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U N I V E R S I D A D E D E A R
U N I V E R S I D A D E
D E
A R A R A Q U A R A
P S I C O P A T O L O G I A
Curso de Graduação em Psicologia
Prof. Fábio de Carvalho Mastroianni
1
1 - Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais 3 1 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
1
- Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais 3
1
- Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
35
2
- Transtornos do Humor (Afetivos)
45
3
- Transtornos Orgânicos
55
1
- A Consciência e suas alterações
7
4
- Transtornos de Ansiedade
53
2
- A Atenção e suas alterações
9
5
- Transtornos relacionados ao uso de substâncias
75
3
- A Orientação e suas alterações
10
6
- Transtornos relacionados à alimentação
81
4
- A Sensopercepção e suas alterações
11
7
- Transtornos não-orgânicos do Sono
88
5
- A Memória e suas alterações
13
8
- Transtornos relacionados ao gênero e ao comportamento
6
- O Pensamento e suas alterações
17
sexual
96
7
- O Juízo e suas alterações
19
9
- Transtornos de Personalidade
107
8
- A Afetividade e suas alterações
22
10 - Transtornos de Sintomas Somáticos
Referências
114
9
- A Vontade, a Psicomotricidade e suas alterações
10 - A Linguagem e suas Alterações
11- A Consciência do eu e suas alterações
25
125
28
30
2
Semiologia em saúde é o estudo dos sinais e sintomas das doenças, que permite ao profissional
Semiologia em saúde é o estudo dos sinais e sintomas das doenças, que
permite ao profissional ordenar os fenômenos observados, formular diagnósticos
e empreender terapêuticas. Semiologia = ciência dos signos; seu elemento nu-
clear é o signo. Signo = é um tipo de sinal, qualquer estímulo emitido pelo objeto
estudado, p.ex.: Coriza = sinal/signo de resfriado, gripe, entre outros; Esqueci-
mentos, falhas de raciocínio, senilidade = sinal/signo de demência; Ouvir vozes =
sinal/signo de alucinação. Em psicopatologia, sinais são os comportamentos
objetivos, verificáveis pela observação direta do paciente (objeto do estudo), des-
te modo, pode-se separá-los em: Signos - sinais comportamentais objetivos e
Sintomas - vivências subjetivas relatadas, comunicadas pelo paciente, ou então:
(sintomas objetivos) = aquilo que é observado pelo examinador e (sintomas sub-
jetivos) = aquilo que é percebido apenas pelo paciente, relatado por ele.
A Semiotécnica é o processo específico (procedimento) de observação e
coleta de sinais e sintomas e sua correspondente interpretação, enquanto que as
Síndromes podem ser definidas como: conjunto, agrupamentos relativamente
constantes e estáveis de determinados sinais e sintomas – descrição momentâ-
nea ≠ doença específica. De modo geral, define-se Psicopatologia como o con-
junto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano, é a
ciência que trata da natureza essencial do transtorno mental.
A psicopatologia tem parte de suas raízes na tradição médica e outra na
tradição humanística (filosofia, artes, psicanálise, psicologia), contudo é uma ci-
ência autônoma, não é um prolongamento da Neurologia nem da Psicologia. É

uma ciência básica que serve de auxilio a outras práticas, psiquiatria por exem- plo. Sendo ciência, é diferente de dogma, pois não julga moralmente o objeto e, por ser ciência, possui seus limites, pois não se pode compreender ou explicar tudo o que existe em um homem por meio de conceitos psicopatológicos. A psi- copatologia é tida, portanto, como: uma das abordagens possíveis de se compre- ender o homem mentalmente doente, mas não a única e exclusiva.

Os sintomas possuem dois aspectos básicos: a forma, que é a estrutura básica, semelhante a todos os indivíduos, por exemplo: delírio, ansiedade; e o conteúdo, que é aquilo que preenche essa estrutura (pessoal), por exemplo:

conteúdo de culpa, perseguição, medo de elevadores ou de sangue entre outros. Os conteúdos estão ligados à história de vida do paciente, sua cultura e persona- lidade. Neste sentindo, juntando os dois aspectos pode-se observar fenômenos ou sintomas tais como: delírio de ciúmes, de perseguição, etc.

Transtorno Mental x Normalidade

O conceito de normalidade em psicopatologia impõe a análise do contex- to sociocultural. Existem diversos critérios de normalidade e anormalidade em psicopatologia, dependendo para a adoção destes a opção filosófica, ideológica e pragmática de cada profissional. A seguir listar-se-á diversos critérios (insuficien- tes) utilizados ao longo dos tempos para se definir o que é ou não, ser normal. O critério de ausência de doença é um deles, porém, o próprio critério já se mostra contraindicado, uma vez que se trata de uma definição negativa, onde “ser nor-

mal é não ser

....

”.

O critério ideal também é bastante subjetivo e além de ser

utópico, depende do que determinada cultura define como padrões de idealiza-

ção. Não obstante, este critério pode gerar graves exclusões, segregando àque- les que não conseguem atingir estes ideais aspirados e almejados.

3

Outro critério que já foi bastante utilizado e em algumas condições ainda é usado é o critério estatístico, onde àqueles que apresentam determinadas características em maior frequência são considerados “dentro da faixa da norma- lidade” e as minorias, que apresentam determinadas características com menor frequência, estariam fora desta faixa e, portanto, considerados anormais e por conseguinte, excluídos. Outra definição ou critério utópico seria o de bem-estar, uma vez que um completo bem-estar em diversas áreas, com ausência de confli- tos também parece distante, além de oferecer margens à subjetividade. Com relação à subjetividade que estes critérios podem gerar, é interessante observar a definição de dois conceitos chave em psicopatologia.

Em saúde mental, este tema é bastante complexo e muito já se foi discu- tido, uma vez que a existência de diagnósticos, de certo modo, sempre favoreceu e favorecerá exclusões. No entanto, é possível encontrar manuais específicos que sugerem alguns critérios sintomáticos para determinados tipos de transtorno mental, como por exemplo, a CID (Classificação Internacional de Doenças) e o DSM (Manual diagnóstico de Saúde Mental). Em psicopatologia, é muito impor- tante, e útil, considerar também como o indivíduo portador de um transtorno men- tal se relaciona com seu(s) sintoma(s).

Verifica-se que a percepção que o indivíduo, supostamente portador de um transtorno mental, possui a respeito de sua condição é muito variável, sendo possível que ele possa estar sofrendo e provocando sofrimento a outros indiví- duos, sem se quer perceber esta disfuncionalidade. Um exemplo bastante prático

é não muito difícil de imaginarmos é um sujeito dependente de álcool que já de- senvolveu problemas de saúde e envolvimento com situações de risco para e si

para outros e não pondera que este uso esteja lhe sendo disfuncional ou está lhe trazendo prejuízos. Sob estas condições, um importante denominador, é avaliar como o sujeito se encontra ou se relaciona com o seu sintoma.

Quando os sintomas apresentados pelo paciente estão em sintonia e co- adunam com a imagem e com a representação que o indivíduo tem sobre si mesmo, utilizamos a expressão egossintônico, ou seja, neste caso o indivíduo considera que seus impulsos, expressões e atitudes correspondem com a per- cepção que ele tem de si e, portanto, ele não se perturba com estes aspectos. Seu oposto, ou seja, quando os sintomas, expressões, impulsos ou comporta- mentos contrariam e perturbam o indivíduo, o qual sente que algo em si não cor- responde à sua imagem pessoal, utilizamos a expressão egodistônico.

Voltando então ao exemplo acima onde o sujeito é dependente de ál- cool e já desenvolveu problemas de saúde e envolvimento com situações de risco para e si para outros e não pondera que este uso esteja lhe sendo disfuncional ou está lhe trazendo prejuízos pode-se considerar que este indivíduo está egos- sintônico em relação aos sintomas da dependência de álcool. Outro indivíduo com sintomas idênticos ou este mesmo indivíduo em um momento distinto de sua vida ou do tratamento, pode vir a apresentar crítica em relação à sua condição e passar a considerar a necessidade de modificar estas atitudes, pois agora ele já não mais considera que estas expressões e comportamentos (sintomas) condi- zem com a imagem ou representação que ele possui sobre si, neste caso pode- se dizer que o sujeito está egodistônico em relação ao seu transtorno.

Mesmo os referidos manuais, como se poderá ver durante todo o curso, não devem ser vistos como sentenças ou considerações definitivas sobre os transtornos mentais. Prova disso é que eles precisam passar por revisões perió- dicas, a CID, por exemplo, está na sua 10ª edição e uma nova edição deverá ser em breve apresentada. Já o DSM, passou pela última revisão em 2013, sendo lançado no Brasil (versão traduzida) no ano de 2014 a 5ª edição do manual. De modo geral, para se diferenciar um sintoma entre normal ou “anormal”, deve-se ponderar três critérios básicos, não tendo sido fácil, segundo Durand e Barlow, (2011), chegar a esta definição:

 Envolve uma disfunção psicológica (alteração emocional, comportamental e/ou cognitiva)  Causa desconforto, angústia e acarreta
Envolve uma disfunção psicológica (alteração emocional, comportamental
e/ou cognitiva)
Causa desconforto, angústia e acarreta prejuízos sociais e ocupacionais
Se apresenta fora do contexto sociocultural do indivíduo
O Diagnóstico em Psicopatologia
Em termos éticos e práticos, qual é o valor ou a importância de um diag-
nóstico psicopatológico? Ele é sem valor, serve apenas para “rotular” as pessoas
consideradas “diferentes”, “excêntricas” ou ele auxilia a prática, a compreensão e
à definição de estratégias terapêuticas? O que é psicodiagnóstico? Psicodiag-
nóstico são construtos/ideias que servem para conhecer o objeto, no caso, o
paciente. Deve-se diferenciá-lo da realidade do paciente, pois por mais completo
que seja, nenhum instrumento ou conjunto de instrumentos são suficientes para
apreender a realidade de um indivíduo. Além disso, nenhum diagnóstico clínico é
capaz de definir um ser humano em sua essência, correndo-se o risco do diag-
nóstico se transformar em uma forma de rotulá-lo.
O psicodiagnóstico se baseia nos dados clínicos, composto por sinais e
sintomas avaliados no momento da entrevista. Constitui-se de dois aspectos es-
senciais: a) os dados clínicos momentâneos (exame psíquico) e b) os dados
clínicos evolutivos (anamnese, história pregressa do transtorno). Neste sentido,
deve ser pluridimensional, considerando o maior número possível de fatores e
aspectos associados. A antiga versão do DSM (DSM-IV e DSM-IV R) utilizava o
diagnóstico pluridimensional baseado num sistema multiaxial composto de 5 par-
tes: o dados de saúde mental (1); nível de inteligência e disfuncionalidade da
personalidade (2); os dados de saúde clínica (3); fatores psicossociais associa-
dos (4) e nível de funcionalidade psicossocial (5), conforme quadro abaixo:
Eixo 1 Eixo 2 Eixo 3 Diagnóstico do Transtorno Mental Diagnóstico de personalidade e do nível
Eixo 1
Eixo 2
Eixo 3
Diagnóstico do Transtorno Mental
Diagnóstico de personalidade e do nível de inteligência
Diagnóstico de transtornos somáticos associados
Eixo 4
Problemas psicossociais e eventos da vida desencadeantes ou
associados
Eixo 5
Avaliação Global do Nível de funcionamento Psicossocial (AGF)
Exemplo clínico:
Eixo 1 – Síndrome de dependência de álcool
Eixo 2 – Personalidade histriônica
Eixo 3 – Cirrose hepática alcoólica
Eixo 4 – estressores psicossociais – desemprego contí-
nuo, dependência financeira, abandono familiar
Eixo 5 – Funcionamento adaptativo atual avaliado em 25,
grave dependência dos serviços clínico e social
Na versão atual (DSM-5) o sistema multiaxial foi abandonado, de qual-
quer forma, fatores psicossociais e contextuais importantes continuam sendo
feitos em anotações separadas. A escala AGF ou GAF (eixo 5 ) foi excluída devi-
do à ausência de clareza conceitual e psicometria questionável na prática cotidia-
na (subjetividade envolvida). A nova edição buscou uma harmonização com a
CID-11 (próxima), pois a existência de duas classificações distintas dificulta a
coleta e o uso de estatísticas nacionais de saúde, complicando também as tenta-
tivas de replicar resultados científicos entre países. A maioria das diferenças pro-
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eminentes entre as classificações do DSM e da CID não reflete, necessariamen- te, diferenças científica reais,
eminentes entre as classificações do DSM e da CID não reflete, necessariamen-
te, diferenças científica reais, mas representa subprodutos históricos de proces-
sos de comitês independentes.
A Avaliação em Psicopatologia
A entrevista e a observação são os principais instrumentos de conheci-
mento. A entrevista permite a avaliação de 2 (dois) importantes aspectos: a) o
aspecto evolutivo, composto com o histórico dos sintomas e sinais, antecedentes
pessoais, familiares e do meio social, podendo eles serem também coletados
através de uma anamnese; b) os aspectos momentâneos ou atuais, que se refere
ao exame do estado mental atual, ou seja, o exame psíquico das funções men-
tais. No entanto, uma avaliação psicopatológica não limita somente a estes ins-
trumentos, muitos outros compõem este tipo de avaliação, entre eles: a avalia-
ção física, que pode ser feita tanto pelo psiquiatra, quanto pelo clínico geral; a
avaliação neurológica, que visa identificar topograficamente uma possível lesão
ou disfunção no sistema nervoso central e/ou periférico; o psicodiagnóstico
complementar que pode ser realizado através de testes de personalidade, scree-
ning e inventários entre outros e; os exames complementares que podem ser
exames laboratoriais, de neuroimagem, de SPECT, entre outros.
A entrevista com o paciente configura-se em uma habilidade que reside
no “como” perguntar, no “quando” falar e no “evitar” falas ou comportamentos que
possam inibir a observação e análise do indivíduo avaliado. Deve-se privilegiar
uma relação empática, pois dependendo da situação o profissional vai falar muito
ou pouco, daí a importância de entrar em “sintonia” com o paciente, sabendo-se
se colocar no lugar dele, sem se confundir ou assumir papéis que não estejam
relacionados à função de entrevistador/avaliador. De modo geral, deve-se evitar:
posturas rígidas, estereotipadas; atitude neutra ou fria excessivas; reações exa-
geradamente emotivas ou que favoreçam falsas intimidades; comentários valora- tivos ou julgamentos morais; pena ou compaixão;
geradamente emotivas ou que favoreçam falsas intimidades; comentários valora-
tivos ou julgamentos morais; pena ou compaixão; hostilidade; fala prolixa ou de-
masiadamente complexa, devendo-se também saber interromper de forma res-
peitosa o paciente quando o discurso se mostra improdutivo para a avaliação;
anotações, observando-se se estas incomodam o paciente.
O primeiro contato deve produzir no paciente uma sensação de confiança
e alívio do sofrimento, deve-se facilitar a fala do paciente, deixando-o “desabafar”
(catarse). É importante garantir sigilo e colaboração mútua, evitando-se pausas e
silêncios prolongados. Informações de parentes e terceiros podem ajudar a com-
preender melhor o quadro; assim como outros profissionais que já tiveram conta-
to com o paciente. Por fim, é válido também distinguir se os sinais ou sintomas se
configuram em dissimulação ou simulação. A primeira é o ato de negar ou es-
conder voluntariamente a presença de sinais e sintomas psicopatológicos, já a
segunda é a tentativa de criar, apresentar, como o faria um ator, voluntariamente
um sintoma, sinal ou vivência que de fato não o tem.
As Funções Psíquicas
O estudo das funções psíquicas, embora realizado de forma isolada, é
apenas uma forma didática e útil para um estudo aprofundado e detalhado. Desta
forma, a separação das funções deve ser considerada apenas em termos práti-
cos e não como modo de se compreender um indivíduo em sua totalidade. Deve-
se considerar que não existem funções psíquicas isoladas, é a pessoa inteira que
adoece e não uma função. São consideradas as funções psíquicas: a) Consci-
ência; b) Atenção; c) Orientação; d) Memória; e) Sensopercepção; f) Pensa-
mento; g) Juízo; h) Vontade e psicomotricidade; i) Afetividade; j) Linguagem
e k) as funções compostas: consciência e valoração do eu; personalidade e
a inteligência.
6
Leituras Recomendadas Básica: DALGALARRONDO, Paulo. Aspectos Gerais da Psicopatologia. In: DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos
Leituras Recomendadas
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. Aspectos Gerais da Psicopatologia. In:
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans-
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 23-34.
DALGALARRONDO, Paulo. Avaliação do paciente e funções psíquicas
alteradas. In: DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia
dos transtornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 61-84.
Consciência significa com conhecimento / com ciência. Do ponto de vista
neuropsicológico, a consciência é o estado de estar desperto, acordado, vigil,
lúcido. Do ponto de vista psicológico, a consciência é: a dimensão subjetiva da
atividade psíquica do sujeito que se volta para a realidade. É a capacidade do
indivíduo de entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer seus obje-
tos. Dentro desse processo, destacam-se duas formas de orientação da consci-
ência: a consciência do eu: conhecimento que temos de existirmos como indivi-
dualidade distinta das demais coisas do mundo e a consciência dos objetos:
conhecimento dos objetos que ocupam o campo da consciência.
A consciência não constitui algo imóvel, estático, mas sim em constante movimento, que ao se voltar
A consciência não constitui algo imóvel, estático, mas sim em constante
movimento, que ao se voltar para a realidade demarca um campo: campo da
consciência:
Realidade
CS
ICS
Sistema psíquico
Alterações normais da consciência – processos fisiológicos
Complementar ao estado de “plena consciência”, ou seja, o estado vigil,
existe o sono que juntos formam o ciclo sono-vigília. O sono é um estado de
consciência que pode ser dividido em 5 (cinco) estágios: a) Sono REM (movimen-
to rápido dos olhos) ou sono paradoxal ocupa de 20-25% do sono total, nele ocor-
re a maior parte dos sonhos em forma de histórias; b) Sono não-REM (movimento
não-rápido dos olhos) que pode ser divido em 4 estágios: estágio 1 - representa
uma transição da vigília para o sono e ocupa cerca de 5% do tempo gasto dor-
mindo, em adultos saudáveis; estágio 2 - caracterizado por formatos de ondas de
EEG específicos (fusos de sono e complexos K), ocupa cerca de 50% do tempo
de sono; estágios 3 e 4 - também conhecidos coletivamente como sono de ondas
lentas, onde se encontram os níveis mais profundos de sono, eles ocupam cerca
de 10-20% do tempo de sono. O sono REM ocorre ciclicamente durante a noite,
alternando-se com sono NREM a cada 80-100 minutos, aproximadamente.
7
Alterações “anormais” da consciência – processos psicopatológicos As alterações podem ocorrer de forma quantitativa, ou seja,
Alterações “anormais” da consciência – processos psicopatológicos
As alterações podem ocorrer de forma quantitativa, ou seja, há um rebai-
xamento do nível de consciência do estado vigil (consciência) ao estado de não-
consciência. Entre as alterações quantitativas encontram-se:
a)
Obnubilação da Consciência: há uma turvação da consciência, um
rebaixamento de leve a moderado do nível de consciência. Há dificuldade de
integrar as informações oriundas do ambiente, certa confusão; ocorre diminuição
do grau de clareza do sensório, com lentidão da compreensão e também, dificul-
dade de concentração;
b)
Sopor: é um estado marcante de turvação da consciência, o paciente
pode ser apenas despertado por estímulo energético, sobretudo de natureza
dolorosa. Há um rebaixamento de moderado a grave do nível de
consciência. Nesta alteração, o paciente apresenta-se evidentemente sonolento,
com reações de defesa, mas sem ação espontânea.
c)
Coma: é o grau mais profundo de rebaixamento da consciência, não é
possível qualquer atividade voluntária consciente, há ausência de qualquer indí-
cio de atividade consciente. A escala de coma de Glasgow é um dos inventários
mais conhecidos e utilizados para se medir a gravidade do coma entre: muito
grave; grave; moderado e leve. O rebaixamento do nível de consciência pode ser
observado em quadros tais como o Delirium 1 (enquadram-se aqui as alterações
tais como o estado onírico como a amência ou confusão mental).
As alterações podem ocorrer também de forma qualitativa, contudo, há
quase sempre um rebaixamento do nível de consciência nestas alterações, ainda
que mínimo; entre elas destacam-se:
1 Trata-se de uma síndrome etiologicamente não específica caracterizada por perturbações simultâ-
neas de consciência e atenção, percepção, pensamento, memória, comportamento psicomotor, emo-
ção e ciclo sono-vigília. Será melhor abordada em Transtornos orgânicos (CID) ou Transtornos
Neurocognitivos (DSM - 4º bimestre).
a) Estados Crepusculares: ocorre estreitamento transitório da consciên- cia, com a conservação da atividade motora mais
a) Estados Crepusculares: ocorre estreitamento transitório da consciên-
cia, com a conservação da atividade motora mais ou menos organizada. O paci-
ente pode executar uma série de atos coordenados e com certa finalidade, embo-
ra inconscientes, como por exemplo: andar sem destino, enfrentar situações
complexas como o sistema de transportes de uma grande cidade, fazer longas
viagens. Estas alterações surgem e desaparecem de forma abrupta e tem uma
duração variável, de poucas horas a algumas semanas, acompanhado de amné-
sia em relação às vivências. Em alguns casos podem ocorrer atos explosivos,
violência e descontrole emocional. Alguns autores utilizam o termo “estado se-
gundo” quando a alteração é ocasionada por fatores emocionais e estados cre-
pusculares quando as causas são orgânicas;
b) Dissociação da Consciência: há uma fragmentação ou divisão no
campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser hu-
mano; ocorre em situações de grande ansiedade, como forma de lidar ou de se
defender da ansiedade (uma forma de se desligar da realidade). As crises nor-
malmente duram de minutos a horas e ocorrem com certa frequência nos qua-
dros de histeria. Sua manifestação mais frequente é o sonambulismo, uma forma
de dissociação a consciência;
c) Transe: dissociação da consciência que se assemelha a um sonhar
acordado, mas dele difere pela presença motora automática e estereotipada
acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários. Ocorrem ge-
ralmente em contextos religioso-culturais, porém, não se deve confundir o transe
religioso com o transe histérico, este último, patológico;
d) Estado hipnótico: é um estado de consciência reduzida e estreitada e
de atenção concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador).
É semelhante ao transe onde fenômenos podem ser induzidos, causando altera-
ções no indivíduo hipnotizado. É uma técnica refinada de concentração da aten-
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ção e de alteração induzida da consciência, por isso considerada anormal, po- rém, pode ser utilizada
ção e de alteração induzida da consciência, por isso considerada anormal, po-
rém, pode ser utilizada de maneira terapêutica.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. A consciência e suas alterações. In: DAL-
GALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 88-101.
A atenção é a direção da consciência, o estado de concentração da ativi-
dade mental sobre determinado objeto:
Objeto
CS
ICS
A atenção pode ser de dois tipos: voluntária, que exprime concentração ativa e intencional sobre um
A atenção pode ser de dois tipos: voluntária, que exprime concentração
ativa e intencional sobre um objeto ou espontânea, atenção suscitada pelo inte-
resse momentâneo, incidental que o objeto desperta, ou seja, involuntária. Com
relação à direção, a atenção pode ser externa, quando projetada para fora do
mundo subjetivo do sujeito, ou interna, quando se volta para os processos men-
tais, introspectiva, reflexiva. Além disso, a atenção possui amplitude, que pode
ser focal, quando se mantém concentrada sobre um determinado campo ou dis-
persa , quando não se concentra em um determinado campo, espalhando-se.
Com relação às propriedades da atenção, existe a tenacidade que é a
capacidade de fixar a atenção sobre determinada área ou objeto e a vigilância,
capacidade que permite o indivíduo mudar o seu foco de um objeto para outro.
Neste sentido, baseado nestas propriedades, se pode dividir a atenção em: a)
atenção sustentada, capacidade de manter a atenção sobre determinado objeto
e b) atenção seletiva, capacidade de selecionar estímulos e objetos específicos.
A atenção flutuante, apontada por Freud não está relacionada a estas proprie-
dades, trata-se de uma técnica utilizada na clínica psicanalítica que consiste em
deixar fluir livremente a atividade mental, consciente e inconsciente, suspenden-
do-se ao máximo as motivações, desejos e memórias.
Alterações da atenção
a) Hipoprosexia: há uma perda básica da capacidade de concentração e
da atenção em todos os seus aspectos, com fadigabilidade aumentada, dificul-
tando a percepção e a compreensão dos estímulos ambientais;
b) Hiperprosexia: é um estado de atenção exacerbada, há aumento
quantitativo da atenção, uma superatividade da atenção espontânea;
c) Distração: não se trata de um déficit de atenção, mas sim a uma su-
perconcentração sobre determinados conteúdos e inibição dos demais, diferente
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da distraibilidade, pois nela há aumento () da tenacidade e diminuição () da vigilância, enquanto que
da distraibilidade, pois nela há aumento () da tenacidade e diminuição () da
vigilância, enquanto que na ...
d) Distraibilidade: há dificuldade ou incapacidade de se fixar ou se man-
ter em qualquer coisa que implique esforço produtivo, a atenção é muito facilmen-
te desviada, ocorrendo diminuição () da tenacidade e aumento () da vigilância.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. A atenção e suas alterações. In: DALGA-
LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 102-108.
A consciência é a 1ª (primeira) função psíquica a ser avaliada e a orien-
tação é a melhor forma de avaliá-la. Trata-se da capacidade do indivíduo de se
situar quanto a si mesmo e ao ambiente. Obviamente, a orientação não é uma
função autônoma e depende de outras funções, principalmente a memória e a
sensopercepção. Denomina-se autopsíquica, a orientação em relação a si pró-
prio, enquanto que a capacidade de se orientar em relação ao mundo, ou seja,
quanto ao tempo e ao espaço, denomina-se alopsíquica. O processo de desori-
entação ocorre primeiramente em relação ao tempo, apenas com o agravamento
da desorientação é que esta se dá em relação ao espaço e por último em relação
a si mesmo, seguindo a seguinte ordem: Tempo  Espaço  Si mesmo.
Alterações da orientação a) Desorientação por redução do nível de consciência: também co- nhecida como desorientação
Alterações da orientação
a)
Desorientação por redução do nível de consciência: também co-
nhecida como desorientação toporosa ou confusa, é aquela em que o indivíduo
está desorientado por turvação da consciência, perdendo a capacidade de inte-
grar os estímulos ambientais;
b)
Desorientação por déficit de memória: também conhecida como de-
sorientação amnéstica, é quando o indivíduo perde a capacidade de fixar as in-
formações, perdendo a noção do fluir do tempo e do deslocamento do espaço;
c)
Desorientação Demencial: ocorre não apenas pela perda da memória
de fixação, mas pela perda e desorganização global das funções cognitivas, ocor-
re, portanto em quadros demenciais;
d)
Desorientação Oligofrênica: ocorre em indivíduos com graves défi-
cits intelectuais, por dificuldade em compreender o ambiente, de reconhecer e
interpretar as normas sociais (calendário, horas, datas);
e)
Desorientação Apática ou abúlica: ocorrem devido a uma marcante
alteração do humor e da volição, em indivíduos gravemente deprimidos, a falta de
interesse e motivação de investir energia no mundo e se ater aos estímulos am-
bientais os tornam, assim, desorientados;
f)
Desorientação Delirante: ocorre em indivíduos que estão imersos em
um profundo estado delirante, é comum a dupla orientação, na qual a orientação
delirante (falsa) coexiste com a correta (real);
g)
Desorientação Histérica: ocorre em quadros histéricos graves, ge-
ralmente acompanhados de alterações da identidade pessoal;
h)
Desorientação por desagregação: ocorre em pacientes psicóticos,
geralmente portadores de esquizofrenia em estado crônico.
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Leitura Recomendada Básica: DALGALARRONDO, Paulo. A sensopercepção e suas alterações. In: DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. A sensopercepção e suas alterações. In:
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans-
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 119-136.
A sensopercepção é uma função importante na relação do indivíduo com
o mundo interno e externo (ambiente), didaticamente pode-se dividi-la em: a)
sensação – fenômeno gerado por estímulos físicos (luz, som, calor, pressão),
químicos (substâncias com sabor ou odor) ou biológicos variados, originados fora
ou dentro do organismo, que produzem alterações nos órgãos receptores, esti-
mulando-os e b) percepção – processo neuropsicológico de transformação de
estímulos puramente sensoriais em fenômenos perceptivos conscientes; é a to-
mada de conhecimento sensorial de objetos ou de fatos exteriores mais ou
menos complexos. A sensação é um fenômeno passivo, já a percepção é ativa.
A percepção é a construção de um percepto pelo sistema nervoso e pela
mente do sujeito que dá significado a uma experiência a partir da síntese dos
estímulos sensoriais, confrontados com experiências passadas registradas na
memória associadas ao contexto sociocultural em que o indivíduo se insere. A
percepção, portanto não é o resultado passivo do conjunto de estímulos sensori-
ais, mas sim recriações da mente de quem as percebe. Para melhor compreen-
der estes processo, é importante diferenciar imagem de representação.
Imagem e Representação O elemento básico da sensopercepção é a imagem perceptiva real ou imagem apenas;
Imagem e Representação
O elemento básico da sensopercepção é a imagem perceptiva real ou
imagem apenas; a imagem se caracteriza por: nitidez, corporeidade, estabilida-
de, extrojeção, ininfluenciabilidade voluntária e completude, enquanto que a re-
presentação (imagem representativa ou mnêmica) é a re-apresentação da ima-
gem na consciência, sem a presença real, externa do objeto, se caracteriza por:
pouca nitidez, pouca corporeidade, instabilidade, introjeção, e incompletude.
Quando a evocação da representação é feita de forma bastante precisa e muito
semelhante à percepção real, denominamos de imagem eidética (eidetismo).
Denominamos de pareidolias o fenômeno de perceber imagens visuais
voluntariamente a partir de estímulos imprecisos, como por exemplo: ver objetos
formados pelas nuvens. A imaginação, portanto seria uma atividade psíquica
voluntária que consiste na evocação de imagens mnêmicas (percebidas no pas-
sado) ou na criação de novas imagens (imagem criada), neste sentido, a fantasia
é um produto minimamente organizado da imaginação.
Alterações da sensopercepção
Pode-se dividir as alterações da sensopercepção em quantitativas e qua-
litativas, com relação às primeiras têm-se:
a) Hiperestesia: é a condição na qual as percepções se encontram
anormalmente aumentadas em sua intensidade ou duração, ocorre principalmen-
te em intoxicações por LSD ou após ingestão de maconha, cocaína, entre outras
substâncias psicodislépticas (alucinógenas, perturbadoras ou psicoticomiméti-
cas); já a hiperpatia é o aumento de uma sensação desagradável, como a sen-
sação de uma queimação dolorosa provocada por um leve estímulo da pele;
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b) Hipoestesia: é a condição na qual as percepções se encontram anormalmente diminuídas em sua intensidade
b)
Hipoestesia: é a condição na qual as percepções se encontram
anormalmente diminuídas em sua intensidade ou duração; ocorrem principalmen-
te em indivíduos depressivos que podem perceber o mundo circundante como
mais escuro, sem brilho, com cores pálidas, coisas sem sabores ou sem odores;
c)
Anestesias táteis e analgesias: as anestesias táteis implicam na per-
da da sensação tátil em determinada área da pele; já a analgesia se refere à per-
da das sensações dolorosas de áreas da pele e partes do corpo. São denomina-
das de parestesias sensações táteis desagradáveis, embora não sentidas como
dor, descritas como “formigamentos, adormecimentos, picadas, agulhadas ou
queimação”. A Parestesia de Berger é a mais conhecida.
Com relação às qualitativas têm-se:
a)
Ilusão: é a percepção deformada de um objeto real e presente; sem-
pre há um objeto externo real, mas a percepção é adulterada por
fatores diversos. Basicamente ocorrem nas seguintes condições: estado de re-
baixamento do nível de consciência; estado de fadiga grave ou inatenção mar-
cante e em alguns estados afetivos devido a sua intensidade, nestas situações,
elas são denominadas de ilusões catatímicas. As ilusões mais comuns são as
visuais e as auditivas;
b)
Alucinação: é a percepção clara e definida de um objeto, sem que es-
te esteja presente, sem o estímulo sensorial respectivo. São mais comuns em
pessoas com transtornos mentais graves, mas podem ocorrer em pessoas que
não, necessariamente, os apresente. As alucinações se dividem em tipos, de
acordo com o órgão do sentido relacionado. As auditivas são as mais comuns
nos transtornos mentais, pode-se dividi-las em simples, nelas são ouvidos ape-
nas ruídos primários (cliques, burburinhos, zumbidos) e complexas, onde as mais
comuns são as audioverbais, na qual o indivíduo escuta vozes sem qualquer
estímulo real (presente). Geralmente as vozes insultam ou ameaçam o sujeito.
Outra possibilidade de alucinação auditiva, relacionada também com alte- rações da consciência do eu, é a
Outra possibilidade de alucinação auditiva, relacionada também com alte-
rações da consciência do eu, é a Sonorização do pensamento, que é uma vi-
vência sensorial de ouvir o próprio pensamento. Pode-se dividi-las em: a) eco do
pensamento – o paciente reconhece claramente que está ouvindo os próprios
pensamentos; b) sonorização de pensamentos como vivência alucinatório-
delirante – o paciente ouve pensamentos que foram introduzidos em sua cabeça
por alguém estranho, sendo agora ouvidos por ele, trata-se de uma vivência de
influência e c) publicação do pensamento – paciente tem a nítida sensação de
que as pessoas ouvem o que ela pensa no exato momento em que está pensan-
do, como se não houvesse barreiras entre o interno (eu) e o externo (mundo).
As alucinações visuais também se dividem em simples, também deno-
minadas de fotopsias, onde o indivíduo vê cores, bolas e pontos brilhantes ou
complexas, estas incluem figuras de pessoas, partes do corpo, entidades, objetos
inanimados, animais entre outros; podem incluir a visão de uma cena completa,
denominadas de alucinações cenográficas. Estas podem aparecer com perso-
nagens minúsculos entre objetos reais, denominadas de alucinações liliputia-
nas. Sempre que as alucinações ocorrerem em pessoas idosas, estado físico
geral ruim, em intoxicações/abstinência de álcool ou drogas deve-se aventar a
possibilidade de causa orgânica.
Nas alucinações táteis, o paciente sente espetadas, insetos ou peque-
nos animais correndo sobre sua pele, são frequentes alucinações táteis sentidas
nos genitais. As alucinações olfativas e gustativas geralmente são raras,
quando surgem são acompanhadas de forte conteúdo emocional, podendo estar
relacionadas a interpretações delirantes, por exemplo: “sinto cheiro de veneno de
rato na comida, pois estão tentando me envenenar” ou “sinto gosto de ácido na
comida, pois estão tentando me matar”. Outros tipos de alucinações, também
relacionadas aos sentidos, são as alucinações cenestésicas e cinestésicas.
Nas primeiras ocorrem percepções incomuns e claramente anormais em diferen-
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tes partes do corpo, por exemplo: sentir o cérebro diminuir, o fígado despedaçar, uma víbora dentro
tes partes do corpo, por exemplo: sentir o cérebro diminuir, o fígado despedaçar,
uma víbora dentro do abdômen. Na segunda (cinestésicas), ocorrem percepções
alteradas de movimento do corpo, como por exemplo: sentir o corpo afundando, o
braço se elevando, entre outras.
Outro tipo de alucinação são as alucinações funcionais (em função de),
diferentes da ilusão em que apenas há a deformação de um objeto real e presen-
te, nestas o objeto real e presente (estímulo real) apenas desencadeiam a aluci-
nação, como por exemplo: o paciente começa a ouvir vozes assim que o chuveiro
ou a torneira da pia são abertos. Existem ainda as alucinações denominadas de
combinadas (sinestesias), estas são experiências alucinatórias com várias
modalidades sensoriais (visão, tato, audição
...
),
por exemplo: o paciente vê uma
pessoa que fala com ele e que o toca, se relaciona.
Alucinações menos comuns são as alucinações extracampinas, estas
são alucinações experimentadas fora do campo sensoperceptivo usuais, por
exemplo: o paciente vê um objeto atrás de suas costas ou atrás de uma parede.
Também rara é a alucinação autoscópica, nestas o indivíduo vê a si mesmo,
fora do próprio corpo contemplando a si mesmo (fenômeno do duplo). Duas
formas de alucinações que podem ocorrer em indivíduos “normais” ou sem ne-
cessariamente serem portadores de um transtorno mental são as alucinações
hipnagógicas e hipnopômpicas. As primeiras se manifestam no momento em
que o indivíduo está adormecendo, enquanto que as hipnopômpicas ocorrem na
fase em que o indivíduo está despertando.
c) Alucinose: é o fenômeno pelo qual o indivíduo percebe tal alucinação
como estranha à sua pessoa, são acompanhadas de críticas pelo sujeito, reco-
nhecendo seu caráter patológico. Diferente da alucinação, nela falta a crença
nessa alucinação, ela é egodistônica, enquanto que a alucinação é egossintônica.
d) Pseudo-alucinação: embora se pareça com a alucinação, dela se di- fere por não apresentar aspectos
d) Pseudo-alucinação: embora se pareça com a alucinação, dela se di-
fere por não apresentar aspectos vivos e corpóreos de uma imagem perceptiva
real, por exemplo: “parece uma voz
....
é como se fosse uma imagem
....”.
Dife-
rente da alucinação falta a crença nessa alucinação, é também, egodistônica,
enquanto a alucinação é egossintônica.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. A sensopercepção e suas alterações. In:
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans-
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 119-136.
Filmes: Ray; O pescador de ilusões; Mente Brilhante, entre outros.
A memória é a capacidade de registrar, manter e evocar os fatos já ocor-
ridos, relaciona-se intimamente com a consciência, atenção e o interesse afetivo.
É uma atividade altamente diferenciada do sistema nervoso, que permite ao indi-
víduo registrar, conservar e evocar a qualquer momento os dados aprendidos de
uma experiência. A memória é composta de 3 (três) fases ou elementos básicos:
a) fase de percepção, registro e fixação; b) fase de retenção e conservação; e c)
fase de reprodução e evocação. Para a formação das unidades de memória a
região do hipocampo (sistema límbico) é fundamental.
O processo de memorização está relacionado a diversos fatores psicoló-
gicos. Dividindo-se de acordo com cada fase citada acima, podem-se destacar os
13

seguintes fatores. Na fase de fixação, contribuem os seguintes aspectos: do nível de consciência e do estado geral do organismo; da capacidade de manu- tenção da atenção (tenacidade); da sensopercepção preservada; do interesse e colorido emocional relacionado ao conteúdo (afetividade); do empenho e interes- se do indivíduo em aprender (vontade); do conhecimento anterior e da capacida- de de compreensão do conteúdo; da disposição temporal das repetições; dos canais sensoperceptivos envolvidos (multicanais auxiliam na fixação).

Na fase de conservação, contribui para a memorização, a repetição e a associação com outros elementos, enquanto que na fase de evocação, o esque- cimento pode estar relacionado a fatores fisiológicos, devido ao desinteresse ou desuso da informação e, por fatores psicológicos, ocasionado por repres- são, as informações ficam estocadas no sistema pré-consciente; ou por recalque, as informações ficam estocados no sistema inconsciente, segundo as contribui- ções da Psicanálise. Além disso, a memorização é feita através de um processo, este processo de memorização se divide em 3 fases:

  • a) memória imediata ou de curtíssimo prazo: capacidade de reter o

material imediatamente após ser percebido. Depende de fatores como a concen- tração, a fadigabilidade e de certo treino sua capacidade é limitada;

  • b) memória recente ou de curto prazo: capacidade de reter a informa-

ção por um período curto de tempo, de poucos minutos até meia ou uma hora

sua capacidade também é limitada;

  • c) memória remota ou de longo prazo: é a capacidade de evocação de

informações e acontecimentos ocorridos no passado, meses ou anos sua capa- cidade é bem mais ampla que as anteriores.

Em caso de esquecimentos ou perda de memória, a regressão mnêmica

costuma seguir uma lei, conhecida como Lei de Ribot:: a perda dos conteúdos mnêmicos tende a ocorrer na ordem e no sentido inverso em que foram adquiri-

dos”. Do mais recente  para o mais antigo; do mais complexo  para o mais
dos”. Do mais recente  para o mais antigo; do mais complexo  para o mais
simples; dos mais estranhos  para os mais familiares e dos mais neutros 
para os mais afetivos.
Tipos de memória
A)
Memória Explícita ou Declarativa: nela há um processo consciente e
voluntário, por exemplo: evocar fatos ocorridos ou conhecimentos adquiridos.
Neste sentido, pode-se dividi-la em: a) memória episódica – recordação consci-
ente de fatos reais, por exemplo, “Ontem almocei com o meu amigo em um res-
taurante chinês” e b) memória semântica – recordação dos significados, inclui o
conhecimento dos objetos, por exemplo: Ontem = dia anterior a hoje; Amigo =
pessoa que gostamos e que confidenciamos intimidade; Restaurante chinês =
local especializado na culinária chinesa.
B)
Memória Implícita ou Não-declarativa: é uma memória automática
ou reflexa, não depende de fatores conscientes e voluntários; manifesta-se em
ações motoras e em atividades que não podem ser expressas por palavras, por
exemplo: caminhar, andar de bicicleta, datilografar, tocar um instrumento.
C)
Memória de trabalho (operante ou executiva): refere-se a um con-
junto amplo de habilidades cognitivas que permite que informações novas e anti-
gas sejam mantidas ativas a fim de serem manipuladas. É utilizada no exercício
de tarefas específicas, como pro exemplo: seguir a orientação de um endereço,
memorizar o número de um telefone e depois discar.
Alterações patológicas da memória
As alterações da memória podem ser divididas em quantitativas e qualita-
tivas. Com relação às primeiras têm-se:
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a) Hipermnésia: mais do que uma alteração, é a aceleração do processo de evocação, deve-se diferenciá-la
a) Hipermnésia: mais do que uma alteração, é a aceleração do processo
de evocação, deve-se diferenciá-la de hipertrofia da memória. Esta alteração
ocorre em episódios de visão panorâmica da vida, denominada de ecmnésia,
outro tipo de alteração da memória, mas que é qualitativa;
retrógrada
anterógrada
Dano/Trauma
retroanterógrada
b) Hipomnésia ou amnésias: é a perda da capacidade de fixar, manter
ou evocar antigos conteúdos mnêmicos. As amnésias podem ter dois tipos de
origem: a) amnésia psicogênica: há perdas de elementos mnêmicos que tem um
valor psicológico específico (valor simbólico, afetivo), tal conteúdo pode ser recu-
perado por um estado hipnótico por exemplo; b) amnésia orgânica: há perdas de
elementos mnêmicos relacionados a acidentes e doenças, de maneira geral se-
gue a Lei de Ribot. Já em relação aos tipos, as amnésias se dividem em: I) am-
nésia anterógrada: o indivíduo não consegue mais fixar elementos mnêmicos a
partir o momento em que ocorreu o dano/trauma (psicológico ou orgânico); II)
amnésia retrógrada: o indivíduo perde a memória para fatos ocorridos antes da-
no/trauma e III) amnésia retroanterógrada: há déficits para o que ocorreu antes e
depois do dano/trauma, conforme a ilustração acima.
Já nas alterações qualitativas, há uma deformação do processo de evo-
cação, entre elas, destacam-se:
a) Ilusões mnêmicas: há um acréscimo de elementos falsos a um nú- cleo verdadeiro de memória
a)
Ilusões mnêmicas: há um acréscimo de elementos falsos a um nú-
cleo verdadeiro de memória a lembrança adquire um caráter fictício;
b)
Alucinações mnêmicas: são verdadeiras criações imaginativas, o
conteúdo não corresponde a nenhum acontecimento de fato ocorrido. As alucina-
ções mnêmicas, junto às ilusões mnêmicas constituem o material básico para a
formação dos delírios (alteração dos juízos – capítulo 7);
c)
Fabulações: as fabulações ou confabulações são invenções, produtos
da imaginação utilizados para cobrir vazios de memória. Não há intenção de
mentir ou de enganar, tanto é que elas podem ser induzidas, direcionadas pelo
examinador, diferentes, portanto, das anteriores, onde o indivíduo está “conven-
cido” de sua existência;
d)
Criptomnésia: é o falseamento da memória, onde determinados con-
teúdos surgem como fatos novos. O indivíduo vivencia e conta histórias fortemen-
te conhecidas como se fossem suas. Trata-se de um processo que pode ocorrer
em alguns episódios de plágio;
e)
Ecmnésia: é a revivescência intensa, abreviada e panorâmica de uma
recordação, o indivíduo revive uma lembrança de forma intensa e condensada,
como por exemplo no fenômeno da visão panorâmica da vida;
f)
Lembrança obsessiva: é o surgimento espontâneo de imagens mnê-
micas passadas, que não podem ser repelidas conscientemente. Ocorre nitida-
mente em pacientes com transtorno obsessivo compulsivo.
Transtornos do Reconhecimento
Reconhecimento é a capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como
lembrança e diferenciá-la da imaginação e de representações atuais. Algumas
alterações do reconhecimento podem ocorrer em estado de fadiga e não são,
15
necessariamente, patológicas, como por exemplo, o fenômeno do já visto (Dé- jàvu), no qual o indivíduo
necessariamente, patológicas, como por exemplo, o fenômeno do já visto (Dé-
jàvu), no qual o indivíduo tem a nítida impressão de que está vendo, ouvindo,
pensando ou vivenciando no momento, algo que já foi experimentado no passado
e o fenômeno do jamais visto, onde o indivíduo apesar de já ter passado por
determinada experiência, tem a nítida sensação de que nunca a viu, ouviu, pen-
sou ou viveu. De qualquer forma, tais alterações podem estar associadas a al-
guns transtornos mentais. Os transtornos do reconhecimento dividem-se em
dois grandes grupos: I) as Agnosias, de origem essencialmente cerebral e II) os
transtornos do reconhecimento associados aos transtornos mentais, sem
base orgânica definida.
a) Agnosias: são déficits do reconhecimento de estímulos sensoriais, ob-
jetos e fenômenos. Não podem ser explicados por déficits sensoriais, transtornos
da linguagem ou perdas cognitivas globais. De acordo com os sentidos, as princi-
pais formas de agnosia são: I) Agnosias táteis - ocorre uma incapacidade de
reconhecer as formas do objeto colocado nas mãos (astereognosia) ou há capa-
cidade de reconhecer as formas, mas incapacidade de reconhecimento global de
tal objeto. Na primeira não há reconhecimento das formas, na segunda o paciente
consegue descrever como o objeto é, mas não sabe qual objeto é apresentado;
II) Agnosias visuais - incapacidade de reconhecer os objetos visualmente, o
paciente os vê, descreve como são, mas não sabe o que são e, III) Agnosias
auditivas: incapacidade de reconhecer sons - não linguísticos (agnosia auditiva
seletiva) ou sons linguísticos (agnosia verbal).
b) Transtornos do reconhecimento associados aos transtornos men-
tais: estas síndromes podem ser consideradas tanto como transtornos do reco-
nhecimento como quadros delirantes ou transtornos da consciência do eu, entre
eles se destacam: I) Falso desconhecimento - o paciente não reconhece pes-
soas familiares ou muito próximas, dizendo jamais tê-los visto anteriormente; II)
Falso reconhecimento - também conhecida como síndrome de Frégoli, onde o
indivíduo identifica falsamente uma pessoa estranha como se fosse alguém de seu círculo pessoal; III) Síndrome
indivíduo identifica falsamente uma pessoa estranha como se fosse alguém de
seu círculo pessoal; III) Síndrome de Capgras - o paciente diz que a pessoa que
o visitou dizendo ser seu familiar é na verdade um sósia dessa pessoa, uma falsa
cópia e IV) Síndrome do duplo subjetivo - o paciente acredita que outra pessoa
transformou-se fisicamente a ponto de tornar-se idêntica a ela própria.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. A memória e suas alterações. In: DALGA-
LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 137-154.
Filmes: Amnésia; Visões de um crime; Como se fosse a primeira vez;
Procurando Nemo, entre outros.
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O pensamento tem como função selecionar e orientar os dados do co- nhecimento, tendo como objetivo
O pensamento tem como função selecionar e orientar os dados do co-
nhecimento, tendo como objetivo alcançar uma integração significativa; é um tipo
de comportamento encoberto, mas que pode ser expresso e, portanto, observado
através da linguagem. O pensamento se constitui através de elementos sensori-
ais, que oferecem substrato para o processo de pensar: imagens perceptivas e as
representações. Os elementos que constituem o pensamento são: o conceito, o
juízo e o raciocínio.
Os conceitos se formam a partir das representações, porém, não apre-
sentam elementos de sensorialidade, não sendo possível contemplá-los, nem
imaginá-los. Trata-se de um elemento cognitivo e intelectivo, não é possível ouvi-
lo ou senti-lo; é o elemento estrutural básico e nele se exprimem apenas os ca-
racteres essenciais dos objetos e dos fenômenos. Para extraí-lo, é necessário
eliminar os caracteres de sensorialidade, devendo-se também ocorrer generaliza-
ção, ou seja, ele deve ser válido para todos os objetos. Por exemplo, “tente des-
crever qual é a função, o significado e como é um determinado objeto, sem re-
presentá-lo, apenas explicar através da linguagem verbal, sem apontar”.
O juízo é o processo que conduz ao estabelecimento de relações signifi-
cativas entre os conceitos básicos, é, portanto a relação entre dois conceitos, por
exemplo: Conceito (1) = cadeira; Conceito (2) = utilidade; Juízo = a cadeira é útil.
Linguisticamente, conceitos se expressam por palavras e juízos por frases ou
proposições. Outros exemplos podem ser encontrados em: Conceito (1) = mãe;
Conceito (2) = bebê; Juízo (1) = a mãe cuida do bebê ou neste: Conceito (3) =
cuidar de; Conceito (2) = bebê; Juízo (2) = os cuidados favorecem o desenvolvi-
mento do bebê. Já o raciocínio, é o processo que conduz ao estabelecimento de relações significativas
mento do bebê. Já o raciocínio, é o processo que conduz ao estabelecimento de
relações significativas entre os conceitos e entre juízos.
Resumidamente, pode-se afirmar que conceitos formam juízos, juízos
conduzem a formação de novos juízos que formam o raciocínio. Por exemplo
nessa sequência: Conceito (1) = mãe; Conceito (2) = bebê Juízo (1) = a mãe
cuida do bebê; Conceito (3) = cuidar de; Conceito (2) = bebê; Juízo (2) = os cui-
dados favorecem o desenvolvimento do bebê. A relação significativa que se extrai
destes juízos formados por conceito é o raciocínio = Os cuidados maternos favo-
recem o desenvolvimento do bebê.
Alterações dos Elementos do Pensar
Em relação aos conceitos dois tipos de alteração são possíveis, estas
são mais facilmente observadas em paciente psicóticos, são elas: a) Desintegra-
ção dos conceitos: quando os conceitos perdem seu significado original, ou
seja, a ideia de determinado objeto e a palavra que normalmente a designa pas-
sam a não mais coincidir, por exemplo: Ateu = a teu comando = comandado de
Deus, invertendo-se, portanto o significado original e b) Condensação dos con-
ceitos: ocorre quando dois ou mais conceitos são fundidos em uma só ideia,
formação de neologismos por exemplo. Em relação aos juízos a sua alteração é
denominada de: c) Delírio: devido a sua importância no estudo das psicopatolo-
gias será posteriormente estudada de forma detalhada (capítulo 7).
Em relação ao raciocínio / pensamento diversas formas de alteração
podem ser observadas, entre elas:
a) Pensamento mágico: alteração que fere frontalmente os princípios da
lógica formal e da realidade; nela seguem-se os desígnios dos desejos, das fan-
tasias, adequando a realidade ao pensamento, ou seja, faz-se uma associação
puramente subjetiva de fatos objetivos;
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b) Pensamento dereístico: uma forma de pensamento mágico que se opõe marcadamente ao pensamento realista. O
b)
Pensamento dereístico: uma forma de pensamento mágico que se
opõe marcadamente ao pensamento realista. O pensamento obedece a lógica e
a realidade naquilo em que interessa ao sujeito, distorcendo a realidade para
adaptá-la aos seus anseios – a mitomania é um bom exemplo;
c)
Pensamento concreto (concretismo): neste tipo de alteração não
ocorre a distinção entre a dimensão abstrata, simbólica e a dimensão concreta
imediata dos fatos. Não se consegue utilizar metáforas, ou seja, leva-se ao pé da
letra sem entender o que essa metáfora significa. Por exemplo, “tirar o cavalo da
chuva é entendido como uma necessidade de se retirar o animal da chuva, ao
invés do que a expressão culturalmente significa”;
d)
Pensamento inibido: ocorre a inibição do raciocínio, com diminuição
da velocidade, tornando o pensamento lento e pouco produtivo;
e)
Pensamento vago: a concatenação de conceitos e juízos em raciocí-
nio é feita de forma imprecisa, ocorrendo falta de clareza e precisão do raciocínio;
f)
Pensamento prolixo: discurso que dá longas voltas ao redor do tema,
com dificuldade em obter uma construção direta, clara e acabada, falta a capaci-
dade de síntese. Nunca se chega ao ponto central, roda-se em cima do mesmo
tema, eventualmente, conclui-se o raciocínio;
g)
Pensamento deficitário (oligofrênico): é um pensamento de estrutu-
ra pobre e rudimentar, os conceitos são escassos e utilizados de forma mais con-
creta do que abstrata;
h)
Pensamento confusional: nesta alteração, devido à turvação da
consciência, apresenta-se um pensamento incoerente, que impede o indivíduo de
apreender de forma clara e precisa os estímulos ambientais e processar o seu
raciocínio, relacionado, portanto ao rebaixamento da função consciência;
i) Pensamento desagregado: pensamento radicalmente incoerente, os conceitos e os juízos não se articulam, ocorre mistura
i) Pensamento desagregado: pensamento radicalmente incoerente, os
conceitos e os juízos não se articulam, ocorre mistura aleatória de palavras sem
sentido, uma espécie de “salada de palavras” que nas alterações da linguagem
são denominadas de jargonofasia, esquizofasia, observada, portanto em paci-
entes psicóticos crônicos;
j) Pensamento obsessivo: nele predominam ideias ou representações
que, apesar de absurdas ou repulsivas, se impõem à consciência do indivíduo de
modo persistente e incontrolável, observada em quadros de Transtorno obsessivo
compulsivo (TOC).
O Processo do pensar
No processo do pensar distinguem-se três aspectos: o curso, a forma e
o conteúdo. O curso é o modo como o pensamento flui, a sua velocidade e o
seu ritmo ao longo do tempo, já a forma é a estrutura básica, sua “arquitetura”,
preenchida pelos mais diversos conteúdos, ou seja, é o modo como o pensamen-
to se “mostra se apresenta, seu formato”, enquanto que o conteúdo é aquilo que
dá substância ao pensamento, os seus temas predominantes, o assunto em si.
Cada um destes processos pode apresentar alterações que recebem denomina-
ções específicas. Algumas são semelhantes às alterações dos elementos do
raciocínio, estudas anteriormente, porém recebem nomenclaturas distintas por se
tratar de alterações também do processo, não se restringindo somente aos ele-
mentos. Com relação às alterações do curso, destacam-se:
a) Aceleração do pensamento (Taquipsiquismo): o pensamento flui de
forma muito acelerada, uma ideia se sucedendo à outra rapidamente, podendo
dificultar a compreensão do raciocínio;
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b) Lentificação do pensamento (Bradpsiquismo): o pensamento pro- gride lentamente de forma dificultosa; há certa latência
b)
Lentificação do pensamento (Bradpsiquismo): o pensamento pro-
gride lentamente de forma dificultosa; há certa latência entre as perguntas e as
respostas que o paciente apresenta;
c)
Bloqueio ou interceptação do pensamento: nesta alteração, ao rela-
tar algo, o paciente de forma brusca e repentina interrompe seu pensamento e
consequentemente sua fala, como se estivesse paralisado;
d)
Roubo do pensamento: frequentemente associado ao bloqueio do
pensamento, porém, neste tipo de alteração o paciente tem a nítida sensação de
que seu pensamento foi roubado de sua mente por uma força ou ente estranho,
ou objeto (antena, máquina). Trata-se de uma vivência de influência, uma forma
de alteração da consciência do eu, assim como envolve uma alteração do juízo,
constituindo-se também em um delírio. Ambas as funções serão posteriormente
estudadas (capítulos 7 e 11).
Já em relação às alterações da forma, destacam-se:
a)
Fuga de ideias: é uma alteração secundária à aceleração do pensa-
mento, onde as ideias se seguem de forma extremamente rápida perturbando as
associações lógicas;
b)
Dissociação do pensamento: os pensamentos passam a não seguir
uma sequência lógica e bem organizada, neste sentido, os juízos não se articu-
lam de forma coerente uns com os outros; há uma desorganização do
pensamento que dificulta a compreensão;
c)
Afrouxamento das associações – Descarrilamento do pensamento
e Desagregação do pensamento: em ordem crescente de gravidade constitu-
em-se em perdas dos enlaces associativos e da coerência do pensamento; o
sujeito vai se perdendo em sua forma de pensar até chegar a uma desagregação.
Estas alterações são observadas principalmente em pacientes psicóticos crônicos
e em quadros demenciais.
Com relação ao conteúdo do pensamento, não se utiliza em psicopatolo- gia a denominação alteração de
Com relação ao conteúdo do pensamento, não se utiliza em psicopatolo-
gia a denominação alteração de conteúdo, mas existem determinados temas que,
geralmente preenchem os sintomas psicopatológicos e são mais comumente
observados, entre eles destacam-se os conteúdos: persecutórios; depreciativos;
religiosos; sexuais; de poder, riqueza, prestígio ou grandeza; de ruína ou culpa e
conteúdos hipocondríacos, entre outros.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. O pensamento e suas alterações. In: DAL-
GALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 193-205.
O juízo é um elemento do pensamento e ajuizar quer dizer julgar, portan-
to todo juízo implica em um julgamento. Os juízos podem ser falseados por inú-
meras formas, sendo ou não patológicos; entre os não-patológicos destacam-se
os erros simples e entre os patológicos destacam-se as ideias prevalentes e os
delírios. O erro simples se origina da ignorância, do julgar apressado e com
base em premissas falsas, por exemplo: pensar que o sol gira em torno da terra,
se me cair um dente, um conhecido meu irá morrer. Os erros são passíveis de
serem corrigidos pela experiência, pelas provas e pelos dados que a realidade
19
oferece, além disso, são psicologicamente compreensíveis podendo ocorrer devi- do à ignorância ou por situações afetivas
oferece, além disso, são psicologicamente compreensíveis podendo ocorrer devi-
do à ignorância ou por situações afetivas intensas.
Outras formas de ajuizar, não necessariamente patológicas, são: a) os
preconceitos, juízos a priori, baseados em falsas premissas e que geralmente
visam atender os interesses de determinados grupos sociais em relação a um
grupo, por exemplo: racismo, classismo, sexismo e b) as crenças culturais e su-
perstições, juízos compartilhados por determinado grupo cultural (religioso, políti-
co, étnico). As superstições geralmente são motivadas por fatores afetivos (dese-
jos, temores), como por exemplo: não comer determinados alimentos em algu-
mas religiões; não passar em baixo de escadas, guardar um trevo de quatro fo-
lhas, pé de coelho etc ...
Já em relação às alterações patológicas destacam-se:
a) Ideias prevalentes ou sobrevaloradas: são alterações do ajuizar
que, por conta da importância afetiva (catatimia), adquirem predominância enor-
me sobre os demais pensamentos, conservando-se obstinadamente na mente do
indivíduo. Distinguem-se das ideias obsessivas, pois são egossintônica, ou sejá,
aceitas pelo indivíduo, o qual se identifica com elas. Em uma escala de muito
insight até pouco insight pode-se encontrar a seguinte sequência: Ideias obses-
sivas (muito insight)  ideias prevalentes  delírios (pouco insight). Exemplos
de ideias prevalentes são: uma mãe que se preocupa excessivamente com um
filho quando este sai, acreditando que ele sempre está em perigo; um amante
inseguro que não pára de pensar se sua amada realmente o ama, buscando em
cada detalhe provas contra esse amor.
As ideias prevalentes possuem algumas características importantes: a)
são sustentadas com grande convicção, porém menos que no delírio; b) são
compreensíveis a partir das experiências passadas de um indivíduo e de sua
personalidade; c) causam sofrimento ou disfunção no sujeito e naqueles com
quem ele convive; d) podem eventualmente progredir para um delírio verdadeiro; e) o paciente não busca
quem ele convive; d) podem eventualmente progredir para um delírio verdadeiro;
e) o paciente não busca ajuda por conta destas ideias e f) assemelham-se a con-
vicções religiosas ou políticas apaixonadas.
b) O Delírio: as ideias delirantes ou delírio são juízos patologicamente
falsos – é um erro do ajuizar que tem origem no transtorno mental. Não é a falsi-
dade do conteúdo da crença que caracteriza o delírio, mas sobretudo a justificati-
va para a crença e o tipo de evidência que lhe assegura que as coisas são assim.
Neste sentido, os delírios possuem 4 (quatro) características importantes que
devem ser levadas em conta em seu diagnóstico:
Contudo, os delírios podem ocorrer em mais de uma pessoa, são os de-
nominados: delírios compartilhados ou loucura a dois (folie à deux). Isso pode
ocorrer através do contato entre um sujeito realmente psicótico ou com transtorno
delirante que, ao interagir intimamente com uma pessoa influenciável ou com
personalidade dependente, acaba por gerar o delírio nesta ou nestas pessoas
mais frágeis ou sugestionáveis. Com relação à estrutura os delírios podem ser
divididos em primário ou secundário (ideias deliróides):
20
Delírio primário (ideias delirantes) x Delírio secundário (ideias deliróides) É psicologicamente incompreensível, impenetrável Deriva de condições
Delírio primário
(ideias delirantes)
x
Delírio secundário
(ideias deliróides)
É psicologicamente
incompreensível, impenetrável
Deriva de condições psicologica-
mente compreensíveis
Origina-se de uma alteração
primária do pensamento
Estão ligados a alterações
de outras funções
A temática delirante está relacionada a um tipo de alteração do humor,
denominado humor delirante, uma espécie de período pré-delirante, ou fase de
construção do delírio, onde ele não se expressa, mas se encontra latente. Nesse
período o paciente experimenta aflição e ansiedade intensas, como se algo terrí-
vel fosse acontecer, mas ele não sabe muito bem o que é. O humor delirante
cessa quando o sujeito configura o delírio, ou seja, o delírio surge como uma
revelação inexplicável do que está acontecendo.
Embora para o observador externo possa parecer estranho, para o deli-
rante, as conclusões ou juízos, lhes faz “todo o sentido”, por exemplo: “Ah! Agora
eu sei, entendi tudo, aquelas pessoas estão querendo me matar, estão fazendo
um complô contra mim”. Muitas vezes o indivíduo se “acalma”, pois acaba a am-
bivalência entre dúvida x certeza ou entre ansiedade x delírio. Deve-se pensar no
delírio como uma construção, um processo de tentativa de reorganização do
funcionamento mental; um esforço para lidar com a desorganização que a doen-
ça de fundo lhe traz.
c) Percepção Delirante: neste tipo de alteração, o delírio surge a partir
de uma percepção normal, que imediatamente recebe significação delirante. Por
exemplo: “um sujeito entra em um recinto com pessoas vestidas com trajes de
cor preta (uma percepção real) e imediatamente entende que aquilo significa que
estão tramando contra a sua pessoa”. A percepção delirante é vivenciada como
uma revelação, uma descoberta abrupta que o leva a entender tudo o que se
passa, como se a ansiedade e desorganização que se vive, passasse a ter um sentido, o
passa, como se a ansiedade e desorganização que se vive, passasse a ter um
sentido, o objeto ou a situação (real) apenas desencadeou o delírio.
Alguns tipos de Delírios
a)
De perseguição (persecutório): o sujeito acredita que é vítima de um
complô e está sendo perseguido por pessoas conhecidas ou desconhecidas, este
é o tema mais frequente dos delírios;
b)
De referência (autorreferência): o sujeito apresenta a tendência do-
minante a experimentar fatos cotidianos, fortuitos como referentes à sua pessoa –
ser alvo frequente e constante de referências depreciativas, caluniosas; este tipo
de delírio geralmente ocorre associado à perseguição;
c)
De influência ou controle: o sujeito vivencia intensamente o fato de
estar sendo controlado, comandado ou influenciado por pessoa ou entidade ex-
terna; algo/alguém controla seus sentimentos, suas funções corporais, nele tam-
bém contém um conteúdo persecutório, além disso, implica, necessariamente
uma alteração da função consciência do eu (capítulo 11);
d)
De grandeza, poder: o sujeito acredita ser extremamente especial,
dotado de capacidades e poderes, ter um destino espetacular; pensa que pode
tudo, tem poderes e conhecimentos superiores ou especiais. Geralmente se ob-
serva estas formas de delírio em alterações do humor (afetividade), em quadros
denominados maníacos. Nestes casos, portanto são ideias deliróides e não delí-
rios, pois a alteração do juízo é secundária à alteração da afetividade, ou seja, se
o humor estiver estável, o delírio tende a desaparecer;
e)
Místico ou religioso: o sujeito afirma ser ou receber mensagens de
que é o novo messias, um Deus, um Jesus, um santo poderoso ou até mesmo
21
um demônio; não se deve confundir este tipo de delírio com fanatismo religioso ou a fé
um demônio; não se deve confundir este tipo de delírio com fanatismo religioso
ou a fé religiosa, dada as condições socioculturais;
f) De ciúmes, de infidelidade: o sujeito percebe-se traído pelo cônjuge
de forma vil e cruel, que o outro tem centenas de amantes; normalmente o indiví-
duo é extremamente dependente do ser amado. Nestes casos, é difícil diferenciar
quando é delírio e quando é ideia prevalente;
g) Erótico ou Erotomania: nestes casos, o sujeito afirma que uma pes-
soa de destaque social ou de grande importância para o paciente está totalmente
apaixonada por ele;
h) De conteúdo depressivo: estão intimamente relacionados a estados
depressivos, podem-se destacar os: De ruína no qual o sujeito vive um repleto de
desgraças, acredita que está condenado à miséria, o futuro lhe reserva a ele e a
sua família apenas sofrimentos e fracassos, pode chegar a acreditar que está
morto ou que todos estão mortos; De culpa e de auto-acusação - o sujeito afir-
ma sem base real, ser culpado por tudo de ruim que acontece no mundo e na
vida das pessoas que o cercam, de ser pessoa indigna, pecaminosa e que deve
ser punida e, de Negação de órgãos, nestes casos, o indivíduo relata que o seu
corpo está destruído ou morto.
Diagnóstico Diferencial
As ideias delirantes, diferente das ideias prevalentes, são marcadas
por convicção extraordinária; certeza subjetiva praticamente absoluta; impossibi-
lidade de modificação da ideia pela experiência e possuem caráter associal, ou
seja, não compartilhado pelo grupo cultural do sujeito. Nas ideias obsessivas,
diferente das ideias delirantes, o sujeito sofre com elas, tem crítica em relação a
seu caráter absurdo, ou seja, são egodistônicas, enquanto que nas ideias deliran-
tes falta, de modo geral, a crítica ao caráter absurdo, são egossintônicas.
Leitura Recomendada Básica: DALGALARRONDO, Paulo. O juízo e suas alterações. In: DALGALAR- RONDO, Paulo. Psicopatologia e
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. O juízo e suas alterações. In: DALGALAR-
RONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos men-
tais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 206-231.
Filmes: Teoria da Conspiração; K-Pax, o caminho da luz; Spider, desa-
fie a sua mente; Mente Brilhante; Dom Casmurro, entre outros.
A vida afetiva é a dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor a todas as
vivências humana; sem a afetividade a vida mental se torna vazia, sem sabor.
Define-se afeto como a qualidade e o tônus emocional que acompanha uma ideia
ou uma representação, neste sentido, afetividade é um termo genérico que com-
preende várias modalidades de vivências afetivas, como por exemplo: o humor,
as emoções e os sentimentos. Humor ou estado de ânimo é a disposição afe-
tiva de fundo que penetra toda a experiência psíquica, a lente afetiva que dá às
vivências do sujeito, a cada momento, uma cor particular. Esse estado amplia ou
reduz o impacto das experiências reais e, muitas vezes, modifica o seu sentido e
a sua natureza. O humor é vivido corporalmente e se relaciona com as funções
vegetativas, é somático e psicológico. Exemplos de humor são: humor irritado,
humor depressivo, humor maníaco ou elevado, entre outros.
As Emoções, por sua vez são reações afetivas agudas, momentâneas,
desencadeadas por estímulos significativos; é um estado afetivo intenso de curta
duração, originado como reação do indivíduo a certas excitações internas ou
22

externas, conscientes ou não. É um movimento emergente, uma tempestade anímica que desconcerta, comove e perturba o instável equilíbrio existencial, assim como o humor é uma experiência somática e psíquica. Exemplos de emo- ções podem ser: a alegria, a raiva, o susto, entre outras. Já os Sentimentos são estados e configurações afetivas estáveis, são mais atenuados que às emoções em sua intensidade e menos reativos a estímulos passageiros. Geralmente estão relacionados a representações, valores e conteúdos intelectuais; é um estado mais mental” do que somático são as ideias que representam os afetos, mas energizadas por esses afetos, como por exemplo: tristeza, tesão, amor, culpa. A Paixão, por fim, é um estado afetivo extremamente intenso, que domina a ativi- dade psíquica como um todo, nela o indivíduo dirige a atenção e o interesse em uma só direção, inibindo os demais interesses.

A afetividade pode influenciar as demais funções, seja através do humor, das emoções, sentimentos ou paixões. Denomina-se Catatimia, quando as ou- tras funções psíquicas são alteradas devido à ação da afetividade, a ilusão cata- tímica é um exemplo de alteração da função sensopercepção devido à ação da afetividade. Conforme foi estudado anteriormente, a fixação de um conteúdo na memória pode ocorrer de forma mais fácil, quando ocorre uma associação afetiva no armazenamento desta informação. A lembrança obsessiva, por exemplo, ge- ralmente está ligada a uma questão afetiva, esta influência da função afetividade sobre a memória e o pensamento, são exemplos de catatimia.

A vida afetiva ocorre sempre num contexto de relações do Eu com o mundo e com as pessoas; à capacidade do indivíduo ser influenciado afetiva- mente por estímulos externos denomina-se sintonização afetiva, enquanto que a capacidade do indivíduo em transmitir, irradiar ou contaminar os outros com o seu estado afetivo, permitindo que os demais entrem em sintonia com ele, deno- mina-se irradiação afetiva. Já a impossibilidade ou dificuldade tanto de sintoni- zação quanto de irradiação afetiva denomina-se rigidez afetiva, nestas o indiví-

duo não produz reações afetivas nos outros nem reage diante de uma situação afetiva específica. Sentimentos
duo não produz reações afetivas nos outros nem reage diante de uma situação
afetiva específica.
Sentimentos e/ou emoções relacionadas à esfera afetiva que merecem
atenção e diferenciação são: a ansiedade, a angústia e o medo. A Ansiedade é
um estado desconfortável, de apreensão negativa em relação ao futuro, uma
inquietação interna desagradável, enquanto que a Angústia assemelha-se a
ansiedade, mas tem conotação mais corporal e mais relacionada ao passado; a
angústia se relaciona à sensação de aperto no peito e na garganta, de compres-
são, sufocamento. Já o Medo, diferente da angústia e da ansiedade, o se volta a
objetos mais ou menos precisos, o medo, quase sempre é medo de algo.
Alterações Patológicas da Afetividade
Com relação às alterações do humor, o gráfico abaixo ilustra as princi-
pais alterações possíveis, segundo os principais manuais:
Humor maníaco / euforia
Humor hipomaníaco
Humor normal
Humor distímico
Humor depressivo
a) Distimia: é o termo utilizado por Dalgalarrondo (2008), que designa a
alteração básica do humor, tanto no sentido da exaltação quanto da inibição,
23
deste modo o autor utiliza nomenclaturas tais como: distimia hipotímica e distimia hipertímica. No gráfico acima,
deste modo o autor utiliza nomenclaturas tais como: distimia hipotímica e distimia
hipertímica. No gráfico acima, foram ilustradas as nomenclaturas que os princi-
pais manuais (CID e DSM) utilizam para diferenciar os tipos de alteração de hu-
mor, neste sentido, na prática, não se utiliza os termos sugeridos por Dalgalar-
rondo (2008), devendo-se privilegiar a nomenclatura dos manuais;
b)
Disforia: é a distimia (alteração qualquer de humor) quando acompa-
nhada de uma tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada – fortemente
acompanhada pela irritação, amargura ou agressividade. A irritabilidade patoló-
gica, é uma expressão da disforia, trata-se de uma hiper-reatividade desagradá-
vel, hostil e agressiva exagerada;
c)
Puerilidade: alteração do humor que não se encontra localizada no
gráfico acima, pois ela se caracteriza muito mais pelo aspecto infantil, regredido,
nele o sujeito ri ou chora por motivos banais, sua vida afetiva é superficial, sem
afetos profundos, do que uma elevação ou diminuição do humor.
Com relação às alterações das emoções e dos sentimentos, têm-se:
a)
Apatia: é a diminuição da excitabilidade emotiva e afetiva; o paciente
não pode sentir alegria, tristeza, raiva nem nada. Nesta alteração, o indivíduo
sabe a importância afetiva que determinada experiência deveria ter, mas não
consegue sentir nada (afetos);
b)
Anedonia: é um fenômeno muito próximo da apatia e pode ocorrer de
forma simultânea; significa a perda da capacidade de sentir prazer;
c)
Hipomodulação do afeto: é a incapacidade do indivíduo de modular a
resposta afetiva de acordo com a situação existencial, indica, portanto rigidez na
sua relação com o mundo e com as pessoas;
d)
Inadequação do afeto ou paratimia: trata-se de uma reação comple-
tamente incongruente às situações existenciais, é uma contradição profunda en-
tre a esfera ideativa e a afetiva. É mais comum, observar nos casos clínicos a expressão
tre a esfera ideativa e a afetiva. É mais comum, observar nos casos clínicos a
expressão “humor congruente” ou “humor incongruente”. A definição é a
mesma para este tipo de alteração, mas Dalgalarrondo prefere classificar esta
alteração, ou seja, a contradição entre a esfera ideativa e a afetiva como uma
alteração das emoções e dos sentimentos; na prática, porém, é mais comum
associar este contraste com a expressão humor;
e)
Embotamento afetivo e devastação afetiva: perda profunda de todo
tipo de vivência afetiva; ao contrário da apatia, que basicamente é subjetiva, o
embotamento é observável por meio da postura e da atitude
do paciente. A apatia e a anedonia são mais comuns em pacientes depressivos,
enquanto que o embotamento se observa em pacientes psicóticos;
f)
Labilidade afetiva e incontinência afetiva: são estados nos quais
ocorrem mudanças súbitas e imotivadas de humor, sentimentos ou emoções.
Neste tipo de alteração o sujeito não consegue conter de forma alguma suas
reações afetivas; geralmente elas são bastante desproporcionais e exageradas,
sendo mais facilmente observadas em personalidades histéricas;
g)
Fobias: são medos desproporcionais e incompatíveis com as possibi-
lidades de perigo real oferecidas por desencadeantes chamados situações fobí-
genas. Embora existam diversas formas de fobia, duas delas, devido à frequên-
cia merecem maior atenção e definição: I) a agorafobia, medo de espaços am-
plos e de aglomerações como estádios, cinemas, congestionamentos, supermer-
cados; locais ou situações onde possa ser difícil escapar ou onde o auxílio possa
não estar disponível e II) a fobia social, o medo de contato com interações soci-
ais, principalmente pessoas pouco familiares e em situações onde se possa sentir
estar sendo examinado, avaliado ou criticado;
h)
Pânico: é uma situação de intenso medo e de pavor relacionado, ge-
ralmente,
ao
perigo
imaginário
de
morte
iminente,
descontrole
ou
24
desintegração. Manifesta-se através de ataques e crises agudas de extrema an- siedade, medo de morte, de
desintegração. Manifesta-se através de ataques e crises agudas de extrema an-
siedade, medo de morte, de perder o controle e de acentuada descarga autonô-
mica. Por fim, existem alguns sentimentos que embora considerados normais, em
determinadas ocasiões e em certo grau podem ter implicações patológicas, entre
eles destacam-se o ciúme e inveja.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. A afetividade e suas alterações. In: DAL-
GALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 155-173.
Filmes: Mr. Jones; Sideways, entre umas e outras; As faces de Helen; O
lado bom da vida, entre outros.
A Vontade é uma dimensão complexa da vida mental, relacionada inti-
mamente com as esferas instintivas, afetiva e intelectiva. Já o Instinto é o modo
relativamente organizado e complexo de resposta comportamental de uma dada
espécie para melhor sobreviver em seu ambiente natural, como por exemplo: as
reações e os comportamentos associados à fome e outros instintos de sobrevi-
vência. O Desejo, por sua vez é um querer, um anseio, um apetite de natureza
consciente ou não, que busca sempre satisfação, é diferente de Necessidade,
pois estas são fixas e inatas, independem da cultura e da história individual, não
são móveis como os desejos – que dependem da cultura e da história individual.

O Ato volitivo ou ato de vontade é traduzido pelas expressões típicas do “eu quero” ou “eu não quero”; como é influenciado pela razão e pelos afetos, distinguem-se em motivos (razões intelectuais) e móveis (influências afetivas). Além disso, o ato evolutivo é realizado através de um Processo Volitivo, que pode ser em 4 fases distintas:

I) Intenção ou propósito: nesta fase se esboçam as tendências básicas do indivíduo, suas inclinações e interesses (impulsos, desejos e temores inconscientes exercem influência decisiva sobre o ato volitivo) muitos de- les podem ser imperceptíveis para o indivíduo;

II) Deliberação: nesta fase ocorre uma ponderação consciente, o indiví- duo faz uma análise básica do que seria positivo ou negativo, favorável ou desfavorável;

III) Decisão propriamente dita: esta fase é o momento culminante do processo volitivo, é o instante que demarca o começo da ação, no qual os móveis e os motivos vencidos dão lugar aos vencedores; é a fase de pre- paração (pré para a ação);

IV) Execução: etapa final do processo volitivo, envolve o conjunto de atos psicomotores simples e complexos decorrentes da decisão, coloca- dos em funcionamento.

O ato de vontade pautado por essas 4 (quatro) etapas é denominado de ação voluntária. O oposto a ação voluntária são os atos impulsivos, uma espécie de curto circuito do ato voluntário, neles as três primeiras fases são abrupta- mente abolidas; os atos impulsivos diferem-se dos atos compulsivos, conforme se pode observar no quadro abaixo:

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Atos Impulsivos x Atos Compulsivos  Abole as 3 primeiras fases do  ato voluntário em
Atos Impulsivos
x
Atos Compulsivos
Abole as 3 primeiras fases do
ato voluntário em função da inten-
Ocorre tentativa de adiá-lo, de
refrear o ato
sidade do desejo ou dos temores
São egodistônicos, experenci-
São
egossintônicos,
não
se
tenta evitá-los ou adiá-los
ados como indesejáveis e estra-
nhos ao indivíduo;
 Geralmente são associados a
impulsos patológicos de natureza
inconsciente ou à incapacidade de
tolerância a frustração
Há sensação
de alívio ao se
realizar o ato
São
associados
a
ideias
obsessivas
Alguns impulsos e compulsões patológicas
Dalgalarrondo (2008) lista uma série impulsos e compulsões patológicas,
entre elas, destacam-se:
a)
Automutilação: impulso ou compulsão seguido de comportamento de
autolesão voluntária; tricotilomania, impulso ou compulsão de arrancar
os fios de cabelo, é também uma forma de automutilação;
b)
Frangofilia: impulso ou compulsão patológica de destruir os objetos
que circundam o indivíduo;
c)
Piromania: impulso de atear fogo a objetos, prédios e lugares;
d)
Impulso ou ato suicida: deve-se sempre investigar em pacientes de-
primidos e cronicamente ansiosos que se apresentam desesperançados
ou desmoralizados. Trata-se um critério que pode estar presente no diag-
nóstico de episódio depressivo (F32) ou transtorno afetivo bipolar (F31),
entre outros diagnósticos em que o humor esteja alterado;
e) Bulimia: (fome de boi) compulsão ou impulso irresistível de ingerir ra- pidamente grande quantidade de
e)
Bulimia: (fome de boi) compulsão ou impulso irresistível de ingerir ra-
pidamente grande quantidade de alimento; após a ingestão há o senti-
mento de culpa, medo de engordar e consequente indução de vômito ou
uso de laxantes. Trata-se de um diagnóstico específico (F50.2) perten-
cente aos transtornos alimentares;
f)
Dipsomania: impulso ou compulsão periódica de ingerir grandes quan-
tidades de álcool até ficar inconsciente;
g)
Cleptomania: impulso ou compulsão de roubar, precedido geralmente
de intensa ansiedade e apreensão que apenas se alivia quando o indiví-
duo realiza o roubo. O valor do objeto não é o fator mais importante, mas
sim a ansiedade gerada pela possibilidade de se praticar o ato;
h)
Jogo patológico: é a compulsão por jogos de azar, fazer apostas, es-
pecular com dinheiro, apesar de prejuízos financeiros e sociais percebi-
dos pelo sujeito. Em sua última versão (5ª), o DSM inclui este transtorno
no mesmo capítulo das dependências de substâncias psicoativas;
i)
Compulsão por comprar: o indivíduo sente necessidade premente de
comprar objetos sem observar a utilidade, sem ter necessidade ou até
mesmo poder utilizar tais objetos;
j) Impulsos ou compulsões da esfera Sexual: são diversos os atos im-
pulsivos ou compulsivos relacionados a esta esfera, eles serão melhor
explorados no último bimestre em transtornos de preferência sexual ou
parafilias (F65) no capítulo de transtornos relacionados ao gênero e
ao comportamento sexual. Entre eles se destacam: fetichismo, exibici-
onismo, voyeurismo, froterismo, pedofilia, pederastia, gerontofilia, ninfo-
mania, satiríase, zoofilia, necrofilia e coprofilia. Além destes, Dalgalarron-
do (2008) ainda cita outras formas de impulso e compulsão, como por
26
exemplo: compulsão à masturbação, utilização de roupas íntimas do sexo oposto, introdução de objetos na vagina
exemplo: compulsão à masturbação, utilização de roupas íntimas do sexo
oposto, introdução de objetos na vagina e no ânus.
Alterações da Vontade
a)
Hipobulia/Abulia: é a diminuição ou até abolição da atividade volitiva,
nesta alteração o indivíduo não tem vontade para nada, sente-se desanimado,
sem “pique”. Geralmente está associada a apatia e anedonia, são típicas em
quadros depressivos;
b)
Negativismo: oposição às solicitações do meio, nesta alteração, o in-
divíduo se nega a colaborar, opondo-se ao contato interpessoal. A sitiofobia, re-
cusa em se alimentar e o mutismo, uma alteração da linguagem são exemplos de
negativismo. Estas alterações geralmente são observadas em quadros de esqui-
zofrenia (catatônica) e quadros depressivos graves;
c)
Obediência automática: é o oposto do negativismo, nela, perde-se a
autonomia e a capacidade de conduzir seus atos volitivos, também é mais facil-
mente observada em quadros psicóticos graves e, principalmente, na esquizofre-
nia catatônica (F20.2);
d)
Fenômenos em eco (ecopraxia, ecolalia, ecomimia e ecografia):
neste tipo de alteração, o indivíduo repete de forma automática o entrevistador ou
a pessoa do meio, perdendo, portanto a autonomia sobre os seus movimentos.
Alterações da Psicomotricidade
Psicomotricidade são as alterações finais do ato volitivo, ligadas portan-
to ao prejuízo ou disfuncionalidade das expressões finais do comportamento mo-
tor, entre elas, pode-se destacar:
a) Agitação psicomotora: é a aceleração e exaltação de toda a ativida- de motora do indivíduo,
a)
Agitação psicomotora: é a aceleração e exaltação de toda a ativida-
de motora do indivíduo, é uma das alterações mais comuns entre as alterações
da psicomotricidade e está ligada a um taquipsiquismo (aceleração) geral. Ge-
ralmente está associada aos quadros maníacos, episódios esquizofrênicos agu-
dos, quadros paranoides e em síndromes demenciais e orgânicas;
b)
Lentificação psicomotora: ao contrário da anterior, reflete a lentifica-
ção de toda a atividade psíquica (bradpsiquismo), toda a atividade voluntária tor-
na-se lenta, difícil, “pesada”;
c)
Estupor: é a perda de toda a atividade espontânea que atinge o indi-
víduo globalmente em um estado de consciência aparentemente preservado e de
capacidade sensório motora para reagir ao ambiente. Nestes quadros, o indivíduo
geralmente fica restrito ao leito e pode chegar a defecar e a urinar no local, não
se alimenta e se lá deixado sem cuidados, fatalmente irá falecer. O estupor pode
ser dividido em três tipos: I) estupor melancólico, observado em quadros de-
pressivos, geralmente é hipotônico, ou seja, a musculatura do paciente se mostra
relaxada, flácida; II) estupor histriônico, está relacionado a fatores psicogênicos
compreensíveis, trata-se de uma reação emocional e fisionômica de perplexida-
de, que paralisa o sujeito e III) estupor catatônico, neste o enfermo permanece
imóvel, não reage aos estímulos mais intensos nem manifesta movimentos
de defesa, é mais comum a manifestação hipertônica (músculos enrijecidos);
d)
Estereotipias motoras: são repetições automáticas e uniformes de
determinado ato motor complexo, indicando marcante perda do controle voluntá-
rio. O indivíduo repete o mesmo gesto com as mãos dezenas ou centenas de
vezes em um mesmo dia. O maneirismo é um tipo de estereotipia motora carac-
terizada por movimentos bizarros repetitivos, complexos e esdrúxulos;
e)
Tiques: são atos coordenados, repetitivos, breves e intermitentes, em
geral envolvendo um grupo de músculos. Os tiques acentuam-se muito com a
27
ansiedade; a maioria é reflexo condicionado que surgiu associado a determina- dos estímulos emocionais ou físicos.
ansiedade; a maioria é reflexo condicionado que surgiu associado a determina-
dos estímulos emocionais ou físicos. São alterações mais comumente observa-
das em crianças ansiosas e podem ocorrer em pessoas sem qualquer alteração
mental. Quando envolve a função da linguagem são denominados tiques verbais;
f) Conversão: são sintomas físicos de origem psicogênica (podendo ha-
ver paralisias, anestesias, parestesia, cegueira). Ocorre em situações estressan-
tes, de ameaça ou conflito intrapsíquico ou interpessoal significativo para o indiví-
duo, geralmente ocorre em personalidades histéricas. Na CID-10, estas altera-
ções podem aparecer em quadros de Transtornos motores dissociativos
(F44.4),de Anestesia e perda sensorial dissociativas (F44.6) e em Convul-
sões dissociativas (F44.5), diagnósticos que serão estudados no capítulo de
Transtornos de Sintomas Somáticos no último bimestre;
g) Apragmatismo ou hipopragmatismo: é a dificuldade ou incapacida-
de de realizar condutas volitivas e psicomotoras minimamente complexas como
cuidados higiênicos ou outras tarefas produtivas básicas em seu meio. Nesta
alteração, não há incapacidade neurológica para a realização, diferente, portanto
da apraxia, na qual a incapacidade decorre de lesões neuronais corticais.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. A vontade, a psicomotricidade e suas alte-
rações. In: DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia
dos transtornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 174-192.
Filme: O líder da classe; Freud além da alma; O solista, entre outros.
A linguagem é o principal instrumento de comunicação dos seres huma- nos e é fundamental na
A linguagem é o principal instrumento de comunicação dos seres huma-
nos e é fundamental na elaboração e na expressão do pensamento. Possui di-
versas funções, entre elas destacam-se: a) a função comunicativa, que garante a
socialização do indivíduo; b) a função de suporte do pensamento, ou seja, auxilia
a função pensamento; c) a função de expressar emoções, a linguagem é, portan-
to um instrumento de expressão das vivências internas e subjetivas e d) possui
uma função ligada à dimensão artística e lúdica, como se pode observar através
da poesia, literatura e música, entre outras.
As alterações desta função podem ser divididas em dois tipos: I) altera-
ções secundárias a uma lesão neuronal identificável; II) Disfemias e Disfo-
nias e III) alterações da linguagem associadas a transtornos psiquiátricos
primários, estas últimas, geralmente associadas às alterações de outras funções
psíquicas e em diagnósticos psiquiátricos mais complexos.
Alterações secundárias a uma lesão neuronal identificável
a) Afasia: é a perda da linguagem falada e escrita, por incapacidade de
compreender e utilizar os símbolos verbais. Refere-se à perda de habilidade lin-
guística que foi previamente adquirida no desenvolvimento cognitivo, deve-se,
portanto à lesão neuronal no SNC. Existem 3 (três) tipos de afasia: I) Afasia de
expressão ou de Broca, nesta, apesar do órgão fonador se manter preservado,
o indivíduo não consegue falar ou fala com dificuldades. A compreensão da lin-
guagem está relativamente preservada; II) Afasia de compreensão ou de Wer-
nicke, nesta o indivíduo continua podendo falar, mas sua fala é muito defeituosa
e às vezes incompreensível, ao contrário da anterior, o paciente não consegue
28
compreender a linguagem (falada e escrita) e III) Afasia Global, um tipo grave de afasia, que
compreender a linguagem (falada e escrita) e III) Afasia Global, um tipo grave de
afasia, que envolve lesões amplas;
b)
Parafasias: são formas mais discretas de déficits de linguagem, nas
quais o indivíduo deforma determinadas palavras (ocorre no início das síndromes
demenciais), o sujeito passa, por exemplo a designar cadeira de “cameila”, livro
de “ibro”, entre outras;
c)
Agrafia: é a perda, por lesão orgânica, da linguagem escrita, sem que
haja qualquer déficit motor ou perda cognitiva global, enquanto Alexia: é a perda,
de origem neurológica, da capacidade previamente adquirida para a leitura;
d)
Disartria: é a incapacidade de articular corretamente as palavras, de-
vido a alterações neuronais referentes ao aparelho fonador. A fala é pastosa,
aparentemente “embriagada”, de difícil compreensão;
Disfonias e Disfemias
Disfonia e Disfemia são alterações da linguagem, da fala produzida pela
mudança na sonoridade das palavras. As primeiras têm origem orgânica, mas
diferentes das anteriores, não se devem a lesões neuronais, já as disfemias, pos-
suem etiologia psicológica, entre elas destacam-se:
a)
Afonia (disfonia): o indivíduo não consegue emitir qualquer som ou
palavra, esta alteração é causada por uma disfunção do aparelho fonador ou um
defeito na respiração, é, portanto de causa orgânica;
b)
Afemia (disfemia): é como a afonia, mas diferente dela, está relacio-
nada a conflitos e fatores psicogênicos, geralmente associado a estados emocio-
nais intensos;
c)
Gagueira (disfemia): trata-se da dificuldade ou da impossibilidade de
pronunciar certas sílabas no começo ou ao longo de uma frase, com repetição ou
intercalação de fonemas, ou apenas trepidação na elocução. Pode ocorrer tanto devido a defeitos mecânicos da
intercalação de fonemas, ou apenas trepidação na elocução. Pode ocorrer tanto
devido a defeitos mecânicos da fonação (excessiva rapidez de emissão da voz,
uso de tons inadequados, respiração viciosa) como devido a fatores emocio-
nais, tais como timidez, ansiedade, entre outros;
d)
Dislalia: é uma alteração da linguagem falada que resulta da deforma-
ção, da omissão ou da substituição dos fonemas, podendo ser: orgânicas, resul-
tando de defeitos na língua, dos lábios, da abóbada palatina ou de qualquer outro
componente do aparelho fonador, ou funcionais, nestas não se observam altera-
ções orgânicas do aparelho fonador, sendo a sua origem geralmente psicogênica,
gerada por conflitos interpessoais ou por imitação.
Alterações da linguagem associadas a transtornos psiquiátricos
a)
Logorréia, taquifasia e loquacidade: ocorre produção aumentada
(logorréia) e acelerada (taquifasia) da linguagem verbal, um fluxo incessante de
palavras e frases, podendo haver perda da lógica do discurso. Na loquacidade o
aumento não sofre qualquer prejuízo da lógica do discurso, diferente da logorréia;
b)
Bradifasia: é uma alteração da linguagem oposta à taquifasia, nela o
paciente fala muito vagarosamente, as palavras seguem-se umas às outras de
forma lenta e difícil;
c)
Mutismo: ausência de resposta verbal oral por parte do paciente, em-
bora ele pudesse fazê-lo. Os fatores etiológicos podem ser de natureza neurobio-
lógica, psicótica ou psicogênica. É uma forma de negativismo verbal, de se opor à
solicitações do ambiente;
d)
Ecolalia: é a repetição da última ou das últimas palavras que o entre-
vistador, ou alguém do ambiente, falou ou dirigiu ao paciente, uma forma de fe-
nômeno em eco, visto na função vontade;
29
e) Palialia: é a repetição automática e estereotipada pelo paciente, da úl- tima ou das últimas
e) Palialia: é a repetição automática e estereotipada pelo paciente, da úl-
tima ou das últimas palavras que ele mesmo emitiu em seu discurso, enquanto
que a Logoclonia é repetição automática e voluntária das últimas sílabas que
pronunciou. Ambas ocorrem principalmente em quadros demenciais;
f) Tiques Verbais ou fonéticos: são produções de fonemas ou palavras
de forma recorrente, imprópria e irresistível, geralmente envolvem sons guturais,
abruptos e espasmódicos. Uma forma um pouco mais rara é a coprolalia – que
envolve a emissão de palavras obscenas, vulgares ou relativas a excrementos,
esta última pode ser observada em alguns pacientes que possuem a síndrome de
Giles De La Tourrete;
g) Verbigeração: é a repetição, de forma monótona e sem sentido co-
municativo aparente, de palavras, sílabas ou trechos de frases, diferente da eco-
lalia, envolvem frases e tom é mais monótono;
h) Mussitação: - é a produção repetitiva de uma voz muito baixa, mur-
murada, em tom monocórdico, sem significado comunicativo. O paciente fala
“para si”, apenas movendo discretamente os lábios.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. A linguagem e suas alterações. In: DALGA-
LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 232-244.
Filme: O líder da classe; O discurso do Rei, entre outros.
Funções Psíquicas Compostas São funções que, diferente das anteriores, resultam de uma somatória de atividades e
Funções Psíquicas Compostas
São funções que, diferente das anteriores, resultam de uma somatória de
atividades e capacidades mentais, entre elas destacam-se: a) Consciência do
Eu; b) Personalidade (será estudada junto com os transtornos de personalidade)
e c) Inteligência (não será estudada nesta disciplina).
Está relacionada à origem e o desenvolvimento do eu, ou seja, relaciona-
das ao processo de diferenciação entre Eu e o não-EU. De acordo com a abor-
dagem psicanalítica, a criança forma gradativamente o seu eu através: a) do con-
tato contínuo com a realidade e a consequente submissão à suas vicissitudes; b)
do investimento amoroso e narcísico dos pais sobre ela; c) da projeção dos dese-
jos inconscientes dos pais sobre ela e a sua consequente assimilação destes
desejos e d) da identificação da criança com os pais, estes são tomados como
modelo e são introjetados. A consciência do Eu surge do sentimento de oposi-
ção entre o Eu e o mundo, pressupõe, portanto a tomada de consciência do pró-
prio corpo, do “Eu físico” – esquema de imagem corporal. Jaspers destacou
quatro características principais desta função psíquica, entre elas: 1) Consciência
de atividade do Eu; 2) Consciência de unidade do Eu; 3) Consciência da identi-
dade do Eu no tempo e 4) Consciência da oposição do Eu em relação ao mundo.
A Consciência de atividade do Eu é a consciência íntima de que, em
todas as atividades psíquicas que ocorrem, é o próprio Eu que as realiza e a pre-
sencia, ela se constitui através do processo evolutivo de personalização, fenô-
meno no qual se percebe em todas as atividades psíquicas um tom especial de
“meu”, de “pessoal”, daquilo que é feito e vivenciado por mim mesmo. A desper-
30
sonalização, portanto seria uma alteração patológica deste processo, envolve o sentimento de perda ou de transformação
sonalização, portanto seria uma alteração patológica deste processo, envolve o
sentimento de perda ou de transformação do Eu, uma vivência de estranhamen-
to e infamiliaridade consigo mesmo. Nesta forma de alteração, há uma sensa-
ção intensa de estranhamento do indivíduo com o seu próprio corpo, denominada
assim de despersonalização corporal. Pode também, haver perda de relação
de familiaridade com o mundo comum, nesta forma de alteração, pessoas e luga-
res parecem estranhos, as coisas, tudo parece estranho, a denominação correta
para este fenômeno é: desrealização.
Outras duas formas de alteração da consciência de atividade do Eu são:
a) Alteração da consciência da existência que consiste na suspensão da sen-
sação normal do próprio Eu, corporal e psíquico; é a condição na qual o homem
existindo já não pode mais sentir a sua existência, por exemplo: “Sou apenas
uma máquina, um autômato / sinto-me como um nada, um morto” e b) Alteração
da consciência de execução, nessa condição, o paciente ao pensar ou desejar
alguma coisa, sente, porém que de fato foi outro que pensou ou desejou tais
pensamentos ou desejos e os impôs de certa maneira. Os pensamentos po-
dem ser vivenciados como feitos e impostos por alguém ou algo externo. O rou-
bo de pensamento e o delírio ou vivência de influência se enquadram aqui.
A Consciência de unidade do Eu é uma consciência de que o Eu é sen-
tido como algo uno e indivisível, ainda que haja ambivalência de sentimentos ou
conflitos internos. Na alteração desse tipo de consciência, o indivíduo se sente
radicalmente dividido, sente-se anjo e demônio ao mesmo tempo, ou homem e
mulher simultaneamente. Difere da dissociação psíquica porque nesta, o indiví-
duo não alterna entre duas possibilidades, ele é as duas possibilidades distintas
ao mesmo tempo. A dissociação psíquica também conhecida como estados
segundos envolve, por sua vez, a alternância de estados da consciência em que
o sujeito assume duas ou mais personalidades distintas. Os manuais denominam
este transtorno como: Transtorno Dissociativo de Identidade (DSM V) e Trans- torno de Personalidade Múltipla (F44.81).
este transtorno como: Transtorno Dissociativo de Identidade (DSM V) e Trans-
torno de Personalidade Múltipla (F44.81).
Já na Consciência de identidade do Eu no tempo, alguns pacientes,
quando possuem esta função alterada, relatam que atualmente em comparação à
sua vida anterior (em especial antes do início da psicose) já não são a mesma
pessoa: “Ao descrever a minha história, tenho consciência de que apenas uma
parte do meu Eu atual vivenciou tudo isso que aconteceu no passado”. Por fim,
existe a Consciência da oposição do eu em relação ao mundo, que é a cons-
ciência da clara oposição do Eu ao mundo externo (separação entre o Eu subjeti-
vo e o espaço externo). Na alteração deste tipo de consciência, o indivíduo sente
que o seu eu se expande para o mundo exterior e não mais se diferencia deste.
Isto leva os enfermos a buscarem identificações em objetos e coisas do
mundo inanimado – ele pode “sentir”, situar objetos externos dentro dele. Nesta
alteração, não existe barreira entre o eu e o mundo externo, há certa permeabili-
dade, o que se denomina transitivismo, segundo Paim (1993, p. 212):
“(..)
Trata-se da impossibilidade de estabelecer a distinção en-
tre aquilo que é próprio do indivíduo e aquilo que pertence ao
meio exterior. É a permeabilidade e por fim, o apagamento do
limite entre os dois domínios.
É possível observar este tipo de alteração da consciência do eu em alte-
rações tais como: eco do pensamento, publicação do pensamento, sonoriza-
ção do pensamento. Pode ser observado também em fenômenos culturais co-
mo: o êxtase religioso, a meditação profunda e no fenômeno da possessão. A
possessão patológica é uma alteração da consciência caracterizada pelo fato
de o indivíduo se sentir possuído por entidades sobrenaturais, geralmente espíri-
tos e demônios. A possessão pode também ser uma forma de manifestação de
alteração da consciência de atividade do Eu. Uma forma comum de transitivismo
31
e possessão, na Idade Média, era a licantropia: casos de delírio de possessão corporal, onde os
e possessão, na Idade Média, era a licantropia: casos de delírio de possessão
corporal, onde os pacientes acreditavam ter se transformado em lobo.
Leitura Recomendada
Básica:
DALGALARRONDO, Paulo. Funções psíquicas compostas e suas alte-
rações: consciência e valoração do Eu, personalidade e inteligência. In:
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans-
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 245-256.
Filme: As três máscaras de Eva; Psicose; Quero ser Jonh Malcovich,
entre outros.
Ilustração de Caso – Exame psíquico
A paciente é do sexo feminino, nasceu no interior do Mato Grosso, possui
atualmente 23 anos de idade e aos 20 começou a apresentar os primeiros sinto-
mas psicóticos quando cursava o primeiro ano de Direito. A partir de então, pas-
sou a se isolar progressivamente da família e dos amigos, queixando-se de se
sentir triste. Havia perdido o apetite e o estado da paciente foi piorando progres-
sivamente, passando também a ter insônia. Foi levada para a consulta com um
médico clínico que lhe prescreveu Diazepam® para ser tomado no período notur-
no. A paciente teve melhora do sono, mas começou a dizer que seus amigos de
faculdade haviam se unido aos seus vizinhos para humilhá-la e que o tom de voz
dos professores estava esquisito. Passava pelos corredores da universidade e
percebia que seus colegas “faziam-lhe sinais obscenos”. Em casa passou a ficar
cada vez mais isolada e deixou de assistir TV, pois achava que estavam divul-
gando notícias sobre ela. Começou a se queixar de que não podia tomar banho,
pois os vizinhos a estavam observando através de uma câmera. Passou a procu-
rar microfones ocultos pela casa porque sentia que estava recebendo algum tipo
de transmissão de rádio que afetava o seu raciocínio, além disso, dizia que ouvia
vozes comentando as transmissões. Decidiu então deixar a faculdade, pois dessa
forma conseguiria algum tipo de tranquilidade. Com o agravamento dos sintomas,
foi levada para a consulta com um médico psiquiatra. Durante a realização do
exame psíquico, foi possível confirmar os comportamentos e ideias acima descri-
tas, porém, a condução da entrevista foi bastante difícil, uma vez que a fala da
paciente se mostrava, por vezes, incoerente e de maneira pouco compreensível devido ao modo como ela
paciente se mostrava, por vezes, incoerente e de maneira pouco compreensível
devido ao modo como ela organizava o seu discurso. Além disso, mostrava-se
desconfiada, inquieta e extremamente dispersa. Não interagia com o avaliador e
buscava se isolar num canto, evitando um contato mais próximo. Acreditava que
não estava doente e que era vítima de uma conspiração da qual os médicos que
haviam consultado também faziam parte. Avaliação das funções mentais:
Consciência
não foi observada nenhuma alteração
Atenção
alterada: distraibilidade
Orientação
preservada
Senso-percepção
alterada: alucinações auditivas
Memória
preservada
Pensamento
alterado: dissociação do pensamento
alterado:
delírio
persecutório, de
referência;
Juízo
Afetividade
de influência
alterada: embotamento afetivo
Vontade
alterada: agitação psicomotora
Linguagem
preservada
Consciência do Eu
alterada: consciência de execução
– vivência da influência
A seguir, realize a mesma avaliação para os casos de esquizofrenia e ou-
tros transtornos psicóticos na parte III da apostila.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
1) É uma perturbação da consciência dos objetos que consiste numa reação des-
norteada, intranquila, confusa, desorientada, associada com medo e alucinações:
a)
estado crepuscular
b)
delirium
c)
obnubilação da consciência
d)
estupor
e)
dissociação da consciência
32
2) Em psicopatologia, êxtase, transitivismo, possessão e estados segundos tra- tam-se de alterações: 6) Dentre as
2) Em psicopatologia, êxtase, transitivismo, possessão e estados segundos tra-
tam-se de alterações:
6) Dentre as alterações da linguagem, aquela que se caracteriza por repetição
incessante durante dias, semanas e até meses, de palavras e frases pronuncia-
a)
da memória
b)
da atenção
c)
do pensamento
das em tom monótono, declamatório ou patético e é observado nos estados de-
menciais, em transtornos confusionais e na esquizofrenia, especialmente na for-
ma catatônica, denomina-se:
d)
da consciência do eu
a)
mutismo
e)
da orientação
b)
bradilalia
c)
verbigeração
3) Como é denominada a alteração do pensamento citada abaixo (Bumke, apud
Paim, 1983):
d)
mussitação
e)
ecolalia
“Boa tarde! Sim, boa tarde, se a vida é tão doce como mel. Gosta também de
açúcar – fábrica de açúcar – a cana e a corda – não quer enforcar-se? Você
assassino – pai do assassino – o colarinho – o colarinho da camisa – branca
7) Em qual dos seguintes comportamentos podemos localizar o “C” do TOC
(Transtorno Obsessivo compulsivo):
como a neve é a inocência – ah, a ingênua inocência! (
...
)”.
a)
preocupação com o controle financeiro
a)
pensamento obsessivo
b)
ideias obscenas e intrusivas
b)
pensamento concreto
c)
impulsos difíceis de controlar
c)
pensamento inibido
d)
repetir mentalmente uma frase
d)
desagregação do pensamento
e)
esperar pacientemente a ideia obsessiva se dissipar
e)
roubo do pensamento
4) Assinale a alternativa que corresponde a “uma percepção deformada de um
objeto real e presente”:
8) Correlacione as alterações às patologias e em seguida assinale a alternativa
correta:
Alterações
Patologias
a)
ilusão mnêmica
(
b)
alucinose
I – do raciocínio
II – do juízo
III – da atenção
IV – da afetividade
V – da memória
(
c)
delírio
(
(
d)
ilusão
(
) Agnosia visual
) Hipoprosexia
) Puerilismo
) percepção delirante
) Prolixidade
e)
alucinação
A sequência correta é:
5) Alteração no qual o paciente tem a crença de que: estranhos são pessoas
conhecidas e estão disfarçadas, trata-se da síndrome de:
a)
V – III – IV – II - I
b)
III – IV – I – V - II
a)
Clerambault
c)
IV – III – I – V - II
b)
Ganser
d)
V – III – IV – I – II
c)
Frégoli
e)
II – I – IV – III – V
d)
Ekbom
e)
Capgras
33

9) Com relação aos conceitos da psicopatologia, é INCORRETO afirmar:

  • a) a alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, ou se- ja, são percepções sem um estímulo externo e se constituem em alterações das funções de juízo e crítica

  • b) os delírios primários constituem um juízo patologicamente falso da realidade. Este juízo falso deve apresentar as seguintes ca- racterísticas: deve apresentar-se como uma convicção subjeti- vamente irremovível e uma crença absolutamente inabalável; de- ve ser impenetrável e incompreensível para o indivíduo normal, bem como, impossível de sujeitar-se às influências de correções quaisquer, seja através da experiência ou da argumentação lógi- ca e impossibilidade de conteúdo plausível

  • c) a memória é a capacidade de fixar, conservar em latência e re- produzir, evocar ou representar. Por imagem mnêmica entende- se a revivescência, na memória, de uma imagem sensorial, sem que esteja presente o objeto que a produziu. Ela é imprecisa, in- corpórea, instável, introjetada, influenciável voluntariamente

  • d) a consciência é a capacidade neurológica de captar o ambiente e de se orientar de forma adequada, é estar lúcido. A consciência pode ser considerada do ponto de vista psiquiátrico como um processo de coordenação e de síntese da atividade psíquica. É uma das funções psíquicas com a qual estabelecemos contato com a realidade, através da qual tomamos conhecimento direto e imediato dos fenômenos que nos cercam

  • e) a atenção é o processo mediante o qual concentramos a nossa atividade psíquica sobre o estímulo que a solicita, distinguem-se duas formas de atenção: a espontânea e a voluntária

10) Com base no quadro ao lado, assinale a alternativa que apresenta a sequên- cia correta:

  • a) I-1; II-6; III-3; IV-5; V-4; VI-2.

  • b) I-4; II-3; III-1; IV-2; V-6; VI-5.

  • c) I-2; II-5; III-6; IV-3; V-4; VI-1.

  • d) I-3; II-4; III-1; IV-2; V-6; VI-5.

  • e) I-3; II-4; III-1; IV-2; V-5; VI-6.

Alterações Definições 1. repetição de palavras de forma incessante durante dias, I - fuga de ideias
Alterações
Definições
1. repetição de palavras de forma incessante durante dias,
I - fuga de ideias
semanas e até meses
II - Inibição do pensamento
2. excesso de detalhes no discurso, sem importância
3. aceleração excessiva do curso do pensamento, levando à
III – verbigeração
perda da linha de raciocínio
IV – prolixidade
4. perda da capacidade criativa dos conteúdos
5. pensamento que se impõem ao paciente contra a sua vonta-
V – desagregação
de e é reconhecido por ele
VI – pensamento obsessivo
6. perda dos enlaces associativos das ideias
Respostas dos exercícios de fixação
1) b; 2) d; 3) d; 4) d; 5) c; 6) c; 7) c; 8) a; 9) a; 10) d.
34
As síndromes psicóticas ca- racterizam-se por sintomas típicos como: alucinações, delírios, pensa- mento desorganizado e comporta-
As síndromes psicóticas ca-
racterizam-se por sintomas típicos
como: alucinações, delírios, pensa-
mento desorganizado e comporta-
mentos claramente bizarros. Os auto-
res de orientação psicodinâmica ten-
dem a dar ênfase à perda de contato
com a realidade como dimensão
central da psicose, neste sentido, o
paciente psicótico passaria a viver fora da realidade ou fora do princípio de reali-
dade. O termo psicótico tem sido utilizado para caracterizar muitos comporta-
mentos incomuns e a esquizofrenia é um dos transtornos que envolvem compor-
tamento psicótico, que no sentido mais estrito da palavra envolve a presença de
sintomas tais como: alucinações e delírios.
A)
ESQUIZOFRENIA (F20)
Por sua frequência e importância clínica, a esquizofrenia é considerada
a principal forma de psicose, mas outros diagnósticos englobam o grupo destes
transtornos, tanto é que a CID 10 os classifica como: Esquizofrenia, transtornos
esquizotípico e delirantes (F20-F29). A esquizofrenia pode abalar a percepção, o
pensamento, a fala e o movimento de uma pessoa, seu prognóstico 2 é reservado, pois a
pensamento, a fala e o movimento de uma pessoa, seu prognóstico 2 é reservado,
pois a recuperação completa da esquizofrenia geralmente é rara. Deste modo,
não só a compreensão sobre a natureza deste transtorno, como o seu tratamento
se mostram complexos.
Em sua etiologia, compreende-se que o transtorno envolve predisposi-
ção genética, mas requer a ativação intrapsíquica e interpessoal, onde fatores
psicológicos e ambientais apresentam considerável importância em seu desen-
volvimento. A esquizofrenia não envolve um único gene, mas sim múltiplos genes
que combinados podem tornar o indivíduo vulnerável, deste modo, ainda que a
genética possa predispor determinado indivíduo ao transtorno, isto não significa
que o sujeito necessariamente irá desenvolver este quadro.
Estudos cerebrais indicam que o tamanho do ventrículo, ou melhor, sua
dilatação pode ser observada em alguns portadores da esquizofrenia, mas não
necessariamente se observa tal alteração em todos os portadores. Embora le-
sões cerebrais possam causar ou acompanhar a esquizofrenia, não há um local
específico no cérebro que possa explicar toda a gama de sintomas do transtorno.
Mesmo assim, alguns teóricos construíram a hipótese da lesão latente, em que
uma lesão cerebral prematura (durante o desenvolvimento) causaria o transtorno,
mas ao invés da lesão resultar deterioração imediata e progressiva, permaneceria
latente e inativa, até que mais tarde os sinais começariam a surgir.
Outra teoria que busca fundamentação orgânica, mas nem todos os es-
tudos apontam para esta correlação é a hipótese viral, que sugere uma possível
exposição pré-natal ao vírus da gripe (gestantes que tiveram contato com o vírus
entre o quarto e o sexto mês de gestação) como explicação para o transtorno, no
entanto, ainda não há provas suficientes para a existência de um “esquizovírus”.
2 Esta palavra é muito utilizada na área de saúde e significa prever ou supor o que deverá acontecer
em termos de evolução de determinada moléstia, seria um sinal ou indício de um acontecimento
futuro, ou seja, é o parecer do especialista a respeito da provável evolução de uma doença.
35

A efetividade da ação química de alguns medicamentos para determinados gru- pos de portadores da esquizofrenia também sugere outra possível explicação para o fenômeno: desequilíbrio nos neurotransmissores. Em alguns indivíduos o sistema dopaminérgico se mostra muito ativo, enquanto em outros haveria défi- cits de glutamato ou de receptores NMDA (N-metil-d-aspartato) no sistema ner- voso central, daí a importância da utilização dos medicamentos denominados de “antipsicóticos” no tratamento da esquizofrenia.

Contudo, nem todas estas observações e teorias dão conta de explicar a complexidade do fenômeno, podendo-se verificar que fatores psicológicos e soci- ais podem complicar ainda mais o quadro, devendo-se, portanto pensar em estra- tégias terapêuticas conjuntas que associem intervenções psicossociais e farma- coterapia 3 . Entre os fatores psicológicos destacam-se principalmente os estres- sores familiares, onde interações disfuncionais entre os membros, com altos índi- ces de hostilidade, crítica ou intimidade intrusiva influenciam tanto na origem quanto na evolução do tratamento, daí a importância de se incluir a família no tratamento destes pacientes (o caso 4 “Como um copo na quina da cadeira” ilustra bem este tipo de situação associando tratamento individual, familiar e farmacote- rapia para a estabilização do quadro do paciente).

D I A G N Ó S T I C O

Os critérios de classificação da CID-10 e da versão anterior do DSM (IV e IV-R) eram bastante semelhantes, inclusive em sua nomenclatura. Na edição atual (DSM-5), os subtipos de esquizofrenia foram extintos, havendo apenas um diagnóstico único para o transtorno, porém, sem ignorar que se trata de um qua- dro bastante heterogêneo. Por ser universal e ao mesmo tempo didático, privile-

  • 3 É o conjunto de intervenções e metodologias no tratamento de pacientes, através de medicações.

  • 4 O referido caso integra a prova a ser realizada em grupo.

giar-se-á aqui a utilização da CID-10, destacando-se apenas as devidas distin- ções entre eles, quando necessário.
giar-se-á aqui a utilização da CID-10, destacando-se apenas as devidas distin-
ções entre eles, quando necessário. De acordo com a CID-10, os principais sin-
tomas que indicam o quadro de esquizofrenia são:
(a)
eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, irradiação do pensa-
mento;
(b)
delírios de controle, influência ou passividade claramente referindo-se ao cor-
po ou movimento dos membros ou pensamentos específicos, ações ou sensa-
ções, percepção delirante;
(c)
vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo
entre elas sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas de al-
guma parte do corpo
(d)
delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e
completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes
e capacidades sobre-humanas (p.ex. ser capaz de controlar o tempo ou de se
comunicar com seres de outro planeta);
(e)
alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por
delírios “superficiais” ou parciais, sem claro conteúdo afetivo ou por ideias sobre-
valoradas persistentes ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou
meses continuadamente;
(f)
interceptações ou interpolações no curso do pensamento resultando em dis-
curso incoerente, irrelevante ou neologismos;
(g)
comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibi-
lidade cérea, negativismo, mutismo e estupor;
(h)
sintomas “negativos”, tais como apatia marcante, pobreza do discurso e embo-
tamento ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em
retraimento social e diminuição do desempenho social; deve ficar claro que estes
sintomas não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica;
(i)
uma alteração significativa e consistente na qualidade global de alguns aspec-
tos do comportamento pessoal, manifestada por perda de interesse, falta de obje-
tivos, inatividade, uma atitude ensimesmada e retraimento social.
A exigência é que um mínimo de um sintoma claro (e em geral dois ou
mais se são menos claros) pertençam a qualquer um dos grupos listados entre
(a) e (d), ou sintomas de pelo menos dois dos grupos referidos como (e) a (f)
devem estar claramente presentes pela maior parte do tempo durante o perío-
36
do de 1 (um) mês ou mais. Quando a duração do quadro é inferior a 1
do de 1 (um) mês ou mais. Quando a duração do quadro é inferior a 1 (um)
mês, denomina-se Transtorno Psicótico Esquizofreniforme Agudo (F23.2).
mo: Outros transtornos mentais orgânicos especificados decorrentes de lesão e
disfunção cerebral e de doença física (F06.8). Já o DSM-5, por sua vez, utiliza
apenas a expressão Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica,
em que os sintomas são uma consequência fisiológica direta.
Diferenças entre os manuais
O tempo de duração no DSM-5 é diferente, em seu critério “C” o ma-
nual define que para se diagnosticar a esquizofrenia, os sintomas devem estar
presentes por pelo menos 6 (seis) meses. Quando não há necessariamente
um declínio no funcionamento social e ocupacional e o tempo é inferior a 6
(seis) meses, mas superior a um mês, a nomenclatura utilizada pelo referido
manual é: Transtorno Esquizofreniforme. O diagnóstico que corresponde ao
F23.2 da CID-10 neste manual é: Transtorno Psicótico Breve, onde após o
período de um mês, o retorno ao funcionamento pré-mórbido (antes das alte-
rações) deve ser completo.
Semiologia dos transtornos psicóticos
De acordo com Dalgalarrondo (2008), nas últimas décadas, tem-se dado
mais importância à diferenciação da esquizofrenia em três subtipos. Tais conjun-
tos de sintomas facilitam a especificação da esquizofrenia e de seus subtipos,
tornando o estudo do diagnóstico, mais claro e didático, são eles:
I – síndrome negativa ou deficitária (sintomas negativos)
O diagnóstico da esquizofrenia não deve ser feito na presença de sinto-
mas depressivos ou maníacos nítidos, a menos que os sintomas psicóticos te-
nham precedido o transtorno afetivo. Ao mesmo tempo, não deve ser diagnosti-
cada na presença de doença cerebral clara (incluindo aí, lesões cerebrais) ou
durante estados de intoxicação ou abstinência de drogas. Para estas condições a
nomenclatura utilizada por ambos os manuais é: Transtorno Psicótico induzido
por substâncias psicoativas. A CID-10, entretanto, classifica este fenômeno em
outro grupo de transtornos 5 , segundo o tipo de droga administrada pelo indivíduo
(F 1x.5), onde a numeração do “x” varia conforme a droga utilizada.
distanciamento afetivo – embotamento afetivo
retração social
empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia)
diminuição da vontade e hipopragmatismo
negligência quanto a si mesmo
lentificação e empobrecimento psicomotor
II – síndrome positiva ou produtiva (sintomas positivos)
alucinações
ideias delirantes
Quando condições orgânicas definem a etiologia do transtorno, a CID-10
classifica estas psicoses orgânicas em outro grupo de transtornos (Transtornos
Mentais Orgânicos F00-F09), podendo-se destacar: a Alucinose orgânica (F06.0);
o Transtorno catatônico orgânico (F06.1) e o Transtorno delirante orgânico
(F06.2), além disso pode também ser classificada em quadros denominados co-
comportamentos bizarros – atos impulsivos
agitação psicomotora
ideias bizarras – não necessariamente delirantes
produções linguísticas novas como neologismos
5 Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas (F10-F19) que serão estudados e
melhor compreendidos no próximo bimestre.
37
III – síndrome desorganizada com predomínio de desorganização mental e comportamental  pensamento progressivamente desorganizado 
III – síndrome desorganizada com predomínio de desorganização
mental e comportamental
pensamento progressivamente desorganizado
comportamentos
desorganizados,
vestimentas
e
aparência
bizarras
afeto inadequado e afeto pueril
Para melhor fixação destes conceitos, realize alguns exercícios que per-
mitam identificar quais sintomas, em um determinado caso clínico, pertencem a
algumas destas síndromes. Para tanto, vamos reapresentar o caso do exercício
da parte II e em seguida o caso da prova em grupo do bimestre anterior. Em am-
bos, deve-se separar os sintomas de acordo com as síndromes (I, II ou III).
EXERCÍCIO nº 1
A paciente é do sexo feminino, nasceu no interior do Mato Grosso, possui
atualmente 23 anos de idade e aos 20 começou a apresentar os primeiros sinto-
mas psicóticos quando cursava o primeiro ano de Direito. A partir de então, pas-
sou a se isolar progressivamente da família e dos amigos, queixando-se de se
sentir triste. Havia perdido o apetite e o estado da paciente foi piorando progres-
sivamente, passando também a ter insônia. Foi levada para a consulta com um
médico clínico que lhe prescreveu Diazepam® para ser tomado no período notur-
no. A paciente teve melhora do sono, mas começou a dizer que seus amigos de
faculdade haviam se unido aos seus vizinhos para humilhá-la e que o tom de voz
dos professores estava esquisito. Passava pelos corredores da universidade e
percebia que seus colegas “faziam-lhe sinais obscenos”. Em casa passou a ficar
cada vez mais isolada e deixou de assistir TV, pois achava que estavam divul-
gando notícias sobre ela. Começou a se queixar de que não podia tomar banho,
pois os vizinhos a estavam observando através de uma câmera.
Passou a procurar microfones ocultos pela casa porque sentia que estava
recebendo algum tipo de transmissão de rádio que afetava o seu raciocínio, além
disso, dizia que ouvia vozes comentando as transmissões. Decidiu então deixar a
faculdade, pois dessa forma conseguiria algum tipo de tranquilidade. Com o
agravamento dos sintomas, foi levada para a consulta com um médico psiquiatra.
Durante a realização do exame psíquico, foi possível confirmar os comportamen-
tos e ideias acima descritas, porém, a condução da entrevista foi bastante difícil,
uma vez que a fala da paciente se mostrava, por vezes, incoerente e de maneira pouco
uma vez que a fala da paciente se mostrava, por vezes, incoerente e de maneira
pouco compreensível devido ao modo como ela organizava o seu discurso. Além
disso, mostrava-se desconfiada, inquieta e extremamente dispersa. Não interagia
com o avaliador e buscava se isolar num canto, evitando um contato mais próxi-
mo. Acreditava que não estava doente e que era vítima de uma conspiração da
qual os médicos que haviam consultado também faziam parte.
EXERCÍCIO nº 2
Um homem de 21 anos foi trazido ao setor de emergência pela polícia de-
pois de ter sido encontrado sentado no meio de uma rua de grande movimento.
Ao ser abordado pelos oficiais, não soube explicar onde estava, tampouco preci-
sar o tempo em que estava nesse local. À guisa de explicação, o paciente falou:
“As vozes me disseram para fazer isso”. Relata que no último ano sentiu que “as
pessoas não são quem elas dizem ser”. Começou a se isolar em seu quarto e
largou a escola. Afirma que ouve vozes lhe dizendo para fazer “coisas más”. Ge-
ralmente existem duas ou três vozes falando, e muitas vezes comentam entre si o
seu comportamento. Afirma que tenta se controlar, mas que às vezes essas vo-
zes emitem ordens que ele não consegue se desvencilhar.
Nega estar usando drogas ou álcool, embora relate ter fumado maconha
ocasionalmente no passado. Diz que interrompeu essa prática nos últimos seis
meses porque “isso deixa as vozes mais altas”. Nega qualquer problema médico
e não está tomando medicamento. Durante a entrevista, percebeu-se que o paci-
ente estava sujo e desalinhado, com má higiene. Parecia um pouco nervoso no
ambiente, caminhando em torno da sala de exame, sempre com as costas para
uma parede, bastante agitado. Não refere sentimentos negativos e seu afeto é
congruente, apesar de se sentir bastante ameaçado e se mostrar extremamente
desconfiado em relação às pessoas. Seus familiares ratificam a ideia que ele tem
permanecido muito tempo isolado, sem interagir com ninguém. Sua fala tem velo-
cidade, ritmo e tons normais, mas seus processos de pensamento são tangenci-
ais e ocasionalmente se notam associações desorganizadas. Ele nega qualquer
ideação suicida ou homicida.
A partir da compreensão destas síndromes, fica mais fácil identificar e re-
alizar o diagnóstico específico da esquizofrenia, segundo os seus principais tipos.
Para o aprendizado do aluno, será destacado e cobrado em avaliação, apenas os
4 (quatro) subtipos principais de esquizofrenia: paranoide; hebefrênica ou de-
38
sorganizada; catatônica e simples. Os outros tipos referem-se à esquizofrenia indiferenciada; residual e sem outra especificação.
sorganizada; catatônica e simples. Os outros tipos referem-se à esquizofrenia
indiferenciada; residual e sem outra especificação.
a) Esquizofrenia paranoide (F20.0)
É o subtipo mais comum de esquizofrenia, onde predominam delírios re-
lativamente estáveis com frequência paranoide, usualmente acompanhados por
alucinações (auditivas) e perturbações da percepção, do afeto, da vontade. Sin-
tomas catatônicos (alterações da vontade e da psicomotricidade) podem estar
presentes, mas não são proeminentes. Neste sentido, os sintomas mais comu-
mente 6 observados são os relativos ao conjunto II (síndrome positiva ou produti-
va), podendo, entretanto, outros sintomas dos outros conjuntos (I e III) surgirem
na evolução de alguns quadros. Comparado aos outros subtipos a esquizofrenia
paranoide é a que apresenta melhor prognóstico e o início tende a ser mais tardio
que as formas hebefrênica e catatônica, deste modo nem sempre o discurso de-
sorganizado e as alterações da afetividade se apresentam. Entre os exemplos
mais comuns de sintomas paranoides podem-se destacar:
(a)
delírios de perseguição, referência, missão especial, mudanças cor-
porais ou ciúmes;
(b)
vozes alucinatórias que ameaçam o paciente ou lhe dão ordens ou
alucinações
auditivas
simples
assobios,
zunidos
ou risos;
(c)
alucinações olfativas ou gustativas, de sensações sexuais ou outras
corporais; alucinações visuais podem ocorrer, porém raramente são pre-
dominantes.
Os delírios podem ser de quase qualquer tipo, mas os de controle, in-
fluência e crenças persecutórias de vários tipos são os mais característicos.
6 A CID 10 especifica que os sintomas “negativos” tais como o embotamento afetivo e o comprometi-
mento da volição, estão frequentemente presentes, porém, não dominam o quadro clínico.
b) Esquizofrenia hebefrênica (F20.1) ou desorganizada 7 Este subtipo é caracterizado por pensamento desorganizado, comporta- mento
b)
Esquizofrenia hebefrênica (F20.1) ou desorganizada 7
Este subtipo é caracterizado por pensamento desorganizado, comporta-
mento bizarro (caretas, maneirismos) e afeto pueril (rir de maneira tola em ocasi-
ões impróprias); o pensamento está desorganizado, o discurso é cheio de diva-
gações e o comportamento do paciente se torna caracteristicamente sem objetivo
e vazio de propósito. Inicia-se entre as idades de 15 e 25 anos e tende a ter um
diagnóstico pobre devido ao rápido desenvolvimento de sintomas negativos. As
alucinações e os delírios (sintomas ‘positivos’) podem estar presentes, mas usu-
almente não são proeminentes e tendem a não se posicionar em torno de um
tema central como no subtipo anterior, são mais fragmentários. Os quadros ge-
ralmente são crônicos e não demonstram remissão (melhora dos sintomas) sen-
do necessário um período de 2 a 3 meses de observação para assegurar que os
comportamentos se mantêm. Todas as síndromes (I, II e III) podem estar presen-
tes, mas a mais proeminente é a última; o DSM-IV-R destaca em seu critério “B”
que os sintomas do subtipo seguinte (catatônico) não devem ser satisfeitos para
o diagnóstico de esquizofrenia desorganizada.
c)
Esquizofrenia catatônica (F20.2)
Este subtipo é caracterizado por perturbações psicomotoras proeminen-
tes. As respostas motoras tendem a ser incomuns, como por exemplo: perma-
nência em posições fixas (flexibilidade cérea); atividade motora excessiva (hiper-
cinesia) ou de forma oposta, apresentando ora negativismo, ora obediência au-
tomática e até mesmo rigidez (estupor). Em alguns casos é possível observar
maneirismos corporais e faciais estranhos como caretas, e falta de controle em
relação às respostas, o que leva os pacientes a repetirem ou imitarem as pala-
7 A CID 10 utiliza o termo hebefrenia, uma vez que normalmente é diagnosticada pela primeira vez em
adolescentes e adultos jovens (Hebe, do grego, quer dizer jovem, refere-se à deusa da juventude),
enquanto que o DSM-IV-R adota os mesmos critérios, mas utiliza o termo desorganizada.
39
vras (ecolalia) ou movimentos (ecopraxia) dos outros. De acordo com Barlow e Durand (2011) a frequência
vras (ecolalia) ou movimentos (ecopraxia) dos outros. De acordo com Barlow e
Durand (2011) a frequência deste tipo de transtorno tem se tornado cada vez
mais rara, grande parte do sucesso desta infrequência se deve a efetividade dos
medicamentos neurolépticos (antipsicóticos), o que tem gerado debates acerca
da necessidade de se prosseguir classificando este subtipo como uma forma
distinta da esquizofrenia.
De acordo com a CID-10, é válido esclarecer que sintomas catatônicos
não são exclusivos do diagnóstico de esquizofrenia, podendo eles ser provoca-
dos por doença cerebral, perturbações metabólicas, por ingestão de álcool ou uso
de substâncias psicotrópicas, assim como podem decorrer de transtornos do
humor. No que se refere ao grupo de transtornos que estamos estudando (Trans-
tornos psicóticos), os sintomas catatônicos transitórios e isolados podem ocorrer
no contexto de qualquer outro subtipo de esquizofrenia, no entanto, para o subti-
po catatônico, um ou mais dos seguintes comportamentos deve dominar o qua-
dro clínico:
(a)
estupor (diminuição marcante da reatividade ao meio-ambiente e de
movimentos e atividade espontâneos) ou mutismo;
(b)
excitação (atividade motora aparentemente sem sentido, não influen-
ciada por estímulos externos);
(c)
postura inadequada (assunção voluntária e a manutenção de postu-
ras inapropriadas ou bizarras);
(d)
negativismo (uma resistência aparentemente imotivada a todas as
instruções ou tentativas de ser movido ou movimento em direção em
oposta);
(e)
rigidez (manutenção de uma postura rígida contra esforços de ser
movido);
(f)
flexibilidade cérea (manutenção de membros e corpo em posições ex-
ternamente impostas) e
(g)
outros sintomas tais como obediência automática (cumprimento au-
tomático de instruções) e perseveração de palavras e frases.
d) Esquizofrenia simples (F20.6) 8 É um tipo em que apesar de faltarem sintomas psicóticos característicos,
d) Esquizofrenia simples (F20.6) 8
É um tipo em que apesar de faltarem sintomas psicóticos característicos,
observa-se um (insidioso) lento e progressivo empobrecimento psíquico e com-
portamental, com negligência quanto aos cuidados de si mesmo (higiene, roupas,
saúde), embotamento afetivo e distanciamento social. Há um declínio no desem-
penho total, sendo importante destacar que delírios e alucinações não são evi-
dentes e o transtorno é menos psicótico que os subtipos anteriores. No subtipo
residual se observam os mesmos sintomas ‘negativos’ (embotamento afetivo,
perda da volição), porém, na esquizofrenia simples, estes se desenvolvem sem
serem precedidos por nenhum sintoma francamente psicótico (delírios e alucina-
ções). A CID-10 destaca a dificuldade de se realizar este diagnóstico, uma vez
que para se realizar com confiabilidade, depende-se do estabelecimento de um
desenvolvimento lento e progressivo dos sintomas ‘negativos’. De modo geral,
define-se este transtorno como:
...
sem nenhuma história de alucinações, delírios ou outras
manifestações de um episódio psicótico anterior e com altera-
ções significativas no comportamento pessoal, manifestadas
como uma perda de interesse marcante, inatividade e retrai-
mento social” (p. 94).
e) outros subtipos de esquizofrenia 9
Os outros dois tipos de esquizofrenia, de acordo com a CID-10, são clas-
sificadas como: residual (F20.5) e indiferenciada (F20.3). A CID-10 classifica a
primeira como um estágio crônico no desenvolvimento da esquizofrenia, na qual
houve uma clara progressão de um estágio inicial de sintomas psicóticos (aluci-
nações e delírios) para um estágio mais tardio caracterizados por sintomas ‘nega-
tivos’ de longa duração. O DSM-IV-R destacava que embora neste período resi-
8
Interessante observar que no DSM-IV-R, este subtipo sequer é categorizado.
9
Tais subtipos não serão cobrados em avaliação, são aqui apresentados somente pelo valor didático.
40
dual não se observe mais delírios ou alucinações, sintomas “remanescentes” como crenças negativas e ideias incomuns
dual não se observe mais delírios ou alucinações, sintomas “remanescentes”
como crenças negativas e ideias incomuns não delirantes podem estar presentes.
Já esquizofrenia do tipo indiferenciada refere-se aos casos em que os critérios
gerais para esquizofrenia (F20) são satisfeitos, porém, não se satisfaz os critérios
para os subtipos: paranoide, hebefrênica ou desorganizada e catatônica.
B)
TRANSTORNOS ESQUIZOAFETIVOS (F25)
Neste grupo de transtorno, sintomas psicóticos (alucinações e delírios) e
episódios de alteração de humor podem estar relacionados, porém, este diagnós-
tico só deve ser dado nos casos em que ambos os sintomas (psicóticos e afeti-
vos) ocorrem simultaneamente ou distam de poucos dias um do outro dentro do
mesmo episódio de doença. Segundo Barlow e Durand (2011) antigamente as
pessoas que apresentavam estas alterações eram classificadas apenas na cate-
goria esquizofrenia, foram as últimas edições dos manuais que trouxeram esta
especificação (esquizoafetivo).
Ainda neste bimestre, mais especificamente no próximo capítulo, estudar-
se-á os transtornos de humor, neste sentido, apenas citar-se-á os subtipos de
transtorno esquizoafetivo, deixando para explorar e compreender suas caracterís-
ticas mais adiante. É válido, porém, desde já assinalar que os transtornos de
humor também podem apresentar sintomas psicóticos, recebendo para tanto,
uma classificação específica (com ou sem sintoma psicóticos). O diagnóstico
diferencial destes transtorno para os de tipo esquizoafetivo se relacionam a pro-
eminência e a ordem em que os sintomas surgem. Quando os sintomas psicóti-
cos surgem primeiro ou aparecem simultaneamente aos sintomas de alteração de
humor, o diagnóstico a ser dado é Transtorno esquizoafetivo, variando o subti-
po, de acordo com a alteração de humor: a) de tipo maníaco (F25.0); b) de tipo
depressivo (F25.1) e c) de tipo misto (F25.2)
C) TRANSTORNO DELIRANTE (PARANÓIA) (F22.0) Caracteriza-se pelo surgimento e pelo desenvolvimento de um delírio ou sistema
C)
TRANSTORNO DELIRANTE (PARANÓIA) (F22.0)
Caracteriza-se pelo surgimento e pelo desenvolvimento de um delírio ou
sistema delirante com relativa preservação da personalidade e do resto do psi-
quismo, geralmente se desenvolve um delírio isolado ou um conjunto de delírios
interligados relacionados entre si que são persistentes e podem durar a vida toda.
Para se realizar este diagnóstico, os delírios devem estar presentes por pelo
menos 3 meses. Não deve haver evidência de doença cerebral, alucinações audi-
tivas e sintomas esquizofrênicos tais como vivências de influência (delírios de
controle ou influência). Alguns sintomas depressivos podem surgir, mas nunca o
embotamento afetivo; em alguns casos, pode haver a presença de alucinações
olfativas e táteis, mas sempre relacionados com o conteúdo do delírio.
De modo mais frequente, observam-se delírios do tipo: persecutórios, hi-
pocondríacos, ou grandiosos; estes geralmente estão relacionados com situações
de vida do indivíduo e, devido à frequência, antigamente este transtorno era de-
nominado de paranoia. Neste sentido, delírios bizarros (que não fazem parte da
vida do indivíduo e que não ocorrem na vida real) não se enquadram neste diag-
nóstico. Pode-se observar retração e isolamento social de alguns indivíduos, con-
tudo esta dinâmica se deve aos delírios. Comparada à esquizofrenia, o transtorno
delirante tende a surgir mais tarde, entre 40 e 49 anos.
Uma forma curiosa e também mais rara deste transtorno é o: transtorno
delirante induzido (F24). Nele somente uma pessoa sofre de um transtorno ge-
nuinamente psicótico, enquanto o outro (geralmente uma personalidade sugesti-
onável, dependente e subserviente) que convive próxima a este indivíduo (psicó-
tico) passa a compartilhar dos mesmos juízos que o sujeito delirante. Usualmente
os delírios do indivíduo “induzido” cessam quando estes são separados. Outros
nomes pelos quais este transtorno ficou popularmente conhecido são: folie à
deux e psicose simbiótica. Nos exercícios a seguir descreva a hipótese diagnós-
41
tica mais adequada para os seguintes casos. Terminado os exercícios, faça o mesmo em relação aos
tica mais adequada para os seguintes casos. Terminado os exercícios, faça o
mesmo em relação aos exercícios 1 e 2 logo acima.
EXERCÍCIO nº 3
Paciente M., 39 anos, sexo feminino
Profissional - Que ano nós estamos?
Paciente - 2003, não? (correto 2005)
Profissional - A senhora está internada por quê?
Paciente - Porque escuto muitas vozes. Meu marido fala que estou louca. O se-
nhor escuta Deus, não escuta?
Profissional - Como é este negócio de escutar Deus?
Paciente - Ele fala que eu sou santa, sou rica, sou cantora
...
Compositora. Eu
faço a música e os cantores gravam.
Profissional - Que música a senhora fez que outro cantor gravou?
Paciente - Muitas ...
Profissional - Qual? Fala uma.
Paciente - Eu não lembro, porque eu estava envenenada, meu marido me deu
veneno pra comer.
Profissional - Por que ele queria te matar?
Paciente - Por causa do meu dinheiro.
Profissional - Onde está este dinheiro seu?
Paciente - No banco. Tem no Rio de Janeiro também.
Profissional - Quanto?
Paciente - 350 milhões de dólares. 360.
EXERCÍCIO nº 4
Paciente P., 29 anos, sexo feminino
(Responde corretamente dados de identificação)
Profissional - Por que você está internada?
Paciente - Falam que eu sou muito nervosa, e eu estou grávida, comecei a pas-
sar mal agora de manhã, me deu uma cólica, não tava aguentando. Falam que
sou doente, que tenho que tratar.
Profissional - Falam que você está doente?
Paciente - É, eu engravidei nesse período. Profissional - Engravidou quando? Paciente - Ano passado. Profissional
Paciente - É, eu engravidei nesse período.
Profissional - Engravidou quando?
Paciente - Ano passado.
Profissional - Tá de quantos meses?
Paciente - Nove meses, perto de ganhar.
Profissional - Nove?! Mas sua barriga tá tão pequenininha, nem parece ...
Paciente - É porque ele fica dentro, assim, ó! (Aponta abaixo dos seios)
Profissional - E o pai? Vi na sua ficha que você é solteira ...
Paciente - Não sei dele não
...
Acho que é irresponsável.
Profissional - Quem é?
Paciente - É um cantor. Zezé de Camargo.
Profissional - Mas ele sabe que você tá grávida dele?
Paciente - Ele sabe, ele vai entrar na Justiça. Ele quer a guarda.
Profissional - Mas você já encontrou com ele?
Paciente - Não ...
Profissional - E como ficou grávida? Se nunca transou com ele ...
Paciente - Às vezes já transei, não sei ...
Paciente - Como ia ficar grávida sem transar?
Paciente - Eu não sei como! Eu era fã dele e fiquei.
Profissional - Mas você já fez algum exame, teste de gravidez?
Paciente - Não precisa ...
Profissional - Mas como soube que tava grávida?
Paciente - De repente. O coraçãozinho dele começou a bater.
Profissional - Ainda não entendo como é que alguém fica grávida sem ter tran-
sado ...
Paciente - Às vezes é pela fé ...
Profissional - Você conhece alguém que já engravidou assim?
Paciente - Minha irmã. O médico disse que ela não podia ter filhos
...
e ela
engravidou.
Profissional - Mas ela tem marido?
Paciente - Tem.
Profissional - Então eles devem ter transado ...
Paciente - É, mas eles usavam camisinha, e camisinha é seguro! Eu vi no Fan-
tástico! Fez vários testes lá.
42
Leituras Recomendadas Básica: WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e
Leituras Recomendadas
Básica:
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre:
Artmed, 1993. (páginas 83-107).
Complementar:
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 87-112).
Filmes: O pescador de ilusões; O solista; Mente Brilhante; Spider, desa-
fie a sua mente; Teoria da Conspiração, Estamira, entre outros.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
11) Os profissionais da saúde se referem aos sintomas da esquizofrenia que são
exageros ou distorções de pensamentos normais, das emoções e do comporta-
mento como sintomas:
a)
positivos
b)
negativos
c)
deficitários
d)
residuais
e)
mistos
12) Em qual das seguintes fases da esquizofrenia os sintomas psicóticos são
mais proeminentes:
a)
fase prodrômica
b)
fase residual
c)
fase ativa
d)
na esquizofrenia esquizofreniforme
e)
em todas as fases

13) Cinthya sente que o rádio a está "forçando" para executar determinadas

ações contra a sua vontade. O tipo de delírio e quadro mais provável dela são, respectivamente:

  • a) delírio de influência em um quadro de esquizofrenia paranoide

  • b) delírio de influência em um quadro de transtorno delirante

  • c) delírio persecutório em um quadro de esquizofrenia paranoide

  • d) delírio persecutório em um quadro de transtorno delirante

14) Embotamento afetivo, alogia, abulia e hipopragmatismo são todos:

  • a) sintomas negativos da esquizofrenia.

  • b) sintomas positivos da esquizofrenia.

  • c) sintomas que aparecem exclusivamente em transtornos esquizo- afetivo.

  • d) sintomas que aparecem exclusivamente em transtornos esquizo- freniformes

15) Janaína foi diagnosticada com esquizofrenia pelo psiquiatra. Desde a busca

pelo profissional e o consequente diagnóstico, seus familiares observam que ela não tem qualquer interesse em construir relações sociais e permanece trancada em seu quarto na maioria das vezes. Qual alternativa descreve este sintoma e qual tipo de esquizofrenia ela poderia se enquadrar:

  • a) delírios em um quadro de esquizofrenia paranoide

  • b) retração social em um quadro de esquizofrenia simples

  • c) retração social em um quadro de esquizofrenia hebefrênica

  • d) embotamento afetivo em um quadro de esquizofrenia simples

16) Raimundo é o zelador de uma grande corporação e ultimamente está total- mente convencido de que as decisões que toma durante a limpeza afetam o fun- cionamento da empresa de forma mais significativa do que as decisões tomadas pelos diretores. Receia que atitudes incorretas possam levar a firma à falência e por isto exigiu ao presidente a contratação de uma equipe de limpeza e manuten- ção que possa auxiliá-lo. Em seu lar a esposa não nota nada estranho em seu comportamento, a não ser o fato de que ele tem se ocupado e se preocupado demais com o trabalho, mostrando-se disperso quando falam com ele. Raimundo

43

negou fazer uso de álcool ou de drogas e não relatou qualquer experiência ou vivência incomum, a não ser o forte senso de reponsabilidade que desenvolveu com relação ao futuro da empresa e dos demais empregados. Seu diagnóstico mais provável é:

  • a) transtorno delirante

  • b) transtorno esquizoafetivo

  • c) esquizofrenia delirante

  • d) psicose orgânica

17) Clara sofre de uma forma grave de esquizofrenia. Seu discurso é incompre- ensível. Ela usa palavras que possuem significados altamente idiossincráticos, os quais não pertencem a qualquer linguagem humana existente. Esta forma de esquizofrenia é referida como esquizofrenia:

  • a) simples

  • b) desorganizada

  • c) catatônica

  • d) paranoide

18) Dario acusa seus pais de conluio com os alienígenas de Marte em uma tenta- tiva de matá-lo. A partir da informação dada, seria mais adequado concluir que, na possibilidade de um diagnóstico de esquizofrenia, o tipo seria:

  • a) simples

  • b) desorganizada

  • c) catatônica

  • d) paranoide

19) Júlia dizia escutar choro de bebê e afirmava com veemência que ainda esta- va grávida, sentindo as contrações, mesmo após ter sido submetida a um aborto. Os sintomas se mantiveram por quase um mês. O diagnóstico mais indicado, segundo a CID-10, para Júlia seria de:

  • a) transtorno psicótico breve

  • b) transtorno esquizofreniforme

  • c) esquizofrenia paranoide.

  • d) esquizofrenia hebefrênica

20) Michelle foi internada em um hospital psiquiátrico e afirma que existe uma pessoa que quer
20) Michelle foi internada em um hospital psiquiátrico e afirma que existe uma
pessoa que quer matá-la. Apresenta diversos outros delírios de perseguição e
desde então, vem apresentando sintomas de um episódio depressivo. Seu diag-
nóstico mais provável é:
a)
transtorno esquizofreniforme
b)
transtorno esquizoafetivo
c)
transtorno depressivo com sintomas psicóticos
d)
esquizofrenia paranoide
21) Esquizofrenia
___________
é caracterizada por movimentos corporais sem
propósito e repetitivos ou por postura enrijecidas.
a)
paranoide
b)
desorganizada
c)
catatônica
d)
simples
22) Leonardo convenceu sua avó de que os outros membros da sua família foram
raptados pelo governo e que precisam fugir porque eles serão os próximos. Am-
bos têm planejado uma fuga e foram até o banco sacar todo o dinheiro que pos-
suem em suas aplicações e deverão embarcar para outro estado ainda nesta
noite. Nenhum deles tentou telefonar para os familiares porque temem ser rastre-
ados pelos telefones. É possível que eles tenham desenvolvido:
a)
um transtorno delirante do tipo grandioso
b)
transtorno delirante compartilhado
c)
esquizofrenia paranoide
d)
transtorno esquizoafetivo
Respostas dos exercícios de fixação
11) a; 12) c; 13) a; 14) a; 15) b; 16) a; 17) b; 18) d; 19) b; 20) b; 21) c; 22) b.
44
Nestes transtornos, a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto, geralmente para de- pressão
Nestes transtornos, a perturbação fundamental é
uma alteração do humor ou afeto, geralmente para de-
pressão (com ou sem ansiedade associada) ou elação
(mania, euforia). Caracterizam-se por uma multiplicidade
de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, idea-
tivos e cognitivos, relativos à autovaloração, à vontade e
à psicomotricidade. Certamente fatores biológicos, genéticos e neuroquímicos
têm importante peso nos diversos quadros, além disso, medicamentos como an-
tidepressivos e estabilizadores do humor têm importante contribuição no trata-
mento. A etiologia envolve um composto de forças, incluindo estressores psico-
lógicos interpessoais, biológicos e ambientais agindo sobre a estrutura cerebral.
Depressão e Ansiedade
Ambas as sintomatologias possuem aspectos comuns e quase todos que
possuem diagnóstico de depressão também se mostram ansiosos, no entanto,
nem todos os pacientes que são ansiosos são deprimidos. Sintomas tais como
anedonia e lentificação das capacidades motoras e cognitivas são mais centrais e
pertencentes aos quadros de depressão, além disso o teor do conteúdo cognitivo
(o que o indivíduo está pensando) costuma ser mais negativo nos sujeitos de-
pressivos. Os sintomas listados a seguir são mais específicos da depressão:
incapacitação; humor deprimido; perda de interesse; ausência de prazer; ideação
suicida e libido diminuída. Já para a ansiedade são mais específicos: apreensão;
tensão; irritabilidade; tremores; preocupação excessiva e pesadelos.
Diferenças entre os manuais Enquanto na CID-10 a caracterização dos subtipos de episódios já se configu-
Diferenças entre os manuais
Enquanto na CID-10 a caracterização dos subtipos de episódios já se configu-
ra em um diagnóstico, o DSM-5 define estas características apenas para con-
figurá-los em critérios que, posteriormente, irão definir o tipo de transtorno do
humor. Ambos os manuais criam subcategorias para denominar se o referido
episódio é acompanhado ou não de sintomas (CID-10) ou características
(DSM-5) psicóticas. Os manuais também oferecem uma distinção entre os
episódios, segundo o grau de gravidade (leve, moderado ou grave/severo para
CID-10) e graus: leve, moderado, moderado-grave e grave para o DSM-5.
Enquanto o DSM-5 classifica o grau de gravidade de acordo com o número de
sintomas, a CID-10 reconhece que a diferenciação de grau se baseia em um
julgamento clínico complicado que envolve o número, tipo e gravidade dos
sintomas presentes. Interessante, porém observar que ambos consideram que
aspectos ou características psicóticas pertencem somente ao grau severo ou
grave, dada a disfuncionalidade que estas alterações provocam.
Episódio, fase, crises e surtos
Segundo Dalgalarrondo (2008) episódio ou fase se refere a um período
de sintomas que tem duração de dias a semanas, meses ou anos. Passado este
período, o indivíduo retorna ao que era antes, sem alterações duradouras ou
sequelas à sua personalidade, é diferente, portanto de crises ou surtos. Já as
crises ou ataques se caracterizam pelo surgimento e término abruptos dos sin-
tomas, durando segundos ou minutos e também não deixam sequelas à persona-
lidade do indivíduo, como por exemplo: crise epiléptica; histérica; de agitação
psicomotora e ataque de pânico. O surto por sua vez, possui uma duração mais
variável, caracteriza-se como uma ocorrência aguda que faz eclodir um quadro
que deixa sequelas muitas vezes irreversíveis ao indivíduo, como por exemplo:
surto de esclerose múltipla e o surto psicótico.
45
D I A G N Ó S T I C O S A) EPISÓDIO DEPRESSIVO (F32)
D I A G N Ó S T I C O S
A)
EPISÓDIO DEPRESSIVO (F32)
Ambos os manuais destacam características como: humor deprimido,
perda de interesse e prazer, energia reduzida levando a uma fatigabilidade au-
mentada e atividade diminuída como as principais alterações deste tipo de episó-
dio. Tanto o DSM-5 quanto a CID-10 sugerem que para se realizar o diagnóstico
um período de pelo menos 2 (duas) semanas se mostra necessário, no entanto
períodos mais curtos podem ser razoáveis se os sintomas são inusualmente gra-
ves ou de início rápido (CID-10). Se não forem tratados, os episódios depressivos
tendem a durar até 9 (nove) meses em média, enquanto que para os episódios
maníacos este tempo, sem tratamento é em média de 3 até 6 meses.
O DSM-5 apresenta uma descrição mais detalhada e didática dos sinto-
mas que compõem o quadro, enquanto que a CID-10 se ocupa mais em estabe-
lecer a distinção entre os variados graus de gravidade. Neste sentido, privilegiar-
se-á neste capítulo descrever os critérios do DSM-5:
Episódio Depressivo Maior (DSM-5)
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o
mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funci-
onamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido
ou (2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações
ou delírios incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado
por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita
por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase
todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado
por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5%
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex.,
mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do
apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por
outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar
mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que
pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-
recriminação ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, qua-
se todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer),
ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio
ou plano específico para cometer suicídio.
B.
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida
do indivíduo.
C.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân-
cia (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou a outra condição médica
(por ex., hipotireoidismo).
Os critérios A-C representam um Episódio Depressivo Maior, já o Trans-
torno Depressivo Maior inclui os dois critérios a seguir:
D.
A ocorrência do episódio depressivo não é mais bem explicada por trans-
torno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno
delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psi-
cótico não especificado.
E.
Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
B)
TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE (F33)
A presença de somente um episódio de depressão durante a vida geral-
mente é raro, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente é caracteri-
zado por episódios repetidos de depressão. Para se distinguir um episódio de-
46
pressivo de outro, ambos devem estar separados por um período de pelos menos dois meses, durante
pressivo de outro, ambos devem estar separados por um período de pelos menos
dois meses, durante os quais o indivíduo não esteve deprimido. A CID-10 especi-
fica da seguinte maneira: “(b) pelo menos dois episódios devem ter durado por
um mínimo de duas semanas e devem ter sido separados por pelo menos vários
meses sem perturbação significativa de humor”.
Depressão, Luto e as novas contribuições do DSM-5
Fatores biológicos, genéticos e neuroquímicos têm importante peso nos
diversos quadros depressivos, do ponto de vista psicológico a depressão tem
uma relação fundamental com as experiências de perda. Embora a CID-10 reco-
nheça estes aspectos, não destaca um critério específico para esta forma de
relação entre o luto e a depressão. A versão anterior do DSM (IV e IV-R) estabe-
lecia um critério específico, definindo o tempo para se diferenciar o luto da de-
pressão, como podia se verificar no critério E:
E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto (ou seja, após a
perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 me-
ses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocu-
pação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou
retardo psicomotor.
Na edição atual, entretanto, o DSM-5 retirou este critério, incluindo em
uma nota explicativa esta forma de diferenciação:
Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior 10 (EDM), é útil
considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de
vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e
incapacidade de antecipar felicidade e prazer (
)
O conteúdo do
pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação
com pensamentos e lembranças do falecido, em vez de ruminações
autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM.
10 A CID-10 não utiliza o termo “Maior”, esta é uma denominação própria do DSM, pois anteriormente
havia distinção para os quadro de depressão, classificados em maior ou menor. O termo menor cor-
responde ao que hoje denomina-se distimia.
Além disso, diferente da versão anterior, o DSM-5 separou os transtornos anteriormente denominados “afetivos” em dois
Além disso, diferente da versão anterior, o DSM-5 separou os transtornos
anteriormente denominados “afetivos” em dois capítulos específicos: Transtor-
nos Depressivos e Transtorno Bipolar e Transtornos relacionados. Com
relação aos primeiros, incluiu outros dois novos diagnósticos que não eram con-
templados nas versões anteriores, tampouco são tratados de maneira específica
pela CID-10. Os novos diagnósticos são o Transtorno disruptivo de desregula-
ção do humor (F34.8) caracterizado por um temperamento explosivo com graves
e recorrentes manifestações verbais ou físicas de agressividade desproporcio-
nais, em intensidade ou duração, à situação ou provocação. Os sintomas devem
se manifestar ao menos três vezes por semana, em dois ou mais ambientes,
persistir por no mínimo um ano e o transtorno deve ser primeiramente identificado
entre os seis e os dezoito anos de idade. O outro diagnóstico é o Transtorno
Disfórico Pré-menstrual (N94.3) caracterizado por um conjunto de sintomas de
alteração de humor presentes na maioria dos ciclos menstruais, seguido de uma
melhora poucos dias depois do início da menstruação.
Depressão no período puerperal
Reações referentes à adaptação ao parto costumam durar entre 1 e 5 di-
as após o nascimento da criança, ocorrendo entre 50 a 80% das mulheres. Du-
rante este período as mães podem ficar chorosas e ter oscilações temporárias de
humor, tais alterações são respostas normais ao estresse do nascimento e desa-
parecem rapidamente. Estas reações, entretanto são bem menos intensas que os
sintomas que configuram a depressão e podem estar relacionadas às dificulda-
des impostas pela nova rotina. No entanto, 13% das puérperas se enquadram
nos critérios de depressão. Durante as 4 (quatro) primeiras semanas após o parto
é importante reconhecer a possibilidade de possíveis episódios psicóticos, de-
47
pressivos ou maníacos, em alguns casos trágicos, em meio a um episódio ou surto a mãe
pressivos ou maníacos, em alguns casos trágicos, em meio a um episódio ou
surto a mãe pode vir a matar o recém nascido.
Episódios relacionados à elação do humor
Além do episódio depressivo, visto acima, existem outros dois tipos de
episódio que, embora a CID-10 já os classifique como diagnóstico, o DSM-5 utili-
za-os apenas como critérios para diagnósticos mais abrangentes, entre eles:
C)
EPISÓDIO MANÍACO (F30)
Ambos os manuais destacam características como: humor elevado e um
aumento na quantidade e na velocidade da atividade física e mental como as
principais alterações deste tipo de episódio. Tanto o DSM-5 quanto a CID-10
sugerem que para se realizar o diagnóstico um período de pelo menos 1 (uma)
semana se mostra necessário, devendo ser grave o suficiente para perturbar o
ritmo normal de trabalho e atividades sociais. Em alguns episódios maníacos o
humor é irritável e desconfiado (disfórico) ao invés de exaltado. A disforia geral-
mente é mais frequente quando se aproxima do final do episódio maníaco.
Episódio Maníaco (DSM-5)
A.
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, ex-
pansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigi-
da a objetivos ou da energia, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer
duração, se a hospitalização é necessária).
B.
Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes
sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram pre-
sentes em um grau significativo:
(1) autoestima inflada ou grandiosidade
(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)
(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois
de apenas 3 horas de sono)
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
(4) fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão
correndo
(5) Distraibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade
para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na
escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto poten-
cial para consequências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos in-
contidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros
tolos)
C. A perturbação do humor é suficientemente grave para causar prejuízo
acentuado no funcionamento social ou profissional ou para exigir a hospitali-
zação, a fim de prevenir dano a si mesmo e a outras pessoas, ou existem ca-
racterísticas psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân-
cia (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou
outra condição médica (por ex., hipertireoidismo).
D)
EPISÓDIO HIPOMANÍACO (F30.0)
Hipomania é um grau mais leve de mania, no qual as anormalidades do
humor e do comportamento são por demais persistentes e marcantes, de modo
geral apresenta as mesmas características que a mania, sendo importante, por-
tanto destacar as diferenças: a) a hipomania jamais é acompanhada de alucina-
ções ou delírios, ou seja, sintomas psicóticos com elevação de humor perten-
cem somente à mania; b) problemas no funcionamento social e ocupacional, co-
mo por exemplo dificuldade em se concentrar, podem estar presentes, mas não
causam prejuízos notáveis como no caso de episódio maníaco e também não
exigem hospitalização. Quando um período curto de hipomania ocorre como pre-
lúdio ou consequência da mania, não se deve especificá-la separadamente.
48
Episódio Hipomaníaco (DSM-5) A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expan- sivo ou
Episódio Hipomaníaco (DSM-5)
A.
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expan-
sivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, du-
rando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente
do humor habitual não-deprimido.
B.
idem ao critério B para episódio maníaco
C.
O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamen-
to, que não é característica do indivíduo quando assintomático.
D.
A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis
por outras pessoas.
E.
O episódio não é suficientemente grave para causar prejuízo acentua-
do no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitaliza-
ção. Existindo características psicóticas, por definição o episódio é ma-
níaco.
F.
O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân-
cia (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou
outra condição médica (por ex., hipertireoidismo).
Episódios Mistos
A versão anterior do DSM (IV e IV-R) definia o episódio misto como um
tipo específico de episódio, ou seja, como um quarto tipo de episódio, além dos:
depressivo, maníaco e hipomaníaco. A CID-10 não descreve um diagnóstico
específico para este tipo de episódio, considerando-o apenas uma variação pos-
sível dos tipos de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), como por exemplo: Trans-
torno afetivo bipolar, episódio atual misto (F 31.6). Já a nova versão, o DSM-
5, considera este tipo de variação como um especificador dos outros três tipos
de episódio: a) episódio maníaco ou hipomaníaco, com características mistas e b)
episódio depressivo, com características mistas. Os especificadores são utiliza-
dos quando um determinado quadro predomina, por exemplo: os critérios para
episódio depressivo foram preenchidos, mas pelo menos três dos sintomas ma-
níacos ou hipomaníacos coexistem durante a maioria dos dias.
Ambos os manuais descrevem este episódio como mistura ou alternância rápida de sintomas maníacos e depressivos;
Ambos os manuais descrevem este episódio como mistura ou alternância
rápida de sintomas maníacos e depressivos; estes sintomas podem alternar-se
rapidamente de um dia para o outro ou até mesmo de uma hora para a outra.
Para a CID-10, este diagnóstico só deve ser feito se as duas condições (depres-
são e mania) são proeminentes, além disso, a CID-10 exige que o quadro se
mantenha por pelo menos 2 (duas) semanas, enquanto que o DSM-5 não especi-
fica o período. Para o DSM-5, quando ambos os sintomas (mania e depressão)
são proeminentes ou todos os sintomas de ambos são preenchidos, deve-se
predominar o diagnóstico de: Episódio maníaco, com características mistas –
devido ao prejuízo acentuado e à gravidade clínica da mania plena.
Transtornos Bipolares
E)
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (F31)
Caracterizado por episódios nos quais o humor e os níveis de atividade
do paciente estão significativamente perturbados, onde em algumas ocasiões há
elevação do humor (hipomania ou mania) e em outras, rebaixamento (depres-
são). Como os pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de mania
são comparativamente raros e se assemelham (em sua história familiar, persona-
lidade pré-mórbida, idade de início e prognóstico a longo prazo) àqueles que têm
também, pelo menos, episódios ocasionais de depressão, são também classifica-
dos como bipolares. O DSM-5 também considera bipolar àqueles que apresen-
tam um episódio hipomaníaco ou qualquer um, com características mistas.
Em ambos os manuais deve-se, logo após a designação de TAB, infor-
mar qual é o episódio atual e se há sintomas psicóticos, como por exemplo, a
seguinte classificação: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual depressivo,
sem sintomas psicóticos. Perceba que a CID-10 exige ambas as especifica-
ções, ou seja, mesmo que não se observe sintomas psicóticos, este especificador
49
de “ausência” deve ser anotado. O DSM-5 localiza o capítulo Transtorno Bipola- res e transtornos relacionados
de “ausência” deve ser anotado. O DSM-5 localiza o capítulo Transtorno Bipola-
res e transtornos relacionados entre os capítulos de transtornos psicóticos e
transtornos depressivos, “em virtude do reconhecimento de seu lugar como uma
ponte entre as duas classes diagnósticas em termos de sintomatologia, história
familiar e genética”. (APA, 2014, p. 123). O diagrama abaixo apresenta as possi-
bilidades de variação de humor, segundo os episódios estudados acima:
1
2 3
4 5
6
1
– humor normal (eutímico)
4
- hipomania
2
– episódio maníaco
5
- distimia
3
– episódio misto
6
– episódio depressivo
O DSM-5 divide o Transtorno afetivo bipolar em dois tipos. No TAB tipo I,
deve ter ocorrido pelo menos um episódio maníaco e no TAB tipo II deve ter
ocorrido pelo menos um episódio hipomaníaco e jamais ter ocorrido episódio
maníaco. Em caso de episódio maníaco único, deve-se investigar melhor a histó-
ria do paciente para verificar a existência de algum episódio depressivo, caso não
haja episódio depressivo, deve-se classificar como TAB tipo I episódio maníaco
único. A CID-10 não faz esta especificação por tipo, conforme observado, deno-
mina-se apenas: Transtorno afetivo bipolar + episódio atual + com/sem sin-
tomas psicóticos.
Transtornos Persistentes do Humor São transtornos de humor persistentes e usualmente flutuantes, nos quais as alterações
Transtornos Persistentes do Humor
São transtornos de humor persistentes e usualmente flutuantes, nos
quais as alterações de humor não são suficientemente graves. No máximo se
aproximam de episódios hipomaníacos ou de depressões leves, como a distimia;
ainda que sejam considerados “mais leves”, envolvem considerável angústia e
incapacidade subjetiva, pois duram por anos e às vezes pela maior parte da vida
adulta. Embora tenham longa duração, são distintos dos transtornos de persona-
lidade, pois há evidência, originada de estudos familiares, de que eles são gene-
ticamente relacionados aos transtornos de humor e algumas vezes passíveis dos
mesmos tratamentos destes. Neste grupo se destacam a Ciclotimia (F 34.0) e a
Distimia (F 34.1).
F)
TRANSTORNO CICLITÍMICO (F34.0)
Ambos os manuais apresentam critérios semelhantes, mas pela maneira
didática a qual o DSM-5 descreve, privilegiar-se-á ilustrar os seus critérios:
A.
Por pelo menos dois anos (um ano em crianças e adolescentes), presença
de vários períodos com sintomas hipomaníacos que não satisfazem os crité-
rios para um episódio hipomaníaco e vários períodos com sintomas depressi-
vos que não satisfazem os critérios para um Episódio depressivo maior.
B.
Durante o período antes citado de 2 anos (1 ano para crianças e adoles-
centes), os períodos hipomaníaco e depressivo estiveram presentes por pelo
menos metade do tempo e o indivíduo não permaneceu ficou sem os sintomas
do Critério Apor mais de dois meses consecutivos.
C.
Os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco
nunca foram satisfeitos.
D.
Os sintomas no Critério A não são mais bem explicados por transtorno es-
quizoafetivo nem estão sobrepostos a esquizofrenia, transtorno esquizofreni-
forme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia ou
outro transtorno fisiológico não especificado.
50
E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (por ex., droga de
E.
Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância
(por ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (por ex.,
hipertiroidismo).
F.
Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
G)
TRANSTORNO DISTÍMICO (F34.1)
A.
Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por
relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mí-
nimo de dois anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.
B.
Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caracterís-
ticas:
1.
Apetite diminuído ou alimentação em excesso
2.
Insônia ou hipersonia
3.
Baixa Energia ou fadiga
4.
Baixa Autoestima
5.
Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões
6.
Sentimentos de desesperança
C.
Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de
perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B
por mais de dois meses.
D.
Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continua-
mente presentes por dois anos.
E.
Jamais houve um episódio maníaco ou um hipomaníaco e jamais foram sa-
tisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.
F.
A perturbação não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo nem
estão sobrepostos a esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno
delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia ou outro transtorno fi-
siológico não especificado.
G.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (por
ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (por ex., hi-
pertiroidismo).

H. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos do humor podem vir acompanhados de sintomas psicóti- cos, assim como a Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos podem vir acompanhados de alterações do humor, nestes casos, deve-se investigar qual dos sintomas surgiu primeiro, por exemplo, para se diagnosticar um Episódio Maníaco com sintomas psicóticos, estes sintomas (psicóticos) não podem prece- der a alteração do humor. Pacientes com Esquizofrenia podem ter Episódios De- pressivos, mas estes costumam se desenvolver mais tarde no decorrer da doen- ça. No Transtorno Esquizoafetivo, as alterações de humor ocorrem simultanea- mente com os sintomas psicóticos, porém, deve-se avaliar esses sintomas com cuidado ao longo do tempo, pois diferente dos pacientes com Esquizofrenia, os pacientes com Transtorno Esquizoafetivo têm sintomas de alteração de humor durante porções significativas do transtorno.

Transtornos do humor podem estar relacionados ao uso de substân- cias psicoativas, nestes casos o primeiro passo é realizar a desintoxicação e observar se há alteração/normalização do humor. A nomenclatura correta é: sín- drome de dependência (F1x.24) ou uso nocivo (F1x.14) segundo a CID-10 e Transtorno do humor induzido por substância/medicamento segundo o DSM-5. Perceba que a CID-10, classifica as complicações devido ao uso de substâncias psicoativas em um capítulo específico denominado de Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoati- vas (F10-F19). O “x” refere-se ao tipo de substância utilizada, enquanto que o primeiro número depois do ponto “.” significa uso (1) ou dependência (2). O quinto dígito do código, o número quatro “4” significa “atualmente usando”. Para simplifi-

car o estudo e a compreensão de que o transtorno do humor se deve ao uso des-

51

tas substâncias, poderá o aluno simplesmente utilizar: Transtorno do Humor induzido por substância. Condição médica Doença
tas substâncias, poderá o aluno simplesmente utilizar: Transtorno do Humor
induzido por substância.
Condição médica
Doença de Parkinson
Doença de Huntington
Doença de Wilson
Acidente Vascular Cerebral
Neoplasia cerebral
Trauma cerebral
Encefalite
Esclerose múltipla
Epilepsia de lobo temporal
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Hiperparatireoidismo
Hipoparatireoidismo
Uremia
Síndrome de Cushing
Doença de Addison
Lupus erimatoso sistêmico
Artrite reumatóide
Deficiência do fosfato
Deficiência de vitamina B 12
SIDA – Aids
Transtorno do humor
Depressão
Depressão ou Mania
Mania
Depressão ou Mania
Depressão ou Mania
Depressão ou Mania
Depressão ou Mania
Depressão ou Mania
Mania
Depressão ou Mania
Depressão
Depressão
Depressão
Depressão ou Mania
Depressão
Depressão
Depressão
Depressão
Depressão
Depressão ou Mania
Depressão
Além disso, transtornos do humor podem estar relacionados a uma
condição médica, nestes casos, o exame físico ou as constatações de laborató-
rio precisam demonstrar uma relação fisiológica causal entre a doença médica
(clínica) e a mudança de humor. A tabela ao lado ilustra algumas condições mé-
dicas que podem estar relacionadas. Para estes casos, a nomenclatura correta é:
Transtornos orgânicos do humor (F06.3) segundo a CID-10 e Transtorno do humor devido a outra condição
Transtornos orgânicos do humor (F06.3) segundo a CID-10 e Transtorno do
humor devido a outra condição médica, segundo o DSM-5. Por fim, é impor-
tante considerar que diante da possibilidade de se diagnosticar a depressão, o
clínico deve sempre investigar o risco de suicídio com perguntas diretas, tais co-
mo: “Você está pensando ou já pensou em se matar? Você já desejou ou tentou
morrer?”. Estas observações direcionaram a equipe a determinar a necessidade
ou não de internação e cuidados intensivos. A seguir, responda qual é a hipótese
diagnóstica mais provável nos casos abaixo.
EXERCÍCIO nº 5
Um executivo de 52 anos se apresenta com o humor deprimido, despertar
matinal precoce, energia diminuída, distraibilidade, anedonia, pouco apetite e
perda de peso nos últimos 3 meses. Seus sintomas começaram logo depois de
ter sofrido infarto no miocárdio. Embora não tivesse sequelas significativas, ele se
sente menos motivado e pouco realizado em sua vida e em seu trabalho, acredi-
tando agora estar fragilizado. Em consequência disso, não se esforça como antes
e seu desempenho está começando a declinar.
EXERCÍCIO nº 6
Um homem de 27 anos é trazido ao setor de emergência pelos amigos e
pelo colega de quarto. Eles afirmam que o paciente não tem dormido nas últimas
3 ou 4 semanas e que perceberam que ele fica acordado à noite, limpando o
apartamento. Adquiriu um novo computador e um aparelho digital de CD, embora
o colega de quarto afirme que ele não tem dinheiro para comprar esse tipo de
coisa. O paciente também tem se vangloriado para os amigos de que dormiu com
três mulheres diferentes na última semana, mas esse não é o seu comportamen-
to habitual, e tem estado muito irritado e explosivo. Tem bebido “um monte de
álcool” nas duas últimas semanas, o que não é característico. Os amigos afirmam
não tê-lo visto usar drogas e acreditam que não tenha problema médico nem
tome qualquer medicamento prescrito. Não estão a par de qualquer história fami-
liar de transtornos médicos ou psiquiátricos. Informam que o paciente estuda
serviço social.
Em um exame de estado mental, o paciente se mostra alternadamente
irritável e exaltado. Está usando uma camisa laranja forte e uma calça vermelha,
e suas meias, não formam um par. Fica caminhando pela sala e se recusa a sen-
52
tar quando convidado pelo examinador. Sua fala é rápida e alta, e é difícil inter- rompe-lo.
tar quando convidado pelo examinador. Sua fala é rápida e alta, e é difícil inter-
rompe-lo. Afirma que o seu humor está “ótimo” e está muito zangado com os
amigos por obrigá-lo a vir ao hospital. Fala que eles provavelmente insistiram
nisso por “estarem com inveja do meu sucesso com as mulheres”. Afirma que
está destinado a algo grandioso. Seus processos de pensamento são tangenciais
e ele nega qualquer ideação suicida ou homicida, alucinações ou delírios.
Leituras Recomendadas
Básica:
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre:
Artmed, 1993. (páginas 108-129).
Complementar:
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 123-188).
Filmes: Mr. Jones; Sideways, entre umas e outras; As faces de Helen; O
lado bom da vida, entre outros.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
23) Hamilton, 27 anos, foi levado ao serviço de urgência psiquiátrica pela polícia,
pois corria em altíssima velocidade em via pública e, intencionalmente, abalroou
uma das viaturas policiais estacionadas. Foi notado o seu comportamento estra-
nho, eufórico e desinibido, logorreico, vangloriando-se do seu feito e dizendo ser
o Ayrton Senna do Brasil. Não se mostrou agressivo, mas resistiu à abordagem
policial sem entender o motivo da mesma. À admissão é cordato, com contato
fácil, bizarramente afetuoso, abraçando funcionários, dizendo falar várias línguas
e insistindo em se expressar em árabe, inglês, francês, hindu, gualtemalteco e
senegalês. De fato só conseguia pronunciar algumas palavras caricatas, estereo-
tipadas, com um sotaque fajuto que o fazia rir a si mesmo e aos outros. Parecia o
tempo todo envolvido em uma brincadeira que, paradoxalmente, levava a sério. O
fluxo das ideias, planos e projetos era intenso a ponto de se perder no curso do

próprio raciocínio e não conseguir terminar a maior parte das ideias e frases que ensejava. Propõe planos mirabolantes para a reforma do Brasil ou a invenção de um trem bala com a velocidade da luz. A informação posterior da família revelou que ele apresenta tais crises anualmente, sempre na mesma época. Não foram encontrados vestígios de uso de drogas. Indique em qual categoria abaixo o quadro descrito pode ser enquadrado:

  • a) transtornos depressivos

  • b) transtornos do humor induzido por uso de substâncias

  • c) transtornos bipolares

  • d) transtornos delirante

  • e) transtornos persistentes do humor

24) A principal diferença entre transtorno depressivo e transtorno distímico é que:

  • a) no transtorno distímico, nem todos os critérios de um episódio depressivo são preenchidos

  • b) no transtorno distímico, os sintomas depressivos ocorrem por um tempo limitado, caracterizando um episódio depressivo

  • c) o transtorno depressivo é de natureza crônica

  • d) a pessoa que sofre de transtorno distímico experimenta elevadas alterações de humor

  • e) todas as alternativas anteriores

25) Qual dos seguintes sintomas se encaixa nos critérios de um ep. depressivo:

  • a) humor eufórico a maior parte do dia

  • b) aumento do interesse em atividades prazerosas

  • c) insônia ou hipersonia

  • d) redução na produção de neurotransmissores serotoninérgicos

  • e) nenhuma das alternativas anteriores

26) O paciente é um homem de 40 anos de idade que iniciou consumo de cannabis e álcool aos 22 anos, heroína aos 23 e, consumos injetáveis com partilha de material, aos 25. Com a evolução do quadro, o paciente passou a consumir apenas heroína, diariamente. Em 1997, iniciou tratamento da toxicode- pendência e realizou diversas consultas psiquiátricas apenas para o tratamento

53

da toxicodependência, sem outro diagnóstico. Entre 2001 e 2004, o paciente

permaneceu abstinente por 2 anos e 4 meses, o que foi comprovado por análises de urina. No entanto, durante o acompanhamento psiquiátrico realizado neste período, verificou-se cada vez mais constante suas queixas de alterações do humor, tais como insônia, falta de energia, apatia, desesperança e dificuldades para tomar decisões. Neste momento o paciente foi diagnosticado:

  • a) com um quadro de transtorno de humor induzido por uso de substâncias

  • b) com um quadro de transtorno orgânico do humor

  • c) com um quadro de transtorno depressivo

  • d) com um quadro de transtorno bipolar, episódio atual depressivo

  • e) com um quadro de transtorno distímico

27) Maria apresenta um quadro contínuo de disfunção que a impede de se sentir verdadeiramente feliz ou bem-adaptada, descrevendo-se como triste e desconfor- tável a maior parte do tempo. No entanto, ela nunca chegou a desenvolver um episódio depressivo. É provável que Maria seja diagnosticada com:

  • a) transtorno ciclotímico

  • b) transtorno distímico

  • c) transtorno depressivo recorrente

  • d) transtorno bipolar, episódio atual depressivo

  • e) transtorno depressivo

28) A forma mais branda de transtorno de humor que envolve uma oscilação me- nos intensa entre os estados de euforia e tristeza é conhecido como:

  • a) transtorno distímico

  • b) transtorno depressivo

  • c) transtorno ciclotímico.

  • d) transtorno bipolar, episódio atual misto

  • e) transtorno esquizoafetivo

29) Kiara tem experimentado humor deprimido e sentimentos de culpa a maior parte dos dias, desde que ela teve um aborto espontâneo há três anos. Ela acre- dita que perdeu o bebê devido à sua própria negligência e que poderia ter tido

mais cuidado com a sua alimentação e seu problema de pressão alta durante a gestação. É possível que ela possua qual dos seguintes diagnósticos:

  • a) transtorno depressivo recorrente

  • b) transtorno distímico

  • c) transtorno depressivo com aspectos psicóticos

  • d) transtorno ciclotímico

  • e) transtorno bipolar, episódio atual depressivo

30) Júlia vem sofrendo de alterações significativas de humor nos últimos quatro meses. Às vezes numa mesma semana ela experimenta insônia, refere sentir-se com pouca energia, dificuldade de se concentrar e de realizar seus afazeres, queixando-se de um vazio enorme e sentimentos inadequados de culpa. No en- tanto, em outros dias se mostra diferente, parecendo muito alegre, super confian- te e com muita energia, sem se queixar de problemas para dormir, pelo contrário afirma que duas a três horas de sono lhe são suficientes. Estas últimas caracte- rísticas surgem com maior frequência aos finais de semana, mas ela negou ter feito qualquer uso de droga ou de bebidas alcoólicas. Seu diagnóstico mais pro- vável é de:

  • a) transtorno ciclotímico

  • b) transtorno bipolar, episódio atual mania

  • c) transtorno orgânico do humor

  • d) transtorno bipolar, episódio atual misto

  • e) transtorno esquizoafetivo

31) Miguel é dependente de crack e procurou tratamento no ambulatório por obri- gação de seus pais, os quais não o aceitariam mais em casa se ele continuasse usando. Os diversos fármacos utilizados para aliviar a fissura não surtiram efeito, levando-o a constantes recaídas. Em discussão com a equipe Miguel revelou que o uso de maconha o auxiliava a diminuir a fissura pelo crack, embora ele não se considerasse dependente, uma vez que só utilizava em situações festivas e, se- gundo ele, “de maneira controlada e em poucas doses”. Apesar das considera- ções feitas pela equipe, Miguel prosseguiu fazendo uso de maconha cada vez mais constante, como forma de evitar a fissura pelo crack, conseguindo perma- necer abstinente desta substância há aproximadamente três meses. Contudo,

faltou ao tratamento nas três últimas semanas porque não sente vontade de sair da cama, se
faltou ao tratamento nas três últimas semanas porque não sente vontade de sair
da cama, se diz muito cansado, engordou 9 Kg desde a última pesagem realizada
no ambulatório em sua última consulta, se mostra irritado com os familiares, sem
vontade de fazer nada ou de sair com os amigos. Sua mãe diz que ele também
não consegue dormir e chora sem qualquer motivo aparente, dizendo que sua
vida não tem a menor graça. É possível que Miguel tenha desenvolvido:
a)
um transtorno de humor induzido por uso de substâncias
b)
um quadro de transtorno orgânico do humor
c)
um quadro de transtorno depressivo
d)
um quadro de transtorno bipolar, episódio atual depressivo
e)
um quadro de transtorno distímico
32) Complete a seguinte sentença: “Trata-se de paciente do sexo feminino, 62
anos, casada, com seis anos de escolaridade formal. A história psiquiátrica da
paciente iniciou-se por volta dos 30 anos de idade, quando desenvolveu compor-
tamento desorganizado, alucinações auditivas, delírios persecutórios e de in-
fluência, situação que ensejou a sua primeira internação psiquiátrica. Durante a
internação, evoluiu, posteriormente, com períodos de mania simultâneos ou não
aos sintomas esquizofrênicos, recebendo diagnóstico de:
______________________________
”.
a)
transtorno bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóti-
cos
b)
transtorno bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóti-
cos
c)
esquizofrenia paranoide
d)
transtorno esquizoafetivo, episódio atual mania
e)
transtorno delirante
Respostas dos exercícios de fixação
23) c; 24) a; 25) c; 26) e; 27) b; 28) a; 29) b; 30) d; 31) c; 32) d.
Este bloco de transtornos compreende uma série de transtornos mentais reunidos em virtude de terem em
Este bloco de transtornos compreende uma série de transtornos mentais
reunidos em virtude de terem em comum uma etiologia demonstrável de doença
ou lesão cerebral, ou outra afecção que leve a uma disfunção cerebral. A a dis-
função pode ser primária, como em doenças, lesões ou afecções que afetam o
cérebro direta ou preferencialmente ou a disfunção pode ser secundária, como
em doenças e transtornos sistêmicos que atacam o cérebro somente como um
dos múltiplos órgãos ou sistemas corporais envolvidos. Na CID 10, o termo “or-
gânico” significa simplesmente que a síndrome assim classificada pode ser atri-
buída a uma doença ou transtorno cerebral ou sistêmico, independentemente
diagnosticável. No DSM-IV, a expressão transtorno mental orgânico foi abando-
nada por implicar, incorretamente, que transtornos mentais “não-orgânicos” não
possuem uma base biológica, agrupava-os em 3 seções distintas: a) Delirium,
Demência, Transtornos Amnésticos e Outros Transtornos Cognitivos; b)
Transtornos Mentais devido a uma Condição Médica Geral e c) Transtornos
relacionados a substâncias.
Na nova edição (DSM-5) o manual passou a denominá-los de: Transtor-
nos Neurocognitivos (TNC). Apesar dos déficits cognitivos estarem presentes
em muitos transtornos mentais, senão em todos, considera-se aqui apenas àque-
les cujas características centrais são cognitivas. Os TNCs são aqueles em que a
cognição prejudicada não estava presente ao nascimento ou muito no início da
vida, representando assim, um declínio a partir de um nível de funcionamento. O
DSM-5 ainda separa os TNC´s em maior e leve, não sendo o foco deste capítulo
aprofundar nestas considerações, todavia, a tabela a seguir demonstra como a
nova edição da APA classifica um deles (TNC leve):
55
Demências A Demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usual- mente de natureza crônica
Demências A Demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usual- mente de natureza crônica
Demências
A Demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usual-
mente de natureza crônica e progressiva, na qual há perturbação de múltiplas
funções corticais superiores incluindo: memória, pensamento, orientação, com-
preensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento. Na
demência não há obnubilação da consciência. Os comprometimentos de função
cognitiva são comumente acompanhados, e ocasionalmente precedidos, por de-
terioração no controle emocional, comportamento social ou motivação. A demên-
cia produz declínio apreciável no funcionamento intelectual e usualmente alguma
interferência com atividades pessoais do dia-a-dia, tais como: limpeza, vestimen-
ta, alimentação e higiene pessoal, entre outras. O requisito primário para o diag-
nóstico é a evidência de um declínio tanto na memória quanto no pensamento.
Os sintomas e o comprometimento acima mencionados devem ser evidentes por
pelo menos 6 meses, para um diagnóstico clínico confiável seja feito.
A)
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER (F 00)
É uma doença cerebral degenerativa primária de etiologia desconhecida,
com aspectos neuropatológicos e neuroquímicos característicos; instala-se usu-
almente de modo insidioso e desenvolve-se lenta, mas continuamente por um
período de anos. A demência na doença de Alzheimer é atualmente irreversível.
B)
DEMÊNCIA VASCULAR (F 01)
Anteriormente chamada de arteriosclerótica, inclui a demência por múlti-
plos infartos, podendo também se seguir a uma sucessão de acidentes vascula-
res cerebrais agudos. A demência é usualmente o resultado de infartos do cére-
bro decorrentes de doenças vasculares, incluindo a doença cerebrovascular hi-
pertensiva, os infartos são usualmente pequenos, mas cumulativos em seu efeito.
56
Demência em outras doenças classificadas em outros locais (F 02) C) DEMÊNCIA NA DOENÇA DE PICK
Demência em outras doenças classificadas em outros locais (F 02)
C)
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE PICK (F 02.0)
É uma doença neurodegenerativa, apresentando um quadro de atrofia
seletiva dos lobos frontais e temporais, tanto que no DSM-5 é denominado
Transtorno Neurocognitivo Frontotemporal. Esta demência é causada por
excesso de proteína tau nos neurônios conhecidos como corpos de Pick. Geral-
mente afeta o lobo frontal e/ou o lobo temporal danificando a capacidade de raci-
ocínio, expressão de linguagem e autocontrole; é semelhante a Doença de Al-
zheimer, mas na doença de Pick os sintomas comportamentais aparecem muito
antes da perda de memória começando por volta dos 40-60 anos de idade. A
causa exata da acumulação patológica de proteína tau é desconhecida, mas
muitos genes anormais diferentes encontrados são suspeitos de causar Pick po-
dendo ter influência hereditária.
D)
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB (F 02.1)
É uma desordem cerebral caracterizada por perda de memória, tremores,
desordem na marcha, postura rígida e ataques epilépticos devido a uma rápida
perda de células cerebrais, presumivelmente causadas por um agente transmis-
sor – proteína chamada príon. O DSM-5 denomina como Transtorno Neuro-
cognitivo devido à Doença de Príon. Nela incluem diversas doenças causadas
por agentes transmissíveis conhecidos como príons. O tipo mais comum é a do-
ença esporádica de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), sua variante é menos comum e está
associada: à transmissão da encefolopatia espongiforme bovina, conhecida como
a “doença da vaca louca”. O curso geralmente é sub-agudo, levando à morte
dentro de 1-2 anos.
E) DEMÊNCIA NA DOENÇA DE HUNTINGTON (F 02.2) É uma doença degenerativa que afeta o SNC
E)
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE HUNTINGTON (F 02.2)
É uma doença degenerativa que afeta o SNC e provoca movimentos in-
voluntários dos braços, das pernas e do rosto. É uma doença hereditária, causa-
da por uma mutação genética, tendo o filho(a) da pessoa afetada 50% de proba-
bilidades de desenvolvê-la, porém, se um descendente não herdar o gene da
doença, não a desenvolverá nem a transmitirá à geração seguinte.
F)
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE PARKINSON (F 02.3)
É uma doença idiopática, ou seja, é primária e de causa obscura. Há de-
generação e morte celular dos neurónios produtores de dopamina. Os sintomas
da doença de Parkinson variam de um paciente para o outro. Em geral, no iní-
cio, eles se apresentam de maneira lenta, insidiosa, e o paciente tem dificuldade
de precisar a época em que apareceram pela primeira vez. A lentificação dos
movimentos e os tremores nas extremidades das mãos, muitas vezes notados
apenas pelos amigos e familiares, costumam ser os primeiros sinais da doença. A
diminuição do tamanho das letras ao escrever é outra característica importante.
Outros sintomas podem estar associados ao início da doença: rigidez muscular;
acinesia (redução da quantidade de movimentos), distúrbios da fala, dificuldade
para engolir, depressão, dores, tontura e distúrbios do sono, respiratórios, uriná-
rios, entre outros.
G)
DEMÊNCIA NA DOENÇA CAUSADA PELO HIV (F 02.4)
Neste tipo de demência, o paciente apresenta-se tipicamente com quei-
xas de esquecimento, lentificação, concentração pobre e dificuldades com reso-
lução de problemas e de leitura. É uma demência devido a uma doença sistêmi-
ca, ou seja, que envolve diversos sistemas do organismo. A degeneração cere-
bral é causada pelo próprio HIV e não por doenças oportunistas. As proteínas
57
virais danificam as células nervosas diretamente ou através da infecção de célu- las inflamatórias no cérebro
virais danificam as células nervosas diretamente ou através da infecção de célu-
las inflamatórias no cérebro e na medula espinhal. O HIV pode, em seguida, in-
duzir essas células a danificar e desativar as células nervosas.
H)
SÍNDROME AMNÉSTICA ORGÂNICA, NÃO INDUZIDA POR
ÁLCOOL E OUTRAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS (F 04)
Trata-se de uma síndrome de comprometimento proeminente da memória
recente e remota. Enquanto que a memória imediata está preservada, a capaci-
dade de aprender material novo está marcantemente reduzida e isso resulta em
amnésia anterógrada e desorientação temporal. Deve haver história ou evidência
objetiva de uma afecção ou doença cerebral, além disso a percepção e outras
funções cognitivas, incluindo o intelecto, estão usualmente intactas e proporcio-
nam um pano de fundo contra o qual a perturbação de memória mostra-se parti-
cularmente evidente.
I)
DELIRIUM (F 05)
Trata-se de uma síndrome etiologicamente não específica caracterizada
por perturbações simultâneas de consciência e atenção, percepção, pensamento,
memória, comportamento psicomotor, emoção e ciclo sono-vigília:
(a)
comprometimento de consciência e atenção (em continuum de
obnubilação à coma; capacidade reduzida para dirigir, focar, susten-
tar e mudar a atenção);
(b)
perturbação global da cognição (distorções perceptivas, ilusões e
alucinações – mais frequentemente visuais; comprometimento do
pensamento abstrato e compreensão, com ou sem delírios transitó-
rios, mas tipicamente com algum grau de incoerência; comprometi-
mento das memórias imediata e recente, mas com a memória remota
relativamente intacta; desorientação temporal assim como, em casos
mais graves, espacial e pessoal);
(c)
perturbações psicomotoras (hipo ou hiperatividade e mudanças
imprevisíveis de uma a outra; tempo de reação aumentado; aumento
ou diminuição do fluxo da fala; intensificação de reação de susto);
(d) perturbação do ciclo sono-vigília (insônia ou em casos graves, perda total do sono ou reversão
(d) perturbação do ciclo sono-vigília (insônia ou em casos graves,
perda total do sono ou reversão do ciclo sono-vigília; sonolência diur-
na; piora noturna dos sintomas; sonhos perturbadores ou pesadelos,
os quais podem continuar como alucinações após o despertar);
(e)
perturbações emocionais, p ex. depressão, ansiedade ou medo,
irritabilidade, euforia, apatia ou perplexidade abismada.
J)
OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DE LESÃO
E DISFUNÇÃO CEREBRAIS E DE DOENÇA FÍSICA (F 06)
Estas condições têm em comum aspectos clínicos que não permitem por
si mesmos um diagnóstico presuntivo de uma doença mental orgânica, tal como
demência ou delirium; ao invés disso, as manifestações clínicas assemelham-se
ou são idênticas àquelas de transtornos não considerados como “orgânicos”.
Para esta classificação, s seguintes critérios devem ser atendidos:
(a)
evidência de doença, lesão ou disfunção cerebral ou de uma do-
ença física sistêmica, sabidamente associada a uma das síndromes
relacionadas;
(b)
uma relação temporal (semanas ou poucos meses) entre o de-
senvolvimento da doença subjacente e o início da síndrome mental;
(c)
recuperação do transtorno mental seguindo-se à remoção ou me-
lhora da causa presumida subjacente;
(d)
ausência de evidência que sugira uma causa alternativa da sín-
drome mental (tal como uma forte história familiar ou estresse precipi-
tante).
Neste sentido, pode-se diagnosticar de acordo com a expressão dos sin-
tomas, como por exemplo: transtornos orgânicos do humor; transtornos orgânicos
de ansiedade e transtorno orgânico de personalidade, entre outros.
58
Leituras Recomendadas Básica: WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e
Leituras Recomendadas
Básica:
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da
CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed,
1993. (páginas 42-68).
Complementar:
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 591-644).
Filmes: Diário de uma paixão; O filho da noiva; Amnésia; Para sempre Ali-
ce, entre outros.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
33) A condição temporária em que os indivíduos experimentam uma obnubilação
da consciência, não estão cientes do que está acontecendo ao seu redor e, são
incapazes de se concentrar ou prestar atenção é referido como:
a)
delirium
b)
acinesia
c)
agnosia
d)
demência
34) Qual dos seguintes sintomas é central no quadro de delirium?
a)
um estado agudo de confusão
b)
desinibição social
c)
perda da coordenação motora fina
d)
perda progressiva da memória, linguagem, cálculo e raciocínio
35) Cinthya se envolveu em um acidente de moto há dois meses e sofreu um
ferimento na cabeça. Ela foi incapaz de lembrar qualquer de suas informações
pessoais, como seu nome, profissão e onde ela morava. Ela não tinha nenhuma

lembrança dos acontecimentos que ocorreram antes do acidente. Qual dos se- guintes diagnósticos melhor se adequa a sua condição?

  • a) Demência na doença de Parkinson

  • b) Transtorno amnéstico

  • c) Delirium

  • d) Demência na doença de Alzheimer

36) Carmen trabalhou em uma empresa de fabricação de pesticidas durante anos

e, recentemente, ela tornou-se cada vez mais esquecida. Se sua perda de memó- ria persistir, é provável dela ser diagnosticada com

  • a) Delirium

  • b) Intoxicação aguda.

  • c) Transtorno amnéstico devido a uma condição médica geral

  • d) Transtorno amnéstico induzido por substâncias

37) Demência é melhor definida como:

  • a) uma desordem cromossômica causada pela presença de uma terceira cópia do cromossomo 21, associado com atraso no cres- cimento e capacidade cognitiva física

  • b) um estado agudo de confusão

  • c) uma forma de comprometimento cognitivo generalizado envol- vendo déficits progressivos nas funções cognitivas de uma pes- soa

  • d) uma forma aguda de discinesia em que a parte afetada do corpo está paralisada

38) João possui sessenta anos e tem dificuldades em lembrar informações bási-

cas, como o seu próprio endereço. Muitas vezes não consegue reconhecer as pessoas e não pode executar atividades motoras simples. Inicialmente experi- mentou a perda de memória, há alguns anos; ao longo do tempo estes sintomas têm aumentado. Ele não sente quaisquer flutuações na consciência, mas é inca- paz de realizar atividades do dia-a-dia. Qual dos seguintes diagnósticos descre- veria melhor a condição de João:

  • a) Delirium

59

  • b) Demência na doença de Alzheimer

  • c) Transtorno Amnéstico

  • d) Simulação

enquanto os indivíduos com Alzheimer experimentam primeiro problemas de memória

  • d) a doença de Pick afeta o córtex cerebral, enquanto a doença de Alzheimer não o atinge

39) Fred, um senhor de 70 anos de idade, foi diagnosticado com a doença de Alzheimer. Ele tem dificuldade em entender o que os outros estão dizendo e tam-

42) Michelle, uma senhora de setenta e dois anos de idade, era uma pessoa mui-

bém é incapaz de falar para os outros. Este sintoma, por vezes comum nos indi- víduos que desenvolvem a demência no processo da doença, é referido:

to recatada e delicada. Nos últimos oito meses, ela vem se comportando de uma maneira muito impulsiva e violenta. Há algumas semanas vem apresentando

  • a) Como uma afasia

também problemas de memória, além de outros sintomas de demência. É mais

  • b) como uma agnosia

provável que Michelle sofra de:

  • c) como um delirium

  • a) Demência vascular

  • d) como uma amnésia

40) Doença de Pick é melhor definida como:

  • a) uma condição na qual um indivíduo sofre de alguns problemas de memória, mas não apresenta sintomas de demência

  • b) uma doença degenerativa relativamente rara que afeta os lobos frontal e temporal do córtex cerebral e que pode provocar de- mência

  • c) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores

  • d) uma forma aguda de discinesia em que a parte afetada do corpo está paralisada

41) Qual das seguintes afirmações descreve a principal diferença entre a demên-

cia na doença de Pick e a demência na doença de Alzheimer?

  • a) a Doença de Pick é causada por exposição a substâncias tóxicas, enquanto a doença de Alzheimer não é

  • b) o indivíduo com demência na doença de Pick apresenta perda de memória mais cedo do que os indivíduos com doença de Alzhei- mer

  • c) o indivíduo com demência na doença de Pick sofre alterações do comportamento antes de começar a ter problemas de memória

  • b) Demência na doença de Pick

  • c) Demência na doença de Alzheimer

  • d) Demência na doença de Parkinson

43) Doença de Parkinson é melhor definida como:

  • a) uma doença que pode causar demência e que envolve a degene- ração de neurónios nas estruturas subcorticais que controlam os movimentos motores

  • b) uma doença degenerativa relativamente rara que afeta os lobos frontal e temporal do córtex cerebral e que causa demência

  • c) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores

  • d) uma condição que causa demência por uma sucessão de aciden- tes vasculares cerebrais agudos

44) Qual das seguintes doenças envolve a degeneração neuronal na base dos gânglios e as estruturas subcorticais que controlam os movimentos motores?

  • a) Demência vascular

  • b) Demência na doença de Pick

  • c) Demência na doença de Alzheimer

  • d) Demência na doença de Parkinson

45) Doença de Huntington é melhor definida como:

  • a) uma forma de demência semelhante à doença de Alzheimer, com perda progressiva de memória, a linguagem, cálculo, e raciocínio, bem como outras funções mentais superiores

  • b) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores

  • c) uma doença neurológica transmitida de animais para seres hu- manos, que leva à demência e morte resultante de acúmulos de proteínas anormais no cérebro

  • d) uma forma de demência causada por ataques transitórios na qual o fluxo de sangue ao cérebro é interrompido por uma artéria obs- truída ou rebentar

46) Doença de Creutzfeldt-Jakob é melhor definida como:

  • a) uma condição na qual um indivíduo sofre de alguns problemas de memória, mas não apresenta sintomas de demência

  • b) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores

  • c) uma doença neurológica transmitida de animais para seres hu- manos, que leva à demência e morte resultante de acúmulos de proteínas anormais no cérebro

  • d) uma forma de demência causada por ataques transitórios na qual o fluxo de sangue ao cérebro é interrompido por uma artéria obs- truída ou rebentar

47) Stephen recentemente teve um acidente vascular cerebral, pois já vinha so- frendo de hipertensão durante os últimos anos. Desde que ele teve o acidente vascular cerebral, tem encontrado dificuldades em entender o que as pessoas estão dizendo. Ele é incapaz de pronunciar palavras simples e está encontrando dificuldades para se comunicar. Além disso, não consegue completar as tarefas de rotina sozinho, como se vestir ou fazer um brinde. É mais provável que ele esteja sofrendo de:

a) Demência vascular b) Demência na doença de Pick c) Demência na doença de Alzheimer d)
a)
Demência vascular
b)
Demência na doença de Pick
c)
Demência na doença de Alzheimer
d)
Demência na doença de Parkinson
e)
Demência na doença de Creutzfeldt-Jakob
Respostas dos exercícios de fixação
33) a; 34) a; 35) b; 36) d; 37) c; 38) b; 39) a; 40) b; 41) c; 42) b; 43) a; 44) d;
45) b; 46) c; 47) a .
61
A ansiedade é um mecanismo de defesa do nosso corpo e faz parte do funcionamento nor-
A ansiedade é um mecanismo de defesa
do nosso corpo e faz parte do funcionamento nor-
mal da fisiologia dos homens e dos animais, tanto
a ansiedade quanto o medo podem ser bons, pro-
tegendo-nos ou nos preparando para reações de
luta ou fuga, por outro lado, também podem ser
ruins se exagerados, interferindo no desempenho
físico e intelectual. A ansiedade é um estado de humor orientado para o futuro,
caracterizado por apreensão porque não somos capazes de prever ou controlar
os eventos que estão por vir, como se disséssemos: “Algo pode dar errado e não
sei se terei capacidade para lidar com isso, mas tenho que estar preparado”.
O medo é a reação de alarme imediata de perigo, a fobia caracteriza-se
pelo medo que é excessivo e irracional, enquanto que o pânico é uma resposta
intensa e aguda de alarme/medo que ocorre em momento inadequado quando
não se há nada a temer, gerando um ataque de pânico. Uma vez que a situação
que gerou ansiedade desaparece, dissipam-se também os sintomas físicos e
psíquicos a ela relacionados, os transtornos de ansiedade, ao contrário, confi-
guram-se em um problema psicológico que perturba o sujeito a ponto de atrapa-
lhar sua vida e do qual ele não consegue se livrar por conta própria, pois mesmo
“sabendo” que não há nada a temer, continua-se ansioso.
A área do cérebro mais associada com a ansiedade é o sistema límbico
e está diretamente associada com circuitos cerebrais e neurotransmissores espe-
cíficos tais como: Gaba; noradrenalina; serotonina e corticotropina. A cultura tam-
bém exerce forte influência em sua determinação e a ação dos pais na primeira
infância tem importante influência:
( ) pais superprotetores e intrusivos e em demasia e que “fa- cilitam o caminho” para
(
)
pais superprotetores e intrusivos e em demasia e que “fa-
cilitam o caminho” para seus filhos nunca deixando que expe-
rimentem qualquer adversidade, criam uma situação em que
os filhos nunca aprendem como enfrentar os problemas quan-
do eles surgem (BARLOW; DURAND, 2011, p. 137).
Ataques de Pânico
Os ataques de pânico não estão limitados somente aos transtornos de
ansiedade, podendo ser vistos em outros transtornos mentais, tais ataques estão
relacionados com avisos tanto externos quanto internos. Os avisos internos são,
por exemplo, o aumento dos batimentos cardíacos ou da respiração, entre outros,
enquanto que os avisos externos podem ser lugares ou situações semelhantes
a um lugar ou situação em que o ataque de pânico ocorreu. Em relação a estes
avisos, podemos classificá-los em:
a)
Ataques de pânico inesperados (não evocados): o início do ataque não
está associado com um ativador situacional, isto é, ocorre espontanea-
mente, “vindo do nada”;
b)
Ataques de pânico ligados a situações (evocados): ocorrem, quase
que invariavelmente, logo após a exposição ou antecipação a um evoca-
dor ou ativador situacional;
c)
Ataques de pânico predispostos pela situação: tendem a ocorrer na
exposição ao evocador ou ativador situacional, mas não estão invaria-
velmente associados ao evocador e não ocorrem necessariamente após
a exposição, por exemplo: ataques tendem a ocorrer mais quando o su-
jeito está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não
tem ataques, ou estes ocorrem após dirigir por meia hora.
O ataque de pânico não se configura em um diagnóstico, mas sua defi-
nição é importante para a compreensão dos transtornos mentais, neste sentido,
62

pode-se defini-los da seguinte maneira: “os ataques de pânico são manifestações abruptas de ansiedade que ocorrem sob forma de crises intermitentes, com a eclosão de vários sintomas ansiosos, em número e intensidade significativos”. A nova edição do DSM (5ª edição) não trouxe alterações significativas em relação aos seus critérios diagnósticos, se comparado ao DSM-IV-TR, no entanto, exige que a presença destes ataques seja anotada como um especificador do trans- torno, por exemplo: Transtorno de Estresse Pós Traumático com ataques de pânico ou Fobia Específica com ataques de pânico, exceto quando o diagnós- tico é de Transtorno de Pânico.

Segundo o DSM-5, o ataque de pânico é: um surto abrupto de medo ou de desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas: 1) Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado; 2) Sudorese; 3) Tremores ou abalos; 4) Sensações de falta de ar ou sufocamento; 5) Sensações de asfixia; 6) Dor ou desconforto torá- cico; 7) Náusea ou desconforto abdominal; 8) Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; 9) Calafrios ou ondas de calor; 10) Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento); 11) Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar se distanciando de si mesmo); 12) Medo de perder o controle ou “enlouquecer” e 13) Medo de morrer.

Transtornos de ansiedade nos manuais

O termo Transtornos de Ansiedade refere-se a um capítulo que a antiga versão do DSM (IV e IV-TR) utilizava para se referir a um conjunto de transtornos em que sintomas de ansiedade são proeminentes. Estes mesmos transtornos são encontrados na CID-10, dentro de quatro subcapítulos de um conjunto maior de- nominado: Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatofor- mes, são eles: I) Transtornos fóbico ansiosos (F40); II) Outros Transtornos de

ansiedade (F41); III) Transtorno Obsessivo-compulsivo (F42) e IV) Reação a es- tresse grave e transtornos do
ansiedade (F41); III) Transtorno Obsessivo-compulsivo (F42) e IV) Reação a es-
tresse grave e transtornos do ajustamento (F43). Nesta nova edição (DSM-5)
separou os transtornos de ansiedade em três novos capítulos, aproximando-se
da nomenclatura da CID-10 e, incluiu outros que faziam parte dos Transtornos
Somatoformes e Transtornos do controle do Impulso com o Transtorno Obsessi-
vo-Compulsivo:
I) Transtornos fóbico-ansiosos (CID-10 F40)
De acordo com a CID-10, compõem este grupo: a) F40.0 Agorafobia e
suas especificações (.00) sem transtorno de pânico e (.01) com transtorno de
pânico; b) F40.1 Fobias Sociais; c) F40.2 Fobias específicas (isoladas); d)
F40.8 Outros transtornos fóbico ansiosos e e) F40.9 Transtorno fóbico-ansioso,
não especificado. O DSM-IV considerava a agorafobia como um especificador do
transtorno de pânico, ao contrário, portanto da CID-10; já o DSM-5 distingue am-
63
bos os transtornos não sendo necessário classificar agorafobia dentro de um quadro de transtorno de pânico,
bos os transtornos não sendo necessário classificar agorafobia dentro de um
quadro de transtorno de pânico, quando ela se configura em uma esquiva aos
ataques de pânico inesperados. Ambos os diagnósticos são, entretanto, realiza-
dos quando a agorafobia não se limita apenas a esquiva dos ataques de pânico.
A)
AGORAFOBIA (F40.0)
Inclui medos não apenas de espaços abertos como foi originalmente in-
cluído, mas também relacionado à presença de multidões e a dificuldade de um
escape fácil e imediato para um local seguro (usualmente o lar). Refere-se a um
agrupamento interrelacionado e frequentemente sobreposto de fobias que abran-
gem medos de sair de casa. A falta de uma saída imediatamente disponível é um
dos aspectos-chave de muita destas situações agorafóbicas, sendo este o foco
principal da ansiedade. De acordo com a CID-10, os critérios são:
(...)
(b) a ansiedade deve ser restrita (ou ocorrer principalmente) a pelo
menos duas das seguintes situações: multidões, lugares públicos, vi-
ajar para longe de casa e viajar sozinho; ...
A presença ou ausência de transtorno de pânico pode ser registrada com
as seguintes especificações: (F40.00) sem transtorno de pânico e (F40.01) com
transtorno de pânico. A presença de outros sintomas como depressão, desperso-
nalização, sintomas obsessivos e fobias sociais não invalidam o diagnóstico,
desde que estas condições não dominem o quadro. Se os sintomas depressivos
precederam os sintomas fóbicos, talvez o diagnóstico de episódio depressivo
(F32) seja mais apropriado. Trata-se do mais incapacitante dos transtornos fóbi-
cos, pois muitos pacientes ficam confinados ao lar, tornando-se esta uma condi-
ção crônica.
B) FOBIAS SOCIAIS (F40.1) Estão centradas em torno de um medo de expor-se a outras pessoas,
B)
FOBIAS SOCIAIS (F40.1)
Estão centradas em torno de um medo de expor-se a outras pessoas, le-
vando à evitação de situações sociais; elas podem ser: a) delimitadas como res-
trição em comer ou falar em público ou encontrar-se com pessoa(s) do sexo ex-
posto ou b) difusas, envolvendo todas as situações sociais fora do círculo familiar.
O medo envolve principalmente ser alvo de atenção ou de ser avaliado por outras
pessoas, sendo este o foco principal da ansiedade. De acordo com a CID-10,
os critérios são:
(...)
(b) a ansiedade deve ser restrita ou predominar em situações sociais.
O medo de falar em público é o tipo mais comum, o DSM 5 sugere espe-
cificar somente desempenho se a fobia esta restrita a esta possibilidade de situ-
ação e sugere a nomenclatura: Transtorno de Ansiedade Social.
C)
FOBIAS ESPECÍFICAS (isoladas) (F40.2)
Estão restritas a situações altamente específicas, podendo o contato
evocar pânico, as situações mais comuns são: determinados animais, altura,
trovão, escuridão, voar, espaços fechados, urinar ou evacuar em banheiros públi-
cos, comer certos alimentos, ir ao dentista, ver sangue ou ferimentos ou exposi-
ção a doenças específicas. O medo envolve principalmente a presença de um
objeto ou situação específica, sendo este o foco principal da ansiedade. De
acordo com a CID-10, os critérios são:
(...)
(b) a ansiedade deve ser restrita à presença do objeto ou situação
fóbica determinada ...
64

Fobias a ferimentos com sangue diferem das demais por causarem bra- dicardia ao invés de taquicardia, além disso, questões relacionadas a medo de doenças merecem uma atenção especial. Se o medo está relacionado a doenças específicas o diagnóstico correto é Transtorno hipocondríaco (F45.2), mas se estiver relacionado a situações específicas onde a doença poderia ser adquirida o diagnóstico de fobia específica se aplica. Caso o medo tome proporções deliran- tes (4 critérios) o diagnóstico de Transtorno delirante (F22.0) deve ser aplicado.

A diferença entre pessoas com fobia específica daquelas com agorafobia com transtorno de pânico é que as primeiras experimentam ataques de pânico somente diante do objeto ou situação fóbica, enquanto nas segundas os ataques podem ocorrer de forma inesperada. Na infância, é mais comum a presença de uma ansiedade específica denominada de: Transtorno de Ansiedade e Separa- ção, caracterizada pela preocupação persistente e irreal de que algo acontecerá com seus pais ou pessoas importantes para ela.

II) Outros Transtornos de ansiedade (CID-10 F41)

De acordo com a CID-10, compõem este grupo: a) F41.0 Transtorno de pânico; b) F41.1 Transtorno de ansiedade generalizada; c) F41.2 Transtorno misto de ansiedade e depressão; d) F41.3 Outros transtornos misto de ansiedade e depressão; e) F41.8 Outros transtornos de ansiedade especificados e f) F41.9 Transtorno de ansiedade, não especificado. O DSM-5 não considera transtornos mistos de ansiedade e depressão. Ambos os diagnósticos em negrito (Transtorno de Pânico e Transtorno de Ansiedade Generalizada) ainda prosseguem sendo denominados de Transtornos de Ansiedade na nova edição do DSM-5. A CID- 10 os separa dos anteriores, porque eles não estão restritos a qualquer situação ambiental em particular.

D) TRANSTORNO DE PÂNICO (F41.0) Refere-se a ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), não restri- tos
D)
TRANSTORNO DE PÂNICO (F41.0)
Refere-se a ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), não restri-
tos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias, ou seja, podem ser impre-
visíveis, inesperados. Um sujeito em ataque de pânico frequentemente experi-
menta um crescente de medo e sintomas autonômicos, levando-o a uma retirada
apressada de onde está. Um ataque de pânico com frequência é seguido por um
medo persistente de ter outro ataque, sendo este o foco principal da ansieda-
de. Para um diagnóstico definitivo, vários ataques graves de ansiedade autonô-
mica devem ter ocorrido num período de cerca de 1 mês:
(a)
em circunstâncias onde não há perigo objetivo;
(b)
sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis e
(c)
com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques
Se os critérios para um transtorno depressivo são preenchidos ao mesmo
tempo, o diagnóstico de transtorno de pânico não deve ser aplicado. A versão
anterior (DSM-IV-R) exigia especificar se o transtorno era com ou sem agorafo-
bia, diferente, portanto da CID-10. A versão atual (DSM-5) se aproxima mais da
CID-10 e não exige esta especificação, pois entende que a esquiva agorafóbica
presente em pacientes com transtorno de pânico faz parte do diagnóstico. O refe-
rido manual destaca esta característica em seu critério “B”:
( ) ...
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de
uma ou de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pâ-
nico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o contro-
le, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento, rela-
cionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade
evitar ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações
desconhecidas).
65
No DSM-5, quando a esquiva agorafóbica não se refere ao medo de ter novos ataques de
No DSM-5, quando a esquiva agorafóbica não se refere ao medo de ter
novos ataques de pânico e os critérios para agorafobia (F40.0) são preenchidos,
ambos os diagnósticos devem ser dados, enquanto que na CID-10, a presença
de Agorafobia exclui o diagnóstico de transtorno de pânico (F41.0). Na ocorrência
de ambos os fenômenos, ou seja, esquivas agorafóbicas e ataques de pânico, o
diagnóstico mais adequado segundo a CID-10 é: Agorafobia com transtorno de
pânico (F40.01). No transtorno de pânico, a esquiva mais comum é a esquiva
agorafóbica, mas outras formas de se evitar novos ataques de pânico também
podem ser observadas.
Não só no transtorno de pânico, mas nos transtornos de ansiedade em
geral é comum observar a comorbidade deste transtorno com problemas relacio-
nados ao uso de álcool ou drogas. Devido à questão cultural observa-se esta
forma de “esquiva” ou de evitação da ansiedade principalmente em homens:
Assim, os homens podem deixar-se vencer por problemas ainda mais
sérios do que o transtorno de pânico (
)
esses homens são tão pre-
judicados pelo abuso de álcool que os clínicos podem não observar
que eles também têm transtorno de pânico (BARLOW; DURAND,
2011. p. 149).
Outra forma comum de esquiva no transtorno de pânico é a chamada es-
quiva interoceptiva que consiste em evitar sensações físicas internas:
Alguns pacientes evitam se exercitar porque isso produz atividade
cardiovascular aumentada ou respiração mais rápida o que lhes faz
lembrar dos ataques de pânico e os faz pensar que um deles poderia
estar começando. Outros evitam saunas ou qualquer outro lugar que
os faça transpirar (BARLOW; DURAND, 2011. p. 147).
E)
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (F41.1)
Caracterizam-se por serem generalizados e persistentes, portanto o
transtorno não se restringe a qualquer circunstância ambiental em particular,
tampouco alguma delas fortemente predomina o quadro. Tende a ser mais crôni- co e os pacientes
tampouco alguma delas fortemente predomina o quadro. Tende a ser mais crôni-
co e os pacientes costumam buscar o clínico geral, pois as queixas se concen-
tram em relação aos sintomas físicos. Neste transtorno, o foco da ansiedade está
presente em todos os eventos da vida diária, sendo este o foco principal da
ansiedade. O paciente deve ter sintomas primários de ansiedade na maioria dos
dias por pelo menos várias semanas e usualmente por vários meses. Esses sin-
tomas devem envolver elementos de:
(a)
apreensão (preocupações sobre desgraças futuras, sentir-se “no
limite”, dificuldade de concentração, etc.);
(b)
tensão motora (movimentação inquieta, cefaleias tensionais, tre-
mores, incapacidade de relaxar);
(c)
hiperatividade autonômica (sensação de cabeça leve, sudorese,
taquicardia ou taquipneia, desconforto epigástrico, tonturas, boca se-
ca, etc.)
III) Transtorno obsessivo compulsivo (CID-10 F42)
De acordo com a CID-10, compõem este grupo o F42 Transtorno obsessi-
vo-compulsivo e suas especificações: a) F42.0 Predominante pensamentos obsessivos
ou ruminações; b) F42.1 Predominante atos compulsivos (rituais obsessivos); c) F42.2
Pensamentos e atos obsessivos mistos; d) F42.8 Outros transtornos obsessivo-
compulsivos e e) F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado. O DSM-5
agrupou este diagnóstico em um capítulo específico com os transtornos relacio-
nados, baseado nas crescentes evidências científicas de aproximação entre es-
tes transtornos. Concluiu que o Transtorno Dismórfico Corporal 11 e o Transtorno
de Acumulação são caracterizados por sintomas cognitivos (pensamentos) tais
como: percepção de defeitos ou falhas na aparência física no primeiro e a per-
cepção da necessidade de guardar os pertences no segundo:
11 Os quadros acima visam apenas apontar as novas contribuições do DSM-5, tais diagnósticos não
serão cobrados em avaliação, por se distinguirem da CID-10.
66
Incluiu ainda a Tricotilomania e o Transtorno de Escoriação (skin-picking) porque ambos se caracterizam por comportamentos
Incluiu ainda a Tricotilomania e o Transtorno de Escoriação (skin-picking)
porque ambos se caracterizam por comportamentos repetitivos focados no pró-
prio corpo, seus critérios são:
Com relação ao transtorno de escoriação (skin-picking), o DSM-5 o dis-
tingue de Autolesão Não Suicida que está no capítulo específico: Condições
para Estudos Posteriores.
F) TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (F42) Algumas definições prévias sobre os termos se mostram inicialmente ne- cessárias,
F)
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (F42)
Algumas definições prévias sobre os termos se mostram inicialmente ne-
cessárias, pensamentos obsessivos: são ideias, imagens ou impulsos que en-
tram na mente do indivíduo repetidamente de uma forma estereotipada. São qua-
se invariavelmente angustiantes (porque são violentos ou obscenos ou simples-
mente porque são percebidos como sem sentido) e o paciente usualmente tenta,
sem sucesso, resistir-lhes. Já os atos ou rituais compulsivos: são comporta-
mentos estereotipados que se repetem muitas vezes. Eles não são em si agradá-
veis nem resultam na execução de tarefas inerentemente úteis. O indivíduo se-
guidamente os vê como prevenindo algum evento objetivamente improvável, en-
volvendo com assiduidade dano para o paciente ou por ele causado.
As obsessões mais comuns são: contaminação (1º); impulsos agressivos
(2º); teor sexual (3º); preocupações somáticas (4º) e necessidade de simetria (5º).
As compulsões são frequentemente “mágicas” de modo que não mantêm ne-
nhuma relação lógica com a obsessão. Neste transtorno, o pensamento e o ato
estão associados e o foco do medo ou da ansiedade é um pensamento, sendo
este o foco principal da ansiedade. Para um diagnóstico definitivo, sintomas
obsessivos, atos compulsivos ou ambos devem estar presentes na maioria dos
dias por pelo menos duas semanas consecutivas e ser uma fonte de angústia ou
de interferência com as atividades. Os sintomas obsessivos devem ter as seguin-
tes características:
(a)
eles devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos do
próprio indivíduo;
(b)
deve haver pelo menos um pensamento ou ato que é ainda resis-
tido, sem sucesso, ainda que possam estar presentes outros aos
quais o paciente não resiste mais;
(c)
o pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo
prazeroso (o simples alívio da tensão ou ansiedade não é, neste sen-
tido, considerado como prazer);
67
(d) os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavel- mente repetitivos. Os subtipos da CID-10 apenas
(d) os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavel-
mente repetitivos.
Os subtipos da CID-10 apenas definem qual predomina: a) F42.0 Predo-
minante pensamentos obsessivos ou ruminações; b) F42.1 Predominante atos
compulsivos (rituais obsessivos) e F42.2 Pensamentos e atos obsessivos mistos.
IV) Transtornos de Reação e Estresse Grave (CID-10 F43)
De acordo com a CID-10, compõem este grupo: a) F43.0 Reação aguda
a estresse; b) F43.1 Transtorno de estresse pós-traumático e c) F43.2 Trans-
tornos de ajustamento. O DSM-5 utiliza outros nomes para o primeiro e o terceiro
diagnóstico: Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de Adaptação. A
CID-10 separa este conjunto de transtornos dos anteriores, porque incluem trans-
tornos identificáveis em relação às influências causais que produziram a reação.
Os transtornos agrupados nessa categoria são uma consequência direta de grave
estresse agudo ou de trauma continuado. O DSM-5 ainda inclui o Transtorno de
Apego Reativo e Transtorno de Interação Social Desinibida, ambos geral-
mente diagnosticados na infância.
G)
REAÇÃO AGUDA AO ESTRESSE (F43.0)
É um transtorno transitório de gravidade significativa, o qual diminui den-
tro de horas e ou dias (até 3 dias no máximo). O estressor pode ser uma experi-
ência traumática esmagadora envolvendo séria ameaça à segurança ou integri-
dade física do paciente ou pessoa(s) amada(s) (p. ex., catástrofe natural, aciden-
te, batalha, assalto, estupro) ou mudança inusualmente súbita e ameaçadora na
posição social e/ou relações do indivíduo, tal como perdas múltiplas ou incêndio
doméstico. Tanto neste transtorno quanto no Transtorno de estresse pós-
traumático (TEPT) o foco da ansiedade é a revivência do trauma, lembrança ou desespero, sendo, portanto
traumático (TEPT) o foco da ansiedade é a revivência do trauma, lembrança ou
desespero, sendo, portanto este o foco principal da ansiedade.
De acordo com a CID-10, as diretrizes são:
Deve haver uma conexão temporal imediata e clara entre o impacto
de um estressor excepcional e o início dos sintomas; o início é usu-
almente dentro de poucos minutos, se não imediato. Além disso, os
sintomas:
(a) mostram um quadro misto e em geral mutável; em adição ao es-
tado inicial de “atordoamento”, depressão, ansiedade, raiva, desespe-
ro, hiperatividade e retraimento podem todos ser vistos, mas nenhum
tipo de sintoma predomina por muito tempo;
(b) resolvem-se rapidamente (no máximo dentro de poucas horas)
naqueles casos onde a remoção do ambiente estressante é possível;
em casos onde o estresse continua ou não pode ser, por sua nature-
za, revertido, os sintomas geralmente começam a diminuir depois de
24-48 horas e são usualmente mínimos após cerca de 3 dias.
O DSM-IV-TR e o DSM-5 não consideram esta reação uma forma de
transtorno, diagnosticando as consequências da exposição ao trauma somente
se os sintomas se apresentam em um período superior a 3 (três) dias:
Além disso, o DSM-IV-TR e o DSM-5 só consideram em seu critério “A”
que ambos os diagnósticos (TEA e TEPT) só devem ser aplicados diante de uma
exposição concreta ou ameaça contra a integridade física:
68
H) TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (F43.1) Surge como uma resposta tardia ou protraída a um evento
H)
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (F43.1)
Surge como uma resposta tardia ou protraída a um evento ou situação
estressante de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, como por
exemplo: desastre natural ou feito pelo homem, combate, acidente sério, teste-
munhar a morte violenta de outros ou ser vítima de tortura, terrorismo, estupro ou
crime. Verifica-se que aqui a CID-10 também só considera eventos que acarre-
tem ou ameacem a integridade física (própria ou próxima), mantendo-se igual ao
DSM-5. Sintomas típicos incluem episódios de repetidas revivescências do trau-
ma sob a forma de memórias intrusas (flashbacks) ou sonhos, além disso: sensa-
ção de “entorpecimento” e embotamento emocional, levando-o a afastar-se ou-
tras pessoas, presença de anedonia, falta de responsividade ao ambiente e evi-
tação de atividades e situações recordativas do trauma.
Podem ocorrer surtos dramáticos e agudos de medo, pânico ou agres-
são, desencadeados por estímulos relacionados ao trauma, usualmente ocorre
um estado de hiperexcitação autonômica com hipervigilância, uma reação de
choque aumentada e insônia. Comumente este quadro está associado há de-
pressão, risco de suicídio e uso de álcool e outras drogas. De acordo com a CID-
10: “não deve ser diagnosticado a menos que haja evidência de que ele surgiu dentro de
10: “não deve ser diagnosticado a menos que haja evidência de que ele surgiu
dentro de 6 meses após um evento traumático de excepcional gravidade”.
O DSM-5 propõe um especificador “com expressão tardia” quando os
critérios diagnósticos não são atendidos até pelo menos 6 meses. Os motivos
pelos quais alguns indivíduos só expressam os sintomas mais tarde ainda não é
claro; o mais comum é que os sintomas surjam próximos ao incidente, mas de
maneira geral, em situações trágicas o índice de TEPT se mostra baixo. A CID-10
não faz este tipo de especificação, mas sugere que sequelas manifestadas muito
tempo depois e que se mostram crônicas devem ser diagnosticadas como Alte-
ração permanente da personalidade após exposição catastrófica (F62.0).
I)
TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO (F43.2)
Neste transtorno os sintomas surgem como consequência a um período
de adaptação a uma mudança significativa de vida ou em consequência de um
evento de vida estressante (incluindo a presença ou possibilidade de doença
física). Além disso, o estressor pode ter afetado a integridade das relações soci-
ais de um indivíduo (por perdas ou experiências de separação) ou o sistema mais
amplo de suportes e valores sociais (migração ou status de refugiado), podendo
envolver somente o indivíduo como também seu grupo ou comunidade. Os sin-
tomas mais típicos incluem: humor deprimido, ansiedade, preocupação (ou mistu-
ra destes), sensação de incapacidade de adaptação, de planejar o futuro ou con-
tinuar na situação atual e algum grau de incompetência no desempenho da rotina
diária. O início usualmente ocorre dentro de 1 mês após a mudança de vida e a
duração dos sintomas não excede 6 meses, exceto no caso de: F43.21 reação
depressiva prolongada.
O DSM-5 denomina de Transtorno de Adaptação, definindo que ele
ocorre dentro de três meses do início do estressor ou estressores identificáveis
69
(critério A); há sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade do estressor, considerando-se o contexto
(critério A); há sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade
do estressor, considerando-se o contexto cultural e os fatores culturais que pode-
riam influenciar a gravidade e a apresentação dos sintomas (critério B. 1), os
sintomas não representam luto normal (critério D) e uma vez que o estressor ou
suas consequências tenham cedido, os sintomas não persistem por mais de seis
meses (critério E). Este diagnóstico pode ser dado após a morte de um ente que-
rido quando a intensidade, a qualidade e a persistência das reações de luto ex-
cedem o que se esperaria considerando-se a cultura e religião do indivíduo.
Quando o sofrimento pelo luto persiste por 12 meses (adultos) e 6 meses (crian-
ças) o DSM-5 sugere em Condições para Estudos Posteriores: Transtorno do
Luto Complexo Persistente.
V) Outros Transtornos de Ansiedade
Numerosas condições médicas podem causar ataques de pânico e outros
sintomas de ansiedade, nestes casos, deve-se diagnosticar pela CID-10 - Trans-
torno orgânico de ansiedade (F06.4) e pelo DSM-5 - Transtorno de Ansieda-
de Devido a Outra Condição Médica; Transtorno de Obsessivo-Compulsivo
e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica. Para Transtor-
nos Relacionados a Trauma e Estressores não existe a classificação: Devido a
Outra Condição Médica, haja vista a etiologia definida do transtorno. Exemplos de
condições médicas capazes de causar Ataques de Pânico e outros sintomas de
ansiedade incluem: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, dis-
funções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardíacas (por ex.,
arritmias, taquicardia supraventricular). Deve-se diagnosticar Transtorno de An-
siedade ou outro Induzido por Substância/Medicamento, se devidos ao uso
e/ou abstinência (DSM-5). Como a CID-10 exige especificações numéricas para
fazer tais distinções, privilegiar-se-á a nomenclatura do DSM-5.

Diagnóstico Diferencial

A marca registrada dos transtornos de pânico são os ataques de pânico inesperados, na ausência de qualquer estímulo específico, esta condição é dis- tinta dos demais transtornos de ansiedade. O comportamento de esquiva no transtorno de pânico (esquiva agorafóbica) está associado com o medo de ter um novo ataque de pânico, enquanto nos demais transtornos, as esquivas estão relacionadas a situações específicas. Na CID-10 o diagnóstico de agarofobia predomina sobre o de Transtorno de Pânico, tornando-se este um especificador dela: (.00) sem transtorno de pânico e (.01) com transtorno de pânico. O DSM-5 não exige esta especificação, pois entende que a esquiva agorafóbica presente no transtorno de pânico faz parte do diagnóstico, neste sentido, quando a agora- fobia (esquiva) não se refere ao medo de ter novos ataques de pânico e os crité- rios para agorafobia são preenchidos, ambos os diagnósticos devem ser dados.

O protótipo da fobia específica do tipo situacional difere da agorafobia com transtorno de pânico, principalmente porque a esquiva das situações (fo- bígenas) ocorre na ausência de ataques de pânico inesperados e recorrentes, ou seja: não se apresenta ansiedade invasiva, porque seu temor se limita a objetos e situações específicas e circunscritas. Nas fobias sociais, a ansiedade de de- sempenho, o medo do palco e a timidez em situações sociais que envolvem pes- soas estranhas são comuns e não devem ser diagnosticadas como fobia social, a menos que a ansiedade ou esquiva tragam prejuízo clinicamente significativo. A ansiedade social e a esquiva de situações sociais não devem ser diagnosticadas como fobia social se ocorrem apenas durante o curso de outro transtorno men- tal, tais como: episódio depressivo; distimia; esquizofrenia e transtorno dismórfico corporal (hipocondria).

Um diagnóstico de TOC (transtorno obsessivo-compulsivo) não deve

ser dado se os pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos recorrentes ou intrusivos estiverem exclusivamente relacionados com outros transtornos, por

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exemplo: preocupação com a aparência física dentro de um quadro de transtor- no dismórfico corporal (hipocondria);
exemplo: preocupação com a aparência física dentro de um quadro de transtor-
no dismórfico corporal (hipocondria); preocupação com um objeto ou situação
temida em um quadro de fobia específica ou social. Contudo, pode ser dado um
diagnóstico adicional de TOC, se o conteúdo das obsessões e das compulsões
não estiver relacionado a outro transtorno mental. No TOC as obsessões devem
ser distinguidas das excessivas preocupações de um quadro de TAG (transtorno
de ansiedade generalizada), pois as obsessões não envolvem problemas ou
circunstâncias da vida real, sendo percebidas pelo indivíduo como inadequadas:
geralmente os sintomas são egodistônicos.
Na questão relativa à preocupação com doenças, a tabela abaixo busca
detalhar melhor estas diferenciações:
Em alguns casos, a capacidade de indivíduos com TOC reconhecerem
que as obsessões e compulsões são excessivas e irracionais pode se perder e
alcançar proporções delirantes, nestes casos, pode ser indicado um diagnóstico
adicional de Transtorno Delirante, por exemplo: o indivíduo acredita que por ter
desejado, causou a morte de outra pessoa.
Para um diagnóstico de TEPT (transtorno de estresse pós-traumático),
o estressor deve ser de natureza extrema (ameaçador à vida). Eventos traumáti-
cos com outra gravidade (abandono pelo cônjuge, demissão do emprego) podem
indicar um diagnóstico de Transtorno de Ajustamento/Adaptação; além disso,
se as respostas sintomáticas ao estressor extremo satisfazem os critérios para
outro transtorno mental, estes diagnósticos devem ser dados, por exemplo: trans- torno psicótico breve/transtorno esquizofreniforme, transtorno
outro transtorno mental, estes diagnósticos devem ser dados, por exemplo: trans-
torno psicótico breve/transtorno esquizofreniforme, transtorno conversivo, trans-
torno depressivo ou acrescidos ao TEPT. O diagnóstico de TEPT diferencia-se de
TEA (transtorno de estresse agudo – DSM-5) e de Reação aguda ao estresse
principalmente em relação ao período (vide tabela fl. 56).
As características de um TAG (transtorno de ansiedade generalizada)
se diferenciam da ansiedade não-patológica por: a) são difíceis de controlar e
tipicamente interferem de modo significativo no funcionamento; b) são mais inva-
sivas, aflitivas e duradouras e c) frequentemente ocorrem sem desencadeantes.
O diagnóstico de TAG só deve ser feito de forma adicional a outro transtorno,
quando o foco da ansiedade e preocupação não tem relação com o transtorno, ou
seja, quando não está relacionada a: ansiedade relacionada a ter um ataque de
pânico (transtorno de pânico); sentir embaraço, ser avaliado em público (fobia
social); ser contaminado (transtorno obsessivo-compulsivo); ganhar peso
(anorexia nervosa); ter uma doença grave (transtorno hipocondríaco) ou ter
múltiplas queixas físicas (transtorno de somatização).
A ansiedade generalizada é uma característica comumente associada
aos Transtornos do Humor e Transtornos Psicóticos, não devendo ser diag-
nosticada em separado se ocorrer exclusivamente durante o curso dessas condi-
ções. No TAG, os pensamentos obsessivos representam problemas ou circuns-
tâncias da vida real e não envolvem compulsões, como no TOC; por fim, não se
deve diagnosticar TAG se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de
TEPT (transtorno de estresse pós-traumático). Em transtornos de ansiedade
de modo geral deve-se estar atento ao foco da ansiedade, excluindo-se sempre
as condições médicas e os efeitos do uso ou abstinência de substâncias e medi-
camentos, esta é a maneira mais fácil de diferenciá-los.
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EXERCÍCIO nº 7 J. sexo masculino, branco, 44 anos, 3º grau completo, gerente de banco, separado,
EXERCÍCIO nº 7
J. sexo masculino, branco, 44 anos, 3º grau completo, gerente de banco,
separado, um filho. Há três anos, J. sofreu um assalto na agência bancária onde
era gerente administrativo: quatro homens armados, um deles com uma granada,
entraram no banco, ameaçaram-no e agrediram-no fisicamente. Optou por abrir o
cofre que tinha mais dinheiro por medo de ser morto. Teve uma arma colocada
dentro de sua boca, e ao final, foi trancado no cofre, onde ficou por cerca de uma
hora. Após o assalto, sem ser socorrido, teve de ir sozinho à delegacia. Nos dias
subsequentes, para conseguir trabalhar, passava na roleta da agência e voltava
várias vezes, muito sobressaltado, tremia e sentia calafrios. Emagreceu 12 kg em
2 meses. Desde então, não consegue mais permanecer em locais fechados nem
utilizar elevador, mesmo tendo de subir mais de dez andares.
Não dirige mais. Passou a sentir-se em permanente estado de alerta,
com a impressão de estar sendo seguido ou de que poderia acontecer-lhe algu-
ma coisa a qualquer momento; sente-se ameaçado, principalmente por homens
negros (um dos assaltantes era negro). O coração fica acelerado, tem dificuldade
de respirar e mal-estar. Refere pesadelos frequentes sobre o assalto e temas
relacionados. Tem sensação de insegurança quando anoitece, por isso evita sair
à noite. Após o assalto, ficou descuidado com a aparência, distanciou-se de ami-
gos e familiares, não saía de casa, tinha crises de choro, dificuldade de concen-
tração e ideação suicida. Atualmente, apresenta melhora do humor, porém ainda
tem medo de locais fechados, insegurança, principalmente quando está sozinho.
Às vezes, tem a sensação de que pode estar sendo seguido. Não consegue pas-
sar perto de carros-fortes ou agências bancárias. Tem pesadelos e não consegue
mais dirigir. Qual é a hipótese diagnóstica?
EXERCÍCIO nº 8
A paciente compareceu ao ambulatório relatando extrema ansiedade nos
três meses anteriores à primeira avaliação. Apresentava sudorese, taquicardia,
falta de ar, tontura e sensação de morte iminente duravam de 10 a 15 minutos.
Esses ataques de ansiedade aconteciam com frequência de duas a três vezes
por semana. M. relatou que, desde então, ficou muito angustiada e preocupada
com a possibilidade de novos episódios. Passou a evitar transportes públicos e
lugares cheios, não ia mais a shoppings, como gostava, com receio de "passar
mal". Não apresentava sintomas depressivos ou referentes a outros transtornos
de ansiedade. Qual é a hipótese diagnóstica?
EXERCÍCIO nº 9 Há 8 anos, a paciente notou uma preocupação excessiva com os cuida- dos
EXERCÍCIO nº 9
Há 8 anos, a paciente notou uma preocupação excessiva com os cuida-
dos do filho recém-nascido, associada ao temor de contaminá-lo com alguma
doença. Lavava-se exaustivamente e mantinha limpos todos os objetos necessá-
rios para a troca da criança. Com o tempo, as obsessões ficaram mais centradas
no medo de se contaminar com fezes e, assim, contrair uma doença grave ou
morrer. A principal manifestação disso se deu em rituais após defecar. Iniciou
tomando um banho, que foi se tornando cada vez mais extenso e elaborado,
após cada evacuação. Da mesma forma, temia a contaminação de maçanetas
das portas por pessoas que não faziam a higiene como ela fazia. Por causa dis-
so, deixou de usar banheiros públicos e evitava o contato com tais objetos. A
paciente reconhecia que esse medo era excessivo, mas não conseguia deixar de
sentir-se extremamente angustiada com a possibilidade de contaminação.
Na época da primeira consulta, apresentava um grande prejuízo de suas
atividades habituais, perdendo mais de 4 horas por dia em rituais de limpeza.
Após evacuar, limpava-se diversas vezes com papel higiênico úmido, chegando a
introduzi-lo no orifício anal. Lavava o vaso sanitário, tomava um banho, iniciando
pelas partes que considerava mais contaminadas e, depois, para as menos con-
taminadas. Lavava o restante do banheiro e tomava um novo banho, sempre
seguindo uma sequência rígida. Como resultado, sentia-se fraca, esgotada e
triste, tinha a pele bastante ressecada e chegou a ficar 8 dias sem evacuar e a
apresentar fissuras anais em decorrência dos rituais. Havia deixado de trabalhar
e de frequentar ambientes públicos. Qual é a hipótese diagnóstica?
EXERCÍCIO nº 10
Um homem de 28 anos descreve medo persistente de falar em público.
Embora não tenha dificuldade em situações nas quais precisa falar com uma
pessoa, fica extremamente ansioso quando precisa falar em público para mais
pessoas, temendo ser humilhado. Relata um episódio em que foi forçado a falar
no último minuto, o que resultou em sentimentos de pânico, tremores, cólicas
abdominais e medo de defecar nas calças. Devido a esse problema, não tem sido
promovido em seu local de trabalho. Qual é a hipótese diagnóstica?
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Leituras Recomendadas Básica: WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e
Leituras Recomendadas
Básica:
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre:
Artmed, 1993. (páginas 130-149).
Complementar:
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 189-290).
Filmes: Copycat: a vida imita a morte; Um corpo que cai; O aviador;
Melhor é impossível; Máfia no divã, entre outros.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
48) Marcos é um estudante do ensino médio de 16 anos encaminhado para tra-
tamento por sua professora, que ficou perturbada pela preocupação do aluno
sobre o perigo representado por uma tomada elétrica na parede de sua sala de
aula. Marcos suplicava diariamente para que a professora desligasse a tomada a
fim de impedir que alguém fosse eletrocutado de modo acidental ao passar por
ela. A professora lhe disse que sua preocupação era infundada, mas ele continu-
ou tão angustiado que se sentia compelido, quando entrava e saía da sala de
aula, a examinar dentro da tomada com uma lanterna para ter certeza de que não
havia um fio solto exposto. Durante a aula, ele não conseguia pensar em nada
mais além da tomada. O provável diagnóstico é?
49) Bruno é um assistente jurídico de 29 anos que era psicologicamente saudável
até duas semanas atrás, quando sobreviveu a um incêndio que destruiu seu
apartamento e muitos prédios de seu bairro. Desde o incêndio, ele tem sido ator-
mentado por imagens em que acorda e vê seu quarto tomado pela fumaça. Em-
bora tenha sido tratado e liberado após algumas horas do pronto-socorro, ele se
descreveu em um estado de confusão, emocionalmente insensível às preocupa-
ções de seus amigos e familiares e parecendo entorpecido. Continuou a vivenciar

esses sintomas por várias semanas, depois das quais eles desapareceram de maneira gradual. O provável diagnóstico é?

50) Regina é solteira, possui 32 anos e dois filhos, buscou ajuda profissional para seus sentimentos de ansiedade de longa duração. Apesar de sua vida ser relati- vamente estável em termos financeiros e interpessoais, ela se preocupa a maior parte do tempo com problemas financeiros que desenvolverá, com a possibilida- de de seus filhos ficarem doentes e com a situação política do país que dificultará tanto a sua vida quanto a de seus filhos. A maior parte do tempo, ela se sente desconfortável e tensa e, às vezes, sua tensão se torna tão extrema que começa a tremer e a suar. Tem dificuldades para dormir à noite. Durante o dia, é inquieta e tensa, consultou uma variedade de médicos especialistas, mas nenhum deles foi capaz de diagnosticar um problema físico. Seu provável diagnóstico é?

51) Frida é uma ex-funcionária dos Correios de 28 anos que buscou tratamento devido a ataques de pânico recorrentes, os quais a levaram a ficar com medo de dirigir. Ela ficou tão apavorada com a perspectiva de ter um ataque de pânico no trabalho que solicitou licença médica. Embora saísse de casa em companhia de sua mãe, agora é incapaz de sair sob quaisquer circunstâncias. Sua família está preocupada com a possibilidade de ela se tornar totalmente reclusa. Seu provável diagnóstico é?

52) Pedro é um estudante universitário de 19 anos que relata ficar aterrorizado ante a perspectiva de falar em classe. Sua ansiedade sobre esta questão é tão intensa que ele se matriculou em turmas muito grandes de aulas expositivas, onde se senta no fundo da sala, reclinando-se em sua cadeira para tornar-se o mais invisível possível. Algumas vezes, um de seus professores costuma chamar aleatoriamente os alunos para responder a certas perguntas. Quando isso ocorre, ele começa a tremer e a suar. Às vezes, sai correndo da sala para voltar ao dor- mitório por algumas horas e tenta se acalmar. Seu provável diagnóstico é?

53) Alberto é um advogado de 32 anos de idade que busca tratamento para o seu desconforto em dias de chuva, mais especificamente quando elas são intensas e se apresentam como tempestades. Desde os quatro anos de idade e durante

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toda a vida ele foi desenvolvendo estratégias para lidar com este temor. Sempre que possível, evita sair quando há previsão de tempestade. Ele não apenas per- manece dentro de casa, mas assegura-se de estar em um local sem janelas e sem aparelhos elétricos. À medida que seu trabalho foi crescendo em responsa- bilidades, Alberto descobriu que não poderia mais se dar o luxo de se ausentar por causa destes temores, tampouco arrumar desculpas para faltar nas reuniões em dias de chuva. Seu provável diagnóstico é?

54) Elisabeth é uma mãe de 48 anos de idade e possui dois filhos, os quais re- centemente saíram de casa para estudar fora. Durante o ano anterior, seus perí- odos menstruais tornaram-se muito mais pesados e mais irregulares. Buscando uma explicação, ela começou a passar os seus dias lendo tudo que pôde encon- trar sobre câncer uterino. Embora os livros médicos especificassem distúrbio menstrual como um aspecto comum da menopausa, um artigo de jornal mencio- nava a possibilidade de câncer uterino. Ela logo marcou uma consulta com sua ginecologista que, após realizar diversos exames, conclui que seus sintomas eram quase certamente devidos à proximidade da menopausa. Convencida de que sua médica estava tentando protegê-la de saber a “terrível verdade”, consul- tou um ginecologista após o outro, em busca de alguém que diagnosticasse de maneira adequada o que estava certa tratar-se de uma doença fatal. Ela então decidiu sair de seu emprego como vendedora de uma loja de departamento, por- que se preocupava em permanecer longas horas em pé na caixa registradora, o que poderia agravar ainda mais a sua condição médica e, portanto, não poderia ficar amarrada a um emprego que estava interferindo em suas consultas médi- cas. Seu provável diagnóstico é?

55) Nair ocasionalmente experimenta períodos de intenso pavor e uma ansiedade

esmagadora que surgem sem motivo. Estes períodos são marcados por tremo- res, ondas de calor e calafrios, e a sensação de que ela está perdendo o controle. Nair pode ser diagnosticada como tendo:

  • a) T. de estresse pós-traumático