FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 65 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Malang

No. Regester : 61098564

Tanggal MRS : 16 April 2018
Tanggal Pengkajian : 18 April 2018

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Nyeri di ulu hati

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh perutnya sakit dibagian ulu hati dan juga merasa perutnya begah.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Tidak ada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Hipertensi dan Diabetes

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 09.00
……………………………………………………………………
2. Waktu Bangun : 07.00
……………………………………………………………………
3. Masalah tidur : Tidak ada
……………………………………………………………………
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Klien BAB sekali sehari, karakteristik fesesnya berwarna pucat,
konsistensi lunak dan kesulitan tidak ada.

1
 2. BAK : Volume 1000 cc/24 jam, Warnanya seperti teh pekat kesulitan tidak
ada

3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada

…………………………………………………………………...
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : Makanan cair hangat sebanyak 3 kali sehari (susu 300 ml)

2. Waktu Pemberian Makan : pukul 08.00, 13.00, 17.00

3. Jumlah dan Jenis Cairan : Sodium Chloride 0,9%

4. Waktu Pemberian Cairan : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Pantangan : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : klien mengalami kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : klien mengalami kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah : klien mengalami mual muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : klien tidak dapat makan sendiri

7. Upaya mengatasi masalah : Klien terpasang NGT

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Klien tidak bisa mandi sendiri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : klien tidak bias menyikat gigi sendiri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Pemeliharaan Kuku : klien tidak bias memotong kuku sendiri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Pasien saat ini hanya berbaring di rumah sakit
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi: klien bicara hanya sedikit dan suaranya kecil terkadang jika diajak
berbicara hanya mengangguk atau menggelengkan kepala
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : istrinya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. Rekreasi : Klien jarang pergi rekreasi
Hobby : menonton sepak bola
Penggunaan waktu senggang : waktu senggang digunakan untuk menonton televisi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : pasien merasa tidak betah di rumah sakit ingin cepat
pulang ke rumah dan kembali beraktivitas normal
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : pasien dapat berinteraksi dengan baik
kepada keluarganya maupun perawat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istrinya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : pasien taat beribadah
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : ……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Compos mentis
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5 0C Nadi : 80x/menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg Respirasi : 24x/menit
Tinggi badan : 165 cm Berat Badan : 60 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
3
 a. Bentuk Kepala : Simetris, benjolan tidak ada.
Ubun-ubun :
Kulit kepala : kulit kepala bersih tidak ada ketombe dan tidak berminyak
b. Rambut : Rambut bersih dan tidak ada kebotakan
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut rata dan rambut tidak mudah
rontok
Bau : tidak bau
Warna : warnanya hitam
c. Wajah : simetris, sianosis tidak ada.Wajah menyeringai dan meringgis
karena kesakitan
Warna kulit : agak kekuningan
Struktur Wajah : otot muka dan rahang kekuatan normal

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Mata lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
kelopak mata normal
c. Konjunctiva dan sclera :
konjugtiva anemi
d. Pupil:
pupil isokor
e. Kornea dan Iris :
normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
g. Tekanan Bola Mata : *)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Tulang hidung lurus dan septum nasi tepat ditengah tengah
………………………………………………………………………………………….
b. Lubang Hidung :
Lubang hidung normal dan juga bersih
………………………………………………………………………………………….
c. Cuping Hidung :
Tidak ada pernapasan cuping hidung
………………………………………………………………………………………….

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : bentuk telinga simetris
Ukuran Telinga : ukuran telinga normal
Ketegangan telinga : tidak ada ketegangan pada telinga
b. Lubang Telinga : lubang telinga bersih tidak serumen
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c. Ketajaman pendengaran :
Pendengaran cukup tajam
………………………………………………………………………………………….
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : mukosa bibir tampak kering
.…………………………………………………………………………………………
4
 ………………………………………………………………………………………….
b. Keadaan Gusi dan Gigi: giginya tidak lengkap, gusi merah muda
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c. Keadaan Lidah : lidah normal dan bersih
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : ……………………………………………………………..
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : suara normal
d. Kelenjar Lymphe :
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Coratis : denyut nadi teraba pelan

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : kulit tampak bersih
b. Kehangatan : kulit masih hangat
c. Warna : agak kekuningan
d. Turgor : turgor kurang dari 2 detik
e. Tekstur :
f. Kelembapan : kulit cukup lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :

.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
b. Warna payudara dan Areola :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
d. Axila dan Clavicula :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Bentuk dada simetris, dan napas dangkal
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
b. Pernafasan
- Frekuensi : 84x/menit
- Irama : irreguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
pasien terasa sedikit sesak ditandai dengan napas dangkakal
…………………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
.…………………………………………………………………………………………….
5
 ……………………………………………………………………………………………..

b. Perkusi :
sonor
……………………………………………………………………………………………..
c. Auskultasi
- Suara nafas : ronchi

- Suara Ucapan :
.…………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………..............
- Suara
Tambahan : .……………………………………………………………
……………………………….………………………………………………………
……………………........

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : ……………………………………………………………...
- Ictus Cordis : ……………………………………………………………...
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
.…………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………............................
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : ……………………………………………………………
- Bunyi Jantung II : ……………………………………………………………
- Bising/murmur : ……………………………………………………………
- Frekuensi Denyut Jantung : …………………………………………………………..

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : ………………………………………………………….......
- Benjolan/massa : ……………………………………………………………...
.…………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………..........

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Bunyi Jantung Anak/BJA : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Benjolan /massa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………
- Tanda-tanda Ascites : ………………………………………………………….
……………………………………………………………
- Hepar : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Lien : ……………………………………………………………
6
 ……………………………………………………………
- Titik Mc. Burne : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Pekusi
- Suara Abdomen : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Pemeriksaan Ascites : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : ……………………………………………………………...
b. Meatus Urethra : ……………………………………………………………...
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ……………………………………………………………...
b. Kelainan-kelainan pada anus :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
c. Perenium :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
b) Pemeriksaan Oedema : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
c) Kekuatan otot : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
3. Fungsi Motorik :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
4. Fungsi Sensorik :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
7
 ………………………………………………………………………………………….
a) Refleks Patologis : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
b. Orientasi :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
e. Persepsi :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
f. Bahasa :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : SIROSIS HEPATIS

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Rontgen : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. ECG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. USG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

8
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Mahasiswa,

_______________________
NIM :

9
 ANALISA DATA
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

10
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf

11
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

12
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

13
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEPERAWATAN

14
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO DX KEP TANGGAL............. TANGGAL .......... TANGGAL...........

S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:

I: I: I:

E: E: E:

15
 FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tanggal : ………………………………………Jam:............. :………..

Tanggal masuk : ...................................................... Reg. : ……………….
Ruangan/Kelas : ……………………………………………………………......
No. Kamar : ………………………………………………………………..
Diagnosa Masuk : ………………………………………………………………..

I. IDENTITAS
1. Nama : ....................................................................................
2. Umur : ....................................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................................
4. Agama : ....................................................................................
5. Suku/Bangsa : ....................................................................................
6. Bahasa : ....................................................................................
7. Pendidikan : ....................................................................................
8. Pekerjaan : ....................................................................................
9. Alamat/No. Telp. : ....................................................................................
10. Penanggung Jawab : ....................................................................................

II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

1. Penyakit berat yang pernah diderita : .................................................
2. Obat-Obatan yang biasa dikonsumsi : .................................................
3. Kebiasaan berobat : .................................................
4. Alergi obat/makanan : .................................................
5. Alat bantu yang digunakan : .................................................

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama : .....................................................................
2. Tanggal mulai sakit : .....................................................................
3. Proses terjadinya sakit : .....................................................................
Tiba-tiba Berangsur-angsur
Faktor Pencetus : .....................................................................
4. Upaya yang telah dilakukan : .....................................................................
5. Tanda-Tanda Vital : S : .............. oC N : .................. x/menit
T : ............. mmHg

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

6. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ...............................................
.........................................................................................................................................
7. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ................
.........................................................................................................................................

16
IV. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem Pernafasan (B1 = Breathing)
Data subyektif.................
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) ..........................
2. Sistem Kardiovaskuler (B2 = Blood)
Data subyektif.................
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) ..........................
3. Sistem Neurologi (B3 = Brain)
Data subyektif.................
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) ..........................
4. Sistem Perkemihan (B4 = Bladder)
Data subyektif.................
Data obyektif (Inspeksi, palpasi dan perkusi) ..........................
5. Sistem Pencernaan (B5 = Bowel)
Data subyektif.................
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) ..........................
6. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Data subyektif.................
Data obyektif (Inspeksi, palpasi) ..........................
7. Sistem lain yang terkait (Sistem Endokrin, Reproduksi , Imunologi dsb)
8. Pola istirahat
9. Pola personal higiene

V. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/interaksi : ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Konsep diri : ...................................................................................................
3. Spiritual : ...................................................................................................

VI. TINDAKAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN

1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
4. dst

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a) ...............................................................................................................................
b) ...............................................................................................................................
c) ...............................................................................................................................
d) dst

2. Radiologi
a) ...............................................................................................................................
b) ...............................................................................................................................
c) dst

3. Informasi Lain-Lain
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Blitar, ..............................................

Perawat

( ................................................ )

17
 FORMAT RESUME

BIODATA

Nama : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________________
Umur : ___________________________________________________________
Status Perkawinan : ___________________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________
Agama : ___________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________

No. Regester : ___________________________________________________________

Tanggal MRS : ___________________________________________________________
Tanggal Pengkajian : ___________________________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

5. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

7. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………

8. Riwayat Kesehatan Keluarga :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI (Data Fokus)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK (Data Fokus)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL (Data Fokus)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

DATA SPIRITUAL (Data Fokus)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Data Fokus)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

18
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO HARI/TGL Data DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
Data Subyektif :
-
-
-…………..
Data Obyektif :
-
-
-…

1
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN EVALUASI TT

JAM KEPERAWATAN
S=
-
-

O=
-
-

A=
-
-

P=
-
-

I=
-
-

E=
-
-