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1. ECTOSCOPÍA
Paciente mujer de edad aparente 80 años no grave, palida, sin facies ni
signos característicos.
2. ANAMNESIS
Tipo: directa
Calidad de la información: buena
Filiación
Nombre: A. O. F.
Edad: 82 años
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de procedencia: Lima
Domicilio actual: mochica 690 Zarate -55c San Juan de Lurigancho
Fecha de nacimiento: 10/06/1936
Grado de instrucción: superior
Ocupación: ama de casa
Estado Civil: casada
Religión: católica
Persona responsable: Hija
Modo de ingreso: Emergencias
Fecha de ingreso a Emergencias: 02 de octubre del 2018
Fecha de ingreso al servicio: 05 de octubre del 2018
Servicio: Medicina Interna
Fecha de elaboración de historia clínica: 22/10/2018
Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 5 meses
Episodio actual: 10 días.
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Síntomas y signos principales:
- Diarrea
- Dolor abdominal
- Nauseas
- Vómitos
ERICK MÉNDEZ ALCÁNTARA
Relato cronológico:
5 meses antes de su ingreso, paciente presenta diarrea líquida, de
escasa cantidad, color marrón sin presencia de moco y sangre de forma
intermitente.
3 meses antes de su ingreso al hospital, se agrava su cuadro de diarrea,
presentándose hasta 8 episodios de diarrea líquida color marrón claro,
con ausencia de moco y sangre, asociado a dolor en hemiabdomen
inferior qué intensidad 4 de 10 por lo que acude a emergencia del
hospital Nacional de la Policía hasta en cuatro ocasiones donde se le
trata y refiere mejoría por lo que se le da de alta en cada una de estas.
5 días antes de su ingreso presentan náuseas y vómitos de contenido
alimentario además de un aumento de la frecuencia y cantidad de la
diarrea líquida, con las mismas características antes descritas, sin
presencia de moco y sangre, así mismo asociada a un incremento de
dolor del hemiabdomen inferior de 7 sobre 10 por lo que acude al
servicio de emergencia del hospital Nacional de la policía y es
posteriormente internada.
Funciones biológicas
o Apetito: conservado
o Deposiciones: liquidas abundantes (ultima vez 8 veces al
día, de predominio diurno)
o Sed: aumentada
o Orina: disminuida
o Sueño: disminuido
o Variación de peso: bajo de peso (manifiesta notarse mas
delgada)
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Generales:
● Vivienda:
- Material de vivienda: noble
- Agua/luz/desagüe: Cuenta con los servicios básicos.
- Crianza de animales: no refiere
- Habitaciones: -
- Personas: -
● Alimentación:
- N° comidas: 3 veces al día
- Tipo de alimentación: balanceada, refiere consumo de
frutas.
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● Hábitos nocivos:
- Alcohol: niega
- Tabaco: niega.
- Drogas: niega.
- Café: niega
- Te: ocasionalmente
Fisiológicos:
● Nacimiento: no refiere
● Parto: no refiere
● Lactancia: no refiere
● Desarrollo psicomotor: normal
Gineco-obstetricos:
Primera menstruación: no refiere
Fecha de ultima regla: hace 30 años
Régimen catamenial: -
Duración:-
G6P015
Patológicos:
● Enfermedades anteriores:
o hipotiroidismo (1998)
o osteoporosis (1998)
o insuficiencia suprarrenal (1998)
● Hospitalizaciones previas: post quirúrgico
● Cirugías previas: colecistectomía convencional, apendicetomía,
prolapso genital
● Accidentes: Niega
Especiales:
● Tipo de sangre: O+
● Alergias: Niega.
● Vacunas de la infancia: completas.
● Transfusiones: ninguna
● Medicamentos: prednisona 05mg/24h; levotiroxina 10ug c/24,
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4. ANTECEDENTES FAMILIARES
5. EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN GENERAL
1. Signos vitales :
Frecuencia cardiaca: 82 pulsaciones por minuto
Frecuencia de pulso 82 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto
Sat%: 98%
Presión arterial: 110/70 mmHg
Temperatura (oral): 37 °C
2. Somatometría
Peso: 54 kilos
Talla: 1.45 mts
IMC: 25.6 Kg/mt2
3. Aspecto general
Paciente en buen estado general, despierta y sentada, regular
estado de nutrición, buena hidratación con turgencia disminuida,
orientado en tiempo, espacio y persona, tipo constitucional picnico
y en poción en decúbito dorsal activa. Buen grado de
colaboración al examen.
4. PIEL
Color tez mestiza, tibia, elasticidad disminuida, deshidratada.
Palidez, no cianosis, no ictericia, no edemas. Cicatriz FII u HcD.
5. FANERAS:
Uñas de manos: Placa ungueal palida, de consistencia dura, superficie
rugosa y llenado capilar menor de 2 segundos.
Uñas de pies: Placa ungueal palida, de consistencia dura, superficie
opaco y llenado capilar menor de 2 segundos.
6. SISTEMA PILOSO
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9. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Examen óseo:
B. EXAMEN REGIONAL
1. EXAMEN DE CABEZA:
o Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin tumoraciones ni
depresiones.
o Cabello: Color gris lisotrico, corto, regular implantación y
distribución.
o Cara :
Frente: No prominente, líneas de expresión y arcos
supraciliares conservados.
Cejas: Color gris, simétricas, cantidad conservada.
Conservadas en cuerpo y cola.
Pestañas: Color negro, cortas de buena
implantación.
Parpados: Móviles, simétricos, apertura y oclusión
palpebral normal. No edema. No ptosis.
o Ojos :
Globos oculares: Céntricos y simétricos,
movimientos normales
Glándulas y conductos lagrimales: Sin
alteraciones
Conjuntivas: Palpebral húmeda y bulbar normales.
Escleras: Sin alteraciones
Cornea: Humedad corneal conservados
Iris: Color marrón oscuro.
Pupilas: Simétricas, centrales, isocoricas. Presencia
de reflejos fotomotor, consensual y de acomodación.
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o Región oral:
o Región auditiva
Pabellón auricular simétrico, hélix, antihélix, trago y
antitrago simétricos.
Conducto auditivo externo con presencia de
cerumen.
2. CUELLO
o Simetría: Conservada
o Glándula tiroides: No se palpan
o Tráquea: Central y móvil
o Vasos sanguíneos:
Pulso arterial carotideo: No se observa ningún
signo anormal.
Pulso venoso yugular: No se observa
ingurgitación yugular.
3. TÓRAX Y PULMONES
Palpación
- Amplexación: disminuida.
- Vibraciones vocales: Conservadas en ambos campos
pulmonares
Percusión:
o Sonoridad: Conservada en ambos hemitórax
Auscultación
- Murmullo vesicular: Conservado, pasa bien en ambos
campos pulmonares
- Soplos: Ausentes en ambos hemitórax.
- Ruidos agregados: Ausentes en ambos campos
pulmonares.
- Auscultación de la voz:
o Pectoriloquia: Ausente
o Pectoriloquia áfona: Ausente
o Egofonía: Ausente
4. CARDIOVASCULAR
Examen periférico:
Examen precordial:
5. Aparato Digestivo
o Inspección
Estática:
Abdomen simétrico, blando, depresible. Cicatriz umbilical central sin
secreciones ni lesiones, Cicatrices en HcD y FII.
Dinámica:
Se moviliza con la respiración.
o Auscultación
Ruidos hidroaéreos disminuidos, de intensidad conservada. No soplos
Menos de 5 RHA en un minuto.
o Percusión
Timpánico.
o Palpación
Palpación superficial no dolorosa, sin resistencia y sin
tumoraciones. Palpación profunda: Dolor en
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hemiabdomen inferior.
Puntos dolorosos: Ausentes a la palpación
o Hígado:
No se palpa, spam hepático 10 cm
o Vesícula:
No se palpa. Signo de Murphy negativo.
o Bazo:
No se palpa ni se percute. Espacio de Traube libre
6. Aparato Genitourinario:
o Inspección:
- Región Inguinal: Sin presencia de tumoraciones ni alteraciones.
o Palpación:
- Riñones: No palpables.
- Vejiga: No palpable
- Puntos retroureterales:
Superiores: derecho e izquierdo negativo.
Medios: derecho e izquierdo negativo.
Inferiores: no evaluados.
- Puntos costovertebrales: derecho e izquierdo negativo.
- Puntos costolumbares: derecho e izquierdo negativo.
- Anillos Inguinales: No palpables.
o Percusión:
- Puño percusión lumbar: derecha e izquierda negativa.
- Vejiga: conservada
o Auscultación:
- No presencia de soplos
7. Sistema Nervioso
- I nervio:
Reconoce los olores: positivo.
- II nervio:
Agudeza visual:
-. Visión cercana: conservada.
-. Visión Lejana: conservada.
Campos visuales: conservado
Visión de colores: conservado, no ceguera para roja ni
para verde.
Fondo de ojo: no evaluado
- V nervio:
Parte sensitiva:
-. Rama oftálmica: conservada
-. Rama maxilar superior: conservada
-.rama maxilar inferior: conservada
Parte motora: conservada.
- VII Nervio:
Parte motora: conservada
-.signo de Bell: negativo
Parte sensitiva: conservada
- VIII Nervio:
Componte vestibular
-. Nistagmo: negativo
-. Prueba de Romberg: no evaluada
Componente coclear
-. Agudeza auditiva: conservada
-. Prueba de Rinne: no evaluada
-. Prueba de Weber: no evaluada
- IX, X Nervio:
Fonación: conservado.
Deglución: conservada.
Reflejo nauseoso: positivo
Úvula central y velo del paladar simétrico
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- XII Nervio:
Motilidad de la lengua conservada.
- Miembros superiores:
Inspección: no se evidencia alteraciones
Valoración de la fuerza:
-.Maniobra de mingazzini:
4+/5+ en miembro superior derecho y 4+/5+ en miembro
superior izquierdo.
-. Fuerza muscular:
Conservada.
- Miembros inferiores:
Inspección: no se evidencia alteraciones
Valoración de la fuerza:
-.Maniobra de mingazzini:
4+/5+ en miembro inferior derecho y 4+/5+ en miembro
inferior izquierdo.
-. Fuerza muscular:
Fuerza muscular conservada.
- Exploración de reflejos:
- Exploración de coordinación:
Coordinación estática
-. Prueba de Romberg: no evaluada
Coordinación dinámica:
-. Metria: normal (índice-nariz)
-. Diadococinésia: normal
-. Sinergia: normal
-. Prueba de los índices: conservada
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-. Nistagmo: normal
- Exploración de sensibilidad
- Signos meníngeos:
Signos de la nuca: ausente
Kerning: ausente
Brudzinski: ausente
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PLAN DE TRABAJO
- Hemograma
- Glucosa
- Perfil hepático
- Perfil lipídico
- Vsg y pcr
trans glutaminasa)
- Electrolitos
- Test de tevenon
- Tomografia
de la luz intestinal.
- Colonoscopia
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DISCUSIÓN
A. Sd intestino irritable
B. Enfermedad Addison
C. Hipertiroidismo secundario levotiroxina
D. Diarrea infecciosa
E. Neoplasia colon
D. Otra posible causa sería debido a una diarrea infecciosa, que representa
en el 90% de las diarreas en personas mayores, ya sea por la ingesta de
microorganismos que generen toxinas en el organismo o bien por la
ingesta de alimentos que ya tienen alguna toxina en sí. Debido a que las
personas mayores suelen tener el sistema inmunológico más débil, son
más sensibles a este tipo de infecciones. Pero en el caso de nuestra
paciente lo descartaría por la cronicidad, ya que su duración suele ser
no mayor a tres semanas. la ausencia de moco y sangre, la abundancia
de las deposiciones, eosinofilos normales, además que las diarreas
infecciosas suelen ser agudas.