UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTADA DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

DERMATOLOGIA CLÍNICA ´´A´´

TEMA:
HISTORIA CLINICA

DOCENTE:
DR. Susana Alava

AUTOR:
Espinoza Menendez Carlos

PERIODO ACADÉMICO:
Septiembre-febrero
 HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

1.1. DATOS DE FILIACIÓN

 NOMBRE: Méndez Sierra María Auxiliadora

 EDAD: 66 años Fecha de Nacimiento: 1952

 SEXO: Femenino

 ESTADO CIVIL: Casada

 OCUPACIÓN ACTUAL: No corresponde

 RESIDENCIA ACTUAL: Cdla. Bellavista km ½ via Manta

 CIUDAD: Portoviejo PROVINCIA: Manabí PAÍS: Ecuador

 N° CONTACTO: 5200034

 HISTORIA CLÍNICA DIRECTA O INDIRECTA: Indirecta

1.2. MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA

Control de lesiones dérmicas en miembros inferiores, aparentemente de origen

vasculares.

1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

 COMIENZO REAL: Paciente desorientada en tiempo y espacio. Todos los datos

fueron referidos por su hija. Hace aproximadamente 2 meses presenta lesiones en

los miembros inferiores, al parecer ocasionados por el roce de los mismos con la

silla de ruedas en la que se encuentra la paciente. Al momento, la lesión se

encuentra eritematosa, y de un color más café en ciertas zonas, además de

presentar lesiones similares a las ulceras y costrosa debido al sangrado, con bordes

irregulares.

 MOLESTIAS ACTUALES: Actualmente, la aparición de nuevas lesiones tanto

eritematosas como ulcerosas.
1.4. ANAMNESIS SISTEMATICA

 RESPIRATORIO: SPA
  CIRCULATORIO: PA: 110/70

 DIGESTIVO: SPA

 METABOLICO: SPA

 UROGENITAL: SPA

 LOCOMOTOR: SPA

 LINFOHEMATOPOYETICO: SPA

 NEUROLOGICO: Alzheimer

 PIEL Y FANERAS: lesión dérmicas eritematosas y ulcerosas a nivel de los miembros inferiores

1.5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

 Alzehimer
 Infarto cerebrovascular.
 Cáncer de piel.

1.6. EXPLORACIÓN DERMATOLÓGICA

DESCRIPCIÓN
TOPOGRAFIA
TIPO Localizada O Generalizada Localizada

SEGMENTO Cara, Tórax, Brazos. Tronco Mienbros inferiores

AFECTADO
REGÍON AFECTADA Expuesta o Cubierta Expuesta

SIMETRÍA Simétrica o Asimétrica Asimétrica

LOCALIZACIÓN Cuello ,Palmas, Plantas, Parte anterior y posterior de la pierna

ESPECIAL Genitales

MORFOLOGÍA DESCRIPCIÓN
Monomórfico O Polimórfico
TIPO Polimórfico
Varias manchas
Núm. Lesiones eritematosas.
Dos ulcerosas.
Las manchas
eritematosas varían desde
CARACTERÍSTICAS 1cm hasta los 10
Tamaño
centímetros, y las
ulcerosas de 1 cm y la
otra de 3cm

Modo Agrupación
 Machas eritematosas: No
definidos
Limites O Bordes Ulcerosas: Irregulares
con piel levantada y
costra en el centro
Manchas eritematosas:
Varía de rosáceas a café
oscuro.
Color Ulcerosa: rosácea y
blanquecina en los
bordes y café en el
centro.
Comparación con otra
enfermedad conocida

DESCRIPCIÓN

EVOLUCIÓN Aguda o Crónica Aguda

Aparición de la lesión luego de

Comezón, ardor, prurito, calor,
SÍNTOMAS supuestos roces de los miembros
otros
con la silla de ruedas

PADECIMIENTO ACTUAL

Aproximadamente hace dos meses. Apareció de

FECHA Y MODO DE APARICIÓN manera subida.

Hija de la paciente refiere que la causa es el roce

o golpe de los miembros inferiores de su madre
CAUSA O CAUSAS APARENTE
con la silla de ruedas

TRATAMIENTO PREVIOS Tópicos

Suero fisiológico

OTRAS DERMATOSIS PREVIAS Cancer a la piel.

 Alzehimer
ANTECEDENTES PERSONALES  Infarto cerebrovascular.
 Cáncer de piel.
 LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS OTRAS

MACULA O MANCHA ESCAMA NEOFORMACION O TUMOR

RONCHA COSTRA COMEDON
PAPULA ESCARA SURCO O TUNEL
NODULO EROSION FISTULA
GOMA EXCORIACION INFILTRACION
NUDOSIDAD ULCERACION PLACA
VESICULA GRIETAS Y FISURAS
AMPOLLA VERRUCOSIDAD CONJUGACION DE LESIONES
PUSTULA QUERATOSIS
ABCESO ATROFIA
QUISTE ESCLEROSIS
CICATRIZ
LIQUENIFICACION

DIAGNÓSTICO DESCRIPCIÓN

PRINCIPAL Lesiones dermatológicas de origen vascular por traumas.

Limpieza con suero fisiológico

TRATAMIENTO
Lactibon espuma jabon.
ANEXOS