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A A importância da avaliação nutricional em crianças internadas na enfermaria pediátrica em hospitais municipais de São Paulo

Artigo Original

A importância da avaliação nutricional em


crianças internadas na enfermaria pediátrica em
hospitais municipais de São Paulo
The importance of nutritional assessment of pediatric patients admitted in hospitals in São Paulo

RESUMO
Eliene Novais Oliveira1
Larissa Nayla Satomi Nishimura1 Introdução: A avaliação nutricional de crianças internadas é fundamental para uma melhor
Lene Garcia Barbosa2 condução do tratamento clínico e nutricional. Este estudo verificou a existência ou não da
avaliação nutricional em dois hospitais municipais de São Paulo, sendo um deles ligado ao
ensino e o outro não. Além disso, também foi alvo desse estudo o profissional de saúde que
realizou essa avaliação nutricional e os resultados da mesma. Assim, enfatizou-se a importância
do acompanhamento nutricional durante o período de internação e, principalmente, no aten-
dimento pediátrico. Método: Avaliação de prontuários de pacientes de ambos os sexos, entre
zero e 12 anos, internados na enfermaria pediátrica de dois hospitais municipais de São Paulo,
atendidos pelos médicos dessas Instituições no período de 1 a 31 de março de 2012. Resultados:
Verificamos que apenas 76 pacientes dos 207 avaliados, o que equivale a 36,71%, possuíam
alguma forma de avaliação do estado nutricional durante a internação e que 50% destas foram
realizadas por nutricionistas. Conclusões: Apesar da avaliação nutricional ser obrigatória de
qualquer avaliação pediátrica segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, infelizmente, ao
final desse estudo, concluímos que ela está sendo negligenciada nos dois hospitais municipais
de São Paulo que participaram da pesquisa.

ABSTRACT
Unitermos:
Introduction: Nutritional assessment of hospitalized children is fundamental to better conduct the
Avaliação nutricional. Criança. Hospitais.
clinical and nutritional treatment. This study verified the existence or not of nutritional assessment
in two municipal hospitals of São Paulo, one linked to education and the other not. Furthermore,
Keywords:
this study was also targeted the health professional who performed this nutritional assessment and
Nutritional assessment. Child. Hospitals.
the results of it. Thus emphasized the importance of nutritional counseling during the hospital stay
Endereço para correspondência: and especially in pediatric care. Check whether or not the nutritional assessment, the professional
Lene Garcia Barbosa who conducted and the result of children hospitalized in the ward of two municipal hospitals of
Universidade Anhembi Morumbi – São Paulo - Brasil São Paulo, one linked to education and other not, thus emphasizing the importance of nutritional
Rua Dr. Almeida Lima, 1.134 – Mooca – São Paulo, counseling during hospitalization, especially in pediatric care. Methods: Assessment records
SP, Brasil – CEP: 03164-000. of patients of both sexes, between zero and 12 years old, hospitalized in the pediatric ward of
E-mail: lenegb@anhembimorumbi.edu.br two municipal hospitals of São Paulo, attended by doctors of these institutions in the period of 1
March 1 to March 31 of 2012. Results: We found that only 76 of the 207 patients assessed, which
Submissão: equals 36.71% had some form of assessment of nutritional status during hospitalization and that
17 de janeiro de 2015 50% of these assessments was made by nutritionists. Conclusions: Despite the nutritional asses-
sment is mandatory for any pediatric examination according to the Brazilian Society of Pediatrics,
Aceito para publicação: unfortunately, at the end of this study, we conclude that it is being neglected in the two municipal
21 de fevereiro de 2015 hospitals of São Paulo in the survey.

1. Médica formada pela Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.
2. Mestre em Biotecnologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, médica pediatra e endocrinologista da disciplina
de endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM); Docente do curso de Medicina da
Universidade Anhembi Morumbi; Professora convidada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, SP, Brasil.

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INTRODUÇÃO da eficácia muscular e da reserva funcional levando à


Desde o nascimento de uma criança, a consulta de insuficiência respiratória2.
puericultura é realizada com atenção em focos como: desen- A triagem e avaliação nutricional são processos sistemá-
volvimento neuropsicomotor, social e afetivo, vacinação, ticos que, por meio da anamnese nutricional, exame físico,
identificação de maus-tratos, segurança e proteção contra história dietética e exames laboratoriais, representam o
acidentes, mas, principalmente, crescimento físico e nutrição. primeiro passo para uma assistência nutricional adequada.
A avaliação e diagnóstico do estado nutricional da criança Reconhecida pelo Ministério da Saúde, foi exigida a implan-
fazem parte da análise realizada pelo pediatra e as curvas tação de protocolos para pacientes internado no Serviço
de crescimento segundo estatura por idade e sexo estão da Único de Saúde (SUS) e, a cada 10 dias de internação, uma
Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde1,2. nova avaliação nutricional deve ser realizada3.
Durante o período de internação, a avaliação nutricional As avaliações nutricionais não visam apenas determinar
não seria menos importante: é obrigatória a realização da aquelas crianças que já apresentam alguma alteração nutri-
avaliação nutricional do paciente pediátrico hospitalizado, de cional, mas sim, as que apresentam risco nutricional elevado
acordo com o Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira para tal. O risco nutricional é avaliado pela combinação
de Pediatria, principalmente após a Sociedade Brasileira do estado nutricional atual e da gravidade da doença e
de Nutrição Parenteral e Enteral ter promovido o Inquérito está relacionado com o aumento da morbimortalidade.
Brasileiro de Avaliação Hospitalar - IBRANUTRI, em 1996 Quanto mais precocemente identificado o risco nutricional,
e identificado dados alarmantes: 48,1% de desnutridos em mais precocemente será realizada a intervenção nutricional
pacientes de hospitais públicos brasileiros, sendo 12,6% primária, evitando, assim, a instalação definitiva da desnu-
desnutridos graves e 35,5% desnutridos moderados. Apesar trição e suas consequências4.
de todos os alertas, o IBRANUTRI realizado 5 anos após Mesmo com a existência de inúmeros estudos, como o
(2003) ainda acusou 50% de desnutridos em pacientes hospi- IBRANUTRI de 1996 e 2001, “Avaliação e Triagem Nutricional”
talizados nos hospitais públicos brasileiros, demonstrando (Projeto Diretrizes) de 2011, demonstrando o valor e a impor-
que, infelizmente, para os profissionais da saúde, a manu- tância da triagem e avaliação nutricional durante a admissão
tenção e recuperação do estado nutricional dos pacientes e o período de internação hospitalar, em muitos serviços, elas
ainda parece não fazer parte da terapêutica. são negligenciadas, podendo levar ao desenvolvimento de
A desnutrição proteico-calórica (DPC) em crianças complicações durante a internação, períodos prolongados de
menores de 5 anos de idade, apesar de sua redução progres- permanência hospitalar e aumento da morbimortalidade. O
siva global, continua sendo um importante problema de comprometimento do estado nutricional é conhecido por ter um
saúde pública dos países em desenvolvimento. Trata-se de impacto importante sobre o curso de doenças subjacentes5,6.
um termo que descreve uma classe de distúrbios clínicos que Períodos prolongados de permanência hospitalar estão
variam em graus e combinações de deficiência de proteínas associados a doenças mais graves e complexas e, consequen-
e energia e tem origem multifatorial. Essa doença é a asso- temente, a maior exposição à má nutrição intra-hospitalar
ciação de fatores como processos infecciosos, pobreza, baixa e a bactérias intra-hospitalares multirresistentes, piorando
ingestão calórica e proteica1. cada vez mais o prognóstico do paciente e aumentando sua
Atualmente, verificamos o aumento mundial do sobre- morbimortalidade7.
peso/obesidade. Quando estudamos a obesidade, podemos Tanto a desnutrição quanto a obesidade podem ser
notar que sua causa não tem um fator único e sim, fatores diagnosticadas pelas medidas antropométricas, como, por
múltiplos e heterogêneos (ambientais, desordens endocri- exemplo, pelo cálculo do índice de massa corporal (IMC).
nológicas, fatores psicológicos, genéticos, etc) que resultam Os valores pediátricos do IMC devem ser colocados na curva
nesse fenótipo. de IMC e avaliados de acordo com os Z escore8.
Dentre as complicações mais comuns da obesidade, As curvas de avaliação do estado nutricional atualmente
podemos encontrar casos de discriminações por seus pares, foram padronizadas pela Organização Mundial da Saúde
bullying, menor aceitação no ambiente escolar, isolamento, (OMS), em 2006, e têm como parâmetros: o comprimento ou
menarca precoce, pseudotumor cerebral, hipertrofia estatura, peso, IMC, circunferência braquial, circunferência
cardíaca, morte súbita, doença coronariana isquêmica, craniana, dobra tricipital, dobra subescapular, peso/estatura
deslizamento epifisário da cabeça do fêmur, resistência à (WHO, 2006)9.
insulina, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, gota, Além das curvas padronizadas pela OMS, existem as
esteatose hepática, doença do ovário policístico2. avaliações subjetivas que podem ser aplicadas por qualquer
Em relação ao sistema respiratório, os obesos têm membro da equipe de saúde. Estas têm como indicadores
maior tendência à hipoxia crônica devido ao aumento da nutricionais, interpretação de sinais e sintomas clínicos e
demanda ventilatória, do esforço respiratório, da diminuição exame físico do paciente.
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Este estudo teve como objetivo verificar a existência ou Tabela 1 – Principais resultados referentes ao levantamento dos
não da avaliação nutricional nas primeiras 48-72 horas prontuários.
pós-admissão em 2 hospitais do município de São Paulo, Variável Hospital A Hospital B Total
analisar as possíveis intervenções feitas para correção no Sexo
déficit nutricional e verificar qual profissional realiza essa Feminino 60 (46,51%) 37 (47,43%) 97 (46,85%)
avaliação nutricional nas crianças internadas na enfermaria Masculino 69 (53,48%) 41 (52,56%) 110 (53,14%)
pediátrica.
Idade
Recém-nascido 3 (2,32%) ___ 3 (1,44%)
MÉTODO Lactente 89 (68,99%) 53 (67,94%) 142 (68,59%)
Trata-se de um estudo transversal, realizado por meio de Pré-escolar 26 (20,25%) 17 (21,79%) 43 (20,77%)
revisão padronizada dos prontuários médicos de pacientes de Escolar 11 (8,52%) 5 (6,41%) 16 (7,72%)
ambos os sexos, entre 0 e 12 anos, internados na enfermaria Adolescente ___ 3 (3,84%) 3 (1,44%)
pediátrica de dois hospitais municipais de São Paulo (A - Avaliação Nutricional
“não ligado ao ensino”, B - “ligado ao ensino”), atendidos Sim 5 (3,87%) 71 (91,02%) 76 (36,71%)
pelos médicos dessas instituições no período de 1/3/2012 Não 124 (96,12%) 7 (8,90%) 131 (63,28%)
a 31/3/2012. Resultado da Avaliação
Foram verificados nos prontuários o sexo dos pacientes, < Escore-z -2 ___ 5 (7,04%) 5 (6,57%)
a idade, o motivo de internação, se houve ou não avaliação ≥ Escore-z -2 e
nutricional, se sim, por quem foi realizada, o resultado dessa ≤ Escore-z +1 4 (80%) 52 (73,23%) 56 (73,68%)
avaliação nutricional, se houve alguma intercorrência durante ≥ Escore-z +1 1 (20%) 12 (16,90%) 13 (17,10%)
a internação, data de entrada, data da alta e quantos dias Z entre +2 e 0 ___ 2 (2,81%) 2 (2,63%)
cada paciente ficou hospitalizado. Os prontuários foram
verificados manualmente e foram buscadas, variantes como
peso, altura, a relação entre elas, classificação nutricional classificadas em outra parte – 6,69%, asma – 3,34%),
e curvas de crescimento. Foram excluídos do trabalho, seguidas pelas doenças do sistema digestório (diarreia e
pacientes com internação anterior à 1/3/2012 e que não gastroenterite de origem infecciosa presumível – 6,69%),
receberam alta hospitalar até 31/3/12, internados na UTI pelas doenças do sistema geniturinário (infecção do trato
durante o tratamento, cuja terapêutica foi cirúrgica e alimen- urinário – 2,39%) e por outras afecções – 2,92%. Nenhuma
tação por outra via que não a oral. criança apresentou desnutrição ou obesidade como causa
A coleta de dados foi realizada pelas análises, compa- principal de internação.
rações, discussões e conclusões: obtidas do levantamento Apesar de todo o conhecimento em relação à impor-
dos prontuários e das literaturas publicadas sobre o temário: tância da avaliação nutricional, no hospital A, apenas 4
avaliação nutricional em crianças internadas na enfermaria dos 130 pacientes hospitalizados tinham avaliação nutri-
pediátrica de Hospitais Municipais de São Paulo, resultando cional. Já no hospital B, 72 pacientes dos 79 possuíam
em discussão dos resultados. avaliação nutricional. No total, entre os dois hospitais,
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa apenas 36,4% dos pacientes tiveram avaliação nutricional.
(CEP) das Instituições pesquisadas e pelo CEP da Universi- Dessas 76 avaliações nutricionais nos dois hospitais, 38
dade Anhembi Morumbi. foram realizadas por nutricionistas, 37 por médicos e 1
por ambos.
A altura dos pacientes não constava em muitos dos pron-
Resultados
tuários avaliados. Devido a isto, levamos em consideração
Foram avaliados 207 pacientes, sendo 129 destes inter- que o diagnóstico nutricional destes foi realizado avaliando-
nados pelo Hospital A e 78 pelo Hospital B (Tabela 1). Na se o peso para idade, o que sabidamente não é o índice
população avaliada, em ambos os hospitais, predominou o antropométrico mais recomendável para a avaliação do
sexo masculino (Hospital A – 53,48%, Hospital B – 52,56%); excesso de peso entre crianças. Verificamos que, no Hospital
a mediana de idade foi de 54,5 meses. Quanto ao tempo A, 80% das crianças que receberam avaliação nutricional,
de internação hospitalar, este foi de 5,5 dias, em ambos os ou seja, 4 pacientes apresentavam peso adequado para a
hospitais. Os diagnósticos mais frequentes à admissão, em idade e 20%, o que representa apenas 1 criança, teve o
ambos os hospitais, foram as doenças do sistema respira- diagnóstico de peso elevado. Já, no Hospital B, 5 dos 71
tório inferior (broncopneumonia – 28,7%, broncoespasmo (6,41%) pacientes avaliados apresentavam baixo peso, 55
- 17,70%, bronquiolite – 14,35%, pneumonia – 8,61%, (70,5%) peso adequado para a idade e 11 (14,1%), peso
bronquite – 8,61%, outras doenças dos brônquios não elevado para a idade (Figura 1).
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Figura 1 – Resultado da avaliação nutricional segundo a classificação da OMS, 2006.

DISCUSSÃO (pois analisamos apenas dois hospitais), mas a grande


No presente estudo, o diagnóstico clínico mais encontrado diferença do número de avaliações nutricionais realizadas
à admissão foi de doenças do sistema respiratório (88%), com entre os hospitais A e B nos faz acreditar que, no hospital
resultado semelhante ao encontrado na literatura. As doenças acadêmico, como existe o dever em se passar aos futuros
agudas do sistema respiratório são de fundamental impor- médicos a importância da avaliação nutricional, ela é reali-
tância nas taxas de morbimortalidade na faixa pediátrica em zada com mais frequência. De maneira correta ou não, ela
nosso País, e sua incidência varia de acordo com as estações está presente mais frequentemente nos prontuários.
do ano, região e faixa etária. Alterações no estado nutricional Não verificamos que tenha ocorrido um maior tempo de
sejam para desnutrição ou sobrepeso/obesidade influenciam internação por falta da avaliação nutricional nesses hospitais,
na magnitude das doenças respiratórias, tanto na sua forma porém não se pode descartar a realização da avaliação
aguda como na forma crônica, o que evidencia a importância nutricional em toda criança hospitalizada, seja pelo risco da
da avaliação nutricional de todo paciente, seja criança, adultos desnutrição, sobrepeso/obesidade acarretar maior morbi-
ou idosos, principalmente quando hospitalizados1. dade, seja pela oportunidade social do paciente ter acesso
A identificação do risco nutricional e a monitoração a essa avaliação e orientação caso esta esteja alterada. A
contínua e bem realizada do crescimento e do ganho de modificação do padrão alimentar e do estilo de vida, ainda
peso fazem da avaliação nutricional um instrumento essencial na infância, diminuirão o aparecimento de possíveis doenças
para que os profissionais da área conheçam as condições relacionadas intimamente com a desnutrição, sobrepeso/
de saúde dos pacientes pediátricos. Ao realizar essa moni- obesidade, na vida adulta.
toração, podemos identificar o padrão de crescimento, O acompanhamento e as orientações necessárias a um
instrumento importante na prevenção e no diagnóstico de crescimento e desenvolvimento saudáveis das crianças é
distúrbios nutricionais e, assim, melhorar o prognóstico de uma das atribuições do médico pediatra. Na análise dos
outras doenças associadas ou não. prontuários para a realização do presente trabalho, verifi-
Apesar de um dos hospitais (B) ter anotado pelos médicos camos que poucas avaliações e intervenções nutricionais são
a avaliação nutricional de seus pacientes pediátricos, veri- realizadas durante as internações nas enfermarias infantis.
ficamos que os mesmos apenas apresentavam o peso do Em muitos prontuários há apenas o peso do paciente e este
paciente, o que nos faz questionar como essa avaliação não é, em muitos casos, relacionado a outros parâmetros
era realizada. Já nas avaliações nutricionais realizadas por antropométricos, como a altura e nem classificado segundo
nutricionistas, essas eram mais completas, com anamnese as curvas padronizadas pela OMS em 2006.
nutricional com história alimentar, comprimento/estatura Segundo a Resolução RDC 63, de 6 de Julho de 2000,
e peso do paciente. Não podemos afirmar com certeza página 5, é dever do médico indicar e prescrever a terapia
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nutricional, assegurar a via de acesso para a terapia nutricional nutricional nesses hospitais, porém este trabalho visa alertar,
indicada e registrar a evolução médica e os procedimentos principalmente os médicos pediatras, quanto à importância
médicos. Já aos nutricionistas cabe realizar a avaliação nutri- de uma avaliação nutricional adequada visando ao bem-estar
cional do paciente com base em protocolo preestabelecido, e ao crescimento saudável de seus pacientes, ou seja, toda a
avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de equipe, médicos e nutricionistas devem estar empenhados em
nutrientes e acompanhar a evolução nutricional do paciente realizar a avaliação nutricional dos pacientes pediátricos inter-
em terapia nutricional, em conjunto com os médicos10-13. nados, compreender as alterações nutricionais que possam ser
Apesar da atribuição médica, muitas das crianças estu- detectadas precocemente e, consequentemente, proporcionar
dadas neste trabalho foram avaliadas por nutricionistas e não a restauração da saúde desses pacientes.
por pediatras, havendo, em um dos casos, diferença entre a
avaliação nutricional realizada pelo médico e pela nutricionista. Referências
Não houve caso de internação devido a desnutrição ou 1. Marques SBC, Medeiros AM. Sistema digestório e desnutrição.
obesidade, porém, durante a avaliação, percebeu-se que In: Duarte ACG, ed. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e
diversas crianças apresentaram risco nutricional. Em nenhum laboratoriais. São Paulo: Atheneu; 2007. p.7-15.
2. Felix DS, Silva MKS. Obesidade. In: Teixeira Neto F, ed. Nutrição
desses casos foi descrito, em prontuário, que durante a clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.185-94.
internação houve algum tipo de modificação ou orientação 3. Vannucchi H, Unamuno MRDL, Marchini JS. Avaliação do
dietética e que na alta tenha havido alguma orientação estado nutricional. Medicina. 1996;29(1):5-18.
4. Ferreira HS, França AOS. Evolução do estado nutricional
ao responsável ou encaminhamento dessas crianças para de crianças submetidas à internação hospitalar. J Pediatr.
acompanhamento específico. É interessante ressaltar que 2002;78(6):491-6.
os riscos nutricionais apresentados pelas crianças, sejam 5. Dias MCG, van Aanholt DPJ, Catalani LA, Rey JSF, Gonzales
MC, Coppini L, et al. Triagem e avaliação nutricional. Projeto
eles desvios da normalidade para mais ou para menos,
Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira; Conselho
foram notados pela avaliação da equipe de nutricionistas. A Federal de Medicina; Disponível em: <http://www.projetodire-
triagem e a avaliação nutricional não visam apenas avaliar trizes.org.br/9_volume/triagem_e_avaliacao_do_estado_nutri-
aquelas crianças que já apresentam desnutrição, mas sim, cional.pdf> Acesso em: 8/5/2012.
6. Mello ED, Teixeira LB, Beghetto MG, Luft VC. Desnutrição
aquelas que apresentam risco nutricional elevado para tal. hospitalar cinco anos após o IBRANUTRI. Rev Bras Nutr Clin.
Quanto mais precocemente identificado o risco nutricional, 2003; 18(2):65-9.
mais precocemente será realizada a intervenção nutricional 7. Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliação nutricional da
criança e do adolescente: manual de orientação. São Paulo:
primária, evitando, assim, a instalação definitiva da desnu- Sociedade Brasileira de Pediatria; Departamento de Nutro-
trição e suas consequências. logia; 2009. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/
Quanto às complicações, poucas foram as relatadas MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf> Acesso em: 8/5/2012.
8. Péret Filho LA, Penna FGC, Rodrigues FG, Santana DP, Hanan
nos prontuários avaliados; porém, um dos pacientes classi- B, Oliveira GNM, et al. Avaliação nutricional de crianças inter-
ficado como desnutrido apresentou uma descompensação nadas em enfermaria geral de um hospital público. Pediatria.
respiratória importante. Não necessariamente são fatos 2005;27(1):12-8.
9. World Health Organization. The WHO Child Growth Standards.
correlatos. Sabemos, entretanto, que crianças com certo Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/en/ Acesso em:
grau de desnutrição podem apresentar comprometimento 6/5/2012.
pulmonar, assim como são mais suscetíveis a infecções, 10. ANVISA. Resolução da diretoria colegiada - RCD n° 63,
de 6 de julho de 2000. Brasília: ANVISA; 2000. Disponível
principalmente septicemias, pneumonias e gastroenterites,
em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61e1d38
por conta, principalmente da deficiência da vitamina A e 0474597399f7bdf3fbc4c6735/RCD+N%C2%B0+63-2000.
do zinco, fatos importantes para a disfunção imunológica e pdf?MOD=AJPERES> Acesso em: 8/5/2012.
aumento da morbimortalidade. 11. Pernetta C. Anamnese. In: Pernetta C, ed. Semiologia pediátrica.
5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara;1990. p.1-11.
Concluímos então que, a avaliação nutricional que deve 12. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departa-
ser realizada até o segundo dia após a internação (tanto pelo mento de Ações Programáticas Estratégicas, Área Técnica de
Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Caderneta da Saúde
médico pediatra como pela nutricionista) e que tem como prin- da Criança. Segunda Tiragem. 3ª ed. Brasília: Ministério da
cipal objetivo estabelecer atitudes de intervenção adequada, Saúde;2007.
apresentando extrema importância para a manutenção da 13. Ribeiro Júnior HC, Mattos AP, Neri DA, Silva EMV, Almeida
saúde, está sendo negligenciada e mal utilizada pelos médicos PS, Valois SS, et al. Manual de terapia nutricional em pedia-
tria. Disponível em: <http://nutriliv.com.br/wp-content/
nos dois hospitais deste trabalho. Não conseguimos verificar uploads/2012/02/Manual-Terapia-Nutricional-em-Pediatria.
maior tempo de internação por conta de falta da avaliação pdf> Acesso em: 8/10/2012.

Local de realização do trabalho: Escola de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.
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