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http://dx.doi.org/10.21270/archi.v5i2.1309
Etiologia, epidemiologia e
manifestações clínicas da paracoccidioidomicose
Etiology, epidemiology e clinical manifestations
of paracoccidioidomycosis
Etiología, epidemiología y manifestaciones clínicas de paracoccidioidomicosis
1
Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP
Univ. Estadual Paulista, Araçatuba-SP, Brasil
2
Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial Faculdade de Odontologia, UFMS
Univ. Federal do Mato Grosso do Sul
Especialista,Mestre, Doutora e Pós-Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Especilista e Mestre em Estomatologia
Resumo
As últimas décadas presenciaram uma modificação significativa na epidemiologia da paracoccidioidomicose. O presente estudo discute
retrospectivamente o perfil dos pacientes com essa enfermidade, destacando o papel do cirurgião-dentista no seu diagnóstico, bem como
as modificações na distribuição dos casos dessa doença. Observou-se um aumento na notificação de casos dessa micose profunda nas
regiões Norte e Centro-Oeste do Brasil, em particular nas frentes agrícolas. Estudos mostraram que outras espécies animais podem atuar
como reservatórios dos patógenos do gênero Paracoccidioides, desenvolvendo, em alguns casos, a própria enfermidade. Estudos
genéticos também evidenciaram que P. brasiliensis mostrava heterogeneidade significativa e alguns genogrupos passaram a compor
nova espécie, P. lutzii, mais frequente na região amazônica. Os autores também discutem o papel da ocupação profissional e fatores
hormonais no desenvolvimento de infecções e da enfermidade clinicamente caracterizada devido a Paracoccidioides sp. Além das
transformações no conhecimento da doença propriamente dita, o estudo reforçou a importância do cirurgião-dentista no diagnóstico
dessa enfermidade.
Descritores: Paracoccidioidomicose; Mucosa bucal; Manifestações Bucais; Epidemiologia.
Abstract
The last decades have seen profound modifications in the epidemiology of paracoccidioidomycosis. This study aimed to retrospectively
discuss the profile of patients presenting this disease, highlighting the role of the dentist in the diagnosis as well the changes in the
distribution of cases of this disease. There was an increase in notification of such mycosis in the North and Midwest regions in Brazil,
particularly in the agricultural frontiers. Studies have shown that other animal species can act as a pathogen reservoir of genus
Paracoccidioides and develop the clinical disease in some circumstances. Genetic studies also showed that P. brasiliensis evidenced
significant heterogeneity and some genogroups were reunited into a new species, P. lutzii, more frequent in the Amazon region. The
authors also discuss the role of occupation and hormonal factors in the development of these infections and clinically characterized
disease due to Paracoccidioides sp. In addition to the changes in the knowledge about this condition, the study reinforced the importance
of the dentist in the diagnosis of this disease.
Descriptors: Paracoccidioidomycosis; Mouth Mucosa; Oral Manifestations; Epidemiology.
Resumen
Las últimas décadas han visto un cambio importante en la epidemiología de la paracoccidioidomicosis y este estudio tuvo como objetivo
discutir retrospectivamente el perfil de los pacientes con esta dolencia, destacando el papel del odontólogo en el diagnóstico y así como
los cambios en la distribución de casos de esta enfermedad. Se observó un aumento en los casos de notificación de esta micosis en las
regiones Norte y Centro-Oeste de Brasil, sobre todo en las frentes agrícolas. Los estudios han demostrado que otras especies animales
pueden actuar como reservorios de patógenos del género Paracoccidioides, que pueden, en algunas circunstancias, el desarrollo de la
enfermedad en sí. Los estudios genéticos también mostraron que P. brasiliensis tenía una heterogeneidad significativa y algunos
genogrupos comenzó a componer nueva especie, P. lutzii, más frecuente en la región amazónica. Los autores también discuten el papel
de la ocupación y los factores hormonales en la aparición de infecciones y enfermedades clínicamente caracterizado debido a
Paracoccidioides sp. Además de los cambios en el conocimiento de la propia enfermedad, el estudio refuerza la importancia del dentista
en el diagnóstico y de esta enfermedad.
Descriptores: Paracoccidioidomicosis; Mucosa Bucal; Manifestaciones Bucales; Epidemiología.
em que fungos se mantiveram viáveis poderão dar enfermidade17 e podem ser as primeiras ou únicas
origem às infecções crônicas, após mais de 30 anos do manifestações da doença12, o que reforça o papel do
estabelecimento do complexo primário19,28, mantendo cirurgião-dentista no diagnóstico dessa enfermidade e
intensa reação cutânea a antígenos fúngicos, como a no acompanhamento do tratamento. Tais lesões
paracoccidioidina2-4. acometem principalmente os lábios, língua, gengiva e
O complexo primário quando evolui produz rebordo alveolar, mucosa sublingual e palato7,11,19,
infecção com manifestações clínicas inespecíficas ou podendo passar sem a correta avaliação sem o exame
mesmo sem sintomatologia. Podem ser observados clínico intrabucal.
casos de hemoptise, dispneia, expectoração, dor Na mucosa bucal, as lesões geralmente são
torácica, perda de peso e anorexia19, enquanto os múltiplas, pápulo-erosivas, ulceradas, hipertróficas, de
achados radiográficos são compatíveis com infecções evolução lenta, com aspecto granulomatoso e
respiratórias de padrões variados. A partir desse foco hiperêmico, semelhantes à superfície da amora,
inicial, podem ser detectadas manifestações conhecidas como “estomatite moriforme”15,33.
cutaneomucosas em 10% dos indivíduos, com Sialorreia, ardor, prurido e tumefação difusa podem
pápulas, vegetações e úlceras hemorrágicas19. estar presentes, além do envolvimento dos tecidos
Como citado acima, a paracoccidioidomicose periodontais e periapicais7. Com a evolução dessa
apresenta três evoluções possíveis após a infecção enfermidade, a laringe, faringe e tonsilas podem ser
inicial: a remissão completa e cura, a condição acometidas, provocando disfagia e disfonia, pelo
aguda/subaguda ou juvenil, bem como a forma crônica comprometimento das cordas vocais19.
ou do adulto, sendo que essa última ainda pode seguir Nesses pacientes com paracoccidioidomicose
um curso mais difuso, multifocal, com múltiplas residual, as sequelas mais frequentes incluem a doença
manifestações pulmonares, ou mais restrito, com pulmonar obstrutiva, disfonia, alterações nas adrenais,
envolvimento mucocutâneo ou unifocal22,26. laringe, sistema digestório, sistema nervoso central e
A forma aguda/subaguda ou juvenil caracteriza- tegumento1,2,17, quase sempre como consequência do
se por raramente apresentar lesões pulmonares processo inflamatório crônico e desenvolvimento de
detectáveis e envolvimento mucocutâneo frequente4,19, granulomas2,19.
compreendendo de 5,0% a 35,5% dos casos29,30. Esses Nos pulmões, as características radiográficas
pacientes apresentam severo envolvimento do sistema evidenciam envolvimento intersticial, nodular,
mononuclear fagocitário e adrenais, além de condensações, cavitação19, por vezes bilateral e com
comprometimento visceral generalizado, produzindo evidências de fibrose tecidual, devendo-se considerar
hepatomegalia e esplenomegalia13,30, ascite, dilatação também a possibilidade diagnóstica de tuberculose19, a
do mediastino, lesões ósseas, articulares e icterícia19. qual também pode ser encontrada nos mesmos
Essa apresentação da doença afeta jovens de pacientes (de 5,5% a 19% dos casos),
ambos os sexos na mesma proporção17,31, uma vez que concomitantemente14,17.
os primeiros estágios da infecção se desenvolvem Com o aperfeiçoamento do diagnóstico
antes do impacto do β-estradiol sobre a biologia laboratorial, bem como a eficácia do tratamento
fúngica, o que permite à infecção progredir medicamentoso da paracoccidioidomicose, a
rapidamente com disseminação linfática e/ou ocorrência de quadros mais graves vem diminuindo
hematogênica em direção à pele, baço, fígado, progressivamente, mas pacientes com severa perda de
adrenais, linfonodos e medula óssea, com raro peso, insuficiência respiratória, envolvimento de
comprometimento clínico e radiográfico de mucosas e suprarrenais e do sistema nervoso central ainda podem
pulmonar (as leveduras ainda podem ser detectadas ser observados17.
por métodos moleculares nas secreções pulmonares), Dependendo da localização das lesões e sua
constituindo a forma mais grave e de prognóstico mais apresentação clínico-radiográfica, no diagnóstico
reservado12, com letalidade de 11%, segundo diferencial deve-se incluir também a histiocitose,
Marques32. tuberculose, hanseníase, cromoblastomicose,
A forma crônica, mais frequente em adultos leishmaniose mucocutânea, carcinoma espinocelular,
(65% a 90% dos casos totais), é de progressão lenta, queimaduras químicas, actinomicose, sarcoidose,
afetando principalmente indivíduos do sexo masculino granulomatose de Wegener e doenças
17,19,34
e com vínculos com atividade rural, podendo ser autoimunes .
localizada ou disseminada, com manifestações
geralmente pulmonares, cutâneas e mucosas8,19. EPIDEMIOLOGIA DA
Presentes em 70% dos pacientes adultos com PARACOCCIDIOIDOMICOSE
paracoccidioidomicose, as lesões envolvendo laringe, Por não ser uma doença de notificação
faringe, mucosa bucal e região peribucal são compulsória, os dados epidemiológicos relativos à
extremamente importantes para o diagnóstico dessa paracoccidioidomicose são restritos7,15,35. Apesar de
endêmica na América Latina, do sul do México até a habitantes/ano e 37,4 casos/100.000 habitantes/ano,
Patagônia, os estudos epidemiológicos sobre a doença respectivamente8,10.
são limitados10,15,27,29,35. Desde o final do século XX tem-se observado
A maior ocorrência dessa micose profunda no um significativo aumento no diagnóstico de casos de
Brasil possivelmente reflete múltiplos fatores, como as paracoccidioidomicose no Brasil. Essas informações
condições propícias de solo e clima, existência de uma epidemiológicas apontam para a importância das
agricultura comercial intensiva, e a grande população fronteiras agrícolas do país2, mas também para um
até recentemente em contato com atividades- aumento da sensibilidade e especificidade dos testes
agropecuárias, fazendo do território brasileiro uma de diagnóstico sorológico e a problemática da infecção
área superendêmica para esse fungo29. concomitante pelo vírus HIV8.
A paracoccidioidomicose é a micose sistêmica O predomínio do sexo masculino entre os
de maior relevância no território nacional26 e na pacientes com paracoccidioidomicose é bastante
América Latina2, responsável por 51,2% dos óbitos evidente4,7,11,14,27,34,35, sendo que a relação sexo
ligados às micoses profundas no Brasil3, além de se masculino/feminino varia de 5,4:1 a 30:1, como
apresentar frequentemente em outros países da região, evidenciado na literatura8,11,14,15,34. Este fenômeno
como Colômbia e Venezuela4,27. Por outro lado, deve- pode estar relacionado a dois fatores principais: a
se destacar a baixa ocorrência dessa micose na maioria dos infectados é constituída por trabalhadores
América Central e sua ausência no Chile, Antilhas e rurais8,15,22,26,35, que geralmente são do sexo
Guianas19,35. masculino, mas também é reconhecida proteção
No Brasil, uma ocorrência mais elevada dessa natural que as mulheres possuem em função do β-
infecção vem sendo descrita nos estados de São Paulo, estradiol, que pode afetar a transição da fase micelial
Rio Grande do Sul, Paraná, Rio de Janeiro, Goiás, para a leveduriforme nesses fungos11 e alterar a
Rondônia, Espírito Santo, Minas Gerais, Mato Grosso resposta imune celular11,21. Deve-se ressaltar ainda que
do Sul, Mato Grosso, Amazonas e Maranhão2,4,8-10,19, a ocorrência de paracoccidioidomicose entre as
onde até 50% da população de áreas endêmicas foram mulheres vem diminuindo14.
expostos a Paracoccidioides sp. e apresentam reação à A paracoccidioidomicose, quando se manifesta
paracoccidioidina2,23. Sua ocorrência é da ordem de 1 no período que antecede a puberdade, não apresenta a
a 3 casos/100.000 habitantes/ano, com mortalidade da marcada predileção pelo sexo masculino observada na
ordem de 0,14 a 4,49 casos/100.000 forma crônica. Isso possivelmente se dá pelo fato de
1,2,16,29
habitantes/ano , com grande heterogeneidade que as meninas ainda não produzem níveis
dentro do território nacional. significativos de β-estradiol capazes de inibir a
As sequelas se desenvolvem em transição do fungo para a fase leveduriforme19. Nas
aproximadamente um terço dos pacientes tratados e o demais faixas etárias, em função das modificações do
óbito sobrevém para 2 a 23% dos mesmos, com média sistema endócrino, as mulheres seriam menos
de 7,6%2,13, constituindo a quinta causa mais relevante atingidas, representando menos de 10% dos pacientes
de óbitos em pacientes portadores do vírus HIV36, com a forma crônica e progressiva da doença8,19. Após
onde sua letalidade pode se elevar a mais de 30%2, o a menopausa, as mulheres se mostram mais
que reforça a necessidade de cuidados adicionais no suscetíveis à doença, com níveis próximos aos
diagnóstico e tratamento dessa micose nesses observados com homens, daí a importância da
pacientes37. Como agravante, na região sudeste do investigação do nível de estrógeno quando da suspeita
Brasil, 1,4% dos indivíduos HIV-positivos são de paracoccidioidomicose em mulheres12.
portadores de paracoccidioidomicose e, entre esses, os Aparentemente todos os grupos étnico-raciais
trabalhadores rurais são raros27. Nos pacientes HIV- apresentam a mesma susceptibilidade à infecção35, que
positivos com níveis de linfócitos T4 inferiores a 200 ocorre com maior frequência entre a terceira e quinta
cel/mm3 a forma aguda/subaguda é muito mais décadas de vida, com alguns casos sexta
frequente37. década4,8,15,16,19,23,26, embora Blotta et al.34, analisando
Em algumas regiões do Brasil, como nas bordas 584 casos na região sudeste, encontraram maior
da Amazônia Legal, a infecção por Paracoccidioides incidência da doença entre a segunda e a quarta
sp. (incluindo P. brasiliensis e P. lutzii) é bastante décadas de vida.
frequente, atingindo 10,8 casos/100.000 A paracoccidioidomicose é uma doença
9
habitantes/ano no Maranhão , 9,4 casos/100.000 associada principalmente a indivíduos procedentes da
habitantes/ano em Rondônia, sendo que os municípios área rural ou a ela ligados mesmo que indiretamente,
de Pimenteiras do Oeste e Espigão do Oeste, frentes como jardinagem e transporte de produtos
agrícolas importantes, apresentaram uma casuística vegetais8,23,29. Entretanto, observa-se também um
bastante intensa, da ordem de 39,1 casos/100.000 número elevado de ocorrências entre pessoas com
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