Psicopatologia y Psicofarmacologia de Crisis de Angustia y Otos Trastornos de Ansiedad

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Profesores: Rocío MartínSantos, Gustavo Pérez Domínguez y
Jacinto Segalás Cosí
Psicopatología y psicofarmacología de las crisis de angustia
y otros trastornos de ansiedad

Dra. Rocío MartínSantos Laffon
Dr. Gustavo Pérez Domínguez
Grup de Recerca en PsiquiatriaIMIM, Hospital del Mar

Dr. Jacinto Segalàs Cosi
Unidad de Trastornos ObsesivoCompulsivos,
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Bellvitge,
Barcelona
Psicopatología y psicofarmacología de las crisis de angustia y otros
trastornos de ansiedad
En este módulo vamos a estudiar la ansiedad, que es sin
duda uno de los pilares conceptuales de la Psicopatología:
los trastornos de ansiedad no sólo constituyen la patología
psiquiátrica más frecuente en la población general, sino que
intervienen decisivamente en muchos otros trastornos
psiquiátricos y médicos, además de representar una
reacción habitual a la enfermedad médica o a la
problemática psicosocial.
La ansiedad es, posiblemente, el eje emocional

fundamental sobre el que el ser humano define su
adaptación (o la falta de ella), tal y como expresa la Ley de
YerkesDodson.
Considerados durante mucho tiempo como una patología minor, hoy día se ha visto, sin embargo, que los
trastornos de ansiedad, y en especial el trastorno por angustia, se asocian a una alteración de la calidad de vida
similar a la que se observa en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes o la insuficiencia cardiaca
congestiva.
Objetivos
Definir la ansiedad en términos conceptualmente precisos.
Describir clínicamente los diferentes trastornos de ansiedad.
Establecer el tratamiento, farmacológico y psicológico, adecuado para cada uno de los trastornos de
ansiedad.
Copyright © Instituto de Altos Estudios Universitarios
Esquema de conceptos básicos
1. Introducción
Hay casi tantas definiciones de ansiedad como modelos teóricos que la estudian, pero en general todas están de
acuerdo en que consiste en una respuesta emocional compleja, potencialmente adaptativa, y
fenomenológicamente pluridimensional, en la que coexisten una percepción de amenaza al organismo (más o
menos definida) con una activación biológica orientada a reaccionar ante tal percepción.
Tabla 1. Teorías etiopatogénicas de la ansiedad
Psicodinámica
Cognitiva
Información
Biológica
Esta respuesta de ansiedad posee diversos componentes que han sido sistematizados, de forma didáctica, en lo que
se ha denominado triple respuesta: fisiológica, cognitiva, y conductual. Es importante recalcar que estas tres
respuestas de ansiedad aparecen en la persona de forma simultánea e interactiva:
• Fisiológica: suponen la preparación del cuerpo para afrontar ese peligro potencial.
• Cognitiva: son los pensamientos, ideas, creencias e imágenes que acompañan a la ansiedad. Básicamente,
estos pensamientos (que en muchos casos funcionan automáticamente, sin que seamos conscientes de ellos)
giran en torno a la percepción subjetiva del peligro (presente o futuro), y sobre si la persona es capaz de hacer
frente a esta situación.
• Conductual: en general, suponen o bien el afrontamiento, o bien el escape o la evitación del peligro percibido (lo
que se denominó reacción de luchahuida).
La identificación de esta triple respuesta resulta de gran utilidad para delimitar correctamente el cuadro desde un
punto de vista clínico. Otros términos que a veces sustituyen al de ansiedad son angustia y miedo.
Por supuesto, la ansiedad no es necesariamente patológica. Esta condición se limita a la ansiedad desadaptativa; es
decir, cuando su intensidad, frecuencia y duración sean desproporcionadas (en función del contexto en que se
produce), genere un sufrimiento importante y una limitación en la vida normal de la persona.
Los trastornos de ansiedad han sido durante mucho tiempo considerados una patología minor, sin embargo hoy día
se ha visto que los trastornos de ansiedad, y en especial el trastorno por angustia, se asocian a una alteración de la
calidad de vida similar a la que se observa en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes o la
insuficiencia cardiaca congestiva.

Los trastornos de ansiedad son la patología psiquiátrica más frecuente en la población general.
La ansiedad consiste en una respuesta emocional compleja, potencialmente adaptativa y
fenomenológicamente pluridimensional, en la que coexisten una percepción de amenaza al
organismo con una activación biológica orientada a reaccionar ante tal percepción. Las
respuestas de ansiedad pueden ser fisiológicas, cognitivas y/o conductuales.
2. Antecedentes históricos
Sólo a finales del siglo XIX se reconoció a la ansiedad dentro de la medicina como una entidad diagnóstica separada.
Los síntomas del tipo astenia, ansiedad, depresión, fobias y obsesiones quedaban englobados bajo el término de
neurastenia, popularizado por Beard (1869). En 1871, Da Costa, médico militar, describió el síndrome de
corazón irritable como el trastorno cardíaco más frecuente, caracterizado por palpitaciones, síncope y dolor
torácico, síndrome precursor del trastorno de pánico.
Freud resaltó el papel fundamental que tenía la ansiedad, elevándola a la categoría de síndrome (pero todavía
dentro de un todo unitario), desarrollando el concepto de neurosis (descriptivo y etiológico a la vez) y con él la
psicopatología de la ansiedad. A partir de este momento las neurosis se definieron como trastornos de origen no
orgánico. El concepto de neurosis ha sido ampliamente aceptado en el campo de la psicopatología durante gran
parte del siglo XX.
Freud distinguió entre ansiedad objetiva o miedo (relacionada con un peligro externo real), que sería adaptativa; y
ansiedad neurótica (originada a partir de conflictos inconscientes). El importante concepto de conflicto indica la
oposición de exigencias internas contrarias, que pueden darse a nivel de pulsiones, instancias de la estructura
psíquica (YoElloSuperyó), o entre deseo y realidad. Los llamados mecanismos de defensa (desarrollados
especialmente por Anna Freud) son puestos en marcha cuando el Yo recibe señales de angustia. Si, a raíz del
conflicto, los mecanismos de defensa fracasan en su intento de mantener el complicado equilibrio psíquico, surge el
síntoma neurótico. Aunque el psicoanálisis ha evolucionado de forma importante y en diversas direcciones a partir
de Freud, el esquema básico se mantiene inalterable.
Sin embargo, a partir de las observaciones clínicas de los años cincuenta y sesenta con la descripción del síndrome
de despersonalizaciónfóbica de Roth (1959) y la observación por parte de Pitts y McClure en 1967 de que los
ataques de pánico podían ser provocados por la infusión de lactato sódico, comienzan a asentarse las bases de un
cambio en el enfoque de la psicopatología de la ansiedad.
En 1964, Klein observó que los ataques de pánico remitían cuando eran tratados con imipramina y en 1970
propone que la neurosis de ansiedad sea reformulada para separar las crisis de angustia del resto de la ansiedad.
Esta propuesta fue recogida por la Asociación Americana de Psiquiatría, apareciendo en 1980 en la clasificación del
DSM (entonces DSM III), de modo que por primera vez desaparece el concepto de neurosis de ansiedad y aparece
el de trastornos de ansiedad.
Modificado de kasching (1999)
Lo que entendemos actualmente por trastornos de ansiedad es un concepto descriptivo, más específico que el
de neurosis, que sólo indica que la ansiedad es la alteración predominante del cuadro y que no presupone etiología
alguna.

La ansiedad fue reconocida como entidad diagnóstica separada dentro de la medicina, a finales
del siglo XIX. En 1980, la Asociación Americana de Psiquiatría recogía el concepto de trastornos
de ansiedad en la clasificación (en ese momento DSMIII), y desaparecía así el concepto de
neurosis de ansiedad.
3. Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general, con una
prevalencia/año del 15%. Comparten una mayor prevalencia en mujeres, una elevada comorbilidad entre ellos, un
carácter que puede ser crónico, episódico o recurrente, y una etiología multifactorial en la que intervienen la
predisposición genética y biológica (ansiedad endógena), los aprendizajes previos (ansiedad exógena), y las señales
del entorno (ansiedad situacional).
El Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales DSMV de la Asociación Americana de Psiquiatría
(APA, 2014) especifica 10 trastornos de ansiedad distintos. En este apartado consideraremos el diagnóstico y
tratamiento de los más importantes.
Tabla 2. Trastornos de ansiedad según el DSMV (APA, 2014)
Trastorno de ansiedad por separación
Mutismo selectivo
Fobia específica
Trastorno de ansiedad social (Fobia Social)
Trastorno de Pánico
Agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
Trastorno de ansiedad especificado
Trastorno de ansiedad no especificado
Las bases biológicas y genéticas de los trastornos de ansiedad se tratan en otros capítulos del módulo, en éste
revisaremos a continuación todos los aspectos relacionados con la clínica y el tratamiento de cada uno de los
diferentes trastornos de ansiedad.
3.1 Trastorno de ansiedad por separación
Características clínicas
Miedo o ansiedad intensos y persistentes relativos al hecho de tener que separarse de una persona con la que le
une un vínculo estrecho, y que se evidencia en un mínimo de tres manifestaciones clínicas centradas:
preocupación, malestar psicológico subjetivo, rechazo a quedar solo en casa o desplazarse a otros lugares (escuela,
trabajo, etc.) y/o presencia de pesadillas o síntomas físicos ante la separación de esas figuras de vinculación o su
anticipación.
Tabla 3. Trastornos de ansiedad por separación según el DSMV (APA, 2014)
A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación
de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes
circunstancias:
1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar de las figuras de
mayor apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que
puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej.,
perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo, o a otro lugar por miedo
a la separación.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en
otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran
apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, dolor de estómago,náuseas, vómitos)
cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.
B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y
típicamente seis o más meses en adultos.
C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia
excesiva al cambio en un trastorno del espectro del autismo; delirios o alucinaciones concernientes a la
separación en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia; preocupación por
una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de
ansiedad generalizada; o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.
Prevalencia
La prevalencia del trastorno de ansiedad por separación es del 1 al 2%. En niños, la prevalencia en un periodo
entre 6 y 12 meses es del 4% mientras que en los adolescentes la prevalencia anual es del 1,6%. Se trata de un
trastorno cuya prevalencia disminuye con la edad y es el trastorno de ansiedad más frecuente en niños menores
de 12 años. En niños tiene la misma frecuencia entre varones y mujeres pero en población general es más
frecuente en las mujeres.
Curso y evolución
La edad de inicio va desde la etapa preescolar pasando por la adolescencia hasta la edad adulta, siendo esta última
la menos frecuente. Además, la presencia de ansiedad de separación en la infancia predispone a padecer trastornos
de ansiedad en la etapa adulta.
El curso clínico se caracteriza por ser fluctuante con períodos de exacerbación intercalados con otros de remisión
sintomática, y la comorbilidad con trastornos del estado de ánimo, trastornos de la personalidad y otros trastornos
de ansiedad a lo largo de la evolución de la enfermedad resulta ser elevada (Milrod B, 2014).
Las manifestaciones clínicas varían con la edad. En los niños pequeños la manifestación típica es su rechazo a ir a
la escuela sin asociar su miedo a nada específico, mientras que cuando se hacen más mayores suelen concretar su
miedo con hecho específicos como ser secuestrados. En los adultos estos miedos se hacen más concretos y sienten
la necesidad continua de saber el paradero de su ser querido y comprobar cómo se encuentra.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras
parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde
exclusivamente a los especialistas, en ningún caso a los pacientes. En muchos casos requiere de pruebas y
exploraciones complementarias que han de solicitarse a los
servicios médicos pertinentes en cada caso.
El Trastorno de ansiedad por separación o alguno de sus

síntomas característicos puede ser confundido con otros
trastornos o con ciertos comportamientos no patológicos.
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con:
• Rechazo escolar en la fobia escolar: se debe al miedo
a hacer el ridículo ante los demás, o a condiciones aversivas
del medio, más que al temor por separarse de las figuras
significativas.
• Trastornos generalizados del desarrollo: también
puede haber ansiedad por separación, pero además hay
una alteración de las relaciones sociales, incluidas las familiares. Sería, por ejemplo, el caso del autismo.
• Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos: suelen iniciarse a una edad más tardía y tienen una serie de
síntomas característicos (alucinaciones, delirios, aplanamiento afectivo) que son la causa principal del malestar. No
obstante, en el trastorno de ansiedad por separación puede haber ciertas experiencias perceptivas inusuales,
aunque se basan en un estímulo real, sólo suceden en situaciones determinadas y son reversibles, lo que las
diferencia de las alucinaciones.
• Trastorno de ansiedad generalizada: la ansiedad no se limita a las situaciones que implican separación de las
figuras importantes. Dándose también ansiedad por el rendimiento académico o deportivo, por el cumplimiento de
obligaciones o por las consecuencias de actos pasados.
• Trastorno de angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia: se inician a
una edad más tardía y lo que se teme son las situaciones en que se puede padecer un ataque de pánico inesperado
o alguno de sus síntomas. Si bien en el trastorno de ansiedad por separación la amenaza de la separación puede
elevar la ansiedad hasta producirse una ataque de pánico.
• Hacer novillos en el trastorno disocial: el absentismo escolar no se debe a la separación de las figuras
significativas, más bien es causado por el propósito de romper las normas. Además, el niño/a suele permanecer,
durante este período, fuera de casa.
• Rechazo escolar en los trastornos del estado de ánimo: debido a la pérdida de ganas, al cansancio o la
preocupación por llorar en público. En el trastorno de ansiedad por separación es posible que aparezcan síntomas
depresivos (tristeza, desgana, apatía) mientras están separados o al anticipar la separación.
• Trastorno negativista desafiante: en el trastorno de ansiedad por separación puede haber una conducta
oposicionista para lograr que no se produzca la separación. En el trastorno negativista desafiante, esta conducta de
oposición no se limita a las situaciones en que se va a producir la separación respecto de figuras significativas para
el niño/a.
• Niveles de ansiedad por separación propios de la etapa de desarrollo: hay miedo a la separación pero es
normal para la edad en que se encuentra el niño, por lo que este miedo no sería clínicamente significativo.
Tratamiento
• Entrenamiento de padres y otros educadores en los principios de las técnicas operantes:
fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y a dejar de reforzar conductas que,
aunque parecen aliviar la angustia del paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.
• Exposición gradual en vivo a las situaciones de separación: se prepara una lista de situaciones ordenadas
de menos a más temidas. Progresivamente el niño se va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es
acompañado por alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo frente sólo a las
situaciones con lo que aumentará su confianza. A la larga, el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una
autoexposición regular y en su contexto habitual, para que, finalmente, soporte las situaciones de separación con
la menor ansiedad posible.
• Relajación: es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar relajado y ansioso a la vez) que
sirve para afrontarla. Lo más habitual es emplear la Relajación Progresiva de Jacobson que se basa en ejercicios de
tensióndistensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para niños menores de 8 años las
sesiones son más cortas, de unos 1015 minutos para mantener su atención y no fatigarle, se usan instrucciones
cortas y claras, también modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así como materiales que
facilitan el aprendizaje como muñecos o silbatos.
• Técnicas cognitivas: se trabajan aquellos pensamientos o imágenes que podrían estar implicados en el
trastorno. Fundamentalmente, en este trastorno, se usan las autoinstrucciones positivas. Se trata
fundamentalmente de invitar al niño a que cambie la forma de hablarse a sí mismo, pasando del “no puedo
hacerlo”, “algo malo va a pasar” al “lo voy a intentar”, “puede ser que algo ocurra”. Esta técnica, sin embargo,
requiere de unas ciertas habilidades intelectuales, que la hacen inadecuada para niños de reducida edad que aún
carecen de éstas.
Aunque aquí, con propósitos expositivos, se han presentado las técnicas por separado, lo habitual es que se usen
diferentes técnicas simultáneamente, para así potenciar la efectividad del tratamiento.
El tratamiento farmacológico no constituye el tratamiento de elección de entrada, pero existen trabajos que han
evidenciado resultados satisfactorios en el trastorno de ansiedad por separación al potenciar el tratamiento
psicológico de corte cognitivoconductual con imipramina (Mohatt J, 2014).

El trastorno de ansiedad por separación es un trastorno de la infancia caracterizado por una
ansiedad significativa y desproporcionada, a causa de la separación del hogar o de las personas
con las que el niño estaba vinculado. Tiene una elevada comorbilidad con trastorno de ansiedad
generalizada y depresión mayor (sobre todo en niños mayores). Suele ser también un
predecesor de un trastorno psiquiátrico en edad adulta, afectivo (depresivo) o de ansiedad
(trastorno de angustia con agorafobia). Su tratamiento es similar al de la ansiedad
generalizada, con mayor énfasis en aspectos de exposición a la separación y en potenciar
recursos interpersonales de autonomía.
3.2 Mutismo selectivo
Incapacidad persistente de hablar o responder a otros en una situación social específica en que se espera que debe
hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en otras situaciones (prototípicamente en casa y en presencia de
familiares inmediatos).
Los niños con mutismo selectivo no responden cuando hablan con los demás, suelen hacerlo en casa en presencia
de sus familiares inmediatos, pero a menudo ni siquiera ante sus amigos más cercanos o familiares de segundo
grado. Este trastorno suele estar marcado por una intensa ansiedad social que puede traer como consecuencia un
marcado deterioro en la escolarización, si se niegan a hablar en clase. Algunos niños pueden recurrir a otras formas
de expresión no verbal como gestos, escritos o gruñidos.
Tabla 4. Mutismo selectivo según el DSMV (APA, 2014)
Fracaso constante para hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa para ello, a
pesar de hacerlo en otras situaciones.
Las alteraciones interfieren en los logros educativos o laborales, o en la comunicación social.
La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela).
El fracaso para hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o de comodidad con el lenguaje hablado
necesario en la situación social.
La alteración no se explica por un trastorno de la comunicación (p. ej. tartamudeo) de inicio en la infancia, y
no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro autista, esquizofrenia u otro
trastorno psicótico.
Prevalencia
Se trata de un trastorno relativamente raro cuya prevalencia oscila entre el 0,03 y el 1% según el tipo de
población (escolar o general) y las edades de los sujetos de la muestra. Su prevalencia no parece variar por sexos,
raza o etnia.
Curso y evolución
Este trastorno suele iniciarse antes de los 5 años pero no suele consultarse hasta el inicio de la etapa escolar. En
muchos casos el trastorno se resuelve espontáneamente por lo que es difícil tener datos de su evolución. En los
adultos puede desaparecer el mutismo selectivo pero persistir síntomas de ansiedad social.
• Trastornos de la comunicación como los trastornos del lenguaje (tartamudez) o de la comunicación social.
• Trastorno del neurodesarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. En el caso del mutismo selectivo el
sujeto tiene que poder hablar en algunas situaciones sociales.
• Trastorno de ansiedad social (fobia social) en que la ansiedad y la evitación social se pueden asociar a un mutismo
selectivo.
Tratamiento
El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie
de actuaciones para afrontar al menos tres problemas
básicos que suelen darse paralelamente al mutismo
propiamente dicho:
a. La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas
situaciones sociales.
b. La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar
con personas ajenas a su núcleo familiar.
c. La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la
comunicación no verbal fomentada por personas de su
entorno.
En general, se admite la eficacia del tratamiento

conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todavía
habla a una o más personas (normalmente padres y
hermanos). Las estrategias a seguir generalmente
conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las
que éste inhibe el habla.
En el Child Study Center de la Universidad de New York
(Centro para la investigación, prevención y tratamiento de
niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos y de
aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivoconductuales y de terapia del comportamiento
(Psicoeducación) que han demostrado su utilidad.
El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su historia psicosocial. A
continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las
diferentes personas involucradas en la educación del niño deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar
para atacar el trastorno. También hay que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas
intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración.
Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes
técnicas:
• Técnicas para reducir la ansiedad: Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización,
relajación, imaginación guiada, etc.).
• Exposición graduada a las situaciones temidas: Normalmente se informa a los niños que inicialmente
tendrán que hablar con personas de su entorno próximo con las que están familiarizadas, para posteriormente
seguir haciéndolo ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el
nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para, gradualmente, ir
aumentando la exposición a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del
terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalización lo más extensa posible.
• Modificación de conducta: El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.)
se introduce como medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar
un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del niño.
• Automodelado: El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo
actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa,
con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en
consulta, estos videos son visualizados conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que
estas grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en el
patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ello
también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares.
• Utilización de grabaciones de audio y video: En el automodelado hemos descrito una de las formas de
utilizar los dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el
niño no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará
por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir que otros niños de la escuela sean
conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por
los demás y disipando sus miedos infundados respecto a una reacción negativa por parte de sus compañeros, si
habla. Se recomienda utilizar este método para el momento en que se desee generalizar el ambiente terapéutico
llevándolo también a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones específicas.
• Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT):
El AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias de automoldeamiento
(previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilábica hasta
el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de
los sujetos en situación grupal). En España, algunos autores (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado esta
técnica, que persigue dos objetivos:
1. Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del
interlocutor y la situación.
2. Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, de acuerdo con la edad
del sujeto.
• Reestructuración Cognitiva: Esta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los
pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia
complementaria a las otras técnicas apuntadas.
• Tratamiento farmacológico: Existen en la literatura algunos trabajos sobre la utilización de fármacos,
sobretodo Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) e Inhibidores de la MonoAminoOxidasa
(IMAOS), para el tratamiento del mutismo selectivo en pacientes resistentes a la terapia psicológica con resultados
satisfactorios. Aunque el escaso número de estudios controlados para evaluar la eficacia y la tolerabilidad de los
fármacos en este tipo de pacientes apoyan un uso restringido a determinados casos (Manassis K, 2016).

El Mutismo selectivo es un trastorno de la infancia caracterizado por la incapacidad persistente
de hablar o responder a otros en situaciones sociales específicas. Suele estar marcado por una
intensa ansiedad social que puede tener consecuencias en la escolarización. En general, se
admite la eficacia del tratamiento conductual cuando el sujeto todavía habla a una o más
personas muy cercanas.
3.3 Fobias específicas
Las fobias simples o específicas se caracterizan por miedo

de objetos o situaciones que las personas racionalmente
reconocen inofensivos. Sin embargo, la reacción a los
mismos es de miedo intenso cada vez que existe exposición
a tal estímulo. Esto genera evitación, inhibición, una
conducta errática, o bien se soporta con gran malestar.
Pocos fóbicos buscan ayuda; suelen readaptar sus vidas en
torno a la evitación del estímulo temido. Aquellos que
llegan a consulta suelen presentar varias fobias simples, frecuentemente con ataques de pánico en presencia del
objeto o situación en cuestión.
Es habitual también que los pacientes muestren elevada ansiedad ante la idea o la posibilidad de contacto con el
estímulo fóbico, que puede incluso mantenerse por un tiempo más o menos largo aunque finalmente se consiga
evitar tal objeto/situación.
El DSMV distingue cinco subtipos clínicos: fobia a los animales, fobia a la sangreheridas, fobias situacionales (p.
ej., ascensores, aviones, metro), fobia a estímulos provenientes de la naturaleza (p. ej., tormentas, agua, fuego) y
fobias a otros estímulos (p. ej., fobia a atragantarse, vomitar, contraer enfermedades).
Prevalencia
La prevalencia a lo largo de la vida se sitúa aproximadamente alrededor del 11%.
Existe elevada comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y afectivos, aunque muchas personas (especialmente
con fobias a animales, a la sangre, o situacionales) no presentan otras a alteraciones psiquiátricas. En un número
importante de casos coexiste con trastorno por uso de sustancias (particularmente alcohol).
Tabla 5. Criterios diagnósticos de fobia específica según DSMV, (APA 2014)

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p.ej., volar, alturas, animales, administración
de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,
rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.

B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.

C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.

D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al
contexto sociocultural.

E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
y otras áreas importantes del funcionamiento.

G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la
evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como agorafobia),
objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como el trastorno obsesivocompulsivo); recuerdos de
sucesos traumáticos (como el trastorno por estrés postraumático); dejar el hogar o separación de las figuras de
apego (como el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como el trastorno de ansiedad
social).
3.3.1 Fobias simples o específicas más características
• Fobia a los animales y fobias ambientales (alturas, tormentas, oscuridad).
Aparecen antes de los 10 años y son más habituales en mujeres. Son habituales en niños, muchas remiten
espontáneamente. Las de inicio adulto suelen seguir a una experiencia traumática.
• Fobia a la sangre y/o heridas
Es, posiblemente, de base genética. De inicio en torno a los nueve años, presenta una prevalencia de un 34%.
Consiste en una exageración de la típica respuesta vasovagal ante la vista de sangre: es una fobia particular
porque al incremento en frecuencia cardíaca inicial le sigue bradicardia intensa, náusea, mareo y a veces desmayo.
Por esto, las técnicas de relajación sólo agravan este tipo de fobia, y se precisa más bien inducir incrementos de
"arousal" tensionando los músculos o autoprovocándose un estado de ira.
• Claustrofobia
Es el miedo a lugares cerrados como túneles o ascensores. Su edad de inicio es muy diferente a las demás fobias,
en torno a los 20 años (como en la agorafobia, con la que a veces es difícil establecer un diagnóstico diferencial).
• Fobia espacial
Es el miedo a la inestabilidad y a caídas cuando no hay
apoyos cerca. Frecuente en pacientes neurológicos.
Recuérdese que el miedo ha de ser excesivo respecto a la
posibilidad real de caer.
• Fobia a volar
Se cree que está presente en al menos un 10% de la
población. En algunas personas puede suponer una pérdida
de autonomía personal muy importante (p. ej., de tipo
laboral).
• Fobia a la enfermedad
Es el miedo desproporcionado o injustificado a desarrollar
una enfermedad. Es importante diferenciarla de la hipocondriasis, en que existe la convicción de estar enfermo a
pesar de la información médica de lo contrario.
• Fobia al dentista
Es una fobia simple bastante común. Un porcentaje elevado de la población presenta algún temor a las
intervenciones que realiza el dentista pero sólo un 5% presenta fobia dental. Se inicia en la infancia o adolescencia
donde produce un cuadro de ansiedad aguda, mientras que en los adultos se manifiesta con conductas de
evitación.
Curso natural
El curso natural de las fobias simples es esencialmente crónico, con escasa fluctuación en la intensidad, y
alteraciones de la calidad de vida muy heterogéneas en función sobre todo del tipo de fobia y de la capacidad del
sujeto de readaptar su vida para evitar los estímulos temidos.
Tratamiento
Existe un notable consenso a la hora de descartar el uso de tratamientos farmacológicos en casi todos los casos y
en sugerir como tratamiento de elección la terapia psicológica de exposición in vivo. Aunque su aplicación topa con
algunas dificultades como son el bajo porcentaje de pacientes con fobia simple que acude en búsqueda tratamiento
específico (7.8% del total de enfermos) y las dificultades para aplicar la técnica ya que algunos terapeutas las
consideran éticamente reprobable y cruel a pesar de su elevada eficacia (Mackenzie CS, 2012; Botella C, 2016).
En este sentido se han utilizado técnicas alternativas como la exposición en imaginación (desensibilización
imaginada), y más recientemente, y en el contexto de la aparición y aplicación de las nuevas tecnologías en el
tratamiento de diversos trastornos mentales, técnicas de realidad virtual con resultados comparables a los
obtenidos con las técnicas de exposición in vivo clásicas (Botella C, 2016).
Ya sea virtual o in vivo, generalmente, la exposición se realiza de forma gradual, y siempre es necesario que el
paciente comprenda el propósito de la misma: la exposición sin cambio de actitud hacia el afrontamiento suele ser
estéril. Sin embargo, en ocasiones puede ser útil la administración previa de benzodiacepinas (p. ej., diacepam 510
mg vía oral) en las primeras exposiciones (Marks, 1970). Hay que procurar que su uso no disminuya la motivación
del paciente para realizar la exposición.

Las fobias simples o específicas se caracterizan por el miedo a objetos o situaciones que
racionalmente se reconocen inofensivos como fobia a los animales, a la sangre, situacionales, a
estímulos provenientes de la naturaleza o no (contraer enfermedades, atragantarse), etc.
Existe elevada comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y afectivos, aunque muchos
fóbicos no presentan otras alteraciones psiquiátricas. Suele coexistir con trastorno por uso de
sustancias (sobre todo alcohol). Hay consenso en descartar tratamientos farmacológicos y
sugerir la terapia de exposición in vivo, aunque en las primeras exposiciones puede ser útil la
administración previa de benzodiacepinas.
3.4 Fobia social
La fobia social consiste en un miedo irracional a hacer el ridículo en situaciones de exposición social. Su
consecuencia es la evitación, desde situaciones muy concretas hasta el aislamiento total. Es habitual que los
pacientes con fobia social experimenten síntomas fisiológicos (temblor, sudoración, rubor facial).
En general, existen dos subtipos: la específica (miedo circunscrito a situaciones concretas de ejecución, como
comer, escribir o hablar en público) y la generalizada (muchas o todas las situaciones sociales). El temor puede
concretarse tanto en miedo a decir o hacer algo inapropiado o que pueda resultar humillante al sujeto, como en
miedo a mostrar signos de temor (balbuceo, sudoración, tartamudeo, ruborización, movimientos descontrolados,
temblor, ahogos, o incluso vómitos o diarrea).
Se ha constatado la oportunidad de tal distinción: así como
la fobia generalizada presenta mayor afectación a nivel
cognitivo y motor, con una reactividad cardiovascular
pequeña pero constante y una autoevaluación de la
ejecución negativa pero relativamente precisa, el subtipo
específico muestra mayor deterioro fisiológico (elevaciones
drásticas e inmediatas del ritmo cardíaco) y una evaluación
inexacta de cómo su ejecución se verá afectada.
El estímulo social no ha de ser necesariamente la presencia
de desconocidos: en ocasiones se limita a personas del otro
sexo, o personas con autoridad, y otras veces es tan
general que se produce incluso con personas de la familia.
Por tanto, observamos una elevada actividad autonómica junto con sentimientos de intensa ansiedad; una
focalización atencional en tal activación fisiológica junto a preocupación respecto a críticas potenciales o
sentimientos de inferioridad e ineptitud social, y un comportamiento evitativo o inhibido y frecuentemente torpe
(aunque generalmente menos de lo que ellos piensan). Estos tres componentes se ensamblan entre sí generando
un círculo vicioso autorreforzador. Sin embargo, su problema fundamental no suele ser la falta de habilidades
sociales, sino la elevada ansiedad de ejecución (que a la larga limita el aprendizaje y flexibilidad de los recursos de
sociabilidad, y sí manifiesta una ejecución defectuosa).
Respecto al procesamiento de información de estos sujetos, presenta varias particularidades características. Por
ejemplo, su patrón de pensamientos negativos no se centra tanto en evaluaciones por parte de los demás, sino en
autoevaluaciones críticas. Quizás ésta es la diferencia con respecto al tímido: éste puede darse cuenta del interés
de los otros y concluir que no les aburre, pero el fóbico social no es receptivo a la retroalimentación y mantiene la
secuencia de pensamientos negativos en marcha. Además, la distorsión perceptiva se produce exclusivamente con
el propio comportamiento, no con el de otros.
En niños, hay que tener en cuenta que han de tener una capacidad normal de relación social y con sus familiares,
y que la ansiedad social aparece no sólo con adultos, sino con otros niños de su edad. Además, se exige una
duración mínima de 6 meses.
La fobia social fue categorizada como una entidad separada en el marco de los trastornos de ansiedad por Marks en
1970, y diversos estudios desde entonces han validado su existencia. Se diferencia de forma válida de la
agorafobia, pero en su versión generalizada se confunde con frecuencia con el trastorno de personalidad por
evitación (patrón persistente de inhibición social, sentimientos de inadecuación, e hipersensibilidad a la crítica);
quizás la diferencia sea básicamente de intensidad de la gravedad (mayor en el trastorno de personalidad).
Dentro del trastorno de fobia social, la fobia social generalizada se ha asociado con un carácter más familiar que la
fobia social específica.
Tabla 6. Criterios diagnósticos de ansiedad social (fobia social) según DSMV, (APA 2014)
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible
examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una
conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de
otras personas (p. ej., dar una charla). Nota: en niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con
individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren
negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras
personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad
se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en
situaciones sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionadas a la amenaza real planteada por la situación social y al
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el
trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista.
J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o
lesiones), el miedo o la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionados con ésta o ser
excesivos.
Especificar si:
Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.
Epidemiología
Presenta una prevalencia elevada, superior al 10% según algunos estudios, y la mayoría nunca busca tratamiento
(probablemente por la naturaleza interpersonal del mismo). El estímulo más fóbico es el de hablar en público, que
se presenta a nivel subclínico posiblemente en la mayoría de la población general. Es más frecuente en mujeres
(3:2), personas jóvenes, solteras, con bajo nivel educativo, y más bajo estatus socioeconómico.
La comorbilidad psiquiátrica es muy elevada (69%), destacando la agorafobia (3060%), depresión mayor (20
35%) y trastornos por uso de alcohol (536%). Generalmente la fobia social precede en su aparición a las otras
entidades. A nivel clínico, se ha encontrado asociada a otros trastornos médicos como la enfermedad de Parkinson,
la disfemia o tartamudez y la tortícolis espasmódica.
Curso natural
De inicio en la adolescencia, de forma gradual, y sin precipitantes definibles, suele presentar un curso crónico sin
remisiones, siendo un trastorno que produce un grado de incapacitación importante en la persona que lo sufre. Dos
terceras partes de los fóbicos sociales son solteros, divorciados o viudos; más de la mitad no han terminado sus
estudios secundarios; y más del 20% son incapaces de mantener un trabajo y precisan de ayudas sociales. Son
pacientes que tardan muchos años en llegar a los servicios de salud mental, y en muchos casos mantienen
sintomatología clínica importante tras tratamiento.
Los mejores predictores de recuperación serán una edad de inicio mayor, mayor nivel educativo, menor duración y
ausencia de comorbilidad. Una complicación frecuente es el abuso/dependencia de alcohol, que se inicia de forma
posterior habitualmente. Es también importante la tendencia a sufrir depresión mayor (con cifras elevadas de
tentativas de suicidio), hasta un 50%, y generalmente de aparición posterior a la fobia social.
Tratamiento
En la actualidad disponemos de numerosos estudios aleatorizados y comparados frente a placebo que apoyan la
eficacia de algunos tratamientos farmacológicos (Schneier, 2006). De todas formas, el tratamiento de la fobia social
requiere en la mayoría de los casos la combinación de psicoterapia y farmacoterapia (Veale D, 2003). El principal
objetivo del tratamiento es controlar los síntomas psíquicos y somáticos de ansiedad, especialmente reduciendo la
evitación fóbica ante situaciones sociales ansiógenas. Además, debería mejorar las capacidades de funcionamiento
social y laboral, mejorar la calidad de vida y aliviar alteraciones comórbidas.
El perfil de seguridad y la buena tolerancia de la que gozan los antidepresivos ISRS facilitan que sean considerados
como el tratamiento de primera elección en esta patología. Existen estudios que muestran una eficacia superior de
estos fármacos respecto al placebo (Blanco et al 2003). Más recientemente, fármacos inhibidores de la recapatación
de serotonina y noradrenalina, como la venlafaxina,, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de esta
patología (Rickels et al, 2004). Los tratamientos de segunda línea incluyen los IMAO irreversibles y reversibles
(RIMA); aunque muestran un peor perfil de tolerancia y el factor limitante de la dieta. Mientras que los agentes
gabaérgicos como la gabapentina, la pregabalina y el clonazepam son también útiles. Los resultados de un meta
análisis reciente (Davis et al, 2014) han determinado el grado de eficacia de diversos tratamientos, tanto ISRS
como inhibidores de la MAO, para el tratamiento de la fobia social siendo el más eficaç la fenelzina, seguido de la
paroxeitna, la venlafaxina y finalmente meclobemida.
Estudios controlados han demostrado la eficacia de la benzodiacepinas potentes, como son el alprazolam (26
mg/día) y el clonacepam (26 mg/día), aunque hay que tener en cuenta los posibles efectos adictivos y efectos en
la cognición cuando su uso se prolonga en el tiempo.Los antidepresivos tricíclicos no reúnen suficientes muestras
sobre su eficacia, ya que los estudios iniciales con clomipramina no fueron comparativos e incluían pacientes con
distintos trastornos de ansiedad.
En población no clínica, en situaciones de hablar en público, se han descrito numerosos casos en los que se observa
un efecto positivo del empleo puntual de fármacos betabloqueantes (p. ej., propanolol: 2040 mg/día). Sin
embargo, estudios controlados en sujetos diagnosticados de fobia social específica no han demostrado la eficacia de
este tratamiento cuando es utilizado de forma regular, siendo más efectivo en estos enfermos un tratamiento
conductual.
La terapia cognitivoconductual en comparación con la psicoterapia de apoyo educacional y placebo da mejores
resultados y en seguimiento a cinco años los resultados se mantienen mejor comparativamente con los otros dos
grupos. Incluso algunos trabajos han demostrado una eficacia similar a la de los tratamientos farmacológicos
(Gelernter et al, 1991). En estudios de comparación entre terapia cognitivoconductual grupal versus fenelzina y
placebo, la terapia cognitivoconductual y la fenelzina se mostraron estadísticamente más efectivas frente al
placebo.
A lo largo de los últimos años han aparecido en la literatura científica diversos trabajos (Guastella, et al, 2008;
Smits et al, 2013) que sugieren una mayor eficacia de la terapia cognitivoconductual en pacientes que reciben
previamente a la exposición DCycloserina con respecto al placebo.
Tanto en el caso del tratamiento farmacológico como en el de la psicoterapia, o en el de combinación, la
recomendación del World council of Anxiety para obtener un mayor porcentaje de respuesta y de remisiones es que
la duración de la terapia sea al menos de 12 meses, pues es conocido que la retirada precoz del tratamiento
produce altos porcentajes de recaída.

La fobia social es el miedo irracional a hacer el ridículo en situaciones de exposición social, y su
consecuencia es la evitación. Puede ser específica (situación concreta) o generalizada (muchas
o todas las situaciones), que se asocia con un carácter más familiar. De inicio en la
adolescencia, el estímulo más fóbico es el hablar en público y la comorbilidad psiquiátrica es
muy elevada, destacando la agorafobia, depresión mayor y trastornos por uso de alcohol. El
tratamiento conjunto farmacológico y psicológico es el más eficaz.
3.5 Trastorno por angustia
El trastorno por angustia, con o sin agorafobia, es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de angustia,
ansiedad anticipatoria y con frecuencia con conductas de evitación. Las crisis de angustia o ataques de pánico son
el prototipo de ansiedad aguda o paroxística.
En ellas coexisten un miedo extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un ataque al corazón o
morirse, con varios síntomas de activación del sistema nervioso simpático (desde taquicardia o palpitaciones hasta
sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración). La hiperventilación típica de un amplio subgrupo de estos
pacientes contribuye a las sensaciones de mareo y parestesias. Otros síntomas son de activación parasimpática
(náusea, visión borrosa). Toda esta sintomatología aparece junta, es de inicio brusco y va intensificándose en los
primeros 10 minutos. La duración total de la crisis no suele exceder de 30 minutos.
Tabla 7. Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia según el DSMV
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de
malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o
más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.
Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.
Sudoración.
Temblor o sacudidas.
Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
Sensación de ahogo.
Dolor o molestias en el tórax.
Náuseas o malestar abdominal.
Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
Escalofríos o sensación de calor.
Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueos).
Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
Miedo a perder el control o de “volverse loco”.
Miedo a morir. 
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cel cuello, dolor de
cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como un uno de los cuatro síntomas
requeridos.
Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los hechos sigsiguientes:
• Inquietud o preocupaciones continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej.,
pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).
• Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej.,
comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no
familiares).
B. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, tra trastornos cardiopulmonares).
C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p.ej., los ataques de pánico no se producen
únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en respuesta
a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el
trastorno obsesivocompulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés
postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por
separación). Escalofríos o sofocaciones
DSMV, APA, 2014
La frecuencia y la intensidad de los ataques son muy

variables, incluso para un mismo paciente. Muchos ataques
acaban siendo provocados por determinados estímulos
(desde realizar ejercicio físico a consumir café), pero sobre
todo al principio suelen ser inesperados (de hecho, en algún
momento han de serlo, para cumplir el diagnóstico). En
general, podríamos diferenciar: a) ataques inesperados
(también denominados espontáneos), b) con predisposición
situacional (más probables en determinadas situaciones), y
c) situacionalmente condicionados (ocurren siempre o casi
siempre tras exposición a determinado estímulo).
Muchos pacientes con este trastorno no presentan siempre
crisis de angustia extensas (con cuatro o más síntomas)
sino crisis limitadas (es decir con menos síntomas de los requeridos para el diagnóstico completo pero aún
clínicamente significativos). Algunos pacientes experimentan crisis de angustia mientras duermen (fases 2 y 3 del
sueño). Estos pacientes que presentan crisis de angustia durante el sueño a menudo tienen también crisis de
angustia cuando están relajados o en situación de deprivación del sueño; son enfermos de varios años de evolución
y elevada comorbilidad, por lo cual se ha relacionado con una variante de mayor gravedad del trastorno. Por último,
algunos enfermos sufren ataques de pánico sin sensación subjetiva importante de ansiedad, por lo que suelen ser
vistos con mayor frecuencia en las consultas de cardiología.
Es habitual que los pacientes con crisis de angustia experimenten ansiedad anticipatoria (aprensión ansiosa) con
sensaciones de inquietud, incapacidad para relajarse, tensión muscular, irritabilidad, y preocupación por volver a
tener una crisis, y que ésta esté presente durante gran parte del día. Frecuentemente se activan interpretaciones
catastróficas de la experiencia, que intensifican el ataque, y que a veces pueden por sí mismas provocar la crisis. El
comportamiento de estos pacientes suele incluir huida de la situación y evitación posterior de determinadas
situaciones por miedo a experimentar una nueva crisis y no poder recibir una ayuda eficaz (éste es el componente
agorafóbico que se da en algunos de estos pacientes, pero no en todos).
En pacientes vulnerables es posible inducir la aparición de crisis de angustia mediante la administración de
diferentes substancias como son el lactato sódico, clonidina, cafeína, etc.
Epidemiología
El trastorno de angustia tiene una prevalencia durante la vida de un 23% de la población general, y hasta un
14% podría experimentar uno o más ataques aislados durante su vida. Este último grupo es similar
demográficamente al primero, apoyando así el concepto de espectro del pánico.
Un 91% de los sujetos que tiene un trastorno por angustia presenta otro trastorno psiquiátrico durante su vida. La
mayor comorbilidad se da con la agorafobia (aproximadamente uno de cada dos pacientes y hasta un 70% según
algunos autores), pero también con la fobia social y la depresión mayor. Además, el riesgo de presentar
dependencia del alcohol es el doble entre pacientes con trastorno de angustia o pánico que en la población general,
posiblemente debido a una vulnerabilidad compartida.
Es un trastorno más frecuente en mujeres (2:1), y en jóvenes, y también se ha encontrado una mayor
prevalencia en personas con menos de 12 años de educación académica. Los estudios de familias en los que se han
utilizado entrevistas directas de familiares y los estudios de los antecedentes familiares han demostrado que el
trastorno de angustia tiene un alto carácter familiar. Siendo el riesgo de trastorno de angustia ocho veces más alto
en los familiares de primer grado de los pacientes con trastorno por angustia que en los familiares de los sujetos
control.
Parece que las formas de inicio precoz de este trastorno (<20 años) tienen un carácter familiar con un riesgo 17
veces mayor. Los estudios de gemelos han sugerido la existencia de un factor genético.
Finalmente, existe una mayor prevalencia de trastornos de pánico entre pacientes con asma o con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como en pacientes con enfermedades cardiovasculares, tiroideas,
gastrointestinales, y en el síndrome de laxitud articular. No obstante, el adecuado diagnóstico diferencial respecto a
otras enfermedades médicas debe hacerse prioritariamente con la angina de pecho y con las arritmias, y menos
frecuentemente con alteraciones tiroideas, catecolaminérgicas (feocromocitoma) y epilépticas (crisis complejas
parciales).
Tabla 8. Patología médica no psiquiátrica que cursa con sintomatología ansiosa
Patología endocrina Colagenosis
Disfunción hipofisaria Lupus eritematoso sistémico
Disfunción adrenal Poliartritis nodosa
Disfunción tiroidea Arteritis de la temporal
Feocromocitoma Síndrome de Sjoegren
Patología neurológica Tóxicos
Tumores cerebrales
Síndromes de abstinencia: alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis...
Accidentes vasculares
Síndromes postcontusionales
Intoxicación aguda: alcohol, cafeína,...
Hemorragia subaracnoidea
Migraña
Epilepsia Substancias tóxicas: mercurio, arsénico, fósforo, organofosforados, benceno,...
Encefalitis
Sífilis terciaria
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington Fármacos: penicilina, sulfamidas, intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...
Esclerosis múltiple
Déficits carenciales Otros
Déficit vitamina B12 Hipoxia, hipercapnia
Pelagra Anoxia, hipoglicemia, uremia
Porfiria
Curso natural
El trastorno debuta entre la segunda y tercera década de la vida, con antecedentes de algún trastorno de ansiedad
en la infancia en aproximadamente la mitad de los pacientes. Suelen presentarse con quejas somáticas, y es fácil
que sean atendidos inicialmente por especialistas no psiquiatras. Constituyen el primer motivo de consulta en
muchas urgencias hospitalarias.
Estos pacientes acuden a los servicios médicos con mayor frecuencia que los que sufren cualquier otro trastorno
psiquiátrico. Sin embargo, hay que recordar que los ataques de pánico no son exclusivos del trastorno de angustia:
también pueden darse en otros trastornos de ansiedad, o en enfermedades no psiquiátricas.
Tabla 9. Trastornos de ansiedad que pueden cursar con crisis de angustia
Trastorno de angustia con o sin agorafobia
Fobia social
Fobia específica
Trastorno por estrés agudo
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (ej. hipertiroidismo)
Trastorno de ansiedad inducido por substancias psicoactivas (ej. cocaína)
Trastorno obsesivocompulsivo
El inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente de tipo psicosocial (muerte de
familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a veces se asocia a enfermedad física o desarreglos
hormonales. Muchas mujeres describen un aumento de la frecuencia de crisis de pánico durante el periodo
premenstrual, y se ha descrito, en un estudio de seguimiento tras el parto, que hasta un 11% presenta el debut
de la enfermedad en este periodo.También se ha observado crisis de pánico tras tratamiento anovulatorio y tras
tratamiento hormonal con estrógenos. Esta conexión temporal no debe presuponer una conexión causal directa.
La evolución es peor en sujetos con agorafobia comórbida, en los que llevan más tiempo afectados antes de iniciar
un tratamiento farmacológico específico y en los que tienen un trastorno de personalidad concomitantemente, pero
no se observa relación alguna con la gravedad o frecuencia de las crisis en la evaluación inicial.
Los pacientes con trastorno por angustia tienen un aumento de la mortalidad, respecto a la población general. En
diferentes estudios de seguimiento se ha constatado en estos pacientes un aumento de las tasas de suicidio,
siendo éstas comparables a las observadas en la depresión mayor. También se ha encontrado un aumento de las
tentativas de autólisis en estos enfermos asociadas a la gravedad del cuadro y a la presencia de comorbilidad. Por
otro lado, en varones con trastorno de pánico se ha observado un riesgo dos veces mayor de lo esperable de
muerte por enfermedad cardiovascular y entre un 1658% de los pacientes con dolor precordial inespecífico
presentan un trastorno por angustia.
Los sujetos con trastorno por angustia, especialmente aquellos con agorafobia, presentan una limitación
importante de todas las áreas de actividad normal de una persona (familiar, laboral y social), frecuentan los
diferentes niveles de atención sanitaria (urgencias, médico de cabecera, y especialistas) y suponen un gasto social
importante (baja laboral, exploraciones médicas, atención médica,…etc.).
El curso de la enfermedad acostumbra a ser crónico con diferentes episodios. Se estima que sólo un 20% se ven
completamente libres de síntomas y no requieren tratamiento continuado. Entre un 30% y un 50% no han
mejorado significativamente varios años después de haber iniciado tratamiento, y al menos un tercio de estos
pacientes se podría calificar de grave.
Tratamiento
Una vez descartada la presencia de otra patología médica (hipertiroidismo...) o que el paciente esté tomando algún
medicamento que pueda dar lugar a crisis de angustia (corticoides, teofilina...) o esté consumiendo alguna
substancia psicoactiva (cannabis, cocaína...), el primer paso del tratamiento será informar al paciente y familiares
sobre el trastorno que padece, sobre las posibilidades terapéuticas y sobre el tratamiento elegido. (Ver tabla 6). Es
importante enfatizar los aspectos psicoeducativos y de apoyo en todos los pacientes y en especial en aquellos
menos graves y sin tratamiento previo.
El objetivo básico del tratamiento farmacológico es: bloquear la aparición de crisis de angustia, neutralizar la
ansiedad anticipatorio y reducir la evitación fóbica.Desde los estudios de Klein en los años sesenta sobre la eficacia
de la imipramina en este trastorno, el abanico de posibilidades terapéuticas ha aumentado de forma extraordinaria.
Actualmente disponemos de numerosos fármacos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p.
ej., paroxetina: 20 mg/día, o fluvoxamina: 100 mg/día), benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam 36 mg/día o
clonacepam: 13 mg/día), antidepresivos tricíclicos (ADT) (imipramina: 150 mg/día, clomipramina: 100 mg/día).
Además, el desarrollo de terapias cognitivoconductuales en este trastorno ha aumentado de forma importante las
posibilidades de tratamiento. La elección del tipo de tratamiento deberá individualizarse y dependerá de muchos
factores.
La elección de una medicación suele basarse en la consideración de los efectos adversos y la situación clínica. En
muchos pacientes, la elección de un ISRS será la elección más probable entre eficacia y efectos adversos. Los ISRS,
aunque producen efectos secundarios sexuales, no producen efectos secundarios cardiovasculares, efectos
anticolinérgicos ni la toxicidad asociada a la sobredosis que presentan los ADT serán preferibles en pacientes
ancianos, o con otros problemas médicos. En la actualidad, los ISRS (citalopram, fluvoxamina, fluoxetina,
paroxetina, sertralina, escitalopram) constituyen el tratamiento de primera elección del trastorno de angustia.
Las conclusiones de un metaanálisis basado en 43 estudios y 2.367 pacientes (Bakker et al, 2002) indican que la
eficacia de estos fármacos es similar a la de los compuestos tricíclicos, pero que el número de abandonos es
significativamente menor (18 frente a 31%). Todos los compuestos de este grupo cuentan con ensayos frente a
placebo para documentar su eficacia. La buena respuesta terapéutica que ofrecen estas moléculas junto a la
facilidad de manejo y mejor perfil de efectos secundarios justifica que constituyan en la actualidad la primera
opción terapéutica. Los efectos indeseables más comunes son: nauseas, cefalea, disfunción sexual y síntomas de
hipersensibilidad (inquietud, insomnio) durante las primeras semanas, por lo que se aconseja iniciar también el
tratamiento a dosis reducidas.
Se ha demostrado eficacia del antidepresivo de acción dual venlafaxina, en los pacientes con trastorno de pánico.
En un ensayo multicéntrico controlado con placebo (Liebowitz et al, 2009) de 10 semanas de duración y posología
flexible (75225 mg/dia), el porcentaje de pacientes libres de crisis de angustia al final del tratamiento fue del 52%
en el grupo de venlafaxina, frente a 43% en el grupo con placebo (p=0,11).
Tabla 10. Efectos secundarios de los fármacos antidepresivos según
su acción sobre los diferentes receptores de los distintos neurotransmisores
Bloqueo recaptación NA Bloqueo recaptación 5HT Bloqueo recaptación DA

Temblor, taquicardia, Malestar gástrico, náusea, cefalea, Activación psicomotora,
sudoración, insomnio, problemas nerviosismo, akatisia, efectos sexuales, agravación psicosis
sexuales pérdida apetito Efecto antiparkinsoniano
Potencian el efecto depresor de Pueden aumentar o disminuir la
la NA ansiedad
Interacciona con la guanitidina Potencian los fármacos serotoninérgicos
(bloquean el efecto
antihipertensivo)
Bloqueo Ach
Bloqueo receptor H1 Sequedad de boca, visión borrosa,
estreñimiento, retención urinaria, Bloqueo D2
Sedación, hipotensión Efectos extrapiramidales
taquicardia sinusal, cambios en el QRS,
ortostática, aumento de peso (temblor, rigidez), cambios
alteración memoria
Potenciación de los efectos de
endocrinos, disfunción sexual
otros psicotropos en el hombre
Bloqueo 5HT1
Bloqueo alfa 2 Acción ansiolítica y antiagresiva
Bloqueo alfa 1
Disfunción sexual, priapismo Hipotensión postural, mareo,
Potenciación de fármacos Bloqueo 5HT2 taquicardia refleja, sedación
antihipertensivos que actúan
Hipotensión, problemas eyaculación, Potenciación de
sobre este receptor (p. ej.,
sedación, aumento de peso (5HT2C) antihipertensivos que actúan
clonidina, metildopa)
sobre estos receptores (p. ej.,
prazosin)
Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de la situación (p. ej.,
enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...
Tabla 11. Diferencias en la respuesta terapéutica en los trastornos de ansiedad
entre las benzodiacepinas y los antidepresivos
Variables Benzodiacepinas Antidepresivos
Inicio de la acción Rápido Lento
Empeoramiento inicial No Sí
Riesgo abuso/dependencia Sí No
Interacción alcohol Sí No
Tolerancia terapéutica Ocasional Raro
Tratamiento depresión concomitante No Sí
Riesgo en toxicómanos Sí No
Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a iniciar un
tratamiento farmacológico y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta de gran ayuda. A los
pacientes que presenten crisis de angustia sin agorafobia se les puede tratar con terapia cognitivoconductual; y a
los agorafóbicos, con terapia de exposición in vivo (individual o grupal).
El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que se elija se iniciará con una dosis muy pequeña (p. ej.,
paroxetina o fluoxetina 510 mg/día; imipramina o clomipramina 10 mg/día) que se irá aumentando
paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios y con ellos el aumento del temor a tomar la
medicación que presentan estos pacientes. Es importante explicarle al paciente que no debe dejar el tratamiento
bruscamente por su cuenta y que al igual que se ha introducido el antidepresivo lentamente también lo
disminuiremos de igual manera; esto es especialmente importante en antidepresivos de vida media corta para
evitar el síndrome de discontinuación.
Tabla 12. Síndrome de discontinuación de los antidepresivos
Inhibidores de la recaptación
Tricíclicos
de serotonina
Molestias gastrointestinales Alteraciones del equilibrio
Alteraciones del sueño Anomalías sensoriales
Trastornos del movimiento Conducta agresiva e impulsiva
Activación conductual Ansiedad/irritabilidad
Miscelánea (arritmia cardiaca) Crisis de llanto
En los pacientes con antecedentes de abuso de substancias o trastorno de personalidad concomitante será
preferible no utilizar benzodiacepinas.
La duración del tratamiento a partir de que el paciente esté en remisión clínica (de las crisis de angustia y de las
conductas de evitación; con reincorporación a la vida normal) será al menos de 1 a 2 años.
Una revisión reciente de la Cochrane sugería la psicoterapia (sola o combinada con psicofármacos) como el
tratamiento de primera elección en el tratamiento del trastorno de pánico sin o con agorafobia. Dentro de las
diversos tipos de psicoterapias analizadas en el estudio: psicoeducación, psicoterapia de apoyo, terapia fisiológica,
terapia de conducta, terapia cognitivo conductual y terapia psicodinámica, la terapia cognitivoconductual es la que
habría mostrado ser más eficaz, aunque los resultados para el psicoanálisis no resultan desdeñables (Pompoli et al,
2016). A los pacientes que presenten crisis de angustia sin agorafobia se les puede tratar con terapia cognitivo
conductual; y a los agorafóbicos, con terapia de exposición in vivo (individual o grupal).
Parece que el efecto sinérgico puede estar relacionado con la hipótesis de que los tratamientos psicológicos actúan
influenciando el funcionamiento del córtex prefrontal, mientras que el tratamiento farmacológico estabiliza la
liberación aberrante de monoaminas en los núcleos del tronco cerebral. Recientemente, se ha sugerido que los
inhibidores de la recaptación de serotonina actúan estabilizando la liberación noradrenérgica sin alterar la
hiperactividad del eje hipotálamohipofisariosuprarrenal (HHA), interpretándose que la hiperactividad del eje HHA
estaría más relacionado con rasgos de ansiedad. También hay que tener en cuenta que un importante subgrupo de
pacientes con trastorno por angustia responde a factores inespecíficos, incluido el placebo.
En los últimos años han aflorado el uso de terapias físicas como la Estimulación Magnética Transcraneal (EM) para
el tratamiento del trastorno de pánico, con resultados todavía poco concluyentes (Li, 2014).

El trastorno de angustia (con o sin agorafobia) es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis
de angustia, ansiedad anticipatoria y a menudo conductas de evitación. Las crisis de angustia o
ataques de pánico son el prototipo de ansiedad aguda o paroxística. La mayor comorbilidad se
da con la agorafobia, pero también con la fobia social y la depresión mayor. Tiene un elevado
carácter familiar y se ha sugerido la existencia de un factor genético. La elección de un ISRS
parece la más indicada y el tratamiento farmacológicopsicológico es la mejor opción en
muchos pacientes. Los antidepresivos se han de iniciar con dosis muy pequeñas.
3.6 Agorafobia
Esencialmente, consiste en padecer un intenso miedo por estar en situaciones de las que sería difícil escapar o
disponer de ayuda ante un ataque de pánico o síntomas similares. Característicamente, se incluyen el estar solo
fuera de casa, estar en una multitud, haciendo cola, en metro, autobús o coche, pero hay muchas más situaciones
potencialmente agorafóbicas. Esto genera una clara evitación de tales situaciones (una o más; no necesariamente
todas), o el soportarlas con un grado de sufrimiento excesivo.
Tabla 13. Agorafobia por separación según el DSMV (APA, 2014).
Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, varcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
A.
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines)
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
El individuo teme o evita estars situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no
B. disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej.,
miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se
D.
resisten con miedo o ansiedad intensa.
El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al
E.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u
G.
otras áreas importantes del funcionamiento.
Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el
H.
miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomasde otro trastorno mental por
ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente
situaciones sociales (como en el trastornos de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados
I. conlas obsesiones (como en el trastornos obsesivocompulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el
aspecto físico (como en el trastornos dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el
trastornos de estrés portraumático) o miedo a la separación (como en el trastornos de ansiedad por
separación).
Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación
en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.
DSMV, APA 2014
No es necesario haber padecido realmente ataques de pánico: de ahí la distinción diagnóstica entre trastorno de
angustia con agorafobia (mucho más común en la práctica clínica) y agorafobia sin historia de trastorno de
angustia. En este último caso, en vez de temer una crisis completa, lo más frecuente es el miedo a síntomas
específicos como mareos, vómitos, perder el control de los esfínteres, o despersonalización. La diferencia entre la
agorafobia y una fobia específica reside esencialmente en que la ansiedad agorafóbica no se focaliza en la situación,
sino más bien en los síntomas temidos.
Epidemiología
La prevalencia a lo largo de la vida de la agorafobia sin crisis
de angustia en población general se estima alrededor del
5%. La observación clínica estima más frecuente la
agorafobia vinculada a trastorno de angustia. También
presenta una elevada comorbilidad tanto con depresión
mayor como con otras fobias (social o específicas).
Curso natural y tratamiento
El curso natural del trastorno es claramente crónico en

ausencia de intervención. El tratamiento de elección de la agorafobia es conductual: desensibilización, exposición
gradual in vivo, reestructuración cognitiva, y técnicas de relajación. En ocasiones es útil el incorporar algún familiar
o acompañante como coterapeuta para llevar a cabo la exposición paulatina.
Si la respuesta terapéutica es insuficiente precisará tratamiento farmacológico. Las pautas del mismo serán iguales
a las que se indican en las crisis de angustia con agorafobia o ante la presencia de comorbilidad con depresión o
fobia social.

La agorafobia consiste en padecer un miedo intenso por estar en situaciones de las que sería
difícil escapar o disponer de ayuda ante un ataque de pánico o síntomas similares. No es
necesario haber padecido ataques de pánico, lo que motiva la distinción entre "agarofobia sin
historia de trastorno de angustia" y "trastorno de angustia con agarofobia". Esta última,
vinculada a trastorno de angustia, es la más frecuente en la práctica clínica, y presenta también
una elevada comorbilidad con depresión mayor y otras fobias (social o específicas). El
tratamiento de elección es conductual. Si es insuficiente, se optará también por tratamiento
farmacológico, similar al de las crisis de angustia con agorafobia o ante comorbilidad con
depresión o fobia social.
3.7 Trastorno de ansiedad generalizada
La ansiedad generalizada se define esencialmente por presentar una ansiedad excesiva y preocupaciones de amplio
espectro y de difícil control (sobre las diferentes áreas de funcionamiento de la persona, familia, trabajo,...),
durante al menos seis meses (ansiedad flotante).
El síntoma esencial es la preocupación (o aprensión ansiosa), la cual ha de cumplir dos condiciones: ha de ser
excesiva, poco realista, y ha de ser incontrolable. Por ello, su estilo de pensamiento puede ser calificado de
rumiativo, repetitivo, incontrolable, enganchoso e improductivo. Los contenidos de la preocupación son variados, y
su naturaleza tiende a ser catastrófica y absolutista. De forma característica, estas personas sobreestiman la
posibilidad de peligro continuamente. Se acompaña por tres tipos de síntomas de ansiedad:
• Hiperactivación: manifestada principalmente en la hipervigilancia, en sentirse "al borde del abismo". Se
muestran inusualmente sensibles a estímulos sensoriales (ruidos, luces, etc.), que frecuentemente les generan
irritabilidad y tendencia al sobresalto.
• Tensión motora: tensión muscular, que habitualmente deriva
en dolor muscular, fatiga y cefaleas tensionales. Suelen sentir tal
inquietud que les cuesta permanecer sentados, y la restricción de
movimientos les es casi insoportable. En algunos casos se llega a
la agitación del paciente.
• Hiperactividad autonómica: vía parasimpática (como

síntomas gastrointestinales) y/o vía simpática (ahogos,
palpitaciones, sudoración, mareos). Suele verse afectado el sueño
(sobre todo presentan insomnio de primera fase).
Por último, aunque no es criterio diagnóstico, sí se produce
habitualmente un tipo de comportamiento evitativo sutil que no
se limita a situaciones (generalmente nuevas o
hiperestimulantes), sino que incluye un cierto bloqueo de
pensamiento a la hora de enfocar los problemas, de forma que les
cuesta efectuar un grado mínimo de insight y buscar soluciones
apropiadas.
Tabla 14. Criterios diagnósticos de ansiedad generalizada según DSMV (APA 2014)
Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha
A. estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en
la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos
algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los
últimos seis meses): Nota: en los niños, solamente se requiere un ítem.

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
C.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e
insatisfactorio).
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro
D.
en lo social, laboral y otras áreas importantes del funcionamiento.
La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. una droga, un
E.
medicamento) ni a otra afectación médica (p. ej., hipotiroidismo).
La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener
ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad (fobia
social), contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivocompulsivo, separación de las figuras de
apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno por
F.
estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de
síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una
enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la
esquizofrenia o el trastorno delirante.
Epidemiología
Debido a los continuos cambios en los umbrales diagnósticos (número y tipo de síntomas requeridos, y duración de
la alteración), las prevalencias han fluctuado desde que se incluyera en 1980 como categoría diagnóstica. La
prevalencia a un año, es alrededor del 3%, y a lo largo de la vida, un 5%. Este trastorno se ve poco en la atención
especializada, pues la mayor parte de casos son tratados en asistencia primaria, donde es el trastorno de ansiedad
más frecuente, con una prevalencia de aproximadamente un 8%. Ocurre con mayor frecuencia en las mujeres
(2:1), y edades superiores a 45 años en el momento del diagnóstico, aunque su inicio se remonta habitualmente a
la adolescencia. También se observa correlación con diversos indicadores típicos de padecer mayor estrés social
(menor estatus laboral, escasos ingresos económicos, ser soltero o divorciado). La comorbilidad psiquiátrica es
altísima (90% durante la vida; 66% en un momento dado). Ésta es más frecuente con trastornos afectivos
(depresión mayor y distimia), además de trastorno de angustia o fobia social o específica.
Tomado de Noyes y HoehnSaric, 1998
Siendo un trastorno con tendencia a la cronicidad, que produce una invasión amplia en el día a día del sujeto, se
esperaría encontrar una notable afectación clínica de la personalidad, pero las investigaciones al respecto son pocas
y relativamente inespecíficas; no obstante, se apunta una prevalencia de trastornos de personalidad de hasta un
50%. También es frecuente la dependencia de alcohol o ansiolíticos.
La distinción respecto a la hipocondría es controvertida; posiblemente ésta se defina en base a la convicción de
enfermedad, y el trastorno de ansiedad generalizada incluya un miedo a la enfermedad por un lado menos
irreductible, y por otro acompañado de otros múltiples temores.
Curso natural
En la mayoría de casos, el comienzo se produce alrededor de la adolescencia, aunque en un porcentaje importante
(30%) es en la infancia; no obstante, suelen demorarse una media de hasta 25 años en solicitar tratamiento para
su trastorno. El inicio es gradual y suele verse precipitado por sucesos adversos.
El curso refleja una alta cronicidad, con oscilaciones en función de sucesos estresores puntuales, y el pronóstico es
peor cuanto más precoz haya sido el inicio del cuadro, y si la duración es superior a tres años. Con todo, el suicidio
no es una complicación habitual.
Tratamiento
Los pacientes con ansiedad generalizada, además de la historia clínica completa, deben ser explorados físicamente y
se aconseja realizar una analítica general para descartar patología orgánica. La causa más frecuente suele ser el
hipertiroidismo (en las mujeres mayores de 40 años, en las que la patología tiroidea es muy frecuente, está
aconsejado solicitar una determinación de TSH y T4). En caso de que los síntomas de algún órgano sean muy
preminentes, como por ejemplo palpitaciones, estaría indicado el solicitar un ECG. También debe descartarse el
abuso de cafeína, alcohol u otras substancias psicoactivas. (Ver Tabla 6)
Existen en la literatura científica diversos estudios randomizados y controlados que han determinado la eficacia de
estrategias tanto farmacológicas y psicológicas por separado como juntas para el tratamiento de la ansiedad
generalizada (Reinhold, 2015).
El tratamiento farmacológico tiene como objetivo reducir los síntomas de ansiedad y mejorar así la calidad de vida
de los pacientes. Entre los fármacos ensayados destacan benzodiacepinas, antidepresivos, azapironas, beta
bloqueantes, y antihistamínicos. Respecto a las benzodiacepinas, éstas han sido tradicionalmente el tratamiento
farmacológico más utilizado en este trastorno y, a pesar de cierta preocupación actual sobre su utilización a largo
plazo por riesgo de dependencia, sigue siendo un buen tratamiento cuando su utilización es correcta.
Tabla 15. Sintomatología del síndrome de
abstinencia a benzodiacepinas
Ansiedad Despersonalización
Inquietud Hiperreflexia
Insomnio Acúfenos
Irritabilidad Ataxia
Náuseas Confusión
Diaforesis Convulsiones
Sin embargo, algunos estudios no han encontrado diferencias muy importantes con respecto al placebo. El
trastorno de ansiedad es el que presenta la mayor respuesta a placebo (40%).
La eficacia ansiolítica a corto plazo de las benzodiacepinas ha sido bien documentada. En general, parece que no se
desarrolla tolerancia para el efecto ansiolítico de las benzodiacepinas, a diferencia del efecto sedante u otros, y
muchos pacientes no precisan aumentar la dosis de tratamiento a pesar de mantenerlo durante muchos meses o
años.Es preferible la utilización de una benzodiacepina de vida media larga que cubra las 24 horas del día; en este
sentido una opción puede ser el cloracepato dipotásico (515 mg/día) o el clonacepam (0,52 mg/día).
En sujetos ancianos hay que disminuir la dosis y estar atentos a los efectos secundarios (sedación, alteración de la
memoria o alteración cognitiva). Tanto en ancianos o en pacientes con alteración hepática (que no sean
alcohólicos) se prefiere una benzodiacepina que no utilice la vía de conjugación para su metabolización como es el
caso del loracepam, a pesar de que la vida media de esta benzodiacepina sea más corta y obligue a varias dosis al
día. Se aconseja individualizar la dosis, no mantener el tratamiento más de tres meses (aunque se debe valorar
caso a caso) y retirarlo lentamente.
No se deben administrar benzodiacepinas en caso de antecedentes previos de abuso de substancias.
Otra opción es el tratamiento con antidepresivos, tanto tricíclicos como ISRS, opción que será preferible si existe
además depresión concomitante o si existen antecedentes de abuso de substancias. Dentro de los ISRS, la
paroxetina a dosis entre 2060 mg/día, el escitalopram a dosis entre 10 y 20 mg/d y la sertralina entre 100200
mg/d; dentro de los IRSN, la venlafaxina a dosis entre 75225 mg/d y la duloxetina con una posología entre 2060
m/d; y finalmente dentro de los tricíclicos, la imipramina a dosis entre 50200 mg/d. A pesar de los diversos
tratamientos y las diferentes posologías, ninguno de ellos ha mostrado una eficacia superior respecto a los otros,
con el inconveniente de que la imipramina resulta ser la peor tolerada (Liebowitz et al, 2002; Hoffman et al,
2008). Hay que tener en cuenta que debe iniciarse el tratamiento a partir de dosis bajas y aumentarlas
paulatinamente, esperando una respuesta clínica en un período que iría de 4 a 6 semanas del mismo modo que en
la depresión y teniendo siempre en cuenta los efectos secundarios de cada uno de los diferentes tipos de
antidepresivos y las características propias del paciente, así como los tratamientos concomitantes (Stein, 2015).
También se han utilizado las azapironas, fármacos agonistas parciales del receptor serotoninérgico 5HT1A
(buspirona, dosis 1020 mg/día). La buspirona, al igual que los antidepresivos, tarda entre dos y tres semanas en
hacer efecto, no se potencia por el alcohol y es compatible con la mayoría de medicamentos. Sin embargo, a pesar
de las ventajas señaladas, la experiencia clínica no indica tan buenos resultados como ansiolítico como inicialmente
se esperaba. Es una alternativa a tener en cuenta en personas mayores.
Los betabloqueantes son fármacos que inhiben la noradrenalina y la adrenalina a nivel de los receptores beta
adrenérgicos. Fármacos como el propanolol (2040 mg/día) bloquean las manifestaciones periféricas de la ansiedad
pero no son tan eficaces ansiolíticos como las benzodiacepinas.
Los antihistamínicos son fármacos de segunda línea como ansiolíticos, ya que producen sedación y disminución de
la vigilancia e hiperalerta, pero no actúan tanto sobre la ansiedad psíquica.
Muchas veces el tratamiento ansiolítico con benzodiacepinas permite disminuir la ansiedad del paciente e iniciar un
tratamiento psicológico más específico, para posteriormente ir disminuyendo paulatinamente la dosis de
benzodiacepinas.
La psicoterapia constituye una herramienta de tratamiento muy útil en el trastorno de ansiedad generalizada,
siendo considerada en algunos casos la primera opción a tener en cuenta (niñosadolescentes) (Stein, 2015).
Existen numerosos estudios publicados que han comparado la eficacia de diferentes técnicas psicológicas: terapia
psicoanalítica, mindfulness, técnicas de relajación y terapia cognitivoconductual, siendo esta última la que
demuestra mejores resultados y por lo tanto es considerada como la de primera elección. La terapia cognitivo
conductual incluye técnicas de reestructuración cognitiva para ayudar a los pacientes a comprender que el miedo
que padecen es exagerado y desadaptativo, exposición conductual y entrenatmiento en relajación. Las sesiones
pueden ser grupales, individuales, online o incluso vía telefónica, mostrando resultados comparables (Brenes,
2015).
La gran mayoría de guías clínicas recomiendan la utilización de terapias combinadas que incluyen tanto fármacos
como psicoterapia. Siendo especialmente útil la combinación en el grupo de niñosadolescentes y personas de edad
avanzada (Wetherell , 2013; Mohatt, 2014).

El trastorno de ansiedad generalizada se define por presentar ansiedad excesiva y
preocupaciones de todo tipo y difícil control durante al menos seis meses. La preocupación se
acompaña de tres síntomas de ansiedad: hiperactivación, manifestada por hipervigilancia;
tensión motora o muscular; e hiperactividad autonómica. El sueño suele verse afectado. La
comorbilidad psiquiátrica es muy alta y más frecuente con trastornos afectivos, además de
trastorno de angustia o fobia social o específica. El tratamiento farmacológico más utilizado han
sido las benzodiacepinas, aunque también es el trastorno de ansiedad que presenta la mayor
respuesta al placebo. Resultan eficaces también en determinados antidepresivos. Se
recomienda combinar los fármacos con psicoterapia.
3.8 Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos
El cuadro clínico se caracteriza fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad y en el que
existen evidencias de que dichos síntomas se desarrollan durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia
de una sustancia o por la toma de medicación capaces de producir dichos síntomas.
Tabla 16. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos según el DSMV (APA, 2014)
A. En el cuadro clínico predominan las crisis de angustia o la ansiedad
Estos síntomas tiene una relación estrecha con el consumo o la abstinencia de una sustancia o un
B.
medicamento
C. Este trastorno no se explica mejor por otras causas
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional
Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o en otras áreas
E.
importantes del funcionamiento del paciente.
Las sustancias relacionadas con este trastorno pueden ser el alcohol, la cafeína, el cannabis, la fenciclidina u otros
alucinógenos o inhalantes. Los opiáceos, ansiolíticos, hipnóticos o sedantes, las anfetaminas, la cocaína u otras
sustancias. Se debe especificar si la sintomatología tiene su inicio con la intoxicación, durante la abstinencia o
después del consumo del medicamento.
Prevalencia
No está clara la prevalencia aunque los datos apuntan a una prevalencia anual entorno al 0,002% en población
general aunque dicha prevalencia es más elevada en población clínica.
Tratamiento
El tratamiento se centrará en el manejo específico de la sustancia responsable del cuadro, ya sea por abuso, por
abstinencia o por consumo normal. Casi siempre los síntomas de ansiedad se resolverán con la retirada de la
sustancia aunque en ocasiones se deberá recurrir a una cobertura temporal con una benzodiazepina a dosis
suficiente según la intensidad del cuadro y excepcionalmente se habrá de recurrir a un antipsicótico sedante.
3.9 Ansiedad secundaria a otros trastornos médicos
La influencia de la ansiedad en la salud, además de la sintomatología subjetiva de malestar, se centra en dos vías:
1) alteraciones conductuales: se altera el patrón de comportamientos de salud (p. ej., consumo de tóxicos, estilos
de vida sedentarios, aumento en el consumo de grasas, disminución en la adhesión al consejo médico), lo cual
facilita un estilo de vida proclive a la enfermedad;
2) alteraciones psicofisiológicas: liberación de corticosteroides, activación del sistema nervioso simpático, e
inmunosupresión.
Todo ello afecta la progresión de enfermedades existentes y aumenta la vulnerabilidad a desarrollar otras.
La ansiedad interactúa con la enfermedad médica en varios
sentidos:
• dificultando su diagnóstico por el solapamiento de
síntomas.
• empeorando el riesgo de afectación médica como en la
hipertensión (especialmente la ansiedadrasgo), en la
enfermedad coronaria (aumentando su riesgo de muerte) y
en el riesgo general de enfermedad cardiovascular
(básicamente por promocionar estilos de vida poco
saludables: consumo de tóxicos, dietas grasas,
sedentarismo).
• aumentando la incidencia de los trastornos de ansiedad,
debido a la existencia de enfermedad médica: como
afectación cardíaca o respiratoria.
• en general, ambas entidades (ansiedad y trastorno
médico concomitante), cuando coexisten, empeoran el
tratamiento mutuamente; por ejemplo: la falta de aliento
en pacientes con afectación pulmonar crónica empeora con
la ansiedad (incrementa los episodios de asma o de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica); además, las
tasas de adhesión a la prescripción médica son
generalmente menores en pacientes ansiosos y una
recaída en una enfermedad médica muchas veces facilita
recaídas en crisis de angustia.
Las personas con enfermedades médicas crónicas tienen

una probabilidad doble de padecer un trastorno de ansiedad
reciente.
Las entidades médicas con mayor proporción de trastornos
de ansiedad comórbidos son las enfermedades cardiovasculares (esencialmente trastorno de angustia);
enfermedades pulmonares (también pánico); cáncer (particularmente trastornos adaptativos con ansiedad o
mixtos); trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la migraña (coexistiendo habitualmente con
depresión); trastornos vestibulares (comórbidos básicamente con trastorno de angustia y agorafobia); trastornos
gastrointestinales (muy reactivos a estrés agudo); y VIH (que presenta elevadas tasas de trastorno de ansiedad
generalizada).
Esta relación se ve enfatizada por un elevado nivel de ansiedad premórbida (ansiedadrasgo, neuroticismo), historia
de enfermedad psiquiátrica previa, bajo sentido de control y bajo apoyo social percibido en aquellos sujetos que
tienden a reaccionar con ansiedad patológica ante enfermedades médicas (especialmente estudiado en pacientes
con VIH o cáncer).
La evolución de estos cuadros de ansiedad es generalmente benigna y remiten espontáneamente (al menos en el
caso de debut). Si precisan tratamiento farmacológico habrá que estar atentos al riesgo de interacciones
medicamentosas, especialmente con los ISRS por su acción sobre el citocromo P450. También existen muchos
fármacos que pueden estar tomando por su patología médica, que será la causante de ansiedad secundaria. (Ver
Tabla 6). Así mismo, las recaídas suelen estar relacionadas con recaídas en la enfermedad médica.

La ansiedad acostumbra a ser también una reacción habitual a la enfermedad médica, e
interactúa con ella empeorando los síntomas. Las enfermedades cardiovasculares, pulmonares,
cáncer, trastornos neurológicos como la migraña o la enfermedad de Parkinson, trastornos
vestibulares, gastrointestinales y VIH son las entidades médicas con mayor proporción de
trastornos de ansiedad comórbidos. Su evolución en estos casos suele ser benigna, remitiendo
espontáneamente. En caso de tratamiento farmacológico habrá que vigilar las posibles
interacciones medicamentosas.
3.10 Trastorno por estrés postraumático
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un síndrome que se desarrolla a consecuencia de una experiencia
traumática y persiste durante más de un mes. Si la reacción es más breve, se denomina trastorno por estrés
agudo. Si es particularmente leve, pero significativa, se diagnosticaría un trastorno adaptativo con humor ansioso.
Estos tres diagnósticos presentan una particularidad rara en el DSMIV: su explícita definición etiológica; por ello,
ya se apuntaba la conveniencia de incluirlos en el futuro en una categoría aparte de los trastornos de ansiedad, del
tipo de Trastornos por Estrés, como en la CIE10 y así lo hace el DSMV.
Dentro del criterio DSMV principal de exposición a un suceso traumático, se requiere una reacción emocional
intensa al suceso (del tipo miedo, indefensión u horror). Los sujetos tienden luego a experimentar reexposiciones
continuas al suceso traumático, del tipo de recuerdos intrusivos, sueños perturbadores, flashbacks, e incluso
episodios de tipo psicótico (alucinatorios). En muchos casos empeoran con el paso del tiempo.
A partir de esta sintomatología, los pacientes evitan persistentemente todo lo relacionado con el trauma, y
muestran indicios claros de reactividad general embotada, y de elevada activación autonómica (insomnio,
hipervigilancia, sobresaltos, irritabilidad). La hipervigilancia puede llegar a confundirse con un estado paranoide, y
es frecuente observar una actitud desconfiada, en guardia, en la que la necesidad de seguridad y protección se
prioriza por encima de la intimidad o la socialización.
En versiones anteriores del DSM se exigía que el suceso traumático fuera excepcional (p. ej., accidente, incendio,
guerra,...); actualmente se admite que el suceso interactúa con una vulnerabilidad individual, y por tanto no ha de
ser excepcional en determinadas personas.
En ciertos casos, los síntomas se inician con cierta demora (incluso superior al año). Aunque el mayor impacto se
deba a los sucesos traumáticos con mayor potencial de daño, también puede darse en circunstancias estresantes
no tan intensas aparentemente, pero repetitivas o continuadas, como cuidar a un enfermo terminal o sobrevivir a
un cáncer.
En niños, el cuadro se presenta con mayor proporción de conductas desorganizadas, más síntomas somáticos y
menos cognitivos. Es frecuente que la revivencia del trauma se exprese en juegos repetitivos escenificadores del
mismo.
Por último, es relativamente habitual el llamado síndrome del falso recuerdo, en el que el paso del tiempo
distorsiona el recuerdo de la experiencia traumática, de forma que es importante para el clínico el verificar la
información en lo posible.
Epidemiología
Las estimaciones varían mucho, en función de conceptos diagnósticos y metodología de estudio. Sin embargo, se
asume que incluso en las situaciones más devastadoras, no más de un 50% de sujetos desarrollará un TEPT. Estos
porcentajes se ven alcanzados y ocasionalmente superados principalmente en víctimas de encarcelación con
torturas y amenazas de muerte constantes (como campos de concentración), soldados en combate y víctimas de
violación sexual.
La prevalencia a lo largo de la vida en población general se ha estimado en torno al 13%, aunque ciertos estudios
muestran tasas mucho más altas. Aunque los hombres están más expuestos a acontecimientos traumáticos,
parece ser que las mujeres son más vulnerables en general al desarrollo del TEPT.
El factor de riesgo básico es una vulnerabilidad personal que se manifiesta por la existencia de trastorno psiquiátrico
actual o previo, antecedentes genéticos, y antecedentes familiares de trastorno mental, particularmente depresión,
ansiedad o alcoholismo. Estas tres categorías definen la comorbilidad más frecuente.
Curso natural
La primera fase de la reacción al suceso traumático suele
implicar desorganización, disociación y sueños y recuerdos
intrusivos que pueden desencadenar reacciones similares a
ataques de pánico. Cuando el distrés es desbordante, es
habitual una reacción disociativa de embotamiento o falta
de reactividad (incluyendo amnesia selectiva en algunos
casos). Las reacciones evitativas pueden surgir algo
después en la evolución del cuadro.
Muchos casos se resuelven en un breve tiempo,

particularmente si ha habido una intervención precoz (que
puede ser no profesional, como un apoyo familiar particularmente sólido), no hay historia de trastorno mental y el
cuadro es leve o moderado. Sin embargo, una proporción sustancial se cronifica, con oscilaciones en la intensidad e
incapacitación notable para llevar una vida normal. La presencia de síntomas de TEPT tres meses después del
trauma es un predictor claro de cronicidad. Se suele admitir que uno de cada dos pacientes sigue presentando el
diagnóstico cinco años después.
Es frecuente la aparición de síntomas de culpa y cierta sensación de traición a los propios principios que fomenta un
estado latente de disforia. De alguna manera, la existencia de valores fuertes (políticos, religiosos, ideológicos, etc.)
permiten una recuperación más efectiva, pues facilitan la aceptación de lo sucedido y al tiempo no renunciar a la
creencia de un orden y un sentido interno a la realidad.
Incluso después de la remisión del cuadro, estas personas mantienen cierta tendencia a reexperimentar
recurrencias en tiempos de estrés, aunque el estímulo estresor no tenga que ver con el original (p. ej., tras la
muerte de la pareja, divorcio, jubilación, o cuando los hijos abandonan el hogar).
Tratamiento
El tratamiento del trastorno postraumático suele ser difícil, la respuesta terapéutica no es tan buena como en otros
trastornos mentales y requiere la colaboración de psicólogos y psiquiatras.
Intervenciones breves de corte cogntivoconductual y enfocadas en el evento traumático se han mostrado eficaces
en la prevención del desarrollo de un PTSD después de haber padecido un trauma aislado, como un accidente de
tráfico. Sin embargo estos resultados satisfactorios como estrategia de prevención no se han extendido al uso de
psicofármacos, ni al tratamiento psicológico después de grandes catástrofes (Roberts, 2010; Brewin, 2000)
Habitualmente el tratamiento del cuadro ya instaurado es mixto, con psicoterapia y psicoármacos. Además, en
estos pacientes el motivo de consulta puede ser variado, en parte, debido a la elevada comorbilidad que presentan.
Así, un subgrupo de pacientes focaliza su necesidad de tratamiento en entidades comórbidas como depresión, uso
de sustancias, u otros trastornos de ansiedad, o por somatización, y deben ser atendidos inicialmente bajo esta
demanda. Otros aparecen como trastornos de personalidad (límite, frecuentemente), y presentan una gran
variedad de síntomas adicionales y difíciles de tratar.
Respecto al tratamiento farmacológico es importante explicarle al paciente que el objetivo del tratamiento
farmacológico que se le puede ofrecer es el de aliviar sus síntomas. En general, los resultados de estudios
controlados sugieren que el tratamiento farmacológico puede mejorar algunos de los síntomas principales de este
trastorno. Las indicaciones del tratamiento farmacológico en estos pacientes son:
• Tratamiento de la sintomatología principal (hiperactivación, evitación y los pensamientos intrusivos).
• Tratamiento de los trastornos comórbidos, como el trastorno por angustia, la depresión mayor o la fobia social.
• Tratamiento de síntomas específicos que no hayan mejorado con psicoterapia como pueden ser el insomnio y las
pesadillas.
• Y, por último, para disminuir la intensidad de los síntomas antes de iniciar tratamiento psicológico enfocado en el
trauma ocurrido.
Se puede iniciar el tratamiento con un ISRS, empezando con dosis bajas (510 mg/día de fluoxetina o sertralina),
aumentando la dosis paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios. Si el primer ISRS no se tolera
bien se puede cambiar a otro. De hecho, un metaanálisis reciente ha determinado que el uso de fluoxetina,
paroxetina, sertralina y venlafaxina reducen la sintomatología del TSPT con respecto al placebo (Leucht, 2012). Si
no hay respuesta terapéutica a la dosis y tiempo adecuados (p. ej.: fluoxetina 20 mg/día, 68 semanas), se
aconseja prescribir un antidepresivo tricíclico (p. ej.: clomipramina 150 mg/día), especialmente si existen o
predominan síntomas de hiperactividad, pensamientos intrusivos o ataques de pánico o depresión mayor.
Si no hay mejoría, los estudios abiertos descritos en la literatura científica ofrecen otras posibilidades como son:
clonidina (0,20,4 mg/día), particularmente efectiva para los síntomas autonómicos; benzodiacepinas como
alprazolam (dosis 0,51 mg/día) o clonacepam (15 mg/día), siempre que no existan antecedentes o riesgo de
abuso o dependencia de substancias psicoactivas; naltrexona, antagonista opioide, se ha descrito que es útil para
tratar los episodios de flashbacks; y por último, fármacos como los estabilizadores del ánimo, sales de litio,
carbamacepina y valproato pueden ser empleados en pacientes con predominio de agresividad o impulsividad. La
prazosina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las pesadillas del TSPT en veteranos de guerra (Raskind,
2007) y finalmente la potenciación del tratamiento antidepresivo con antipsicóticos como la olanzapina han
demostrado resultar eficaces en algunos casos especialmente resistentes (Stein, 2002)
Hay resultados esperanzadores con topiramato (Mello et all, 2009), que podría servir para complementar los
efectos de los psicofármacos que aparecen como tratamiento de primera elección (ISRS)
Las revisiones sistemáticas y los resultados de metaanálisis han mostrado resultados efectivos en el tratamiento
del TEPT para diferentes técnicas de psicoterapia que incluyen: la terapia cognitivoconductual, tanto individual
como grupal, enfocada en el trauma, el EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) y programas de
autoayuda (Bisson et al, 2015). En la terapia cognitivoconductual centrada en el evento traumático el terapeuta
ayuda al paciente a exponerse a situaciones reales similares al hecho que desencadenó el trastorno o bien en
imaginación, y reconocer y trabajar las distorsiones cognitivas asociadas al mismo. En el caso del EMDR mediante el
uso de técnicas de estimulación física bilateral (movimiento de los ojos) el paciente conseguiría mejorías en el
rendimiento del procesamiento de la información y por tanto en la integración del evento traumático.

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un síndrome que se desarrolla a causa de una
experiencia traumática y persiste durante más de un mes. Si la reacción es más breve se
denomina trastorno por estrés agudo, y si es particularmente leve pero significativa, trastorno
adaptativo con humor ansioso.
El factor de riesgo principal es una vulnerabilidad personal manifestada a través de un
trastorno psiquiátrico actual o previo, antecedentes genéticos, y antecedentes familiares sobre
todo depresión, ansiedad o alcoholismo, siendo las tres categorías que definen la comorbilidad
más frecuente. Su tratamiento acostumbra a ser difícil, y requiere la colaboración de psicólogos
y psiquiatras. El tratamiento suele ser mixto, con psicoterapia y psicofármacos, y puede
iniciarse con un ISRS y/o benzodiacepinas.
4. Caso clínico 1
Motivo de consulta
Una mujer de 27 años de edad, casada y sin hijos, realiza su primera visita con un psiquiatra. Muestra gran
inquietud y tensión; refiere que desde hace cuatro meses sufre "ataques como infartos", en los que siente
habitualmente gran opresión torácica, parestesia en extremidades superiores, mareos con sensación de
desvanecimiento ocasional y sobre todo intensas taquicardias ("es como si se me fuera a salir el corazón") y dolor
precordial. Admite tener además problemas respiratorios ("me ahogo") y mucho miedo a sufrir un "ataque
definitivo, perder el control y morirme". Aunque la frecuencia actual es de unos tres episodios a la semana, de
intensidad moderada, y de duración aproximada de 20 minutos, está convencida de que si entrara al metro
"tendría uno seguro".
Enfermedad actual
Este cuadro se inició de forma súbita hace cuatro meses
mientras viajaba como cada mañana, precisamente en
metro, a su trabajo (dependienta en una carnicería). Al
recuperarse espontáneamente asistida por otros viajeros,
regresó a su casa y lo atribuyó al cansancio excesivo que
experimentaba últimamente en relación a su reciente boda
y al traslado de hogar.
Cuando se repitió otra crisis dos días después en su lugar
de trabajo, decidió acudir a un centro de urgencias, donde
se realizaron exploraciones cardiológicas con resultado
negativo. No obstante, en sucesivas semanas la paciente
fue observada por especialistas de endocrinología,
cardiología nuevamente y neumología, con resultado
negativo. Finalmente, fue orientada a usar diazepam sublingual en caso de otra crisis y remitirla a consulta de
seguimiento en asistencia primaria.
Cuando llega al servicio de psiquiatría, la frecuencia de crisis se mantiene estable, aunque la administración
sublingual de diazepam en fase aguda es efectiva. No tiene antecedentes psiquiátricos o médicos personales de
relevancia, aunque su madre, fallecida hace 9 años, también padecía "ataques como los míos, aunque con menos
frecuencia". La paciente, que viene acompañada, asegura que ya no sale de casa si no es estrictamente necesario
y siempre acompañada. De hecho, ha obtenido una baja laboral por "problemas de ansiedad" y su reclusión en el
hogar es muy marcada.
Manifiesta una elevada ansiedad anticipatoria y sufre con gran insatisfacción su actual estilo de vida (dice que lo
que más desea es recobrar su autonomía y poder volver a trabajar). No entiende bien porqué le ha sucedido esto
("quizás algo que me pasó de niña") y se siente bastante culpable por no poder ofrecer a su marido una relación de
pareja normal.
Antecedentes familiares
Madre diagnosticada de crisis de angustia y de fibromialgía, tratada hace años con buena respuesta terapéutica
con imipramina.
Abuelo materno con etilismo.
Hermana de 21 años con antecedentes de luxación recidivante de hombro diagnosticada de laxitud articular.
No antecedentes familiares de epilepsia ni enfermedad tiroidea.
Exploración física
Dentro de los límites de la normalidad. Cumple criterios de laxitud articular.
Se descarta patología médica o tóxica, presencia de otro trastorno mental (en concreto trastorno somatomorfo o
disociativo, o crisis de agitación en el marco de trastorno afectivo o psicótico) y que la sintomatología sea respuesta
a un acontecimiento traumático o inmediatamente a un estresor psicosocial específico, tampoco se limita a temor a
exponerse a situaciones sociales o específicas ni se debe a la separación de otras personas cercanas. Se cumplen los
criterios de trastorno de angustia (crisis de angustia, inesperadas en algún momento, con inquietud persistente)
con agorafobia.
Tratamiento y evolución
Tras explicarle a la paciente que lo que le ocurre es que sufre un trastorno por angustia con agorafobia, se le
recomienda que inicie tratamiento con imipramina con dosis crecientes hasta 100 mg/día, empezando por 1/2
comprimido de 25 mg/día aumentando la dosis cada tres días. Durante las tres primeras semanas se aconseja que
añada al tratamiento alprazolam 0,5 mg, tres veces al día, tratamiento concomitante que se irá disminuyendo
hasta retirar una vez que la imipramina sea efectiva (no antes de 24 semanas a la dosis eficaz). Se elige
imipramina en vez de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina debido al antecedente materno de
buena respuesta terapéutica con dicho antidepresivo.
Aunque la evolución es favorable en el plazo de tres meses (las crisis prácticamente han desaparecido), se observa
que el componente agorafóbico sólo presenta una remisión parcial y que se mantiene una actitud aprensiva de
anticipación de crisis y de evitación de determinadas situaciones bajo la convicción de recaída. Por ello, se inicia
tratamiento cognitivoconductual encaminado a la exposición graduada a situaciones agorafóbicas, con aprendizaje
de respuestas de relajación y control de la respiración (por la posible hiperventilación), además de técnicas
concretas de reestructuración cognitiva dirigidas a redirigir el foco atencional durante los ocasionales síntomas de
pánico.
Tras ocho meses de terapia en total, la paciente se reintegra al mundo laboral y mantiene un nivel muy aceptable
de autonomía; aunque muy ocasionalmente sigue sufriendo crisis, son de síntomas limitados, bastante leves, y de
duración muy corta. El afrontamiento de las mismas, por otro lado, muestra mucha menor ansiedad anticipatoria y
un manejo efectivo y menos molesto de la ocasional sintomatología de pánico.
5. Caso clínico 2
Motivo de consulta
Un chico de 17 años, inmigrante de una colonia africana, acude al servicio de psiquiatría derivado por los servicios
de urgencias donde había acudido varios días antes por clínica depresiva clara e ideación autolítica no estructurada.
Su aspecto es descuidado y el contacto (ocular, verbal) muy pobre. No tiene ninguna iniciativa en el diálogo y se
muestra inquieto, incluso con temblor intencional y sudoración al ser preguntado. Reconoce estado de ánimo
deprimido, aunque niega intencionalidad suicida firme. Tras largo rato, y visiblemente ansioso, el facultativo
consigue reconstruir su historia.
Enfermedad actual
El paciente llegó a la ciudad procedente de una aldea rural de su país cuando tenía 11 años. Había abandonado los
estudios elementales y fue enviado por su familia a casa de unos hermanos de su padre que residían aquí, con el
objetivo de escapar de las condiciones de vida de su tierra.
Aunque al principio no se expresa correctamente, sus tíos intentan matricularlo en un colegio, a lo que él se opone
y en su lugar se ofrece a realizar tareas en casa mientras se toma un tiempo para adaptarse. Esta situación se va
cronificando hasta el punto que el único trato que el adolescente tiene durante estos años es prácticamente con
sus parientes y ocasionalmente con amigos de éstos o algún vecino.
En estas situaciones, reconoce que siente mucha tensión, malestar general (no sabe describirlo mejor) y
frecuentemente sudoración, sofocos y bloqueo del pensamiento. Cuando corre a su cuarto o marchan las visitas, se
siente aliviado, aunque durante varios días vuelve a revivir la escena con gran sensación de incomodidad.
Generalmente evita estos encuentros y anticipa continuamente que de forma imprevista va a verse asediado a
preguntas por alguna persona (incluyendo a sus tíos), y suele tener imágenes intrusivas catastrofistas sobre hacer
el ridículo o decir estupideces. Incluso llega al extremo de no comer ni beber delante de otras personas.
Sus tíos lo atribuyen a que echa de menos su hogar, pero con la edad "se le pasará; el chico cumple en casa y lo
mantiene todo perfectamente limpio y ordenado". Sin embargo, sí se han preocupado cuando desde hace unos
meses lo ven llorar con frecuencia y hablar de morirse, y sobre todo cuando ven que se encuentra tan fatigado que
todo le cuesta mucho más.
Antecedentes familiares y personales
No parece haber antecedentes familiares relevantes. No informan fiablemente sobre antecedentes médicos o
psiquiátricos, aunque lo describen en su infancia como un niño "que era muy reservado, se asustaba con facilidad y
nunca quería intentar hacer lo que los demás chicos". Se descarta actual consumo de tóxicos.
Analítica general y exploración física
La analítica está dentro de los límites de la normalidad. En la exploración física: paciente consciente, bien
orientado; actitud correcta pero retraída; peso, talla y desarrollo adecuados para su edad; piel y mucosas normales;
exploración por aparatos dentro de la normalidad; constantes normales con excepción de ligera taquicardia a 110
por minuto.
Orientación diagnóstica
Se orienta el caso como un trastorno depresivo mayor,

episodio único y un trastorno de fobia social, tipo
generalizado.
Además de constar un episodio depresivo mayor, se

descarta la presencia de condicionantes médicos o tóxicos.
No cumple criterios de trastorno de angustia, aunque
algunos síntomas son similares, pues siempre se dan en un
contexto social definido, y su evitación no se limita a miedo
a experimentar síntomas de ansiedad, sino que se focaliza
en miedo a hacer el ridículo o decir algo inoportuno.
Tampoco aparece otra situación específica que genere un
miedo tan intenso (no es fobia escolar), ni parece
circunscribirse a separaciones o a acontecimientos
traumáticos.
En suma, se cumplen criterios de fobia social subtipo

generalizado, más trastorno depresivo mayor.
Adicionalmente, la evolución del cuadro podría justificar un
trastorno de la personalidad por evitación, pero
posiblemente se requeriría una mayor perspectiva temporal
más allá de la adolescencia.
Tratamiento
Se instaura tratamiento con paroxetina a dosis de 20 mg/día, mejorando el cuadro depresivo al cabo de cuatro
semanas de realizar el tratamiento, tras lo cual se le recomienda mantenga dicho tratamiento durante al menos
un par de años. Se le explica que no debe olvidarse de tomar la medicación ningún día porque puede tener muchas
molestias si las deja de golpe, y que ya se le indicará cómo tiene que dejarlo cuando llegue el momento adecuado y
que no debe beber alcohol. Adicionalmente se inicia tratamiento cognitivoconductual en dos niveles: por un lado,
terapia de habilidades sociales en grupo y, por otro, tratamiento individual dirigido al manejo de las estructuras
cognitivoafectivas de ansiedad social y baja autoestima.
La evolución un año después es de mejoría parcial pero progresiva, con remisión completa del cuadro depresivo y
énfasis en conseguir una mayor integración social a través de asociaciones de carácter popular relacionadas con su
cultura de origen y con una escolarización adecuada a su situación.
Ejercicios de autoevaluación

1. El modelo de la triple respuesta de ansiedad implica:
a) Que hay tres tipos independientes de ansiedad.
b) Que la ansiedad es siempre patológica, aunque en distinta medida según cuántos componentes se
vean alterados.
c) Que estas tres respuestas se producen bajo una interacción continua.
d) Que podemos explicar a través suyo la etiología concreta de los estados de ansiedad.
2. Los ataques de pánico:
a) Tarde o temprano desarrollan agorafobia.
b) Son más frecuentes en mujeres de mediana edad.
c) Cuanto más graves sean las crisis iniciales, peor pronóstico.
d) Ninguna de las anteriores.
3. El trastorno por angustia:
a) Es tratado casi siempre de forma completamente satisfactoria.
b) Casi siempre existe una circunstancia traumática en la infancia de los pacientes con trastorno por
angustia que explica el cuadro.
c) Implica siempre que alguna de las crisis ha debido ser inesperada.
d) Siempre implica sensación subjetiva de ansiedad.
4. Son criterios de peor evolución del trastorno por angustia:
a) El desarrollo de conductas de evitación extensas (agorafobia).
b) La comorbilidad con trastorno de personalidad.
c) Un periodo prolongado entre el debut del trastorno y el inicio del tratamiento.
d) Todas las anteriores.
5. En el tratamiento del trastorno por angustia con agorafobia:
a) Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son de primera elección.
b) Se aconseja iniciar el tratamiento con paroxetina 20 mg/día.
c) Los pacientes con trastorno por angustia no suelen presentar efectos secundarios al inicio del
tratamiento antidepresivo.
6. La agorafobia:
a) Se desarrolla siempre con posterioridad a un ataque de pánico.
b) Supone que el miedo básico del agorafóbico es a la situación, más que a los síntomas.
c) Suele remitir espontáneamente.
7. En la fobia social:
a) La distinción entre generalizada y específica es claramente artificiosa.
b) El estímulo puede incluir personas conocidas.
c) Se documenta habitualmente una falta de habilidades sociales.
d) Se percibe el comportamiento ajeno con gran distorsión.
8. La fobia social:
a) Acaba siendo tan desadaptativa que genera una gran demanda de tratamiento.
b) Generalizada se diferencia con dificultad del trastorno de personalidad por evitación.
c) Posee una distribución homogénea por sexos.
d) Suele ser consecuencia de una depresión.
9. La fobia social:
a) Está fisiopatológicamente bien documentada.
b) Se inicia gradualmente en la adolescencia.
c) Se trata de forma efectiva en casi todos los casos.
10. La fobia social con comorbilidad (depresión) como primera elección debe ser tratada:
a) Con terapia cognitivoconductual.
b) Con terapia psicodinámica.
c) Con benzodiacepinas de alta potencia.
d) Con antidepresivos.
11. La fobia a la sangre/heridas abiertas:
a) No suele presentar comorbilidad psiquiátrica.
b) Se trata con técnicas de relajación.
c) Suele aprenderse de otros miembros de la familia.
d) Se da particularmente en sujetos muy neuróticos.
12. Las fobias específicas:
a) Suelen remitir espontáneamente.
b) Se inician en la juventud generalmente.
c) El tratamiento de elección es la terapia psicodinámica.
13. Las fobias específicas:
a) Pueden ser muy invalidantes para la persona que las sufre.
b) Ocasionalmente precisan tratamiento con benzodiacepinas.
c) Tienen un componente hereditario.
14. El diagnóstico del trastorno por ansiedad generalizada:
a) Se ve ayudado por el adecuado reconocimiento del paciente de su trastorno.
b) Tiene prevalencias bastante estables.
c) Se efectúa prioritariamente en atención primaria.
d) Se realiza habitualmente en la adolescencia.
15. El trastorno por ansiedad generalizada:
a) Se diferencia con facilidad de la hipocondría.
b) Es de inicio brusco y curso crónico.
c) A mayor edad de inicio, peor pronóstico.
16. La ansiedad puede ser secundaria a:
a) Tratamiento con teofilina.
b) Abuso de cafeína.
c) Enfermedad tiroidea.
17. El trastorno por estrés postraumático:
a) Está etiológicamente definido en el DSMV.
b) Es esencialmente una prolongación superior a un mes del trastorno por estrés agudo.
c) Puede presentar una hipervigilancia cuasi paranoide.
d) Todas las anteriores son ciertas.
18. El trastorno por estrés postraumático:
a) Implica un suceso traumático fuera de lo común.
b) Puede iniciarse con una demora notable respecto al suceso traumático.
c) Implica que los recuerdos del suceso traumático se mantienen con gran precisión.
d) Todas las anteriores son ciertas.
19. El trastorno de ansiedad por separación:
a) Es un nuevo término para designar lo que antes se llamaba fobia escolar o académica.
b) Se expresa siempre ante separaciones reales.
c) Tiene una prevalencia que disminuye tras la pubertad.
d) En su evolución natural no suele vincularse a psicopatología en la edad adulta.
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Anexos
Resumen
Bibliografía
Resumen
En este módulo hemos estudiado los diferentes trastornos de

ansiedad, sus características clínicas, su epidemiología y curso natural,
así como las principales formas de tratamiento, tanto farmacológicas
como psicológicas.
Bibliografía
Introducción/ Antecedentes históricos
Beard, G.M. (1869). "Neurasthenia or nervous exhaustion". Boston Med. Surg. J. (núm. 3, págs. 21721).
Fifer, S.K.; Mathias, S.D.; Patrick, D.L.; et al. (1994). "Untreated anxiety among adult primary care patients in
a health maintenance organization". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 51, págs. 74050).
Freud, S. (1983). "Inhibición, síntoma y angustia". En: S. Freud. Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva.
Gillet, E. (1996). "Learning theory and intrapsychic conflict". Int. J. Psychoanal. (núm. 77, págs. 689707).
Hurvich, M. (1997). "Classics revisited: the ego in anxiety (Schur, 1953) and, an addendum to Freud´s theory of
anxiety (Brenner, 1953)". Psychoanal. Rev. (núm. 84, págs. 483521).
Katschnig, H. (1999). "Anxiety neurosis, panic disorder or what?" En: D.J. Nutt; J.C. Ballenger; J.P. Lépine. Panic
disorder: clinical diagnosis, management and mechanisms (págs. 19). London: Martin Dunitz.
Klein, D.F. (1964). "Delineation of two drugresponsive anxiety disorder". Psychopharmacology (núm. 5, págs.
397408).
Klein, D.F.; Rabkin, J.G. (1981). Anxiety: new research and changing concepts. New York: Raven Press.
Roth, M. (1959). "The phobic anxietydespersonalization syndrome". Proc. R. Soc. Med.(núm. 52, págs. 58795).
Salvador Carulla, J.; Segui, J.; Fernández Cano, O.; et al.(1995). "Cost and offset effect in panic disorders".
Br. J. Psychiatry (núm. 166, supl. 27, págs. 238).
Sheehan, D.V.; Sheehan, K. (1982). "The classification of anxiety and hysterical states. Toward a more heuristic
classification". J. Clin. Psychopharmacol.(núm. 2, págs. 38693).
Trastornos de ansiedad
Knappe, S. , Klots che, J. , Strobel , A. , LeBeau, R.T. , Craske, M.G. , Wi ttchen, H. y Bees do Baum, K.
(2013). Dimensional anxiety scales for DSM5: Sensitivity to clinical severity. European Psychiatry, 28: 448456.
Lissek, S. (2012). Toward an account of clinical anxiety predicated on basic, neurally mapped mechanisms of
pavlovian fearlearning: The case for conditioned vergeneralization. Depression and Anxiety, 29: 257263.
Noyes, R.; HoehnSaric, R. (1998). The anxiety disorders. Cambridge, GB: Ed. Cambridge University Press.
Skodol, A.E.; Oldham, J.M.; Hyler, S.E.; et al. (1995). "Patterns of anxiety and personality disorder
comorbidity". J. Psychiatry Res. (núm. 29, págs. 36174).
Tanja Michael, Ulrike Zetsche, Jürgen Margraf (2007). Epidemiology of anxiety disorders 6 (4). p. 136142.
doi:10.1016/j.mppsy.2007.01.007.
Mutismo selectivo
Manassis, K., Oerbeck, B., Overgaard, KR. (2016). “The use of medication in selective mutism: a systematic
review”. Eur Child Adolesc Psychiatry. (núm. 25, págs. 5718).
Trastorno por angustia (Trastorno de pánico)
Bakker A, Van Balkom AJ, Spinhoven P (2002). “SSRIs vs TCAs in the treatment of panic disorder: a meta
analysis. Acta Psychiatr Scand (num 106 pags 163167)
Batelaan, N.M. , Rheberg en, D. , De Graaf, R. , Spi jker, J. , Beekman, A. T. F. y Pe nninx , B.W. J.H.
(2012). Panic attacks as a di mension of psychopathology: Evidence forassociations with onset and course of
mental disorders and level of functioning. Journal of Clinical Psychiatry, 73: 11951202.
Coplan, J.D.; Gorman, J.M. (1999). "Panic disorder". En: J. Fawcett; Dan J. Stein; K.O. Jobson. Textbook of
treatment algorithms on pharmacology (págs. 8798). New York: John Wiley & Sons.
Diaz, C. (2000). "Clínica ansiedad". En: J. Vallejo Ruiloba; C. Gastó Ferrer. Trastornos afectivos: ansiedad y
depresión (págs. 3340). Barcelona: Ed. Masson, SA.
Li, H., Wang, J., Li, C., Xiao, Z. (2014). “Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for panic disorder in
adults”. Cochrane Database Syst Rev. (núm. 17).
Liebowitz MR, Asnis G, Mangano R. (2009) “A double blind placebo controlled, parallelgroup, flexibledose
study of venlafaxine extended release capsules in adult outpatients with panic disorder” J Clin Psychiatry (núm 70,
pags 550561)
MartínSantos, R.; Gratacós, M. (1999). "Genética del trastorno de pánico/agorafobia". En: S. Ros; C.E.
Lupresti. "1ª Jornada Nacional sobre Pánicoagorafobia" (págs. 8194). Madrid: Arán Ediciones, SA.
MartínSantos, R.; Pérez, G.; Sangorrín, J.; Cabré, M.; Gago, J.; Benadí, M.A.; Bulbena, A. (1999).
Trastornos de ansiedad en atención primaria: identificación, diagnóstico y tratamiento. Servicio de Psiquiatría y
Toxicomanías, Hospital del Mar. Grup de Recerca en PsiquiatriaInstitut Municipal d'Investigació Mèdica. Barcelona:
Ed: Pharmacia & UpJohn.
Pompoli, A., Furukawa, T.A., Imai, H., Tajika, A., Efthimiou, O., Salanti, G. (2016). “Psychological therapies
for panic disorder with or without agoraphobia in adults: a network metaanalysis”. Cochrane Database Syst Rev.
(núm:13).
Fobia social
Blanco C, Antia SX, Liebowitz MR (2002). “Pharmacotherapy of social anxiety disorder” Biol Psychiat (num 51,
pags 106117)
Davis, M.L., Smits, J.A., Hofmann, S.G. (2014). “Update on the efficacy of pharmacotherapy for social anxiety
disorder: a metaanalysis”. Expert Opin Pharmacother. (núm. 15, págs. 228191).
Guastella, A.J., Richardson, R., Lovibond, P.F., Rapee, R.M., Gaston, J.E., Mitchell, P., Dadds, M.R.
(2008). “A randomized controlled trial of Dcycloserine enhancement of exposure therapy for social anxiety
disorder”. Biol Psychiatry. (núm. 15, págs. 5449).
Pérez, G.; Rangil, T.; Jorquera, A.; Gastó, C. (1995). "Fobia social: hacia un modelo integrador". Rev.
Psiquiatría Fac. Med. Barna (núm. 22, págs. 4854).
Rickels K, Mangano R, Khan K (2004) “A doubleblind placebocontrolled study of a flexible dose of venlafaxine
ER in adult outpatients with generalized social anxiety disorder” J Clin Psychopharmacol (num 24, pags 488496)
Schneier FR (2006) “ Social Anxiety disorder”. N Engl J Med (num 355, pags 10291036)
Smits, J.A., Hofmann, S.G., Rosenfield, D., DeBoer, L.B., Costa, P.T., Simon, N.M., O'Cleirigh, C.,
Meuret, A.E., Marques, L., Otto, M.W., Pollack, M.H. (2013). “Dcycloserine augmentation of cognitive
behavioral group therapy of social anxiety disorder: prognostic and prescriptive variables”. J Consult Clin Psychol.
(núm. 81, págs 110012).
Van Ameringen M, Allgulander C, Bandelow B, Greist JH. (2003) World Council of anxiety. WCA
recommendations for the longterm treatment of social phobia” CNS Spectr (num 8 suppl 1 pags 4052)
Veale D (2003). “Treatment of social phobia” Adv Psychiat Treat (num 9, pags 258264)
Versiani, M.; Egidio, A.E.; Figueira, I.; Mensdlowicz, M.; Marques, C. (1997). "Doubleblind placebo
controlled trial with bromazepam in social phobia". J. Bras. Psiquiatria (núm. 46, págs. 16771).
Fobia específica
Botella, C., PérezAra, M.Á., BretónLópez, J., Quero, S., GarcíaPalacios, A., Baños, R.M. (2016). “In Vivo
versus Augmented Reality Exposure in the Treatment of Small Animal Phobia: A Randomized Controlled Trial”.
PLoS One. (múm.17).
Kent, G. (1998). "Dental phobias". En: G.C.L. Davey. Phobias: a handbook of theory, research and treatment
(págs. 10727). Chisterter: John Whiley & Sons.
Mackenzie, C.S.,(1), Reynolds, K., Cairney, J., Streiner, D.L., Sareen, J. (2012). “Disorderspecific mental
health service use for mood and anxiety disorders: associations with age, sex, and psychiatric comorbidity”.
Depress Anxiety. (núm. 29, págs. 23442).
Marks, I. (1991). Miedos, fobias y rituales: 2. Clínica y tratamientos. Barcelona: Ed. Martínez Roca.
Ansiedad generalizada
Angst, J.; Vollrath, M. (1991). "The natural history of anxiety disorders". Acta Psychiatrica Scand. (núm. 84,
págs. 44652).
Barlow, D.H.; DiNardo, P.A. (1991). "The diagnosis of generalized anxiety disorder: development, current status
and future directions". En: R.M. Rapee; D.H. Barlow. Chronic Anxiety: Generalized anxiety disorders and mixed
anxietydepresion (págs. 95118). New York: Ed. Guilford Press.
BrawmanMintzer, O.; Lydiard, R.B. (1996). "Generalized anxiety disorder: issues in epidemiology". J. Clin.
Psychiatry (núm. 57, págs. 38).
Brenes, G.A., Danhauer, S.C., Lyles, M.F., Hogan, P.E., Miller, M.E. (2015). “TelephoneDelivered Cognitive
Behavioral Therapy and TelephoneDelivered Nondirective Supportive Therapy for Rural Older Adults With
Generalized Anxiety Disorder: A Randomized Clinical Trial”. JAMA Psychiatry. (núms. 72, págs.101220).
Etkin A, Prater KE, Schatzberg AF, Menon V, Greicius MD (2009). «Disrupted amygdalar subregion functional
connectivity and evidence of a compensatory network in generalized anxiety disorder ». Arch Gen Psychiatry 66
(12): 1361–1372.doi:10.1001/archgenpsychiatry.2009.104.
Hoffman EJ, Mathew SJ (2008). “ Anxiety disorders:a comprehensive review of pharmacotherapies” Mt Sinai J
Med (num 75, pags 248262)
Liebowitz M, Michael R, Stein D (2002) “A randomized, doubleblind, fixed dose comparison of paroxetine and
placebo in the treatment of generalized anxiety disorder” J Clin Psychiatry (num 63, pags 6674)
McTeague, L.M. y Lang, P. J. (2012). The anxiety spectrum and the reflex physiology of defense: From
circumscribed fear to broad distress. Depression and Anxiety, 29: 264281. doi:10. 1002/da.21891.
Mohatt, J., Bennett, S.M., Walkup, J.T. (2014). “Treatment of separation, generalized, and social anxiety
disorders in youths”. Am J Psychiatry. (núm. 171, págs. 7418).
Reinhold, J.A.(1), Rickels, K. (2015). “Pharmacological treatment for generalized anxiety disorder in adults: an
update”. Expert Opin Pharmacother. (núm. 16, págs. 166981).
Stein, M.B., Sareen, J. (2015). “CLINICAL PRACTICE. Generalized Anxiety Disorder”. N Engl J Med. (núm. 19,
págs. 205968).
Wetherell, J.L., Petkus, A.J., White, K.S., Nguyen, H., Kornblith, S., Andreescu, C., Zisook, S., Lenze,
E.J. (2013). “Antidepressant medication augmented with cognitivebehavioral therapy for generalized anxiety
disorder in older adults”. Am J Psychiatry. (núm. 170, págs. 7829).
Estrés postraumático
Andrews , G. J. , Charney, D. S. , Si ro v atka,M. S. y Reg i er, D.A. (Eds.). (2009). Stressin duced and
fear circuitry disorders: Refining theresearch agenda for DSMV. Washington, DC
Bisson, J.I., Roberts, N.P., Andrew, M., Cooper, R., Lewis, C. (2013). “Psychological therapies for chronic
posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults”. Cochrane Database Syst Rev. (núm. 13).
Brewin, C.R.(1), Andrews, B., Valentine, J.D. (2000). “Metaanalysis of risk factors for posttraumatic stress

disorder in traumaexposed adults”. J Consult Clin Psychol. (núm. 68, págs. 74866).
Foa, E.B.; Meadows, E.A. (1997). "Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: a critical review".
Ann. Rev. Psychol. (núm. 48, págs. 44980).
Leucht, S., Hierl, S., Kissling, W., Dold, M., Davis, J.M. (2012). “Putting the efficacy of psychiatric and general
medicine medication into perspective: review of metaanalyses”. Br J Psychiatry. (núm. 200, págs. 97106).
Mello MF, Yeh MS, Barbosa Neto J. (2009) “ A randomized, doubleblind, placebocontrolled trial to assess the
efficacy of topiramate in the treatment of posttraumatic stress disorder” BMC Psychiatry (num 29, pags 928)
Raskind, M.A., Peskind, E.R., Hoff, D.J., Hart, K.L., Holmes, H.A., Warren, D., Shofer, J., O'Connell, J.,
Taylor, F., Gross, C., Rohde, K., McFall, M.E. (2007). “A parallel group placebo controlled study of prazosin for
trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with posttraumatic stress disorder”. Biol Psychiatry.
(núm. 15, págs. 92834).
Roberts, N.P.(1), Kitchiner, N.J., Kenardy, J., Bisson, J.I. (2010). “Early psychological interventions to treat
acute traumatic stress symptoms”. Cochrane Database Syst Rev. (núm. 17).
Stein, M.B., Kline, N.A., Matloff, J.L. (2002). “Adjunctive olanzapine for SSRIresistant combatrelated PTSD: a
doubleblind, placebocontrolled study”. Am J Psychiatry. (núm. 159, págs. 17779).
Trastorno de ansiedad por separación
Bögels, S.M. , Knappe, S. y Clark, L.A. (2013). Adult separation anxiety disorder in DSM5.
Milrod, B., Markowitz, J.C., Gerber, A.J., Cyranowski, J., Altemus, M., Shapiro, T., Hofer, M., Glatt, C.
(2014). “Childhood separation anxiety and the pathogenesis and treatment of adult anxiety“. Am J Psychiatry.
(núm. 171, págs. 3443).
Mohatt, J., Bennett, S.M., Walkup, J.T. (2014). “Treatment of separation, generalized, and social anxiety
disorders in youths“. Am J Psychiatry. (núm. 171,págs. 7418).
Westenberg, P.M.; Siebelink, B.M.; Warmenhover, N.J.; Treffers, P.D. (1999). "Separation anxiety and
overanxious disorders: relation to age and level of psychosocial maturity". J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry
(núm. 38, págs. 10007).
Ansiedad y Trastornos médicos
Goldberg, R.J.; Posner, D.A. (1993). "Anxiety in the medically ill". En: A. Stoudemire; B.S. Fogel. Psychiatric
care of the medical patient (págs. 87103). New York: Ed. Oxford Univ. Press.
Direcciones de Internet sobre temas de ansiedad
http://www.medscape.com
Portal de acceso a información médica especializada, incluyendo congresos, artículos, Medline, y revisiones. Se
requiere registrarse, pero es completamente gratuito
http://www.healthfinder.gov
Buscador de términos relacionados con la sanidad. Dependiente del Ministerio de Sanidad de EE.UU.
http://anxiety.mentalhelp.net
Portal de acceso a contenidos relacionados con ansiedad
http://www.algy.com/anxiety/index.shtml
Posiblemente la colección de artículos y links más extensa y mejor organizada de la red sobre ansiedad (para
profesionales y pacientes)
http://www.guideline.gov/
Protocolos contrastados de evaluación y tratamiento
http://mentalhelp.net
Portal general sobre salud mental
https://www.nimh.nih.gov/health/topics/anxietydisorders/index.shtml
Programas educativos dirigidos especialmente a pacientes, más bibliografías dirigidas a profesionales. Algunos
contenidos en español

Psicopatologia y Psicofarmacologia de Crisis de Angustia y Otos Trastornos de Ansiedad

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La ansiedad es, posiblemente, el eje emocional

El Trastorno de ansiedad por separación o alguno de sus

En general, se admite la eficacia del tratamiento

Las fobias simples o específicas se caracterizan por miedo

La frecuencia y la intensidad de los ataques son muy

Bloqueo recaptación NA Bloqueo recaptación 5HT Bloqueo recaptación DA

Inicio de la acción Rápido Lento

Empeoramiento inicial No Sí

Riesgo abuso/dependencia Sí No

Interacción alcohol Sí No

Tolerancia terapéutica Ocasional Raro

Tratamiento depresión concomitante No Sí

Riesgo en toxicómanos Sí No

El curso natural del trastorno es claramente crónico en

• Hiperactividad autonómica: vía parasimpática (como

Las personas con enfermedades médicas crónicas tienen

Muchos casos se resuelven en un breve tiempo,

Se orienta el caso como un trastorno depresivo mayor,

Además de constar un episodio depresivo mayor, se

En suma, se cumplen criterios de fobia social subtipo

En este módulo hemos estudiado los diferentes trastornos de

Brewin, C.R.(1), Andrews, B., Valentine, J.D. (2000). “Metaanalysis of risk factors for posttraumatic stress

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La ansiedad es, posiblemente, el eje emocional

El Trastorno de ansiedad por separación o alguno de sus

En general, se admite la eficacia del tratamiento

Las fobias simples o específicas se caracterizan por miedo

La frecuencia y la intensidad de los ataques son muy

Bloqueo recaptación NA Bloqueo recaptación 5­HT Bloqueo recaptación DA

­Inicio de la acción ­Rápido ­Lento

­Empeoramiento inicial ­No ­Sí

­Riesgo abuso/dependencia ­Sí ­No

­Interacción alcohol ­Sí ­No

­Tolerancia terapéutica ­ Ocasional ­Raro

­Tratamiento depresión concomitante ­No ­Sí

­Riesgo en toxicómanos ­Sí ­No

El curso natural del trastorno es claramente crónico en

• Hiperactividad autonómica: vía parasimpática (como

Las personas con enfermedades médicas crónicas tienen

Muchos casos se resuelven en un breve tiempo,

Se orienta el caso como un trastorno depresivo mayor,

­Además de constar un episodio depresivo mayor, se

En suma, se cumplen criterios de fobia social subtipo

En este módulo hemos estudiado los diferentes trastornos de

Brewin, C.R.(1), Andrews, B., Valentine, J.D. (2000). “Meta­analysis of risk factors for posttraumatic stress

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Bloqueo recaptación NA Bloqueo recaptación 5HT Bloqueo recaptación DA

Inicio de la acción Rápido Lento

Empeoramiento inicial No Sí

Riesgo abuso/dependencia Sí No

Interacción alcohol Sí No

Tolerancia terapéutica Ocasional Raro

Tratamiento depresión concomitante No Sí

Riesgo en toxicómanos Sí No

Además de constar un episodio depresivo mayor, se

Brewin, C.R.(1), Andrews, B., Valentine, J.D. (2000). “Metaanalysis of risk factors for posttraumatic stress