarias permanecem elevadas por 48 a 72 horas após cirurgias eletivas não complicadas.

ADH: é produzido no hipotálamo e fica armazenado na neuroipófise, tendo sua secreção aumentada durante o trauma.
As principais condições que levam à sua elevação são: Alterações da osmolaridade plasmática, da volemia (perdas de
10% ou mais), ato anestésico, ação da angiotensina II e estímulos provenientes da ferida cirúrgica.

 Promove reabsorção de água pelos túbulos coletores, sendo possível causar uma retenção hídrica pós-operatória,
justificando uma queda do debito urinário mesmo com uma hidratação adequada e edema da ferida operatória.
A diurese normal é restabelecida em 2 a 4 dias.
 Na periferia, causa vasoconstrição esplâncnica (mais significativo na lesão acidental) sendo relacionado a eventos
de isquemia seguida de reperfusão. O fenômeno isquemia-reperfusão induz a produção de radicais livres
derivados do O2 que alteram a integridade da barreira da mucosa favorecendo a translocação bacteriana e
possível bacteremia ou septicemia.
 Em níveis elevados também estimula a glicogenólise e a gliconeogênese.

Os níveis permanecem elevados por cerca de 1 semana após a cirurgia não complicada.

Aldosterona: produzido pela suprarrenal, e liberada por ação da angiotensina II e por elevação do potássio no soro.

 Atua na manutenção do volume intravascular, conservando o Na e eliminando K ou H, favorecendo uma alcalose


metabólica e hipocalemia.

Obs.: Em alguns pacientes com a presença de sonda nasogástrica (acentua a alcalose metabólica), somada a
hiperventilação anestésica e ao aumento da FR produzida pela dor, promove alcalose mista do pós-operatório,
evidenciada sobretudo em pacientes submetidos a operações de grande porte.

Glucagon: no trauma seus níveis são elevados, sendo o principal responsável pela gliconeogênese hepática. Sua ação e
produção são estimuladas pelo cortisol (exerce um efeito permissivo à ação do glucagon) e pela estimulação simpática
e catecolaminas, respectivamente.

Insulina: hormônio anabólico e por isso seus níveis e sua efetividade a nível celular são reduzidos, visto que a resposta
ao trauma é mais catabólica, e, também, pelo efeito inibitórios dos hormônios como glucagon e cortisol.

GH e IGF-1: o GH se eleva durante procedimentos cirúrgicos, anestésicos e traumas. O aumento do GH, que é
classicamente anabólico, vem de encontro à resposta catabólica que normalmente acontece no trauma. O GH exerce
suas ações anabólicas por meio do IGF-1 (Fatore de crescimento Insulina-Símile tipo 1), que é sintetizado no fígado,
porém no trauma os efeitos do IGF-1 são inibidos pelos altos níveis de IL-1, TNF-a e IL-6.
 Nas fases inicias, o GH faz ação conjunta com as catecolaminas promovem lipólise, além disso, inibe a captação
de glicose pelas células, deixando a maior percentagem para os neurônios utilizarem.

TSH e Hormônios tireoidianos: os níveis de TSH se encontram normais (achado mais comum) ou discretamente
reduzidos. Os níveis de T4 estão diminuídos, embora T4L esteja preservado, fazendo com que o paciente permaneça
eutireoideo. A conversão periférica de T4 para T3 está reduzida, justificando os baixos níveis de T3 total. Esse quadro é
conhecido como síndrome do eutireoideo doente.

O T3 e T4 estimulam o consumo de O2 pelos tecidos metabolicamente ativos, resultando em um aumento da produção


de calor e do estado metabólico.

Balanço nitrogenado negativo: Como há um direcionamento para a produção de glicose, ocorre desvio dos aminoácidos
musculares (alanina e glutamina) derivados da proteólise para serem substratos para a gliconeogênese. No fígado, o AA
são desaminados e o grupamento amino (nitrogênio) não é aproveitado, sendo convertido em ureia e eliminado na
urina, explicando o aumento na excreção urinaria de ureia, revelando que mais proteínas estão sendo consumidas
(maior estimulo ao catabolismo) do que sintetizadas.

Proteínas de fase aguda: são sintetizadas durante as lesões teciduais. Outros estados inflamatórios também determinam
seu aumento, sendo a IL-6 um potente indutor para a síntese desses compostos. Funcionam como marcadores
bioquímicos de lesão tecidual, sendo sintetizados nos hepatócitos.

Antiproteases (alfa-1-antitripsina) previnem a ampliação do dano causado pela liberação de enzimas provenientes dos
tecidos lesados ou das células fagocitarias. A ceruloplasmina tem ação antioxidante. O fibrinogênio e a PCR são
marcadores da resposta ao trauma, porém do ponto de vista clínico apenas a PCR é empregada como marcador da
resposta ao trauma.

Resposta imunológica: É extremamente importante na resposta ao trauma promovendo a defesa do organismo contra
agentes que entram em contato com o corpo devido a quebra da integridade epitelial.

É dividida em duas fases:

 Fase da resposta inata: é pouco especifica, porém muito rápida, sendo responsável pela primeira linha de defesa
do organismo que atuam detectando estímulos nocivos (trauma, queimadura, infecção, neoplasias e presença
de corpo estranho), deflagrando a resposta imunológica e inflamatória (mediadores pró-inflamatórios), visando
limitar o dano tecidual, combater os micro-organismos e células tumorais e iniciar a resposta adaptativa.
o Marcada pela ação de grande número de monócitos e neutrófilos que deixam a corrente sanguínea e
migram em direção aos locais onde há lesão tecidual, e também pela presença de mediadores
inflamatórios (TNF, interleucinas VI, I e VIII).
 Fase adaptativa: é mais demorada e resulta em resposta humoral (anticorpos) e celular (LT CD4 e CD8) específicas
a um agente nocivo que esteja presente no local ou que esteja justificando o quadro infeccioso.

Os mediadores pró-inflamatórios tem


um papel importante na propagação da
resposta metabólica, principalmente na
ação do TNF (caquexina) que causa
anorexia e ativa o eixo hipotalâmico-
pituitário-suprarrenal, aumentando o
catabolismo protéico, a lipólise e a
gliconeogênese. Em altas doses levam à
disfunção de diversos órgãos e sistemas,
podendo levar a óbito.
Independente do tipo de
cirurgia, algumas
manifestações são
comuns: como íleo
adinâmico, oligúria
funcional, alcalose mista,
hiperglicemia, elevação
discreta da temperatura e
anorexia.

Fases de Recuperação cirúrgica

Na presença de situações graves como traumas acidentais (queimaduras ou lesões multissistêmica) e complicações
cirúrgicas (infecção ou sepse), as alterações metabólicas podem ser prejudiciais para uma boa evolução sendo
acompanhadas por respostas catabólicas intensas que perduram por tempo indeterminado. Por causa disso se faz
necessário um planejamento nutricional adequado para reduzir a morbidade e mortalidade.

Fases do metabolismo encontrados no pós-operatório ou após traumatismos acidentais graves:

 Fase Adrenérgica-Corticoide: é o período inicial após procedimentos cirúrgicos


o Predominam a ação das catecolaminas, corticosteroides e glucagon, com
queda significativa da insulina.
o As ações promovidas pelas catecolaminas e pelo cortisol são mais intensas,
a quantidade de mediadores pró-inflamatórios é máxima.
o A taxa de gliconeogênese, lipólise (AA e glicerol), síntese de proteínas de
fase aguda, atividade imune das células de defesa e o balanço negativo de
nitrogênio estão nos maiores níveis.
o No local do trauma, a glicose é consumida pelo metabolismo anaeróbico
gerando lactato, que retorna ao fígado como substrato para a
gliconeogênese (ciclo de Cori).
o Pode ser observado na resposta hipermetabólica, uma redução da atividade
endógena de agentes anabólicos (insulina, testosterona e hormônios
tireoideanos), que somado à ação dos hormônios contrarreguladores levam
a uma maior perda protéica.
o Como os níveis de mediadores pró-inflamatórios estão no máximo,
acontece amplificação da resposta metabólica, além de um aumento da
atividade oxidante (radicais livres e ácido araquidonico), causando aumento
da degradação protéica e sintomas como febre, hipotensão e estímulo a
síntese de proteínas de fase aguda.
o Está fase dura cerca de 6 a 8 dias em cirurgias eletivas não complicadas.
 Fase Anabólica Precoce: também chamada de fase de “retirada do glicocorticoide”.
o Tem como característica um declínio na excreção de nitrogênio com balanço nitrogenado tendendo ao
equilíbrio.
o Observa-se restauração nos níveis de potássio que já foram altos durante a destruição tecidual e depois
tendia a negatividade por causa da aldosterona.
o O IGF-1 começa a aparecer tendo sua ação anabólica presente.
o A diminuição dos teores de ADH promove diurese da água retida.
o A redução dos níveis de TNF-a reflete na manifestação do desejo de se alimentar.
o Após um período, o balanço de nitrogênio fica positivo, representando grande síntese protéica e ganho de
massa corporal magra, até 100 g/dia, e peso.
 Fase Anabólica Tardia: o paciente apresenta um ganho ponderal mais lento, principalmente às custas de tecido
adiposo, caracterizando um balanço positivo de carbono. Esta fase pode durar meses a anos.
REM ao Trauma (lesão) Acidental

No trauma acidental, além de lesões multissistêmicas (politrauma) e queimaduras, é importante considerar a presença
de eventos que ponha em risco a vida do paciente, como sepse e hemorragias.

A reação do organismo a esta agressão será mais significativa quanto mais grave for a intensidade da lesão, com isso, a
REM terá relação direta com a extensão da lesão tecidual. Em casos graves, as alterações descritas na REM relativa à
cirurgia eletiva amplificam-se e tendem a perpetuar tornando-se prejudicial para o paciente, sendo assim um suporte
cirúrgico, nutricional e de terapia intensiva essenciais para melhorar o prognostico do paciente.

Efeitos nocivos de uma resposta exacerbada:

 O desgaste da proteína muscular é mais acelerado e o estado catabólico é mais intenso e com alta duração
(“não tem hora para acabar”). A proteólise descontrolada leva a um comprometimento da musculatura
diafragmática, trazendo prejuízo a dinâmica respiratório, a perda de proteínas viscerais e a cicatrização de
feridas.
 A persistência da lipólise pode determinar a formação de microêmbolos gordurosos, que são agravados pelo
decúbito dorsal e imobilidade do paciente.
 Acidose metabólica pode surgir após o período inicial de alcalose mista
 Vasoconstrição microcirculatória persistente (aumento persistente do tônus adrenérgico) pode ocasionar
hipóxia plégica com abertura de shunts e má perfusão celular. O empilhamento de hemácias pode causar
fenômenos trombóticos, e distúrbios da coagulação podem se instalar.
 Insuficiência renal e a síndrome do desconforto respiratório aguda são complicações possíveis.
 Uma evolução prolongada pode gerar disfunção múltipla de órgãos.

Fase de Baixo Fluxo e Fase de Refluxo (Ebb e Flow Phases)

Fase de baixo fluxo:

 Na fase inicial do trauma, conhecida como fase de baixo fluxo (Ebb), o debito cardíaco diminui, a resistência
vascular aumenta e o volume circulatório encontra-se diminuído e isso se deve em grande parte pela perda de
volume do compartimento intravascular, presentes principalmente em traumas hemorrágicos.
 Embora os níveis de hormônios de estresse se encontrem elevados, ocorre queda na temperatura central e
hipometabolismo.

Fase de refluxo:

 Com a restauração da volemia por meio de infusão de cristaloides (Ringer lactato) e/ou hemoderivados, surge a
fase de refluxo (Flow) que é caracterizado por um intenso hipermetabolismo.
 Nessa fase que ocorre a febre pós-traumática, a temperatura pode atingir até 38,5ºC, devido a intensa produção
de citocinas, principalmente IL-1.
 O metabolismo proteico também fica mais intenso, mobilizando mais aminoácidos, principalmente alanina e
glutamina, a partir do músculo esquelético e tecidos periféricos, caracterizando proteólise acelerada.
o A glutamina, além de servir como substrato para a gliconeogênese hepática, é utilizado como combustível
pelos enterócitos. Também é captada pelos rins onde contribui com a amônia favorecendo a excreção
ácida, sendo esse fenômeno extremamente benéfico visto que a hipoperfusão tecidual decorrente da
hipovolemia pode gerar acidose lática (evita a acidose).
o A alanina ganha a circulação, e no fígado é transformada em glicose – ciclo de Felig.
 Através de todas as alterações os níveis de glicose estão frequentemente elevados no trauma, e a gliconeogênese
acelerada tende a se relacionar com a extensão da lesão. A glicose é preferencialmente usada pelo SNC, rins e
por células especializadas (leucócitos, macrófagos e fibroblastos) localizadas na região do trauma.
o As células especializadas consomem glicose através de um metabolismo anaeróbico dando origem ao
lactato, que retorna ao fígado sendo utilizado para a gliconeogênese – ciclo de Cori.

Na lesão acidental, a principal fonte energética são os lipídios, os ácidos graxos livres e o glicerol provenientes da lipólise,
que participam ativamente na resposta imposta pelo trauma. Os ácidos graxos têm sua utilização acelerada como fonte
de energia em músculos esqueléticos e cardíacos, enquanto que o glicerol é utilizado como substrato para a
gliconeogênese hepática. Com o tempo, caso o paciente permaneça em jejum ou com suprimentos calóricos abaixo da
necessidade diária, surge a cetose e os corpos cetônicos que são utilizados pelos rins, músculos esqueléticos e cardíaco
como fonte energética.

REM ao Jejum

É importante saber das alterações que ocorrem no organismo em jejum, visto que alguns pacientes em pós-operatórios
mal conduzidos, acabam realmente em dieta zero ou com ingesta calórica inadequada.

No Jejum:

 O lactato é produzido em pequenas quantidades e é convertido em glicose no fígado através do ciclo de Cori.
 Os ácidos graxos livres que não servem como substrato para a gliconeogênese são oxidados diretamente por
tecidos como o musculo esquelético, coração e rim.
 Com a persistência dos níveis elevados de glucagon e baixo de insulina, os ácidos graxos provenientes da lipólise
são aproveitados no processo de beta-oxidação hepática resultando na formação de corpos cetônicos
(acetoacetato e 3-hidroxibutirato) que começam a servir como fonte energética para o musculo cardíaco,
esquelético, rins e, principalmente, pelo cérebro após 1 semana de jejum.
o Essa adaptação metabólica permite uma diminuição no ritmo da proteólise.
 A proteólise é bem menos intensa do que no trauma e promove uma excreção de nitrogênio. Caso o jejum
continue, a excreção de nitrogênio diminui e se estabiliza, refletindo uma diminuição no ritmo da proteólise.
 Com o tempo uma parte do ácido graxo que chega ao fígado é reesterificado em triglicerídeos levando a uma
esteatose hepática.

No paciente em dieta zero, a administração de apenas 100g de glicose ao dia corresponde a 400kcal é capaz de impedir
o processo de formação de corpos cetônicos no jejum.