Introducción

La infección de tracto urinario (ITU) constituye una de las infecciones

bacterianas más frecuentes en Pediatría. Es probable que la infección bacteriana más
prevalente en el lactante. La importancia del diagnóstico precoz de la ITU es prevenir
y minimizar la formación y la progresión de la cicatriz renal, principalmente en el
neonato y lactantes más susceptibles a la formación de cicatrices que como
consecuencia en una fase más tardía pueden llevar a la hipertensión y / o insuficiencia
renal crónica.
El mejor entendimiento de su fisiopatogenia, el advenimiento de la
ultrasonografía fetal (detección precoz de malformaciones), la investigación por
imagen, y la institución terapéutica precoz mejoraron en mucho el pronóstico de estos
pequeños pacientes.

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 ITU
Definición:
La ITU consiste en la multiplicación de un único germen patógeno en cualquier
segmento del tracto urinario, identificado por urocultura recogida por método confiable.
Es una enfermedad que afecta principalmente el sexo femenino puede llegar a
20: 1 casos, sin embargo, del período neonatal hasta los seis meses de edad puede
haber predominio en el sexo masculina.
El aumento de la incidencia ocurre entre tres y cinco años de edad, habiendo
otro pico en la adolescentes, muy probablemente debido a las cambios hormonales
(que favorecen la colonización bacteriana) y, en algunos casos, inicio temprano de
actividad sexual. Tiende a la repetición pudiendo se produce un nuevo episodio en
alrededor del 40% de las pacientes. La recurrencia es más rara en el sexo masculino.

Según su localización:
 Vejiga: Cistitis;
 Uréteres: Uretritis;
 Parénquima renal: Pielonefritis;
 Bacteriurias asintomáticas.

Vías de Infección:

Ascendentes: las más frecuentes: uretra, multiplicándose en la vejiga y llegando al

riñón. Favorecido por el corto de la uretra femenina y su cercanía al esfínter anal.
Hematógena: En sepsis en el RN y focos infecciosos de otro origen (fiebre tifoidea 25%
de urocultivo +).
Contigüidad: poca importancia.

Fisiopatología:

La orina y el tracto urinario son normalmente estéril. El perineo y la zona uretral

de los recién nacidos y los lactantes están colonizados por: Escherichia coli, Entero
bacterias y Enterococus sp además de que el prepucio de niños no circuncidados es
un reservorio para varias especies de Proteus.

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 Esta colonización disminuye después del primero año de vida siendo rara
después de los cinco años. La ITU se produce cuando estas bacterias ascienden a la
zona periuretral. Ochenta por ciento de las infecciones urinarias adquiridas en la
comunidad son causadas por la E. coli uropatógena (UPEC). Otros agentes se
enumeran en el cuadro siguiente (cuadro 1):

Cuadro 1: Bacterias causadoras de ITU en niños:

Las UPEC aisladas de pacientes con ITU febril (pielonefritis) presentan

factores de riesgo virulencia que aumentan su supervivencia en el huésped. Son las
Pili o las fincas (S, P y el tipo 1) que facilitan su ascenso al trato urinario por mecanismo
de contracorriente por adherir al epitelio tanto de la vejiga como del tracto urinario
superior, y pueden quedar quiescentes no se sabe cuál es el estímulo que las hacen.
(Figura 1).

Figura 1 - Representación esquemática E.coli uropatogénica:

En relación a los factores de resistencia del el hospedaje está el hábito

miccional normal evitando la estese, la orina de composición y la amoralidad
adecuadas con efecto inhibitorio sobre la multiplicación bacteriana y, en la presencia
de estas bacterias patógenas, el estímulo a la reacción inflamatoria con la consiguiente
producción de citosinas tales como las interleucinas 6 y 8 en respuesta a la agresión
(Figura 2).

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Figura 2 - Representación esquemática de la adhesión bacteriana:

Cuadro clínico:

Los signos y síntomas en el niño dependen principalmente de la edad del

paciente. Niños menores presentan signos y síntomas más no específica. Fiebre es el
síntoma más frecuente en el lactante. La incidencia de pielonefritis es mayor en niños
menores de un año y disminuye gradualmente cuando se acerca a la edad escolar,
pudiendo, sin embargo, ocurrir en cualquier edad. Otros signos y síntomas que en esta
banda se debe tener en cuenta: irritabilidad, rechazo de alimentos, ictericia, distensión
abdominal y baja ganancia ponderal, el diagnóstico y la terapia temprana son factores
principales para evitar la formación de la cicatriz renal.
Después de dos años de edad aparecen síntomas más relacionados al tracto
urinario inferior tales como: disuria, polaquiuria, urge-incontinencia, enuresis (en niños
que ya presentaban control esfínteriano previo) y tenesmo, cuadros clínicos en el caso
de los cistitis. Importante: que estos cuadros pueden evolucionar a la pielonefritis
(Cuadro 2).

Cuadro 2:

Exámenes de laboratorio:

Análisis de orina:

El examen de orina no sustituye a la urocultura en el diagnóstico de ITU, pero

puede presentar cambios que permite iniciar precozmente el tratamiento, ya que los
resultados de la cultura demoran de 24 a 72 horas para ser obtenidos. Algunos centros
hacen inicialmente la recolección de orina a través de saco colector y, en presencia de
cambios, hacen una nueva recolección a través del método adecuado para realizar la
urocultura.
En el cuadro 3 se presentan los datos de sensibilidad y especificidad en el
examen de orina que pueden sugerir en la ITU:

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Cuadro 3 - Sensibilidad y especificidad de los componentes de exámenes de orina:

Cultivo de orina:

Recogida por método adecuado es el estándar de oro para la confirmación de

ITU. En los niños, aún sin control esfínteriano, se realiza punción supra púbica (PSP)
o sondaje vesical (SV). Siendo la vejiga estéril, el crecimiento de cualquier patógeno,
independientemente del número de colonias, confirma el diagnóstico cuando la la
recolección es realizada por PSP. La obtención de orina por cateterización vesical es
una opción segura y simple, y la presencia de crecimiento bacteriano mayor o igual a
1000ufc / ml, caracteriza la presencia de ITU.
En cuanto a la recolección de orina por saco colector, varios estudios muestran
resultados falsos positivos en un 80% de los casos y, por lo tanto, los resultados sólo
se deben valorar cuando la cultura resulta negativa.
En el niño que ya tiene control esfínteriano se debe recoger la orina de chorro
medio, después de la asepsia previa, siendo considerada positiva el recuento
bacteriano mayor o igual a 100.000ufc / ml o más de 50.000ufc / ml asociada con el
análisis de orina que demuestra evidencia de piuria.

Tratamiento:

El tratamiento inicial con antibióticos es empírico observándose la edad y el

estado general del paciente. El tratamiento parenteral debe ser reservado
principalmente a los lactantes muy jóvenes y aquellos con acometimiento del estado y
el vómito (cuadro 4). El fármaco debe tener siempre propiedades bactericidas y el
tratamiento nunca debe ser inferior a siete días, y preferentemente por 10 días
continuos.
Cuando a la opción inicial es de tratamiento parenteral no hay obligatoriedad
en mantenerse esta vía por 10 días. Se sugiere reevaluar al paciente en de 48 a 72
horas y, si se mejora, se puede optar por completar el tratamiento por vía oral con
antibiótico de espectro similar al parenteral y / o sabidamente sensible a la prueba de
sensibilidad antimicrobiana (cuadro 5).
En aquellos niños que, concomitantemente, presenten síntomas de disfunción
de las eliminaciones (ver tabla abajo) se deben hacer las orientaciones sobre el hábito
urinario adecuado (orinar al despertar, orinar cada tres horas, orinar con pies
apoyados), importancia de la ingesta hídrica y corrección del estreñimiento (Cuadro 6).

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 Estas medidas son fundamentales y deben estimuladas porque está
directamente relacionadas al éxito terapéutico ya la prevención de infecciones de
repetición.

Cuadro 4 - Agentes antimicrobianos para el tratamiento parenteral de la ITU:

Cuadro 5 - Agentes antimicrobianos para el tratamiento oral de la ITU:

Cuadro 6 - Signos síntomas sugestivos de disfunción de las eliminaciones:

Profilaxis:

Es un tema bastante controvertido aún hoy, luz de lo que existe, y algunos

aspectos serán citados y puede haber divergencias en cuanto a a la conducta a seguir.
En niños con trato urinario normal, la profilaxis debe evaluarse con cautela
debido a la posibilidad de aparición de cepas más resistentes aumentando el riesgo de
infección. Sin embargo, los niños que tienen infección urinaria de repetición con
tratamiento urinario normal y disfunción miccional son candidatas a la quimioprofilaxis,
por período de 3 a 6 meses, hasta que estas disfunciones sean corregidas.
Diversos trabajos muestran la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) en hasta
el 30% de los pacientes con infección urinaria. Se sabe que El 90% de los RUV
desaparece espontáneamente (incluso los de mayores grados) entre los segundos y
tercer año de vida. La profilaxis debe reservada para pacientes portadores de reflujos

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mayores o igual al de tercer grado y para aquellos niños que ya presentan una cicatriz
renal.

Figura 3 - Representación esquemática de los grados de reflujo vésico-ureteral según

International Reflux Study in Children :

Pacientes con procesos obstructivos tales como como: estenosis de unión

uréter pélvica y uréter vesical, deben colocarse en profilaxis hasta que una
conducta para la corrección quirúrgica se adopte.

Cuadro 7 - Drogas utilizadas en profilaxis de la ITU:

Investigación por imágenes:

Todos los niños, independientemente de su edad y el sexo, que tiene
diagnóstico de certeza de ITU merece una investigación por imagen, sin embargo, no
hay definición de qué procedimientos los diagnósticos deben realizarse y tampoco hay
definición de cuál sería el mejor momento para su realización.
El consenso en el que se debe administrar la menor cantidad de radiación
posible debido a los posibles efectos perjudiciales que pueden persistir durante muchos
años. Alergia y / o nefrotoxicidad a los medios de contraste pueden y, por lo tanto,
medidas preventivas deben emplearse paralelamente a la evaluación de la función
renal (anterior y, en algunos casos, posterior al examen).

Ultrasonografía (USG) del aparato urinario y la vejiga:

Por ser examen no invasivo y no exponerlo el paciente a la radiación debe
realizarse en todos los que presentaron ITU con el fin de confirmar y / o detectar
malformaciones. Sin embargo, USG normal no excluye la existencia de cambios y es

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necesario recordar que éste es un examen operador dependiente, cuyos resultados
pueden ser afectados por el grado de experiencia del profesional.

Cintilografía la renal con DMSA:

Es el examen estándar de oro en la detección de la cicatriz renal y debe
realizarse en todos los lactantes con ITU febril, niños que presentaron cuadro clínico
de pielonefritis (incluso en aquellas niños con USG normal de riñones y vías urinarias)
y pacientes con RVU. Deberá realizarse después de cuatro a seis meses del episodio
inicial de ITU.

Uretrocistografia miccional (UCM):

Examen radiológico realizado con administración de contraste yodado
intravesical, por lo tanto, sin posibilidad de alergia y / o nefrotoxicidad. En él se busca
observar cambios de la columna, visualización de la uretra, alteración la vejiga como,
por ejemplo, la presencia de divertículo y la demostración de RVU. Al principio, la UCM
está reservada a aquellos pacientes que presentan USG de riñones y vías urinarias y /
o centelleo con DMSA modificado y / o cuadros repetitivos de infección urinaria
asociados a disfunción miccional.

ALGORITMO DE LA INVESTIGACIÓN POR IMAGEN DE LA ITU:

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Pronóstico:
El pronóstico está relacionado con una serie de factores como: edad de
presentación, presencia o no de cicatrices renales, malformaciones y retraso en el
diagnóstico y en la institución de tratamiento (Cuadro 8).

Niños menores de un año de edad

Retraso en el tratamiento mayor que 72hs
Niños con altos grados de reflujo
Malformaciones con carácter obstructivo
ITU recurrentes

El diagnóstico y la institución precoz de la terapéutica además de corrección

de malformaciones asociadas mejoraron en mucho el pronóstico de estos niños.

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 Conclusión
En conclusión en este trabajo se pudo aprender que la ITU que es una
enfermedad casi exclusiva en mujeres en edad adulta tiene una contraria frecuencia
en los R.N. y lactantes que presentan en niños de sexo masculino la mayor porcentaje
de casos, debido a que en esta edad los niños no tienen la higiene adecuada y una
flora bacteriana muy amplia, sobre todo la bacteria que mas afecta y causa la ITU es
la E. Coli, que por vía ascendente produce una multiplicación en la vejiga y puede llegar
a causar una complicación renal como es la pielonefritis.
Como diagnostico tenemos a las análisis de orina y el urocultivo, además de
métodos actualizados de imagen que hacen con que tengamos un diagnostico e
certeza.
Su profilaxis es un tema de mucha controversia, pero los niños con procesos
obstructivos tales como como: estenosis de unión uréter pélvica y uréter vesical, deben
colocarse en profilaxis hasta que una conducta para la corrección quirúrgica se adopte.
El tratamiento conviene de acuerdo con el germen encontrado en el urocultivo,
y su pronóstico depende de: edad de presentación, presencia o no de cicatrices
renales, malformaciones y retraso en el diagnóstico y en la institución de tratamiento.

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 Bibliografia

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