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HEMATOPOIESE

A medula óssea é o órgão que produz as células sanguíneas, sendo que até os 5 anos de idades todos os ossos do corpo
participam desse processo. Com o passar do tempo ocorre uma substituição por gordura na medula dos ossos longos
até que fiquem poucos ossos capazes de gerar células sanguíneas, sendo esses:

 Ossos da pelve (ex.: ilíaco)  Arcos costais


 Esterno  Vertebras
 Ossos do crânio  Epífises femorais e umerais

A medula óssea com atividade hematopoiética é denominada medula óssea vermelha devido à presença de hemácias
e precursores eritroides. Os restantes dos ossos terão a medula óssea amarela preenchida por tecido adiposo, porém
com potencial para voltar a produzir células sanguíneas sob algum estimulo.

Todos os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e leucócitos) originam-se de uma única célula progenitora que é
uma célula tronco totipotente. A célula tronco existe apenas em pequenas quantidades na medula óssea e tem a
capacidade de se reproduzir quando necessário se diferenciando em múltiplas linhagens de células hematológicas.

Processo de diferenciação:

 Inicialmente, a célula tronco se diferencia em duas linhagens:


 A linhagem mieloide, que dará origem às hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos;
 A linhagem linfoide, que dará origem aos linfócitos.
 A célula progenitora da linhagem mieloide se diferencia em dois tipos:
 A linhagem eritroide-megacariocótica, que irá se diferenciar dando origem:
 Aos progenitores eritroides, os eritroblastos, que irão sofrer um processo de maturação transformando-se
em uma hemácia (eritrócito); Obs.: a vida média da hemácia dura em torno de 120 dias.
 Aos progenitores megacariocíticos que irão originar um megacariócito, uma célula grande (maior da
medula óssea) multinucleada, e seu citoplasma se desprenderão várias plaquetas. Obs.: a vida média da
plaqueta dura em cerca de 7 a 10 dias.
 A linhagem granulocítica-monocítica, que irá se diferenciar dando origem:
 Aos progenitores granulocíticos, os mieloblastos, sendo que irão existir três tipos que formarão três tipos
de granulócitos que são os neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Obs.: a vida média do granulócito é cerca de
6 a 8h
 Aos progenitores monocíticos, os monócitos, que se transformarão em macrófago quando penetrar no
tecido conjuntivo dos diversos órgãos.
 A célula progenitora linfoide se diferencia em dois tipos:
 O precursor do LB, que originará o LB maduro na própria medula óssea.
 O precursor do LT, que irá até o Timo para virá LT maduro.
 A produção de cada linhagem hematológica é regulada de forma independente e vai de acordo com a
necessidade fisiológica.
 As interleucinas e os fatores de crescimento CSF são os principais mediadores da hematopoiese.

Ex.: a eritropoietina, é produzida no


parênquima renal em resposta a hipóxia
tecidual, estimulando a produção de
hemácias. Ex. 2: o GM-CSF, é um fator
estimulador de colônias de granulócitos e
monócitos produzido pelos macrófagos e
fibroblastos de diversos tecidos em
resposta a inflamação.
ERITROPOIESE

As primeiras células vermelhas nucleadas são produzidas pelo saco vitelínico nas primeiras semanas de vida
embrionária. Durante o segundo trimestre da gestação, o fígado e, em menor intensidade, o baço e os linfonodos se
encarregam dessa função. Nas semanas finais da gestação a medula óssea passa a ser o principal local da hematopoiese
e, após o nascimento, as células hematológicas são produzidas exclusivamente pela medula óssea.

Em determinadas patologias a produção de células hematológicas voltam a ocorrer nos locais extramedulares, como o
fígado, baço e massas paravertebrais (linfonodos). Este fenômeno ocorre sobretudo em doenças hemolíticas graves
como algumas hemoglobinopatias (talassemia) como em doenças que cursam com mielofibrose intensa.

Processo de maturação:

 A célula primaria da série eritroides é o pró-eritroblasto dividindo-se várias vezes, e sua ordem de maturação é
pró-eritroblasto  eritroblasto basofílico  eritroblasto policromatofílico  eritroblasto ortocromático 
reticulócito  hemácia ou eritrócito.
 Durante o processo de maturação acontece de forma progressiva (1) a condensação da cromatina nuclear,
maturação do núcleo, e (2) hemoglobinização do citoplasma, a medida que aumenta a concentração de
hemoglobina o citoplasma, que era azul quando pró-eritroblasto, vai se tornando avermelhado.
 Até o estágio de eritroblasto ortocromático a célula possui núcleo. Para que a célula se torne um reticulócito, o
conteúdo do núcleo deve ser expulso, porém, os ribossomos, ricos em RNA, permanecem no citoplasma do
reticulócito, desaparecendo apenas cerca de um dia após a célula deixar a medula óssea.

FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA

 Função primordial: transportar oxigênio para diversos tecidos.


 Sua síntese ocorre na mitocôndria das células da linha vermelha, iniciando na fase de pró-eritoblasto indo até a
formação do reticulócito. A hemácia é um conjunto de hemoglobinas.
 A HB é uma macromolécula constituída por quatro cadeias polipeptídicas denominadas globinas que são
combinadas com uma porção heme.
 A porção heme é formada por quatro anéis aromáticos (protoporfirina) com um íon ferroso (Fe+2), que é capaz
de ligar com O2, como existe 4 porções heme, 4 O2 são ligados a HB.
 Existem três tipos de hemoglobina no adulto normal:
o Em torno de 97% da HB circulante possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta, sendo chamada de hemoglobina
A1.
o 2% corresponde as HB circulante que possuem 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta, sendo chamada de
hemoglobina A2.
o O restante possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama, sendo chamada de hemoglobina fetal ou F.
Síntese

A primeira etapa consiste na combinação de duas moléculas de Succinilcolina, oriundas do ciclo de Krebs, com duas
moléculas de glicina formando um composto pirrólico – ALA (ácido aminolevulínico).

Através de uma série de reações quatro ALA’s dão origem à protoporfirina IX que se combina com o íon ferroso para
formar a estrutura do Heme.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS ANEMIAS

Anemia traduz um estado em que a concentração de hemoglobina se encontra abaixo dos limites normais,
frequentemente acompanhado de queda do hematócrito e da contagem de hemácias no sangue.

 A concentração de hemoglobina é medida em g/dl, sendo normal:


o Mulheres: entre 12-15 g/dl.
o Homens: entre 13,5-17 g/ dl.
 O HT é a fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no sangue, e os valores normais são:
o Mulheres: 36-44%.
o Homens: 39-50%.
o A regra é HT = 3xHB.
 Contagem de hemácias normais:
o Mulheres: 3,8-5 milhões/mm3.
o Homens: 4,3-5,6 milhões/mm3.
A dosagem de hemoglobina possui maior acurácia quando comparada ao hematócrito e à contagem de hemácias,
devendo, portanto, ser a medida de escolha utilizada para o diagnóstico de anemia.

As consequências fisiopatológicas da síndrome anêmica estão diretamente relacionadas à diminuição dos teores de
hemoglobina. A procura dos cuidados médicos se deve principalmente aos: sinais e sintomas da doença de base,
independente da anemia; sinais e sintomas da anemia ou as duas situações juntas.

 Dispneia/intolerância aos esforços;  Tontura postural;


 Cansaço evidente, astenia;  Cefaleia;
 Palpitações e taquicardia;
 Descompensação de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e respiratórias.

Contudo, a maioria dos pacientes são oligossintomático ou assintomático, sendo feito o diagnóstico através de exames
de rotina.

Dificilmente um HT < 24% ou uma HB < 8g/dl cursam assintomáticos.

Os sintomas são por causa do prejuízo na capacidade carreadora de O2 do sangue, levando à hipóxia tecidual e
estimulando o coração a aumentar o débito cardíaco de forma compensatória.

 Cardiopata prévio: nos casos de anemia aguda grave pode surgir um estado de ICC de alto débito que pode ser
fatal.
 Neuropata prévio ou > 80 anos: uma anemia moderada a grave pode induzir sonolência, torpor e, raramente,
coma.
 A capacidade física está quase sempre prejudicada em tais pacientes.

Adaptação fisiológica à anemia

Os principais mecanismos que amenizam a hipóxia tecidual:

1. Vasoconstrição periférica associado à vasodilatação central: intuito de preservar o fluxo sanguíneo aos órgãos
vitais.
2. Aumento do debito cardíaco: um maior fluxo orgânico mantém a oxigenação tecidual, mesmo com menos
conteúdo de O2;
3. Aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) na hemácia: o metabolito reduz a afinidade da hemoglobina pelo O2
facilitando a extração de oxigênio pelos tecidos.
4. Estimulo à produção de eritropoetina e produção de novos eritrócitos.

Investigação etiológica

A anamnese deve constar o tempo de instalação dos sintomas:

 Anemias de instalação insidiosa: Anemia aplásica, anemia de doença crônica, mielodisplasia e mieloma múltiplo.
 Anemias de início abrupto: Anemia hemorrágica e anemia hemolítica autoimune
 Anemias crônicas de origem familiar, os sintomas iniciam na infância: Anemia falciforme, talassemias e
esferocitose hereditária.

Os sintomas associados encontrados muitas vezes não são relacionados ao quadro anêmico, revelando a existência de
uma doença de base.

Dados do exame físico que ajudam no diagnóstico diferencial:

 Glossite e queilite angular são indicativos de anemia carencial.


 Icterícia é um achado comum nas anemias megaloblásticas e hemolíticas.
 Esplenomegalia é sugestivo de anemia hemolítica, hiperesplenismo ou neoplasias hematológicas.
 Petéquias indicam possível plaquetopenia, presente na anemia aplásica.
 Deformidades ósseas na face e crânio indicam talassemia.

Exames complementares

O hemograma completo deve incluir: Hematimetria, HB, HT, volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina
corpuscular media (HCM), concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM), índice de anisocitose – Largura da
distribuição das células vermelhas (RDW), leucometria e plaquetometria.

 Hemoglobina: concentração da molécula carreadora de oxigênio.


 Hematócrito: porcentagem das células vermelhas ocupadas no sangue total
 VCM: serve para indicar o tamanho médio das hemácias (microcítica, normocítica ou macrocitica), os valores
normais variam de 80 a 100 fentolitros (fL).
o Anemias microcíticas: <80 fL.
o Anemias macrocíticas: >100 fL.
 HCM: reflete a coloração das hemácias (quantidade de hemoglobina media dentro das hemácias), os valores
normais variam de 28 a 32 picogramas (pg).
o Anemias hipocrômicas: <28 pg.
o Anemias hipercrômicas: >32pg.
 CHCM: também é útil para avaliar a coloração das hemácias, valores normais variam de 32 a 35 g/dl.
 RDW: indica a variação de tamanho entre as hemácias, sendo normal até 14%. Valores normais indicam
homogeneidade de tamanho das hemácias, já valores aumentados indicam hemácias de tamanhos diferentes.
o Nas anemias microcíticas e hipocrômicas ajuda a diferenciar a anemia ferropriva, RDW, do traço
talassêmico, RDW.
 Reticulócitos: é útil para diferenciar as anemias hiperproliferativas das hipoproliferativas. Valores normais variam
de 0,5 a 2% ou o número absoluto (percentual de reticulócitos x número de hemácias) que varia entre 40 mil a
100 mil/mm3.
o O valor deve ser corrigido pelo grau de anemia, pois o valor em percentual pode superestimar o número
de reticulócitos, ex.: paciente com hemácias: 2 milhões, Ht: 25% e reticulócitos: 5%, pode ser classificado
como anemia hiperproliferativas, porém 5% de 2 milhões, o número absoluto de reticulócitos é de 100 mil,
sendo considerado normal.
o Nas questões que só fornecem Hb e Ht tem que usar o Índice de reticulócitos corrigido (IRC), que pode ser
calculado de duas formas: Ht/40 x % reticulócitos ou Hb/15 x % reticulócitos. Ex.: paciente com Ht: 32% e
reticulócitos de 2,4%, o IRC é de 32/40 x 2,4 = 1,92%
 Analise do sangue periférico:
o Drepanócito: típico de anemia falciforme.
o Microesferócitos: encontrados na
esferocitose hereditária e em outras anemias
hemolíticas.
 Também deve avaliar função renal, hepática,
marcadores de hemólise (bilirrubina, LDH,
haptoglobina, teste de Coombs), PCR, VHS, cinética
de ferro, folato, B12, ácido metilmalônico,
eletroforese de hemoglobina, dosagem de G6PD e
teste de fragilidade osmótica.
Anemias microcíticas hipocrômicas: a microcitose é definida por um VCM < 80 fL, e a hipocromia por um HCM <28 pg
e/ou CHCM <32 g/dl. Principais causas:

 Anemia ferropriva;
 Talassemia;
 Anemia de doença crônica de longa duração: VCM entre 75 e 80;
 Anemia sideroblástica hereditária;
 Anemia do hipertireoidismo

Anemias macrocitica: a macrocitose é definida quando VCM > 100 fL. A principal causa é a anemia megaloblástica
(carência de folato e/ou B12). Além disso, anemia hemolítica e anemia de hemorragia aguda, porém cursam com
reticulocitose importante.

Anemia normocítica normocrômica: anemia ferropriva, na fase inicial, anemia de doença crônica, anemia aplásica,
anemia hemolítica, anemia multicarencial.

ABORDAGEM DA ANEMIA

Anemia corresponde à redução do número de glóbulos vermelhos, porém deve-se lembrar que os valores de Ht e Hb
são concentrações sendo susceptíveis a variações do volume plasmático e da massa de células vermelhas.

Ex.: ICC, gravidez, hipoproteinemia são estados pseudoanêmicos, pois a concentração de Hb cai pelo aumento
do volume plasmático. Ao contrário, estados hipovolêmicos podem mascarar uma anemia pelo aumento de Ht
secundário à depleção de volume plasmático.
Diagnosticada anemia, deve perguntar o por que o paciente tem anemia? A abordagem das causas é dividida em dois
mecanismos, que será diferenciada através da contagem de reticulócitos:

1. A medula óssea não está produzindo eritrócitos de forma adequada – anemia hipoproliferativa.
2. A medula está produzindo adequadamente, porém está havendo um aumento na destruição de eritrócitos na
periferia (hemólise) ou uma perda muito acelerada (hemorragia aguda) que ultrapassam a capacidade de
reposição da medula – anemia hiperproliferativa.
Outra forma de classificar as causas é baseado na morfologia das hemácias, baseada no seu tamanho, medido pelo
VCM:

1. Anemias hipocrômicas e microcíticas.


2. Anemias normocíticas e normocrômicas.
3. Anemias macrocíticas.