RSIA WEMPE

Jl. Gunung Sari No 10,

Telp (0562) 4644000

ASESSMENT PRA SEDASI / ANASTESI

No RM : Tgl Lahir : L/P
Nama : Ruangan :
Diagnosis :

Rencana Tindakan :
ASSESMENT PRA SEDASI / ANASTESI
Anamnesis dari : Pasien Keluarga Lainnya....... BB : ........kg TB : .......cm BMI : kg/m2
Riwayat Operasi : Thn : GCS : ......... TD: .......mmHg Suhu: ........ C
Riwayat sedasi / anestesi : Nadi : ....... x/ mnt ( regular / tdk )
Komplikasi : RR : .......... x/mnt NCR / FLACC : .......
Riwayat Alergi : Obat Makanan Lainnya ............ Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :
Sebutkan ........................................................................ ..........................................................................................
Kebiasaan : Rokok Alkohol Lainnya ............. ..........................................................................................
Untuk Pasien perempuan : ..........................................................................................
 Jumlah kehamilan :  Jumlah anak : ..........................................................................................
 Menyusui : Y T
 Menstruasi terakhir : ..........................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Penyakit Pasien :
Pendarahan tidak normal Serangan Jtg TBC Pendarahan tidak normal Maag Anemia Asma
Pembekuan Darah Tidak Normal DM Hipertensi Pembekuan Darah Tidak Normal Pingsan Hipertensi
Permasalahan dalam pembiusan Operasi jtg koroner Mengorok saat tidur Serangan jantung / nyeri dada
Penyakit berat lainnya DM Hepatitis Penyakit berat lainnya

Kajian sistem pada waktu pemeriksaan Pemeriksaan Fisik :

Hilangnya gigi sesak nafas pingsan Susah kencing Kepada : Konjungtiva anemis ../....sklera ikterik....../.....
 Mallampati :
Muntah Kejang Sakit dada denyut nadi tdk normal  Buka mulut : cm
Hamil masalah mobilisasi leher leher pendek stroke Paru-paru : VBS ....... Rh ...../......Whz ...../......
Batuk ISPA menstruasi tdk normal obesitas
Jantung : Bj I ....... II Murmur ........ VES .......
Bila ada, uraikan .............................................................
Abdomen : .......................BU ............
Ekstremitas : ....................................................................
Laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang tidak normal Ruang mulai pk : ........................................
:........................................................................................ Rencana tiba di OK pk : .........................................
.........................................................................................
Rencana operasi pk : ........................................
Diagnosis berdasarkan ASA: Pasien PS ASA I / II / III / IV Permasalahan :

REKOMENDASI TINDAKAN SEDASI / ANESTESI YANG DIPILIH

Sedasi : Ringan Sedang Dalam
Anestesi Umum : Intravena Sungkup Muka Laringeal Mask Airway Pipa Endo Tracheal
 Prediksi kesulitan ventilasi
 Prediksi kesulitan intubasi
Regional Anestesi : Spinal Anestesi Epidural Anestesi Kombinasi Spinal &Epidural Anestesi
Periheral Nerve Blok
Anestesi Kombinasi Umum dengn Regional Anestesi
Singkawang, tgl .................................. jam ........................................
Nama & Tanda Tangan dokter yang melakukan Assesment Anestesi

.....................................................................................................