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Sobre Comportamento

e Cogniçâo
Conceitos, pesquisa e aplicação, a ênfase no ensinar,
na emoção e no questionamento clínico
Organizado por: ^Rachel ÍRodrigucs Jierbautf
Rachel Rodrigues Kerbauy • Roosevelt R. Starling • Nazaré Costa • Elizeu Batista Bortoli • Cristiane Figueiredo
• Helene Shinohara • Renata Brasileiro • Dayse Maria Borges Keiralla • Lincoln da Silva Gimenes • Antônio
Bento Alves de Moraes • Gérson Yukio Tomanari • Adólia Maria Santos Teixeira • Marcelo Quintino Galvão
Baptista • Joào dos Santos Carmo • Sâmia Hallage Figueiredo • Solange L. Machado • Sebastião Carlos
Silva Jr. • Ana Rita Ribeiro dos Santos • Fani Eta Korn Malerbi • Maria José Carli Gomes • Vera Regina
Lignelli Otero • Kelly Renata Russo • Amllton Martins dos Santos • Vera Silvia Raad Bussab • Jocelaine
Martins da Siveira • Maria Zilah Brandão • Denis Roberto Zamignani • Maria Luiza Marinho • Simone
Grzebieniak de Oliveira • Luc Vanderberghe • Maly Delitti • Eliane Falcone • Ana Teresa de Abreu Ramos
Cerqueira • Myriam Vallias de Oliveira Lima • Andreia Machado Vianna

Sobre
Comportamento
e Cogniçâo
Volume 5
Conceitos, pesquisa e aplicação, a ênfase no ensinar,
na emoção e no questionamento clínico

Organizado por: Rachel Rodrigues Kerbauy

Ano: 2000
1a edição

SET
Santo André, 2000
Copyright © 2000 da:
SKT, Santo André, 2(KK).
Todos os direitos reservados

KERBAUY, Rachel Rodrigues, et al

K47c Sobre Comportamento e Cogniçáo: psicologia comportamental e


Cognitiva: concertos, pesquisa e aplicaç&o, a ènlase no ensinar, na emoção e
no questionamento clínico - Org. Rachel Rodrigues Kerbauy. 1* ed. Santo
André, SP: 2000. v. 5

305p. 24cm

1. Psicologia do Comportamento e Cogniçáo


2. Behaviorismo
3. Psicologia Individual

CDD 155.2
CDU 159.9.019.4

Editor: Teresa Cristina Cume Grassi-Leonardi

Editoração eletrônica: ARBytes Editora e Informática


Gerente administrativo: João Carlos Lopes Fernandes
Capa: Solange Torres Tsuchiya, Klinger Nylander
Diagramação: Erika Horigoshi, Fernanda Regina Milani, Jussara Vince Gomes, Maria Claudia
Brigagão, Valéria Soriiha.
Ficha Catalográfica: Margarida Gervásio Coelho
Revisão Ortográfica: lolanda Maria do Nascimento, Paula Piccini e Vanessa Schultz Ramos

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(artigos 122, 123, 124, 126, da Lei n» 5.988, de 14.12.73, Lei dos Direitos Autorais).

SET
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Internet: eset(sHiol.com.hr

I otolito: PROJEÇÃO BUREAU EDITORA


(írállea: MHW Gráfica e Editora Ltda.
c-muil: mhwgcWnrnvcr.com.br
A p resen ta çã o

Por que esta coleção é especial? Por ter conseguido que os profissionais escre­
vam e publiquem seus trabalhos. Por iniciar uma tradição de escrever apresentações
em congressos com qualidade e possibilitar a utilização em cursos e formação de profis­
sionais. É o autor que propõe seu trabalho para o Encontro. Pode ser convidado, mas
pode propor e, se o trabalho for selecionado para o Encontro, como mesa redonda,
conferência, simpósio, primeiros passos, terá a garantia de que poderá ser publicado
pela diretoria do biênio. Com isso, o apresentar trabalho e escrever passa a ser uma
atividade que tem conseqüência na comunidade e os próprios profissionais brasileiros
divulgarão o excelente trabalho que realizam.
Estes livros são uma tradição. Estamos no sexto exemplar. Verifico nos cursos de
graduação, pós-graduação, e especialização que ministro, a satisfação dos alunos ao
ler os trabalhos de pessoas que conhecem e sugerir artigos da coleção para leitura. É
fato que todos preferem ler em português e artigos de qualidade. Agora, a publicação
poderá ser mais imediata, pois está atualizada; publicamos o que foi apresentado em
1999. Já está se tornando necessário um estudo para verificar quanto a coleção é utili­
zada por profissionais e em cursos de Terapia Comportamental. Esperamos que seja
realizado em futuro próximo.
Novamente tambóm, este quinto exemplar terá o formato de conter textos de
análises teóricas e conceituais, interpretação de dados clínicos em terapia
comportamental e cognitiva e estudos experimentais ou descritivos.
Como editora, devo agradecer a todos que enviaram os seus trabalhos, à direto­
ria da ABPMC, que trabalhou arduamente em suas regiões para incentivar o compare-
cimento aos Encontros e aos amigos de sempre que generosamente auxiliaram, deram
sugestões e apoio. À Teca um agradecimento especial, pela boa vontade de sempre e
confiança no pessoal da ABPMC.

Rachel Rodrigues Kerbauy


Dedicatória do livro
Este exemplar é dedicado aos psicólogos e psiquia
tras comportamentais e cognitivos, psiquiatras que perse
guem um ideal.
P r e fá c io

O 5“ volume do Comportamento e ('of>ni<,do é uma prova dc que, com competência c


cspírilo dc grupo, muitos objetivos podem ser atingidos. Nós, profissionais da área dc análise
comportamental, que seremos beneficiados por essa obra, agradecemos à l)ra. Rachel Rodrigues
Kerbauy, que liderou o projeto de continuidade do Comportamento e Coftnição.
lisse volume não representa somente seu conteúdo prático, teórico ou técnico, e sim o
sucesso das Terapias Comportamentais no Brasil, que podem ver hoje a disseminação de suas
idéias e a extrapolação delas para a prática clínica e outros campos de atuação.
Os trabalhos sobre emoção e relação terapêutica, que serão apresentados nas partes VI e
VII desse volume, sistemali/.am os elos que terapeutas comportamentais vêm construindo, para
responder á principal queixa clínica: os sentimentos c emoçòes dos clientes.
A análise comportamental, como poderemos ver, mostrou-se fertilíssima, para gerar dis­
cussão sobre essa questão.
lisse volume retrata a Terapia Comportamento) e Cognitiva, caminhando em bloco com a
filosofia, com a ética e com a pesquisa, em direção a um conhecimento cada vez mais aprimorado
110 mundo dos terapeutas comportamentais e cognitivos do Brasil.

Boa leitura de toda a obra Comportamento e Co^niçüo

Maria Zilah da Silva Brandão.

iii
S u m á r io

Apresentação.................................................................................................... i
P refá cio............................................................................................................ ii

Seção I: Behavlorismo, cognitlvism o e flslologla: questões gerais

Capítulo 1 - A interface comportamento/neurofislologia numa perspectiva


behaviorista radical: o relógio causa as horas?
Roosevelt Starling......................................................................... 3

Capítulo 2 - Comportamento encoberto e com portamento governado por


regras: os cognitivistas tinham razão?
Nazaré Costa (UFPa).................................................................... 16

Capítulo 3 - "E o inconsciente?” : algumas citações de B. F. Skinner


Elizeu Batista Bortoli (UFES, PUC/SP).......................................... 24

Capítulo 4 - A prática da Teoria C o g n itiv a no B ra s il: sem elhanças e


diferenças
Cristiane Figueiredo, Helene Shinohara e Renata Brasileiro............. 30

Seção II: Pesquisa e prática profissional: a ética norteando o trabalho

Capítulo 5 - A atuação profissio nal em concom itância com o exercício


científico '
Dayse Maria Borges Keiralla......................................................... 39

Capítulo 6 - Pesquisa animal e clínica: um caso para o divórcio ou casamento


feliz?
Lincoln da Silva Gimenes (UnB)..................................................... 53

Capítulo 7 - Ética: desafios e confrontos na profissão e na pesquisa


Antonio Bento Alves de Moraes..................................................... 60
Capítulo 8 - Considerações éticas em pesquisas com seres humanos
Antonio Bento Alves de M oraes........................................... 67
Seçâo III: O ensino da análise do comportamento e a análise comportamental
do aprender

Capítulo 9 - Maximizando o uso do laboratório didático de psicologia no


ensino de conceitos e práticas
Gerson Vukio Tomanari (USP) ......................................................... 79

Capítulo 10 — Ensinar e aprender: quando? Como? E onde?


Adólia Maria Santos Teixeira (U FM G )............................................... 84

Capítulo 11 - Equivalência de estímulos: referência, significado e implicações


para a linguagem e compreensão de leitura
Marcelo Quintino Galvão Baptista (UFPa)........................................... 90

Capítulo 1 2 - 0 conceito de número como rede de ligações


João dos Santos Carmo .................................................................. 97

Seçâo IV: A ampliaçào das fronteiras da Análise Aplicada do Comportamento

Capítulo 13 - Psicologia do Esporte: analisando o comportamento


Sâmia Hallage Figueiredo (USP) ..................................................... 117

Capítulo 14 - Propaganda, consumo e análise do comportamento


Solange L.« Machado ........................................................................ 120

Seçâo V: Psicologia Comportamental e Saúde: probabilidades de intervenção

Capítulo 15 - Fisiologia e manejo da dor


Sebastião Carlos Silva Jr. (FAMERP)............................................. 133

Capítulo 16 - Psicologia Pediátrica em um Hospital Escola


Ana Rita Ribeiro dos Santos (FAMERP)...........................................139

Capítulo 17 - Adesão ao tratamento


Fani Eta Korn Malerbi (PUC/SP) ..................................................... 148

Capítulo 18 - Tratamento da gagueira: das crendices ao rigor científico


Maria José Carli Gomes (UNIP) ...................................................... 156

Capítulo 19 - Escrita funcional de queixas, treinando profissionais da área


médica
Vera Regina Lignelli Otero (ORTEC)................................................... 165
Capítulo 20 - C ria n ç a s HIV: m o d e lo de a te n d im e n to a m b u la to ria l
Interdisciplinar em Hospital Escola
Kelly Renata Risso (FAMERP) ........................................................ 172

Seção VI: Compreendendo e modificando emoções


Capítulo 2 1 - 0 relato da emoção e o fazer com emoção
Rachel Rodrigues Kerbauy (USP) ...................................................... 183

Capitulo 22 - Modelo comportamental de ansiedade


Amilton Martins dos Santos ................................................................ 189

Capítulo 23 - Autocontrole: acertos e desacertos na pesquisa e aplicação


Rachel Rodrigues Kerbauy (USP)..........................................................192

Capítulo 24 - Agressividade: a perspectiva etológica


Vera Silvia Raad Bussab (USP) .........................................................201

Seção VII: A diade terapeuta-cliente: a interação enquanto base para a mudança


Capítulo 25 - A interação terapeuta-cliente: uma investigação com base na
queixa clínica
Jocelaine Martins da Silveira e Rachel Rodrigues Kerbauy................... 213

Capítulo 26 - Os sentimentos na interação terapeuta-cliente como recurso para


a análise clínica
Maria Zilah da Silva B randão............................................................. 222

Capítulo 27 - Relação terapêutica: o que sabemos sobre ela?


Helene Shinohara (PUC/RJ) ...............................................................229

Capítulo 28 - O caso c lín ic o e a pessoa do terapeuta: desafios a serem


enfrentados
Denis Roberto Zamignani (PUC/SP).................................................... 234

Seção VIII: A prática clínica comportamental: formas de intervenção, problemas


clínicos e habilidades básicas
Capítulo 29 - Intervenção comportamental para pais e crianças em clínica-
escola: efetividade, limitações e prevenção contra desistência
Maria Luiza Marinho (UEL/PR)............................................................. 247

Capítulo 3 0 - 0 acompanhante terapêutico


Simone Grzebieniak de Oliveira (USP).................................................257
Capítulo 31 - A terapia comportamental do transtorno obsessivo com pulsivo
Luc Vandenberghe ........................................................................... 261

Capítulo 32 - Depressão: a solução depende de vários modelos teóricos?


Maly Delitti (PUCSP/ USP) ...............................................................269

Capítulo 33 - Habilidades sociais e ajustamento: o de senvolvim en to da


empatia
Eliane Falcone (UNERJ) ................................................................. 273

Capítulo 3 4 - O c o n c e ito e m e todo lo gia de coping : existe con se n so e


necessidade?
Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira (UNESP)............................. 279

Capítulo 35 - Assertividade e frustração: o uso do teste de frustração de


R osen azw eig na a v a lia ç ã o e d e s e n v o lv im e n to dos
comportamentos assertivos
Myrian Vallias de Oliveira L im a ........................................................290

Capítulo 36 - Terapia comportamental em grupo


Andrea Machado V ia nna.................................................................. 302
Seção I

Behaviorismo,
cognitivismo e
fisiologia: questões
gerais
Capítulo 1

A interface comportamento/neurofisiologia
numa perspectiva behaviorista radical:
o relógio "causa" as horas?
Rooscvelt R. Stürling

KJ ma das perguntas mais fundamentais e importantes que os estudiosos do


comportamento1 humano podem fazer ó: por que fazemos o que fazemos? Respondê-
la de diferentes maneiras, corresponde a construir diferentes visões do homem, do mundo
e do homem no mundo, com diferentes e importantes conseqüências práticas na nossa
maneira de agir com relação a nós mesmos e ao nosso próximo.
Tenhamos presente que fazer essa pergunta é perguntar: o que nos move, o que
nos governa? Ou, de uma maneira mais técnica: que variáveis independentes poderiam
explicar o conjunto de fenômenos que denominamos comportamento, considerado esse
como variável dependente? Vê-se aqui já um primeiro pressuposto: nosso comportamen­
to - e quase podemos dizer, o comportamento do nosso corpo - não ó autônomo. Quer

1 Nesse trabalho, comportamento está sendo definido como qualquer translormaçio ocorrida num dado sistema,
orgânico ou nâo, de um estado inicial E0 para um estado final E, ao longo de um determinado intervalo de
tempo At, o que pode ser representado pela seguinte notação: E0-AL» E , . Essa 6 uma definição necessária e
suficiente do termo. Embora notações dessa natureza nâo sejam comuns na psicologia tradicional, o leitor
poderá constatar que essa definição satisfaz também às transformações estudadas pela Análise do Compor­
tamento e, de uma maneira inequívoca, coloca esse fenômeno no dominio dos fenômenos naturais, ou seja,
dotado de dimensões no espaço e no tempo.

Sobrr a>mport«micntoecogniido 3
estejamos escovando os dentes, indo para o trabalho, namorando ou divagando, tudo
isso "exprimiria" ou seria a manifestação perceptível - pública ou privada - de alguma
outra coisa, sendo essa outra coisa a "causa"2 , senào a primeira (o primus mobile), por
certo a "causa" suficiente e eficaz do nosso corpo fazer o que faz.
Tradicionalmente, a nossa cultura tem mantido o pressuposto de que o que o nos
so corpo faz é o que faz uma marionete, presa aos fios que a ligam ao controlador, o
titereiro (sendo que o titereiro, para a psicologia tradicional, está de alguma forma dentro
de nós ou no nosso entorno). É nas ações do titereiro que devemos procurar as "causas"
para os movimentos que percebemos. Essa "causa" tem sido apresentada como sendo:
• uma entidade supranatural (deuses, totens ou quaisquer outros seres supranaturais,
que diretamente nos possuem e nos animam ou que atuam sobre nós indiretamente,
através de uma alma ou espírito):
• (ou) uma entidade ou conteúdo imaterial, parte da nossa “totalidade" (tais como a perso­
nalidade, a mente, a vontade, as crenças, o eu);
• (ou ainda) a resultante final das ações, interações ou “estruturações” de partes imateriais
da nossa “totalidade" (ego, superego, id, esquemas cognitivos, etc.)3;
• (ou, finalmente - e modernamente) como partes materiais do próprio corpo (como os
nervos, o cérebro, os resultantes de uma dada disposição neuro-hormonal).
Com a exceção da última, as hipóteses acima apresentadas compõem o que ó cha­
mado de mentalismo. As inadequações e os problemas que uma explicação mentalista
traz para um projeto de estudo científico do comportamento já foram amplamente discu­
tidas (por exemplo, Ryle, 1984; Bunge, 1985; Baum, 1999) e podem ser assim resumidas:
(1) essas são antieconômicas, complicando desnecessariamente o trabalho de investiga­
ção. Ao propor uma variável imaterial, adimensional, como uma possível explicação
para o comportamento, ao trabalho inicial de explicar o fenômeno observado, acrescen­
tam-se os trabalhos de explicar também essa variável imaterial (o que não ó difícil, pois
aqui o terreno tem sido o da livre - muito livre - especulação) e explicar, também, como
uma variável imaterial pode atuar produzindo transformações num fenômeno material,
problema semelhante ao de explicar como a “força do pensamento" pode fazer um pên­
dulo de aço mover-se (o que ó muito difícil, exceto por um ato de fé);
(2) do ponto de vista epistemológico, variáveis imateriais, adimensionais, não podem ser
refutadas e, assim sendo, não podem ser também comprovadas. São portanto estra­
nhas ao domínio da ciência (Magee, 1974);
(3) consideradas em seus efeitos, essas ficções explanatórias, postas como axiomas (ou
dogmas, se preferirmos), saciam a curiosidade do investigador e paralisam a ciência,
pois não se procura mais pelo que já se encontrou.
Com certeza, não há objeção alguma na postulação dessas variáveis para outras
dimensões da investigação humana como, por exemplo, na dimensão religiosa, nas inqui

2 “Causa", entre aspas; exceto num uso coloquial da palavra, não são causas que examinamos, mas sim
ralções funcionais entre um fenômeno A e outro, B.
:l Existe uma variação filosoficamente mais sofisticada: a parte imaterial pode ser apresentada não como uma
"entidade”, mas como um “modo de funcionamento". Trata-se de um erro lógico: a palavra apresentada como
suposfa "causa” do evento natural ó na verdade um simples rótulo verbal para a categoria que representa e sô
“existe" como tal. Cerlamente, uma categoria (por exemplo, o rótulo verbal “Refrigerantes", que não possui
dimensões no tempo e no espaço) não pode “causar'1os seus categorizados (por exemplo, "Coca-cola"). Vale
dizer, "Refrigerantes" nâo causa e nem determina “Coca-cola". Na verdade, são os objetos materiais Coca-
cola, Guaraná, Fanta, etc., que dõo "existência" a “Refrigerantes" (e que podem "explicá-lo") e nào o contrário...

4 Roojcvclt R. St.irim«
rições lógico-racionais da filosofia e nos fascinantes jogos intelectuais. Mas, como sa­
bemos, nosso projeto ó estudar o comportamento humano (que ocorre no tempo e no
espaço) como um fenômeno natural, passível de estudo por uma ciência natural, cujas
variáveis independentes precisam então ser encontradas na mesma dimensão da variável
dependente, isto é, que tenham também dimensões no tempo e no espaço. Para um tal
projeto, hipóteses supranaturais e/ou imateriais não podem ser consideradas4.
Mas neurônios, tratos neuronais, áreas cerebrais, nervos, atividade eletroquímica,
neurotransmissores, hormônios, reações bioquímicas, genes, todas essas variáveis são
naturais e dotadas de inegáveis dimensões no tempo e no espaço. Ademais, por serem
mensuráveis, geram números. Números, quaisquer números, podem ser tratados esta­
tisticamente, verificados a sua média, desvio padrào, estabelecidas correlações, análises
de variância; inferências podem daí ser derivadas com validade e fidedignidade
estatísticas. Mais ainda, prestam-se magnificamente às manipulações de uma ciência
positiva "concreta", aquiescentes que são à parafernália hard6 da moderna tecnologia
científica. Eis aí, portanto, uma fascinante possibilidade que poderia vir a dar à psicologia
a base empírica incontestável que tanto tem procurado.
Assim sendo, por que então não aderimos entusiasticamente às neurociências,
nós, os behavioristas radicais? Não vêm à calhar para o nosso projeto essas variáveis
independentes, todas naturais, mensuráveis, diretamente observáveis ou diretamente
inferidas a partir dos seus referentes empíricos, passíveis de manipulação em condi­
ções controladas, amplamente acessíveis ao estudo através de modelos animais?
Coletivamente designadas como neurociências (brain sciences), essas proposi­
ções têm, de fato, fascinado muitos estudiosos da biologia e (surpreendentemente) não
poucos psicólogos. Anuncia-se o fim da psicologia ou a sua diluição na biologia6, trans­
formando-se a psicologia numa espécie de "biologia aguada" ou num apêndice da biologia
que se apresentaria como um software de tradução da "linguagem de máquina" (os
eventos neurobiológicos) em linguagem convencional (a linguagem da “mente”). Uma
espécie de DOS ou Windows psicológico 7.
Um recente tratado dessa proposição (Kandel, Schwartz e Jessell, 1991) que foi
publicado abreviadamente em português (Kandel e cols., 1995) sob o título Fundamen­
tos da Neurociôncia e do Comportamento é bastante ilustrativo dessa posição. Já no
prefácio da edição brasileira, os autores afirmam que a “neurobiologia é a ponte natural
entre as humanidades e as ciências naturais” e que a "neurociôncia cognitiva (...) pro­
mete unificar a psicologia com a neurobiologia”. Mais à frente, afirmam que “o compor­
tamento é determinado pelo padrão preciso das conexões entre neurônios" (p. XIX,
itálicos acrescentados) e, como corolário dessa proposição, afirmam que "(...) Os dis

4 Temos aqui o caráter revolucionário e ainda novíssimo do behaviorismo radical, e também a sua maior
dificuldade. Trata-se de um novo paradigma, no sentido em que Thomas Kuhn empregou a palavra no seu A
estrutura das revoluções cientificas (Kuhn, 1987). Estamos (analogamente) tomando como hipótese de que é
a terra que gira em torno do Sol e nfto o contrário. Defender tais conceitos nfto é coisa fácil, como bem
souberam na própria pele Copérnico e Gallleu
8 Reflro-me aqui às "máquinas" em geral e aos seus produtos : tomógrafos RM, petscan’s, cintllógrafos, etc.
8 Acompanhem-se as discussões do Fórum Behav-An, http^ywwvy.viilualcommunlty org;8Q80/~behav-Bn
7 Se esta diluição da Psicologia na Biologia vier realmente a acontecer, alinho-me com os que pensam que ela
resultará do fato da Psicologia tradicional ter perseverado no estudo de ficções explanatórias, quer propostas
como variáveis independentes, quer como variáveis medlaclonals, ao Invés de aderir a um enfoque abertamente
comportamental.

Sob/r wmportiimcnlot cofíniçJo 5


túrbios comportamentais, característicos das doenças psiquiátricas, são perturbações
do funcionamento cerebral” (p. 5)u .
As afirmações são fortes e os seus desdobramentos, ilações e eventuais conse­
qüências práticas merecem, creio, uma cuidadosa análise e reflexão. Uma definição
falsa pode levar à conseqüências verdadeiras. Definir falsamente uma dada bactéria
como sendo inofensiva (ou não) pode levar à conseqüências muito verdadeiras...
Afirmações pesadas como as acima exigem que os estudiosos das disciplinas
afetadas manifestem-se, que se posicionem frente a elas. Para estudiosos que têm
também a responsabilidade de formar jovens profissionais, entendo que essa manifes­
tação e posicionamento são obrigatórios, para que possam dar boa conta da sua res­
ponsabilidade formativa.
Esse trabalho é, portanto, aquilo que a academia denomina um position paper, uma
apresentação que marca uma posição, frente à uma dada controvérsia. Nessa condição,
ele não pretende representar qualquer originalidade ou novidade na posição que assume,
exceto talvez na escolha do tratamento e da linguagem. Trata-se de mais uma repetição,
formulada por este behaviorista, de um tema já ampla, precisa e elegantemente discutido
por nossos predecessores e colegas9. Quanto à linguagem, o leitor verá que em alguns
trechos proponho, deliberadamente, analogias caricatas e uso uma linguagem bem próxi­
ma do coloquial, por vezes incisiva. Esses trechos não deveriam ser entendidos como tendo
o propósito de ironizar ou desdenhar os propositores da posição que critico. São os conceitos
que estão sendo criticados, não as pessoas que os defendem. Os estudiosos que defendem
a tese aqui criticada são, em sua ampla maioria, sérios e dedicados e, acredito, estão tão
honestamente convencidos da sua posição quanto eu da minha. O propósito desses trechos
é, através do humor e da redução às últimas conseqüências, ressaltar as impropriedades e
eventuais absurdos implícitos nos conceitos aqui discutidos.
De fato, alguns de nós têm apresentado bons argumentos para não compartilhar
do entusiasmo geral, em especial no que se refere à proposta meta-científica e totalizadora
das neurociências10. Muito provavelmente, uma “ciência” da "mente" ou do “psíquico"
tornar-se-á dispensável e insustentável frente aos avanços da microbiologia do sistema
nervoso e suas conexões, de vez que esses estudos estão esclarecendo a "caixa preta"
através de variáveis naturais, tornando assim dispensáveis as ficçóes explanatórias e/ou
especulações psicológicas que anteriormente buscavam dar conta daqueles fenômenos
ditos “internos". Mas penso que é tão fundamental o nosso rompimento histórico com a

" Nessa publicação, os autores cometem alguns deslizes que perturbam o excelente trabalho que fazem
quando permanecem no campo que indicam dominar, o da microbiologia propriamente dita. Das 591 páginas
do livro, os autores reservam duas singelas colunas para apresentar e discutir toda a evolução histórica da
psicologia (?!). Nelas, esses autores dáo a entender que os behavioristas defendem a posição de que "o
comportamento observável é tudo o que há acerca da vida mental” (s/c) e concluem que "está claro que o
comportamento estudado pelos behavioristas era muito restrito a simples comportamentos reflexos (..,)" (p.
2 62 ). É no mínimo surpreendente que autores que se propõem a discutir a psicologia e o comportamento
possam apresentar, de maneira tão precária, a história, os pressupostos e a produção cientifica da disciplina
que pretendem criticar. Mas erram grosseiramente ao relatar o ponto de vista behaviorista como sendo aquele
apresentado pelo primitivo Behaviorismo SR, de mais de setenta anos atrás e ao associá-lo a pressupostos
estranhos ao projeto behaviorista mesmo na sua forma mais primitiva, como o conceito de "vida mental".
" Um excelente resumo da posição de um dos nossos mais profícuos e brilhantes antecessores, bem comen­
tado e expandido, pode ser encontrado em Carvalho Neto, 1999).
10 A bem da verdade, diga-se que este caráter totallzador está ressaltado, de maneira mais marcante, na
visão do "baixo clero" dessa proposição.

6 Rootcvclt Starlin#
psicologia tradicional que nós, os behavioristas radicais, estamos mesmo um pouco à
parte: o conhecimento (logos) da alma, mente (ps/gue)11 ou do “psiquismo" (seja lá isso
o que for) não ó o que perseguimos. Bem ao contrário, como já disse acima.
Nesse sentido, penso que o Behaviorismo Radical não pode ser justamente cha­
mado de uma psicologia. Ao longo desses 70 anos, desenvolvemos uma matriz conceituai
madura, em que temos bem delineadas uma filosofia da ciência, o behaviorismo radical,
um corpo teórico indutivo, a análise do comportamento, uma estratégia de investigação
experimental, a análise experimental do comportamento e um poderoso conjunto de
técnicas específicas para o manejo do comportamento, a terapia comportamental12. A
meu ver, cada uma dessas unidades só atinge a sua plena inteligibilidade quando com­
preendida em suas articulações com as demais componentes da matriz. Aliás, penso
mesmo que a maior parte dos equívocos e preconceitos, que têm cercado essa matriz,
tem a sua origem num conhecimento fragmentado e/ou desarticulado das suas proposi­
ções'3.
Entendemos que a biologia evolutiva, no seu exame da filogènese dos organismos
e a etoiogia, no estudo dos desdobramentos das suas possibilidades interativas; a fisio-
logia, na sua investigação da plataforma biológica que possibilita as condições
estabelecedoras para o comportamento e a análise do comportamento, que estuda as
relações funcionais entre esse organismo assim constituído e o seu ambiente,14 são
igualmente indispensáveis, se desejamos vir à compreender o comportamento de ma­
neira completa e em bases operacionais, isto é, em bases que nos permitam agir sobre
ele, contraposto à falar sobre ele.
Elegemos um objeto próprio para a nossa investigação, que é o comportamento
do organismo como um todo, nas suas relações com o ambiente. Essa é uma unidade
de análise molar, irredutível (mas não impermeável) às demais ciências que estudam
partes (ou contextos específicos) do comportamento. Ao elegermos esse objeto de es­
tudo, estamos implicitamente recusando a considerar como variáveis independentes
partes do organismo, sejam elas postuladas ou naturais.
Examinemos com mais detalhes esse nosso objeto de estudo. Essa escolha de
objeto implica em afirmar que o comportamento pode ser explicado pelo próprio compor­
tamento. Nessa proposição, estamos caminhando em terreno epistemológico firme. De
fato, leis próprias podem ser estabelecidas para cada nível da realidade. Assim, a análise
do comportamento pode ocupar-se do estudo das relações de determinação entre os
fenômenos comportamentais, considerando as leis especiais do nível a que se referencia,
sempre que mantenha o princípio da ação retardada entre estas relações. Ao descrever o

" Intlndas discussões de escola desenvolvem-se sobre o quê, exatamente, denota a palavra psique. Aqui,
estou usando a definição encontrada nos bons dicionários da Ifngua portuguesa
Na literatura, encontramos algumas vezes a distinção entre Análise do Comportamento, de desenvolvimen­
to behavlorista radical, e a Terapia Comportamental, como uma técnica de intervenção do Behaviorismo S-O-
R, ou metodológico. Mas os behavioristas radicais, na sua prática terapêutica, além da análise funcional,
lançam máo do conjuntos técnicos (como por exemplo, a retaxaçâo, o treinamento em habilidades sociais,
etc.). Veja-se, sobre esse tema, Banaco, 1999.
’3 Para um exemplo "erudito" desses equívocos, veja-se Japiassu, 1982.
M O leitor familiarizado com a literatura behaviorista radical talvez dô por falta da mençáo a uma socio-
antropologia comportamental. Sem negar a sua relevância para a elucidação completa do comportamento,
parece-me mais util considerá-la como um caso particular da Análise do Comportamento, qual seja o estudo
das contingências especificas presentes nas interações que o organismo individual estabelece com os sistemas
de organismos do qual ele faz parte.

Sobre lomporlümrnlo e a)#mçilo 7


comportamento (especificar as propriedades de um sistema num instante t) e ao expli­
car o comportamento (especificar as relações de determinação entre as propriedades
de um sistema no instante t e as propriedades de outro sistema no instante t-1, do
mesmo nível ou de nível diferente), o behaviorismo radical admite tanto as relações
funcionais intranível como as relações funcionais interníveis. Há muito admitimos que
uma análise atômica e instantânea de um dado comportamento, singularmente especi­
ficado, só pode ser completa com a inclusão do exame das suas possibilitações fisioló­
gicas. Mas análises funcionais do comportamento, moleculares ou molares, dispensam
qualquer apelo aos mecanismos biológicos subjacentes, mantendo intactas o seu poder
descritivo, explicativo e as suas possibilidades de intervenção no fenômeno15. Na verdade,
consiste numa versào reduzida do conceito de explicação, a proposição de que as causas
de um fenômeno que ocorre num nível n da organização da realidade encontrar-se-iam
necessárias e excludentemente em um nível n-1. Para trabalhar nessa perspectiva
reducionista, precisaríamos então continuar reduzindo a explicação, uma vez que esses
fenômenos do nível n -1, por sua vez, encontrariam os seus determinantes num nível n-
2e assim sucessivamente16. (Bunge, 1985, Maldonado, 1997).
Parece-me caber aqui uma pergunta: por que complementar o substantivo ‘‘com­
portamento’’ com um "nas suas relações com o ambiente”? Permitam-me reproduzir a
bela metáfora de que lançou mão João Guimarães Rosa (1978) para definir cachoeira:
"Cachoeira náo existe. O que existe ó barranco, com água correndo por cima. Tira o
barranco, ou tira a água, cadê a cachoeira?". Seria uma impropriedade estendermos a
metáfora para dizer que comportamento não existe? O que existe é um organismo
interagindo com um ambiente. Tire-se o organismo ou tire-se o ambiente, onde está o
comportamento? Esse caráter relacionai, interativo, como veremos mais adiante, é es­
sencial para um melhor entendimento da irredutibilidade do nosso objeto de estudo.
Mas continuemos a examinar a nossa recusa em considerar partes do organismo
como possíveis variáveis independentes. Vejamos um outro desenvolvimento dessa
posição, que pode ser dado à luz da teoria geral dos sistemas, porque de sistemas
estamos tratando.
Consideremos um sistema fechado. Essencialmente, um sistema fechado ó uma
“máquina" que não troca informações com o ambiente externo. Isso é outra maneira de
dizer que as suas variáveis de controle e regulação estão necessariamente determinadas
na sua construção e são autocontidas.
Uma conseqüência desse desenho é que um tal sistema tem a sua variabilidade
de comportamento limitada (fixada) e determinada (controlada) pelos graus de liberda­
de possíveis àquelas variáveis internas e as suas possibilidades de funcionamento ótimo

'* Consídere-se, por exemplo, a seguinte transformação (comportamento): eu™ ^ «ma ^ut-» p«c >tcum . Po-
demos descrever, explicar e intervir com grande eficácia nesse fenômeno (e nós o fazemos em todos os
verões) sem nada precisarmos saber das transformações bioquímicas subjacentes. C.Q.D.I Mas...poderemos
Intervir de maneira mais completa se pudermos intervir também na plataforma biológica que estabelece e
regula as possibilidades físicas dessa transformação, tarefa própria da biologia e seu conjunto tecnológico.
,e O comportamento seria determinado por um arranjo especifico neuro-humoral, o qual por sua vez seria
determinado por um arranjo específico da bioquímica molecular, o qual por sua vez seria determinado pelas
possibilidades Interativas entre os átomos tais e quais, as quais, por sua vez...

8 Roosovrlt R. Starllnfl
dependerão dos mecanismos internos de regulação, que possam impor um segundo
limite ã variabilidade tolerada para cada parte em si mesma e na sua interação com as
demais partes do sistema, mantendo-a dentro das especificações iniciais do projeto17.
Uma vez que tal "máquina", assim construída, demonstre um desempenho
satisfatório nas variáveis de controle e regulação e, garantido o suprimento de energia,
ela irá se comportar da maneira desejada pelo projetista, ou seja, funcionará, desde que
possa ser garantida a invariabilidade do ambiente externo ou que esse seja irrelevante
para o seu funcionamento. Nessas condições, podemos dizer que partes internas desse
sistema são agentes causais eficazes para a determinação do seu comportamento, ou
que controlam esse comportamento, ou ainda, numa formulação mais livre, “causam” o
seu comportamento. É dizer: são variáveis independentes aceitáveis para essa redução
do campo da análise. Observe-se que, nesse caso, os parâmetros de avaliação do
funcionamento do sistema são também internos, ou seja, a sua eficácia será medida
somente pelo correto desempenho das suas variáveis internas18.
O que acontece, no que diz respeito ao controle, quando consideramos um siste­
ma aberto, ou seja, um sistema que troca informações com o ambiente externo, em
especial com um ambiente externo dinâmico, como ó o caso dos organismos biológicos
interagindo numa dada ecologia, ou seja, num determinado estado de organização de
diversos sistemas coexistentes? A resposta exige que consideremos a dinâmica (varia­
bilidade) possível ao organismo e ao ambiente, a compatibilidade entre os sistemas
coexistentes e a quantidade de energia disponível para o funcionamento de cada um
deles (Odum, 1975).
Num sistema aberto, as relações de dependência e determinação - é dizer, o
seu controle - são estabelecidas com o meio externo, no qual ele se relaciona, cabendo
às variáveis internas a delimitação das suas possibilidades interativas, através de uma
particular constituição e organização dos seus mecanismos de respostas e, também, a
sua regulação interna, isto é, o controle da variabilidade interna compatível com a ma­
nutenção da sua funcionalidade ótima.
Para um sistema aberto funcionar interativamente num ambiente dinâmico e com­
petitivo, as variáveis de controle do seu comportamento não podem estar em determinado
lugar, qualquer lugar, seja dentro ou fora dele, por efeito da proliferação de variáveis que
tal organização implica (Ashby, 1970). Nessa organização, as variáveis do sistema estão
sendo continuamente alteradas pelo resultado da sua interação. De fato, para controlar
um sistema com dois graus de liberdade, é necessário um sistema com três, e não
duas, variáveis de controle19. Para controlar um sistema com n graus de liberdade, é
preciso então um sistema com n+ 1 variáveis de controle, ou seja, um outro sistema cuja
complexidade necessariamente igualará e superará a do sistema a ser controlado, o
qual, por

u Considere-se um automóvel, por exemplo. Por construção, ele só pode virar as rodas em tantos graus, à
direita ou á esquerda da perpendicular. Suas possibilidades de comportamento já estão determinadas no seu
projeto.
'* Quando o automóvel Intacto náo consegue “virar” num certo espaço estreito, a sua eficácia nào está
comprometida, Isto é, ele nào apresenta defeito algum, nào precisa ser levado à oficina.
1“ Imagine o leitor um sistema mecânico simples, um veiculo controlado por uma alavanca, inserida numa
plataforma, que lhe dô dois graus de liberdade : pode ser acionado para frente ou para trás (duas variáveis).
Para que ele seja eficaz, o seu controle demandará a transformação de trôs variáveis: uma que controla o
movimento para a frente, outra que controla o movimento para trás e uma terceira que controla quando (sob
quais condições) esse movimento será feito para frente-ou para trás.

Sobrr comportamento e coRnlçáo 9


sua vez, exigirá um outro sistema controlador de n+2 variáveis para o seu próprio con­
trole, e assim por diante. Nesse caso, ou o controle estará embutido (builtin) nas relações
que esse sistema estabelece com o ambiente com o qual interage, ou ele nâo será
possível de maneira alguma, a menos que se restrinjam, por qualquer meio, os graus de
liberdade do sistema que se pretende controlar, vale dizer, as suas possibilidades
interativas1'0.
Dessa forma, as suas variáveis de controle e determinação também não podem
mais ser internas ao sistema, mas sim, externas e implícitas nas suas relações com o
ambiente. Observe-se que, nessa situação, os parâmetros de avaliação do funciona­
mento do sistema já não são mais internos, senão que ele funcionará melhor ou pior na
medida em que mantiver, na interação com o ambiente, a sua identidade, ou seja, aquela
dada organização particular que lhe dá existência, que o diferencia dos demais sistemas
coexistentes no ambiente.
Organismos são sistemas abertos. À eles se aplica o que estivemos discutindo
acima, ou seja, o seu funcionamento precisará ser determinado através das relações
funcionais que ele estabelecer com o ambiente no qual está inserido e do qual ele de­
pende para a manutenção da sua identidade. Ele será mais, ou menos eficaz, na medida
em que conseguir manter a integridade e a funcionalidade daquela sua organização
particular, na interação com o ambiente. Observe-se que dizer funcionamento eqüivale
a dizer comportamento e, finalmente, transformações, pois não pode haver
funcionamento sem comportamento e nem comportamento sem transformações.
Nessa escolha do foco de análise, somos, cada um de nós, uma organização
particular da Biologia ou, mais amplamente, um estado particular e dinâmico da organi­
zação do ecossistema. Essa organização particular estabelece uma dada capacidade
interativa com o ambiente, torna possíveis certas interações e impede outras. Mas essa
dada organização é assim como é porque se estabeleceu sob estes condições ambientais
e não aquelas. Temos um cérebro aqui, e não ali, porque nós nos desenvolvemos sobre
certas contingências e não outras.
Fato nem sempre considerado em todas as suas implicações é que esse estado
particular da biologia, um dado organismo, só se mantém assim organizado se permane­
cer em constante troca com o ambiente. Num sentido muito verdadeiro, o “dentro" só se
mantém enquanto estiver também “fora", como o mau funcionamento de qualquer um dos

30 Ampliando um pouco o tema da restrição dos graus de liberdade de um sistema como uma forma de
controle do seu comportamento, essa é, multo literalmente, a modalidade de controle predominantemente
utilizada: a coação, desde a simples coação física até a moderna coação farmacológlca (Sidman, 1995).
Nesse assunto, ó interessante observar que, não raras vezes, é apresentada ingenuamente como "prova" da
determinação neurobiológica do comportamento, a ação dos chamados ps/cofármacos ou substâncias
ps/coativas. Aqui cabe ainda um outro parênteses: sempre achei intrigante observar como os profissionais
médicos, treinados numa ciência natural e objetiva, aparentemente aceitem sem questionar que uma subs­
tância natural possa agir sobre uma dimensão Imaterial, o "psiquismo”, seja esse considerado como uma
entidade, seja como um continente Imaterial de conteúdos imateriais, ou seja. ainda como um "modo de
funcionamento". É interessante que essa Impropriedade conceituai (ou, no mínimo, de linguagem) tenha sido
denunciada por nós, behavioristas radicais, e nâo por eles, médicos, como sendo uma contaminação espúria
de uma categoria dedutiva da análise filosófica na proposta das ciências naturais (a dicotomia corpo/mente).
De qualquer forma, o fato de substâncias químicas serem capazes de controlar o comportamento "prova", tâo
somente, que o comportamento pode ser controlado também qulmlcamente, como pode ser controlado pela
imobilização física, pela dor ou ameaça da dor, pela privação ou oferta de um bem essencial, por algemas e,
como estamos vendo, por agentes químicos que alterem as possibilidades interativas da plataforma biológi­
ca.

10 Rooscvcll R. M.irlintf
nossos orifícios de contato e troca com o ecossistema rapidamente demonstra (incluin­
do-se neles a pele). É de fora que se transforma o de dentro, o que é dizer, é o “fora” que
inicia o comportamento do "dentro". A intervenção biológica, através do conjunto técnico
que denominamos medicina, interfere de fora (pela dieta, pela cirurgia, pelo fármaco) e
a fisiologia está também, essencialmente, sob controle das suas relações funcionais
com o ambiente.
Consideremos agora essa organização particular da biologia, nosso corpo, nas
suas relações intra-sistema, internas, ou seja, a sua fisiologia. Como já vimos, essa
fisiologia é como é porque desenvolveu-se neste planeta e fica como está porque está
aberta e interagindo com este planeta, no seu arranjo atual. Mudando-se o ambiente,
duas possibilidades são possíveis: este organismo muda a sua fisiologia e mantém uma
nova organização particular compatível com o ambiente transformado (e transformador)
ou essa organização cessa de existir. Mudar o ambiente força então o organismo a
mudar o seu comportamento (as suas transformações) para se manter como uma
existência (uma identidade) funcional.
Essa dada organização particular, como já disse, estabelece determinadas possi­
bilidades interativas e restringe outras. Dessa forma, podemos imaginá-la, para simples
ilustração, como uma plataforma, no caso, uma plataforma biológica. Para um ambiente
constante, uma plataforma biológica intacta possibilita determinados padrões eficazes
de relações do organismo com o ambiente, para os quais este mesmo ambiente a
selecionou e a mantém (mas a mera existência da plataforma não garante essas reiações,
e muito menos pode “causá-las").
Saibamos que uma das formas orgânicas de armazenagem de energia é a glicose,
um glúcide disponível no ambiente. Saibamos que um dado organismo, através da
seleção competitiva, especializou-se na absorção dessa forma de energia, em detrimento
de outras também presentes, mas já dominadas por outros organismos com plataformas
biológicas mais eficazes para a absorção daquela outra forma de energia. Saibamos
que esse organismo identifica esse glúcide através da estimulação de certos receptores
da plataforma biológica sensíveis às características físico-químicas daquela substância.
Teremos então todo um repertório de comportamentos orientados para a obtenção dessa
substância, sempre e quando ela estiver disponível no ambiente e o organismo estiver
carente de energia (regulação), mas não em outras circunstâncias. Um cérebro só
“pensará" e "comandará" aquele repertório nessas circunstâncias; um músculo só se
movera para essa finalidade nessas circunstâncias: transformações interativas, ou seja,
padrões de comportamentos assim orientados, só ocorrerão nessas circunstâncias; em
suma, as transformações nas variáveis de regulação e processamento interno,
apropriadas à busca dessa energia, só ocorrerão nessas circunstâncias. Saibamos que
um outro organismo não absorve essa forma de energia e teremos então comportamentos
muito diferentes daqueles observados no organismo que estivemos examinando.
Partes do corpo do organismo efetuam transformações (comportam-se) sobre o
estímulo de variáveis do ambiente, que resultam da interação do organismo com aquele.
Partes do corpo do organismo iniciam regulagens internas respondentes, filogeneticamente
programadas, sob o estímulo de variabilidades intra-sistema que ultrapassem os limiares
máximo e mínimo do seu funcionamento ótimo. O cérebro nào “faz" nada, tanto quanto
nada ‘lazem” o estômago, o intestino ou o dedào do pó, no sentido de iniciar, de maneira
autônoma, qualquer ação do organismo como um todo. Essas partes somente respon­
dem e regulam, e nada mais. Obviamente, existe uma grande diferença entre essas par

Sobre lomportdmento r co^inç«lo 11


tes no que diz respeito às possibilidades interativas que a sua integridade garante. Exis­
tem diferenças marcantes nas possibilidades interativas de um organismo sem o dedão
do pé, quando comparado à um outro sem o cérebro. Existem transformações que um
organismo sem o dedão do pó pode fazer, que um sem o cérebro não pode. Mas estas
transformações, serão todas elas determinadas pelo padrões de interação possíveis
naquele ambiente e estarão sob o controle das relações de contingência ali presentes.
Para nós, interessados no comportamento do organismo nas suas relações com a
ambiente, é indiferente que o cérebro esteja na cabeça e não no dedão do p é 21. Ele está
na cabeça, e isso torna certas relações com o ambiente potencialmente eficazes e outras
potencialmente danosas. Se ele estivesse no dedão do pé, provavelmente não teríamos o
comportamento de jogar futebol. Mas estando na cabeça, podemos jogar este futebol que
conhecemos.
Quem joga o futebol? O cérebro? As pernas? Os pés "jogam" futebol? Os impulsos
nervosos? A serotonina joga futebol? Alguma outra parte ou processo interno do corpo?
De alguma forma essas partes ou processos fazem com que joguemos futebol? Iniciam
o jogar? Nào! Jogamos o futebol tal qual o jogamos porque, por nossa filogênese, temos
essas partes e elas estabelecem as bases físicas (e daí bases f/s/ológicas) para que
esse comportamento seja possível. Jogamos co/nelas, mas não porque elas "queiram";
não são elas que jogam. É o organismo como um todo \22
Mas em que circunstâncias o “organismo como um todo" joga futebol? Certamente
ele apresenta-se com essa possibilidade, mas nasceu com essa “vontade" ou compulsão?
Novamente, nào! É preciso que esteja presente na organização daquele ambiente um
objeto esférico com tais e quais propriedades, é preciso que haja um espaço físico com
essas e aquelas características topográficas e é preciso, sobretudo, que jogar futebol
tenha sido, ou tenha sido visto ser, uma coisa boa de se fazer. Ou seja, é preciso que
aquele organismo tenha sido exposto à experiência ambiental e tenha sido mudado por
ela. Em suma, é preciso um estímulo e um arranjo específico do meio externo, para que o
organismo como um todo responda, iniciando um padrão de relacionamento que será,
repito, controlado pelas contingências ali presentes, em termos das suas probabilidades
de manutenção.
Para nós, estudiosos do comportamento, interessa-nos, e muito, as variáveis de
saída da plataforma biológica, vale dizer, conhecer as possibilidades que ela estabelece
(ou restringe) para as relações do organismo com o ambiente e quais os limites de
variabilidade aceitáveis para o seu funcionamento ótimo. Também nos interessa saber a

81 Temos evidências de que o reforçamento é fisicamente possível pelas respostas de um circuito envolvendo
o Núcleo Accumbens, o Tegumento Ventral e o Feixe Prosencefálico, com mediação dopaminôrgica (Gonçal­
ves e Silva, 1999). Ótimo. No devido tempo, poderemos entâo ter uma explicação mais completa e uma
possibilidade de intervenção ampliada no comportamento, sobretudo no que diz respeito ao reparo de alterações
indesejáveis nesse conjunto biomecânlco. Mas, se amanhã viermos a descobrir que na verdade isso ocorre
pelas respostas de um “circuito” envolvendo o dedo mínimo da mào esquerda, a ponta do nariz e o nervo
hipoglosso, nós, estudiosos do comportamento, continuaremos estudando como o reforçamento altera o com­
portamento do organismo como um todo, exatamente como já vínhamos fazendo antes.
88 Pode-se aqui substituir "jogar futebol" por qualquer outro comportamento, Inclusive a sacrossanta fala. So
lesarmos as áreas cerebrais que possibilitam fisicamente a fala, o homem não fala. Também nâo fala se
cortarmos a sua língua. Devemos concluir que a fala está localizada na língua? Ela, a fala, é determinada por
uma exata disposição da língua e das cordas vocais? É ela, a língua, que fala? É o cérebro? Nâo, ainda mais
uma vezl É o organismo como um todo. Mais ainda: se a linguagem precisa estar "localizada" em algum lugar,
então busque-se esse “lugar” nas interações da pessoa com o ambiente, na comunidade verbal. Amala e
Kamala, as meninas lobas, que o diriam... se falasseml (Mas elas rosnavam...)

12 Rooscvclt R. Starllng
que tipo de estímulos uma plataforma alterada dessa ou daquela forma pode responder
e quais as relações que um organismo assim limitado ou alterado, poderia estabelecer
com o ambiente (dizendo de outra forma: nos interessa a interface, o momento que o
produto de um passa ser o insumo do outro). Mas tanto num caso como no outro,
estudaremos e iremos intervir corretivamente no comportamento com os mesmos pres­
supostos teóricos e recursos metodológicos próprios da nossa ciência.
Dessa forma, como estamos demonstrando, para nós ó dispensável saber os deta­
lhes da constituição e das transformações internas dessa plataforma, é dizer, do seu com­
portamento interno, pois esse ó também, e simplesmente, uma outra variável dependen­
te. Sua constituição interna, seus mecanismos, sua regulação, suas disfunções e
recomposição são, muito justa e legitimamente, objetos próprios de outra disciplina: a
Biologia (e sua aplicação técnica, a Medicina) que se ocupam das respostas dessa
organização aos estímulos externos e dos seus programas auto-reguladores. Certamen­
te, para uma análise atômica e estática do comportamento, esses estudos são extrema­
mente relevantes, como também o são para o conhecimento progressivo dos nossos
programas de controle e modulação internas - e desse conhecimento as nossas possibi­
lidades aumentadas de intervenção. Aqui não se disse o contrário. Se me permitem a
brincadeira, o que se pretende demonstrar aqui é, simples e obviamente, que uma coisa é
uma coisa e que outra coisa é outra coisa.
Existem contingências culturais que estabelecem determinados repertórios verbais
como desejáveis para determinados papéis sociais e estes repertórios são amplamente
reforçados (ou a sua inexistência punida). Por exemplo, é “necessário" saber que existiu
um francês chamado Napoleào Bonaparte, embora alguém possa viver perfeitamente
bem a sua vida, com o seu razoável e justo quinhão de alegrias e tristezas (ou de reforços
positivos e punições, se quisermos) sem nunca ter ouvido sequer o nome dessa figura.
Como sinal dos tempos, talvez agora passe a ser “necessário" que os estudiosos do
comportamento dos organismos adquiram um repertório verbal especializado em descre­
ver o funcionamento neurobiológico, adquirindo a habilidade de responder apropriadamen­
te à estímulos verbais do tipo "Diga-me o que é essa tal de sensitização que eu tenho (ou
sensibilização, ou "memória” persistente de um evento traumático)" com uma torrente
verbal do tipo: "Bem, para que você possa curar-se, teremos de atacar as verdadeiras
causas. Para isso, é preciso saber que nesse processo é muito importante o papel da
serotonina. Ela ativa receptores que estão ligados a uma proteína fixadora de GTP que
ativa a enzima adenilil ciclase, aumentando a concentração de cAMP nos neurônios sen-
soriais. A proteiquinase dependente do AMP cíclico será então ativada e fosforilará
diversas proteínas do substrato...afinal, ó por isso que, cada vez que você ouve a pala­
vra “cobra", você sobe numa cadeira e começa a gritar...". Como certamente o leitor
concordará, se adquirirmos esse saber declarativo, talvez possamos ser considerados
terapeutas mais cultos, talvez sejamos até mesmo mais respeitados, mas de maneira
alguma seremos, por isso, melhores em nossas especificidades.
Por tudo isso é que coloco em dúvida o futuro de uma psicologia que se oriente para

n Um exemplo é a "memória". Bom tempo ainda está sendo perdido pelos neurollslologistas na procura de
“correlatos” biológicos para essa suposta “função mental”. A flsiologla das transformações neurofisiológicas
decorrentes de uma exposição a novos estímulos do ambiente ó "não-cognltlva", Isto ó, as respostas biológicas
são independentes do “conteúdo" (Izquierdo, e Netto, 1985; Izquierdo, 1986). Nesse sentido, insistir em de­
senvolver um repertório verbal especializado para descrever em “linguagem da mente” aquelas transforma­
ções bioquímicas, que podem ser descritas com maior precisão através de conceitos derivados da fislologla
e da química, parece-me, para dizer o mínimo, de duvidosa utilidade. (Kupfermann, 1991).

Sobrecomportamentoccoflniv*io 13
a transliteraçào das transformações (o comportamento) do sistema nervoso central para
uma linguagem “psicológica”23. A meu ver, poderão estar simplesmente duplicando o
trabalho dos biólogos com menor competência e precisão e, no que concerne ao seu
papel específico dentre as ciências naturais, afastando-se do seu domínio próprio24.
Parece-me bom o momento para estabelecer a pertinente analogia com o relógio
e justificar o títuio proposto para essa palestra. Um relógio é um sistema fechado. Faz o
que faz, porque foi construído para isso e faz, o que faz dentro dos estritos limites do seu
projeto. Como foi projetado para funcionar dentro de limites de variabilidade interna
estritamente definidos e como a eficácia do seu comportamento é verificada pela precisão
da sua regulação interna, seus controles e determinações são igualmente internos.
Os antigos relógios mecânicos tinham um conjunto, a âncora e o cabelo, que
eram o "cérebro" do relógio. Ele comandava (controlava, regulava, determinava) as
respostas das diversas engrenagens que o compunham. O conjunto obtinha a sua energia
de uma mola. Caso esse conjunto náo funcionasse bem, os diversos eixos não se
moveriam na precisa velocidade projetada, mantendo entre si as precisas relações
necessárias. Um tipo de técnico, um relojoeiro, estudava e compreendia como tudo isso
acontecia. Sabia reparar um eixo, uma engrenagem, uma âncora que estragasse,
recuperando assim as possibilidades de comportamento daquela máquina, de acordo
com o seu projeto original. O fato de que todo esse mecanismo dependesse de um
estímulo externo para, se iniciar, no caso a compressão de uma mola através do
acionamento externo de uma manivela, poderia taívez passar desapercebido ao
relojoeiro, fascinado com a precisão e a lógica do mecanismo interno.
Também poderia passar desapercebido - e até mesmo náo interessar muito ao
relojoeiro - o fato de que todo o seu conhecimento e domínio daquele mecanismo não
pudesse responder à algumas perguntas muito simples, tais como: por que, diabos,
alguém iria dar-se ao trabalho de dar corda no relógio e para quê, afinal, interessa saber
que horas são?

Este trabalho é uma versáo ampliada da conferência de mesmo título apresentada pelo
autor ao VIII Encontro da ABPMC, em Sào Paulo, SP, 3-5 de setembro de 1999.

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M Fato que, certamente, nào Impede a colaboração de estudiosos do comportamento na elucidação das
saldas da plataforma biológica que Interagem diretamente com o ambiente. Essa colaboração vem mostran*
do bons resultados, como atestam os avanços da Medicina do Comportamento. Mas isso é uma outra atividade
e nesse caso estâo resguardadas as especificidades de domínio.

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Sobre tomporl.imcnlo e coflnivJo 15


Capítulo 2

Comportamento encoberto e
comportamento governado por regras:
os cognitivistas tinham razão1
Nazi/ri Costt?
U H \t

omportamentalismo e Cognitivismo são abordagens teóricas divergentes na


Psicologia. Desse modo, perguntar a um behaviorista se os cognitivistas tinham razão
tende a soar como provocação. Afinal, behavioristas e cognitivistas não são persuadidos
pelos argumentos e dados um do outro (Hayes e Wilson, 1995).
Em relação à literatura de comportamento encoberto e governado por regras, o que
se observa é que ambas são extensas, considerando os limites deste texto, e envolvem
pressupostos básicos da Análise do Comportamento, como por exemplo, concepção de
ambiente, comportamento e causalidade. Além disso, especialmente a literatura sobre
comportamento governado por regras está cercada de controvérsias, sendo inclusive
colocada em discussão a definição de regra sustentada por Skinner. Autores como
Blakely e Schlinger (1987) e Zettle e Hayes (1982), dentre outros, defendem interpreta­
ções diferentes do termo regra.
Desse modo, nào ó pretensão deste texto discutir aprofundadamente os conceitos
de comportamento encoberto e governado por regras, nem tampouco as controvérsias

1Texto apresentado durante o VIII Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, na Mesa
Redonda intitulada “Eventos privados na Análise do Comportamento: Acertos e equívocos".
3 Licenciada em Psicologia, Psicóloga e Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Pará.

16 Nu/iiré Costa
relacionadas a eles. A proposta consiste.primeiramente, em descrever de forma breve
quando o Behaviorismo começou a falar em comportamento encoberto e governado por
regras, apontando inclusive alguns motivos que podem explicar esse interesse, em se­
guida apresentar as concepções cognitivista e behaviorista sobre comportamento enco­
berto e comportamento governado por regras, assinalando semelhanças e diferenças e,
por fim, responder à pergunta inicial do texto apontando um “problema" particular na
literatura sobre comportamento governado por regras.

1. Comportamento encoberto e governado por regras: origens do


interesse

Ao longo da história, a Psicologia sempre esteve voltada para o estudo da vida


mental dos indivíduos. Com o Behaviorismo, pela primeira vez, os fenômenos mentais
passaram a ser vistos como irrelevantes, sendo excluídos das análises de parte dos
psicólogos, no caso, os behavioristas (cf. Figueiredo e Santi, 1997). Entretanto, manter
mesmo que parte dos psicólogos afastados das explicações mentalistas, parecia uma
tarefa difícil, pois, na década de 30 aproximadamente, surge uma nova versão de
Behaviorismo, o Neobehaviorismo Mediacional, que reintroduz “os fenômenos mentais
nas explicações na forma de variáveis ‘organísmicas’" (Moore, 1995).
Na década seguinte, considerando como marco de início do Behaviorismo Radi­
cal a publicação do artigo de 1945, The operational analysis of psychological terms
(Andery, 1993; Tourinho, 1995), Skinner reconhece a vida interna dos indivíduos e pro­
põe o estudo científico para a mesma, buscando novamente recuperar "o ambiente,
como instância privilegiada onde o cientista busca variáveis e condições das quais o
comportamento ó função" (Matos, 1997).
Após esse artigo, observa-se que quase todas as demais publicações de Skinner
abordam direta ou indiretamente o tema do mundo privado, como por exemplo, em
1953, Science and human behavior, em 1974, About behaviorism, em 1989, Recent
issues in the analysis of behavior e, em 1990, Can psychology be a Science of mind?
Na segunda metade da década cinqüenta, precisamente em 1957, Skinner publi­
ca o livro Verbal behavior, que analisa de forma extensiva o comportamento verbal dos
indivíduos. Entretanto, o interesse pelo estudo das regras e do comportamento gover­
nado por regras pode ser localizado no artigo de Skinner (1966), “Uma análise operante
da solução de problemas" (Blakely e Schlinger, 1987,), quando argumentou que o com­
portamento humano poderia se originar de duas fontes: contato direto com as contin­
gências ou através de descrições verbais das contingências. Tais descrições Skinner
passou a denominar de regras.
Apesar de Skinner ter começado a escrever sobre eventos privados e comporta­
mento governado por regras, nas décadas de 40 e 60, respectivamente, as pesquisas
não acompanharam a teorização. As pesquisas envolvendo eventos privados e com­
portamento governado por regras constituem, na realidade, uma preocupação contempo­
rânea.
Pode-se relacionar o interesse behaviorista pefos eventos privados e comporta­
mento governado por regras a dois fatores principais: às críticas dos cognitivistas às expli­
cações comportamentais que foram consideradas simplistas, limitadas e incompletas (cf.
Vaughan, 1989) e a uma "certa pressão", originada especialmente da área clínica quan­
do os terapeutas passaram a adotar o modelo de terapia face a face. Isso porque duran

Sobre comportamento c «>nmv<lo 17


te anos as pesquisas em Análise Experimental do Comportamento foram desenvolvidas
com não humanos, o que tornava desnecessário analisar comportamentos verbal e enco­
berto (Wilson, Hayes e Gifford, 1997) e levou muitos terapeutas comportamentais a consi­
derarem os modelos de condicionamento como irrelevantes para os clínicos (Eifert e Plaud,
1993).
Em síntese, a partir dessas primeiras considerações identifica-se que as críticas
cognitivistas dirigidas aos modelos comportamentais exerceram um papel importante para
que a Análise do Comportamento se voltasse para o estudo dos comportamentos verbal
e encoberto de maneira mais sistemática. Contudo, para responder à questão, se os
cognitivistas tinham razão, faz-se necessário apresentar as concepções behaviorista e
cognitivista a respeito do comportamento encoberto e do comportamento governado por
regras. É o que será feito a seguir.

2. Comportamento encoberto e comportamento governado por re­


gras: concepções cognitivista e behaviorista

Um dos princípios básicos do modelo cognitivista e que consiste na principal dife­


rença entre Behaviorismo e Cognitivismo refere-se ao papel da mediação. Isto ó, para as
teorias cognitivistas, o comportamento ó um fenômeno mediado por eventos que ocorrem
no próprio organismo, particularmente, por pensamentos (Reitman e Draban, 1997).
Na concepção cognitivista, os eventos mediacionais, alóm de serem vistos como
fenômenos internos que possuem uma natureza cognitiva, no sentido de serem diferentes
dos físicos, ainda atríbuerrvse a eles o papei de causas do comportamento (Lee, 1995).
De forma simplificada, pode-se dizer que para os cognitivistas existem quatro cate­
gorias distintas de fenômenos: ambientais externos aos indivíduos, mediacionais internos
(crenças, pensamentos, interpretações), comportamentos públicos e sentimentos, não
existindo a categoria comportamento encoberto. Nesse modelo, os eventos externos ati­
vam os mediacionais e estes por sua vez desencadeiam tanto sentimentos quanto com­
portamentos publicamente observáveis, como ilustra a figura abaixo (cf. Costa, 1999).

Figura 1 - Modelo cognitivista simplificado.

[ventos Mediacionais Inte

Sentimentos Comportamentos

Um aspecto relevante no modelo cognitivista ó que os eventos mediacionais não


apenas são imprescindíveis na produção de comportamentos e sentimentos, como tam­
bém podem se tornar autônomos na determinação dos mesmos (cf. Costa, 1999).
Diferentemente, embora Skinner tenha resgatado o estudo do mundo privado por
considerá-lo relevante para uma ciência do comportamento, isto não implicou adesão ao
recorte internalista, como será visto adiante.
Skinner postula a existência de fenômenos ambientais e comportamentais, sendo

18 Nd/.iróCosia
que ambos possuem dimensão física independente de serem públicos ou privados. Em
outras palavras, Skinner considera ambiente os fenômenos externos e internos que
afetam o indivíduo e distingue comportamento público e privado com respeito à acessi­
bilidade - enquanto os comportamentos públicos são acessíveis à observação direta,
os comportamentos privados ou encobertos são acessíveis diretamente apenas a cada
indivíduo em particular (Skinner, 1953/1965).
Na concepção skinneriana, o que ocorre no mundo privado é função das contin­
gências ambientais, do mesmo modo que os comportamentos públicos (Skinner, 1945).
Os eventos que ocorrem no mundo privado (estímulos e comportamentos) podem en­
trar no controle do comportamento público, porém, nunca são iniciadores (Skinner, 1989)
nem autonômos na determinação daquele (Tourinho, 1997).
O controle de um comportamento público por um evento privado se constrói na
relação do indivíduo com o ambiente ao qual pertence, o que envolve necessariamente
critérios públicos na medida em que quem modela relatos acerca de eventos privados ó
a comunidade verbal, sendo necessário para isso que observe padrões de comporta­
mentos públicos (Tourinho, 1997). Dessa forma, embora relações entre comportamen­
tos públicos e privados (R-R) sejam possíveis de serem estabelecidas, elas são rejeita­
das como explicações por serem consideradas incompletas (Zuriff, 1985).
Então, para os behavioristas, mesmo existindo ambiente interno, ele não desem­
penha papel causai, sendo os comportamentos públicos e eventos privados determina­
dos por situações externas aos indivíduos, como demonstra figura a seguir.

Figura 2 - Relação entre eventos externos, comportamentos públicos e eventos priva­


dos na Análise do Comportamento.

^ v e n to s Externos^

í/ \
Comportamentos Eventos Privados
Públicos (estímulos e
comportamentos)

Quanto ao comportamento governado por regras, denominação que também é


específica da análise comportamental, ele constitui grande parte dos comportamentos
humanos (cf. Skinner, 1969). Na verdade, acredita-se que o “comportamento puramen­
te modelado por contingências é raramente encontrado em humanos verbais" (Hayes,
Browstein, Zettle, Rosenfarb e Korn, 1986).
Diz-se que um comportamento é governado por regras quando ele está sob con­
trole de um estímulo discriminativo (Sd) verbal, estabelecido através da interação do
indivíduo com o seu ambiente (Baum, 1994). Um Sdverbal pode ser tanto a verbalização
de outra(s) pessoa(s) quanto a fala do próprio indivíduo, aberta ou encoberta. Assim,
mesmo quando uma auto-verbalização controla um comportamento subseqüente, a re­
lação entre estes comportamentos depende das situações as quais o indivíduo foi ex­
posto, existindo sempre um evento ambiental responsável pela auto-verbalização. Isto
leva a concluir que, para a Análise do Comportamento, não há necessidade de princípi­
os novos para explicar o comportamento governado por regras (Reese, 1992).
Já para os cognitivistas, supõem-se que todos os comportamentos humanos são

Sobrr comportamento o cognifílo 19


considerados comportamentos governados por regras, na medida em que concebem o
comportamento como um fenômeno mediado - no sentido de determinado - por pensa­
mentos, crenças, interpretações, enfim, por auto-verbalizações. Nesse caso, não se
está falando de regra necessariamente como um Sd verbal que descreve contingências,
mas simplesmente como um estímulo verbal antecedente tornado disponível pelo pró­
prio falante (auto-verbalização), que sempre determina o comportamento observável.
Confrontando-se as interpretações de cognitivista e comportamentalista, com res­
peito aos comportamentos encoberto e governado por regras, identifica-se que:
1) Análise do Comportamento e Cognitivismo consideram relevante o mundo privado
dos indivíduos;
2) Tanto as teorias cognitivistas quanto a comportamentalista fazem referência a senti- j
mentos e pensamentos; I
3) Enquanto para a Análise do Comportamento sentimentos e pensamentos são consi­
derados eventos comportamentais desencadeados por variáveis externas aos indi­
víduos, para as teorias cognitivistas, pensamentos são fenômenos internos de natu­
reza cognitiva que determinam comportamentos públicos e sentimentos;
4) Pode-se dizer que, para os cognitivistas, todo comportamento humano è governado
por regras no sentido em que é mediado por pensamentos. Já para os
comportamentalistas, o comportamento governado por regras, assim como qualquer
outro tipo de comportamento, não constitui um fenômeno mediado;
5) Nas teorias cognitivistas, a compreensão de comportamento governado por regras,
aqui interpretado como aquele comportamento que é determinado pelo que o indiví­
duo fala para si mesmo, não pode ser separada da compreensão de mundo privado
ou cognitivo, enquanto que para a Análise do Comportamento, o comportamento
governado por regras pode ou não estar relacionado com a concepção de mundo
privado.
Os comentários feitos até aqui evidenciam que as concepções sustentadas por
comportamentalistas e cognitivistas sobre comportamento encoberto e governado por re­
gras são teoricamente distintas, o que pode sugerir que os cognitivistas não tinham razão.
Porém o que se pode dizer, por enquanto, de uma perspectiva behaviorista radical, ó que,
quanto ao mundo privado, os cognitivistas não tinham razão. Isto porque, apesar de rele­
vante, o que ocorre no mundo privado dos indivíduos não tem uma natureza diferente do
mundo físico, nem determina comportamentos públicos como sustentam os cognitivistas.
Por outro lado, quando se fala em comportamento governado por regras talvez a resposta
seja diferente, ou seja, os cognitivistas podem ter razão! A seguir será comentado sobre
essa possibilidade.
Um dos dados que tem chamado atenção na literatura de comportamento governa­
do por regras deriva de experimentos desenvolvidos por Catania, Matthews e Shimof
(1982). Os resultados obtidos por Catania e cols. (1982) levaram à proposição de que a
mudança comportamental é mais efetiva quando se modela o comportamento verbal do
indivíduo sobre o seu comportamento não verbal. Em 1990, novamente os autores argu­
mentaram que "modelar o que as pessoas dizem sobre o seu próprio comportamento
parece ser uma maneira mais efetiva de mudar o comportamento delas do que modelar
seus próprios comportamentos diretamente ou dizer a elas o que fazer” (Catania, Matthews
e Shimof, 1990).
Diante da argumentação de Catania e cols. (1982;1990), cabe a pergunta: mesmo
que os comportamentalistas tenham uma formulação teórica bastante distinta da cognitivista
acerca da auto-verbalização, que implicação ela pode ter sobre a prática clínica? Dito de

20 N.i/.tró Ccntd
outro modo, se os terapeutas comportamentais passarem a modelar o que o cliente fala
sobre o seu comportamento a fim de que este se modifique, o que distinguiria uma
intervenção comportamental da cognitivista? Provavelmente quase nada, pois o objeti­
vo da terapia seria que o cliente ficasse sob controle, especialmente de suas auto-
regras e "muito da literatura da terapia cognitiva pode ser interpretada como uma tenta­
tiva para treinar os indivíduos na formulação das suas próprias regras” (Hayes, Kolenberg
e Melancon, 1989). Nesse caso, será que na prática clínica a distinção mais signitificativa
entre cognitivistas e comportamentalistas, consiste essencialmente na linguagem?
Tomando como referência as formulações teóricas de cogntivistas e compor­
tamentalistas pode-se dizer que não. No entanto, para responder os questionamentos
acima, analistas do comportamento precisam de dados, o que torna necessário o desen­
volvimento de mais pesquisas, tanto no contexto de laboratório quanto de consultório.
Afinal, as pesquisas sobre comportamento governado por regras podem ser considera­
das ainda incipientes.
Enquanto isso, a resposta à pergunta “Comportamento encoberto e comportamen­
to governado por regras: os cognitivistas tinham razão?” seria a seguinte: em parte sim,
na medida em que a pressão do Cognitivismo desempenhou um papel importante para
que os comportamentalistas olhassem e desenvolvessem pesquisas acerca do mundo
privado e do comportamento governado por regras. Porém, como a posição externalista
foi mantida, também pode-se dizer que os cognitivistas não tinham razão.
Em síntese, dizer que o comportamento encoberto e o governado por regras con­
trola e por isso são relevantes para compreender certos comportamentos dos indivíduos,
não significa aderir à concepção de causalidade interna característica das explicações
cognitivistas.

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Sobrecomportamentoe 23
Capítulo 3

"E o inconsciente?": algumas citações


de B. F. Skinner1
híi/cu llitistii Hor/oti
L/ns: r u c s r

S kinner (1969/1980)2 nos lembra que:

“O (psicólogo) comportamental ouve freqüentemente ‘E o inconsciente?'como


se lhe apresentasse um problema especialmente difícil (...)" (p. 356).

Pois bem, nesse caso, vamos resgatar algumas de suas colocações envolvendo
‘‘o inconsciente” e saber por que esta pergunta precisa ser entendida concomitantemente
com esta outra (na sua opinião, muito mais difícil): “E a consciência?”. Entáo, a tentativa
aqui será rastrear algumas citações de B. F. Skinner de maneira a incitar a análise do
comportamento daquele que não sabe que, e nem porquê, está se comportando.
A ciência do comportamento cresceu sobre sua pergunta fundamental: por que os
seres humanos se comporiam? Ao longo dos anos muitos dados se acumularam a favor
da afirmação de que o comportamento é função da história genética e ambiental dos
organismos. Assim, o comportamento de alguém foi adquirido na sua história e está sob

1 Trabalho apresentado na atividade "Primeiros Passos " durante o VIII Encontro da ABPMC, de 2 a 5 do
setembro de 1999, em Sâo Paulo.
* As datas, nessa ordem, indicam o ano da publicação original e o ano da publicação em português.

24 J-li/euB.ilist.i BorlotJ
controle das contingências atuais (Skinner, 1974; 1982). É por este controle que:

“Os seres humanos atentam ao mundo em que vivem ou o desconsideram. Bus­


cam coisas nesse mundo. Generalizam a partir de uma ou outra coisa. Discrimi­
nam. Respondem a traços únicos ou a conjuntos especiais de traços como 'abs­
trações' ou 'conceitos'. Resolvem problemas reunindo, classificando, organizan­
do e reorganizando coisas. Descrevem coisas e respondem às suas descrições,
bem como às descrições feitas por outros. Analisam as contingências de reforço
em seu mundo e extraem planos e regras que os habilitam a responder apropria­
damente sem exposição direta a contingências. Descobrem e usam regras para
derivar novas regras a partir das antigas. Em tudo isto, e em muito mais, estào
simplesmente se comportando (...)." (Skinner, 1974; 1982: 190)

Entretanto, "Um homem pode não saber que fez [faz] alguma coisá', no sentido em
que não é capaz de descrever o que fez/faz; "Um homem pode não saber que ele tende a,
ou está indo fazer alguma coisa”, no sentido em que nào percebe a probabilidade de seu
comportamento ser reforçado em uma ou outra direção; e "Um homem pode não reconhe­
cer as variáveis das quais seu comportamento é função" (Skinner, 1953; 1978: 276-277),
no sentido em que não sabe porque está se comportando e também não sabe o que fazer
para mudar o seu comportamento. Este último sentido é uma das principais razões para
a procura por terapia; e é por isso que:

"A psicoterapia ó, freqüentemente, um espaço para aumentar a auto-observaçâo,


para ‘trazer à consciência' uma parcela maior daquilo qub é feito e das razões
pelas quais as coisas são feitas" (Skinner, 1989; 1991: 47)

Mas, vamos entender melhor. Para início de conversa:

“Todo comportamento, seja ele humano ou nào-humano, é inconsciente; ele se


torna 'consciente' quando os ambientes verbais fornecem as contingências ne­
cessárias à auto-observação (por certo ó a pessoa, nào o comportamento, que é
'consciente'ou ‘inconsciente'). (Skinner, 1989; 1991:88)

Claro está que a pessoa é “inconsciente" quando não descreve as variáveis gené­
ticas e ambientais que, mesmo assim, são eficazes no controle do seu comportamento
atual. Neste ponto cabe-nos indagar sobre o porquê e o como estes ambientes verbais
atuam “trazendo à consciência" as razões do comportamento.
De acordo com Skinner (1989; 1991), as contingências sociais que propiciam a
auto-observação se multiplicaram com a evolução do comportamento verbal. Nisso,
“as pessoas se tornaram capazes de dizer e demonstrar a outrem o que fazer, e isso
facilitou muito o ver e o falar a respeito do que elas próprias estavam fazendo” (p. 46).
Com as conseqüências dessas descrições para a manutenção do grupo, elas foram
sendo "aprimoradas” ató a formulação de regras. Impõe-se saber que é assim que o
“conhecer” de uma pessoa foi modelado e, possivelmente, "neste sentido, ninguém é
completamente inconsciente" (Skinner, 1953; 1978: 275). Pode-se ampliar assim o sen­
tido desta colocação:

Sobrr comportamento e cognifüo 25


“A comunidade verbal gera ‘consciência’ quando ensina um indivíduo a descre­
ver seu comportamento passado e presente e o comportamento que ele irá pro­
vavelmente exibir no futuro e a identificar as variáveis das quais os três são pro­
vavelmente função. A descrição assim gerada ainda não é uma regra, mas a
pessoa pode usar os mesmos termos para ordenar seu próprio comportamento
(como uma forma de autocontrole), para tomar decisões, formular planos, esta­
belecer propósitos, e assim construir regras." (Skinner, 1969; 1980:289).

Tal como se conclui, a pessoa “inconsciente” não demonstra conhecimento das


regras. Ela é vista como uma pessoa “natural", "afetiva", “profunda"...; adjetivos que certa­
mente traduzem aspectos do comportar-se intuitivamente: "o próprio ponto de partida de
uma análise comportamental." (Skinner, 1974; 1982: 115)
Inserindo estas citações de Skinner na análise de falas do senso comum, vemos
nitidamente uma referência ao controle pelas contingências como sendo um controle"por
essa coisa difícil de falar", isto porque as sensações e emoções, que são primeiramente
percebidas e geralmente representadas como uma posse, são produtos das condições
responsáveis pelo comportamento, e que não podem ser facilmente descritas (Skinner,
1974; 1982).
Sendo controlado pelas “coisas do coração", o comportamento modelado pelas
contingências não pode ser totalmente racionalizado, no sentido de "encontrar” e analisar
as "razões” - ou as contingências de reforço - para o agir (além disso, a pessoa pode
inventar “razões" aceitáveis, esquivando-nos do contato com as verdadeiras razões, se
elas foram passíveis de punição). “A maior parte do nosso comportamento não é essenci­
almente racional" (Skinner, 1989; 1991: 50). Skinner concluí que foi por isso que Pascal
afirmou que “o coração tem razões que a própria razão desconhece"; e isso é verdade
simplesmente porque “as contingências têm razões que as regras jamais podem especi­
ficar" (Skinner, 1969; 1980, p. 299). É por isso que Skinner (1969; 1980) insiste que “as
razões que os homens dão para explicar suas ações deveriam ser relatos acurados das
contingências de reforço que foram responsáveis por seu comportamento" (p. 284).
Uma outra citação de Skinner talvez torne mais explícita a relação entre inconsci­
ência, consciência e racionalidade:

"Todo comportamento, efetivo ou não, ó inicialmente náo racional no sentido de


que as contingências responsáveis por ele nào foram analisadas. Todo compor­
tamento ó, em princípio, inconsciente, mas pode tornar-se consciente sem se
tornar racional: uma pessoa pode saber o que está fazendo sem saber por que o
está fazendo (Skinner, 1974; 1982: 114).

Aqui está uma importante dica para o trabalho na terapia. Quando perguntamos ao
cliente "como você se sente/sentiu?", estamos atrás de pistas:

"(1) para o comportamento passado e as condições que o afetaram, (2) para o


comportamento atua/ e as condições que o afetam, e (3) para as condições rela­
cionadas com o comportamento futuro(Skinner, 1974; 1982: 31)

Ao perguntarmos também “o que você fez?” ou “o que você pretende fazer?" ou "o
que você está conseguindo ao agir assim?" estamos possibilitando o acesso àquilo que é
“inconsciente"; e perseguindo, desta maneira, o objetivo de tornar o cliente um analista do
seu próprio comportamento e um “construtor de suas próprias regras” (Skinner, 1989;
1991). Isto porque, como analistas de comportamento e parte do ambiente verbal do clien­
te, sabemos que:

"Somente quando somos indagados sobre o que fizemos, ou estamos fazendo, ou


estamos prestes a fazer, ou por que, é que temos motivo para observar ou recordar
nosso comportamento ou suas variáveis controladoras." (Skinnner, 1989; 1991:
88)

E agimos assim porque sabemos que "devemos estar conscientes de nosso pró­
prio comportamento, quer para descobrir uma regra, quer para segui-la." (Skinner, 1969;
1980: 298).
Todos os ensinamentos de Skinner indicam que em nossa prática clínica devemos
ensinar o cliente a encontrar e analisar as suas “razões" para comportar-se. Talvez isso
seja "acessar o sujeito do inconsciente", ou seja, o cliente "deve aprender a sentir suas
próprias emoções, a reconhecer sentimentos ligados a comportamento punido, e assim
por diante" (Skinner, 1974; 1982:147). Os efeitos da punição discutidos por Skinner (1953;
1978) e Sidman (1989; 1995) ajudam o terapeuta a entender algumas das razões impor­
tantes para a ausência de comportamentos auto-descritivos no repertório do cliente; ou
porque alguns repertórios permanecem inconscientes. Nestes casos,

"Quando o comportamento é punido, em geral ele é escondido, tanto da própria


como de outras pessoas, e isso pode explicar porque o verdadeiro eu é tão
freqüentemente mal comportado." (Skinner, 1989; 1991:47)

Esta ó uma razão importante para que um comportamento se torne desconhecido.


Skinner explica:

"(...) a punição torna aversivos os estímulos gerados pelo comportamento pu­


nido. Agora, entre os tipos de comportamento com maior probabilidade de gerar
estímulos condicionados aversivos como resultado de punição está o comporta­
mento de observar o ato punido ou de observar a ocasião para o ato ou qualquer
tendência de executá-lo. Como resultado da punição, nào apenas nos empenha­
mos em outros comportamentos que excluam as formas punidas, mas
empenhamo-nos tambóm em comportamentos que excluam o tomar conheci­
mento do comportamento punido (...). Isto pode começar simplesmente como
‘nào gostar de pensar sobre' o comportamento que levou a conseqüências
aversivas. Pode depois passar ao estágio de não pensar sobre ele e finalmente
alcançar o ponto no qual o indivíduo nega ter se comportado de uma dada manei­
ra, mesmo com provas do contrário." (Skinner, 1953; 1978:278).

As contingências, mesmo nessa situação “inconsciente", continuam eficazes. Para


entender melhor:

"Os indivíduos estão fortemente inclinados a empenharem-se em comportamentos


que alcançam reforços, como, contato sexual ou imposição de danos sobre outros.

Sobre comporliimenlo c <.o«niV


i1o 27
Essas espécies de comportamento, contudo, são precisamente o tipo com maior
probabilidade de ser punido. Disso resulta que o indivíduo apenas não se empe­
nha abertamente no comportamento, mas nào pode se empenhar encobertamente,
ou se ver encobertamente empenhado sem estimulação aversiva automática.
(Skinner, 1953; 1978:281)

Na sintetização de Sidman (1989; 1995),

“O mundo externo impõe sobre nós a consciência; ele transforma nossas ações
insipientes nesses sinais de aviso que chamamos de consciência e nos coage
para a esquiva que então chamamos de moralidade ou civilização." (p. 203)

Numa ilustração clássica,

“Uma pessoa que possivelmente pode causar dano em alguém e ser reforçada
pelo dano causado provavelmente 'sentirá’ alguma coisa ~ condição descrita como
'ter tendência a agir agressivamente’ e muito possivelmente respostas autônomas
geradas pelas mesmas contingências. Ela pode respondera tal estimulação e dizer
'eu me sinto agressivo’, mesmo que nâo tenha agido de uma maneira conspicua;
mas o que ela sentiu em qualquer caso são efeitos colaterais (...). O padrão ou
estado gerado por uma variável independente pode ser efetivo apesar de ‘inconsci­
ente': só quando 'consciente' ele é sentido como agressáo." (Skinner, 1969; 1980,
p. 268)

Também nesse caso,

“(...) não sentimos uma coisa chamada consciência. Sentimos tendências para
agir, ações insipientes e tentações, comportamento preparatório verba! e de outro
tipo que precedem comportamentos abertos. Uma coisa chamada consciência
nào suprime ou dirige nossa atividade; consciência é um nome conveniente, uma
maneira resumida de nos referirmos à nossa tendência de fazer a coisa certa
quando contingências conflitantes nos empurram para direções opostas, particu­
larmente, quando pelo menos uma dessas contingências levariam à punição."
(Sidman, 1989; 1995: 198)

Para permitir que o cliente entre em contato com este repertório não consciente,
o terapeuta precisa, em primeiro lugar, tolerá-lo. Nesse momento, emerge uma audiên­
cia não punitiva diante do cliente. “O comportamento ‘reprimido’ por punições anteriores
começa então a aparecer. ‘Torna-se consciente’, simplesmente no sentido de que come­
ça a ser sentido. (Skinner, 1989; 1991: 22).

28 Hi7cu Batista Horloti


Bibliografia

SIDMAN, M. Coerção e suas Implicações. Campinas, São Paulo, Editorial Psy II, 1995.
SKINNER, B. F. Ciência e Comportamento Humano. Sáo Paulo, Martins Fontes, 1978.
Contingências do Reforço: Uma Análise Teórica. São Paulo, Abril Cultural,
1980.
_______Questões Recentes na Análise Comportamental. Campinas, São Paulo, Papirus,
1991.
_______Sobre o Behaviorismo. Sâo Paulo, Cultrix, 1982.

Sobre comporiiimcnto c cognivAo 29


Capítulo 4

A prática da Terapia Cognitiva no Brasil:


semelhanças e diferenças
C'ristúmc hitfucirvihh-
l Ic/cnc ShinohtUii-
RcihiLi Hrdsilcirv

A Terapia Cognitiva tem sido desenvolvida nos últimos 30 anos e


resultados positivos têm sido divulgados no mundo inteiro. Apesar
de seus princípios básicos e procedimentos bem definidos, a
prática da Terapia Cognitiva pode ser adaptada pelo terapeuta
para um(a) cliente especlfico(a), sua cultura e background. Um
questionário com 25 perguntas sobre a prática da Terapia
Cognitiva foi respondido por 27 terapeutas cognitivistas
brasileiros. Eles foram comparados às respostas de Judith Beck e
apresentaram semelhanças em questões relacionadas com os
princípios gerais da Terapia Cognitiva. No entanto, revelaram
diferenças quanto à duraçào da terapia, estrutura da sessão,
tarefas de casa, revelações pessoais, pedidos de feedback,
dados da infância e acompanhamento em atividades fora do
consultório. Estas semelhanças e diferenças serâo discutidas no
presente estudo

I elo fato de ter sido construída e elaborada principalmente nos EUA e por ter sid
introduzida no Brasil através de literatura em inglês e por visitas de especialistas america­
nos, a Terapia Cognitiva chegou ao país de forma pronta, não adaptada às diferenças
contextuais e culturais. Contudo, os anos de prática e de incorporação de novos desen­
volvimentos na área podem ter levado a uma adaptação espontânea às características
brasileiras.
Essa adaptação, no entanto, ainda não foi formalizada na literatura teórica e téc­
nica existente, apesar de já existirem obras nacionais sobre esta abordagem terapêutica
e de ser este um tema muito debatido em congressos e encontros da categoria.
Nesses debates, ficou clara a necessidade de analisar o processo terapêutico

30 CristidncFigueiredo, I leleneShinohar.i cRon.it,i Kr.istlono


objetivista de Beck sob o ponto de vista sul-americano, que ó histórico, sócio, cultural e
politicamente diferente do modelo norte-americano. Sendo assim, a Terapia Cognitiva
que se exerce aqui pode estar num processo de desenvolvimento de um estilo mais adap­
tado à nossa realidade.
No presente estudo, visando encontrar aspectos específicos que diferenciem a nossa
prática da Terapia Cognitiva daquela norte-americana, comparamos as respostas de
terapeutas brasileiros com as de Judith Beck, Ph.D., diretora do Beck Institute e professo­
ra assistente de Psicologia em Psiquiatria na Universidade da Pennsylvania.

1. Metodologia

1.1. Sujeitos

Responderam ao questionário 27 sujeitos, todos profissionais ativos em psicoterapia


(psicólogos e psiquiatras), provenientes de diferentes estados brasileiros, e com tempo de
prática clínica variando entre 1 Vs a 25 anos. Todos os sujeitos se auto-identificaram como
terapeutas cognitivistas.
Um único questionário, traduzido para o inglês, foi respondido por Judith Beck.

1.2. Instrumento

Foi utilizado um questionário composto de 25 questões. Essas questões enuncia­


vam comportamentos típicos esperados de um terapeuta cognitivo em sua prática-clínica,
de acordo com a literatura no assunto. O questionário foi elaborado a partir de um inven­
tário de frases, retiradas da literatura sobre Terapia Cognitiva, nas quais encontrava-se
explícito algum comportamento recomendado ao terapeuta cognitivista de acordo com a
teoria. Foram selecionadas as frases cujos padrões mais se repetiam, e estas frases
foram agrupadas de acordo com tema e condensadas em um comportamento chave,
dando origem aos 25 comportamentos presentes no questionário.

1.3. Procedimento

Os questionários foram entregues pessoalmente (22), via fax (2) e e-mail (3), sendo
que em todos os casos o contato de solicitação foi feito verbalmente, pessoalmente (24)
ou por telefone (3). Os sujeitos responderam às questões em privacidade, devolvendo os
questionários respondidos posteriormente, sem que houvesse limitação de tempo.

2. Resultados

A análise dos resultados obtidos foi feita através da comparação da média do


grupo de terapeutas brasileiros com as respostas de Judith Beck, consideradas 100%
fiéis à proposta original da Terapia Cognitiva, Nessa comparação, pudemos verificar o
quanto cada questão do grupo de terapeutas cognitivistas brasileiros se aproximava ou
se distanciava percentualmente daquele padrão. A seguir, a tabela e o gráfico referen­
tes a esses resultados.

Sobre compoii.imenlo e coRnlçAo 31


Diferença Percentual entre J. Beck e Cognitivistas Brasileiros
Questão a Questão.

QusstAo J. Bsck Cognitivistas %


1 4 3^9 2,5_
2 4 3,8 -10
3 'Í 4 _ 13 “
4 4 3.7 -L 5
56 -I 4 3.6
3,7
- !0
23,3
7 3.2 60
8 4 1,8 60
9 4 3,6 -10 "
10 ' 4 3^4 -1.5
11__ 4 3,4 15
12__ 4 3,9 2.5
Al 3,7 23,3
_ ..li. ... 4
4
2,1
2,4
47,5
15 40
1Ç 2J -10.7
17 4 2,9 -27,5
18 3 1,2 60
19 4 3,3 -17.5
20 1,5 50
21 4 3,6 -10
22 -20
23 1,0 -50
_ _24 4 3,3 -17,5
Total 82 69,3 -15,5

3. Discussão

Como podemos verificar na tabela acima, em todas as questões foram encontra­


das diferenças entre os resultados dos terapeutas cognitivistas brasileiros e os de J.
Beck. Porém verificamos que em algumas dessas questões a diferença foi mais significa­
tiva. Para determinar essa significância, calculamos a diferença percentual das respostas
dos cognitivistas brasileiros com as de J. Beck, considerando estas últimas como respos-
tas-padrão (100%). Com esse cálculo, pudemos observar como os resultados dos
cognitivistas brasileiros se distanciaram dos de J. Beck, negativa ou positivamente. Para
determinar o ponto de corte a partir do qual uma diferença - negativa ou positiva - seria
relevante, calculamos a média das diferenças negativas e a das diferenças positivas.
Todos os resultados encontrados abaixo ou acima dessas médias foram considerados
significativos para discussão.
Em seguida, discutiremos as questões negativamente significantes, ou seja, ques­
tões 8,14, 15, 17,18 e 23, bem como aquelas positivamente significantes, questões 7
e 20.
Quanto à questão 8, a solicitação periódica para que o cliente expresse seus
sentimentos em relação ao terapeuta não parece ser um comportamento freqüente na
prática terapêutica brasileira. Algumas possíveis justificativas apontam para uma particu­
laridade cultural das relações sociais no Brasil, notadamente mais espontâneas e flexí­
veis, principalmente quando comparadas às norte-americanas. Os sinais de comunicação
não-verbal, por exemplo, são meios muito utilizados na comunicação brasileira como um

32 Crlsttunc Hfiucircdo, I IdencShinolwracRenjt.i Brasileiro


todo, o que reduz a necessidade de formalização verbal de conteúdos. Expressões faciais
e gestos são amplamente usados na nossa cultura e, portanto, comportamentos freqüen­
tes nas interações sociais. Este mesmo padrão de comunicação se mantém válido dentro
da relação terapêutica, o que pode contribuir para o fato de o terapeuta brasileiro não
solicitar com freqüência feedback verbal do cliente. Podendo perceber indiretamente, atra­
vés de comportamentos náo-verbais, os sentimentos do cliente em relaçáo a ele, o terapeuta
os considera suficientes e dispensa uma confirmação verbal.
Em relação à questão 14, verificamos que o terapeuta brasileiro não costuma
trabalhar com tempo lim itado. O trabalho com tempo limitado enquanto uma caracte­
rística da Terapia Cognitiva está relacionado ao contexto no qual esta foi desenvolvida. O
sistema de saúde americano prevê o pagamento de um número limitado de sessões de
psicoterapia, de forma que os modelos de tratamento psicoterápicos foram desenvolvi­
dos para funcionar de acordo com os limites impostos por este sistema. Em outras
palavras, é o modelo de tratamento que se adapta ao sistema de saúde e não o contrá­
rio. No Brasil, não há este limite de tempo imposto pelos planos de saúde, que nem
chegam a incluir cobertura de tratamento psicoterápico. Assim, o tempo de duração do
tratamento acaba ficando a critério do contrato entre paciente e terapeuta, e este tempo
acaba sendo limitado pela objetividade das propostas do tratamento - definidas na for­
mulação de caso - e quando as metas são atingidas, o tratamento é encerrado. Existe
ainda um outro fator a ser considerado na flexibilização do tempo de duração da terapia,
que é a forte influência da PsicanáJise sobre o meio acadêmico. O currículo de Forma­
ção de Psicólogo inclui de um modo geral muitos valores psicanalíticos, dentre os quais
encontra-se a questão do tempo ilimitado.
A respeito da questão 15, a aderência a uma estrutura estabelecida em cada
sessão não demonstrou ser um prática freqüente do terapeuta brasileiro. Aqui, um fator
determinante pode ser também a influência da Psicanálise na concepção do enquadre
terapêutico. Isto tanto em relação ao terapeuta - que obteve sua formação num ambien­
te embutido de valores psicanalíticos - quanto em relação ao paciente que, no senso
comum, passou a considerar todos os processos terapêuticos, estereotipicamente,
dentro do modelo psicanalítico - associação livre, por exemplo. Muitos terapeutas po­
dem não aderir à estruturação da sessão temendo “mecanizar" a terapia. Talvez esta
crença de alguns terapeutas brasileiros também precise ser questionada e reformulada.
Somente a prática poderá dar subsídios para a análise de prós e contras da estruturação
da sessão. Na ausência de um tempo limitado pré-determinado de terapia, para o qual a
sessão estruturada serve e foi criada, a estrutura vai se voltar a um outro propósito, de
acordo com as necessidades do cliente ou do terapeuta, assumindo função didática -
no caso de terapeutas iniciantes - ou mesmo terapêutica, dependendo do transtorno
apresentado pelo cliente.
Na questão 17, constatamos que os terapeutas brasileiros não necessariamente
propóem tarefas de casa a cada sessáo, conforme a proposta original de Beck. Segun­
do o que pudemos constatar, a maioria dos terapeutas brasileiros considera importante a
realização de tarefas de casa para o sucesso do processo terapêutico. No entanto, a
dificuldade está na execução da tarefa pelo cliente, que acaba justificando das mais
variadas formas o seu não-cumprimento. Uma das possíveis explicações para tal resis­
tência em apresentar concluídas as tarefas de casa repousa na questão da terminologia
associada à "obrigação escolar". De um modo geral, a relação do povo brasileiro com a
escola é permeada de conotações negativas, o que se amplia para qualquer atividade

Sobrr comportamento e cognição 33


que se assemelhe à execução de tarefas escolares. Um outro aspecto relacionado a
este diz respeito à falta de hábito em escrever, comportamento necessário para a maio­
ria das tarefas propostas. Há ainda uma outra questão relevante, porém, distinta da
anteriormente colocada, que trata da pouca privacidade que o cliente de um modo geral
tem para a realização de atividades relativas à psicoterapia. Isto se deve, entre outras
coisas, a relações familiares intrusivas, muito comuns no Brasil, onde as pessoas aca­
bam morando na casa dos pais por mais tempo e tendo seus objetos pessoais ao aces­
so de todos. A privacidade não costuma ser muito respeitada sob a justificativa de que
entre família nâo há o que se esconder. Além disso, parece incomodar o cliente a reali­
zação de uma tarefa sem a privacidade necessária, já que assumir publicamente estar
em terapia envolve uma série de preconceitos sociais.
Quanto à questão 18, a recomendação para que o cliente faça anotações
durante a sessão, foi um dos comportamentos poucó apresentados pelos terapeutas
brasileiros. Esta foi uma questão especialmente diferenciada. Como já relatado no item
anterior, uma possível justificativa para tal comportamento ó a falta de costume do bra­
sileiro em escrever e agendar rotinas. Devido à baixa escolaridade característica da
maioria da população brasileira, as pessoas de um modo geral não estão habituadas a
fazer anotações e ter seus compromissos agendados de forma escrita. Comumente, a
maioria das relações e contratos é feita verbalmente. Quando então este comportamen­
to poderia ser solicitado durante a sessão terapêutica, ele não ocorre por não pertencer
ao repertório comportamental nem do terapeuta, nem do cliente. Além disso, existe uma
visão estereotipada da terapia como um lugar onde se tratam questões abstratas. A
escrita estaria relacionada a situações objetivas e concretas.
Em relação à questão 23, o fato do terapeuta fazer revelações sobre sua vida
pessoal também apresentou uma diferença significativa. É importante destacar que,
apesar de ter sido verificada uma diferença entre o grupo de terapeutas brasileiros e J.
Beck, essa não é uma característica largamente encontrada na prática americana. O
que nos chamou a atenção, no entanto, foi o fato desse comportamento ter sido menos
encontrado, no repertório dos terapeutas brasileiros, uma vez que as relações no Brasil
poderiam ser mais informais que nos EUA. Possivelmente, podemos apontar mais uma
vez para a formação acadêmica nacional, que privilegia a neutralidade como requisito
teórico para favorecer a transferência necessária ao trabalho psicanalítico. No contexto
da Terapia Cognitiva, não há essa recomendação, o que nào quer dizer que qualquer
revelação seja terapêutica. A habilidade do terapeuta é crucial para esta discriminação.
Não estando ele seguro, possivelmente optará por não se auto-revelar.
Por outro lado, a questão 7 demonstrou uma maior preocupação do terapeuta brasi­
leiro em pesquisar sobre dados relevantes da infância do cliente. Esta característi­
ca está intimamente relacionada ao fato dos terapeutas brasileiros trabalharem, de um
modo geral, sem limitações de tempo, o que permite um aprofundamento maior em es­
quemas e crenças centrais do cliente. Estudos recentes de Beck sobre os transtornos de
personalidade mostram a necessidade de se trabalharem questões da infância no intuito
de compreender como os esquemas disfuncionais se originaram. Além disso, como os
transtornos de Eixo II sáo caracteristicamente mais permanentes na vida do cliente, è
necessário um tempo maior de terapia para que as crenças centrais possam ser trabalha­
das. Dessa forma, muitas características da Terapia Cognitiva abordadas neste estudo
foram concebidas para o tratamento de transtornos do Eixo I e são consistentemente
modificadas quando se trata do trabalho psicoterapêutico com pacientes do Eixo II. Há

34 Cristiiinr figueiredo, | IclcneSbinolnir.i eRen.il.i Itraslleiro


ainda, como em todas as outras questões, a influência dos conceitos psicanalíticos na
formação do terapeuta cognitivo no Brasil. Neste caso, a maioria das pessoas concebe o
espaço terapêutico como um lugar onde normalmente se fala da Infância e de como os
comportamentos atuais se originaram e se mantém desde aquela época. O foco no aqui e
agora tem sido uma preocupação principalmente das psicoterapias mais recentemente
desenvolvidas.
A questão 20, que se refere ao acompanhamento do cliente em atividades fora
do consultório, revelou ser uma prática mais freqüente no Brasil. Como a formação dos
terapeutas cognitivistas brasileiros ó, em sua maioria, originalmente comportamental,
isso faz com que esse tipo de prática seja mais difundida. É também importante destacar
que a necessidade de acompanhamento de atividades fora do consultório depende muito
do tipo de transtorno com o qual se está trabalhando. Os transtornos de ansiedade podem
demandar um maior uso de técnicas comportamentais, acompanhadas pelo terapeuta em
sessões fora do consultório, do que outros, por exemplo.
Como conclusão, podemos dizer que nem sempre a demanda de adaptação apa­
receu em conseqüência das características culturais peculiares do cliente brasileiro. A
formação acadêmica do nosso terapeuta e sua prática anterior à adoção da Terapia
Cognitiva como linha de trabalho também influenciaram nas adaptações observadas.

Sobrr comportiimrnto t coflniv>lo 35


Seção II

Pesquisa e prática
profissional: a ética
norteando o trabalho
Capítulo 5

A atuação profissional cm concomitância


com exercício científico
Paysc Mtirid Borges Kctrul/j'

R esum o

Por força de lei, a formação de psicólogos se dará nas áreas da saúde, escolar e do
trabalho. No tocante à saúde, nos cursos de formação, as práticas tradicionais têm
suplantado a atuação em hospitais gerais ou de especialidades com um ensino
distanciado das verdadeiras necessidades da população. A demanda da população pela
atenção psicológica nos serviços de saúde cria para o jovem profissional o espaço da
atuação e para os mais experientes, num primeiro momento, a necessidade de produção
e intercâmbio de conhecimentos e, posteriormente, um questionamento da universidade
em suas bases - o ensino, a pesquisa e a extensão - e no seu papel de liderança do
conhecimento científico. O Estado de São Paulo através dos cursos de Aprimoramento
realizam em parte estes objetivos, pois fornecem treinamento em serviço, sem ênfase na
produção de conhecimentos através da investigação científica. A atuação profissional
leva a uma tomada de consciência pelo profissional de sua dupla missão: a de criar

1Prote8sora Assistente Doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciôncias Médicas da Univer­


sidade Estadual de Campinas. Psicóloga. Responsável pela Especialidade tíe Psicologia Pediátrica. Coorde­
nadora do Programa de Aprimoramento em Psicologia do Desenvolvimento em Pediatria.

Sobre comportamento c coRniç«lo 39


conhecimento, a partir de sua prática e de divulgar estes novos modos de atuar. Isso
significa que a prática ao apontar descontinuidades e discrepâncias cria as condições
para o início do exercício científico que, por sua vez, exigirá o alargamento dos muros
da universidade num esforço de intercâmbio com os profissionais que dela se origina­
ram. Fica assim proposta a inversão: Da prática à pesquisa, através de Programa de
Aprimoramento de Psicologia do Desenvolvimento em Pediatria.

1. Introdução

Atuar nas questões de saúde que surgem a partir do atendimento à demanda dos
próprios serviços de saúde pode envolver âmbitos múltiplos de intervenção como o
educativo, assistência) e reabilitação, além de se apoiar no fazer de vários profissionais de
saúde. Na sua dimensão temporal, uma açào de saúde pode levar em conta a abordagem
inicial, o processo diagnóstico e o terapêutico. É de fundamental importância a formação
destes profissionais de saúde e no tocante à psicologia. O programa de aprimoramento
em psicologia do desenvolvimento em pediatria, financiado pela FUNDAP’, caracteriza-
se como uma modalidade de ensino em saúde. Esse ensino se caracteriza pela formação
inicial do raciocínio e exercício científico em psicologia da saúde, que compreende o estu­
do de aspectos psicológicos que influenciam a doença e a saúde, num hospital-escola,
através de um sistema personalizado de instrução composto de 14 passos.
As supervisões caracterizam-se como situações em que são discutidas estrató -
gias para definição do problema, seleção de métodos de coleta e representação de
dados de análises contingenciaís dos comportamentos inadequados ou desajustados,
baseadas na medicina comportamental para abordagem dos comportamentos de acor­
do com os objetivos de mudança, seleção dos critérios de cura, redação de relatórios,
cartas e encaminhamentos, bem como a observância dos preceitos óticos.
Além da identificação de períodos críticos do desenvolvimento psicológico que
originam inadequações e desajustes ocasionados por problemas de saúde, também se
selecionam e criam instrumentos e estratégias para defini-los, diagnosticá-los ou abordá-
los psicoterapeuticamente.
O enfoque em medicina comportamental é entendido como um campo de atuação
multidisciplinar, no qual conhecimento médico e psicológico são integrados na utilização
de procedimentos e técnicas de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação nas
questões de doença e saúde (MASTER, BURISH, HOLLON & RIMM, 1979).
De que maneira ensinar às pessoas, que iniciam uma profissão, como atuar em
psicologia da saúde?
Um sistema personalizado de instrução, constando de 14 passos, foi idealizado
para que fosse administrado às aprimorandas e estagiários da Especialidade Psicologia
Pediátrica, como iniciação dos critérios de cientificidade, num enfoque de medicina
comportamental, a partir da atuação profissional em psicologia da saúde.
O sistema personalizado de instrução garantirá um rigor na formação dos profissi­
onais que estarão iniciando suas atividades profissionais com novos critérios para condu­
zir os pacientes.
A Especialidade Psicologia Pediátrica faz parte do Ambulatório de Especialidades
do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Módicas da Universidade Esta­
dual de Campinas.
A atuação dos profissionais (um psicólogo, quatro aprimorandos e três estagiários)

40 IXiyie M.iriii Borflcs KciralKi


desta especialidade é concomitante a todas as outras especialidades módicas
(pediátricas) além da fonoaudiologia e fisioterapia pediátricas.
A Especialidade Psicologia Pediátrica atende crianças e adolescentes com proble­
mas de desenvolvimento de várias etiologias; de comportamento, como ansiedades,
fobias, somatoformes, comportamentos excessivos ou de baixa freqüência, dor recorrente e
psicogênica, enurese, stress pós-traumático, entre outros e, finalmente, doenças crônicas
como asma, diabetes, Aids, constipação intestinal crônica, fibrose cística e epilepsia.
O maior volume de atendimento dos ambulatórios de especialidades é de doen­
tes crônicos que são atendidos ou não por equipes multiprofissionais dependendo do
tipo de doença.
A rotina dos atendimentos psicológicos inicia-se após o encaminhamento médico
que pode ser: (1) de pacientes que participam de um programa de atendimento
multlprofissional (a grande maioria dos pacientes); (2) casos de pacientes que se re­
cusam a colaborar com o tratamento médico (em menor número de pacientes). Uma
vez encaminhado, o paciente e sua mãe são agendados para uma entrevista, com ex­
ceção dos adolescentes que são na maioria atendidos individualmente.
Nesta entrevista, realizada com ambos, faz-se uma definição da(s) queixa(s) em
termos de freqüência e duração; quais as condições de ocorrência dela(s); quais familia­
res mantém-na(s) com que tipos de reforçamento, além de avaliação dos problemas que
a(s) queixa(s) provoca(m) na família.
Por exemplo, num tipo de encaminhamento com queixa de dor de origem psicoló­
gica, na entrevista, é importante saber onde aparece a dor, como ardência, pontada ou
pressão, se ela é diária, em que período do dia ocorre, o tempo que dura, quem escuta
a(s) queixa(s) do paciente e faz companhia ou concede o que este solicita para interrompê-
la e, finalmente, que outros tipos de reação provoca nos familiares.
As famílias e principalmente as mães tornam-se solicitas quando os filhos quei­
xam-se de dor (ou qualquer outro problema) e se dispõem a realizar os procedimentos
que a eliminem.
A seguir, os entrevistados são esclarecidos sobre como se realizará o atendi­
mento, o que se espera deles em termos de cumprimento da agenda, disposição para
mudanças de condutas e, finalmente, da necessidade de seus consentimentos em partici­
par do atendimento.
Resta lembrar que nesta especialidade não importa a origem do encaminhamento,
pois, assim que os pacientes e seus familiares consentirem com o atendimento, iniciar-se-
á um programa de atenção psicológica relacionado com a queixa e disponibilidade dos
interessados em realizar a orientação.
Uma vez ocorrido o consentimento, o paciente recebe fichas de observação para
o monitoramento contínuo da(s) queixa(s).
Nos retornos, são discutidos os registros e são esclarecidas suas contingências,
devendo a família e/ou paciente decidir as direções das mudanças nas condutas que se
realizarão a partir de comportamentos alvos que deverão ser continuamente atingidos.
Quando determinados comportamentos alvos são atingidos outros são definidos até que
se atinja a extinção da(s) queixa(s) e, conseqüentemente, o encerramento do programa.
Cada aprimoranda responsabiliza-se por três a quatro programas que são aten­
didos conforme a descrição anterior, porém um deles será organizado como um traba­
lho científico. Este trabalho científico será executado em 14 passos. Para tanto, as
aprimorandas e estagiárias deverão realizar:

Sobre comportamento e co^nlçJo 41


1a Passo

Revisão Bibliográfica que será organizada por conteúdo: como se define o pro­
blema, quais são os aspectos em que são analisados, quais os que não foram analisados
ou suas análises não foram adequadas por apresentarem limitações ao esclarecimento
do problema. Esta etapa fornece uma direção para a proposição do problema. As citações
bibliográficas no texto devem seguir as normas da APA, como se vê no exemplo abaixo.

“Nos estudos citados anteriormente foram encontrados nos pacientes e fami­


liares variáveis advindas da cronicidade da doença como negação, stress, an­
gústia, depressão, baixa auto-estima, inabilidade de expressar sentimentos, po­
bre contato social, além de superproteçâo e/ou negligência por parte dos pais.
A avaliação da qualidade de vida destes pacientes e familiares depende de
muitos elementos diferentes, como a severidade da doença, ajustamento social a
ela, ajustamento social do paciente e da família, recursos financeiros, dentre ou­
tros (NOBILI, 1994). O Questionário de Qualidade de Vida em Fibrose Cística -
Q.V.F.C. (KEIRALLA, 1995) apresenta como objetivo investigar as variáveis que
definem o perfil dos pacientes fibrocísticos, alóm de fornecer subsídios para pos­
terior orientação familiar, tendo em vista a convivência com o diagnóstico".

2fl Passo

Assim que for(em) proposto(s) o(s) problema(s) deve(m) ser redígído(s) o(s)
objetivos(s), que por sua vez, norteará(ão) a interpretação dos resultados.
Assuntos possíveis para os objetivos:
1) Efeito de intervenções para tratar ou prevenir problemas
2) Relações de custo-benefício
3) Freqüência: incidência, prevalência
4) Prognóstico
Em seguida, observa-se alguns exemplos.

“Aplicar o questionário de tolerância (MORGAN & YOUNG, 1975) nas mães


de crianças que apresentaram enurese noturna, no ano de 1996.
Submeter as crianças enuréticas ao POPSI-CREN (Programa de Orientação
Psicológica para Crianças com Enurese), que visa desenvolver o conhecimento e
controle do corpo e sua relação com a micção, afastando práticas negativas
familiares.
Geral:
O presente estudo teve como objetivo geral, identificar as causas e as conse­
qüências da dor, bem como verificar a relação existente entre esta e eventos da
vida antecedentes ao princípio da dor pediátrica.
Específicos:
01)Avaliar a relação existente entre a dor e eventos da vida antecedentes ao início
daquela.
02)Avaliar a eficácia do Registro de Contingência de Três Termos (BIJOU, PETER-
SON, HARRIS, ALLEN & JOHNSTON, 1980) para a observação do item 01".

42 Paysc Md na Borges KcImII.i


3QPasso

Uma hipótese é uma afirmação entre a associação de uma variável independen­


te e uma dependente em uma linguagem lógica.
Sua elaboração prediz uma relação a ser verificada. Elas, junto com os objetivos,
orientam a análise dos resultados.
Alguns exemplos de hipóteses a serem elaboradas: "um conjunto de procedimen­
tos em medicina comportamental modificaria a constipação intestinal crônica de crianças
e adolescentesou "um registro de contingências de trôs termos elucidaria o que controla
dor psicogônica em crianças') ou, ainda "o registro de contingências de três termos dife­
renciaria uma crise epiléptica de uma crise psicogônica".
Os objetivos e hipóteses devem encerrar a introdução, que compreende o texto
sobre a revisão bibliográfica, como segue no exemplo abaixo.
Exemplo da direção que a introdução dá à proposição do problema.

"Problema
Portanto, têm-se que as vulnerabilidades biológicas associadas às paternais,
em interação com um am biente rico em estressores como os fatores
socioculturais, podem levar não só ao maltrato, mas já são em si, característi­
cas predisponentes de várias desordens emocionais (SANSON et al., 1993;
FARRANe COOPER, 1986; LEWSI et a i, 1988; KEOGH etal., 1986; SCHELINE
et a i, 1994).

Hipótese
Após todas estas considerações, pode-se então observar que a realização de
pesquisas que clarifiquem variáveis relacionadas ao maltrato estão tornando-se
cada vez mais emergenciais, daí a necessidade de se construir novos instrumentos
que viabilizem estes tipos de estudo levando em conta a interação entre pais e
filhos, as características dos próprios pais, do ambiente em que vive a família e os
tipos de maltratos.

Objetivos
Assim, visando verificar se os critérios definidos e organizados em um protocolo
são adequados para caracterizarem crianças e adolescentes submetidos a al­
gum tipo de maltrato é que se realizou o presente trabalho".

4QPasso

Neste momento, deve-se decidir que delineamento experimental será realizado.


Será um estudo descritivo que busca descrever os elementos que compõem o proble­
ma; um corte transversal para análise de prevalôncias; ou um longitudinal para a des­
coberta de incidências; ou ainda, um modelo de intervenção para a análise do prognós­
tico e custo/benefício.
Os delineamentos mais utilizados na especialidade são os descritivos com Inter

Sobre comportamento e co^niçAo 43


venção como se vê a seguir abaixo.
“Metodologia
1) Sujeitos:
Foram sujeitos 14 crianças na faixa etária de 4 a 10 anos, sendo 6 do sexo
masculino e 8 d o sexo feminino. Foram submetidos ao POPSI'CREN, na especia­
lidade Psicologia Pediátrica do Ambulatório de Pediatria do Hospital de Clínicas da
UNICAMP, no ano de 1996.
Estas crianças após passarem por atendimento módico, foram encaminhadas
ao Setor de Psicologia ao constatar a não-existôncia de causa orgânica com
relação a enurese.

2) Procedimento:
2.1. Contrato de Compromisso:
O procedimento se iniciou com uma primeira entrevista com a mãe e/ou pai
para delineamento da queixa (enurese noturna). Com esta entrevista foi levantada
também, toda a história de vida da criança na família com ênfase na aprendizagem
do controle do esfíncter vesical. Na segunda metade desta entrevista com a
criança presente, foi, então, colocado o contrato no qual seria compromisso da
criança e da família seguir as orientações fornecidas pela psicóloga, o que pro­
piciaria o consentimento ou não dos sujeitos.

2.2. Questionário.de Tolerância Materna:


Após o contrato de compromisso e consentimento, as mâes foram submeti­
das ao Questionário de Tolerância Materna (MORGAN & YOUNG, 1975) a fim
de medir o grau de tolerância destas diante da enurese de seus filhos. Antes do
término do programa, este seria reaplicado. O questionário foi adaptado e rece­
beu acréscimo de duas questões, de acordo com Anexo I.

2.3. Eollm d&Beaistro:


A folha de registro continha um espaço para escrever o nome da criança e a
data, continha 14 colunas, sendo sete na parte superior da folha para a primeira
semana e sete na parte inferior para a segunda semana. Em cada coluna, havia
um espaço na parte superior para registro do horário em que a criança ia dormir
e na parte inferior o horário em que ela acordava. O centro da coluna era desti­
nado ao registro dos horários em que a criança urinava (na linha de base) ou
deveria acordar para urinar (durante o treino de toalete), como se vê no 6° Pas­
so. Esta folha foi utilizada durante a primeira quinzena para registro da linha de
base do comportamento das micções e durante todo o tratamento e follow-up
também.

2.4. Linha de dase e intervalo Mínimo:


Como linha de base, as mães foram orientadas a levar uma folha de registro
para casa a fim de registrar as micções noturnas das crianças durante 15 dias;
mostrando, assim, qual o intervalo mínimo de retenção entre cada micção, sen­
do com isto estabelecido o nível operante para dar início ao treino de toalete.

4 4 Payse M tiri ,i Hortos


2.5. Treino de Toalete:
Tendo obtido a linha de base, mães e crianças foram orientadas a colocar o
relógio para despertar 15 minutos antes de encerrar o intervalo minimo de reten-
ção, visando diminuir a probabilidade de acidentes e garantir a de reforçamento
positivo na ocorrência de resposta adequada de eliminação.
Durante a noite (as crianças devidamente acordadas), deveriam ir ao banhei­
ro para eliminação da urina. Durante este período, o desempenho das crianças
foi registrado da seguinte forma: a criança estando seca marcaria um círculo ao
lado do horário na folha de registro se ela já soubesse escrever, se não, a mãe o
faria pela criança, reforçando-a com relatos do comportamento adequado e elo­
gios.
Se estivesse molhada anteriormente à ida ao banheiro (acidente), seria sim­
plesmente anotado um "X" pela màe.
Após 15 dias sem acidentes, uma modelagem por critério móvel, com ampli­
ação dos intervalos de retenção de meia e meia hora, foi introduzida. A passa­
gem de um intervalo para outro estava sob condição de 15 dias sem acidentes.
Esta modelagem foi administrada ató o total de horas que as crianças costuma­
vam dormir, isto é, durante uma noite.

5a Passo

Os sujeitos são retirados de uma população a partir de critérios de inclusão e


exclusão. Esta população pode ter uma representação amostrai ou ser simplesmente um
estudo clínico. Será descrito um modelo de critérios de um estudo clínico como exemplo.

Critérios de Inclusão
Para atingir os objetivos propostos 'loram" selecionadas 16 crianças e 2
adolescentes provenientes do Ambulatório Geral de Pediatria do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas - Unicamp, que preencheram os
seguintes critérios de inclusão:
• Apresentaram freqüência média de dor maior ou igual a cinco dias por mês
durante seis ou mais meses.
• Intensidade de dor leve ou moderada (pode interferir nas atividades, mas não
as impossibilita).
• Dor não era agravada com atividade física de rotina (como subir escadas).
• Pelo menos um dos seguintes:
(1) História, exames físicos e neurológicos nào sugeriram distúrbios;
(2) História e/ou exames físicos e/ou neurológicos sugeriram distúrbio, mas a hipó­
tese foi excluída por investigações apropriadas

Critérios de Exclusão
"Foram excluídos os seguintes sujeitos:
• Aqueles que apresentaram intercorrência pediátrica. Em caso de dor de cabeça:
hipertensão arterial, neurocisticercose, tumores, sinusite, patologia ortodôntica.
Nos casos de dor em membros: doenças no colágeno, tumores em geral, patolo­
gias ortopédicas, fissura, microfratura devido a desgaste ósseo. No que se refere
a dor abdominal: cálculo renal, infecção urinária, parasitose intestinal, intolerân-

Sobre comportamento e cogmvilo 45


cia lactose, tumores abdominais. E quanto à dor torácica, traumatismos.
• Aqueles que apresentaram intercorrência neurológica, como as infecções do
sis tema nervoso central, convulsões, traumatismos cranianos”.

6QPasso

A seleção dos Instrum entos para coleta de dados poderá ser feita por fichas
de observação, questionários e instrumentos padronizados, acompanhados de suas
instruções.
O exemplo deste passo ó a ficha de observação dos comportamentos de elimina­
ção, utilizada com os pacientes com enurese e constipação intestinal crônica.

Ficha de registro dos comportamentos de eliminação

N o m e : _________________________________________________________________
Data:_______________

OBS.: cada folha de sulfite era preparada para duas semanas e as folhas foram distribuídas de
acordo com a duração da orientação.

7® Passo

Coleta de Dados. Descrever como serão coletados e com que freqüência, em


que local, quem os fará, como se vê no exemplo abaixo.

"Para a coleta dos dados, as informações foram registradas em:


• Entrevista Pediátrica para Investigação de Dor (KEIRALLA, 1997)
• Registro de Contingência de Três Termos (BIJOU, PETERSON, HARRIS, ALLEN,
JOHNSTON, 1969), acrescido de uma coluna para registro da data e horário da
dor.
Neste registro, deviam descrever na primeira coluna a data e o horário da
ocorrência da dor, na segunda coluna, o que havia acontecido antes do início da
dor, na terceira coluna, como se caracterizava a dor e, na quarta, o que havia
sido feito para que ela parasse”.

8a Passo

O processamento dos dados implica a transcrição dos questionários, fichas de


observação ou instrumentos padronizados através de codificações, como se vê no exem­
plo a seguir.

46 Payie Maria Borjjc* Kriralla


"Para o processamento dos dados foram feitas análise de freqüências, dura­
ção e tipos das contingências da dor, que eram solicitadas aos pacientes e seus
pais.
Se houver algum procedimento estatístico, o processamento seguirá os critéri­
os do tratamento estatístico ou do programa de computador: EPI-Info 6 (DEAN et
al., 1994), SAS, SPSS entre outros".

9QPasso

Estabelecer critérios para seguimento e encerramento da coleta de dados, como


se vê abaixo.

" ) Critério de Adequação do Comportamento:


1
O Critério de Adequação do Comportamento foi atingido quando a criança
não mais apresentava qualquer acidente, durante o período de 15 dias.
Dava-se início ao follow-up , no qual mãe e clientes foram orientados para
continuar marcando a folha de registro durante 90 dias. Passando este período a
criança retomava ao atendimento e se não apresentasse mais nenhum acidente
recebia alta da orientação psicológica.

2) Interrupção do Programa:
Se, no período de 90 dias, a folha de registro não tivesse nenhum acidente,
então indicava que a criança havia conseguido aumentar o volume e o tempo de
retenção da urina, além de ter discriminado a plenitude vesical e a urgência de
eliminação. Com isso, a criança recebia alta ambulatorial".

102 Passo

A análise dos ciados. Se houver tratamento estatístico, indicar qual será utilizado
com as respectivas referências bibliográficas, como se vê no exemplo abaixo:

"Análise dos Dados


Após a coleta de dados serão montadas as categorias de variáveis a partir
dos itens do questionário de qualidade de vida para serem feitas as análises
posteriores.
Inicialmente, serão feitas estatísticas descritivas de cada variável categórica.
A comparação de cada questionário de qualidade de vida, entre os três grupos,
será feita através da análise de varianria.
O banco de dados será criado no EPI-Info 6 (DEAN et al., 1994) e a análise
estatística será feita utilizando o Statical Analysis System (SAS)”.

11QPasso

Os resultados serào descritos, acompanhados de tabelas, gráficos e histograma,


entre outros. A seguir vê-se um exemplo de histograma no primeiro plano e uma tabela no
segundo.

Sobre comportamento e cognivdo 47


Distribuição dos sujeitos segundo o tipo de dor

Tabela 1 - Sintomas associados ao tipo de dor

Sintomas associados Tipo de dor


Agressividade Cabeça - Abdominal
Cabeça - Abdominal - Membros -
Irritabilidade
Torácica - Coluna
Agitação Cabeça - Abdominal
Náusea Cabeça - Abdominal
Transpiração Cabeça - Abdominal
Timidez Cabeça
Queda de cabelo Cabeça
Falta de ar Abdominal
Distração Cabeça
Hipersensibilidade Cabeça - Abdominal
.. Sono agitado Abdominal - Membros

48 P.iysc M.irui Borges Keimlki


12a Passo

A bibliografia deve incluir todas as referências segundo a APA (American


Psychological Association, 1967), que foram citadas ao longo do estudo, como se vê no
exemplo abaixo.

“COOLEY, WC (1993). Supporting the family of the newborn with Down syndrome.
Compr Ther;19(3): 111-15.
LEFÈVRE, BH. Mongofismo: Orientaçào para famiiiaa. São Pauio, Ed. Aímed,
1981".

13a Passo

O cronograma deve ser orientador na execução do trabalho, sendo que cada


mês corresponde a uma ou mais etapas, como: levantamento bibliográfico, planejamento,
preparação de material, coleta de dados, análise dos dados e redação final. Somente a
revisão bibliográfica ó que se estende por todo o trabalho.

Oonogruimi

Fases da Pesquisa Jan Fev Mar Abr Mal Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Revisão Bibliográfica X X

Organização do Projeto X

Coleta de Dados X X X X X X X

Processamento dos
Dados X X

Análise dos Resultados X X X X

Preparação doa X X X
Manuscritos

14a Passo

Os trabalhos realizados com seres humanos na Faculdade de Ciências Médicas


da Unicamp devem obedecer às considerações óticas da declaração de Helsinki, emen­
dada em Hong-Kong, em 1989, contidas na resolução 196/96, do Conselho Nacional de
Saúde.
Com base nesta declaração, deverá ser assinada uma carta.de consentimento
que descreverá sobre o que será o estudo e o compromisso do pesquisador em não
identificar os participantes. Como sou a docente supervisora do programa, responsabili­
zo-me por todas as investigações da especialidade, como se vê no exemplo a seguir.

Sobre comport.imcnlo c cogniçâo 49


CARTA DE CONSENTIMENTO

Prezado(a) Senhor(a),

Em decorrência da doença crônica, os pacientes alteram seus estilos

de vida. Isto motivou a criação de um protocolo de qualidade de vida que investigasse

essas mudanças.

A resposta ao protocolo permitirá um conhecimento de aspectos que

possam ser atendidos ou eliminados em suas vidas.

É necessário que as informações sejam verdadeiras e em nenhuma situ­

ação ou publicação sua identidade será revelada.

Grata pela sua colaboração.

DAYSE MARIA BORGES KEIRALLA

CRP 1491

Nome:. RG:

Parentesco:____ Fone:.

End:.

Bairro:___ Cidade CEP:.

Data / / Ass:.__

50 líiiysc M a ria Borjics K ciralla


Depois de cumpridos os 14 pa&sns daJroarízfrÇãq doifôbalho científico, os
aprimorandos e estagiários deverão entregar o trabalho redigido, seguindo a mesma
ordem.
Dessa forma, define-se operacionalmente o que é realizar um exercício científico
através da atuação profissional.

Bibliografia

AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION. Council of Editors. Publication Manual


of the American Psychological Association. Revision. Washington DC, APA, 1967.
BIJOU, S. W.; PETERSON, R. F.; HARRIS F. R., ALLEN, K. E., JOHNSTON, M. S.
Methodology for experimental studies of young children in natural settings. Psy­
chology fíecord, 1969.
CAMPBELL, D. F., & STANLEY, J. C. Experimental and Quasi-Experimental Designs for
Research. NY. Houghton Mifflin Company, 1996.
FARRAN, D. C., & COOPER, D. H. Psychological risk: Which early experiences are
important for Whom? In: FARRAN, D.C., & MEKINNEY J.D. Risk in intellectual
and psichossocial development. Orlando, Academic Press, 1986.
JOHNSON, H. H. & SOLSO, R. L. Uma Introdução ao Planejamento Experimental em
Psicologia: Estudo de Casos. São Paulo, EPU, 1975.
LEWIS, R. J.; DLUGOKINSKI, E. L., CAPUTO; L. M., & GRIFFIN, R. B. Children at risk
for emotional disorders: risk and resource dimensions. Clinicai Psychology Re-
view, 1988.
MASTERS, J. C.; BURISH, T. J.; HOLLON S. T. & RIMM, D. C. Behavior therapy tech-
nics and empirical findings. 3rd ed. NY Harcourt Brace Jovanovich, 1979.
Mc GUIGAN F.J. Psicologia Experimental - Uma Abordagem Metodológica. São Paulo
EPU - EDUSP, 1976.
MORGAN, R. T. T., & YOUNG, G. C. Parental attitudes and the conditioning treatment of
childhood enuresis. Behavior Research Therapy, 1975.
SANSON, A.; SMART, A. M. D., PRIOR, M., & OBERKLAND, F. Precursors of hyperac-
tivity and agression. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psy-
chiatry, 1993.
SCHELINE, J. L.; SKIPPER, B. J„ & BROADHEAD, W. E. Risk factor for violent behav­
ior in elementary school boys: bave you hugged your children toóay? American
Journal of Public Health. 1994.

Sobre comportamento e coflniç.lo 51


Nota

( 1 ) 0 aprimoramento ó um treinamento em serviço para profissionais de nível superior.


A seleção dos candidatos para as instituições credenciadas pela Fundap se faz
através de concurso público.
No Estado de Sáo Paulo a (Jnicamp é uma das instituições credenciadas com 87
vagas distribuídas em 36 programas.
O Programa de Psicologia de Desenvolvimento em Pediatria, coordenado por mim
oferece 4 vagas. Os psicólogos selecionados para este programa atuam nos 52 leitos da
Enfermaria de Pediatria e no Ambulatório através da Especialidade Psicologia Pediátrica
com um número de 244 entrevistas mensais.
Os trabalhos realizados pelo programa sáo apresentados em eventos científicos e
alguns são selecionados para serem enviados para publicação, em periódicos nacionais.

52 IXiyse Maria Borges KeirulUi


Capítulo 6

Pesquisa animal e clínica: um caso para


divórcio ou um casamento feliz ?1
Lincoln </</ Silva C/imcnc/
Universidade de Urasília

I ara fins de exemplificaçâo, imaginemos duas situações: na primeira, gorilas resi­


dentes em um famoso zoológico, que após terminarem suas refeições, regorgitam o ali­
mento liberando o mesmo no solo e em seguida começam a ingeri-lo novamente. Isso
ocorre geralmente na presença de visitantes do zoológico. Na segunda situaçào, uma
jovem mulher que se senta à mesa na cozinha e ingere meia dúzia de bananas, um
pacote de bolachas, um litro de leite e mais algumas guloseimas encontradas nos armári­
os. Em seguida, vai ao banheiro e "desfaz" a refeição com a ajuda do dedo indicador. Os
dois casos, reais (cf. Lukas e Maple, 1998; Goldiamond, 1984), requerem atenção, e
analistas comportamentais são convocados. Os objetivos são explicitados no sentido de
alterar os comportamentos em questão: no primeiro caso, pelo fato de tal comportamento
estar afastando os visitantes (umas das razões de ser do próprio enjaulamento dos gori­
las); no segundo caso para preservar a saúde da jovem mulher, uma vez que a ocorrência
de tais episódios bulímicos podem gerar patologias no sistema digestivo, principalmente

1Trabalho apresentado no VIII Encontro da Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comporlamental,


Sâo Paulo, setembro de 1999.
* Endereço para correspondência: Dep. de Processos Psicológicos Básicos - Instituto de Psicologia -
Universidade de Brasdla. Campus Universitário Darcy Ribeiro. 70910-900 Brasília. DF. E-mail: lgimenesOunb.br.

Sobre comportamento c cogniçtlo 53


no esôfago e estômago, além de gerar enormes rombos no orçamento doméstico, dados
os custos cada vez mais elevados dos alimentos.
Para que os objetivos sejam atingidos, ó preciso primeiramente entender as duas
situações de modo que algum tipo de intervenção adequada seja proposta. Consideran­
do os dois casos separadamente, estamos diante de que tipo de situação de trabalho?
Pesquisa animal versus pesquisa humana? Pesquisa básica versus pesquisa aplicada?
Aplicação versus atendimento clínico?
Os comportamentos dos analistas comportamentais envolvidos nas duas situa­
ções podem pertencem a dois conjuntos de atividades separados, que podem ou não ser
relacionados. Ou esses comportamentos podem pertencer a um mesmo conjunto de
atividades. É nossa intenção defender essa última afirmação, isto ó, nos dois casos,
definidos como pertencendo a qualquer uma das categorias mencionadas anteriormente,
o conjunto de atividades envolvidas ó o mesmo, sendo que essas atividades envolvem,
principalmente, a análise das relações funcionais históricas e mantenedoras dos padrões
de comportamento atuais.
Essa visão nos remete às propostas de projetos integrados de pesquisa onde
pesquisas de laboratório com animais ou humanos e pesquisa clínica interagem num
sistema de feedback que facilitam a compreensão de padrões de comportamento que
requerem algum tipo de intervenção. O processo clínico deve ser visto como sendo
devotado muito mais à análise do que à intervenção. O tipo de intervenção a ser utilizada
jamais pode ser dirigida pelo padrão de comportamento apresentado, mas sim pela
análise das contingências históricas e mantenedoras desse padrão. Em outras pala­
vras, a escolha de um procedimento para intervenção deve ser uma decorrência natural
de uma análise bem elaborada.
Assim como definimos o comportamento (B) como sendo função de suas conseqü­
ências (CSQ), sob certas condições restritivas (C), (B = f (CSQ), sob C), podemos definir
a alteração desse comportamento (ou comportamentos alvos - TB) como sendo função
da intervenção (INT), sob certas condições restritivas. Essas condições restritivas são as
contingências históricas e mantenedoras do comportamento inicial. Dessa forma, temos
TB = ./ (INT A), sob C1; TB = ./ (INT B), sob C 2 ;... ; TB = / (INT N), sob Cn.
Alguns esforços de projetos integrados de pesquisa podem ser encontrados na
literatura. Pierce e Epling (1994) apresentam um exemplo de tal tipo de projeto envolvendo
o fenômeno de anorexia por atividade. Observações realizadas no laboratório demostraram
que ratos que tiveram sua alimentação livre restringida a períodos diários de apenas uma
hora, reduziram seu consumo de alimento e apresentaram conseqüente redução no peso.
Além disso, tendo oportunidade de correr numa roda de atividades, esse comportamento
aumentou, reduzindo ainda mais o consumo de alimento e, conseqüentemente, o peso.
Se permitidos a permanecer nessa situação por vários dias, os animais acabam morren­
do por inanição provocada pela falta de alimentação. À medida que o comportamento de
correr na roda de atividades vai aumentando, o consumo de alimento vai diminuindo ató o
ponto de haver um colapso geral no comportamento do animal, seguido de morte. Por
outro lado, animais utilizados como controle, que tiveram sua alimentação restringida da
mesma forma, mas que nào tiveram oportunidade de correr na roda de atividades, se
adaptaram ao novo esquema de alimentação, recuperando o peso inicialmente perdido e
se mantiveram saudáveis nessa nova programação alimentar.
Observações clínicas em casos de pacientes com anorexia indicam uma similari­
dade funcional entre a anorexia observada em pacientes e as observações no laboratório

54 Lincoln da Silva C/imcncs


com ratos. Pierce e Epling (1994) sugerem a busca de evidências convergentes para o
estabelecimento dessa similaridade funcional. Alguns fatos como atividade física em ex­
cesso estar associada com anorexia em humanos; a atividade física diminuir consumo de
alimento - pesquisas na área de nutrição mostram que humanos reduzem o consumo de
alimento quando a atividade física se torna excessiva; a redução no consumo de alimen­
tos aumentar a atividade física em humanos; o início do processo de anorexia em huma­
nos e animais se desenvolver de modo semelhante; e funções reprodutivas serem afeta­
das em ratos ativos, atletas e pacientes anoréxicos, constituem exemplos de evidências
convergentes, que indicam similaridade funcional entre anorexia em humanos e os da­
dos obtidos com ratos no procedimento de anorexia por atividade. Além disso, essas
observações sugerem que o paradigma de laboratório pode ser um modelo útil para a
exploração de determinantes da anorexia sob condições controladas.
Baseados em 12 anos de pesquisa, Epling e Pierce propuseram uma teoria biocom-
portamental de anorexia por atividade, que se iniciou no laboratório animal e tem demons­
trado ser útil na compreensão de anorexia em humanos. Além disso, têm oferecido
modos alternativos de intervenção para o tratamento dessa alteração comportamental
que pode em muitos casos ser fatal (1988; Pierce e Epling, 1994).
Um outro exemplo de pesquisa integrada vem da área de psicopatologia, mais
precisamente do fenômeno de autismo. Observações sobre um dos tipos de comporta­
mentos que é muitas vezes exibido por crianças diagnosticadas como autistas - head-
banging ou bater a cabeça contra a parede - levou Layng, Andronis e Goldiamond (1999)
a desenvolver um procedimento em laboratório para examinar as relaçõep funcionais res­
ponsáveis pelo estabelecimento, manutenção, atenuação, e persistência de tais compor­
tamentos. Utilizando pombos como sujeitos, Layng e colaboradores, numa série de qua­
tro experimentos, demonstraram como procedimentos envolvendo contingências
conseqüenciais podem produzir comportamentos de head-banging em um animal sob
controle e análise experimental. Nos dois primeiros experimentos, foram examinados o
estabelecimento e a manutenção, por meio de reforçamento, de head-banging em pom­
bos. Os outros dois experimentos examinaram a ocorrência de head-banging sob condi­
ções de extinção e reforçamento limitado, quando um comportamento alternativo, isto é,
bicar um disco, era reforçado segundo uma variedade de esquemas de reforçamento. O
comportamento de head-banging, anteriormente extinguido ou infreqüentemente reforça­
do , foi observado reaparecer sob uma variedade de condições, incluindo o reforçamento
do comportamento alternativo mais “normal".
Na extensão em que padrões de comportamento humanos são governados por
relações funcionais similares, os dados obtidos por Layng e colaboradores (1999) permi­
tem uma reanalise desse tipo de comportamento apresentado por crianças autistas, bem
como diferentes formas de intervenção. Da mesma forma, novas observações clínicas de
crianças autistas podem fornecer indícios para novos procedimentos laboratoriais na tenta­
tiva de buscar os determinantes desses comportamentos, em condições controladas.
Um terceiro exemplo de interação entre pesquisa animal e clínica vem de um proje­
to que temos desenvolvido nos últimos anos (Gimenes, 1988) e que se originou a partir do
estudo do comportamento adjuntivo de motilidade intestinal, observado em ratos em situa­
ções de contingências conseqüenciais (cf. Rayfield, Segai e Goldiamond, 1982). As­
sim como outros comportamentos adjuntivos, observamos que a motilidade intestinal tam­
bém pode ser alterada (ou induzida) por contingências de reforço aplicadas a outros
comportamentos. Na situaçào de laboratório com ratos, contingências de reforço em

Sobre comportamento e cognição 55


razâo fixa ou variável, onde alimento é apresentado contingente a respostas de pressão
à barra, tendem a induzir motilidade intestinal no sentido de reduçào dessa motilidade,
produzindo constipação. Por outro lado, contingências de retorço em intervalo fixo ou
variável tendem a induzir motilidade intestinal no sentido de aumento dessa motilidade,
produzindo diarréia. Esse controle da motilidade intestinal exercido pelas diferentes con­
tingências de reforço é sistemático e persistente. Em sessões realizadas diariamente
por períodos maiores que 360 dias, a sistematicidade dos dados tem sido observada.
Essas mudanças na motilidade intestinal podem ser induzidas tanto entre quanto
intra-sessões, isto é, quando as contingências de reforço em razão ou em intervalo são
alternadas numa mesma sessão experimental, a motilidade intestinal também se alter­
na produzindo períodos sucessivos de ausência e ocorrência de defecação, mesmo
quando os períodos de alternaçào das contingências são pequenos, como por exemplo,
cinco minutos (Gimenes, Andronis e Goldiamond, 1988). Além disso, essas alternações po­
dem também ficar sob o controle de estímulos previamente associados com as diferentes
contingências de reforço; a simples presença desses estímulos pode induzir episódios de
defecação ou sua ausência, dependendo da sua história de associação com as
diferentes contingências (Gimenes, 1997).
Exames histológicos dos sistemas digestivos de animais expostos por longos perí­
odos a esses tipos de contingências também foram realizados. Os resultados desses
exames mostram uma maior probabilidade de ocorrências patológicas naqueles animais
expostos às contingências que induzem redução na motilidade intestinal, do que nos ex­
postos às contingências que induzem aumento na motilidade intestinal. Animais expostos
a contingência de reforçamento contínuo apresentaram sinais de patologia no trato diges­
tivo, enquanto que animais expostos a contingências de intervalo fixo não apresentaram
tais sinais.
A realização de muitos dos experimentos sobre motilidade intestinal, como com­
portamento adjuntivo, foi alimentada por observações clínicas de uma disfunção altamen­
te prevalente na população, denominada de síndrome do cólon irritável. Essa síndrome é
caracterizada por ocorrências de constipação ou de diarréia, ou uma combinação das
duas, na ausência de patologias orgânicas. Usualmente, pacientes diagnosticados como
portadores dessa síndrome são encaminhados para psicoterapia, uma vez que, se a cau­
sa não é orgânica, deve então ser psicológica. Além disso, na maioria das vezes, a causa­
lidade é atribuída ao stress associado às demandas da vida moderna.
Dados coletados com pacientes portadores da síndrome do cólon irritável têm re­
velado que essa disfunção pode ocorrer na ausência de situações estressantes caracte­
rísticas. Uma análise pormenorizada das atividades diárias desses pacientes mostram,
pelo menos para alguns deles, similaridades funcionais entre a síndrome do cólon irritável
e o paradigma laboratorial de motilidade intestinal como comportamento adjuntivo (Gimenes,
1997). Dessa forma, observações clinicas relacionadas a essa síndrome têm sugerido
novos experimentos que permitem o estudo dos determinantes dos comportamentos ob­
servados na clínica, em situações controladas, o que por sua vez lança novas luzes para
a compreensão dos problemas clínicos e sugerem novos procedimentos de intervenção.
Um último exemplo pode ser extraído de nosso trabalho, durante os últimos anos,
buscando entender os efeitos da radiação ionizante sobre o comportamento. Nosso in­
teresse nessa área foi ocasionado por um acidente desafortunado que ocorreu na cidade
de Goiânia, em setembro de 1987. O acidente foi causado pela ruptura de uma cápsula
de Césio-137, previamente utilizada num equipamento radioterápico abandonado nas

56 l.lmoln d.i Silv.i i/imcnrs


ruínas de uma clínica radiológica desativada. Sem conhecimento do conteúdo da cáp­
sula, os indivíduos que a romperam distribuíram porções do sal brilhante para parentes,
vizinhos e amigos, o que causou o espalhamento do elemento radioativo para várias
partes da cidade. Como resultado do acidente, cerca de 112 000 pessoas foram
monitoradas para verificação de níveis de radiação. Além das quatros pessoas que
morreram alguns dias após terem sido altamente contaminadas, um grupo de 110 pes­
soas tem recebido assistência contínua, por meio de uma organização fundada especi­
almente para fornecer serviços de saúde e sociais a esse grupo. Por conta do processo
de descontaminação, as vidas dessas pessoas foram alteradas drasticamente, uma vez
que suas casas foram destruídas junto com seus pertences e eles tiveram que ser
relocados e além disso, muitos tiveram até que mudar seu tipo de trabalho informal
(deve-se considerar que esse grupo era de baixo nível socio econômico).
Uma avaliação realizada quatro anos após o acidente, mostrou que os indivíduos
nesse grupo estavam ainda apresentando altos índices de ansiedade e queixas de saúde,
se comparados com grupos de controle (Gimenes e Vasconcelos, 1997a). Para tentar
entender a manutenção desses comportamentos durante esse longo período de tempo,
entrevistas foram conduzidas com alguns dos indivíduos que foram envolvidos no aciden­
te. As entrevistas eram estruturadas na tentativa de estabelecer relações funcionais entre
seus comportamentos e os eventos ocorridos desde o acidente.
Essa análise sugeriu três possíveis fontes de fatores controladores, capazes de
manter esses comportamentos ao longo do tempo. Em primeiro lugar, a falta geral de
conhecimento sobre os efeitos de baixas doses de radiação ionizante a longo prazo, e,
portanto, a incerteza sobre as futuras conseqüências do acidente, podem constituir uma
fonte contínua de ansiedade. O desconhecimento sobre o que poderia acontecer no
futuro foi colocado como sendo uma fonte constante de preocupação pela maioria dos
indivíduos.
Em segundo lugar, os processos judiciais sobre as responsabilidades pelo aciden­
te, que ainda estavam em andamento no período de coleta dos dados, junto com reporta­
gens ocasionais na mídia sobre o acidente, bem como a construção do depósito definitivo
dos rejeitos radioativos, numa cidade próxima, podem ter funcionado como estímulos
discriminativos para lembranças do evento. Portanto, essas lembranças poderiam manter
ansiedade e preocupações de saúde entre os indivíduos que foram diretamente envolvi­
dos no acidente. Uma outra fonte de controle de estímulos, relatado pelos indivíduos
durante as entrevistas, era as ainda presentes discussões sobre o acidente com parentes
e amigos, os quais ocasionalmente demandavam esse tipo de conversação.
Uma terceira fonte está relacionada com as conseqüências socio econômicas do
envolvimento no acidente. A atenção dada pela mídía nacional ao acidente conferiu aos
indivíduos nesse grupo um síatus social que nunca haviam experimentado antes, nem
tinham perspectivas realísticas de algum dia alcançar. Além disso, muitos deles foram de
alguma forma compensados financeiramente pelo governo do Estado com novas moradi­
as e pensões vitalícias. Atenção profissional em saúde foi uma outra grande mudança na
vida dessas pessoas. Uma fundação foi criada principalmente para assistir a esses
indivíduos, oferecendo serviços módicos, odontológicos e psicológicos. Isso representou
uma grande mudança para esses indivíduos que tinham ató então muito pouco acesso a
serviços de saúde qualificados. O impacto das conseqüências sócio-econômicas foi
enfatizado nas entrevistas, quando a maioria salientou a importância que essas mudan­
ças tiveram sobre suas vidas. Eles também afirmaram como suas metas, bons serviços

Sobre comportamento c cogniçâo 57


de saúde e educação para seus descendentes e segurança financeira. A motivação
para alcançar essas conseqüências pode ser capaz de manter os altos índices de ansi­
edade e queixas de saúde, o que os legitimaria como pertencentes a um grupo que
recebe esse tipo de atenção especial.
Mas, e os efeitos da própria radiação sobre seus comportamentos? Com um ce­
nário como o apresentado, não seria necessário dizer que é quase impossível destrinchar
ou isolar os efeitos da radiação. Em cima disso, a história desconhecida dos indivíduos
envolvidos nesse contexto, não fornece nenhuma linha de base confiável com a qual
trabalhar. Uma situação como essa exige, então, um ambiente mais controlado no qual
parâmetros da radiação possam ser manipulados e seus efeitos sobre o comportamen­
to, avaliados. Entretanto, a ocorrência de eventos como esse, por serem usualmente
imprevisíveis, não permite estudos prospectivos, além do que, questões óticas excluem
a possibilidade de estudos sistemáticos manipulativos com seres humanos nessa área.
Dessa forma, pesquisas de laboratório com animais são tentativas importantes para
preencher algumas das lacunas deixadas pelos métodos usualmente utilizados para
estudar esse assunto com humanos, e para aumentar nosso conhecimento sobre o
fenômeno comportamental que segue uma exposição à radiação.
Nossos esforços em estudar os efeitos da radiação, utilizando pesquisa com ani­
mais, têm sido concentrados nos efeitos de doses subletais sobre comportamentos man­
tidos por uma grande variedade de contingências de reforço (Gimenes e Vasconcelos,
1997b). Os dados que vimos acumulando nessa área têm nos ajudado entender alguns
dos comportamentos que temos observado com humanos no contexto de ocorrência do
evento, tanto pela corroboração de algumas alterações comportamentais como sendo
resultados da radiação ou pela refutação, indicando outras contingências (i.e., sociais)
como os agentes controladores de tais alterações.
As demandas por soluções rápidas para velhos e novos problemas têm sido cada
vez maiores nos últimos tempos. Temos, no entanto, que ficar atentos para que essas
demandas não passem a controlar o tipo de treinamento oferecido aos futuros profissio­
nais na área. Uma ênfase tecnicista, por um lado, ou uma ênfase purista na pesquisa, por
outro, tendem a aumentar o quiasma muitas vezes observado na formação acadêmica, no
que se refere à distinção entre várias as formas de pesquisa e entre pesquisa e prestação
de serviços, quer na área clínica ou outras.
A estrutura curricular dos diferentes programas de formação em Psicologia, têm
em muito contribuído para a dissociação entre as várias tarefas do analista do compor­
tamento. Muitas vezes, a falta de seqüência entre disciplinas, bem como a larga separa­
ção temporal entre as atividades, favorece muitas vezes a manutenção da visão dessas
atividades (pesquisa animal, pesquisa humana, pesquisa básica, pesquisa aplicada, pes­
quisa clínica, e prestação de serviços) como sendo pertencentes a diferentes conjuntos.
Essa situação tem muitas vezes sido mantida pelo fato de que muitos dos profissionais
treinados dessa forma passam a ser os novos responsáveis pelo treinamento. Ainda hoje,
não ó difícil encontrar profissionais da área que muitas vezes se recusam simplesmente a
discutir questões que não estão no âmbito do seu restrito conjunto de assuntos, os quais,
por sua vez, são tratados segundo um restrito conjunto instrumental.
Por outro lado, um treinamento efetivamente integrado reduz as diferenças indivi­
duais entre os profissionais treinados com ênfase numa das várias possibilidades, quer
seja pesquisa com animais ou com humanos, básica ou aplicada, pesquisa clínica ou
intervenção. Esse tipo de treinamento fortalece, assim, a manutenção de todas as ativida

58 Lincoln d.t Silva C/imenf*


des do analista do comportamento como pertencentes a um mesmo conjunto ou sendo
partes indissociáveis de um mesmo contínuo.
O treinamento integrado nào pode ser conduzido, entretanto, às expensas do
rigor científico que sempre caracterizou a área de análise do comportamento. Por isso
mesmo, é um tipo de treinamento que requer esforços adicionais daqueles responsáveis
pelo treinamento, bem como daqueles beneficiários do treinamento. Esses altos custos,
entretanto, sáo minimizados à medida que profissionais mais qualificados para o exercício
integral da Análise do Comportamento são formados.

Bibliografia

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Sobre comportamento e coRnitfo 59


Capítulo 7

Ética: desafios e confrontos na profissão


e na pesquisa1
Anfonio Hcnto Alves dc Montes
Universidade tsUdudl dc C\tmpinds

Quando ciência enumera as variáveis que controlam o compor­


tamento do homem, o homem nào perde sua autonomia e a sua
liberdade, no pior dos casos, ele descobre que tinha limites
insuspeitados. No entanto, nâo perde nada que uma vez possuí­
ra. Os limites sào aqueles impostos pelas leis da nature/a, nâo
pelas leis dos cientistas. Nenhum cientista pode na verdade
criar controles, ele pode apenas revelá-los. MacCorquodale, K.
Behaviorism is Humamsm. In Matson, F.W.(ed) Behaviorism and
Humanism, Monterey. Ca. Brooks/Cole Publising Co, 1973.

E m setembro de 1998, no VII Encontro da Associação Brasileira de Psicoterapia


e Medicina Comportamental, participei, em companhia das professoras Carolina M. Bori
(Universidade de São Paulo) e Adélia Maria Santos Teixeira (Universidade Federal de
Minas Gerais), de uma Mesa Redonda denominada Comitês de ótica e suas implica­
ções para a p e s q u is a Era a primeira vez que uma associação dessa natureza promo­
via uma discussão sobre ótica. Tentarei fazer uma ponte entre as duas Mesas Redon­
das, a que realizamos em 1998 e a que se inicia nesta oportunidade, no intuito de
ampliar o debate e a análise das questões óticas no campo da Psicologia. Naquela
ocasião, apresentei alguns aspectos históricos que desencadearam a discussão sobre
ótica em pesquisa com seres humanos.
Quando o mundo do pós-guerra tomou conhecimento dos abusos cometidos nos
campos de concentração nazistas, surgiu o Código de Nuremberg, considerado a primeira
normatização sobre ética em pesquisa com seres humanos 6. Entretanto, não se pode

' A formulação deste texto inclui parte das apresentações das professoras Carolina M. Bori (Universidade de
S. Paulo) e Adólia Santos Teixeira (Universidade Federal de Minas Gerais) realizadas durante a Mesa Redonda
"Comitôs de Ética e suas implicações para a pesquisa", no VII Encontro da Associação Brasileira de Psicoterapia
e Medicina Comportamental. Campinas, setembro de 1998.

60 Antonlo Bento Alves de Moraes


ignorar, que Hipócrates, médico grego considerado o pai da medicina, já tinha, desde
século V a.c., algumas das mesmas preocupações da discussão ótica contemporânea.
Não foram apenas os nazistas a cometer violações óticas. Durante a Segunda
Guerra, nos Estados Unidos da América, mulheres grávidas, descendentes de alemães e
japoneses, foram submetidas à radiações para verificação do efeito produzido sobre o
feto.
Os abusos em pesquisa ocorreram, vem ocorrendo e podem acontecer mesmo
fora das guerras. Basta citar como exemplo recente, o famoso escândalo sobre o trata­
mento da sífilis que iniciou em 1932, no Estado do Alabama, nos mesmos Estados
Unidos da América utilizando população negra. Nessa época, questionava-se a idéia
de que a sífilis em indivíduos de raça negra era acompanhada de complicações
cardiovasculares, enquanto em indivíduos de raça branca, de complicações neurológi­
cas. Um trabalho realizado na Noruega, onde não existiam negros, mostrava que a
sífilis resultava em complicações tanto cardiovasculares como neurológicas. Para reali­
zar o trabalho, entidades americanas, com o apoio do Departamento da Saúde, abriram
numa pequena cidade do Alabama um ambulatório para o tratamento da sífilis onde
havia uma grande população negra e pobre. As pessoas eram propositadamente deixa­
das sem tratamento para verificar se a pesquisa realizada na Noruega estava correta. O
trabalho foi apresentado em Congresso Módico em 1952, sem nenhum questionamento
ótico. Já existia o Código de Nuremberg e a penicilina. O caso encerrou-se em 1972,
quando um pesquisador envolvido divulgou o projeto para a imprensa. Em 1997, o pre­
sidente Bill Clinton, na comemoração dos 25 anos de interrupção da pesquisa, pediu
desculpas ao povo americano por esse abuso cometido8.
Questões dessa natureza e inúmeros outros eventos históricos, que citei na Mesa
Redonda de 1998, mas não cabem ser mencionados novamente nesta circunstância,
propiciaram as primeiras condições para a elaboração da Resolução 196 que regula­
menta a pesquisa com seres humanos no Brasil e que tem estimulado extensas discus­
sões e polêmicas no meio acadêmico.
A prof*. Adólia analisou a Resolução 196/96, do ponto de vista de um analista do
comportamento, definindo como estímulos controladores os quatro princípios básicos da
bioótica que a orientam, ou seja, autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e
eqüidade9. É importante enunciar esses princípios e elaborar algumas considerações:

a) Autonomia: entendida como consentimento livre e esclarecido dos individuos-


alvo e a proteção de grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes. Nesse
sentido, a pesquisa envolvendo seres humanos deverá sempre tratá-los em sua
dignidade, respeitá-los em sua autonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade3.

O respeito da autonomia do sujeito da pesquisa, que de fato é também “objeto",


caso contrário não se colocaria nenhuma questão moral, passou a ser discutido com o
processo de Nuremberg quando, após constatar que módicos e pesquisadores tinham
transgredido os próprios princípios hipocráticos da não-maleficência e da beneficência.
Adotou-se, então o princípio moral de que nenhuma pesquisa envolvendo seres huma­
nos poderia ser efetuada sem seu consentimento explícito. É por isso que o princípio de
respeito do sujeito-objeto da pesquisa tornou-se sinônimo do princípio do consentimen­
to livre e esclarecido. Pedir permissão, implica em pressupor alguma forma de autono­
mia do outro, podendo ató ser a autonomia de não querer ser autônomo10.

Sobre comportamento e cogniç.lo 61


b) Beneficência: ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como po~
tendais, individuais ou coletivos, comprometendo-se com o máximo de
benefícios e o mínimo de danos e riscos3.

c) Nào-maleficència: garantia de que danos previsíveis serão evitados 3.

d) Justiça e eqüidade: relevância social da pesquisa com vantagens significati­


vas para os sujeitos da pesquisa e minimizaçâo do ônus para os sujeitos vulne­
ráveis, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não per­
dendo o sentido de sua destinação sócio-humanitária 3.

Prosseguindo em sua análise a prof* Adélia denominou como requisitos compor-


tamentaís do pesquisador, os passos que ele deverá seguir para elaborar o protocolo de
pesquisa a ser submetido à revisão éticae.
Permito-me agora reproduzir parte da análise da prof*. Adélia, selecionando, re­
sumindo e analisando alguns trechos e introduzindo alguns comentários. Não posso
deixar de mencionar que poderei introduzir alguns viezes.
1) "À primeira vista, a Resolução 196/96 parece muito bem articulada e útil na instala­
ção, manutenção e controle do comportamento ótico na pesquisa envolvendo seres
humanos. Os propósitos, consultivo e educativo, dos Comitês de Ética permitem a
previsão de implicações positivas no desenvolvimento da relação pesquisador/sujei­
to nas pesquisa com seres humanos"fl.
A Resolução fundamenta-se nos principais documentos internacionais que emana­
ram declarações e diretrizes sobre pesquisas que envolvem seres humanos: o Código
de Nuremberg (1947), a Declaração de Direitos do Homem (1948), a Declaração de
Helsinque (1964 e suas versões posteriores de 1975,1983 e 1989), o Acordo Internaci­
onal sobre Direitos Civis e Políticos (ONU, 1966, aprovado pelo Congresso Nacional
Brasileiro em 1992), as Propostas de Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas
Biomédicas Envolvendo Seres Humanos (CIOMS/OMS, 1982 e 1993) e as Diretri­
zes Internacionais para Revisão Ética de Estudos Epidemiológicos (CÍOMS.1991)3.
Um outro aspecto importante contido na própria Resolução é o caráter contextual
dos regulamentos que a fundamentam, o que implica a possibilidade de revisões
periódicas, conforme as necessidades das áreas tecno-científicas e da própria ética.
2) “Um exame mais detalhado sugere alguns complicadores, indicando que suas impli­
cações na pesquisa poderão tornar-se negativas. As exigências ampliaram-se mui­
to, e como qualquer organismo, o pesquisador vai procurar minimizar a aversividade
de seu ambiente. Poderá desistir de pesquisar, evitar projetos arrojados, cumprir a
resolução apenas no protocolo de sua pesquisa, omitir aspectos do trabalho, etc.” 9.
Como coordenador de um Comitê de Ética, posso confirmar, que pelo menos
algumas das previsões da Prof". Adélia estão ocorrendo na prática. Na verdade,
observo no meio em que atuo um certo despreparo dos pesquisadores para lidar
objetivamente com questões de natureza ética, seja para formular problemas éticos,
seja para decidir o que é ético ou não em nossa atuação 8. Assim sendo, tendem a
considerar as exigências da Resolução como mais uma barreira na cadeia já exten­
sa da burocratização da pesquisa científica. Uma barreira que precisam rapidamen­
te ultrapassar para desenvolverem seus projetos.

61t Antomo Hcnto Alve* de Moraes


3) “Os Comitôs de Ética em Pesquisa constituem colegiados independentes com ‘munus
publico'. Pessoas não habituadas ao exercício da pesquisa respondem a estímulos
diferenciados daqueles que geralmente controlam o comportamento dos pesquisado­
res. Podem identificar benefícios, riscos ou malefícios onde nâo estejam, de fato" 9.
A experiência do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba (Unicamp) tem mostrado que a participação de elementos externos à facul­
dade, enriquece as discussões e abre horizontes que os profissionais de uma mesma
categoria possivelmente não conseguiriam vislumbrar. A experiência de discutir proje­
tos de pesquisa com indivíduos não familiarizados com a área odontológica, tem-se
revelado um exercício ético frutífero e gratificante. Além disso, cabe a indagação se a
discussão ética exige necessariamente conhecimentos científicos aprofundados ou
familiaridade com pesquisas.
4) "A Resolução prevê que a metade de seus membros deverá ter experiência em pes­
quisa e ser eleito por seus pares. Os demais participantes, de formações múltiplas
(juristas, teólogos, filósofos, etc.), não precisam ter formação em pesquisa. Os CEPs
nào podem funcionar com menos de sete membros e esse número pode elevar-se e
variar conforme determinação da instituição. Essa composição não impede a concen­
tração de membros de uma mesma formação acadêmica. Dessa maneira, as decisões
desse colegiado podem refletir o conjunto de preconceitos, crenças, dúvidas e tendên­
cias filosóficas, políticas e ideológicas do grupo constituído” 9.
Acredito que a análise ótica de projetos de pesquisa sempre refletirá pressupos­
tos teóricos ou ideológicos do colegiado responsável por essa avaliação. A pressu­
posição implícita na resolução ó que a diversidade dos representantes pode diluir as
tendências mais fortes, embora não se possa negar que a influência do grupo profis­
sional mais numeroso, no caso os representantes da instituição sede, tenda a exer­
cer forte pressão.
5) "Peculiaridades da investigação científica em Psicologia suscitam dificuldades na
proposição do termo de consentimento esclarecido - talvez o principal instrumento
de proteção aos seres humanos da Resolução. Pesquisas psicométricas exigem um
número elevado de sujeitos e por vezes, alterações nas amostras. Pesquisas expe­
rimentais não podem explicitar plenamente seus objetivos e pesquisas que envol­
vem algum tipo de intervenção exigem procedimentos e amostras identificáveis e
selecionáveis apenas no transcurso do trabalho. Nestas situações, como propor o
termo de consentimento no protocolo da pesquisa a ser remetido ao CEPs?"9 Nes­
tas circunstâncias, ó importante enfatizar, os CEP's têm autonomia, quando realizam
a avaliação dos projetos para dispensar a apresentação do “Termo de Consentimen­
to Esclarecido”, havendo justificativa plausível. Vários exemplos dessa natureza têm
ocorrido no CEP sob minha coordenação. Por exemplo, pesquisas que envolvem
levantamento de arquivos preenchidos ao longo de muitos anos, não têm como loca­
lizar o paciente para solicitar consentimento.
6) "Outra questão levantada pela prof“ . Adólia refere-se às garantias oferecidas pelos
CEPs para impedir o aparecimento de mecanismos de censura de qualquer tipo, que
poderiam eventualmente, substituir a avaliação de conteúdo ótico propriamente dito".
A pesquisa científica tem sofrido processos de censura em várias circunstâncias
históricas e, às vezes, dentro do próprio meio acadêmico. O mecanismo mais eficaz
para combater esse problema são discussões como esta que realizamos aqui e uma
participação ativa da Comunidade Científica. Parece que a Psicologia tem se revelado

comport.imcnlo c lognlvAo 63
muito vagarosa para se envolver efetivamente nessa discussão 3.
Em continuidade à Mesa Redonda de 1998, a prof". Carolina Bori iniciou sua exposi­
ção, propondo uma discussão mais aprofundada sobre “o lugar que a Psicologia deve
ocupar em um Comitê de Ética" e sobre as especificidades da pesquisa psicológica que
não estão contempladas na Resolução 196, uma vez que esta resolução ainda guarda
forte viés bio-médico. De acordo com a professora, a aprendizagem de comportamen­
tos óticos deve se vincular ao ensino sobre como pesquisar e isto deveria começar no 2Ü
grau, onde o Ministério da Educação localiza o ensino de pesquisa 2.
No meu entender, para a prof*. Carolina a instituição de Comitês de Ética univer­
sitários pode representar uma iniciativa tardia e insuficiente para a aquisição de compor­
tamentos éticos e servir mais como instâncias controladoras e inibidoras da produção
do conhecimento do que promotoras do saber psicológico.
Algumas recomendações, que a meu critério chamo de "conclusões prelimina­
res", podem ser elaboradas a partir da Mesa Redonda realizada pela ABPMC, em 1998.

a) A instituição dos CEPs representa um dado de realidade, uma condição estimuladora


real, em relação a qual a comunidade de Psicologia deve orientar suas ações.
b) Nesse sentido, é necessária a instalação de Comitês de Ética nos cursos de Psico­
logia. Os pesquisadores da área podem correr o risco de ter seus projetos avaliados
por outros Comitês, pouco familiarizados com a pesquisa psicológica. A propósito a
própria Resolução 196/96 prevê essa possibilidade quando afirma que "na impossi­
bilidade de se constituir um CEP, a instituição ou o pesquisador responsável deverá
submeter o projeto à apreciação do CEP de outra instituição, preferencialmente den­
tre os indicados pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/MS)"3. A
PUC de S. Paulo é a primeira instituição a instalar um CEP na área de Humanidades.
Valeria a pena saber como estão trabalhando e que dificuldades estão encontrando.
É importante ressaltar que o Conselho Federal de Psicologia enviou à CONEP
(Comissão Nacional de Ética em Pesquisa) uma resolução dizendo que todas as
pesquisas de Psicologia devem obedecer à Resolução 196/96 e colocou dentro do
Código da Psicologia essa exigência. Quanto à adequação para as áreas, cabe ao
CEP decidir, já que tem a liberdade de dizer o que deve obedecer, à esta ou àquela
disposição, solicitando os dados necessários 7.
c) Estimular as Sociedades de Psicologia para que se envolvam nessa discussão e
formulem propostas para a elaboração de uma Resolução Complementar que con­
temple as peculiaridades da pesquisa psicológica, considerando-a possivelmente
como uma área temática, e possibilite assim uma avaliação adequada dos projetos
de pesquisa em Psicologia. Proposições dessa natureza devem tambóm ser enca­
minhadas à Comissão Nacional de Etica em Pesquisa (CONEP).
A própria Resolução 196 define como atribuição da CONEP a elaboração de
resoluções para áreas que define como temáticas. Uma delas, já elaborada, é a
Resolução 251/97 que se refere à pesquisa com novos fármacos, medicamentos,
vacinas e testes diagnósticos. Outras áreas temáticas já foram definidas, mas ainda
não tem sua resolução oficialmente formulada. São elas: Genética Humana, Repro­
dução Humana, Equipamentos, Insumos e dispositivos para a saúde, novos procedi­
mentos ainda nào consagrados na literatura, populações indígenas, Projetos que
envolvam aspectos de bio-segurança, pesquisas coordenadas do exterior ou com
participação estrangeira3.

64 Antonio Bento Alves de Moraet


Avançando a discussão ética sob uma perspectiva comportamental

Do meu ponto de vista, a questão básica não ó simplesmente ajustar-se às reso­


luções da CONEP (este seria possivelmente um procedimento de contra-controle), mas
principalmente estimular a comunidade científica a assumir uma discussão mais siste­
mática sobre como educar e controlar o comportamento ético de seus pesquisadores.
Assim, julgo importante uma ampla discussão sobre a formação ótica do profissio­
nal da saúde levando em conta que uma educação acadêmica, voltada para a formação
ótica do profissional, envolve questões relativas ao estudante enquanto homem e cida­
dão, sua atuação frente ao paciente (cliente ou quaisquer outras denominações que se
queira utilizar), seu comportamento nos programas e intervenções voltados à saúde públi­
ca e, principalmente, seu envolvimento em projetos de produção do conhecimento8. Essa
discussão talvez deva iniciar-se por uma compreensão do que ó autonomia para uma
concepção comportamental em psicologia. Autônomo ó o indivíduo que tem consciência
das contingências às quais responde? Informar o sujeito sobre as condições em que
participará da pesquisa torna-o autônomo?
Bandura (1969) enfatiza a questão central dessa discussão, assinalando que o
problema ótico não está em discutir se o comportamento do homem está (ou não) sub­
metido ao controle, mas por quem, por que meios e para que fins1.
O comportamento ótico ó produzido e controlado segundo os mesmos princípios
que os demais comportamentos. A ética, como um conjunto de regras ou normas, ó
mais uma forma de controle. Os membros de um grupo social controlam-se reciproca­
mente em função dessas regras. Para serem eficazes, essas regras devem ser analisa­
das à luz das contingências que as produziram (passado) e que as mantém (presente)5.
Dessa maneira, o indivíduo terá (ou não) comportamentos óticos em função da socieda­
de em que está inserido, da família em que se desenvolveu, da escola em que se for­
mou e das condições do ambiente em que atua. Um código de ótica profissional ou uma
resolução, neste sentido, são úteis, mas sua existência não muda necessariamente as
coisas. Explicitam regras de conduta, mas poderão não ter utilidade, já que essas re­
gras não serão seguidas, se não existirem razões para segui-las. Essas razões não se
encontram dentro do indivíduo como uma propriedade ou característica sua, mas nas
fontes de controle social5. Não é por acaso que as maiores e mais freqüentes violações
óticas ocorrem, exatamente contra grupos sociais ou indivíduos que têm a menor capa­
cidade de contra-controle: idosos, prisioneiros, deficientes, pobres, psicóticos, indíge­
nas e populações de países subdesenvolvidos etc.5 Não ó por acaso também, que um
dos princípios básicos da Resolução 196 é a autonomia que exige o consentimento livre
e esclarecido dos indivíduos-alvo, principalmente, a proteção de grupos vulneráveis e
dos legalmente incapazes. Skinner (1993) salienta que "o comportamento que qualifica­
mos de moral ou justo é um produto de tipos especiais de contingências sociais organi­
zadas por governos, religiões, sistemas econômicos e grupos óticos. Precisamos anali­
sar tais contingências se pretendemos construir um mundo em que as pessoas ajam
moral e eqüitativamente, e um primeiro passo nessa direção érdescartar a moralidade e
a justiça como características pessoais’’11.

Sobrr comport.imrnlo c corhIç«1o 65


Por outro lado, é preciso considerar que como qualquer pessoa, os cientistas do
comportamento estão envolvidos em um meio social determinado e submetidos às mais
diversas contingências de reforçamento. Dessa maneira, terão juízos, preferências, va­
lores e crenças que resultam das condições estimulatórias que os atingem4. Na realiza­
ção de seu trabalho, estarão lidando com situações éticas, mas, na medida em que a
comunidade científica conseguir conhecer e manejar as leis que determinam a conduta
de seus próprios membros ficará mais fácil compreender e justificar a importância dos
agentes externos de controle: publicidade, igrejas, polícia e até mesmo, os próprios
terapeuta1*. Esta discussão merece um tempo, um íocaí e um aprofundamento que o
presente texto meramente inicia.

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10. SCHRAM, F. R. A autonomia difícil. Revista de Bioética, 1998.
11. SKINNER, B. F. Sobre o Behaviorismo. S. Paulo, Editora Cultrix, 1993.

66 Anlomo Kento Alves dc M owc*


Capítulo 8

Considerações éticas em pesquisas


com seres humanos
Antonio fíenta Alves de Mames*
Uniamip

1
A vida é curta, a arte lon^a () tempo i apenas um instante, o tratamen-
to é preedrio, a crise dolorosa, fv preciso que o médico, <ilt‘m de
estabelecer o tratamento, se desdohre pelo próprio paciente, por aque­
les que o cercam e por seus problemas. Hipocrátes 7

O s rápidos avanços da ciência e tecnologia no mundo contemporâneo têm sus*


citado conflitos entre a ansiedade do homem em investigar fenômenos os quais escapam
à sua compreensão e o respeito à integridade física e moral dos sujeitos envolvidos em
suas pesquisas. A pesquisa com seres humanos, uma questão complexa e controversa,
ó de maneira inquestionável, imprescindível para muitas das áreas de investigação cien-
tífica, entretanto, a preocupação com os princípios éticos, independente de convicções
religiosas, deve complementar a formação plena do pesquisador, fazendo-o discernir que
nem tudo o que ó tecnicamente possível será necessariamente ético1.
A história da humanidade está repleta de exemplos de exploração do homem
pelo homem, desde as mais diversas formas de escravidão até o suposto tráfico de ór­
gãos, sangue e embriões, o chamado “mercado humano", um sórdido mas próspero
comércio contemporâneo^.

* Antonio Bento Alves de Moraes é psicólogo e cirurgião dentista. Professor titular de Psicologia Aplicada
Odontologia. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. UNICAMP.
** Embora os animais se|am Imprescindíveis na pesquisa cientifica, seu uso indiscriminado ó também anti-
àtlco. Multas pesquisas podem e devem ser realizadas in vitro antes de passar para a lase In vivo. Possuir um
espaço limpo e adequado para que os animais se mantenham vivos e saudáveis durante a fase experimental
também deve ser uma preocupação ótica do pesquisador1.

Sobre comportamento e coflniç.lo 67


Questões de natureza ética e jurídica, como a prática do aborto, a eutanásia, a
evolução dos métodos reprodutivos não - naturais, os transplantes de órgãos, a possibili­
dade de clonagem em humanos, têm merecido inúmeras discussões e questionamentos.
Através de instrumentos legais, que tentam se manter atualizados, embora a ciência ten­
da a permanecer sempre na vanguarda, pretende-se controlar e normatizar todas essas
relevantes questões éticas, assim como preservar a dignidade do ser humano envolvido
em pesquisas científicas", assunto sobre o qual este texto pretende refletir.
Na antiguidade (século V a.c.), Hipócrates7, ao formalizar reflexões acerca da
arte de curar, elaborou o primeiro documento abordando questões óticas: o juramento de
Hipócrates. Além disso, o pai da medicina formulou seu método de tratamento a partir de
afirmações simples, concisas, mas igualmente relacionadas a procedimentos óticos, su­
gerindo aos módicos a priori um exame detalhado do paciente, ou seja, uma avaliação
honesta do estado de saúde das pessoas que os procurassem ; que os doentes fossem
observados antes que a doença. Concluiu ainda ser o terapeuta nada mais do que um
veiculo de ajuda à natureza, ela sim capaz de curar verdadeiramente.
Com o aparecimento da sulfa no final da década de 30, a fim de definir se a nova
droga realmente inibia infecções, prisioneiros foram submetidos a ferimentos sobre os
quais eram colocadas várias substâncias, até mesmo excrementos. Parte desses sujeitos
de pesquisa eram tratados com sulfa, enquanto que outros não recebiam nenhum trata­
mento e.
Na época da Segunda Guerra Mundial, havia dificuldades em como solucionar a
questão da necrose das extremidades inferiores, ocorrida em soldados que ficavam ex­
postos a baixas temperaturas, em contato com a neve do inverno europeu. Na tentativa
de experimentação das diferentes formas de aquecimento (aquecimento lento, rápido,
aquecimento externo, soro aquecido), prisioneiros de guerra foram colocados em tanques
gelados, despidos, para testar a eficácia desses métodos. Muitas mortes ocorreram como
resultado desses testes e. E vale a pena mencionar as "pesquisas" do módico alemão
Joseph Mengele, no campo de concentração polonês de Auschwitz com judeus (particu­
larmente gêmeos univitelinos), homossexuais e outras minorias perseguidas pelos nazis­
tas, fatos que estarreceram o mundo e a comunidade científica.
Não somente pesquisadores nazistas cometeram crimes, mas também aqueles
pertencentes aos chamados países aliados. Durante a Segunda Guerra, nos EUA, mu­
lheres grávidas descendentes de alemães e japoneses foram submetidas à radiações
para verificar os efeitos produzidos sobre o desenvolvimento do feto.
No final da segundo grande conflito mundial (1939 -1945), o mundo tomou co­
nhecimento dos abusos das pesquisas com seres humanos, os chamados "crimes contra
a humanidade”. Um julgamento foi realizado na cidade de Nuremberg, Alemanha, resul­
tando daí a primeira normatização sobre Ética em pesquisa com seres humanos, o Códi­
go de Nuremberg4, elaborado em 1947.
A contribuição mais importante do Código de Nuremberg4 foi estabelecer que
nenhum ser humano pode ser utilizado em uma pesquisa se não houver um consentimen­
to voluntário. Em decorrência dessa premissa, foi reconhecida a autonomia do ser hu­
mano, um dos pilares da Ética, a chamada autodeterminação ou o direito de cada um
viver de acordo com suas próprias convicções e princípios. O código estabelece ainda
que toda a experimentação com pacientes humanos deve ser conduzida de tal forma a
evitar todo o sofrimento ou injúria física ou mental; que o grau do risco ao qual o sujeito da
pesquisa seja submetido não exceda a importância do problema que pretende ser resolvi

68 Antonio Bento Alves dc Moraes


do pela pesquisa. Além disso, a qualquer momento, o ser humano, voluntário em algum
experimento, deve ter condições de suspender sua participação.
Em 1988, pela primeira vez, o Código de Ética Médica mencionou que nenhum
procedimento, diagnóstico ou método terapêutico, poderia ser utilizado em um paciente
sem seu prévio consentimento, a menos que essa informação lhe fosse prejudicial.
Os abusos na pesquisa ocorreram, vêm ocorrendo e poderão ainda ocorrer,
mesmo em épocas de paz. Existem vários exemplos de investigações abusivas com
seres humanos realizadas fora dos campos de concentração. Em 1932, alguns pesqui­
sadores aventaram a hipótese de que, em indivíduos de raça negra, a sífilis era acom­
panhada de complicações cardíovasculares, enquanto que alterações neurológicas eram
observadas em pessoas de raça branca. Entretanto, um trabalho realizado na Noruega,
onde não existiam negros, mostrava que a sífilis resultava em seqüelas tanto
cardíovasculares como neurológicas. Devido a este achado conflitante, com o apoio do
Departamento de Saúde, entidades norte-americanas abriram um ambulatório para um
"suposto" tratamento de sífilis, numa pequena cidade do estado de Alabama, onde ha­
via uma grande população negra e pobre. Aos indivíduos portadores de sífilis, de fato,
eram administrados somente placebos, enquanto lhes eram oferecidos gratuitamente
exames de sangue e... funerais. De maneira proposital, os doentes foram deixados sem
tratamento, no intuito de verificar se os dados obtidos com o trabalho norueguês esta­
vam corretos. Em 1952, os resultados de vinte anos dessa “pesquisa" foram apresenta­
dos em um Congresso Médico, sem que houvesse nenhum questionamento ético, em­
bora já existisse a penicilina e o Código de Nuremberg. O projeto foi interrompido em
1972, quando um dos pesquisadores envolvidos no experimento contou o fato a um
jornalista e o assunto tornou-se público. Por esse abuso de pesquisa, em 1997, na
comemoração dos 25 anos de interrupção do projeto, o presidente Bill Clinton pediu
desculpas ao povo americanoe.
Em setembro de 1977, uma revista inglesa publicou dois artigos. Um deles era
a respeito ao tratamento de gestantes HIV positivas com a finalidade de observar a
transmissão vertical da doença ao feto. O trabalho foi feito em 15 repúblicas de países
em desenvolvimento e as gestantes foram divididas em dois grupos. Um grupo ficou
sem tratamento e outro recebeu metade da dose. Como tratava-se de uma população
pobre, carente de cuidados médicos, pelo menos metade dela receberia a metade da
dose: este foi o argumento usado pelos pesquisadores para justificar mais esse abuso.
Hoje, sabe-se que se houver um tratamento com a droga AZT durante a gestação,
reduz-se a possibilidade do feto nascer HIV positivo6.
O segundo trabalho publicado pela revista referia-se a lesões pré-cancerosas
de colo de útero. Mulheres portadoras de lesões pré-neoplásicas em Uganda e em
outros países africanos foram deixadas sem tratamento para observar se haveria a
instalação do câncer de colo de útero.
Ética e Moral são conceitos que podem ser discutidos em diferentes níveis de
abstração. Moral; vindo da palavra latina mores, costumes, Ética, uma palavra originária
do grego, significando condutas consagradas pelos costumes. Entretanto, Moral signifi­
ca o conjunto de preceitos e regras que orientam as ações humanas, valores determina­
dos segundo a justiça e a eqüidade natural, em uma determinada sociedade ou mo­
mento históricoe. Ética, parte da filosofia que estuda os valores morais e os princípios
ideais da conduta humana, ou também os princípios que devem ser observados no
exercício de uma profissão. A ótica indica as normas nas quais se devem ajustar as
relações entre

Sobre comportamento e co£niç<1o 69


os diversos membros da sociedade, ativando uma reflexão crítica sobre valores, o princí­
pio sistemático da conduta moralmente correta. Tradicionalmente as questões éticas sempre
estiveram ligadas apenas às questões profissionais e relacionadas aos Códigos de Ética.
Uma vez que Ética implica um juízo de valores diante de determinados proble­
mas, e sendo a liberdade condição fundamental para o exercício ótico, esta pode ser vista
sob vários ângulos. Um deles diz respeito à compreensão do comportamento do homem
de ciência e como este se torna eticamente livre.
Um pesquisador deve estar apto a analisar o efeito que os resultados de suas
pesquisas possa ter sobre terceiros, incluindo-se aqui a questão da fraude em ciência.
Além disso, há implicações de como o pesquisador se relaciona com seus pares, seus
alunos e com os indivíduos que serão sujeitos de suas pesquisas. O pesquisador tem que
manifestar uma conduta eticamente correta e liberdade para fazer opções. Questões óti­
cas estão relacionadas também a algumas preocupações da modernidade: pesquisas
com animais e possibilidade de impacto ao meio ambiente.
Não deve haver espaço para coações nem favorecimentos. Em situações de dis­
cussão, os preconceitos serão afastados, principalmente quando está sendo avaliado o
trabalho científico dos colegas. Questões de natureza pessoal, inimizade, competição,
vingança, deverão estar ausentes no juízo do pesquisador. Alóm disso, ó preciso respeitar
o ponto de vista alheio e discernir quando ó necessário mudar de opinião.
O exercício ótico mobiliza uma ansiedade estimuladora da capacidade humana
de avaliação. Para o exercício ótico ó importante haver diferentes visões do mesmo pro­
blema para que se objetive a melhor avaliação. A discussão ó complexa e por vezes fica-
se sem saber como circunscrevê-la no âmbito da ótica.
Tradicionalmente as discussões de ótica na pesquisa científica eram baseadas
no “bom senso” do pesquisador. Entretanto o “bom-senso" dos pesquisadores varia entre
consciência total e desconsideração máxima, e portanto o estabelecimento de regras
seria muito útiV. Consultar a consciência para decidir sobre questões óticas pode levar a
uma escolha subjetiva e muitas vezes equivocada \
Diante de todas essas reflexões, foram realizados estudos multidisciplinares que
fornecem diretrizes e normatização em relação à ótica em pesquisa com seres humanos
no Brasil.
Do ponto de vista da Resolução N.° 1969, de 10 de outubro de 1996, não há um
comportamento ótico na pesquisa com seres humanos quando existe violação dos se­
guintes princípios:

a) Autonomia: consentimento livre e esclarecido dos indivíduos-alvo assim como


a proteçào a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes. Nesse sentido,
a pesquisa envolvendo seres humanos deverá sempre tratá-los em sua digni­
dade, respeitá-los em sua autonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade.
b) Beneficência: ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como poten­
ciais, individuais ou coletivos, comprometendo-se a pesquisa com o máximo
de benefícios e o mínimo de danos e riscos aos sujeitos nela envolvidos.
c) Nào-malef/cència: garantia de que danos previsíveis serào evitados.
d) Justiça e eqüidade: relevância social da pesquisa com vantagens significati­
vas para os sujeitos da pesquisa, minimizaçào do ônus para os sujeitos vulne

70 Anlomo Bento Alves de Moraes


ráveis, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não per­
dendo o sentido de sua destinação sócio-humanitária.
Soldati10 propõe ainda a elaboração de no mínimo quatro indagações:

1) O que seria pesquisado?


2) Com que finalidade se realizaria o trabalho de pesquisa?
3) Com quem seria realizada tal pesquisa?
4) Como deveria ser realizada tal pesquisa?

Devido a vários abusos cometidos pela pesquisa com seres humanos, excluídos
aqueles realizados em campos de concentração, a Associação Módica Mundial reuniu-se
em Helsinque (Finlândia), em 1966, e decidiu rever o Código de Nuremberg. Foi então
elaborada a Declaração de Helsinque’ , que endossa o princípio da autonomia, abrindo a
perspectiva para a discussão da ótica em trabalhos científicos que não são de benefício
direto dos sujeitos envolvidos na pesquisa, mas que podem beneficiar toda a comunida­
de. Esse documento ó importante como símbolo da regulamentação da pesquisa com
seres humanos. A complexidade da situação ó evidenciada nesse ponto, quando a avali­
ação ótica pretende comparar o interesse do indivíduo com o interesse da comunidade.
Todos esses documentos internacionais, embora genéricos e abrangentes, têm
um viés voltado para a área módica. Antes de introduzir uma substância farmacológica no
mercado, para tratamento de uma determinada patologia, depois de realizados os testes
em laboratório e experimentação em animais, não se pode prescindir de uma etapa rigo­
rosa de controle clínico através de experimentos em humanos. Pesquisas na área bio-
módica têm uma visibilidade maior porque suas conseqüências costumam ser mais evi­
dentes ou divulgadas com maior ênfase pela imprensa. No entanto, pesquisas com seres
humanos são realizadas em todas as áreas do conhecimento e não apenas na área bio-
módica. Educadores, fisioterapeutas, farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos e até eco­
nomistas utilizam humanos em seus experimentos.
Em 1988, o Conselho Nacional de Saúde, órgão ligado ao Ministério da Saúde,
editou a Resolução 01/88 com diretrizes para pesquisas na área de saúde no Brasil. Em
outubro de 1996, este órgão, composto de representação governamental, prestadores de
serviço, comunidade científica, trabalhadores do setor de saúde e representantes dos
usuários do sistema público de saúde, emitiu a Resolução 196/96 ®, sobre “pesquisas
envolvendo seres humanos", após revisão da resolução anterior em um processo de con­
sulta e participação de todos os interessados na matéria.
Um dos méritos dessa Resolução ó que suas diretrizes não se restringem ao
campo biomódico, mas ensejam orientar todas as pesquisas que envolvam o ser humano
em todas as modalidades do conhecimento científico. O que importa ó que a pesquisa
envolva a pessoa humana, direta ou indiretamente, no todo ou em parte, individual ou
coletivamente, incluindo o manejo das informações ou materiais biológicos.
Segundo a Resolução 196/96”, as pesquisas em seres humanos devem ter rele­
vância e utilidade social e científica. O projeto de pesquisa deve ser apresentado em um
protocolo experimental e submetido à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa,
existente nos estabelecimentos de saúde onde o trabalho científico for realizado e/ou nas
instituições científicas ou de ensino às quais o pesquisador esteja vinculado.
A reflexão ótica deve ser orientada pela garantia do respeito à dignidade humana,

Sobre comportamento e co£niv>lo 71


não podendo a pesquisa ser utilizada como meio de satisfação de interesses de terceiros.
Os projetos de pesquisa devem atender os princípios éticos de respeito à autonomia
individual, do direito à informação, do consentimento esclarecido, da privacidade, da
confidencialidade das informações obtidas e da preponderância dos benefícios espera­
dos sobre os riscos previsíveis.
De maneira geral, orienta-se que sejam utilizados como sujeitos de pesquisas
pessoas com autonomia plena, respeitando-se seus valores éticos-morais, culturais, soci­
ais e religiosos.
O respeito à autodeterminação da pessoa que atua como sujeito de pesquisa
obriga que ela não seja submetida a coerções que impeçam sua livre decisão, não deven­
do haver indução à sua participação. Por isso ó recomendado que se evite como sujeitos
de pesquisas, pessoas com relações de hierarquia em relação aos pesquisadores ou
dependentes de instituições: estudantes, prisioneiros, asilados, funcionários de laboratóri­
os, militares e outros grupos vulneráveis que podem não se sentirem livres para recusar
sua participação11.
A Resolução tem também o mérito de propor uma revisão periódica em seu pró­
prio conteúdo, desencadeando um amplo processo de discussão no meio acadêmico e
de pesquisa. Além disso, estabelece que trabalhos de investigação científica de todas as
áreas (não só da área biomédica) sejam examinadas à luz da Ética. O modo como são
formados os comitês de ótica brasileiros constitui uma inovação em relação a outras reso­
luções mundiais. O comitê não pode ter caráter corporativista, ou seja, não permite que
mais da metade de seus membros pertençam a mesma profissão. A outra metade deve
ser pluralista, ou seja, composta de pessoas de outras profissões, além da obrigatoriedade
da presença de um representante da comunidade de usuários, o que, por vezes, é difícil
de definir.
A comissão deverá também ser constituída de pelo menos sete pessoas, com
representação de homens e mulheres, considerando que a visão feminina em relação a
Ética nem sempre coincide com a visão masculina. Não se trata de definir uma postura
politicamente correta, mas eticamente correta. Uma combinação entre experimentação
cientifica e ética é sempre desejável e, na maioria das vezes, possível.
O pesquisador é responsável pela sua própria pesquisa e esta responsabilidade
é intransferível e idelegável. Assim que o comitê de ética aprova um projeto, assume uma
co-responsabilidade em relação a esse projeto. Além disso, a Instituição na qual a pesqui­
sa é realizada precisa estar informada e envolvida. A Instituição tem que declarar que está
ciente e que assume as responsabilidades, na eventualidade do sujeito da pesquisa sen­
tir-se violado eticamente ou apresentar complicações decorrentes de sua participação no
experimento. É obrigatória a apresentação do financiamento do projeto, não só no sentido
de fiscalização mas também para que o comitê de ética da instituição saiba com quais
recursos o projeto está sendo conduzido.
Outro ponto a destacar é que, antes da Resolução 196 ser elaborada, o Conselho
estabeleceu que algumas áreas de pesquisa merecem resoluções complementares pelas
suas características peculiares. São elas:
• Pesquisa em Populações indígenas.
• Pesquisa em Genética Humana.
• Pesquisa em Reprodução Humana.
• Pesquisa de novos Fármacos, Medicamentos e Vacinas.

72 Antonio Rcnto Alvet dc Moraes


• Pesquisa de novos equipamentos Médicos, Odontológicos e Hospitalares.
• Pesquisas que envolvam Bio-segurançae.
Essas áreas estão sendo estudadas para elaboração de resoluções complemen-
tares, específicas para cada uma delas. A primeira resolução, a de número 251 de 1997,
já elaborada e aprovada, ó específica sobre novos fármacos, medicamentos e vacinas.
Nessa área, ó necessário o parecer do país de origem (da droga a ser testada), além de
informações sobre a existência ou não de experimentação de tais medicamentos no refe­
rido país.
Se o país de origem da droga a ser testada for os Estados Unidos da América,
náo basta a aprovação da “Food and Drug Administration", embora este seja o organismo
responsável pela autorização da comercialização de fármacos e alimentos naquele país.
O fato de um fármaco ter sido aprovado em qualquer outro país, não constitui garantia de
que deva ser aprovado também no Brasil.
As normas que emanam de órgãos internacionais têm enfoques diferentes. De
maneira geral, buscam proteger o pesquisador e a Instituição contra processos, enquanto
que a Resolução 196 ao contrário, está voltada no sentido de proteger o ser humano
contra os abusos das pesquisas.
Materiais biológicos só podem ser usados para experimentação autorizada. Por
exemplo, se um pesquisador colhe sangue para fazer uma dosagem hormonal, somente
poderá submeter esse sangue a um teste de hepatite, por exemplo, se o paciente consen*
tir, respeitando o princípio da Autonomia, e tal consentimento deve ser livre e esclarecido.
Em estudos realizados em algumas áreas, como por exemplo Psicologia, essa exigência
pode constituir uma dificuldade, pois há evidências de que, se o sujeito souber que está
sendo estudado, o resultado da pesquisa pode tornar-se alterado.
Nas pesquisas chamadas de rastreamento, o pesquisador deve informar antes o
que acontecerá às pessoas que forem identificadas como portadoras de uma dada pato­
logia. Por exemplo, ao realizar um trabalho para detectar a ocorrência de câncer de prós­
tata em homens com mais de 50 anos, pode ser necessário dosar a substância PSA
(antígeno prostático específico) para verificar quais são os que “potencialmente" podem
vir a ser portadores de câncer de próstata. Nesse caso, os sujeitos que forem identificados
como sendo de risco têm o direito à informação e ao tratamento adequados.
Não pode haver nenhum impedimento para a publicação dos resultados de um
projeto de pesquisa. Isto se refere particularmente àqueles projetos financiados por labo*
ratórios farmacêuticos. Os dados náo pertencem ao laboratório, mas ao pesquisador.
Para concluir, vale a pena informar que existe uma Comissão Nacional de Ética em Pes*
quisa (CONEP), formada por treze pessoas escolhidas pelo Conselho Nacional de Saú*
de, um órgão consultivo e de recursos para solução de problemas não resolvidos pelos
comitês das instituições, que tem a obrigação de formar um banco de dados sobre as
pesquisas feitas com seres humanos no país. Por isso, os Comitês de Ética tem a obriga*
ção de enviar periodicamente a CONEP a relação de projetos de pesquisa aprovados ou
não, alóm daqueles em tramitação em cada um desses comitês.
No campo da experimentação com seres humanos, foi proposto um princípio
ótico, o princípio de Pappworth 0 que afirma: “O experimentador não deve considerar,
propor ou empreender nenhum experimento, em que em circunstâncias idênticas àque­
las referentes ao paciente ele hesitaria em submeter-se a si mesmo, ou um membro de
sua família, ou outras pessoas pelas quais ele sinta respeito e afeto. O mesmo autor
sublinha que este princípio nada mais ó do que uma leitura moderna dos preceitos

Sobre comportamento e coRinçtlo 73


cristãos e pela antológica frase do rabino Hillel:

Nâo faças aos outros aquilo que nâo gostaria que fosse feito com vocér.

Juramento de Hipocrátes 7

Juro por Apoio curandeiro e Esculápio, por Higéia e Panacóia e por todos os
deuses e deusas, fazendo deles minhas testemunhas, que eu cumprirei, de acordo com
minha habilidade e julgamento, este juramento e pacto.
Por aquele que me ensinou esta Arte, assim como por meus pais, e para viver a
minha vida em parceria com meu paciente, pois se ele estiver sem dinheiro, dar-lhe-ei
parte do meu, e em consideração a sua descendência e aos meus irmãos de linhagem
masculina, a fim de ensinar-lhes essa arte - se eles desejarem aprendê-la - sem despe­
sas nem condições, para compartilhar os preceitos, as instruções verbais e todos os
outros ensinamentos, para meus filhos e para os filhos daquele que me instruiu, e também
para os alunos que assinaram esse pacto e prestaram o julgamento de acordo com a Lei
Médica, mas para ninguém mais:
Aplicarei medidas dietéticas em benefício dos doentes, de acordo com minha
habilidade e juízo;
Eu os protegerei do mal e da injustiça;
Nunca administrarei a ninguém uma droga fatal, mesmo que me seja solicitado, e
também nunca farei tal sugestão;
Da mesma forma, não darei a uma mulher um remédio abortivo.
Em pureza e santidade guardarei minha vida e minha Arte.
Não usarei o bisturi, nem mesmo nos sofredores de cálculos, mas para benefício
dessas pessoas, retira-los-ei dentro dos preceitos deste trabalho.
Em qualquer casa que eu penetre, irei tão somente para benefício do doente,
permanecendo isento de qualquer injustiça intencional, de todo ato danoso, e em particu­
lar de relações sexuais, com pessoas do sexo feminino ou masculino, sejam elas livres ou
escravas;
O que eu possa vir a ver ou ouvir no decurso do meu trabalho, ou mesmo fora
dele, em relação à vida das pessoas afetadas, em nenhuma hipótese deve ser divulgado,
eu guardarei só para mim, considerando-o vergonhoso de ser dito.
Se eu cumprir esse julgamento e não o violar, que me seja concedido o prazer da
Vida e da Arte, sendo honrado pela minha boa reputação entre os homens, por todo o
porvir; se eu transgredi-lo e jurar falsamente, possa o oposto disso tudo ser o meu destino.

Bibliografia

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2. BERLINGUER, G.; GARRAFA,V. O Mercado Humano: estudo bioótico da com­
pra e venda de partes do corpo. 1a edição. Editora da Universidade de Brasília,
1996.
3. BONGERTZ.V. O dia-a-dia na pesquisa científica. In: CARNEIRO, F. A Moralidade

74 Antonio Bento Alves de Moraes


dos Atos Científicos. Ifl Seminário. Ministério da Saúde. FIOCRUZ. Rio de Janeiro, 1999.
4. Código de Nuremberg, 1947.
5. Declaração de Helsinque, 1964 e versões de 1975, 1983, 1997 .
6. HOSSNE, W. S. Ética em Pesquisa com Seres Humanos. Palestra proferida em
Seminário realizado durante a comemoração do 1Qaniversário do Comitô de Éti­
ca da Faculdade de Odontologia Piracicaba, outubro de 1998.
7. IPPOCRETE: scritti scelti (1990) Orsa Maggiore Editrice. Traduzione e note al
texto de Giuseppe Cordiano.
8. PAPPWORTH, M. H. Cavie Umane. La sperimentazione suH'uomo, Feltrinelli
(1971) In: BERLINGUER, G.; GARRAFA.V. O Mercado Humano: estudo bioótico
da compra e venda de partes do corpo. 1a edição. Editora da Universidade de
Brasília, 1996.
9. RESOLUÇÃO N“ 196, de 10 de outubro de 1996.Cadernos de Ética em Pesqui­
sa: diretrizes e normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo seres huma­
nos. Conselho Nacional de Ética em Saúde (CONEP), 1997.
10. SOLDATI, V. R. Ética em Pesquisas de Saúde. Algumas reflexões. In: ANGERAMI-
CALMON (org). A Ética na Saúde. Editora Pioneira, São Paulo, 1997.
11. VIEIRA, S. e SAAD HOSSNE, W. Experimentação com Seres Humanos. S.Paulo,
Editora Moderna, 2a edição, 1987.

" Embora os animais sejam imprescindíveis na pesquisa científica, seu uso indiscriminado é tarrv
bóm anti-ótico. Muitas pesquisas podem e devem ser realizadas In vltro antes de passar para a
fase In vivo. Possuir um espaço limpo e adequado para que os animais se mantenham vivos e
saudáveis durante a fase experimental também deve ser uma preocupação ética do pesquisador3.

‘ Essa Declaração foi revista em Tóquio (1975). Na década de 80, sofreu duas revisões: em Hong
Kong e Veneza. Em 1997, foi novamente revista na África do Sul, embora continue com a denomi­
nação de Declaração de Helsinque.

Sobrr iompori.imcnlu e ivitnifào 75


Seção III

O ensino da análise do
comportamento e a
análise comportamental
do aprender
Capítulo 9

Maximizando o uso do laboratório didático


dc psicologia no ensino dc
conceitos e práticas1
í/crson Yukio Tonumari
musr

C om muita freqüência, ouvimos uma série de manifestações críticas à Análise


do Comportamento. Muitas vezes, essas críticas sáo vagas, tais como "Análise do Com­
portamento ó chata" ou "Análise do Comportamento está estagnada ou morrendo", quan­
do não "morta", e não permitem a identificação de seus aspectos mais específicos. Outras
vezes, as críticas são um pouco mais específicas: a Análise do Comportamento lida com
problemas irrelevantes: trata-se da Psicologia de animais, sem relação com comporta­
mento humano; funciona muito bem para deficientes mentais, mas não para pessoas
"normais"; emprega uma linguagem hermética, etc.
Dentre toda a sorte de críticas que a Análise do Comportamento recebe há anos,
algumas delas, obviamente, são consistentemente fundamentadas e, talvez por isso, se­
jam pertinentes. A maior parte, entretanto, são manifestações não factuais e que refletem

1 Agradeço a professora Maria Amelia Matos por seus valiosos comentários, que muito colaboraram para a
elaboração deste texto.

Sobre comportamento e cogniçdo 79


um desconhecimento básico em relação à área, seus princípios conceituais, suas práticas
metodológicas e aplicações. E, porque estas manifestações se relacionam com desco­
nhecimento de fatos, o ensino de Análise do Comportamento deve se responsabilizar, em
parte, por estas manifestações. Não necessariamente por produzi-las, mas por não estar
propiciando, ao menos, condições para que aqueles que entram em contato com a área
sejam capazes de compreendô-la a ponto de poder diferenciar as críticas pertinentes
daquelas oriundas de falta de informação.
Na tentativa de estar refletindo e propondo condições para que o ensino de Análise
do Comportamento bem informe, é importante apontar que esta área, e mais particular­
mente seu laboratório, possuem características privilegiadas em um curso de Psicologia.
A devida exploração de algumas dessas características, as quais enumero a seguir, pode
vir a rebater naturalmente muitas críticas dirigidas à área e tornar sem sentido afirmações
do tipo Análise do Comportamento ó reducionista, baseia-se em uma filosofia da Ciência
ultrapassada — o positivismo lógico, ou que é uma Psicologia animal que não cabe ao
estudo do comportamento humano.
1) A Análise do Comportamento deriva de que um corpo filosófico consistente —
Behaviorismo — que articula, na compreensão do comportamento, aspectos
filogenóticos (com destaque para os aspectos evolutivos e fisiológicos dos organis­
mos), ontogenéticos e culturais.
2) Com este corpo filosófico coexiste uma filosofia de ciência da qual decorrem as práticas
metodológicas pelas quais podemos estudar cientificamente o comportamento. Essas
práticas e o conhecimento daí resultante compõem a Análise do Comportamento.
3) A Análise do Comportamento envolve trabalhos de pesquisa básica e aplicada.
4) A Análise do Comportamento, porque, em parte, faz uso de princípios básicos de com­
portamento, tem alcance abrangente nos mais diversos campos de aplicação em que
se demandam análise e modificação do comportamento. Isto é, em virtualmente todas
as áreas em que trabalha o Psicólogo: em clínica; em organizações (Organizational
Behavioral Management, OBM); em hospitais; em escolas — especiais ou não, etc.
Porque a Análise do Comportamento compõe este conjunto consistente formado
por filosofia, produção de conhecimento científico e ampla aplicação, esta é uma área
privilegiada. Esta consistência e abrangência são marcadamente opostas à forma
reducionista tal como descrita por opositores à área. E, na tarefa de ensinar Análise do
Comportamento, é enriquecedor possuir teoria, pesquisa e prática podendo ser apresen­
tadas aos alunos relacionadamente.
Em relação ao uso do laboratório para ensino de Análise do Comportamento, este
claramente compartilha da fertilidade da área. Uma função essencial do laboratório seria
a de ensinar princípios básicos de comportamento. No entanto, além desta função básica,
considero que o laboratório possui uma série de atribuições adicionais que lhe permitem
ensinar atitudes que são importantes para sua formação dos alunos como Psicólogos
(Ellis e Glenn, 1995). A seguir, encontram-se identificadas algumas dessas atitudes.
Como atitude fundamental, o laboratório pode promover a iniciação do aluno aos
pensamentos científico e experimental. Essencialmente, a forma científica de se analisar
comportamento propicia, entre outras coisas, a constatação de que o conhecimento em
Psicologia — assim como em qualquer área do conhecimento — , encontra-se em cons­
tante produção, seja através de novas descobertas, seja através de modificações de co

8 0 C /m on Yu kio Iom an.iri


nhecimentos previamente adquiridos. Nesse sentido, o laboratório pode ser um local onde
o aluno seja exposto à situação de produtor, e não apenas de consumidor de conhecimen­
to (Machado e Matos, 1990).
Entre algumas atitudes mais específicas, o laboratório pode promover:
- a discussão, à luz da Teoria da Evolução da Espécies, sobre o uso de diferentes orga­
nismos (ratos, pombos, macacos, humanos, por exemplo) para se estudar comporta­
mento:
- atenção à importância das observações empíricas na tentativa de se solucionar pro­
blemas;
- reconhecimento do papel da metodologia de investigação empregada como meio de
se obter uma resposta cientificamente válida;
- atenção para a importância das representações quantitativas dos dados como meio de
analisar comportamento;
- a ênfase no estudo dos organismos individuais (em contraposição aos estudos de
grupos de sujeitos), sua história e condições presentes;
- o contato com a “frustração experimental : nem sempre os dados confirmam sua hipó­
tese e, nem por isso, deixam de ser importantes;
- a exploração da multiplicidade de variáveis que determinam o comportamento, desde
o mais simples deles;
- a discussão do papel da explicação científica, permitindo mostrar que explicações não
falseáveis podem ser ilusórias e dificultar o avanço do conhecimento (Machado e Sil­
va, 1998);
- a discussão sobre a perseveração no trabalho científico;
- a discussão sobre a importância, para a Ciência, de que o conhecimento seja transmi­
tido com clareza e precisão. O papel da replicação sistemática;
- inquietude em relação ao conhecimento.
Com o objetivo de que sejam exercitadas atitudes como essas na direção do pen­
samento científico, uma possibilidade de se ministrar as aulas de laboratório consiste,
segundo Machado e Matos (1990), em treinar, nos alunos, atitudes de pesquisador. Esta
proposta consiste, basicamente, em caracterizar o laboratório didático, dentro dos limites
possíveis, como um laboratório de pesquisa. Nesse caso, o laboratório didático manteria
seus objetivos básicos de ensino de princípios de comportamento. No entanto, o contexto
deixaria de ser demonstrativo, em que exercícios de laboratório são apresentados com
relativo isolamento, e tentaria incorporar algumas das fases que compõem uma pesquisa
investigativa, tais como a de colocação de uma questão de investigação; identificação de
variáveis; planejamento de coleta de dados (incluindo definição dos sujeitos experimen­
tais, equipamento utilizado e procedimento); coleta de dados; tratamento e análise de
resultados; discussão dos resultados; elaboração de material de divulgação (relatórios
científicos).
As aulas de laboratório de Análise do Comportamento podem ser conduzidas pro­
curando oferecer aos alunos uma iniciação no pensamento e prática científicos. No senti­
do de explorar as características da Análise do Comportamento, uma estratégia básica
consistiria em empregar a sugestão de Machado e Matos (1990) e desenvolver as aulas
de laboratório através de pequenas investigações experimentais. Adicionalmente, para
expandir as oportunidades de discussão em aula, podem ser realizadas investigações
com diferentes organismos, sujeitos humanos e ratos, por exemplo. Não mascarar, para
os alunos, a complexidade que cerca a compreensão do comportamento dos organismos,

Sobrr lomportiimcnlo c cogniçâo 81


humanos ou não, ó uma postura recomendável ao instrutor. Em vez disso, pode procurar
compartilhar, com os alunos, a “aventura" de mergulhar na tarefa de reconhecer a
multiplicidade de fatores envolvidos com um determinado comportamento.
Na condução das aulas, os alunos podem se envolver nas diversas etapas do
desenvolvimento das práticas de investigação:
a) Apresentação do problema de pesquisa. Nessa etapa, ainda que rudimentarmente e
evitando termos técnicos, ó possível contextualizar e apresentar aos alunos a questão
a ser investigada experimentalmente (lembre-se que são alunos iniciantes, não só no
laboratório, como também nas aulas teóricas). É importante que se problematize e se
justifique a questão que será investigada.
b) Apresentação da metodologia de investigação. Nessa etapa, pode-se discutir determi­
nação e controle de variáveis, relações entre variáveis, delineamento experimental,
determinação dos sujeitos empregados, etc. Mesmo considerando que a metodologia
da prática de investigação tenha sido previamente preparada pelo professor, ó impor­
tante que os alunos discutam os elementos que a compõem e que não entendam
método de pesquisa como uma receita pronta. Por exemplo, o professor pode discutir
com os alunos os fatores que envolvem a escolha da resposta de pressão à barra, em
vez de um outro comportamento, como o operante a ser estudado na caixa de Skinner.
c) Coleta de dados. Nessa fase, é enfatizada a importância do controle preciso de variá­
veis. É importante que os alunos sejam capazes de apontar alterações de dados em
conseqüência de ocorrências durante a coleta.
d) Fase de análise de dados. Nesta fase, os alunos têm a oportunidade de analisar e
relacionar variáveis tendo em vista a necessidade de representá-los graficamente, em
forma de gráficos e tabelas. Nesse momento, é importante que aprendam a selecionar
não apenas as variáveis relevantes, mas, primordialmente, as relações relevantes en­
tre elas. Uma estratégia para guiá-los nesta tarefa é apresentar questões dirigidas do
tipo: “Qual foi a resposta mais freqüente do rato durante o nível operante? E durante a
fase de reforçamento?".
e) Discussão dos resultados. Nesse momento, deve-se procurar compreender os resul­
tados no contexto conceituai em que foram obtidos. Nesse momento, retoma-se o
problema de investigação e, muito freqüentemente, surgem propostas de futuras in­
vestigações empíricas. Utilizando as explicações dos alunos aos fenômenos observa­
dos, pode-se procurar diferenciar as explicações parcimoniosas daquelas não
parcimoniosas; as testáveis das nào testáveis, etc.
f) Ao final do curso, pode-se incentivar discussões em que são comparados os experi­
mentos com diferentes organismos, humanos e ratos, por exemplo. As comparações
entre os sujeitos fundamentam discussões de questões críticas na área, tais como a
generalidade dos princípios básicos de comportamento entre diferentes espécies; as
características biológicas entre elas; as especificidades de experimentação no que se
refere às diferenças entre o tipo e número de variáveis que devem ou podem ser
controladas experimentalmente; as vantagens e desvantagens de se estudar compor­
tamento em ratos e humanos, etc.
g) Elaboração de relatórios científicos. Os alunos devem elaborar relatórios das práticas
de investigação. Para cada sessão ou grupo de sessões, os alunos podem entregar
partes do relatório (apenas descrição do sujeito experimental, ou apenas descrição do
procedimento) de modo que esse repertório complexo, o de redigir relatórios, possa
ser gradualmente modelado.

82 C>crson Yukio lom.in.iri


Por fim, a dinamização no ensino de Análise do Comportamento pode ser obtida
por meio dos desenvolvimentos recentes na área. O corpo de conhecimento acumulado
pela Análise do Comportamento oferece recursos que permitem reconfigurar a forma de
ensiná-la através da introdução, no conteúdo do curso, de recentes descobertas e téc­
nicas. Entre vários tópicos, um curso de Análise do Comportamento para graduação
pode abordar, por exemplo, simbolização, através dos estudos de equivalência de estí­
mulos; comportamento verbal e comportamento controlado por regras; análise de
metacontingências para análise de culturas, etc. Ou seja, o desenvolvimento da área
tem permitido que atualmente se possa ensinar Análise do Comportamento seja
conceitualmente, seja em laboratório, por meio de comportamentos tipicamente huma­
nos. Isso certamente enriquece o sentido e a importância do papel exercido pelo labora­
tório de ratos, ao mesmo tempo que aponta respostas a algumas das críticas centrais
dirigidas à área, reducionismo e generalidade entre espécies, por exemplo.

Bibliografia

ELLIS, J. & GLENN, S. S. Behavior-analytic repertoires: Where will theycome from and
how can they be maintained? The Behavior Analyst, 1995.
MACHADO, A. & SILVA, F. J. Greatness and misery in the teaching of the psychology of
learning. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 1998.
MACHADO, L. M. C. M. & MATOS, M. A. O laboratório em cursos de graduação em
psicologia: buscando treinar atitudes. Ciência e Cultura, 1990.

Sobre comportamento e cognifdo 83


Capítulo 10

Ensinar e aprender: Quando?


Como? E onde?
AiM id Mariii Stintos Teixeira'
UhMQ

E ste trabalho apóía-se em 25 anos de planejamento, aplicação, análise e refle-1


xão sobre programas de contingências de ensino pré-escolar (TEIXEIRA, 1983; 1992;]
1998; 1999 a,b,c,d,). j
Ao definir ensino como “arranjo de contingências de reforçamento sob as quais os
alunos aprendem", SKINNER (1972: 62), além de identificar e indicar as relações
estabelecidas entre organismo e ambiente, na situação ensino/aprendizagem, legou-
nos um instrumento de pesquisa de valor, ainda inestimável, para o estudo do comporta­
mento humano em situação natural.
Desde suas primeiras proposições acerca de uma abordagem científica da edu­
cação, Skinner apontou a Análise Experimental do Comportamento e o paradigma de
contingência tríplice (condições antecedentes, comportamentos de interesse e condi­
ções conseqüentes reforçadoras) como o quadro conceituai de suporte indispensável
para o desenvolvimento de uma tecnologia comportamental de ensino (SKINNER, 1954;
1958).
Apoiada na definição de ensino supracitada, para efeito nesta exposição, conce­
bo ensinar como colocar comportamentos sob o controle de contingências tríplices

1 Departamento de Psicologia. Universidade Federal de Minas Gerais.

84 Adoliü M.irid Stintos Icixcird


de reforçamento, ou seja, colocar comportamentos sob o controle de estímulos e apren­
der como comportar-se de acordo com contingências tríplices de reforçamento, ou
seja, comportar-se diferencialmente sob o controle de estímulos.
Indicado o quadro conceituai que orientará esta apresentação, passo a conside­
rar as questões temáticas propostas para esta mesa redonda: quando, como e onde
ensinar e aprender?
Afirmo que ensinamos e aprendemos o tempo todo. Desde nossa concepção
até o último momento de nossas vidas estaremos envolvidos em situações envolven­
do o ensinar e o aprender.
Afirmo também que ensinamos contingenciando comportamentos e aprende­
mos submetendo-nos a contingências de reforçamento. Não importa o grau de conhe­
cimento destas ocorrências por parte de quem ensina e de quem aprende. Nem impor­
ta a opção teórica e metodológica de especialistas nos campos de estudos correspon­
dentes. Em qualquer situação, cognitivistas, psicanalistas, humanistas e outros “istas"
ensinam e aprendem de acordo com a proposição behaviorista radical de Skinner.
Mesmo aqueles que não identificam os próprios "ismos” que orientam suas ações,
estarão ensinando e aprendendo de acordo com as condições apontadas por Skinner.
As contingências tríplices de reforçamento estão presentes em qualquer situa­
ção ensino/aprendizagem. Como componentes naturais das relações organismo/am­
biente, impõem-se em qualquer situação em que ocorra a interação destes dois ele­
mentos.
A maior ou menor efetividade do ensinar ou do aprender indica apenas a maior
ou menor adequação do arranjo de contingências de reforçamento constitutivo da situ­
ação ensino/aprendizagem.
Afirmo ainda que ensinamos e aprendemos em todos os lugares. Interações
organismo/ambiente ocorrem em qualquer espaço, donde se conclui que o ensinar e o
aprender se efetivam em qualquer local.
Esse conjunto de considerações sugere a necessidade de diferenciação entre
ensino e aprendizagem informais e formais.
O ensino e a aprendizagem informais fluem o tempo todo e em qualquer lugar.
Correspondem às interações organismo/ambiente nas quais não há propósitos cíaros
de ensinar e de aprender. No entanto, estaremos ensinando e aprendendo o tempo
todo, de acordo com a emergência natural de contingências de reforçamento
constitutivas da interação.
Assim, pode-se afirmar que, na maioria das vezes, na condição de ensino e
aprendizagem informais, não deliberamos nem temos conhecimento sobre o que
estamos ensinando ou aprendendo. Algumas vezes, alguns organismos, devido a pe­
culiaridades próprias, decorrentes de suas histórias, poderão detectar um ou outro
elemento relacionado com ensino e aprendizagem. Permanece, no entanto, uma falta
de clareza sobre quem ensinou; quem aprendeu; quem ensinou quem e o quê; quando
ocorreram o ensino e a aprendizagem; o quê levou ao ensino e à aprendizagem.
Na condição de ensino e aprendizagem informais, os organismos envolvidos
não estão sob o controle dessas questões que especificam o ensinar e o aprender.
Apenas se sujeitam às contingências de reforçamento decorrentes da interação e têm
seus comportamentos alterados por elas.
O ensino e a aprendizagem formais envolvem algum tipo de planejamento pro­
posital e orientam-se de acordo com objetivos pré-estabelecidos.

Sobrr comportumcnío t coflniçJo 85


Nessa interação ensino/aprendizagem, na maioria das vezes, o instrutor delibera
sobre parte considerável do que ensina. No entanto, a relação ensino/aprendizagem
derivada incluirá sempre ocorrências que estão fora de seu controle, ou seja, o instrutor,
ao ensinar, não dispõe de controle ou conhecimento total sobre o ensino e a aprendiza­
gem pretendidos. A cada análise de seu trabalho, descobrirá que ensinou mais ou me­
nos do que pretendia ou julgava estar ensinando.
No que diz respeito ao aprendiz, pode-se afirmar que este, algumas vezes, delibe­
ra sobre parte do que aprende, ou seja, algumas vezes, tem conhecimento de parte do
que está aprendendo e orienta-se em direção ao que lhe está sendo ensinado. No entan­
to, na maioria das vezes, sua condição na interação ensino/aprendizagem é de sujeição.
Paradoxalmente, sua participação na interação produz condições que ensinam e sub­
metem seu instrutor. Dessa forma, considera-se que o aprendiz dispõe de pouco, ou
mesmo, de nenhum controle ou conhecimento sobre o que está aprendendo. Somente
uma situação de ensino, especialmente planejada para promover o controle ou o conhe­
cimento do aprendiz sobre sua aprendizagem, poderá alterar essa condição. A altera­
ção, no entanto, será apenas parcial. Qualquer ensino impõe algum grau de submissão
ao aprendiz.
O ensino e aprendizagem formais impõem algumas questões que ampliam aque­
las propostas para essa discussão.
Consideram-se críticas as indagações: O que ensinar? Para que ensinar? Quan­
do ensinar? Como ensinar? Onde ensinar? Na condição formal, o instrutor estabelece
previamente o que pretende produzir com o seu ensino. A clareza e precisão acerca do
produto final derivado da relação ensino/aprendizagem poderão variar numa grande
amplitude. No entanto, haverá sempre uma sinalização do alvo que se pretende atingir.
Além disso, toda proposta de ensino formal inclui algum “julgamento de valor" prévio do
instrutor. Este seleciona aquilo que julga importante ensinar, tendo em vista finalidades
que valoriza. O conhecimento do instrutor acerca dos valores embutidos em seu ensino
também poderá variar numa grande amplitude. Contudo, esses valores poderão ser sem­
pre identificados na relação ensino/aprendizagem que ele promove.
A aplicação dos princípios da Análise Experimental do Comportamento no ensino
e aprendizagem formais permite as seguintes afirmações:
1) podemos ensinar o que quisermos para os fins que desejarmos;
2) existem momentos e locais mais propícios para o ensino;
3) ensinamos através de programação de arranjos de contingências de reforçamento.
O poder de aplicação da Ciência do Comportamento na produção de ensino é tão
grande que a questão "para que ensinar” impõe-se como crucial para os programadores
da relação ensino/aprendizagem. As implicações éticas e de interesse humano deverão
controlar e orientar todo o trabalho desses profissionais.
As disposições genéticas e a degeneração ou deterioração orgânicas constituem
os únicos limites impostos à programação de contingências de reforçamento orientadas
para o ensino. Os limites ambientais serão gradativamente superados com o avanço da
própria Ciência do Comportamento que indicará as condições ambientais indispensá­
veis para os objetivos de ensino/aprendizagem almejados. Isso exigirá, naturalmente, a
parceria com outras áreas de conhecimento científico.
O ensino e a aprendizagem programados têm origem nas propostas de Instrução
Programada (IP) de SKINNER (1954; 1958; 1972), do Sistema de Ensino Personalizado
(PSI) de KELLER (1968) e do Curso Programado Individualizado (CPI) de BORI (1974).

86 Adélia M a ru Santos IclxciM


Estas propostas se diversificaram em vários formatos e se expandiram em todos os níveis
de ensino e em inúmeros países, como é de conhecimento público. Sempre considerei o
CPI como uma proposição que se interpõe entre IP e PSI.
No início de meus trabalhos, como programadora de ensino pré*escolar, na década
de 70, desqualificava o PSI por considerar sua formulação muito ampla, pouco precisa e
pouco sistemática. Decorridas duas décadas, após análise de programas desenvolvidos
sob seu formato, pude reconhecer sua efetividade e a propriedade de suas proposições.
De fato, a diversidade nas aplicações de PSI ó assustadora. O próprio Keller convi­
veu com isso e cunhou a expressão “Something like it" (SLI) para designar variações que
se desviavam de aspectos relevantes de sua proposta de PSI (SHERMAN, 1992). Convém
registrar a postura receptiva de Keller em relação à dessemelhança e compará-la com a
intolerância de seus adversários e ató mesmo de alguns dentre seus simpatizantes e se­
guidores. A variação é uma condição para a criatividade e para a descoberta.
As décadas de 60 e 70 registraram o sucesso das propostas de programação de
contingências de reforçamento para o ensino. Após esse período, por várias razões, a
produção na área começou a declinar. De acordo com SHERMAN (1992), as propostas de
inovação e melhoria da relação ensino/aprendizagem deixaram de abordar "os procedi-
mentos básicos de ensino e a relação entre o aprendiz e a informação que lhe esteja sendo
apresentada"{p. 61). Estes aspectos sempre foram enfatizados na IP, no PSI e no CPI. O
mesmo autor identifica apenas uma exceção nas proposições atuais: a que recomenda a
introdução ou o aumento de "Computer-based instruction" (CBI). Considera que a instru­
ção baseada no computador contempla as condições de contingência tríplice de
reforçamento, é interativa, focaliza diretamente o ensino e o faz de uma maneira mais
adaptativa do que linear. Afirma que o PSI e o CBI compartilham muitas características.
Diante de tudo isso, afirmo que nenhuma proposta de melhoria da relação ensino/
aprendizagem suplantou a de ensino programado, através de contingências tríplices de
reforçamento, em quaisquer de seus formatos, nos últimos 40 anos. Com isso, aponto a
necessidade de retomada e reocupação desse campo de pesquisa e de aplicação da Ciên­
cia do Comportamento. O próprio SKINNER (1991) reafirmou suas posições sobre a ins­
trução programada e declarou que se ela se subtraiu nas instituições de ensino, mantém-
se presente nos ambientes empresariais.
O avanço da tecnologia de ensino, vislumbrada por Skinner nos anos 60, impõe
alguns requisitos.
Torna-se imprescindível que os programas de contingências de reforçamento orien­
tados para o ensino sejam planejados e redigidos de maneira extensiva. Somente assim
poderão constituir-se num instrumento de pesquisa sobre o ensino e sobre o comporta­
mento. Com um material dessa natureza, será possível analisar minuciosamente o com­
portamento e as contingências de reforçamento envolvidos no programa. O estudo do
comportamento humano, em situação natural, não pode prescindir de precisão. Documen­
tos detalhados de programas de contingências de ensino poderão tornar-se poderosos
instrumentos de pesquisa sobre o comportamento humano.
Faz-se necessário, também, um registro rigoroso de dados: seqüência percorrida
em programas não lineares: erros cometidos e tempo requerido pelos aprendizes em cada
item do programa.
A formação do programador de contingências de reforçamento orientadas para o
ensino inclui: uma sólida preparação em Análise Experimental e do Comportamento, uma

Sobre comportamento c co^nlvJo 87


esmerada formação ética, uma familiarização com regras de programação e uma expo­
sição intensiva a contingências constitutivas da relação ensino/aprendizagem. Convém
ressaltar que um programador habilidoso será moldado somente através de exposições
múltiplas a desafios impostos pela relação ensino/aprendizagem. Um programador téc­
nico efetivo poderá ser moldado por regras de programação, mas não um programador
talentoso.
Programar é colocar comportamentos sob o controle de contingências de
reforçamento.
Ao programar, o programador interage com um número indescritível de proble­
mas inter-relacionados derivados da relação ensino/aprendizagem. Sua tarefa consiste
em identificar problemas e em encontrar soluções para os mesmos, ordenando-os e
arranjando-os através de programação de contingências de reforçamento.
As propostas de ensino programado tiveram sua origem em ambientes escolares
e orientaram-se especialmente para a educação. No entanto, suas possibilidades são
tão amplas, que sua extensão para além desses ambientes é óbvia.
A programação de contingências de reforçamento de ensino se adapta perfeita­
mente a trabalhos requeridos por grupos sociais, organizações empresariais, institui­
ções e comunidades de quaisquer tipos.
Sua inserção no atendimento clínico seria de especial interesse. Os avanços ocor­
ridos nesse campo de trabalho são notáveis. Foi ótimo parar de espancar doentes men­
tais para expulsar seus demônios. A hipnose, as psicocirurgias, os eletrochoques e os
medicamentos também foram e são muito profícuos. A descoberta freudiana da cura
pela fala foi notável. Tão notável, que os profissionais da área se convenceram de que
este é o seu trabalho.
No entanto, as curas são duvidosas, o tempo requerido é muito grande e o
custo é muito alto. Uma avaliação acurada da relação entre investimento do profissio­
nal e resultados obtidos, de fato, talvez se mostrasse desanimadora. A tarefa desse
profissional é resolver os problemas comportamentais de seus clientes. E isso é rela­
ção ensino/aprendizagem. Após 100 anos de tentativas de cura pela fala, parece pro­
missor projetar para o século que se aproxima alguma proposta relacionada com aten­
dimento clínico programado.
Finalizando, considero que o analista do comportamento precisa assumir alguns
compromissos: retomar a proposta de Ensino Programado; inserir-se em ambientes
humanos diversificados; planejar ambientes psicossociais educativos.
Reconheço que essas tarefas não são fáceis. Constituem, no entanto, o que nos
cumpre fazer, tendo em vista o que nos foi legado por nossos antecessores e o que
precisamos legar a nossos sucessores.

Bibliografia

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Kellerplan handbook. Menlo Park, Calíf., W.A. Benjamin, 1974.
KELLER, F.S. Good-bye, teacher. Journal of Applied Behavior Analysis, 1968.
SHERMAN, J.G. Reflections on PSI: Good news and bad. Journal of Applied Behavior
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88 Adólia M.irld Santo* Teixeira


SKINNER, B. F. Teaching machines. Science, 1958.
The science of learning and the art of teaching. In: LUMSDAINE, A. A. &
GLASER, R. (Orgs.). Teaching machines and programmed learning - a source
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_______ Tecnologia de ensino. (Rodolpho Azzi, Trad.). São Paulo: Herder (SKINNER,
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São Paulo, Papirus (Skinner 1989/1991), 1991.
TEIXEIRA, A. M. S. A individualizaçào do ensino em uma pró-escola. Psicologia, 1983.
Aquisição da escrita e da leitura: uma análise comportamental [Resumo]. In:
Sociedade Brasileira de Psicologia (Org.). Resumo de comunicações científicas,
XXII Reunião Anual de Psicologia. Ribeirão Preto, SBP, 1992.
Aquisição do comportamento numérico na criança - uma análise comportamental
[Resumo]. In: Sociedade Brasileira de Psicologia (Org.). Resumo de comunica­
ções científicas, XXVIII Reunião Anual de Psicologia. Ribeirão Preto, SBP, 1998.
A individualizaçào do ensino em uma pré-escola: uma intervenção
comportamental na educação infantil [Resumo]. In: Associação Brasileira de
Psicoterapia e Medicina Comportamental e Sociedade Brasileira de Terapias
Cognitivas (Orgs.). Resumo de comunicações científicas, VI Latini Dies e II Con­
gresso Brasileiro de Psicoterapias Cognitivas. Rio de Janeiro, ABPMC E SBTC,
1999a.
_______ Ensino programado de habilidades básicas: escrita, leitura e matemática [Re­
sumo]. In: Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental e
Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (Orgs.). Resumo de comunicações
científicas, VI Latini Dies e II Congresso Brasileiro de Psicoterapias Cognitivas.
Rio de Janeiro, ABPMC e SBTC, 1999b.
Inter-relações de componentes comportamentais na aquisição da escrita e da
leitura. [Resumo]. In: Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina
Comportamental (Org.). Resumo de comunicações científicas, VIII Encontro Anu­
al. São Paulo, ABPMC, 1999c.
Aquisição do comportamento numérico na criança - uma análise comportamental
[Resumo]. In: Sociedade Brasileira de Psicologia (Org.). Resumo de comunica­
ções científicas, XXIX Reunião Anual de Psicologia (p. no prelo). Ribeirão Preto,
SP, 1999d.

Sobrr romporíjnirnlo c totfnifdo 89


Capítulo 11

Equivalência de estímulos: referência,


significado e implicações para a linguagem e
compreensão de leitura 1
M iinrlo Quintino Qtilvão HdptisU
"... para mim, uma das observações mais fascinantes é que nós
muitas vezes reagimos às palavras e a outros símbolos como *e
fossem coisas ou eventos aos quais se referem." (Sidman,
1994, grifo do autor).

A presentação: Empreendemos, neste trabalho, uma breve análise da equi­


valência de estímulos, propondo-a como um modelo para o estudo do comportamento
simbólico. Para isso, sugerimos uma interpretação da formação de classes de equiva­
lência como sendo de relevância lingüística, enquanto relações de controle simbólico,
ou de referência, nas quais a referência e o significado são buscadas. Nesse controle,
enfatizamos o poder dos símbolos (em particular, das palavras), mostrando-o através
da análise de dois exemplos - um, relativo ao o ensino de leitura, e outro que situa a
comemoração da queda do regime “comunista" da ex-União Soviética. Discutimos tam­
bém a compreensão de leitura no âmbito da concepção de equivalência antes e após
Sidman e Tailby (1982), com o objetivo de averiguar a importância desse modelo para o
estudo do comportamento simbólico, e propomos que a compreensão seja vista como
busca do significado. Finalmente, lançamos algumas questões para reflexão.

1Este texto foi elaborado para apresentação no VIII Encontro da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina
Comportamental, em setembro de 1999, em Sâo Paulo.
3 Discente do Programa de Doutorado em Educação (Metodologia de Ensino) da UFSCar, sob a orientação
do Professor Doutor Júlio C. de Rose e apoio da CAPES; docente do Departamento de Psicologia Experimen­
tal da UFPa. Endereço para correspondência; Rua Virlato Fernandes Nunes, 30-35 "B", 13 564-070, Sâo
Carlos-SP. E-mail: pmqbOirls.ufscar.br

90 M.ircclo Quintino Q.ilv.lo li(iplist>i


Palavras-chave: referência; significado: comportamento simbólico; compreen­
são de leitura.

1. Equivalência e relevância lingüística

1.1. C o n tro le S im b ó lic o : R elações de R eferência

Introduzimos o tema deste trabalho com a citação acima, a qual voltaremos pos­
teriormente. Também apresentamos, inicialmente, um exemplo fictício voltado para uma
situação de ensino de leitura (ver Figura 1). Retornaremos a esse exemplo mais adian­
te. O exemplo é prestativo para a discussão do controle simbólico sobre o comporta­
mento no âmbito da equivalência de estímulos, mostrando a sua relevância lingüística.

Figura 1 - Esquema de um procedimento de ensino de leitura. Sujeito (fictício):


Camila. As relações AB e BD já eram existentes; a relação AC foi ensinada e as rela­
ções BC e CB emergiram (adaptação de Sidman e Tailby, 1971/1994).

B
Desenhos
(Figuras)

A
D
PALAVRAS NOMES dados pelo
FALADAS para o SUJEITO
SUJEITO

C
PALAVRAS
IMPRESSAS

Camila é uma criança que ainda não sabe ler. Ela conhece várias palavras, ou
seja, consegue relacioná-las com desenhos ou figuras ou objetos correspondentes.
Por exemplo, aponta para o desenho/figura de uma "casa", dentre outros desenhos,
quando sua professora pronuncia a palavra casa (relação AB). Camila também nomeia
desenhos, como, por exemplo, o desenho de uma "casa" (relação BD). Porém, ela não
consegue apontar para a palavra impressa "casa" (dentre outras) quando sua professora
a(s) pronuncia (relação AC). Também, é incapaz de relacionar a palavra impressa “casa"
(e outras) com o(s) desenho(s) correspondente(s) (relação BC) e vice-versa (relação
CB). Para que Camila aprenda a ler, e com compreensão, ou seja, demonstre a emer

Sobre umiporl.imenlo e to«mv<lo 91


gôncia das relações CB e BC (sem treino direto), basta que sua professora a ensine a
relação AC. Todas as relações - as previamente existentes, a ensinada e as emergen­
tes - são equivalentes entre si.
Conforme Sidman (1994), as relações emergentes, BC e CB, indicam compreen­
são de leitura, mas têm, mais genericamente, relevância lingüística. Entendemos tais
relações como sendo de controle simbólico ou relações de referência. São relações
estabelecidas entre um referente e um símbolo, especificadas pela resposta. Ainda, são
relações envolvidas entre símbolos e referentes que também são símbolos, ou do
tipo S-R(s)3. Camila apresentou relações de controle simbólico em decorrência do fato
de serem equivalentes. Essa equivalência garante o controle exercido pelo referente
mesmo na ausência de coisas com as quais o referente tenha sido pareado anteriormente.
Nesse tipo de relação, propomos que a diferença entre referente e símbolo seja dada
pela relação de controle, a mesma que ocorre do estímulo condicional sobre o
discriminativo. Na relação AC, por exemplo, o símbolo ó a palavra falada "casa" e o
referente, a palavra impressa correspondente (que também ó um símbolo). Mudando a
função de controle (da situação 1 para a situação 2), ou inversão da função (da relação
AC para CA), muda a relação de referência: o símbolo passa a ser a palavra impressa e
o seu referente, a palavra falada (ver Figura 2).

Figura 2 - Esquema de uma relação de controle simbólico entre um símbolo e um


referente (situações 1 e 2) que também é símbolo, ou do tipo S-R(s)

Sujeito: Camila
Relação AC

Situação 1

A C
PALAVRA falada
PALAVRA impressa
“casa” = referente-

“casa” = símbolo (S)
símbolo (R-s)

Relação AC

Situação 2

A
C
PALAVRA falada
PALAVRA impressa ►
“casa” = referente-
“casa” = símbolo (S)
símbolo (R-s)

3 O "s" minúsculo entre parênteses indica que o referente ê um símbolo.

n Mtircelo Quintino C/dlv<1o R.iptiít.i


Quanto ao significado, eíe pode ser buscado, igualmente, nas relações de contro­
le envolvidas entre símbolo e o referente e. Responder ao referente “desenho de ‘casa’
” significa responder ao símbolo "palavra impressa 'c a s a 'D a d a a equivalência entre
desenhos, palavras impressas e palavras faladas, responder a cada um deles significa
responder a qualquer outro. "O teste de equivalência permite determinar se discrimina­
ções condicionais geraram relações semânticas entre estímulos..." (Sidman, op. cit.
grifos nossos)
Como as funções de controle dos estímulos se alteram, o significado muda igual­
mente. Numa determinada situação, escolher palavras impressas significa escolher os
desenhos correspondentes. Mas em outra, pode significar responder a palavras fala­
das. Sendo o significado e a referência buscados nas relações de controle simbólico,
como assim propomos, entào ambos estão inter-relacionados.

1.2. O Poder dos Símbolos

As relações de controle simbólico que Sidman discute são aquelas entre símbo­
los e referentes que não são símbolos, ou do tipo S-R (n-s)4. São relações entre
símbolos e aqueles referentes relacionados a coisas ou eventos; relações entre pala­
vras (ou outros símbolos) e coisas ou eventos. Como diz Sidman (op. cit.), as palavras
"podem ser símbolos". Elas "se referem a coisas e eventos" (grifos do autor). O con­
trole simbólico é efetivo, dada a sua força. Pode ser demonstrado de várias formas:

“Nós podemos - e o fazemos de fato - especificar o referente de uma palavra ou


de outro símbolo dando outros nomes ao referente, apontando para ele ou agin­
do de outras maneiras em relaçào a ele, especificando o seu oposto num nome
ou numa outra ação, falando ou por outro lado, agindo diferentemente em sua
ausência e assim por diante" (op. cit., grifos nossos).
Sidman aponta dois exemplos que elucidam bem esse tipo de controle simbólico,
relacionando a referência com o significado e mostrando o poder ou a “força da referên­
cia simbólica” (op. cit). Discutiremos um deles (ver Figura 3).

Figura 3 - Esquema de uma relação de controle simbólico entre um símbolo e


um referente que nào ó símbolo, ou do tipo S-R-ns.

Estátua de Lenine = Lenine “Líder" = referente


símbolo (S) -------------► não-sfmbolo (R-ns)

4 Aqui “n-s" quer dizer "náo-símbolo".

Sobre comportamento c coflmçüo 93


O exemplo situa um fato ocorrido na ex-União Soviética, por ocasião da queda do
"governo comunista" (nas palavras de Sidman), comemorado pelo povo. A comemora­
ção incluía, entre outros atos, a depredação da estátua de Lenine. Sidman comenta:

“Evidentemente, a estátua nào era viva -não era o próprio Lenine- no entanto, o
povo continuava ainda tentando matá-laH(op. cit.).

Lenine já tinha morrido muito antes da queda do regime. Contudo, permanecia,


enquanto representado por sua estátua, como se fosse um membro vivo, na mesma
classe de equivalência que envolvia o regime que ele tinha inaugurado. O símbolo “está­
tua" tinha em Lenine o seu referente. Igualmente, tinha um outro referente, o regime.
Lenine era o significado da estátua. O regime também o era. Daí que depredar a estátua
era um ato realizado como se fosse ‘‘matar" o líder e impedir o retorno do regime.
As palavras, como símbolos, têm poder. Retomando a citação inicial de Sidman,
"reagimos às palavras (...) como se fossem coisas ou eventos aos quais se referem" (op.
cit, grifo do autor). Mas nào é um poder intrínseco a elas. As palavras o adquirem a
posteriori, na relação de referência com as coisas ou eventos. A equivalência entre pala­
vras e coisas ou eventos (entre símbolos e referentes) provê poder às palavras e a
outros símbolos. É pela equivalência, entre a palavra falada "casa" e o desenho ou uma
"casa" real correspondente, que o símbolo “palavra falada" adquire o poder de Camila
responder perante o mesmo. É pela equivalência entre a estátua de Lenine e o líder
“Lenine" que o símbolo “estátua" provoca a sua depredação.

2. Equivalência e compreensão de leitura

Em 1971, a equivalência de estímulos não tinha, para Sidman, “nenhuma signifi­


cação técnica" (op. cit.). Depois passou a significar estímulos substituíveis uns pelos
outros numa mesma classe. Sidman denominava de equivalentes as relações AB, AC,
BC e CB, ou seja, as envolvidas entre conjuntos isolados de estímulos (A e B, A e C, B e
C e vice-versa). Relacionada com a equivalência, mesmo nessa concepção inicial, Sidman
já tratava de leitura. Ele apontava vários tipos. Um deles, o estabelecimento da relação
entre palavras faladas e palavras impressas. Outro, da relação entre palavras faladas e
figuras (desenhos). Outro tipo, a nomeação de palavras impressas. E outro, ainda, a
nomeação de figuras. Não necessariamente, porém - como Sidman adverte -, há com­
preensão dessas leituras. A compreensão é indicada pela demonstração, sem treino
direto, da relação entre palavras impressas e figuras (desenhos) e vice-versa.
Anos mais tarde (Sidman e Tailby, 1982), é que a equivalência passou a ser defi­
nida como relações entre estímulos que exibem propriedades matemáticas de
Reflexividade, Simetria e Transitividade. Por exemplo, considerando os conjuntos de
estímulos A, B e C: a partir do treino das relações AB e BC, é possível a formação de
uma classe de equivalência entre A, B e C, se forem demonstradas como verdadeiras,
através de testes, as relações emergentes: reflexivas AA, BB e CC; simétricas BA e CB;
e transitivas AC e CA.
Na nova concepção, a equivalência deixou de ser vista em separado, mas como
relações envolvendo todos os estímulos ligados (palavras faladas, figuras, e palavras im

94 Murcclo Quintino t/iilv«lo U.iptist.i


pressas) numa mesma classe de equivalência (ver Figura 2). Como mostra a figura, o
estabelecimento das relações AB e AC gerou a emergência das relações BC e CB.
Mudou a concepção de equivalência, mas permaneceu praticamente a mesma a com­
preensão de leitura, ou seja, testada pela demonstração das relações BC e CB.
Assim como o paradigma da equivalência de estímulos é útil para a aquisição do
poder das palavras, o é também para a leitura compreensiva. Somos capazes de com­
preender o que lemos porque tratamos as palavras como equivalentes aos seus refe­
rentes: "quando a relação entre palavras (escritas ou faladas) e coisas pode ser mostra­
da como uma relação de equivalência, então podemos dizer que as palavras são enten­
didas" (Sidman, op. c/f., p. 14, grifo nosso).
Decorrente da nossa proposta de analisar o controle simbólico no âmbito da for­
mação de classes de equivalência, sugerimos que compreender o que lemos traduz-se
no comportamento de buscar o significado daquilo que lemos. O fato de podermos dis­
criminar entre as coisas ou os eventos com os quais relacionamos determinadas pala­
vras e as coisas e os eventos com os quais descartamos essa relação.

3. Considerações finais e questões

É comum encontrarmos na literatura psicológica uma mesma acepção para sím­


bolo e signo, o que gera confusão. Sidman não procede assim na obra sob exame, pois
omite falar de signo, porém, faz menção a símbolos e referentes sem defini-los. Ele é
explícito ao apontar que palavras podem ser símbolos e na indicação do que constitui o
referente das palavras ou de outros símbolos (isto é, as coisas ou eventos). Esse proce­
dimento implica uma diferenciação, por um lado, entre símbolos e referentes (embora
ambos sejam tratados como estímulos). Daí a nossa proposta do controle simbólico do
tipo S-R(n-s), envolvendo relações entre símbolos e referentes que nào são símbolos
(elucidado no exemplo da estátua).
Por outro lado, Sidman não é explícito em considerar as relações esquematizadas
na Figura 2 como sendo entre símbolos. Todavia, o modelo de equivalência leva-nos a
conceber como plausível a dedução de um controle simbólico do tipo S-R(s), ou seja,
presente nas relações entre símbolos e referentes que também são símbolos (ilustrado
no exemplo de Camila). Tanto numa como noutra proposta, objetivamos contribuir para
uma possível sistematização do controle simbólico, amparado no modelo de equivalên­
cia e perspectivado nas discussões que Sidman tece a respeito disso, não obstante
ainda em seu limiar.
Nós nos comportamos simbolicamente. Vimos que, às vezes, respondemos às
palavras e a outros símbolos como se fossem coisas reais, pelo fato de os tratamos
como equivalentes aos seus referentes. Dado esse tratamento, somos capazes de atri­
buir o significado dos símbolos aos seus referentes, isto ó, discriminamos as condições
específicas nas quais relacionamos símbolos com referentes. Vimos também que a
discriminação do significado, na relação símbolo-referente, é um indicativo da compre­
ensão de leitura. Algumas questões, apresentadas a seguir, merecem, entretanto, refle­
xão e podem gerar pesquisas.
(1) Dado que termos como "referência", "significado", “simbolismo" e "compreensão" pre­
cisam de explicação, poderá a equivalência de estímulos servir como paradigma no

Sobrv comportamento c toflmvilo 95


âmbito do qual a explicação será provida?
(2) Por que conseguimos conferir um tratamento equivalente aos símbolos e seus refe­
rentes de forma a podermos, por exemplo, ler com compreensão?
(3) Que implicações para a compreensão de leitura trouxe a nova proposta de equiva­
lência de estímulos, isto é, a que remonta a Sidman e Tailby (1982)?
Finalizamos este trabalho com o intuito de continuá-lo, guiados pelas questões
levantadas; também, norteados por uma constatação; precisamos estudar o comporta­
mento simbólico.

Bibliografia

SIDMAN, M. Reading and auditory-visual equivalences. Journal of Speech and Hearíng


Research, 1971.

_______ Equivalence Relations and Behavior: a Research Story. Boston, Authors


Cooperative, 1994.

96 Marcrlo Quintino C/.ilvJo H.iptlst.i


Capítulo 12

O conceito de número como


rede de relações
Ukio dos Sintas' C\umo'

A matemática tem sido apontada como uma das disciplinas que mais repro­
vam, principalmente nas séries iniciais. Não raro encontramos estudantes de diversos
níveis apresentando comportamentos de esquiva em relação a essa disciplina, afirmando
que não conseguem identificar o por quê de estarem estudando conteúdos “tão distantes
da realidade" e, ao mesmo tempo, tão difíceis. É bastante razoável supor que as dificulda­
des encontradas na aprendizagem dos conteúdos matemáticos encontram-se na aquisi­
ção de suas noções iniciais, particularmente a aquisição do conceito de número.
Embora a importância do tema, principalmente para terapeutas e educadores que
lidam com crianças com dificuldades de aprendizagem, a Análise do Comportamento
tem produzido relativamente poucos estudos a respeito de comportamentos e variáveis
envolvidas na aquisição de repertórios matemáticos, isto ó, daqueles repertórios cujas
respostas que o compõem estejam sob controle de estímulos numéricos (visuais, táteis

' Professor da Universidade da Amazônia. Doutorando em Educação pela Universidade Federal de Sâo
Carlos,
Endereço para correspondôncia: Universidade Federal de Sâo Carlos, Centro de Educação e Ciências
Humanas, Programa de Pós-Graduação em Educação, Via Washington Luiz, Km 235. CEP: 13565-905. Sâo
Carlos -S P (E-mail: pjsc0iris.ufscar.br)

Sobre comportamento e toRiiivão 97


ou auditivos) e de relações arbitrárias entre números e símbolos matemáticos. É objetivo
do presente texto apresentar, em caráter introdutório, uma descrição e análise do conceito
de número, particularmente no que se refere às possibilidades de pesquisa e aplicação a
partir do paradigma de Equivalência de Estímulos. Serão apresentadas, também, algu­
mas contribuições da Análise Comportamental acerca da descrição e análise de repertó­
rios matemáticos. Náo haverá preocupação em detalhar os estudos realizados, e sim
instigar o leitor a discutir com seus pares sobre as considerações aqui levantadas.

1. Determinação Cultural de Conceitos de Número

O título desta seção inicia com a afirmação de que a cultura fornece experiências
que possibilitam falar na presença de mais de um conceito de número. Da noção básica
de que a idéia de número nasceu com a necessidade de quantificar as coisas à noção
elaborada pelos filósofos da matemática de que número é uma propriedade abstrata co­
mum aos conjuntos que se correspondem bijetoramente, podemos notar um refinamento
conceituai que só poderia ocorrer a partir da complexificação das linguagens dos povos
que mais se destacaram na sistematizaçào das noções matemáticas (egípcios, gregos,
hindus, árabes etc.).
Evidentemente, a matemática se constitui em uma linguagem abstrata, diferente da
linguagem usual. O domínio dos símbolos matemáticos e suas relações lógicas exige, de
uma certa forma, a aprendizagem de uma linguagem que, algumas vezes, utiliza de ele­
mentos de nossa língua mãe e, outras vezes, distancia-se totalmente desta, existindo em
um mundo de expressões que, ao mesmo tempo em que é complexo e esotérico (no
sentido de ser um mundo fechado e acessível somente aos que dominam tal linguagem),
fornece uma descrição e interpretação do mundo concreto em que vivemos.
A aprendizagem dessa "nova" linguagem, entretanto, inicia a partir de seu conceito
fundamental: a idéia de número. Náo faria sentido falarmos em matemática sem nos refe­
rirmos a números. Porém, nossa cultura trata equivocadamente dessa questão.
Freqüentemente, número (idéia abstrata) é confundido com numeral (a representação
simbólica do número), e muitos chegam a tratá-los como sinônimos ao longo de toda a
vida. Na escola, os professores das séries iniciais do ensino fundamental partem do prin­
cípio de que os alunos “já sabem" o que é número, bastando apenas alguns treinos de
identificação dos numerais e da relação entre estes e seus nomes, falados ou escritos, e
conjuntos com quantidade correspondente de elementos.
A presença de relações entre numerais, palavras faladas e quantidades de elemen­
tos, sem dúvida, pode ser indício de que uma criança já sabe o que é número. Tal indício,
porém, é bastante superficial e pouco consistente, uma vez que a variabilidade de contex­
tos a que estamos expostos exige que apresentemos novas relações numéricas que fari­
am parte de um quadro relacionai mais amplo, o qual constituiria um determinado conceito
de número. Visto deste ângulo, posso afirmar que não há um e somente um conceito de
número, mas conceitos ou quadros relacionais que cada indivíduo formaria a partir das
diversas experiências a que estaria exposto em sua cultura.
A possibilidade de experiências diversificadas gerarem repertórios diferenciados e,
especificamente quanto às noções matemáticas fora e dentro da escola, gerarem repertó­
rios matemáticos diferenciados, sugere que não há processos puramente biológicos en­
volvidos. Apesar de poder parecer um processo natural de desenvolvimento, a aquisição

98 |o.U) ilos S«mlos Carm o


progressiva dessas habilidades foi verificada em grande parte das crianças pertencen­
tes à nossa cultura ocidental letrada. Baseado nessas considerações, Brainerd (1974)
enfatiza, quanto ao conceito de número, que:

'(...) nâo se postula que o conceito de número natural seja um concomitante inva­
riável do crescimento mental em todos os ambientes humanos. Esta restrição ô
necessária devido a uma quantidade considerável de evidências (...) de que po­
vos primitivos fisicamente normais não apresentam o conceito de números natu­
rais ou de suas propriedades. 'c

Portanto, fica evidente que a aprendizagem de conceitos matemáticos, em geral,


e do conceito de número, em particular, está dependente do tipo de treino a que é
exposta a criança desde o início. Outro ponto de apoio para essa afirmação refere-se às
observações sobejamente divulgadas de que cada cultura desenvolve sistemas numé­
ricos os mais diversificados, além da criaçáo de critérios de notaçào particulares.
Assim, proponho que a noção de número pode ser traduzida em um quadro de
relações descritas operacionalmente, o qual tende a modificar-se tornando-se comple­
xo a partir da incorporação de novas habilidades.
Sophian (1996) informa que entender o significado de número ó, em parte, uma
questão de entender o que certas palavras significam em um dado contexto. Assim, a
palavra dois poderá significar a quantidade de brinquedos em uma caixa, ou o número
de uma casa (neste caso, a casa de número dois não necessariamente ó a segunda
casa nem indica que há duas casas), ou a ordem de chamada em sala de aula ou de
classificação de um piloto de corrida; pode também ser a idade de alguém, ou a hora de
chegada do avião; também pode representar um dígito de telefone, ou o tamanho que
vestimos; a palavra dois também pode ser encontrada em uma seqüência de contagem
(um, dois, três,...). Isso sem falarmos no valor posicionai que, como sabemos, altera o
valor do número (o 2 isolado é diferente de 20 ou de 202, por exemplo). Ao admitirmos
que a Matemática é uma linguagem forjada em uma cultura, necessariamente temos de
admitir que estamos lidando com comportamento verbal, ou seja, um tipo especial de
operante estabelecido e mantido por determinadas contingências de uma comunidade.
Antes de seguirmos com a proposta de número como rede de relações, passare­
mos a alguns estudos que dão contribuição e apoio a nossa proposta.

2. Análise Comportamental de Repertórios Numéricos

Não é objetivo deste texto realizar uma descrição exaustiva dos estudos acerca
de repertórios matemáticos,3 dentro da vertente comportamentalista; entretanto, serão
aqui enfocados algumas das principais investigações com vistas a dar suporte à análise
realizada na próxima seção.
Podemos situar as investigações com sujeitos humanos em duas etapas:
1) os estudos realizados antes da divulgação do paradigma da Equivalência de Estímu­
los (Sidman e Tailby, 1982);

* (...) it does not postulate that the natural number concept is an Invarlable concomitant of mental growth In ali
human envlronments. This quallflcatlon Is necessltated by a considerable amount of evldence (...) that physi-
cally normal primitive peoples have no conceptlon of the natural numbers or their propertles.
:l Uma revisão da área está sendo realizada pelo autor para posterior publicação.

Sobro comportamento e coRniÇilo 99


2) as pesquisas realizadas a partir, e através, do paradigma da Equivalência de Estímulos.
2.1. Estudos não baseados no paradigma de equivalência de estímulos

Em um estudo considerado pioneiro, Staats e Staats (1973) abordaram a matemá­


tica como sendo um tipo especial de linguagem e, portanto, passível de ser estudada a
partir da proposta skinneriana de análise do comportamento verbal. Um trecho do texto
dos referidos autores fornece uma idéia mais clara de sua proposição:

“Éprovável que várias respostas-‘número' sejam freqüentemente estabelecidas na


criança com base em treino de tacto. Da mesma maneira que uma criança è refor­
çada (sic) por dizer BOLA na presença da bola de modo que o estimulo passe a
controlar aquela resposta, ela ordinariamente ó treinada a tactear objetos singula­
res com a resposta verbal UM, dizer DOIS na presença de dois objetos estímulos e
TRÊS na presença de três objetos. Talvez até mesmo algumas outras respos-
tas-número passem a ser controladas pelo número apropriado de objetos. ”
(grifos nossos)

Além da proposta acima citada, Staats e Staats (1973) indicam que o número é
uma abstração, entendendo-se por abstração "uma resposta sob controle de uma única
propriedade isolada de um estímulo, que não pode existir isoladamente." Assim:

“Dois, por exemplo, não pode existir na ausência de outras qualidades do estimulo;
é simplesmente uma das propriedades de determinados objetos-estimulos. Os
objetos-estimulos sâo diferentes em uma ocasião e na outra, por exemplo, duas
laranjas pode ser o estímulo discriminativo em uma ocasião e dois cachorrinhos na
outra. O termo “dois” se aplica a ambas, mas não a três laranjas e um cachorrinho. ”

Prosseguindo, os autores analisam o comportamento de contar como uma das


primeiras habilidades a serem ensinadas em forma de cadeia verbal. Staats e Staats
propõem seqüências de ensino para crianças pequenas e discutem as operações bási­
cas de adição, subtração, multiplicação e divisão, além de outros aspectos da matemáti­
ca básica. Embora com algumas limitações, esta talvez tenha sido uma primeira tentativa
de sistematizar procedimentos de ensino de repertórios matemáticos para crianças, a
partir dos conhecimentos produzidos em Análise do Comportamento à época.
A possibilidade de sistematização de procedimentos e técnicas, derivadas da Aná­
lise Comportamental, ao ensino da matemática elementar também foi o alvo de um grupo
de pesquisadores (Resnick, Wang e Kaplan, 1973). Estes autores propuseram a formula­
ção de um currículo cuja principal característica seria a introdução progressiva e sistemá­
tica de conceitos matemáticos, desde os mais elementares, como o conceito de número,
até habilidades mais complexas, como a solução de problemas aritméticos. A idéia
norteadora do programa estava baseada na verificação dos pré-requisitos já adquiridos
pelo aluno e que serviriam de base à aquisição de novas respostas.
Schoenfeld, Cole e Sussman (1976) realizaram estudo acerca do comportamento
de contar em crianças como sendo um dos pré-requisitos à aquisição de habilidades mais
complexas. Nesse estudo, os autores indicaram a necessidade de se estabelecer etapas
com dificuldades gradativamente maiores, e também propuseram uma seqüência de ensi

100 lo<lo dos S.intos C.irrno


sino resumida a seguir:
1) Aprender os nomes dos números (para qualquer amplitude de números que
s e
decida usar).
2) Recitação mecânica (rote recitation) dos nomes dos números em seqüência.
3) Reconhecimento e identificação dos números.
4) Números apresentados visualmente e identificados verbalmente; números apre­
sentados verbalmente e identificados visualmente.
5) Correspondência entre números e nomes; apresentação visual e auditiva; visu-
al-tãtil; auditiva-tátil.
6) Responder em seqüências duplas: ‘enumeração'.
7) Enumeração de objetos similares, isto é, usando respostas sucessivas diferen­
ciadas (p.ex., números verbais em seqüência), em correspondência com res­
postas sucessivas não diferenciadas (p.ex., pegar, ou transportar, objetos simi­
lares, um a um).
8) Relacionar 'enumeração' a 'instrução': contar em seqüência, com a resposta
terminal relacionada a, e designada como, contar instruído.
9) Subitizar (a subitização refere-se à possibilidade de perceber a quantidade de
elementos de um conjunto, sem o uso da contagem): respostas numéricas
dife- rendadas correspondentes a um conjunto de objetos sem a res­
posta sucessiva de 'enumeração'.
10) Subitizar em várias modalidades sensoriais.
11) Transferência sensorial de subitização.
12) Construção de números: desempenhos motores na produção e na escrita de
números.
13) Conceitos de número e de conjunto:'enumeração' ampliada para incluir clas­
ses heterogêneas de objetos.
14) Conjuntos de objetos
15) O 'número de números'.
16) Aritmética: adição e subtração.

Drachenberg (1973) e Drachenberg (1990), em dois estudos complementares,


identificando que o ensino do conceito de número é básico na aprendizagem matemáti­
ca, buscou elaborar um procedimento que, ao mesmo tempo, facilitasse a aquisição do
conceito pela criança e oferecesse o máximo de controle sobre a situação de aprendiza­
gem. Trabalhando com pró-escolares, a autora utilizou as técnicas de esvanecimento
(fading) e pareamento ao modelo (matching to sample), além de programação de eta­
pas de aprendizado com base num progressivo aumento de dificuldades nas tarefas,
visando uma diminuição no número de erros e no tempo total de aprendizagem. Em
particular no segundo estudo (Drachenberg, 1990), as conclusões gerais a que a autora
chegou parecem ser de grande contribuição metodológica às investigações futuras:

1. Parece ser possível manter respostas de crianças de 2 a 6 anos em uma


situa- ção experimental de 'escolha conforme o modelo', durante um
tempo re la tiva­
mente longo quando:
O fator 'competição'entre os sujeitos for mantido como uma fonte motivacional;

Sobre comportamento e cogni(<lo 101


Os reforços extrínsecos forem constantemente variados; e
For permitido que a duração da sessão seja estabelecida pelo sujeito.
A resposta de observação parece ser a variável dependente crucial na ca­
deia do comportamento conceptual.
/4s seguintes seriam algumas das manipulações necessárias a fim de se obter
maior controle da resposta de observação:
Associar uma resposta motora à resposta de observação, tal como tocar o
estímulo modelo;
Programar contingências reforçadoras ligadas à resposta de observação para
controlara execução da cadeia de respostas de 'escolha conforme o modelo';
Elaborar um controle para o ciclo completo da cadeia a ser exercida pelo sujei­
to, a fim de impedir possíveis apresentações de SD quando o sujeito está sendo
controlado por outros estímulos;
Planejar respostas alternativas que favoreçam o controle da observação para
permitir ao S sair da situação quando a mesma não mais apresentar aspectos
reforçadores para ele;
Elaborar material programado adequado que proporcione discriminações sem
erros, sem muitas repetições de um mesmo material, com etapas que não conte­
nham muitas dificuldades ou sejam muito fáceis;
Evitar que o material programado contenha pistas inadequadas que possam
controlara observação de um modo indesejável (...);
Para se estudar a aquisição de um conceito é fundamental que o sujeito adqui­
ra, inicialmente, a seqüência de respostas exigida pelo procedimento a ser utiliza­
do e que esta seqüência seja bem estabelecida.

Outros estudos foram realizados tendo como objetivo geral a análise de diversas
habilidades aritméticas mais complexas, como adição, subtração, multiplicação e divisão
(ver, p. ex., Dunlap e Dunlap, 1989; Garcia, Esparza e Ochoa, 1988; Gonzales e Garcia,
1984; Whitman e Johnston, 1983; Garcia, Eguía, Gámiz e Gonzales, 1983; Diaz e Garcia,
1980; Backhoff, Lovitt, Larrazolo e Romano, 1980; Gast, VanBiervIiet e Spradlin, 1979;
Garcia e Rayek, 1978; Cuvo, Veitch, Trace e Konke, 1978; Lowe e Cuvo, 1976; Parson,
1976; Garcia, Lugo e Lovitt, 1976; Resnick, 1975). Estudos relativos à aquisição do con­
ceito de número reaparecem a partir da divulgação do paradigma da Equivalência de Estí­
mulos.

2.2. Classes de Estímulos Equivalentes e Aquisição de Habilidades


Numéricas

Um dos avanços mais significativos em Análise Experimental do Comportamento


tem sido o estudo da formação de classes de estímulos equivalentes (Sidman e Tailby,
1982; Sidman, 1986; Sidman, 1994). Podemos chamar de paradigma da Equivalência de
Estímulos a um modelo teórico que permite descrever como estímulos fisicamente
dissemelhantes passam a compartilhar uma mesma classe a partir de relações condicio­
nais arbitrariamente estabelecidas, desde que apresentem as propriedades de reflexividade,
simetria e transitividade (a serem vistas no próximo parágrafo). Além disso, esse paradigma
possibilita a previsão e verificação da emergência de novas relações condicionais, não
treinadas diretamente, a partir de relações anteriormente ensinadas. Em outras palavras,

102 liulo dos Suntos C.irmo


há a possibilidade de verificar a emergência da novidade no repertório comportamental
dos indivíduos (de Rose, 1993; de Rose, 1988).
As propriedades definidoras da equivalência de estímulos foram adaptadas da
definição matemática de equivalência, dentro da teoria de conjuntos. São elas:
reflexividade, simetria e transitividade. A reflexividade diz respeito à relação de um ele­
mento consigo mesmo, isto é, A está relacionado a A, ou ArA, onde ré a relação. Sime­
tria significa dizer que dois elementos relacionados numa dada ordem podem ter sua
ordem revertida sem comprometimento da relação. Assim, a relação AiB pode ser vista
simetricamente como BrA. A transitividade implica que, se dois elementos se relacio­
nam a um elemento em comum, esses dois elementos se relacionam entre si, ou seja,
se ArB e BrC, então ArC. Conforme constata Galvão (1993), “basicamente, o que são os
elementos na form ulação matemática passam a ser estím ulos na analogia
comportamental."
O procedimento padrão utilizado nos diversos estudos de equivalência de estí­
mulos tem sido o pareamento ao modelo, o qual pode ser sucintamente descrito da
seguinte forma: diante de um estímulo (chamado modelo), deve-se escolher, dentre
outro conjunto de estímulos (chamados estímulos de comparação), qual destes se rela­
ciona ao modelo. Essa relação pode se dar com base na semelhança física ou com
base em outras propriedades do estímulo. Usualmente, o estímulo modelo é apresenta­
do por primeiro e, a partir de uma resposta de observação do sujeito (p. ex., tocar ou
apontar o modelo), são apresentados os estímulos de comparação (tradicionalmente
dois ou três estímulos, podendo, a critério do experimentador, ser em maior número), a
fim de o sujeito emitir a resposta de escolha.
As pesquisas em Equivalência de Estímulos têm investigado diversos problemas
como: linguagem e equivalência; equivalência como função básica de estímulo;
direcionalidade do treino; papel da nomeação na formação de classes de estímulos
equivalentes; transferência de funções entre os estímulos de classes equivalentes; dis­
tância nodal; ausência de conseqüência diferencial etc. (de Rose, 1988). Uma das pos­
sibilidades de aplicação do paradigma diz respeito ao ensino de habilidades acadêmi­
cas. Stromer (1991) defende que a equivalência de estímulos pode ser utilizada como
uma tecnologia de ensino geradora de repertórios comportamentais, e argumenta que:

(...) os conceitos e procedimentos de equivalência de estímulos podem contribuir


substancialmente às práticas de ensino. O impacto geral pode ser triplo:
(1) entendimento ampliado da natureza das dificuldades de aprendizagem em
p o
pulaçôes particulares de indivíduos;
(2) aumento na precisão da avaliação de desempenhos acadêmicos e
(3) a identificação de estratégias de intervenção que maximizem novas aprendiza­
gens.

Quanto ao ensino de habilidades matemáticas, ainda são poucos os estudos,


podendo os mesmos ser divididos nas seguintes categorias:
1) Ensino de habilidades com moedas (Stoddard, Brown, Hulbert, Manoli e Mcllvane,

* (...) the concepts and procedures of stimulus equivalence can contribute substantially to teaching practlces.
The overall impact may be threefold:
(1) increased undertanding of the nature of laraning difficultles in particular populatlons of individual,
(2) increased precision in assessment of academic praformancaa, and
(3) the identification of intervention strategies that maximize new learning.

Sobrr tomporl.imonlo c cogni(<lo 103


1989; McDonagh, Mcllvane e Stoddard, 1984);
2) Ensino de produção de seqüências (Maydak, Stromer, MacKay, Stoddard, 1995);
3) Ensino de frações e proporções (Santos e Hanna, 1996; Lynch e Cuvo, 1995); e
4) Ensino do conceito de número a partir do paradigma da equivalência de estímulos
(Li* ma, Costa e Carmo, 1998; Carmo, 1997; Silva, Carmo e Galvão, 1996;
Prado, 1995;
Kennedy e Serna, 1995; MacKay, Kotlarchyk, Corder, Gould e Stromer, 1994; Kahhale,
1993; Green, 1993).

2.3. Número como Rede de Relações Equivalentes

Conforme visto anteriormente, um conceito de número pode ser entendido como


formado por um conjunto de ações diante de situações específicas, as quais teriam
como características tornarem-se equivalentes. Esta rede de relações pode variar de
acordo com a cultura, ou seja, conforme as contingências de ensino formal ou informal
a que o indivíduo está exposto, principalmente em seus primeiros anos de vida.
Partindo da perspectiva acima exposta, proponho que, em nossa cultura, as rela­
ções mínimas que uma criança deve apresentar, para que se possa dizer que já adqui­
riu um conceito de número, são:
1) Diante de um numeral (3, por exemplo), escolher (apontar, separar, marcar etc.) um
conjunto de objetos em quantidade correspondente ao numeral, dentre dois ou mais
conjuntos de objetos;
2) Diante de uma coleção de objetos, escolher (apontar, separar, marcar etc.) o nome
escrito correspondente à numerosidade apresentada, dentre dois ou mais nomes
escritos de numerais;
3) A partir de um número ditado (“três"), escolher (apontar, separar, marcar etc.) a
palavra escrita, ou o numeral ou a quantidade de objetos correspondentes (neste
último caso está implícito o comportamento de contar);
4) Diante de um numeral (3, por exemplo), ou de um conjunto de objetos (???), ou do
nome escrito de um número (três), produzir oralmente o nome correspondente;
5) Estabelecer a correspondência entre uma quantidade determinada de objetos, um
numeral, a palavra escrita e o nome falado do número, tratando-os como estímulos
que se eqüivalem;
6) Ordenar os numerais, palavras ou quantidades, dentro de uma seqüência crescente
ou decrescente;
7) Produzir uma cadeia verbal da seqüência anterior;
8) Diante de dois numerais, dizer qual tem valor mais alto, qual tem valor mais baixo ou
se são iguais em valor;
9) Comparar dois conjuntos de objetos (corresponder um a um os elementos ou con­
tar), e dizer qual “o maior" (ou o que tem mais), qual "o menor" (ou o que tem menos)
ou se são iguais em quantidade;
10) Apresentar os comportamentos dos itens de 1 a 9 em outros contextos do dia-a-dia
em que seja requisitada ou apropriada a emissão de tais respostas.
A partir da operacionalização de conceito de número acima exposta, pode-se
notar que as habilidades requeridas para a aquisição de tal conceito não podem ser
drasticamente resumidas a uma simples discriminação e/ou tateio de numerais, nomes
de números ou quantidades. O item 5 da lista de habilidades, portanto, apesar de envol­
ver várias relações, não seria um indício suficiente de aquisição do conceito.

104 00
I .I ilos Santos Carm»
A lista de relações proposta não contém uma ordem “natural” de aquisição de
habilidades. Um breve olhar no cotidiano de crianças pequenas nos fornece uma idéia
da diversidade de experiências a que está exposta, dentro e fora da escola, o que con­
duz a aprendizagens mais ou menos completas das relações. Muito provavelmente as
pessoas que lidam diretamente com a criança (mãe, pai, tia, babá, irmão mais velho
etc.), através de interações não planejadas (ou seja, não estruturadas com propósitos
pedagógicos), poderão propiciar situações de aprendizagem de algumas habilidades
componentes da rede de relações. Tratando-se de crianças sem impedimento sensori-
al,8 o próprio dia-a-dia fornece as oportunidades de aprendizagem incidental: o progra­
ma televisivo mostrando numerais, seja através de músicas, propagandas, desenhos
animados etc. As pequenas canções que falam de números. O brinquedo de encaixe
cujas peças podem ser enfileiradas, contadas, separadas (há vários brinquedos cujas
peças constituem numerais). Em casa, os adultos, com grande freqüência, esforçam-se
por ensinar os filhos pequenos a dizerem sua idade, acompanhada de um gesto com os
dedos que corresponde ao número falado. Assim, diante da pergunta "quantos anos
você tem?"(ou similar), uma criança de dois anos poderá dizer “dois”e, simultaneamen­
te, mostrar os dedos indicador e médio em forma de V. Não é preciso dizer que os pais,
bastante orgulhosos do talento de seu filho, festejarão essa façanha através de palmas,
beijos, abraços, elogios verbais, e tudo o mais que possa aumentar a freqüência daque­
la resposta em situações similares no futuro. Enfim, cada um de nós pode listar uma rica
gama de oportunidades de contato direto com estímulos numéricos, sejam estes auditi­
vos, visuais ou táteis.
Voltando à proposta de operacionalização do conceito de número, relações de
equivalência podem ser estabelecidas a partir de treinos e testes específicos. Assim, no
item 1 da lista de habilidades, temos o ensino direto da relação numeral-quantidade e
possibilidade de verificação da emergência da relação inversa. A ilustração a seguir
esquematiza essa possibilidade:

Figura 1 - Relação numeral-quantidade indicada pela seta que parte do numeral em


direção ao conjunto de estrelas, e a relação simétrica indicada pela seta tracejada.

Relações quantidade-nome escrito (item 2 da lista de habilidades), e a simétrica


nome escrito-quantidade estão ilustradas a seguir:

“ Optei por citar crianças sem impedimentos sensoriais, embora saibamos que qualquer criança, independen­
te de limitações, poderá adquirir variados repertórios a partir das oportunidades de aprendizagem oferecidas.

FACULDADE DOM BOSCO


B IB L lO T F P A ISobre iom port.im enlo c coRnivdo 105
Figura 2 - Relação quantidade-nome escrito indicada pela seta que parte da quantidade
em direção ao nome escrito, e a relação simétrica indicada pela seta tracejada.

3 três
A figura 3 apresenta três situações de ensino direto de relações auditivo-visuais
que fazem parte do item 3 da lista de habilidades. Na parte superior da figura, encontra-
se ilustrada a situação em que diante da palavra ditada "três”, pelo experimentador, a
criança aponta para o numeral três. No centro da figura, diante da palavra ditada "três",
a criança aponta a palavra escrita três. Na parte inferior da figura, a criança aponta para
a coleção de três objetos ao ouvir o experimentador ditar "três"6.

Figura 3 - Três relações auditivo-visuais. Em (a), o sujeito deve escolher o numeral que
corresponde à palavra ditada. Em (b), o sujeito deve escolher o nome escrito correspon­
dente ao falado. Em (c), o sujeito deve escolher o conjunto de objetos cuja quantidade
corresponde ao que é ditado.

Três
(a)

Três
(b)

Três (c)

8 Notem que as relações apresentadas pelas figuras 1, 2 e 3 sâo apenas esquemáticas. Numa situação
controlada de ensino, freqüentemente optaríamos pelo treino de relações condicionais, para o qual o procedi­
mento de pareamento ao modelo é bastante adequado. Portanto, nâo se trata de ensino de discriminações
simples.

106 lo.lo dos Santos Carmo


Na figura 4, temos uma esquematizaçào da nomeação oral a ser produzida pelo
sujeito diante do numeral, ou da palavra escrita ou da quantidade de objetos.

Figura 4 - Nomeação Oral. Em (a), diante do numeral 3, o sujeito produz oralmente o


nome correspondente. Em (b), diante da palavra escrita, o sujeito produz oralmente o
nome. Em (c), diante de um conjunto, o sujeito produz oralmente o valor correspondente
ao número de objetos.

3 ----------- ►
(a)
Três

Três -----------►
(b)
Três

----------- ►
(c)
Três
A partir do ensino direto das relações numeral-quantidade (figura 1) e quantidade-
palavra escrita (figura 2), podemos verificar a emergência de relações simétricas e transi­
tivas, não ensinadas explicitamente, inclusive a relação crucial (palavra escrita-numeral),
que nos autoriza afirmar que o numeral, a palavra escrita e a coleção de objetos passaram
a fazer parte de uma classe de estímulos que se eqüivalem. A figura 5 ilustra as relações
ensinadas e testadas.

Sobre comportamento e cogniçAo 107


Figura 5 - Relações diretamente ensinadas (setas cheias): numeral-quantidade,
quantidade-nome escrito, numeral-nomeação oral. Relações emergentes (setas
pontilhadas: quantidade-numeral, nome escrito-quantidade, numeral-nome escrito, nome
escrito-numeral, quantidade-nomeação oral, nome escrito-nomeação oral.

Os estudos de Green (1993), Silva, Carmo e Galvão (1996) e Carmo (1997), com
algumas pequenas variações de procedimentos e de seqüência de treino e testes, se­
guiram as linhas gerais expostas nos itens 1 a 5. Esses estudos demonstraram a
pertinência do uso da tecnologia de controle de estímulos aplicado à formação de clas­
ses equivalentes contendo numerais, quantidades e nome escrito dos números.
Há fortes indicativos, entretanto, de que o conceito de número natural não fica
limitado apenas às relações acima ilustradas. Fora da Análise do Comportamento, vári­
os estudos experimentais (ver, p. ex., Brainerd, 1973,1974,1979; Fuson, 1996; Gelman
e Gallistel, 1978; Piaget, 1981/1964; Vernaud, 1992; Wynn, 1990) têm verificado que as
noções de ordenação e cardinação são cruciais para o entendimento de número e,
portanto, devem fazer parte da rede de relações aqui apresentadas. A ordenação está
fundamentada na noção lógica de uma relação transitiva-assimótrica, por meio da qual
os números naturais podem ser ordenados dentro de uma progressão aritmética, onde
cada número representa um e somente um dos termos dessa progressão. A ordenaçãq
envolve o uso de relações qualitativas não ligadas somente a estímulos numéricos (maior
que, menor que, mais alto que, mais baixo que, mais pesado que, mais leve que). As­
sim, se compararmos os números 2 e 3, podemos dizer que 2 è menor que 3. A relação
simétrica, neste caso, não é possível (3 não é menor que 2). Ao compararmos 3 e 4,

108 lo.lo ilos Santo* Carm o


concluiremos que 3 é menor que 4 (mais uma vez, não ó possível a relação simétrica).
Dos dois exemplos dados, uma relação transitiva pode ser derivada: se 2 ó menor que 3
e se 3 ó menor que 4, logo 2 ó menor que quatro. A cardinação, grosso modo, refere-se à
indicação de quantos termos estão contidos em uma classe. Uma habilidade subjacente à
cardinação ó a habilidade de relacionar um elemento de uma coleção a um e somente um
elemento de outra coleção para efeito de comparação da numerosidade. Em outras pala­
vras, estamos falando da relação termo-a-termo. Em relação à produção de seqüência, a
literatura sobre equivalência de estímulos têm registrado pouquíssimos estudos (MacKay,
Kotlarchyk, Corder, Gould e Stromer, 1994; Maydak, Stromer, MacKay e Stoddard, 1995).
Dispor em ordem alguns numerais e relacionar um a um os elementos de dois
conjuntos não eqüivalem, como poderia parecer de imediato, ao comportamento de con­
tar. Este comportamento complexo envolve, na verdade, um conjunto de habilidades já
operacionalizadas por Gelman e Gallistel (1978). Uma das questões que se coloca diz
respeito à necessidade ou não de contagem como pré-requisito à aprendizagem de equi­
valência entre número e quantidade. Os dados disponíveis até o presente momento têm
sido contraditórios, apresentando tanto argumentos a favor (Gelman, 1982; Gelman &
Cohen, 1988; Magalhães, 1990; Silva, Carmo & Galvão, 1996), como argumentos contra
(Gast, VanBiervIiet & Spradlin, 1979, Green, 1993; Mcdonagh, Mcllvane & Stoddard, 1984;
Spradlin, Cotter, Stevens & Friedman, 1974).

3. Considerações Finais

O objetivo do presente texto foi apresentar, de maneira breve, um modelo de


operacionalização do conceito de número, o qual pode ser testado experimentalmente a
partir do paradigma de equivalência de estímulos, bem como situar algumas questões
que ainda se encontram em aberto quando nos referirmos à investigação de repertórios
numéricos.7
O paradigma da equivalência ó um modelo experimental com aplicações práticas
fora do laboratório, uma vez que possibilita investigar um dos aspectos cruciais na aquisi­
ção de conceitos de um modo geral: a formação e ampliação de classes contendo estímu­
los (eventos) de diferentes modalidades que passam a ser tratados como equivalentes.
Uma das aplicações que julgamos pertinentes se refere ao uso de uma tecnologia de
controle de estímulos ao ensino de repertórios acadêmicos. Existem algumas vantagens
em aplicar a noção de equivalência de estímulos ao conceito de números. Uma delas é a
possibilidade de operacionalizar o próprio conceito. A outra, diretamente voltada ao ensi­
no da matemática, diz respeito à possibilidade técnica de instrumentalização do professor
de ensino fundamental quanto a:
1) Identificar, a partir de uma dada rede de relações, qual ou quais as relações já presen­
tes no repertório de cada aluno. No caso de alunos com dificuldades específicas de
aprendizagem, poder-se-á identificar, com precisão, o ponto de partida para o ensino
de um determinado repertório;
2) Programar contingências para estabelecer algumas poucas novas relações, partindo
daquelas já adquiridas pelo aluno;
3) Prever quais novas relações, não diretamente ensinadas, surgirão no repertório do

' A extensa lista de referências, ao final do texto, poderá auxiliar o leitor que queira aprofundar estudos.

'njbrr comportamento c coRnifdo 109


aluno, a partir das relações ensinadas explicitamente;
4) Avaliar o progresso de cada aluno, ou seja, identificar se seu repertório corresponde às
habilidades previstas na rede de relações;
5) Fornecer ao aluno informações precisas sobre seu progresso;
6) Avaliar seu próprio planejamento de ensino.
A noçào de que os desempenhos matemáticos de cada indivíduo estariam sob
controle de contextos diferenciados, levanta necessariamente uma crítica à escola tradici­
onal, a qual propõe atividades padronizadas sem levar em consideração as diferentes
histórias de aprendizagem representadas por cada aluno que ali se encontra. Esta situa­
ção ó, provavelmente, o início de um longo caminho de dificuldades enfrentadas pela
maioria de nossas crianças, e que perdurarão talvez por toda a vida acadêmica de alguns
indivíduos.
Em comunicação pessoal, Galvào (1996) indicou que alguns livros de matemática
para o ensino fundamental, particularmente os que são utilizados na quatro primeiras
séries, apresentam atividades de verificação do aprendizado que estão além dos pré-
requisitos ensinados. Possivelmente um professor que disponha das informações refe­
rentes a tecnologia de controle de estímulos poderá elaborar uma adequada programa­
ção para o estabelecimento de repertórios iniciais e verificar a ocorrência de novas rela­
ções. Portanto, este mesmo professor deveria ter claro quais as variáveis a serem contro­
ladas e o que deveria esperar como novidade no repertório do aluno.
Como ainda dispomos de um pequeno conjunto de trabalhos que tratem da aquisi­
ção de conceito de número, necessário se faz aumentar nosso conhecimento sobre o
tema. Um caminho possível é a testagem do modelo aqui apresentado, a fim de que
possamos ter subsídios suficientes para avaliar seu alcance e aperfeiçoamentos inevitá­
veis.
Finalizando, verifica-se a necessidade de que os conhecimentos adquiridos e siste­
matizados em laboratório sejam compartilhados com a comunidade docente. Um progra­
ma de instrumentalização dos professores de matemática na educação infantil e ensino
fundamental proporcionar-lhes-ia a aprendizagem dos princípios do comportamento e da
construção de contingências de ensino que possibilitassem, no mínimo, identificar quais
as relações numéricas o aluno já possui; quais as que faltam ser adquiridas; por quais
começar a ensinar; o que esperar a partir do ensino dessas relações (emergência de
novas relações). Em outras palavras, um programa de ensino para quem ensina parece
tão ou mais necessário de ser implementado quanto um bom programa de ensino para
quem aprende.

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Sobre comportamento e co^niçilo 113


Seção IV

A ampliação das
fronteiras da Análise
Aplicada do
Comportamento
Capítulo 13

Psicologia do esporte: analisando


o comportamento
Siimu / Ultime hitfucirvdo'
usr

A psicologia como ciência do comportamento humano dispõe de um corpo de


conhecimentos que pode contribuir para o desenvolvimento do esporte através da análise
e previsão do comportamento do atleta.
A psicologia do esporte está em desenvolvimento. Historicamente foi reconhecida
como uma área independente a partir de 1965, quando foi realizado o primeiro congresso
mundial de psicologia do esporte, em Roma. A partir daí foi fundada a Sociedade Interna­
cional de Psicologia do Esporte (ISSP) e em 1970 o primeiro periódico científico da área,
International Journal of Sport Psychology. Desde então a psicologia do esporte foi
institucionalizada como área de pesquisa e aplicação.
Segundo Mahoney (1977), até 1970 os pesquisadores concentraram seus esfor­
ços na busca, sem sucesso, de uma personalidade atlética que poderia predizer o desem­
penho dos atletas e facilitar o processo seletivo. Estas pesquisas que buscavam descre­
ver uma personalidade atlética, sofreram as mesmas críticas dirigidas à teoria da perso­
nalidade, na medida em que traços de personalidade não predizem o comportamento, pois
não consideram as constantes mudanças do ambiente, do indivíduo e a interação ambien

1 Aluna do curso de doutorado do IPUSP. Bolsista Cnpq.

Sobrr romporijm enlo e i ognif^o 117


te-indivíduo. Após a década de 70, a psicologia do esporte adquiriu um caráter mais flexí­
vel e menos determinista, buscando avaliar cada atleta em sua individualidade e na interação
com o ambiente, com objetivo de melhorar o rendimento esportivo do atleta.
Martin (1996) destaca algumas características da abordagem comportamental apli­
cada ao esporte:
1) Ênfase em traduzir os problemas em comportamentos que podem ser observados e
medidos. Com isto ó possível avaliar mudanças que possam ocorrer a partir da realiza­
ção de algum tipo de intervenção.
2) As intervenções realizadas são maneiras de modificar o ambiente para que o atleta
possa alcançar sua potência máxima. O ambiente se refere a variáveis específicas
que podem interferir no comportamento do atleta, como por exemplo, técnico, local de
treino ou competição, juiz, outros atletas, torcida, entre outros.
3) Dar uma interpretação comportamental às técnicas cognitivas utilizadas para melhorar
o desempenho de atletas.
4) Validação social, que se refere a procedimentos que visam garantir que as técnicas
utilizadas são selecionadas e aplicadas de acordo com o interesse dos clientes, no
caso, os atletas e seus técnicos. A validação social requer, geralmente, que o psicólo­
go procure responder às seguintes questões:
a) o que os atletas pensam a respeito dos objetivos das intervenções utilizadas?
b) o que eles pensam sobre os procedimentos sugeridos pelo psicólogo?
c) o que eles pensam sobre os resultados destes procedimentos?
Geralmente um atleta ou algum integrante da comissão técnica procura pelo servi­
ço de um psicólogo do esporte por um déficit ou excesso de determinados comportamen­
tos. Um atleta que está sempre atrasado para o treino e freqüentemente perde o aqueci­
mento apresenta um déficit comportamental. Um atleta que sempre pensa negativamente
("Não vou conseguir, vou errar “) apresenta um excesso comportamental.
Vamos examinar alguns exemplos da aplicação de princípios da análise do com­
portamento no esporte. Siedentrop (1980), desenvolveu a coesão de um time através de
um programa em que o técnico, ao final de cada sessão de treinamento, distribuía pontos
aos atletas que acertavam os exercícios ou que incentivavam os colegas com comentári­
os reforçadores. Além disso tirava pontos daqueles que não apresentavam um comporta­
mento satisfatório em relação aos colegas. Os resultados deste programa mostraram
uma melhora de desempenho, observado pelo aumento do número de acertos nos exer­
cícios e de comentários reforçadores durante o treinamentos. A princípio podemos pensar
que estamos diante de um exemplo da aplicação do reforçamento positivo, mas ao anali­
sar esta situação podemos observar que a conseqüência reforçadora é atrasada (era
dada no final do treinamento). Assim, estamos diante de um caso de comportamento
governado por regras.
Na minha dissertação de mestrado (Hallage-Figueiredo, 1996), orientada pela Dra.
Rachel Rodrigues Kerbauy, trabalhamos com uma atleta de aeróbica de competição, com
objetivo de identificar as variáveis que interferiam no treinamento e na manutenção do
treino. Optamos por utilizar uma metodologia na qual solicitávamos à atleta, durante 12
semanas consecutivas, que relatasse para o gravador tudo o que estivesse pensando,
fazendo e sentindo quanto aos treinos e campeonatos, antes e após os treinos, e em
outros momentos que desejasse. Foram realizadas também duas entrevistas, na sexta e
12a semana. Observamos que o comportamento de treinar dependia de local adequado e
que a atleta era controlada pelo próprio treino e pelo técnico. As emoções relatadas não

118 S«1mia I («i II.irc Figueiredo


interferiam no desempenho, especialmente se o treino era satisfatório. O comportamento
da atleta era mantido por objetivos próprios estabelecidos, comportamento do técnico e
auto-regras construídas durante o treinamento.
Existem diversas estratégias, baseadas nos princípios da análise do comporta­
mento que podem auxiliar o atleta ou grupo de atletas a melhorar seu desempenho. Entre­
tanto, acredito que ainda estamos dando os primeiros passos. Pesquisas futuras poderão
auxiliar psicólogos a descobrir novos caminhos e contribuir para o desenvolvimento da
área.

Bibliografia

HALLAGE-FIGUEIREDO, S. Identificação de variáveis que interferem no treinamento


de um atleta de aeróbica de competiçào durante o período que antecede campe­
onatos. Dissertação de mestrado submetida ao Instituto de Psicologia da Univer­
sidade de São Paulo, 1996.

MAHONEY, M. J. e AVENER, M. Psychology of the elite athlete: an exploratory study.


Cognitive Therapy and Research, 1977.

MARTIN, G. L. Sport psychology Consulting: Practical guidelines from behavior analysis.


Winnipeg, Canada: Sport Science Press, 1997.

SIEDENTROP, D. The management of practice behavior. Em W. F. Straub (org.), Sports


psychology: an analysis of athletic behavior. Ithaca, NY: Mouvement Publications,
1980.

Sobre comportamento e coflniçJo 119


Capítulo 14

Propaganda, consumo e análise


do comportamento
SoLmgc L Miiclhido
í /nivcrsidüdv
Tuiuti do l\ir,uhl

C^onsumir - do latim “consumem", gastar ou corroer ató a destruição. No Dicio­


nário Michaelis encontramos a seguinte acepção para o vocábulo: "utilizar para satisfação
das próprias necessidades ou desejos, comida, bebida, vestuário, habitação e correlatos.”
Nestes termos, consumimos desde remotas épocas, consumimos sempre. Mudaram os
bens consumidos, inventaram o dinheiro e a propaganda e consumir continua sendo uma
condição indispensável para o viver em sociedade. Consumimos idéias, produtos e servi­
ços impulsionados por expectativas de reforçamento em função de histórias de reforços
anteriores para o consumir.
Em "Ciência e comportamento humano”, Skinner dedicou uma seção às agências
controladoras que, através da manipulação de conjuntos de variáveis, exerciam o con­
trole sobre grupos. Talvez pela época em que foi escrito o livro - início da década de 50,
Skinner não tenha elencado ao lado de governo, religião, psicoterapia, economia e educa­
ção, a mídia. Hoje, a representatividade da mídia como mais um instrumento de controle
das populações é incontestável, e faz jus aos esforços de estudo de diferentes disciplinas.
Embora o termo “ mídia" se aplique a qualquer veículo de comunicação de massa
(televisão, rádio, jornal e revista e mais recentemente, a internet), no âmbito da propagan­
da refere-se ao veículo de divulgação da ação publicitária, cujo objetivo específico é

1 2 0 Sol.m flc I . M .u h.nlo


influenciar o comportamento do consumidor em relação a produtos e serviços oferecidos.
Pelo crescimento da sociedade de consumo, o desenvolvimento das tecnologias de co­
municação e o lugar que estas ocupam no cotidiano de cidadãos comuns, a análise da
relação de consumo ó um objeto de estudo válido para o qual a Análise do Comportamen­
to pode contribuir, em conjunto com disciplinas como etologia, psicologia da percepção e
psicologia social, entre outras. Este texto é uma curta reflexão sobre alguns aspectos
físicos e relações de contingências presentes na propaganda e seu efeito sobre o com­
portamento de consumo: percepção de estímulos, história de aprendizagem, estímulos
incondicionados e condicionados, reforços, esquemas de reforçamento e propaganda
subliminar.
A indagação em pauta é: como e por que o indivíduo aprende a consumir bens e
serviços específicos? O papel de um anúncio publicitário é chamar a atenção, despertar
interesse, estimular o desejo, criar convicção e induzir a ação (Vestergaard e Schroder,
1994). A mensagem publicitária cumpre a função de ser um estímulo antecedente à
resposta de compra de um produto. Para chamar a atenção, isto é, destacar o produto de
uma variedade de outros com propriedades às vezes muito semelhantes, os publicitários
valem-se de características físicas dos estímulos no arranjo de contingências ao ela­
borar o anúncio. Formas são compostas para darem a impressão de movimento e volume
particulares, bem como para serem reconhecidas a distâncias determinadas. A cor, res­
ponsável por grande parte do impacto de uma imagem, é utilizada para provocar sensa­
ções físicas e psicológicas no observador, como peso, frio, calor, distância, proximidade,
excitação, relaxamento e etc. Uma rápida revisão das principais características relativas à
cor acrescentarão subsídios à nossa análise.
As cores frias, cuja principal representante é a cor azul, aumentam a atividade do
Sist. Nervoso Parassimpático, diminuindo a freqüência cardíaca e respiratória, dilatando
vasos sangüíneos, distendendo esfíncteres e etc. (Rose, 1981), tendo um efeito calmante
sobre o organismo. Além disso, certas associações materiais e afetivas são atribuídas
pelo comum dos indivíduos de nossa cultura às diferentes cores. A cor azul é estímulo
discriminativo para" frio, distância, mar, céu, movimento para o infinito, espaço, feminili­
dade, serenidade, verdade, intelectualidade, meditação, leveza, pureza, etc." (Farina, 1986).
O contexto em que a cor se insere determina a acepção em que é tomada. Esta cor está
freqüentemente presente em embalagens e anúncios de produtos de limpeza, higiene
pessoal, cigarros light, vodkas, laticínios, fundo de fotografias de políticos e outros em que
algumas das características desta cor são desejadas para associação com o produto.
Já as chamadas cores quentes, principalmente o vermelho, atuam sobre o Sist.
Nervoso Simpático, responsável pelos estados de alerta, ataque e defesa , elevando a
freqüência cardíaca e a pressão arterial e, em alguns casos, provocando inquietação e
agressividade (Tiski-Franckowiak, 1997), resultando em uma estimulação geral do orga­
nismo. A cor vermelha é estímulo discriminativo para "dinamismo, energia, força, cora­
gem, vida, fogo, guerra, perigo, conquista, masculinidade, agressividade, sangue, sensu­
alidade, calor, poder, excitação, emoção, proibição, extroversão, etc". E, como dito acima,
o contexto determina a acepção em que a cor é tomada. A cor vermelha aparece
freqüentemente na propaganda de bebidas, cigarros, carros, perfumes e cosméticos, par­
tidos políticos e outros. Conjugando-se as propriedades físicas das cores e suas atribui­
ções culturais, obtém-se indicações favorecedoras para a associação produto e cor, am­
plamente utilizada na propaganda, uma vez que auxilia a formar uma predisposição posi

Sobre comportamento e cogniçüo 121


tiva ao produto, anterior à avaliação crítica do mesmo.
As cores também influenciam a percepção de aspectos como tamanho e peso
dos objetos, além da avaliação de grau de qualidade de um produto (Farina, 1986). Um
objeto de cores claras ó percebido como mais leve do que outro de mesmo tamanho em
cores escuras. Se colocarmos café em duas embalagens de forma igual mas de cores
diferentes (preto e azul claro, p. ex.), o café da embalagem de cor preta será avaliado
como melhor e mais forte pela maior parte das pessoas, sem que tenha havido degus­
tação do produto.
A preferência de cores obedece a parâmetros fisiológicos. Ao longo da vida, o
cristalino do olho humano sofre transformações que determinam um grau diferenciado
de absorção da luz. Uma criança absorve 10% da luz azul e um idoso 57%. Em decor­
rência disso, as preferências caminham de tons quentes na juventude para tons frios na
maturidade. As conseqüências em termos de comportamento de consumo é que jo­
vens compram 50% mais artigos em que o vermelho e cores afins estão presentes na
embalagem, enquanto os idosos têm o mesmo desempenho quando as cores predomi­
nantes são o azul e afins (Farina, 1986).
Entretanto, todas estas variáveis da percepção têm seus efeitos mediados pela
história individual de aprendizagem, que determinará o peso que cada uma delas
terá nas escolhas. O grupo cultural a que pertence o indivíduo é fator preponderante na
aprendizagem de a quais estímulos ou dimensões deste o organismo passará a ser
sensível e conseqüentemente, estar sujeito à influência direta. Além disso, a experiên­
cia e aprendizagem prévias determinam nossas expectativas e predisposições em rela­
ção a cada novo estímulo com o qual mantemos contato. Recordo-me de um anúncio
de uma página do whisky Logan. A garrafa está colocada na metade direita da página,
ocupando quase toda a altura, tendo ao fundo o perfil da cidade de New York, em uma
vista aérea ao sol poente. A imagem é construída de tal maneira que a garrafa desenha­
da em ângulo inclinado, nasce do centro da ilha de Manhattan, como se fosse ela
própria um edifício, com a particularidade de ser muito mais alto do que todos os arra-
nhas-céu conhecidos daquela ilha, representados na imagem. O público-alvo deste anún­
cio, pessoas com nível de informação suficiente para reconhecerem na página a cidade
de New York, tem estabelecido por aprendizagem o valor de reforçador condicionado
desta cidade: sucesso, poder e riqueza. Por pareamento, a garrafa de whisky - um
estímulo inicialmente neutro, pode adquirir os mesmos atributos do reforçador condicio­
nado “cidade de New York", tornando-se ela mesma um estímulo condicionado. Isso é
ainda mais consistente quando se observa o slogan colocado no alto da página, acima
da linha do horizonte, pairando no céu azul: "Bem-vindo ao topo".
Nenhum fabricante deseja que seu produto seja um estímulo neutro para os con­
sumidores, pois, nesta condição, se o produto chegar a ser percebido no universo de
estímulos que o cerca, está sujeito a uma avaliação puramente crítica de suas caracte­
rísticas, com o alto risco de não sobreviver ao exame. Neste contexto, o papel da propa­
ganda é gerar os conceitos e valores que, por pareamento, tornar-se-ão atributos do
produto em si, elevando suas chances de ser escolhido.
Um outro exemplo interessante do papel da aprendizagem na percepção de um
produto e seu uso pela propaganda, é o da fabricante de produtos fotográficos Kodak,
que, na década passada, lançou no mercado uma câmera fotográfica portátil, de uso
simplificado (Martins, 1992). A primeira campanha de lançamento do aparelho apresen-
tava-o sendo manuseado no ambiente de uma festa em uma discoteca, em que jovens

1ü SoldnRC I.. M d ifn id o


tiravam fotos uns dos outros. O resultado de vendas desta campanha foi desastroso, o
que gerou uma mudança de estratégia. Os anunciantes foram conhecer o público em
potencial para o produto “câmera de uso fácil e baixo custo" - identificado nas camadas
da população de renda média ou baixa. Descobriram que para esta população a fotografia
tinha valor por propiciar recordações afetivas ligadas principalmente a comemorações
familiares como casamentos, aniversários, batizados e ocasiões similares. O que eqüiva­
le a dizer que a fotografia ó um estímulo discriminativo para a evocação dos sentimentos
presentes nestas situações. Com base nesta pesquisa, uma nova campanha foi lançada,
apresentando a câmera sendo utilizada pela família de um jogador de futebol de fama na
época, em uma tarde de domigo à beira da piscina. Os participantes usavam alegremente
a câmera, e o filho de quatro anos tirava fotos dos pais, em uma dupla demonstração - de
afeto e facilidade de uso da câmera. Na segunda etapa da campanha, a mesma família
era apresentada, desta vez vendo as fotos tiradas na semana anterior, em um clima de
perfeita integração familiar. O resultado de vendas da campanha foi espetacular, ultrapas­
sando em muito a meta de vendas. A apresentação do produto neste contexto facilitou a
modelação do comportamento do público-alvo pela possibilidade de identificação com os
personagens apresentados, ao mesmo tempo em que este público ficou também sob o
controle de um outro aspecto do estímulo - o bem-estar da família representada é o
mesmo desejado para sua própria família, ainda que em nível ideal. Segundo Bandura
(1969/1979), “(...) as experiências de aprendizagem vicária e os procedimentos de orien­
tação da resposta, envolvendo tanto modelos vivos quanto simbólicos, são extensamente
utilizados na aprendizagem social para encurtar ao máximo o processo de aquisição".
Ainda hoje a “contingência familiar” parece funcionar para vender este tipo de produto - a
fabricante de filmes Fuji lançou recentemente um anúncio para uma câmera portátil em
que um bebê segurava a câmera com o dedo no disparador e, logo abaixo, é mostrada a
fotografia que ele teria feito: os pais sorridentes.
Os estímulos presentes na propaganda são especialmente eficientes se suscita­
rem no consumidor respostas inatas, filogeneticamente determinadas. Além disso, “os
produtos ou marcas apresentados de forma conectada com determinados elementos
emocionais, passam a partir de certo momento, a suscitar a emoção em si" (Gade, 1998).
O anúncio de uma marca européia de amaciante de roupas, Silan, ilustra bem este fato.
Na página, cujo o fundo é de cor azul clara, dois bebês foram fotografados dentro de um
enrodilhado de toalhas brancas. Esta imagem está no canto superior esquerdo. No canto
inferior direito aparece a embalagem do amaciante e no rodapé há o slogan e algumas
notas técnicas sobre as qualidades do produto. Esta distribuição na página não é casual
- aproveita o movimento condicionado dos olhos. Quando lemos, o olhar se move do
canto superior esquerdo para o canto inferior direito da página - essa diagonal constitui
um aspecto muito importante na publicidade (Vestergaard e Schroeder, 1994), estando
presente em muitos anúncios. O ângulo em que foram fotografados os bebês deixa á
mostra apenas as cabeças, dos olhos para cima, com a testa e parte superior do crânio
bastante evidenciadas. Os bebês parecem estar brincando de esconder-se e mostrar-se,
uma brincadeira que gera muito prazer para pais e filhos nesta fase da vida. A forma da
cabeça, ovóide e protuberante, aliada aos grandes olhos arredondados, constituem sinais
filogenéticos que identificam filhotes, eliciando em adultos as respostas inatas de apego.
Pelo mesmo motivo, estas formas são valorizadas em personagens de desenhos anima­
dos e quadrinhos, bonecas e bichos de pelúcia. A alusão aos cuidados maternos
está ainda presente na disposição das toalhas em torno dos bebês - na forma de um

Sobre comportamento e co#nlçio 123


ninho. Construir ninhos é uma das práticas de criação infantil de mamíferos (Jones,
1981). A cor de fundo da página - azul, é a mesma cor no fundo do rótulo do produto.
Como já vimos, o efeito sobre o organismo é relaxante, além de estar associado ao
conceito de pureza, limpeza e confiabilidade. Finalmente, toda a página foi tratada com
um filtro fotográfico que deixa sobre a imagem uma quase imperceptível névoa, evocan­
do a sensação de maciez. O slogan sublinha a temática do anúncio: “As peles delicadas
são sensíveis à sua doçura". Estímulos incondicionados e características físicas parti­
culares foram combinadas neste anúncio para criar o clima emocional de delicadeza,
ternura e sensibilidade que, por pareamento, serão evocados pelo produto, agora um
estímulo condicionado.
Se a imagem de fundo em um anúncio ó o estímulo que suscita uma resposta
emocional inata ou aprendida, não são somente respostas afetivas positivas que são
exploradas com o objetivo de venda em um anúncio. Observa-se o uso de est/mulos
aversivos com o fim de gerar comportamentos de consumo reforçados negativamente. 0
fabricante dos aspiradores de pó Electrolux lançou, neste ano, campanha em que a tôni­
ca, não está em elencar as qualidades do produto acenando com a possibilidade de
reforçamento positivo para o ato de comprá-lo. Preferiu apresentar a fotografia de um
ácaro ampliada milhares de vezes. A imagem, em página dupla, invade o campo visual do
leitor, que não pode impedir-se de sentir aversão à vista desta figura que mais se parece
com os monstros que povoam filmes e desenhos animados de ficção científica, videogames
ou simplesmente, pesadelos. O texto ao lado diz: "A maior razão para comprar um aspira­
dor Electrolux. Ampliada 136.758 vezes." A segunda semana da campanha apresentou
outro ácaro fotografado lateralmente com a mensagem: “Olha quem anda dormindo com
a sua filha". Neste anúncio, além do estímulo aversivo em si mesmo, foi introduzida uma
mensagem ameaçadora que elicia as respostas de proteção dos pais para com os filhos.
O consumidor motivado a adquirir o aspirador, após esta campanha, agirá mais para a
eliminação do estímulo aversivo do que pela produção de reforçamento positivo. Como
nos lembra Sidman (1989/1995), “quando nosso comportamento ó reforçado positiva­
mente obtemos algo; quando reforçado negativamente removemos, fugimos ou esquiva­
mos de algo. Ambos os tipos de conseqüências tornam mais provável que façamos a
mesma coisa outra vez. Ambos são; portanto, reforçadores".
Em termos de paradigma operante, toda a mensagem publicitária, campanha ou
embalagem tem a função de ser um estímulo antecedente e aumentar a lembrança do
produto (uma medida objetiva em publicidade), aumentando a possibilidade de que o
consumidor emita o comportamento de adquirir o produto. Utilizando a contingência de
três termos, temos:
Estímulos
(
Estímulos
antecedentes/ J Comportamento conseqüentes/
dlscrlm lnatlvos/ reforços

Satisfação com
Comprar o produto
C a compra

124 Solan#f L. Machado


Entretanto, a manutenção deste comportamento depende das peculiaridades do
reforçamento. O retorno que o produto em si traz pode não ser suficiente para reforçar o
comportamento - baixa qualidade, não cumprimento dos propósitos. Mas, se em um pri­
meiro momento, o comportamento de consumo do produto insatisfatório poderia entrar
em extinção, vale lembrar que outros reforçadores podem concorrer para manter o com­
portamento. A aquisição de determinadas marcas pode facilitar a integração de alguém
em um grupo, fonte de aprovação e reforço social. Estas marcas são reforçadores condi­
cionados para os valores que identificam o grupo.
Uma campanha publicitária completa normalmente se utiliza de esquemas de
reforçamento para manter a força do comportamento de consumo após este ter sido
integrado ao repertório do indivíduo. Comprar um produto e recortar determinado número
de rótulos estabelece uma contingência de reforçamento com brindes. Esta foi uma das
medidas que a Parmalat adotou em sua bem sucedida campanha “Mamíferos" iniciada
em 1996, que reuniu poderosos estímulos incondicionados para adultos e crianças - (os
personagens mamíferos com traços infantis, o jingle com letra de conto-de-fadas, o único
personagem adulto além de famoso tem alguns traços infantis - forma da cabeça, dentes
separados, o próprio leite como primeiro alimento infantil e símbolo do cuidado materno,
etc.) - personagens sob medida para a modelação de comportamentos nas crianças e
um esquema de reforçamento em razão fixa para a distribuição de brindes. Nesse esque­
ma, uma quantidade determinada de comportamento deve ocorrer para que se abra a
contingência de reforçamento. Essa marca chega ao fim do segundo ano de campanha
estendendo o sólido conceito construído para os novos produtos do fabricante.
Alguns aspectos modulam a eficácia do reforçador. Um estímulo só será reforçador
se tiver tal valor para o indivíduo e se for liberado respeitando um tempo adequado de
privação antes e emissão do comportamento depois. Os bichinhos de pelúcia da Parmalat
(que carregam uma caixinha de leite), são fortes evocadores de respostas afetivas em
adultos e crianças; os mamíferos representados são os preferidos das crianças, segundo
pesquisas da empresa. Eles só podem ser obtidos através do esquema de reforçamento
em razão fixa montado - não estão disponíveis para venda. A distribuição de brindes
obedece a calendário definido em várias cidades e é realizada com uma produção de
mega-evento. AJgumas medidas do sucesso da campanha são: a campanha" Mamíferos”
é líder nas pesquisas de preferência e lembrança do público; outros comportamentos
relacionados ao principal reforçador generalizaram-se em grande escala, para além dos
limites da campanha (o tema “bichinhos da Parmalat" passou a ilustrar festas e decora­
ções infantis, roupas e acessórios e tornou-se moda fotografar os filhos pequenos com
roupas "modelo mamíferos"). Em um esquema de razão fixa, o tamanho da exigência de
desempenho deve ser adequado, sob pena do comportamento entrar em extinção (p.ex.,
o crescimento abrupto da exigência para altos patamares ou o estabelecimento de uma
razão desconectada com as possibilidades da realidade). Nas palavras de Millenson,
(1967/1975), "razões fixas grandes podem exigir um trabalho substancial do indivíduo e,
por essa razão, pode se esperar que acarrete uma menor persistência face à extinção
do que as razões fixas pequenas". Um exemplo disso é da própria Parmalat, que anos
atrás lançou campanha em que 100 rótulos de produtos deveriam ser coletados para
que se ganhasse um relógio. Mesmo sendo o brinde aparentemente de maior valor
reforçador pelo seu provável custo monetário, a razão exigida era improvável de ser
cumprida - eqüivaleria por exemplo, a um litro de leite por dia durante três meses e
meio. A campanha acabou e muita gente não conseguiu chegar ao final da coleta de

Sobre comportamento e co«nlv<lo 125


rótulos.
O esquema de reforçamento em razão variável, em que o reforçamento se dá de
maneira não prevista, costuma aparecer em promoções do tipo achou-ganhou e sorteios.
Embora este esquema mantenha o comportamento de consumo persistente, seu valor é
diminuído por anunciantes desatentos que descuidam do esforço de divulgação dos ga­
nhadores (às vezes isso se limita às letras miúdas dos jornais e revistas). Esquecem
neste momento o papel da aprendizagem vicariante - ver o outro ser reforçado - constitui
um estímulo discriminativo para a implementação de comportamento semelhante, o que -
em tese, dará acesso aos mesmos reforçadores. Bandura (1969/1979) se refere ao efeito
de facilitação da resposta: “o comportamento de outras pessoas serve como estímulo
discriminativo para o observador, facilitando a ocorrência de respostas previamente apren­
didas da mesma classe geral". Ainda mais, a aprendizagem nessa situação influencia as
expectativas do indivíduo para com novas campanhas, predispondo-o a responder a estí­
mulos semelhantes no futuro. Mas, sobre brindes em geral, deve-se lembrar que se tra­
tam de reforços arbitrários. São uma fase apenas no condicionamento do comporta­
mento de consumo. Retirados os brindes, o comportamento pode se extinguir se não
houver reforços naturais, inerentes a situação de uso e consumo do produto em si. Estes
são mais eficazes para a manutenção do comportamento.
É interessante comentar a utilização de um esquema de reforçamento em in­
tervalo fixo na publicidade do chocolate Ferrero-Rocher. Com a justificativa de zelo
pela qualidade do produto, o fabricante em princípio deixou-o disponível no mercado
somente nos meses frios, criando um longo período intermediário de privação. Mesmo
não sendo o esquema de reforçamento mais eficaz em termos de números de respos­
tas produzidas pelo indivíduo, o período de privação produzido, aliado ao valor de
reforçador primário do alimento e do gosto doce, ao conceito de "chocolate fino" criado
pela atmosfera da propaganda e detalhes da embalagem, resultaram em um comporta­
mento de compra do produto firmemente estabelecido na população.
Entretanto, por mais eficiente que seja o uso dos conhecimentos de psicologia,
publicidade e afins na concepção de propagandas, embalagens e promoções, isto não
é suficiente para manter o consumo de um produto que não tenha qualidade, não cum­
pra minimamente as promessas de reforçamento ou não ofereça a possibilidade de
acesso a outros reforçadores (como o reforço social, citado alguns parágrafos acima).
A congruência no arranjo de contingências de um anúncio determina poste­
riormente o índice de lembrança da marca (medida de uso comum em publicidade). É
um recurso banal utilizar apelos sexuais na propaganda, pelo seu valor de reforçador
primário. Entretanto, para funcionar efetivamente em termos de aumentar a lembrança
da marca, uma relação lógica deve haver entre a alusão sexual e o produto. Uma
descontinuidade no arranjo das contingências interfere na comunicação, dificultando a
aprendizagem. Um caso concreto ilustrará melhor este ponto. Uma propaganda im­
pressa dividia uma página em duas partes. Na metade superior, uma mulher com um
vestido curto e colante observava sorridente o próprio corpo, próxima a um espelho. A
mensagem ao lado dizia: “Por que não ficar bonita e gostosa?" Mostrando esta parte do
anúncio à diversas pessoas e perguntando que tipo de produto está sendo anunciado,
invariavelmente as respostas giram em torno de “misturas para dietas, cosméticos,
meias-calça, roupas”. E invariavelmente todos ficam desconcertados quando, desdo­
brando a metade inferior da página, descobrem tratar-se de uma propaganda de uma
conhecida marca de café solúvel. Se o leitor não lembrar desta propaganda, isto não é

126 Solunqc L Machado


incomum pois este é um exemplo de incongruência entre produto e mensagem publici­
tária. Neste caso a publicidade não cumpriu sua função, atuando apenas como estímulo
distrativo, em nada colaborando para a aprendizagem da marca.
Até aqui vimos falando de aprendizagem e controle do comportamento de consu­
mo através de relações de contingências identificáveis. Pela natureza do tema, propa­
ganda e comportamento, faz-se necessário comentar o controle que é exercido pelos
estímulos não identificáveis, isto ó, estímulos que se encontram abaixo de um limiar de
percepção consciente do ponto de vista fisiológico. Este ó o delicado terreno da propa­
ganda subliminar. Pelas controvérsias que gera, tanto na investigação científica quanto
nas discussões entre publicitários e entre publicitários e a sociedade, é prudente procu­
rar apresentar uma adequada definição de termos e dados concretos.
Percepção subliminar é definida como a influência exercida sobre o comporta­
mento por uma mensagem que nào é percebida conscientemente. Pelas possibilidades
implícitas de controle comportamental, uma avalanche de comerciais que procuram in­
fluenciar os consumidores vem sendo produzida desde o famoso experimento em 1956
de J. Vicary. Em um cinema de New Jersey, eram projetadas em velocidade
taquicoscópica (muito rápida para a identificação consciente) frases como "Beba Coca-
cola" ou “Coma pipoca", juntamente com um filme, procurando aumentar o consumo
destes produtos na lanchonete (Calazans, 1992). Vicary alardeou um aumento de 58%
no consumo de pipoca e 18% no consumo de Coca-Cola, em função da mensagem
subliminar. As críticas à metodologia e resultados do experimento não dissuadiram os
publicitários. Rastreando as propagandas publicadas em revistas nacionais e internaci­
onais, ainda hoje pode-se construir um razoável acervo de exemplos do uso da ferra­
menta subliminar. A forma mais comum de produção de propaganda subliminar impres­
sa é a camuflagem de desenhos de órgãos genitais e cópulas em fotografias manipula­
das. Embora estejam mais presentes em propagandas de bebidas alcoólicas, é possí­
vel encontrar este tipo de estímulo anunciando creme dental, roupas, óleo diesel, etc.
As mensagens subliminares não se restringem a este formato - podem estar igualmen­
te no arranjo de letras, palavras e objetos em uma página, sons de fundo em músicas e
comerciais televisivos e etc. A pergunta naturalmente é se isso funciona, se afeta o
nosso comportamento. Grupos de pesquisadores têm se debruçado sobre esta questão
com rigor metodológico em diversas universidades no mundo. O experimento a seguir,
levado a termo por S. Dehaene et al (1998), neurofisiologista de Orsay, França, acres­
centa dados significativos a esta investigação. Na tela de um computador, são apresen­
tados sucessivamente quatro conjuntos de letras (“palavras").

Tela 1 Tela 2 Tela 3 Tela 4

ACXIa SETE WLUimB NOVE

Velocidade: Velocidade;
43 ms = 200 ms
Mensagem
subliminar

Sobre comportamento e cognição 127


A primeira e a terceira tela apresentam “palavras” desprovidas de significado cuja
função é mascarar a palavra da segunda tela. A segunda palavra significa um número,
mas aparece durante um tempo tão breve (43 milissegundos), que é impossível para o
observador dizer que a viu, ou mesmo que havia qualquer coisa para ler. A quarta pala­
vra é tambóm um número, mas permanece tempo suficiente na tela para que o observa­
dor a perceba conscientemente (200 milissegundos). Os pesquisadores pedem ao ob­
servador que aperte um botão se o número apresentado na quarta tela for maior que
CINCO. Eles verificaram que a rapidez da resposta varia em função do número apre­
sentado na segunda tela. Tendo-se SETE (Tela 2) e depois NOVE (Tela 4), o primeiro
número é um índice e a resposta do observador de pressionar o botão é mais rápida.
Por outro lado, tendo-se TRÊS e depois SETE, o primeiro número é uma armadilha e a
resposta ó mais lenta. Durante o teste a atividade cerebral do observador foi acompa­
nhada com eletroencefalograma e ressonância magnética. Observou-se que a mensa­
gem subliminar modifica a atividade do cérebro, inclusive as zonas motoras ativadas
para apertar o botão. Mesmo o observador nào sendo capaz de descrever o que fez -
ler a Tela 2 -, a influência da mensagem nela contida ultrapassa as zonas perceptivas
do cérebro, o que demonstraria a existência de “um tratamento 'inconsciente'de opera­
ções cognitivas complexas e da resposta motora apropriada". Este “tratamento incons­
ciente" poderia ser compreendido em termos de Análise do Comportamento da maneira
que o indica Skinner (1953/1978), quando diz que "um homem pode não reconhecer as
variáveis das quais seu comportamento é função”. De toda forma, grifei "inconsciente"
nessa frase dos autores, para salientar sua referência à recepção e tratamento de estí­
mulos em nível fisiológico, não tendo pois, nenhuma relação com o sentido psicodinâmico
comumente associado ao termo. Pela natureza de seu trabalho, neurofisiologistas utili­
zam mais livremente termos como “consciente" e “inconsciente” do que o fazem analis­
tas do comportamento.
Uma coletânea de trabalhos recentes sobre subliminaridade pode ser encontrada
no livro de Channouf e Pichevin (1998). Entre eles, Bornstein, que analisou os dados
publicados de inúmeros estudos e é afirmativo ao dizer que “em certas condições, cer­
tos tipos de estímulos subliminares podem influenciar os afetos, a cogniçào e o compor­
tamento.” E ainda mais, que o estado atual das pesquisas deixa pouca dúvida sobre o
fato de que técnicas subliminares são de utilização potencial em numerosos setores,
inclusive como ferramentas de propaganda. Restam apenas um certo número de ques­
tões práticas e técnicas antes que esses métodos possam ser implantados fora do labo­
ratório (principalmente problemas e limitações referentes às mídias suscetíveis de se­
rem utilizadas para a apresentação de material subliminar). Entretanto, é importante
salientar que todos esses dados não significam que a maneira como a subliminaridade
tem sido utilizada na propaganda até o momento tenha resultado em influências concre­
tas sobre o comportamento. Simplesmente o conhecimento técnico é muito recente e as
pesquisas não esclarecem esse ponto.
A publicidade e outras formas de propaganda já apresentadas em nossa sociedade
usam técnicas variadas para distrair a atenção dos percebedores, “para curto-circuitar o
freio da consciência e reduzir a análise crítica dos conteúdos" (Bornstein, 1998). O autor
se pergunta se as mensagens assim apresentadas, “fenomenologicamente subliminares",
teriam maior valor moral do que aquelas “perceptivamente subliminares" (no sentido estrito
do termo). As mensagens subliminares, que comportam vantagens potenciais para a
educação, entre outras áreas, também comportam riscos e ameaças. As questões éti

128 Solanflo L. Machado


cas envolvidas são importantes e por vezes constrangedoras especialmente quando se
fala do papel do psicólogo na publicidade, na medida em que este põe à disposição de
mecanismos econômicos, conhecimento especializado sobre o comportamento huma­
no e, principalmente, sobre o seu controle. Talvez ajude lembrar que ignorar estes pro­
blemas não é solução. Como pontuou Sidman (1989/1995), “(...) as leis do controle
exigem investigação. Controle existiria mesmo que não houvesse analistas do compor­
tamento para nos contar a seu respeito. Faz sentido descobrir tanto quanto possamos,
em vez de ignorá-lo.”

Bibliografia

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Sobrf comportdmrnto c loftniç.lo 129


Seção V

Psicologia
Comportamental e
Saúde: probabilidades
de intervenção
Capítulo 15

Fisiologia e manejo da dor


Sclhisfhio C \irios SHv,i //;'

D o r ó uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada ou


descrita em termos de lesões teciduais. Conceito definido pelo Comitê de Taxonomia da
Associação Internacional para o estudo da Dor (IASP) (Merskey, et al, 1979).
As causas e o tempo de duração caracterizam a dor como aguda, crônica e rela­
cionada ao câncer. Fatores variados influenciam a experiência dolorosa, tais como a
situação específica em que a dor é vivenciada, hereditariedade, educação, ambiente
sociocultural, religioso e origem étnica (Ashburn & Staats, 1999).

1. Anatomia das vias nociceptivas

Os estímulos percebidos como dolorosos são convertidos em potenciais de ação


por fibras nervosas mielínicas A-delta e não mielínicas C. A estimulação pode ser térmi­
ca, química ou mecânica (Besson & Perler, 1969). Esses estímulos ativam os nociceptores
e provocam injúria celular, vascular e das fibras C, com liberação de substâncias

1 Neuroclrurglâo coordenador da Clínica de Dor da Famerp - Faculdade de Medicina de Sâo José do Rio Preto.

Sobre eomport.imcnto e coflniç.lo 133


algiogênicas como o potássio, ácido aracdônico que é convertido em prostaglandina
pela ação da enzima ciclooxigenase, serotonina, histamina e substância P, dentre ou­
tras. As substâncias algiogênicas determinam ativação direta e sensibilização dos
nociceptores com conseqüente sensibilização dolorosa (Rosenfeld et al, 1993; Jessel,
et al, 1979).
Neurônios diversos da periferia transmitem o impulso nervoso ató o tracto
dorsolateral ou tracto de Lissauer, na medula, onde fazem sinapses com neurônios
situados nos cornos dorsais, nas Laminas de Rexed. Neurotransmissores liberados
pelos aferentes primários exercem efeito modulatório na transmissão sináptica, que é
excitada ou inibida pela ação de interneurônios medulares. Vias nociceptivas ascenden­
tes contralaterais conduzem os estímulos aos vários núcleos talâmicos. Conexões
talâmicas partem para o sistema límbico, córtex somestésico e orbito frontal além das
áreas de associação cortical ( Cervero, & Connell, 1984; Kumazawa & Perl, 1978; Bloedel
Jr. 1976).
Melzack & Wall (1965) propuseram a “Teoria da Comporta" que tenta explicar a
ativação de mecanismos que diminuem ou suprimem a percepção da dor através da
estimulação de interneurônios inibitórios da substâncias gelatinosa na medula.
Existem áreas no cérebro que liberam substâncias opiáceas (endorfina, dinorfina,
encefalinas, noradrenalina e serotonina, dentre outras, que modulam a dor agindo como
neurotransmissores inibitórios (Basbaum & Fields, 1984; Walker et al, 1982; Barbaro et
al, 1985; Melzack, 1994).
Sabemos que a percepção da dor é maior quando a pessoa encontra-se em
situações de medo, tristeza, isolamento e insônia. Em contrapartida, a dor é menos
acentuada e pode até desaparecer quando estamos em ambiente agradável, despre­
ocupados, esperançosos e com tempo de sono suficiente (Chappman, 1985).
A dor aguda pode ser considerada útil e serve de alerta, cura-se com medica­
mentos e cirurgia, causa incapacidade transitória e ocorre recuperação em até três meses.
Na avaliação do paciente é importante isolar as causas da dor através de um exame
físico abrangente. A escala numérica de Likiert de zero a dez facilita a compreensão da
intensidade da sensação álgica desagradável.
A dor crônica não tem significado de urgência, pode ser de duração prolongada,
existem exacerbações numerosas que podem levar a comportamentos doentios e à
dependência de tranqüilizantes. Em alguns casos, causa incapacidade permanente, e
não tem possibilidade de recuperação. Ansiedade e depressão podem perpetuar a dor
e alterar a resposta aos estímulos (Romano & Turner, 1985; Keaton, 1984). Diversos
neurotransmissores são bem conhecidos por exercerem um efeito potente sobre os
estados do humor e do ânimo, tendo assim uma atuação poderosa no comportamento
doloroso do homem (Taenzer, Melzack & Jeans, 1986).
O tratamento farmacológico inclui analgésicos de ação periférica tipo ácido salicílico
e analgésicos opiáceos que atuam no sistema nervoso central.
Medicação adjuvante inclui antidepressivos, anticonvulsivantes e fenotiazinas, que
potencializam os efeitos antiálgicos. Técnicas não farmacológicas que alteram a per­
cepção da dor são utilizadas rotineiramente: estimulação elétrica nervosa transcutânea,
biofeedback, acupuntura, psicoterapia, auto-sugestão, massagem, terapia ocupacional,
fisioterapia, radioterapia, bloqueios analgésicos e procedimentos neurocirúrgicos.
Dor crônica é tratada na Clínica de Dor da Faculdade de Medicina de São José do

134 Sebastião Carlos Silva Jr.


Rio Preto por uma equipe interdisciplinar que inclui médicos, psicólogas, fisioterapeu­
tas, terapeutas ocupacionais, enfermeiras, assistentes sociais e respectivos residentes
e estagiários. Os pacientes são avaliados e acompanhados no leito ou no ambulatório
da instituição. No ambulatório, a entrevista inicial ó realizada com o paciente ou familiar
pela assistente social. Na consulta, o paciente aguarda atendimento na sala de espera,
onde recebe orientações sobre o atendimento médico e intervenções da equipe. O aten­
dimento e exame sào realizados pelos módicos, sendo que a discussão é realizada com
toda a equipe. Sendo que a conduta é resultado de uma avaliação global do paciente,
considerando todos os aspectos. Quando necessário atendimento, são realizados en­
caminhamentos pelo próprio profissional que já apresenta vínculo com o paciente.

2. Clínica da Alegria : intervenção interdisciplinar

A Clínica da Alegria é um Centro de Convivência para pacientes com queixa de


dor crônica, encaminhados por diferentes especialidades módicas de um Hospital-Es-
cola. Quem sofre de dor crônica, em geral, faz com que a maior parte da vida gire em
torno da dor e das restrições subseqüentes. O Centro de Convivência tem o objetivo de
compartilhar, cuidar e trabalhar pelas pessoas, e não para elas. Em média, 60 pessoas
de ambos os sexos e causas variadas de dor crônica participam das atividades durante
90 minutos, semanalmente. A equipe multidisciplinar ó composta de módicos, psicólo­
gos, fisio-terapêutas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, resi­
dentes e estagiários das respectivas áreas.
Utilizamos técnicas de respiração, visualização dirigida, relaxamento, atividades
físicas e recreacionais, música e dança. Na Clínica da Alegria, incentivamos a mudança
e a adoção de atitudes que recompensem a saúde, atividades não relacionadas com a
doença e, principalmente, estimularmos que os participantes façam as coisas por si
mesmos. Para alterar o estado físico e diminuir a percepção álgica, trabalhamos com a
emoção e a imaginação, que fazem a comunicação entre a mente e o corpo.
Evidências indicam que intervenções farmacológicas e psicológicas tem efeitos
diferentes nas qualidades sensoriais e afetivas da experiência dolorosa. Melzack & Perry
(1975) constataram que uma combinação de biofeedback alfa e sugestão hipnótica
levaram à diminuição significativa nos componentes sensoriais e afetivos da dor, sendo
que a dimensão afetiva foi a mais beneficiada.
O paciente com dor crônica priva-se de suas funções habituais no trabalho, na
família, na sociedade e ató mesmo das de lazer. Keef & Gil (1986) demonstraram que a
dor provoca ansiedade que induz espasmo muscular prolongado no local doloroso, as­
sim como vasoconstrição, isquemia e liberação de substâncias que desencadearam a
dor.
Pacientes com dor crônica que tem maior suporte social são mais ativos, neces­
sitam menor quantidade de medicação e sofrem estresse menos acentuado. Atividades
positivas podem diminuir a dor ou aumentar a tolerância álgica. Quem sofre de dor
crônica, em geral, faz com que a maior parte da vida gire em torno da dor e das restri­
ções subseqüentes.
Pode ser muito significativo que a sobreposição de vias tradicionalmente conside­
radas como sendo relacionadas com mudança no comportamento afetivo estejam mos­
trando que exercem efeitos correlatos sobre a resposta organizada do animal aos estímu

Nobrr comportamento e coRniçüo 135


íos dolorosos (Bandler, Corrive & Zhang, 1991).
Objetivamos o desenvolvimento de estratégias eficientes e eficazes para o me­
lhor manejo da dor e da imaginação. Atitudes saudáveis elevam o otimismo, aumentam
a esperança e melhoram o controle sobre os potencializadores da dor. Com isso a pes­
soa adquire expectativas positivas, adota medidas concretas e alcança as metas que
visam reduzir o mal estar.
Para alterar o estado físico, trabalhamos com a emoção e a imaginação que fa­
zem a comunicação entre a mente e o corpo. Independente da causa e da intensidade
dolorosa, a vida pode ser vivida significativamente bem. A atividade física leva-nos a
associar juventude, energia, vigor, felicidade e até desafio às condições adversas. Ado­
tamos vários tipos de exercícios para o fortalecimento muscular e maior flexibilidade,
para ter o controle sobre o corpo e principalmente aumentar a produção de endorfina.
Essa substância ó produzida no cérebro, em vários locais, e de maneira geral diminui a
percepção da dor; aumenta a sensação de bem estar e até mesmo de euforia (Farrel,
1985).
Os exercícios também proporcionam relaxamento, diminuição da ansiedade e
depressão, dos efeitos do estresse e melhora da auto-imagem (Harber & Sutton, 1984).
As técnicas de relaxamento muscular levam à diminuição da freqüência, intensidade e
duração da dor. Aumenta o fluxo sangüíneo cerebral, eleva a produção de
neurotransmissores (tipo endorfina, encefalina, serotonina. Relaxamento é uma respos­
ta fisiológica integrada que é caracterizada por diminuição generalizada do sistema ner­
voso simpático e da atividade metabólica (Benson, Pomeranz & Kutz, 1984).
Meditação com visualização dirigida traz diminuição da excitabilidade e, como
conseqüência, diminui a percepção álgica. Embora existam diferenças metabólicas en­
tre corrida e meditação, a alteração do ânimo após essas atividades podem ser simila­
res quando associadas com mudança hormonal similar. O ânimo fica elevado após as
duas atividades, mas sem diferença significativa. Ocorre aumento considerável de beta
endorfina e corticotropina após a corrida e de corticotropina após a meditação, mas
nenhuma diferença significativa em corticotropina entre os grupos. A corticotropina é
correlacionada com o humor elevado após a corrida e a meditação (Harte, Eifert &
Smith, 1995).
A aprendizagem é mais eficaz quando é divertida. Mímica, brincadeiras de salão
e jogos variados fazem parte das atividades. As brincadeiras provocam risadas que
melhoram a oxigenaçào, induzem o estar relaxado e o aprender a se gostar. Um dos
melhores resultados da brincadeira é o prazer que é uma motivação poderosa em qual­
quer atividade humana. Música e dança ajudam no processo de cura ao diminuir a
fadiga crônica e a tensão e ao melhorar o metabolismo envolvendo a emoção e a rela­
ção mente-corpo (Guzzeta, 1989). Música lenta, suave diminui a resposta fisiológica
associada com o estresse, enquanto ritmo mais acelerado eleva a resposta fisiológica
(Standley, 1986).
O apoio social proporcionado leva a um melhor enfrentamento dos processos
casuais e a uma adequação do comportamento visando a atitudes mais saudáveis.
Nossa maneira de ajudar é reforçar a crença na capacidade de melhorar, ampliando a
confiança no amparo que a vida proporcipna. Sabemos que para curar a dor temos
necessidade de ir além de nossos condicionamentos e de nossa limitações. O mais
importante é que o paciente "desfoca" a vida da dor e utiliza as técnicas em seu ambi

136 Seb.isti<1o Círios Silv.i |r.


ente familiar. Aprendem estratégias de enfrentamento e comportamentos saudáveis,
eliminando e abstendo-se de comportamentos que perduram a dependência
medicamentosa e/ou atividades anti-sociais.

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138 Scbastlào Carlos Silva Ir


FACULDADE DOM BOSCO
BIBLIOTECA

Capítulo 16

Psiconcología pediátrica em um
Hospital-Escola
And A7/«/ Ribeiro dos Siintos'

C om o aumento do número de sobreviventes do câncer infantil, os cuidados


clínicos e psicossociais tem avançado cada vez mais, envolvendo os pacientes e suas
famílias no período do diagnóstico da doença, tratamento e reabilitação.
Serão apresentados aspectos psicossociais da criança com câncer e sua família
e o protocolo de atendimento utilizado no Serviço de Oncologia Pediátrica de um hospi­
tal escola, envolvendo as fases da doença e seu tratamento: diagnóstico, tratamento
inicial, recidiva da doença, doença progressiva e morte e questões sobre a readaptação
da criança curada.

1. O câncer na infância e seu tratamento

O Câncer pode existir na criança, independente de sua idade, sexo, condição


nutricional ou socio-econômica. Quase sempre, o tratamento inicia-se pela quimioterapia
com aplicações endovenosas, ou pela ressecção tumoral, podendo ser concomitante

1 Psicóloga responsável pelo Serviço de Oncologia da Famerp-Faculdade de Medicina de Sâo José do Rio
Preto-SP.

Sobrr compor1.imcnto c rognlçdo 139


com a radioterapia. O aparecimento do câncer, muitas vezes, é associado a doenças de
tratamento mais simples, pois os sintomas muitas vezes não representam a gravidade da
doença. O tratamento quimioterápico causa efeitos colaterais imediatos como mal-estar
geral, náuseas, vômito, diarréias, mucosites, alopócias, leucopenia, imunossupressão,
neurotoxicidade e, a longo prazo, esterilidade e, com menor freqüência, fibrose hepática e
pulmonar. Embora considerada causadora de sofrimentos, a quimioterapia é no momento
uma das formas de tratamento mais eficazes contra o câncer (Valle, 1997).
O enfrentamento de uma doença crônica envolve sofrimento físico e emocional
para a criança e sua família, desencadeando profundas transformações em suas vidas
(Lõhr, 1998).
Entre as doenças crônicas, o câncer é uma das que provoca maior impacto na
vida da criança e sua família. Constitui um estressor severo, associado ao estigma da
incurabilidade, morte e mutilação, além do método de terapia aversivo, mudanças do
aspecto do corpo e hospitalizações constantes. O tratamento quimioterápico aparece
como uma situação ameaçadora cujo reforçador é incerto e ocorre a longo prazo (Ribei­
ro dos Santos, 1999).
A intervenção em Psicologia da Saúde segue as necessidades da criança e de
seus cuidadores, de acordo com as fases do tratamento, sendo descritas a seguir.

1.1. O Diagnóstico de Câncer

A revelação do diagnóstico de câncer na criança, como toda doença crônica,


envolve ameaças e mudanças no estilo de vida, criando uma situação de estresse para
a criança e familiares. As reações emocionais iniciais envolvem sentimentos de culpa e
raiva. O diagnóstico afeta não só a unidade familiar, mas também o relacionamento
social. Aparecem sentimentos de incerteza diante da possibilidade de morte. São co­
muns as reações iniciais de incredibilidade e de questionamentos sobre a validade do
diagnóstico, que podem levar os pais à procura de outros médicos para novos exames,
implicando demora para aceitar o diagnóstico.
A resposta mais comum dos cuidadores ao diagnóstico de câncer segue uma
seqüência clássica de reação à crise: choque inicial e descrença, seguidos de ansieda­
de, raiva, culpa e depressão. Ocorrem acusações mútuas entre os pais pela responsa­
bilidade da doença e busca de explicações para essa realidade, tentando atribuir uma
causa ao câncer (Lauria, 1996).
A família ainda constitui a primeira fonte de suporte social, o qual tem importância
significativa para adaptação e manejo da doença (Johnson & Rodrigue, 1997). A família
necessita lidar com as dificuldades imediatas decorrentes dos sintomas da doença, dor
e com o sofrimento da criança, como efeitos colaterais e procedimentos aversivos, con­
sultas médicas, entre outras. As dificuldades financeiras e variáveis individuais, como a
depressão materna, podem também influenciar o funcionamento da criança e desenvol­
vimento da doença e seu tratamento (Kazac, Segal-Andreues & Johnson, 1995).
Em muitos casos, o tratamento médico de uma criança pode comprometer a roti­
na e estilo de vida de toda família. Problemas como dificuldades de adesão ao trata­
mento e cuidados de saúde quase sempre emergem em ambiente familiar disfuncional
(La Greca & Schuman, 1995).
Assim, a família ocupa um papel importante no tratamento do câncer infantil. Pais
mais informados, dotados de habilidades em resolução de problemas e mais acolhedo

140 An»i Ribeiro do* Souto*


res, têm crianças com melhores níveis de adesão. Em contrapartida, conflito e estresse
familiar freqüentemente leva a um manejo pobre da doença (Johnson & Rodrigue, 1997).
A literatura descreve as intervenções em crise como as mais adequadas para
esses pacientes, proporcionando assessoria rápida com delimitações claras e objeti­
vas. Resultados efetivos propõem o enfrentamento "da situação de doença". A interven­
ção deve basear-se em uma avaliação de estratégias de enfrentamento do paciente em
situações de crise, considerando suas habilidades e história de competências anterio­
res a doença (Ribes, 1990).
O protocolo de atendimento no período de diagnóstico e intervenções clínicas
iniciais deve incluir a assistência ao diagnóstico e tratamento. Envolve informações so­
bre o diagnóstico, tratamento e aspectos psicossociais do câncer infantil, encorajamento
do uso de estratégias de adaptação e enfrentamento, motivação da comunicação entre
a criança e a equipe, recuperação do senso de controle. Após o choque inicial, a urgên­
cia pela busca de informações sobre o câncer, as preocupações passam a se concen­
trar no tratamento. Os pais começam a lidar com a realidade primeiro com o planeja­
mento prático do cotidiano e depois a aceitação emocional. A família sente-se impoten­
te diante das intervenções módicas que geram dor e sofrimento na criança (Phipps &
Srivastava, 1997).
Aos poucos, um repertório comportamental adequado ó instalado, facilitando o
processo de enfrentamento e adaptação (Kazac et al, 1997).

1.2. Aspectos envolvidos na intervenção

• Assistir a família e esclarecer sobre o diagnóstico e a realização do tratamento; as


informações devem ser claras e objetivas, utilizando histórias, desenhos e manuais.
• Avaliar habilidades do cuidador de compreender e processar informações.
• Ensinar novas habilidades aos pais, como cuidar da higiene, alimentação, prevenção
de hematomas e outros.
• Ensino de como lidar com as necessidades básicas da criança (que momentos a
criança necessita de recreação, relaxamento, informações ou descanso).

2. A Fase do Tratamento Oncológico

Ao abordar o alto índice de lesões, seqüelas, amputações e desfiguramentos


associados ao câncer, um dos principais problemas com o qual as crianças se depa­
ram refere-se ao efeito da doença sobre a auto-imagem e auto-estima. As sessões de
quimioterapia representam para a criança a segunda doença, pois os sintomas da do­
ença desaparecem com o início do tratamento, permanecendo somente os sintomas do
tratamento (ex: vômitos, mudanças corporais, riscos de infecções, edemas, etc.).
Os temores e crenças dos pacientes devem ser discutidos, acompanhados de
informações claras sobre a situação real. As limitações reais do paciente devem ser
consideradas no planejamento de atividades que explorem as capacidades residuais,
em vez de explorar os dóficits comportamentais (Phipps & Srivastava, 1997; Miyazaki &
Amaral, 1995).
Existe um número substancial de estudos sobre os possíveis efeitos de doenças
crônicas sobre a criança. Diversos autores apontam uma série de problemas secundários
à patologia crônica, como dificuldade no relacionamento familiar, na interação com cole

Sobrf comportamento c coqnlçJo 141


gas, no rendimento acadêmico, no desenvolvimento de um autoconceito positivo, além
de um desequilíbrio emocional no ajustamento à nova realidade. As crianças necessi­
tam receber informações que lhes permitam entender o porquê das mudanças de sua
vida diária. As relações interpessoais e o processo de socialização são fundamentais
para o desenvolvimento normal da criança (Phipps & Srivastava, 1997; Johnson &
Rodrigue, 1997; Powers, Vannatta, Cool & Stehbens, 1995).
A forma pela qual os pais lidam com as situações inicias dos procedimentos
terapêuticos, depende de uma série de fatores, muitos derivados da aprendizagem des­
ses pais. Alguns demonstram dificuldades em aceitar os procedimentos, mas tentam
superá-las; alguns não agüentam situações inerentes ao tratamento, sentem-se culpa­
dos ou desenvolvem um sentimento de raiva para com os profissionais que atuam com
a criança. A percepção do sofrimento da criança diante dos procedimentos do tratamen­
to desencadeiam sentimento de pena e culpa nos pais que expressam dificuldades em
lidar com a situação (Johnson & Rodrigue, 1997).
As punções para os exames e medicações, bem como o mal-estar pós-medica-
ções são inevitáveis. Portanto, o psicólogo pode proporcionar o apoio à criança, no
momento dos procedimentos, concomitante às técnicas de relaxamento, autocontrole,
distração cognitiva e outras estratégias de enfrentamento, reforçando-a para a percep­
ção de controle, levando a um resultado final satisfatório.
Uma das técnicas de orientar as crianças no processo de enfrentamento de pro­
cedimentos aversivos é através do “treino com os próprios procedimentos, identifican­
do sua importância e o que pode ser feito para amenizar a situação". O ensaio
comportamental é utilizado, como também histórias e brinquedos relacionados ao con­
texto médico, a criança passa a ser o enfermeiro ou o médico, aprendendo sobre a
importância do tratamento quimioterápico. O vínculo com o psicólogo é fundamental
para que a criança confie nas técnicas ensinadas .
Quando uma criança consegue organizar-se, enfrentando seus medos e aver­
sões aos procedimentos, ela se sente mais valorizada., mais participante no tratamento,
aumentando sua auto-estima e percepção de autocontrole. Esse comportamento,
muitas vezes é seguido como modelo pelas outras crianças, que passam a usar as
mesmas estratégias. A participação depende da idade e priaturidade da criança, possibi­
litando diminuição da depressão, rebeldia, autopunição e passividade.
A intervenção envolve o preparo para procedimentos invasivos, como o
mielograma, punção óssea, intratecal e as punções freqüentes, necessárias para a rea­
lização da quimioterapia. O treino de habilidades de resolução de problemas, permite a
diminuição do estresse, desenvolvimento da autoconfiança e percepção de controle.
Além do preparo para procedimentos invasivos, a prevenção é um dos aspectos
importantes do programa, através da promoção do conhecimento com uso de material
educativo, escrito e ilustrado, envolvendo o manejo adequado da doenças, como compor­
tamentos funcionais no desenvolvimento educacional da criança, sem restrições e con­
cessões inapropriadas. Os limites devem ser mantidos, para que a criança não apresente
maiores problemas de comportamentos (Powers, Vannatta, Cool & Stehbens, 1995).
Programas educativos podem favorecer mudanças no repertório comportamental
dos pais e, como conseqüência, na criança. O programa educacional é adotado, bus­
cando o enfrentamento positivo do tratamento (abordam para exemplo estratégias de

142 Ana Rita Ribeiro do» Santos


prevenção de sintomas, efeitos colaterais e/ou intercorrôncias) e podem aumentar a
probabilidade de comportamentos adaptivos subseqüentes, que podem ter, de alguma
forma, influência no processo do tratamento, visando proporcionar ao paciente uma
perspectiva concreta de como participar do processo de tratamento (Lõhr, 1998; Ronen,
1997).

2.1. As estratégias de Intervenção utilizadas durante o tratamento

• Preparo para procedimentos invasivos necessários para o tratamento.


• Procedimentos de manejo da situação de venopunçáo, dirigidos aos pais.
• Estratégias, como técnicas psicoeducacionais, que visam aumentar conhecimento e
fornecer habilidades em resolução de problemas específicos do tratamento, como
prevenir infecções.
• Eliminar crenças irracionais que possam prejudicar a adesão ao tratamento.
• Modelar comportamentos específicos ao manejo da doença (como os comportamen­
tos que são punidos com força intensa com procedimentos aversivos do tratamento e
mesmo assim devem persistir na existência de um reforçamento a longo prazo (-
cura da da doença).
• Habilidades para tomar decisões quando problemas ocorrem, facilitando a prevenção
de intercorrôncias.
• Auxiliar o retorno à escola e outras atividades permitidas à criança.
• Discutir sobre proteção e indulgências no processo de educação. Muitas vezes asso­
ciados a ganhos secundários. Os pais devem ter controle sobre sentimentos de pena
e culpa, para manter a disciplina e apoio adequado, necessário ao tratamento.
• Fornecer informações (recursos hospitalares e funções da equipe).
• Planejamento dos cuidados em casa. A mãe deve sair do hospital preparada para
cuidar da criança. A equipe ensina os procedimentos e cuidados necessários.
• Manter contato com a comunidade (facilitar ajuste e suporte social ao cuidador).
• Integração com outras fam ílias/ voluntários e casa de apoio (permitindo o
compartilhamento de experiência e a modelação de comportamentos adequados).

2.2. As intercorrôncias durante o tratamento

As intercorrôncias, como infeções mais graves ou reações à medicação, trazem


novamente restrições às atividades normais, a auto confiança diminui, cria-se novas
dependências e o medo da morte se intensifica, tanto para criança como para a família.
As intervenções psicossociais devem preparar a criança e a família desde o início
do tratamento para o enfrentamento de possíveis intercorrôncias (Phipps & Srivastava,
1997). A intervenção facilita a aquisição de estratégias adicionais de luta.

3. A Fase de Manutenção e Acompanhamento Médico

Após o tratamento quimioterápico, a criança permanece em avaliações durante


cinco anos. A partir desse período, chamado de manutenção, considera-se um quadro

Sobre lomporldincnlo c cognifJo 143


de cura. Em algumas crianças, a doença reaparece, durante esse período de observa­
ção, sendo necessário novo tratamento. A manutenção representa para os pais senti­
mentos ambivalentes de sucesso no tratamento e insegurança, "por não se sentir prote­
gido pela medicação quimioterápica”. O processo de readaptação sócio-familiar se res­
tabelece e podem aparecer nessa fase tendências hipocondríacas associadas a com­
portamentos fóbicos da família (Phipps & Srivastava, 1997).

4. A volta da doença

A recidiva da doença acompanha sentimentos de desespero, confusão, revolta e


raiva, como também transtornos de ansiedade e humor. Novas estratégias de
enfrentamento são elaboradas para a continuidade do tratamento.
As intervenções envolvem:
- Informações sobre o novo tratamento:
• Motivar procura de informações sobre o novo tratamento ( por exemplo, quando o
tratamento indicado for um novo protocolo quimioterápico ou transplante de medula, a
família deve ser esclarecida sobre a nova intervenção módica).
• Fornecer novos materiais educacionais.
• Facilitar a comunicação com a equipe módica.

- Apoio:
• Ensino de estratégias de autocontrole, que envolve a percepção de eficácia da res­
posta na resolução do problema.
• Orientação aos pais de como lidar com as respostas do paciente.
• Motivar expressão dos sentimentos dos pais e apoio mútuo.
• Auxiliar os pais a atenderem às necessidades emocionais dos irmãos.

4.1. A dor

A dor pode estar presente em qualquer momento do tratamento oncológico, como


a dor pós-cirúrgica, associada a procedimentos invasivos da intervenção médica, asso­
ciada a efeitos colaterais (ex: mucosites) ou em doença progressiva.
Como o sofrimento associado a dor pode ser minimizado ou ampliado por fatores
psicológicos, as abordagens comportamentsfis têm utilizado estratégias indicadas para
o controle da dor, como treino de relaxamento, distração cognitiva, visualização e
redefinição de sensações (Mc Grath, 1997).
A avaliação na infância consiste no auto-relato do emprego de métodos
comportamentais, fisiológicos e psicológicos que devem ser adaptados a casa fase do
desenvolvimento. Dentre os métodos comportamentais, a duração do tempo, a freqüên­
cia e duração do choro frente aos estímulos nociceptivos, as expressões de sofrimento,
os gemidos e as queixas são as mais utilizadas. As escalas de medição da dor incluem
valores numéricos ou adjetivos e escalas visuais análogas, e devem ser apropriados à
condição evolutiva, física, emocional e cognitiva do paciente (Borges, 1999).

144 Atni Rita Ribeiro dos Santos


5. Doença Progressiva e Morte

Apesar dos avanços no tratamento das crianças com câncer, inevitavelmente exis­
tem aquelas cuja doença torna-se refratária ao tratamento. Dessa forma, os objetivos ao
lidar com essas crianças mudam de medidas curativas para somente medidas paliativas.
Os pontos mais importantes a serem considerados para a equipe de saúde que
esteja ligada a estas crianças devem ser: providenciar o necessário para a criança,
principalmente no que diz respeito ao controle da dor e sintomas específicos, dar supor­
te aos familiares que estejam envolvidos com a futura perda, decidir junto com os fami­
liares os cuidados para o estágio final da vida, incluindo a retirada de alguns medica­
mentos e suportes nutricionais que nesse momento não estariam mais servindo para
auxílio no tratamento da criança e decidir sobre procedimentos que deverão ser tenta­
dos para modificar os planos de saúde da criança. Até que a criança apresente um
repertório de desligamento, ó necessário que o psicólogo forneça um atendimento indi­
vidual à criança e à família, aconselhando a manutenção da comunicação e relaciona­
mentos evitando que esse processo ocorra antecipadamente (Masera, Spinetta, Jankovic,
Ablin, D’Angelo, Dongen-Melman, Eden, Martins, Mulhern, Oppenheim, Top, Chesler,
1999; Ribeiro dos Santos, 1999; Lauria, 1996).
São utilizadas orientações psicológicas aos irmãos, antes da morte da criança.
No momento da morte da criança ó necessário auxílio com providências práticas, sendo
realizada pelo serviço social e apoio psicológia e grupos de voluntários.
A doença progressiva trás respostas emocionais de raiva, medo da morte e sinto­
mas de ansiedade e depressão nos familiares. Os pais necessitam orientação no pro­
cesso de enfrentamento dos sintomas dessa fase da doença.
• Ensinar novas habilidades de controle e manejo da dor e do estresse.
• Treinar os pais a ajudar a criança a expressar suas necessidades e pensamentos.
• Motivar os pais no cuidado, pois o cuidado progressivo favorece o processo de luto
pela perda da criança.
• Ensinar os pais sobre a percepção que a criança tem de morte.
• Aumentar as atividades agradáveis.
• Apoio comunitário, favorecendo os cuidados domiciliares.

5.1. A m o rte

• A atuação vai depender das necessidades da família.


• Envolve orientações sobre as reações dos irmãos e a importância de manter o funci­
onamento da família durante o período terminal.
• Auxílio com providências práticas (grupo de voluntários).
• Manter contato com a família por um período após a morte da criança, para avalia­
ções das dificuldades com o processo de perda.
• Aconselhar os pais sobre a importância da manutenção do ambiente e funcionamento
familiar.

6. As Crianças Curadas

As crianças que em cinco anos não apresentaram o retorno da doença são consi­
deradas curadas. O tratamento foi comprido e este período envolve questões que devem

Sobre comportamento e coflniçüo 145


ser abordadas: o fim do tratamento deve ser comemorado, os pais devem adquirir estra­
tégias para lidar com o medo da reincidência da doença e com processo de readaptação
psicossocial adequada da criança na comunidade.

7. Considerações Finais

Uma vez que a doença crônica afeta e ó afetada dentro de um contexto amplo de
variáveis, é necessário que estratégias de intervenção possibilitem trazer o equilíbrio
para a criança e sua família.
A atuação da psicologia da saúde em oncopediatria favorece a promoção de
mudanças nos comportamentos mal adaptados tanto da família como da criança, ga­
rantindo adesão ao tratamento. A família desempenha o papel de cuidador e facilita o
desenvolvimento de comportamentos adequados da criança com câncer, desenvolven­
do estratégias de enfrentamento da doença crônica.
Independente do tratamento ser curativo ou paliativo, a qualidade de vida da
criança e de sua família é fundamental, devendo ser considerada em todas as fases
do tratamento.

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**obrc comport.imenlo c coRnlçtlo 147


Capítulo 17

Adesão ao tratamento'
fiin i tUí Korn M<i/crbi
n/csr

pobre adesão ao tratamento constitui-se, desde há muito, num dos proble­


mas mais importantes enfrentados pelos profissionais de saúde. Já Hipócrates avisava
que “o médico deve atentar para o fato de que os pacientes freqüentemente mentem
quando dizem que tomaram certos remédios" (Tebbi, 1993).
Os termos adesão, obediência e fidelidade têm sido usados para designar o grau
de coincidência entre os comportamentos da pessoa e as recomendações terapêuticas
do profissional de saúde (Epstein e Cluss, 1982).
O termo obediência é geralmente empregado por autores que, adotando um
paradigma médico, consideram o paciente passivo frente ao seu tratamento. Dentro
desse contexto, a desobediência do paciente às prescrições médicas é freqüentemente
considerada um "desvio”. Por outro lado, os autores que utilizam os termos adesão ou
fidelidade consideram importante a participação ativa do paciente no seu tratamento
(Meichenbaum e Turk, 1987), mas freqüentemente apelam para fatores como força de

' Versão modificada da palestra apresentada no VIII Encontro Brasileiro de Psicoterapia o Medicina
Comportamental, promovido pela ABPMC em setembro de 1999, Sâo Paulo.

148 fütn fctdKorn Mdlcrbi


vontade, auto-controle, desejo, etc. para explicar o comportamento das pessoas de se­
guir ou não as prescrições dos profissionais de saúde.
A Psicologia da Saúde tem estudado, sistematicamente, a magnitude do problema
da pobre adesão aos tratamentos médicos há pelo menos 20 anos. No entanto, as taxas
de adesão mudaram muito pouco nesse período (Dunbar-Jacob, Dwyer e Dunning, 1991).
A pobre adesão é observada em diferentes doenças e com diferentes tipos de
tratamento e não parece não estar associada a características demográficas dos paci­
entes, tais como, idade, exceto na adolescência; gênero; status marital, exceto a ade­
são à dieta alimentar; nível sócio-econômico (Dunbar-Jacob, Burka e Puczynski, 1996).
O Quadro 1 apresenta os resultados de algumas pesquisas que avaliaram a ade­
são dos pacientes em diversas situações e mostra que a adesão é pior em situações
que requerem tratamentos longos, de natureza preventiva e quando os pacientes ne­
cessitam alterar o seu estilo de vida.

Quadro 1 - Adesão em diversas situações

Situação Porcentagem de pacientes

Hipertensão 36% não tomaram os medicamentos necessários1

49% abandonaram os exercícios durante o 1o ano


Infarto
pós- infarto2
20% - 30% falharam em cumprir as prescrições
Tratamento curto
módicas 3
Tratamento curto + 30% - 40% falharam em cumprir as prescrições
Natureza preventiva módicas3

50% não seguiram as prescrições no início do trata­


Tratamento longo mento e essa porcentagem aumentou com a passa­
gem do tempo:í

40% - 50% não compareceram às consultas


Tratamento curativo
agendadas para receber tratamento curativo'

Estilo de vida 75% não seguiram as recomendações de


mudanças4
' Dunbar-Jacob e col., 1991; 3 Dunbar e Agras,1980;3 Peck e King, 1985; 4DiMatteo e col., 1993

Os estudos preocupados em avaliar os fatores que afetam a adesão têm apontado


a complexidade do tratamento como o fator mais importante: quanto mais complexo o
tratamento, menor a adesão (Haynes, 1976). Também quanto maior a frequência de cui­
dados necessários num mesmo dia, maior a chance de o indivíduo deixar de apresentá-
los. Além disso, quanto maior o número de modalidades envolvidas no tratamento, menos
o indivíduo seguirá as recomendações do profissional de saúde. As conseqüências nega­
tivas do tratamento tais como efeitos colaterais de remédios e riscos associados ao trata­
mento constituem um outro fator que diminui a chance de ocorrer adesão. Muitas vezes,

Sobre comporíiimcnto c coRnlçJo 149


a monitorizaçâo dos índices biológicos (por ex. taxa de glicemia em pacientes diabéticos)
pode funcionar como uma punição da adesão se os resultados forem negativos. Ainda
não podemos deixar de mencionar as barreiras culturais - um outro fator importante que
influência a adesão. Se o tratamento proposto pelo médico chocar-se com valores religi­
osos dos indivíduos, provavelmente o paciente não seguirá o tratamento proposto. Por
outro lado, a eficácia do tratamento (o tratamento produz alívio rápido dos sintomas) ó um
fator que favorece a adesão.
Quando se enfoca uma doença que requer um tratamento complexo, como o Dia­
betes Mellitus, fica evidente que a adesão não se refere a um único construto, mas englo­
ba comportamentos muito diferentes, nem sempre relacionados entre si.
O Quadro 2 resume os principais achados de uma revisão recente (McNabb, W. L.,
1997) sobre a adesão ao tratamento apresentada por pacientes diabéticos. O Quadro 2
mostra que diferentes pesquisas obtiveram diferentes taxas de adesão e essa variabilida­
de parece estar relacionada com a variabilidade dos comportamentos estudados.

Quadro 2 - Adesão observada em diferentes estudos com pacientes diabéticos

Aspectos do tratamento Porcentagem de pacientes que aderiram

Todos os aspectos 7%

Aplicação correta de insulina 20% em um estudo2 - 80% em outro1

Dieta ~ 3,4%

Auto-monitorização da glicemia 57% em um estudo1- 70% em outro'*

Exercícios 19% em um estudo6 - 30% em outro7

'Cerkoney e Hart(1980);3Watkins, Roberts, Williams, Martin e Coyle (1967); 3Christensen, Terry,


Wyatt, Pichert e Lorenz (1983); 4 Glasgow, McCaul e Schafer ((1987); 9Hoskins, Alford,
Handelsman, Yue e Turtle (1988); #Kamyia, Ohsawa, Fujii, Nagai, Yamanouchi, Oshida e Sato
((1995); 7Kravitz, Hays, Sherbourne, DiMatteo, Rogers, Ordway e Greenfield (1993).

Esses resultados sugerem que ao invés de considerar a adesão ao tratamento


uma característica (ou um traço) do indivíduo, deveríamos considerá-la um conjunto de
comportamentos diferentes. Poderíamos chamá-los, seguindo a sugestão de Glasgow,
Wilson e McCaul (1985), de comportamentos de auto-cuidado.
Adotando a perspectiva do Behaviorismo Contemporâneo (Day, 1992), os compor­
tamentos de auto-cuidado poderiam ser considerados comportamentos operantes contro­
lados por eventos ambientais. Dessa forma, diferentes contingências de reforçamento
controlariam diferentes comportamentos de auto-cuidado. Assim, tomar diariamente um
medicamento poderia ser considerado uma resposta de esquiva de complicações da do

150 lanl fcta Korn Malcrbl


ença (Sidman, 1953). Seguir uma dieta alimentar poderia ser um comportamento contro­
lado por regras (Skinner, 1966). Praticar exercícios físicos poderia ser reforçado pela apro­
vação social dos companheiros de futebol. Fazer auto-monitorização poderia ser controla­
do pela aprovação do profissional de saúde. São as contingências de reforçamento que
governam o comportamento. Segundo Skinner (1989), o comportamento é modelado e
mantido pelas suas conseqüências, mas apenas pelas conseqüências que ocorreram no
passado. Como as complicações que o tratamento módico quer prevenir geralmente ocor­
rerão no futuro, deve ser uma das razões pelas quais observa-se tão freqüentemente
uma pobre adesão. Se fazer uma dieta ó um comportamento controlado por regras, ape­
nas uma história de reforçamento por seguir instruções garantirá a ocorrência desse com­
portamento. Além disso, é necessário que o ambiente social do indivíduo (família, amigos,
profissionais de saúde) forneça reforços contingentes à apresentação de comportamen­
tos de auto-cuidado para manter tais comportamentos.
Uma das dificuldades que encontramos na análise do comportamento de adesão
está relacionada à falta de procedimentos eficazes para sua avaliação.
Muitos estudos têm empregado indicadores biológicos para avaliar a adesão dos
pacientes. Entretanto, os resultados fisiológicos nem sempre são uma medida adequa­
da de adesão porque podem ser afetados por outros fatores, tais como, a adequação do
tratamento, status pré-tratamento, outras doenças concomitantes, etc.
Em contraste, a observação direta do comportamento oferece uma estratégia de
avaliação altamente específica e potencialmente independente dos resultados fisiológi­
cos. Métodos observacionais têm sido particularmente úteis para identificar dificuldades
na auto-administração de insulina ou na auto-monitorização de glicemia em pacientes
diabéticos (Epstein, Cobum, Becker, Drasch e Simiero, 1980; Johnson, Pollack, Silverstein,
Rosebloom, Spillar, McCalIum e Harkavy, 1982; Harkavy, Johnson, Silverstein, Spillar,
MacCalIum e Rosenbloom, 1983). Métodos observacionais também têm sido usados,
com sucesso, na casa das pessoas (Epstein, Beck, Figueroa, Farkas, Kazdin, Daneman e
Becker, 1981; Lowe e Lutzker, 1979) e em acampamentos (Lorenz, Christensen e Pichert,
1985; Reynolds, Johnson e Silverstein, 1990) para avaliar vários comportamentos de auto-
cuidado apresentados por crianças com diabetes tipo 1. No entanto, o procedimento de
observação direta é muito trabalhoso, requerendo treinamento dos observadores para
uma codificação fidedigna dos comportamentos de interesse. Além disso, o paciente que
está sendo observado pode alterar seu comportamento na situação de observação.
A literatura tem também apresentado procedimentos de avaliação que levam em
conta o produto permanente dos comportamentos de auto-cuidado. Se o comportamen­
to estiver associado consistentemente com um produto quantificável, este produto pode
ser contado como uma medida indireta do comportamento de interesse. Contar o núme­
ro de comprimidos que restaram no frasco é provavelmente o procedimento mais
freqüentemente empregado. Também essa estratégia não é totalmente segura, porque
o indivíduo pode retirar comprimidos do frasco sem tomá-los.
Uma outra forma de avaliar a adesão baseia-se no auto-relato do paciente. O relato
verbal do paciente é sempre considerado uma medida suspeita porque esse comporta­
mento pode estar sob o controle das suas conseqüências (por exemplo, uma bronca do
médico por não ter seguido a prescrição) e não da ocorrência do evento que deveria ser
relatado (comportamentos de auto-cuidado). Com a preocupação de avaliar a “veracidade”

Sobre comportamento c coflnição 151


do auto-relato dos pacientes, várias estratégias têm sido desenvolvidas como, por exem­
plo, a colocação de dispositivos de memória em glicosímetros, sem o conhecimento das
pessoas que utilizarão esses aparelhos ( Gonder-Frederick, Julian, Cox, Clarke e Carter,
1988; Keys, Smith e Hunt, 1991).
Ainda com relação ao auto-relato, a literatura tem mostrado que quando se soli­
cita o relato de comportamentos específicos, obtêm-se dados mais confiáveis. Por
exemplo, Freund, Johnson, Silverstein e Thomas (1991) mostraram ser possível obter
dados bastante fidedignos ao solicitar a crianças de 6 anos de idade que relatassem
vários aspectos dos cuidados ocorridos nas últimas 24 horas.
Uma outra dificuldade para se avaliar a adesão relaciona-se com o fato de que,
para muitas doenças, não existe um padrão fixo de comportamentos de auto - cuidado.
Esses comportamentos podem variar de indivíduo para indivíduo e de situação para
situação. Para o tratamento dessas doenças, não há um conjunto de regras fixas que o
paciente deve seguir. A complexidade de certos tratamentos requer instruções do tipo
“se...então".
Um outro ponto relevante para a adesão refere-se às instruções que são dadas
para o paciente. Estas são muitas vezes inespecíficas como, por exemplo, “Você deve
exercitar-se" ou “Você deve perder peso". Em situações deste tipo, fica muito difícil para
o indivíduo apresentar os comportamentos necessários e uma avaliação da adesão
torna-se praticamente impossível.
Muitas estratégias de intervenção têm sido desenvolvidas para melhorar a ade­
são ao tratamento. Uma meta-análise recente (Roter, Hall, Merisca, Nordstrom, Cretin e
Svarstad, 1998) classificou essas estratégias em três categorias dependendo se focali­
zavam aspectos educacionais, comportamentais ou afetivos. Na categoria educacional
foram englobadas as intervenções pedagógicas, orais ou escritas, instruções dadas
pessqalmente, por telefone ou enviadas pelo correio e ainda a formação de grupos
educativos de pacientes e de familiares. Nas intervenções que focalizaram mudanças
comportamentais encontramos o treinamento de habilidades específicas, utilizando a
modelagem, a modelação, o uso de lembretes, de diários, de gráfico de ocorrência da
adesão e de contrato comportamental. Na terceira categoria foram classificadas aque­
las estratégias que tentaram alterar indiretamente a adesão modificando os sentimen­
tos e as emoções das pessoas em relação à doença e ao seu tratamento ou modifican­
do seus relacionamentos sociais ou o apoio social que o indivíduo recebia, através de
visitas domiciliares e grupos de aconselhamento. Os resultados da meta-análise mos­
traram que os programas de intervenção, que utilizaram múltiplas estratégias, foram
mais efetivos que aqueles que usaram apenas uma estratégia. Quanto mais compreen­
sivo o programa, melhores os resultados.
Esforços para promover a adesão desde o momento do diagnóstico podem pre­
venir muitos dos problemas que ocorrem durante a administração do tratamento. Dados
empíricos sugerem que a adesão inicial ó um forte preditor de adesão a longo prazo
(Dunbar, 1990; Sherbourne, Hays, Ordway, DiMatteo e Kravitz, 1992; Saunders, Irwig,
Geare Ramushu, 1991).
Poucos estudos têm se preocupado em desenvolver estratégias de manutenção
da adesão. Aqueles que o fizeram mostraram que tomar medicamentos pode ser mantido
por muitos anos se houver um acompanhamento contínuo dos profissionais de saúde
(Bond e Monson, 1984; Dickinson, Warshaw, Gelbach, Bobula, Muhlbaiere Parkerson, 1981).
Em conclusão, esta ó uma área na qual há ainda muito a ser pesquisado. Entretan

152 f «ini H.i Korn M.ilcrbí


to, pode-se enumerar uma série de comportamentos que os profissionais de saúde de­
vem apresentar para facilitar a adesão de seus pacientes. Alguns exemplos destes com­
portamentos são:
• Comunicar-se de forma adequada com o paciente (linguagem acessível).
• Informar pacientes e familiares sobre aspectos específicos da doença.
• Adaptar o tratamento à rotina do paciente.
• Solicitar auto-monitorização dos comportamentos de auto-cuidado, principalmente
no início de um tratamento.
• Introduzir gradualmente o tratamento, quando possível.
• Envolver familiares/pessoas significativas no tratamento.
• Estabelecer objetivos realistas para o tratamento.
• Acolher e apoiar o paciente (tornar-se um reforçador para o paciente).
• Ajudar a construir um repertório comportamental adequado, através de procedimen­
tos de modelagem, modelação, etc.
• Acompanhar o tratamento.

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Sobre tompor1«imcnlo c ioflniç«lo 155


Capítulo 18

Tratamento da gagueira: das crendices


ao rigor científico1
Miirni hsé C<//// i}omcs
U N W - S<1o /<*(< do Rio rrcto/sr

I V l eu interesse pela gagueira começou não faz muito tempo, embora ela
seja minha velha companheira de muitos anos. Partiu de uma amiga e excelente
fonoaudlóloga, a sugestão de que eu começasse a estudar a gagueira. A grande maio­
ria de psicólogos que ela encontrou, ao longo de mais de 20 anos de prática clínica, se
encaixava neste perfil: sabiam muito pouco a respeito da gagueira e enfatizavam ape­
nas o aspecto emocional na gênese dessa desordem, apesar de estudos atuais aponta­
rem para outros caminhos.
Confesso que me apaixonei pelo estudo da gagueira. Li muito até hoje, e cada vez
tenho mais coisas para ler. Há um grande número de propostas terapêuticas que variam
em função do referencial teórico que as sustenta. Notei que os fonoaudiólogos estavam
muito a frente dos psicólogos. E os psicólogos, onde estavam? E os psicólogos de forma­
ção behaviorista, como eu? Fui à procura de material que me mostrasse o fazer do
terapeuta nesta área.

1 Mlm-conferôncia apresentada no VIII Encontro da Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina


Comportamental, em Sâo Paulo, em setembro de 1999.
3 E-mail:
2 ezeOnetnew.com.br

156 M an.i losé Curli Cyomcs


Já no início das leituras, algo se sobressai claramente: o fonoaudiólogo é o profis­
sional mais indicado para tratar a gagueira.’ Barbosa e Chiari (1998) enfatizam que
somente o fonoaudiólogo possui os conhecimentos necessários aos mecanismos
pneumo-fonoarticulatórios responsáveis pela produção da fala, sobre a fluência, ao con­
trole motor e ao desenvolvimento da linguagem, para fazer um diagnóstico diferencial
adequado e definir a melhor abordagem terapêutica para o problema.
Mas segundo especialistas nesta desordem, não é qualquer fonoaudiólogo que
estaria apto a lidar adequadamente com a gagueira. Seria imprescindível uma formação
especializada nesta área, justamente pela complexidade desta patologia. Nos Estados
Unidos, os terapeutas que tratam da gagueira, chamados de patologistas da fala, pas­
sam por um curso de especialização na área, com intenso treinamento clínico, para
receberem autorização para trabalhar ( Barbosa, informação pessoal). Lá, entre os pa­
tologistas da fala, encontramos tanto fonoaudiólogos como psicólogos. Nota-se então
que, para uma adequada e segura atuação no tratamento da gagueira , é fundamental
uma sólida formação do profissional nesta área. Esse é o caminho para o psicólogo que
deseja trabalhar com a gagueira!
Desde o início, meu interesse se dirigia para a terapia da gagueira. E, ao fazer
minhas leituras, fui alinhavando alguns dados interessantes, que mostravam o desenvol­
vimento das formas de atuação na gagueira, desde remotas técnicas, baseadas em cren­
dices, até chegar às propostas terapêuticas de orientação comportamental, desenvolvi­
das com a preocupação de controle e rigor científico. Vamos começar nossa viagem!
A gagueira é conhecida desde as mais remotas épocas. Nào se restringe a ne­
nhuma região específica do mundo, nem a características étnicas, sociais, físicas ou
intelectuais. Irwin (1993) cita Moisés como a primeira pessoa com gagueira, de que se
tem notícia:

Perdoa, Senhor, eu nào sou de palavra fácil desde ontem e desde


Anteontem (...) a minha Ungua está mais embaraçada e mais tardia.
Êxodo, 4: 10

Um dos relatos mais antigos sobre a gagueira pode ser encontrado na literatura
da Grécia, que é sobre um certo Battos, que foi ao oráculo de Delfos para descobrir
como poderia livrar-se de sua gagueira. O oráculo deu a ele a seguinte instrução: “Exile-
se para sempre em uma terra estrangeira e jamais retorne" ( Van Riper e Emerick, 1997).
Na Idade Média, as línguas dos gagos eram queimadas. Nos séculos XVIII e XÍX,
alguns cirurgiões acreditavam que a gagueira fosse o resultado de um defeito físico dos
órgãos da fala. Na Grã-Bretanha, recorria-se às vezes, à amigdalectomia; mas na Fran­
ça e na Alemanha, eram feitas cirurgias de incisão na língua ou extração de parte dela.
Esses métodos foram adotados por outros cirurgiões, em outros países, e esta prática
acabou por se impor. De fato, esse foi um acontecimento estranho, porque essas cirur­
gias cruéis não traziam nenhuma ajuda à gagueira, mas isso serve para ilustrar até que
ponto as pessoas chegavam, na ilusão de se curar (Irwin, 1993).
Há cerca de 150 anos, um homem chamado Columbat tratava gagos, fazendo com
que eles dissessem cada sílaba de sua fala enquanto sacudiam os braços ou batiam em
uma mesa. Esse método ainda é usado hoje em dia, embora tenha tido uma longa história
de fracasso. Mas, sem dúvida, como qualquer outro método, ele obteve alguns êxitos
porque, por um momento, consegue reduzir ou eliminar grande parte da gagueira na maio­

Sobrc comportamento e co^niçtlo 157


ria dos gagos. O que ele faz é tornar todas as palavras muito parecidas; reduz os medos
fonéticos através da distração e reduz também o significado comunicativo da fala (Van
Riper e Emerick, 1997).
Quando eu era pequena, e já gaguejava, ouvia dizer que as pessoas que tinham
medo podiam ser "curadas" através de passes feitos por curandeiros. Havia também uma
crença de que o medo estava por trás da gagueira- era só acabar com ele, que a gagueira
também sumiria. “Seu Eugênio", marido da empregada de minha avó, fazia esse “trata­
mento". O tratamento do seu Eugênio constituia-se do seguinte: o cliente sentava-se
numa cadeira, Seu Eugênio pegava um machado e começava a andar em volta da cadei­
ra, falando em voz alta e batendo com o machado no chão. Era acompanhado por Sá
Rita, sua esposa, que lhe fazia o contraponto. Batia o machado no chão e dizia "O que que
eu corto?” Sá Rita respondia: "O medo"!. Batia novamente no chão e dizia: “O medo eu
corto", e assim sucessivamente. Sá Rita ficava com um amarrilho de arruda e outras ervas
na mão e balançava-o no ar, aspergindo um pouco de água das ervas sobre o “cliente".
Tive medo de seu Eugênio por muito tempo. Imaginava-me naquela situação mas nunca
fui sua cliente!
Há um site na Internet que mostra uma outra simpatia para a gagueira: bater na
cabeça do gago, com uma colher de pau, quando ele estiver gaguejando, mas sem que
ele veja quem ó o autor de tal terapia!
Nos últimos 70 anos, aproximadamente, ó que se verifica algum progresso real na
compreensão do problema da gagueira e nos métodos para minorá-la. Na origem desse
progresso, estão dois obstinados rapazes americanos, ambos portadores de gagueira,
que, a princípio separadamente, buscavam ajuda onde quer que pudessem encontrá-la.
Por mais que procurassem, não conseguiram encontrar nenhum auxílio substancial até
que, finalmente, resolveram ajudar-se a si próprios. Aprenderam muito sobre sua própria
gagueira e chegaram a falar com fluência, ou quase fluência. Foram professores universi­
tários e começaram a ajudar outros portadores de gagueira a se ajudar, e treinaram estu­
dantes de fonoaudiologia a ajudarem pessoas com esta desordem. Esses dois homens,
já falecidos, foram o Dr. Van Riper, da Western Michigan University, e o Dr. Wendell Johnson,
da State University of lowa. (Irwin. 1993).
Ao estudarmos a gagueira, é importante definir com o que estamos trabalhando.
A gagueira ó uma disfluência, mas nem toda disfluência ó gagueira. Disfluência ó qual­
quer rompimento no fluxo da fala, comum a todos os falantes.
A gagueira ó definida como um distúrbio da fluência que se caracteriza por
interrupções anormais no fluxo da fala, sendo geralmente experienciada pelo indiví­
duo que gagueja como uma perda de controle, já que ocorre de modo involuntário
(Barbosa e Chiari, 1998).
A gagueira ó diferente da disfluência fisiológica ou gagueira incipiente, ou simples­
mente disfluência. Entre os 2 e 6 anos de idade, período de aquisição e desenvolvimento
da linguagem, ó comum a existência de períodos de disfluência, que tendem a desapare­
cer, sem necessidade de intervenção terapêutica (Degiovani, 1997).Esta disfluência ó ca­
racterizada por quebras no fluxo da fala e decorre das incertezas morfo-sintático-semân-
ticas e do amadurecimento neuromotor para os atos da fala (Andrade, 1999).
Os comportamentos característicos da gagueira são bloqueios, pausas, prolonga­
mentos ou repetições de sons ou sílaba, posições articulatórias fixas, tremor ou protusâo
dos lábios, comportamentos secundários ou compensatórios ( piscar, revirar os olhos,

158 M.irla José C«irli C/omcs


bater nas coxas com as mãos, etc), dificuldade para iniciar ou sustentar o fluxo de ar
(Jakubovicz, 1986 ; Barbosa e Chiari, 1998).
A gagueira difere também do quadro conhecido como “gagueira adquirida", que se
desenvolve na adolescência ou na idade adulta, cuja causa está diretamente relacionada
com lesões neurológicas. Também não deve ser confundida com a “gagueira psicogênica",
que surge em adultos, devido a conflitos psicológicos ( Barbosa e Chiari, 1998).
A prevalência da gagueira é de 1% para crianças, sendo mais freqüente em
homens, numa proporção de 3:1. A gagueira se modifica através dos anos, podendo
variar na forma e na severidade, com diferentes níveis de tensão. A gagueira pode
diminuir ou ser eliminada em várias condições, como por exemplo falar em uníssono,
fala prolongada, cantando, falar com ritmo ou sob situações de mascaramento. Outras
condições podem contribuir para o agravamento dos sintomas, como o estresse da
comunicação, pressa, consciência sobre o problema e ambientes punitivos e críticos (
Haynes, Pindzola e Emerick.1992).
Há muitas teorias que procuram explicar a etiologia da gagueira mas até hoje,
nào se chegou a uma conclusão definitiva sobre suas causas.
Aspectos psicológicos, como traços de personalidade, neurose, fobia, medo e
ansiedade, foram considerados, por vários anos, como causadores da gagueira. Barbo­
sa e Chiari (1998) destacam que, atualmente, não se acredita em que a gagueira possa
ser explicada por causas psicológicas. Embora a tese do comportamento aprendido
ainda receba suporte, são as teorias orgânicas as que mais atenção vêm recebendo
dos pesquisadores. Como prováveis causas orgânicas são citadas, por exemplo, dife­
renciação na ativação dos hemisférios cerebrais, alterações na bioquímica cerebral e
nas ondas cerebrais ou no sistema de monitoramento auditivo, ou nos mecanismos
responsáveis pelo controle motor da fala.
Fox e colaboradores(1996), utilizando o PetScan (tomografia por emissão de
pósitrons) para investigar a atividade cerebral de grupos de indivíduos gagos e não-
gagos, mostraram que o grupo gago apresentou resultados diferentes, caracterizados
por hiperatividade do sistema motor, com lateralização direita do córtex motor. Ativida­
des temporais (esquerda superior), observadas no grupo controle de não-gagos, e atri­
buídas ao auto-monitoramento da fala, estavam ausentes durante a gagueira . Havia
diferenças entre os dois grupos, mesmo nas situações de teste em que o gago estava
sendo fluente, como na leitura em uníssono.
Os avanços nas pesquisas não mais permitem a manutenção de um confortável
conservadorismo- a gagueira como patologia exclusivamente psicossocial- de muitos
profissionais da área da saúde. É importante que se amplie a compreensão de como é
efetuada essa interação entre fatores ambientais individuais e genéticos. É importante
que não se minimize a contribuição da influência ambiental como predisponente para a
instalação e desenvolvimento da gagueira, mesmo porque os tratamentos preventivos
mais eficientes para a interceptação dessa patologia, envolvem a modificação dos com­
ponentes lingüísticos e comportamentais familiares. (Andrade, 1999)
Há uma preocupação, cada vez maior, com a identificação precoce e com a pre­
venção da gagueira, para evitar que ela se instale. Na década de 90, essa é uma das
maiores responsabilidades do fonoaudíólogo que trabalha com distúrbios da fala, como
ressalta Degiovani (1997). Se a gagueira for abordada adequada e precocemente, apre

Sobrr comport.imrnlo e coRniftlo 159


sentará um grande potencial de cura. Resolver este problema clínico requer uma sólida
compreensão de sua etiologia, de suas manifestações mais comuns e complicações
potenciais. "Quando a criança já adquiriu padrões comunicativos de disfluôncia, cons­
trói sua vida ao redor desta imagem . Com isso serão desenvolvidas as sintomatologias
motoras, psíquicas e sociais decorrentes, que constituem a cronicidade desse quadro e
que limitam as chances de uma recuperação e de uma vida plena" (Andrade, 1999).

1. Tratamento

Há uma considerável controvérsia sobre a terapia e os métodos de tratamento.


Muitos autores têm seu método próprio, baseado em uma teoria que, segundo eles, foi
testada e aprovada. Como meu interesse dirigia-se às propostas terapêuticas com ori­
entação comportamental, deixei de lado tudo o que dele se desviava. O leitor interessa­
do em conhecer outras propostas pode consultar, por exemplo, Friedman (1986) e Meira
(1986), obras de fonoaudiólogas brasileiras ,que trabalham com a gagueira.
Muitas propostas atuais de terapia da gagueira têm uma grande preocupação
com a obtenção das medidas que avaliam a gagueira, com o treinamento adequado dos
profissionais, no uso desses instrumentos, com a efetividade e eficiência de um proce­
dimento, bem como com a replicabilidade de seus dados por qualquer pesquisador
(e.g., Ingham & Riley,1998; Ryan & Ryan, 1995). Estamos num estágio bem diferente
daquele visto anteriormente, quando a prática clínica não se apoiava em dados obtidos
através de pesquisas rigorosamente conduzidas. A efetividade e a eficiência são dois
critérios muito perseguidos na pesquisa clínica. A efetividade se refere à redução da
porcentagem de palavras gaguejadas e a eficiência refere-se ao número de horas gas­
tas para atingir o objetivo, que no caso é a fluência.
Costello (1983) fez uma revisão dos primeiros programas de tratamento para a
gagueira infantil, dentro da abordagem comportamental. Descreve artigos que utiliza­
ram reforçamento positivo para a fluência e artigos que utilizaram contingências puniti­
vas para a gagueira. Um dos primeiros estudos com SR+ foi realizado por Shaw e
Shrum(1972), com três meninos gagos, entre 9 e 10 anos, num delineamento ABAB,
em quatro sessões de 20 min. cada. A fluência aumentou nos três casos.
Costello (1983) propõe abordagem direta da gagueira, ao invés da indireta, que
sugere alterações em variáveis ambientais, que poderiam influenciar a gagueira. Pro­
põe também que o tratamento mais efetivo deveria fornecer tanto SR+ para respostas
fluentes como punição leve para gagueira, em crianças pequenas. Neste artigo ela faz a
primeira descrição de um programa criado por ela, na clínica universitária onde trabalha.
É o ELU (Extended Length of Utterance Method).
Em outubro do ano passado ela esteve no Brasil, num workshop organizado pelo
Comitê Nacional de Fluência da Fala, sobre a A v a lia ç ã o e T ratam ento
Comportamentais da Gagueira em Adultos e Crianças, juntamente com seu marido,
Dr. Roger Ingham. Trouxe um artigo recente, sobre o ELU, e suas características atuais,
que na época ,não havia sido ainda publicado. Ele reflete um trabalho de mais de 15
anos nesta área e veio contemplar minha busca à respeito do fazer do profissional que
trabalha com a gagueira, numa abordagem comportamental. A autora è extremamente
clara na descrição desse procedimento: aqui, pode-se observar, passo a passo, a atua­
ção do terapeuta, dentro de normas científicas que orientam qualquer pesquisa que se
preze. Apresento abaixo, um breve relato deste artigo.

160 Maria losc Ciirli l/om et


2. Behavioral Treatment of Young Children who Stutter: an Extended
Lenght of Utterance Method.

Janis Costello Ingham


University of Califórnia, Santa Barbara

Neste texto, a autora descreve um método de avaliação e tratamento para crian­


ças gagas, baseado em princípios comportamentais, que ela chamou de ELU.
O ELU tem 3 propósitos básicos:
1) Verificar se a criança ó ou não gaga.
2) Determinar a necessidade de tratamento.
3) Especificar e medir sistematicamente as características relevantes da fala da criança,
para servir como linha de base para comparações futuras.
O ELU ó apropriado para crianças com idade entre 3 Vá a 6 ou 7 anos. É um
procedimento de modelagem com reforçamento diferencial, que se inicia com emissões
de 1 sílaba apenas, sem gagueira, que vai se expandindo gradualmente. A extensão
das emissões ó controlada pela apresentação de estímulos, como cartões, figuras ou
tópicos de conversação, que evocam respostas da extensão desejada, seja em núme­
ros de sílabas, seja em minutos sem gagueira. A regra geral do tratamento ó: quanto
mais se produz fala, maior é a probabilidade do tratamento ser efetivo, e mais rapida­
mente se chega a isto.
Como na instrução programada, o ELU também exige pré-requisitos para se pas­
sar de um passo para outro: são os critérios de êxito e de falha. Há um hível mínimo de
desempenho necessário para cada passo do tratamento.
O objetivo do ELU ó facilitar o uso automático e espontâneo da fala natural, livre de
gagueira. Duas classes de respostas são registradas, durante todo o tratamento: gagueira
e não-gagueira. Todas as sessões são gravadas em video-tape e o terapeuta ó auxiliado
por um programa de computador STRR( Stuttering Treatment Rating Recorder). Enquan­
to ouve a criança falar o terapeuta pressiona os botões do mouse: Botão D para cada
sílaba gaguejada e botão E, para cada sílaba livre de gagueira. O computador converte
essas contagens em porcentagem de sílabas faladas, que são gaguejadas.
Através de amostras padronizadas da fala, três dimensões são avaliadas durante
todo o tratamento:
1) Freqüência da gagueira (preocupação constante com fidedignidade).
2) Velocidade da Fala.
3) Naturalidade da Fala.
Dependendo da necessidade, ó avaliada também a duração das emissões com e
sem gagueira. A freqüência da gagueira é o comportamento de maior interesse para se
determinar se a criança ó gaga ou não, e a severidade desta desordem. Essa avaliação
não ó fácil; é uma habilidade que requer muito treinamento. O critério para se considerar
uma criança gaga, quanto à frequência ó de 3% SS ( porcentagem de sílabas faladas
que foram gaguejadas na amostra).
A autora enfatiza que todas as formas da fala, que podem ser ocorrências de
gagueira, são registradas neste programa. Não se segue, a priori, nenhuma definição
de gagueira. Isto porque, como já ficou demonstrado por pesquisas anteriores, não ó
possível distinguir entre disfluências que são gagueiras, das disfluências que não são,
apenas com base na topografia da resposta.

Sobre comportamento e roftní(<lo 161


Velocidade da Fala: o computador calcula esse índice, que ó o número médio de
sílabas faladas por minuto ( SPM). É importante avaliar essa dimensão. O clínico deve
conhecer se a velocidade da fala de uma criança está dentro da normalidade. A presen­
ça de gagueira diminui este índice, e, no final do tratamento, ó esperado que este índice
aumente. Para crianças fluentes, entre 3 e 5 anos , a velocidade média da fala espera­
da ó de 148,4 SPM (Ryan, 1992). Esse parâmetro permitirá determinar se a velocidade
está próxima ou não do esperado.
Naturalidade da fala: é importante avaliar o aspecto global de produção da fala,
que ó chamado de qualidade ou naturalidade da fala. Usando o STRR, o clínico faz
avaliações periódicas da naturalidade. Após cada 15 segundos de fala da criança, soa
um sinal. Neste momento, o clínico classifica a naturalidade do período precedente,
digitando o número correspondente no teclado ( entre 1 e 9) : 1 indica que a fala da
criança foi percebida com muita naturalidade e 9, muito artificial. Os falantes fluentes
são classificados entre 1 e 3.
Todos esses dados fornecem uma linha de base com a qual serão comparadas
as avaliações subseqüentes. O período de avaliação, que corresponde à linha de base,
dura 3 meses.
Critério de Seleção: Que crianças são encaminhadas para terapia? Qualquer
criança que gagueje,há pelo menos 6 meses, e com 3% SS.(sílabas gaguejadas).

3. Contingências de Reforçamento no ELU

Há duas classes de resposta e dois tipos de reforçadores:

Não-gagueira...........................SR+(Fichas e reforçadores sociais)


Gagueira..................................ÔR-(“Pare"- impede a cça de falar por certo tem-
po)

Por que não reforçar apenas a fluência ( não-gagueira)? A autora acha que essa
abordagem, que combina dois procedimentos, tem suas vantagens. Ambas as contin­
gências têm um papel importante no sucesso do tratamento. Parece que as reduções
na freqüência da gagueira dependem, principalmente de se fornecer reforçamento ne­
gativo contingente a estes comportamentos. Reforçar apenas as emissões fluentes não
diminui, necessariamente, a gagueira. É importante a combinação dessas duas contin­
gências de reforçamento. Além disso, nesta situação, formas mais brandas de
reforçamento negativo podem ser utilizadas e se mantém uma relação positiva entre a
criança e o terapeuta, cuja figura permanece associada à apresentação do SR+ .
As contingências não eram explicitadas para as crianças pequenas, a menos que
perguntassem. Por exemplo: “por que você pediu para eu parar?"!
Para as respostas de não-gagueira, nas fases iniciais do procedimento, o esque­
ma de reforçamento era contínuo e se modificava para razão, nas fases subseqüentes.
Quanto maior a extensão da verbalização da criança, sem gagueira, menor é a densida­
de de reforçamento. No final dP tratamento, o objetivo era se aproximar das contingên­
cias de reforçamento que vigoram no ambiente natural. Pretendia-se também que a fala
da criança estivesse sob seu próprio controle, e não de fontes externas de reforçamento.

162 M.iri.i losc C.irli C/omes


Já o SR - era apresentado num esquema 1:1, durante quase todo o programa.
Isso porque a contingência de reforçamento negativo parece ser a responsável pelas
reduções na freqüência da gagueira. À medida que o tratamento se aproximava do final,
o SR - era atrasado e depois, removido.
A autora coloca que, ao término deste artigo, cinco crianças haviam terminado o
ELU. Essas crianças, com idade variando entre 3,6 a 9,1, receberam 20 horas de terapia
e sua gagueira foi reduzida em 60%. Se forem eliminados os dados das crianças acima de
6 anos, a gagueira praticamente desapareceu para as restantes. Para essas crianças
mais velhas, serão necessárias mais horas de terapia. Para algumas, é necessário utilizar
recursos como "fala levemente prolongada", para acelerar o progresso. No apêndice do
artigo, estão descritos,minuciosamente, os 20 passos desse procedimento.
Os dados mostram que crianças mais jovens, abaixo de 9 anos, geralmente apre­
sentam generalização espontânea para outros ambientes, sem necessidade de passos
adicionais para a transferência. Quando possível, os pais são treinados para atuar como
clínicos auxiliares, administrando o programa em casa, em sessões diárias de 10-15
minutos. O passo utilizado em casa é aquele no qual a criança já atingiu o critério. Pode
ser treinado também para identificar e reforçar as emissões livres de gagueira.
Um companheiro da criança, que tenha bastante contato com ela, pode ser intro­
duzido em algum momento da terapia( quanto mais cedo melhor). O objetivo é que esta
pessoa torne-se um SD para emissões fluentes. Ao ser incluído nas sessões da terapia,
pode aprender a reconhecer e reforçar a fala livre de gagueira.
A Dra. Costello Ingham enfatiza, no final deste artigo, que muitos clínicos descobri­
ram que usar tratamentos comportamentais, como o ELU, com crianças gagas, tem sido
extremamente reforçador, tanto para o terapeuta como para a criança. As crianças não
ficam "corrompidas" por causa da atenção que se dá a sua gagueira. Ao invés disso,
muitas vezes elas comentam que estão contentes porque sua dificuldade com a fala está
sendo reconhecida e trabalhada. As crianças mais jovens, ao completar o tratamento,
nem percebem que passaram por terapia. Os tratamentos comportamentais têm a vanta­
gem de se basearem em princípios do comportamento verificados experimentalmente.
São de fácil aplicação e dirigem-se diretamente ao comportamento de interesse, que é a
gagueira da criança. Podem ser individualizados e modificáveis, de acordo com as ca­
racterísticas de cada criança. E mais importante, os tratamentos comportamentais, como
o ELU, produzem resultados extremamente benéficos para as crianças que gaguejam

Bibliografia

ANDRADE, C.R.F. Diagnóstico e intervenção precoce no tratamento das gagueiras


infantis. Carapicuíba - SP, Pro-Fono, 1999.
BARBOSA, L. M. G. & CHIARI, B. M. Gagueira: etiologia, prevenção e tratamento.
Carapicuíba - SP, Pro-Fono, 1998.
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R. J ( E d s .) : Treatment of Suttering in Eariy Childhood: Methods and Issues.
San Diego: College- Hill Press, 1983 .

Sobre comportamento e coflnlvJo 163


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de ocorrência em um grupo de escolares. Tese de Mestrado, não publicada. Es­
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FRIEDMAN, S. Gagueira: Origem e Tratamento. São Paulo, Summus Editorial, 1986.
INGHAM.R. J. & RILEY, G. Guidelines for documentation of treatment efficacy for
young children who stutter. Journal of Speech, Language, and Hearíng Research,
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Fluency. Thieme Medicai Publishers (no prelo).
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Martins Fontes.
JAKUBOVICZ, R. (1986) A gagueira: teoria e tratamento de adultos e crianças. Rio de
Janeiro, Edições Antares, 1993.
HAYNES.W. O.; PINDZOLA, R. H. & EMERICK, L. L. Diagonosis and Evaluation in
Speech Pathology. New Jersey, Prentice Hall, 1992.
MEIRA.I. Gagueira - Do fato para o fenômeno. São Paulo, Cortez Editora, 1986.
RYAN.B. P. & RYAN.B. V. K. Programmed Sttutering Treatment for Children: comparison
of two establishment programs through transfer, maintenance, and follow-up.
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VAN RIPER, C. & EMERICK, L. Correção da Linguagem - Uma introdução à patologia
da fala e à audiologia. (Trad.). Porto Alegre, Artes Médicas, 8a edição, 1997.
Capítulo 19

Escuta funcional de queixas: treinando pro­


fissionais da área médica*
Vcnt Rcríim Lignclli (Vem
Clfnicti O R T tC - RibeirJo Preto - SP

O trabalho aqui relatado originou-se de um grupo de pesquisa sobre doenças


sexualmente transmissíveis realizado junto à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de
Ribeirão Preto- USP, que era constituído por vários profissionais, dentre eles médicas
pediatras do serviço público. Esse grupo, dentre outras coisas, trabalhava diretamente
com adolescentes em suas escolas, ensinando-os a prevenir doenças sexualmente
transmissíveis.
As pediatras faziam outros atendimentos além do grupo de pesquisa e relatavam
as dificuldades que tinham no acompanhamento de vários tipos de caso. Tais dificulda­
des relacionavam-se à falta de formação dos profissionais da área médica, de um modo
geral, para lidarem com problemas além das queixas físicas. Elas nos solicitaram a
formação de um grupo de estudo e supervisão, no qual pudessem melhorar seu desem­
penho profissional no que diz respeito ao atendimento de pacientes específicos.
Serão relatados aqui apenas alguns aspectos do trabalho que foi desenvolvido
junto a esse grupo de médicas, que era composto por quatro pediatras, sendo que três
delas atendiam adolescentes e crianças e a outra só crianças, e por duas psicólogas.

* O grupo de estudo e supervisão foi conduzido em colaboração com a psicóloga Heloísa H. Ferreira da Rosa.

Sobre comportamento e coRni(<lo 165


As módicas tinham as seguintes condições de trabalho:

a) atendimento em ambulatório comum de pediatria do serviço público municipal, com


consultas agendadas ou não;
b) atendimento em ambulatório(PAM - Pronto Atendimento Municipal) com consultas
semanais agendadas previamente, com duração de 50 minutos;
c) atendimento em consultório particular.

Foram as seguintes as solicitações iniciais do grupo:

1) aprendera lidar de maneira breve com aspectos emocionais, sem fazer psicoterapia;
2) aprender a identificar quando encaminhar para Serviços Psicológicos e/ou Psiquiá­
tricos, se necessário;
3) discutir temas específicos, tais como: enurese, homossexualismo, bronquite, aler­
gia, etc;
4) aprender a manter o paciente comparecendo semanalmente ao PAM e iniciar uma
ajuda enquanto não houvesse vaga no setor de psicologia e/ou psiquiatria para aten­
dimento psicoterápico e/ou psicofarmacológico.

Após ouvir as solicitações das profissionais, foi elaborada uma proposta de tra­
balho que previa a realização de reuniões quinzenais com duas horas de duração, sem
ter um tema previamente definido. Assim, trabalharíamos em cada reunião com o as­
sunto ou aspecto de caso que surgisse em função dos relatos; também sugerimos a
leitura do livro Construindo a relaçào de ajuda, para que pudessem tomar contato com
outros aspectos de escuta terapêutica.
Nossa proposta específica tinha os seguintes objetivos:

a) ensiná-las a olhar a pessoa, além das queixas verbais, dos exames clínicos e
laboratoriais;
b) ensiná-las a perceber as queixas de uma outra forma, isto ó, uma criança com asma,
não ó uma asma, ó sim uma criança que tem, além da asma, medos, vontades,
desejos, ansiedades, sonhos, mãe brava, alegre ou triste, pai severo, permissivo,
ausente, alcoólatra, etc., tem irmão mais novo ou mais velho que pega e some com
os brinquedos, que tem ciúmes, raiva, etc, etc, etc.;
c) trabalhar o esquema de raciocínio que as profissionais desenvolviam para conduzir
um caso, desde o primeiro contato até o final do atendimento, saindo de um modelo
módico de doença e ensinando-as a raciocinar com um referencial de análise funci­
onal do comportamento;
d) ensiná-las a identificar que informações comportamentais, incluindo as interven­
ções delas com os clientes, são dados relevantes para a correta compreensão de
um caso clínico com queixa orgânica;
e) aprimorar a coleta de informações, incluindo dados observacionais no momento do
atendimento;
f) levá-las a desenvolver um repertório de participação no grupo; que lhes ensinasse a
fazer perguntas relevantes que extrapolassem as queixas físicas em si;
g) levá-las a perceber que a interação delas com o paciente tinha sempre uma função
que ultrapassava o papel que elas supunham ter;

ló ô Vcr«i Regina l.iRnelli O lero


h) levá-las a discutir diferentes formas de atuação para coleta de dados e intervenção;
i) levá-las a perceber a função específica de um determinado sintoma físico ou
comportamental ou atitude dos pais ou de outros membros da família;
I) levá-las a examinar uma informação, conforme exemplos a seguir:" Mãe diz que
criança é agressiva" Como é a agressividade? Por quê? Quando? Com quem?
Desde quando? O que acontece antes e depois do referido comportamento?
Redefinir o conceito usado: ó agressividade? É auto proteção? A criança ó de fato
inadequada? Aferir a linguagem: o conceito usado tem o mesmo significado para o
profissional e para o cliente? Entrevistar, sempre que necessário ou possível, ou­
tras pessoas que teriam algum contato com o cliente, examinando aspectos, como
os seguintes: qual a visão dessas pessoas sobre o cliente? Como entendem a
situação? O que já tinham observado?
m) levá-las a rediscutir questões que supunham claras e acabadas, como por exemplo
a importância de respeitar-se o sigilo das informações colhidas com cada membro
da família que não poderiam ser passadas para outra pessoa;
n) levá-las a discutir o uso de algumas técnicas de entrevista com adultos, adolescen­
tes e crianças.

Para atingir os objetivos do grupo foram utilizadas os seguintes procedimentos:

1) as profissionais eram estimuladas a escolher, previamente, um caso clínico, atendido


em qualquer uma das condições de trabalho(ambulatório comum, PAM ou consultório
particular);
2) relatavam o caso ou algum aspecto dele que julgassem importante ou difícil;
3) as psicólogas formulavam perguntas durante o relato, com a finalidade de enfatizar
alguns aspectos relevantes da situação;
4) explicitavam-se as informações necessárias a serem colhidas;
5) avaliava-se o que as profissionais achavam do problema, levando-as a perceber que
a sua própria história de vida interfere e/ou está presente no momento do atendi­
mento. Assim, ajudava-as a identificar que poderiam estar lidando com suas próprias
questões e não com as do cliente, especialmente em casos de juízos de valor, como
por exemplo gravidez indesejada, adoção de filhos, homossexualismo, agressividade,
punição, etc.;
6) levava-as a perceber a existência de “redes" familiares que podem mascarar ou
distorcer uma determinada queixa e/ou situação;
7) leva-as a perceber a importância de se ouvir a própria criança ou adolescente, a
partir de uma determinada idade, falar sobre seu próprio problema;
8) levá-las a desmistificar a idéia que tinham do uso de “técnicas" como desenho, jo­
gos, modelagem, ajudando-as a identificar que não precisavam interpretar, isto ó, as
técnicas eram apenas um elemento intermediário entre adulto e cliente; e também
essas atividades poderiam ser estimuladas para que fossem feitas em família.

Cada um dos encontros era conduzido da seguinte forma:

a) as módicas informavam como tinha evoluído cada caso que havia sido discutido
previamente;

Sobro com|K)rl.imento c coflniçilo 167


b) era solicitado que alguém expusesse algum caso clínico novo ou informasse novos
aspectos de casos vistos anteriormente;
c) o caso passava a ser uma pessoa com nome e não mais uma doença a ser desven­
dada e tratada;
d) todos os membros do grupo eram co-terapeutas, sendo que o papel de cada mem­
bro mudava de apresentador do caso para co-terapeuta a depender de quem expu­
nha.

Para exemplificar concretamente a forma de atuação, veremos a seguir três casos


clínicos.
O primeiro tratava-se de uma menina de 11 anos de idade, nível sócio-econômi-
co baixo, cuja queixa principal era de uma dor abdominal não esclarecida, portanto sem
diagnóstico médico. Foram feitos exames de fezes, urina, sangue, ultrassom abdomina.l
dentre outros.
No início do relato, foi enfatizada apenas a dor física. A apresentadora também
informou que a criança ia bem na escola, era muito tímida, não tinha amigos e sentia
medos.
No decorrer da reunião, foram feitas perguntas que indicavam a necessidade de
colher mais informações junto à família e/ou à criança: como era a vida dessa criança,
como vivia a família quando apareceu a dor, o que acontecia quando a criança informa­
va que estava com dor, na presença de quem, como era essa dor, como desaparecia,
quanto tempo durava.
Posteriormente foram dadas as seguintes informações:
A família morava no fundo da casa da avó paterna que tinha atitudes fortemente
dominadoras. O pai da criança era uma pessoa bastante dependente da mãe. Todos os
dias ao voltar do trabalho, ele passava na casa da avó, antes de entrar na própria casa,
e essa fazia um ‘relatório’ do dia, criticando a nora e a neta; a avó também mencionava
todas as notícias ruins ouvidas no rádio e na televisão. O pai chegava em casa bravo
com a mulher e a filha, em função das informações da avó e proibia-as de terem amigas
e de saírem de casa, com medo de que acontecessem coisas ruins com ambas. Elas só
podiam sair de casa com autorização da avó e do pai.
Esse caso foi conduzido da seguinte maneira:
Foram realizadas sessões semanais com a criança ou com o pai ou com a mãe.
Nas entrevistas com o pai, foram discutidos aspecto tais como: quais eram os
medos dele e quais eram os da sua mãe, quais perigos eram reais e quais eram imagi­
nários, como ele via o problema da filha e a condição de vida delas. Foi discutido como
todo esse contexto o mantinha dependente das opiniões da sua mãe e assim evitava
assumir as suas próprias decisões com relação a sua família.
Nas entrevistas com a mãe, ela foi ajudada a perceber a própria situação de vida, a
ver a função da dor abdominal, isto é, para que ela sen/ia, foi ajudada a ver que a dor da
sua filha a mantinha perto dela e ambas conseguiam autorização para saírem de casa e
irem ao módico. Ela conseguia algum dinheiro do pai, fugia do convívio com a sogra.
Nas entrevistas com a criança, ela foi ajudada a identificar que a dor que sentia era
a manifestação dos seus medos, e que estes eram aprendidos, isto é, tinham uma função
de evitar situações de punição do pai e da avó, assim como evitar as situações de restri­
ção impostas pelo pai. Foi ajudada a perceber que poderia aprender outras formas para
conseguir ter amigas, sair de casa ou obter a presença da mãe para protegê-la.

168 V cm Retfin.i Li^ticlh Otero


Além dos aspectos específicos do caso, eram discutidos temas gerais, tais como:

a) sigilo com relação às informações colhidas com cada membro da família;


b) importância de se pedir autorização para cada um dos membros para usar a informa­
ção dada por outra pessoa;
c) cada membro da família tinha uma história pessoal de vida e lidava com o problema
físico de forma peculiar;
d) cada membro da família tem ‘ganhos’ diferentes com a manutenção de um problema
físico;
e) como fazer análise funcional de queixas;
f) como utilizar técnicas de entrevista (observar como a pessoa se senta, como olha,
em quais momentos aparece dificuldade para relatar, como facilitar a continuação de
um relato, como interrompô-lo, como facilitar a continuidade do atendimento, etc.);
g) elaborar uma nova compreensão das queixas físicas, podendo-se então entender
realmente o caso clínico.

O segundo caso tratava-se de uma adolescente de 13 anos de idade, que era


guarda mirim da própria unidade de saúde onde era atendida.
Suas queixas básicas eram de dores nas pernas, desmaios e ou “crises de ausên­
cia". Ela faltava freqüentemente às consultas e posteriormente ligava à noite na casa da
módica que a atendia. Com algumas sessões, observou-se que as queixas não tinham
consistência.
Nesse caso, decidimos que seria melhor encaminhar a cliente para o serviço de
psicologia e foram discutidos os seguintes aspectos com as profissionais:

a) mesmo que as queixas fossem reais, a médica estava impedida de ajudá-la pelo
relacionamento anterior que tinham, pois estava ocorrendo uma mistura de papéis;
b) por trabalhar no local de seu atendimento, a cliente tinha acesso à própria pasta e
daí todos os desdobramentos relativos a esse fato;
c) importância de não se ter "conversas de corredor” sobre qualquer caso e não só em
relação a esse;
d) identificação do caminho que essa cliente estava achando para pedir ajuda: ter con­
sulta e não ir não significava não querer falar, pois parecia que ela não queria falar
nesse contexto, isto é, nesse lugar e para aquela pessoa;
e) perceber que esses comportamentos eram um pedido de ajuda no lugar certo e para
a pessoa certa.

O terceiro caso tratava-se de uma criança de sete anos de idade, com crises de
bronquite e febres recorrentes, cujos pais chamavam a pediatra de madrugada e muitas
vezes internavam a criança.
Era uma família cujos pais,que trabalhavam muito fora, tinham um relacionamen­
to ruim entre si.
Em um caso como esse, foram discutidos e trabalhados os seguintes tópicos:

a) depois de eliminados os comprometimentos orgânicos, qual era a função da febre?

Sobre comportamento e 169


b) identificada a funçào da febre, através de entrevistas mais adequadas, qual era a
importância de se explicitar o que se percebia para a família e para a criança, alte­
rando-se assim as relações familiares , com uma evidente atenuação da queixa;
c) discutiu-se o que acontece com a queixa física quando se solicita, repetidas vezes,
exames clínicos e laboratorias. Qual ó o significado para cada pessoa, do sentir-se
cuidada?

Conclusões

A maneira como foi conduzido esse grupo permitiu identificar que:


O relato de um caso clínico com seu subseqüente acompanhamento pelo grupo é
uma forma muito rica de desenvolvimento do papel profissional, permitindo aos seus
membros verificar que:

a) é possível e necessário mudar suas percepções sobre o papel do médico;


b) as principais informações para esclarecimento de uma queixa física podem não estar
nas palavras e nem nos exames. Olhar a pessoa enquanto se fala com ela, perceber
as variáveis envolvidas (olhar, sentar, etc.), ó uma rica fonte de informações;
c) permanecer presa só às queixas pode impedir a identificação do principal problema
da pessoa;
d) não existe um "como se lida com”, por exemplo, enurese, mas existe sim uma forma
que deve ser descoberta e construída sobre como se lida com cada pessoa com
enurese;
e) fazer entrevistas com diferentes pessoas da família ou fora dela enriquecem a com­
preensão do caso como um todo;
f) sinalizar para a família a importância de sua interação adequada com a criança,
podendo assim contribuir para a resolução da queixa;
g) a criança deve ser ouvida e respeitada pelos profissionais e pelos pais;
h) ó preciso fazer análises funcionais das queixas físicas. Elas ajudam a compreender
o problema;
i) perceber que os procedimentos clínicos aprendidos no desempenho da função de
módico estavam controlando seus comportamentos na sua atuação profissional e,
muitas vezes, desviando a atenção delas, impedindo-as de perceberem exatamente
qual era o problema, qual era a dificuldade real do cliente;
j) com o desenvolvimento de uma nova maneira de atuar, elas conseguiram diminuir o
número de solicitações de exames complementares e de retornos;
k) essa forma de funcionamento do grupo mostrou-se um bom modelo de reunião
clínica para discussão, acompanhamento e formação profissional.

Finalizando, gostaria de dizer que o médico pode acrescentar conhecimentos no­


vos aos procedimentos clínicos que ele aprendeu, já que estes não são de todo suficien­
tes para ajudar todas as pessoas. E nós, psicólogos, não podemos cair no simplismo de
acreditar que basta fazer análises funcionais e todas as relações estarão resolvidas. As
análises funcionais ajudam, e muito, a entender sobre o comportamento, mas não tudo.
Seguramente há outras variáveis diretamente ligadas às histórias de vida do profis­
sional e do cliente, que esbarram na concepção que ambos têm de pessoa humana e dos

170 Vcr.i RcRin.i l.iflnclli Otcro


próprios papéis em cada relação. Há variáveis que representam valores de vida, como
respeito, individualidade, dignidade, etc., e estão presentes na relação profissional-cliente
e que são determinantes para o sucesso de um atendimento.
Os ganhos obtidos pelas pediatras desse grupo se intensificaram na medida em
que elas descobriram que eram pessoas, além de profissionais, e também permitiram-se
olhar para o cliente como uma pessoa e não como uma doença. Um outro grande ganho
foi o de descobrirem que pessoas podem ter ações psicoterápicas pontuais, sem se trans­
formarem em psicoterapeutas.

Bibliografia

MIRANDA, C. F., MIRANDA, M.L. Construindo a relaçào de ajuda, Editora Crescer, B.H.,
1986.

Sobre comportamento e coRnlçilo 171


Capítulo 20

Crianças H IV positivo: modelo de


atendimento ambulatória! interdisciplinar
em Hospital- Escola
Kelly Rcndtii Rissrf

Introdução

A presença significativa do HÍV/AIDS em nosso país tem gerado a necessidade


de se desenvolver novas e mais eficazes estratégias de intervenção. Nesse sentido,
uma das prioridades atuais ó incluir práticas de prevenção nas próprias atividades
assistenciais já existentes na rede de serviços de saúde.
Dados publicados pelo Ministério da Saúde mostram um aumento significativo nos
índices de HIV e AIDS em crianças no Brasil. Até fevereiro de 1999, foram registrados um
total de 5241 casos em crianças com idade entre 0 e 12 anos. Dados da Fundação Pró-
Mundo apontam que, entre 1996 e 1997, aumentou em 205% o índice de crianças nasci­
das com HIV. A transmissão vertical (materno-fetal) ó a principal via de infecção pelo vírus
na população infantil.
Os avanços terapêuticos nessa área, conseguidos com o grande desenvolvimento
médico e farmacológico, têm se traduzido na possibilidade, cada vez mais ampliada, de
um número crescente de crianças viver mais tempo sem os sintomas da doença, e aque

1 Psicóloga da Faculdade de Medicina de Sâo José do Rio Prelo Famerp - Hospital de Base.

172 Kelly Rcrnitü Risío


les que já manifestam os sintomas poderem ter melhor controle sobre eles. Diante deste
quadro de avanços, a psicologia da saúde tem papel fundamental no combate dessa
epidemia pela produção de intervenções comportamentais que previnam a transmissão
do HIV e pela produção de estratégias cognitivo-comportamentais que auxiliem o paci­
ente e a família a conviverem com esta doença crônica (Chesney, 1993; Goldman &
Harlow, 1993; Welfert & Wan, 1993; Hobfoll & Harlow, 1993).

1. Aspectos Psicossociais da criança HIV+

O impacto do HIV sobre a criança está relacionado com a faixa etária e nível de
desenvolvimento. O desenvolvimento cognitivo afeta a maneira da criança perceber a sua
doença, o tratamento módico e como ela responde às intervenções. O desenvolvimento
emocional e social ó outra variável importante no manejo da doença (Thompson &
Gustafson, 1996). A forma e extensão com que a doença pode modificar os processos
normais do desenvolvimento depende de alguns fatores, incluindo as características da
doença (gravidade, prognóstico, limitações, etc.), diferenças individuais de personalidade,
as relações funcionais interpessoais da família, o suporte social e financeiro, a reação dos
irmãos e companheiros da criança doente, assim como a atuação dos profissionais envol­
vidos - professores, módicos, psicólogos, enfermeiros e outros profissionais.
A doença pode significar interrupção no desenvolvimento normal e conseqüente­
mente trazer prejuízos emocionais. O estudo dos aspectos psicossociais da doença em
crianças é relevante, uma vez que experiências vivenciadas na infância, bem como a
forma como essas experiências são enfrentadas, podem acarretar comprometimentos
emocionais e determinar o estilo do indivíduo quando adulto para lidar com estressores
(Miyazaki, 1993).
As crianças mais jovens (pró*escolares) não compreendem o conceito de doen­
ça. Suas maiores preocupações são com os procedimentos médicos invasivos, para a
realização dos exames, e com os remédios (Lewert, 1989). A descoberta da
soropositividade nessa etapa do desenvolvimento infantil pode resultar em dependên­
cia, dificuldades para separar-se dos pais, diminuição auto-conceito e dificuldade para
controlar impulsos (Radovan, 1993).
O ideal é prepará-las para a realização dos exames, com orientações e informa­
ções claras e utilização de estratégias capazes de reduzir sua ansiedade (brinquedos
médicos, livros com procedimentos para colorir).
Com crianças mais velhas (idade escolar), os pais se questionam em relação a
revelação do diagnóstico (Wiener, Battles & Helman, 1998). As dificuldades implícitas
nessa revelação envolvem o medo do abandono e da exclusão pela família e amigos, o
impacto para os irmãos não- infectados e a possibilidade de não manter em segredo a
sua condição de soropositivo .
Inicialmente, os pais decidem não revelar o diagnóstico. Fazem isso na tentativa
de evitar discussões sobre a morte e questionamentos sobre as formas de contágio, o
que ó particularmente difícil para aqueles que se culpam pela infecção da criança (Tasker,
1992). Buscando, assim, preservar o bem- estar da criança. No entanto, a criança
percebe que algo de errado está acontecendo com ela; nota que é diferente de outras
crianças e de seus irmãos mais velhos que nào tomam os mesmos remédios e nào
faltam da escola para ir freqüentemente ao módico. Ela percebe as alterações surgidas
na dinâmica do casal e a instabilidade emocional dos pais.

Sobre comportamento c cogni(3o 173


Estudos sobre o ajustamento de crianças soropositivas tém indicado que estas
parecem apresentar limitações na aquisição de competência social adequada, uma vez
que as oportunidades de interações com os companheiros e aprovação social estão limi­
tadas; com freqüência vivenciam sentimentos de isolamento e rejeição; prejuízos no ren­
dimento acadêmico; tristeza; medo; diminuição da auto-estima e ansiedade, quando com­
paradas a crianças sem problemas de saúde (Wiener & Septimus, 1992). O sentimento
de culpa ó freqüentemente notado em crianças que percebem a doença como punição.
Em relação ao diagnóstico, pesquisas demonstram que crianças expostas a re­
velações dos pais sobre a infecção vivenciam menos experiências estressantes (Funck,
Costagiota & Blanche, 1998).
Ao se pensar na comunicação da soropositividade, temos que considerar o fato de
que a AIDS é uma doença cuja significação social está relacionada com : marginalização,
isolamento, preconceito, sofrimento e morte. Na revelação do diagnóstico para a criança,
devemos ressaltar a importância de levar em consideração a idade, o seu desenvolvimen­
to cognitivo e sua capacidade de absorver e assimilar tais informações (Bakker, 1999). É
importante ressaltar que não existem respostas ou receitas prontas, e sim, um estilo apro­
priado de acordo com o desenvolvimento cognitivo da criança.
Wiener, Batles & Heilman (1998) consideram que familiares que recebem suporte
emocional satisfatório encontram menos dificuldades em revelar.
Além disso, uma avaliação psicológica, concomitante à revelação do diagnóstico,
é útil para determinar as habilidades de enfrentamento da criança e suporte social.
A escola é um local de suma importância e de direito para o desenvolvimento
adequado dessa criança. Essa instituição e seus profissionais devem ser preparados
para oferecer respaldo, acompanhamento, orientação e suporte.

2. Aspectos psicossociaís da família

Após ressaltar a forma como o problema interfere no nível adaptativo ou funcio­


nal da criança, é necessário apresentar o impacto da doença sobre a família. O meio
familiar também se modifica com a enfermidade da criança, assim como as atitudes dos
pais e irmãos.
Estudos sobre o ajustamento da família ao HIV têm indicado que o pior ajusta­
mento é resultado de estratégias inadequadas de enfrentamento, ausência de suporte
social e dificuldades em expressar raiva e tristeza (Grassi, Sighinolfi & Ghinelli, 1999).
Como estratégias inadequadas de enfrentamento, encontramos baixo espírito de luta,
alto grau de desesperança, atitudes fatalistas e ansiedade.
O sofrimento psicológico que comumente acomete os pais na descoberta de sua
condição pode diminuir após um período curto de ajustamento à infecção. Porém, volta a
ocorrer quando eles entram em contato com a notícia do diagnóstico da soropositividade
do filho. O diagnóstico da criança resulta numa reação aguda de sofrimento, confusão,
sentimentos depressivos, desesperança e comportamentos mal- adaptativos (abuso de
substâncias, ingestão de álcool).
Amodei & German (1998) referem que mães de crianças soropositivas são mais
pessimistas em relação ao futuro da criança e da família. De acordo com pesquisa realiza­
da por Brown e Harris (1998), o diagnóstico da criança acomete mais a mãe pelo senti­
mento de ter infectado o seu filho. Um número significativo dessas mães apresenta, como
respostas imediatas, depressão e risco aumentado para suicídio. A depressão da mãe

1 7 4 K elly Rendia Risso


pode aumentar as dificuldades para adesão ao tratamento e os índices de mortalidade
pela doença ( Strunk & Mrazek, 1986; Creer e Bender, 1995; Miyazaki, 1993).
O suicídio tem sido referido em contextos onde não existe o aconselhamento. Os
fatores predisponentes que aumentam o risco para o suicídio incluem: perda do traba­
lho, amigos, funcionamento ou forma do corpo, estigma social severo, privação de su­
porte social e transtornos psiquiátricos ( Kennedy, 1993; Kalichman.1995; Bernades da
Rosa, 1997).
Estudos indicam que pais de crianças soropositivas encontram dificuldades para
revelar o diagnóstico, vivenciam prejuízos na dinâmica do casal, isolamento social e
sobrecarga de tarefas.
De acordo com Wiener & Septimus (1992) , os pais vivenciam sentimentos de
múltiplas perdas, tais como: da criança saudável; do futuro da família; da confiança no
parceiro ou sistema de saúde; auto-estima; sexualidade e do senso de invulnerabilidade.
Segundo Kelly et al(1993), o sucesso em enfrentar um tratamento de saúde crônico
presumivelmente é influenciado por um grande número de fatores, incluindo suporte social
e relações sociais disponíveis, a preexistência de estilo de enfrentamento geral, estressores
não- relacionados à condição de HIV, extensão dos sintomas clínicos e a expectativa do
resultado positivo. Na maioria das vezes, as dificuldades iniciais se dissipam e as habilida­
des de enfrentamento emergem, porém, isso pode ser muito variável e depender de outras
circunstâncias, incluindo: disponibilidade de suporte social, estado de saúde, necessidades
financeiras e demanda emocional dos membros da família( Kennedy, 1993).
Crianças soropositivas dependem de cuidadores adequados para manterem ín­
tegras sua saúde física, mental e psicológica. Sendo assim, o suporte e o acompanha­
mento psicológico deve se estender não só a criança, mas também aos cuidadores
(Miyazaki, 1993).

3. Modelo de atendimento ambulatorial interdisciplinar em grupo

A complexidade dos cuidados para a criança HIV+ e seus familiares requer o


atendimento de uma equipe interdisciplinar. A intervenção deve levar em consideração
aspectos biológicos, psicológicos e sociais.
Existe um investimento atual no atendimento em equipes interdisciplinares, uma
vez que pesquisas realizadas afirmam que, para existir qualidade no atendimento à
criança e à família, há necessidade de participação de profissionais de diversas áreas e
recursos m ateriais (Silva, 1999). O atendim ento desenvolvido por equipes
interdisciplinares facilita a avaliação e o reconhecimento das habilidades de enfrentamento
da família e da criança, do nível de informações sobre a infecção, opções de tratamento
e prevenção, e das necessidades de suportes assistenciais.
Com as opções de tratamento e cuidados atualmente existentes, as crianças
podem viver mais e melhor, e o HIV tem se tornado mais uma doença crônica que
requer várias modalidades de intervenção psicológica.
O atendimento em grupo desenvolvido por equipe interdisciplinar é uma modalida­
de de intervenção psicológica que tem se mostrado muito eficaz com crianças soropositivas
e com seus pais. A intervenção da equipe interdisciplinar é feita em grupo durante a
espera para a consulta médica, sendo, portanto, denominado Grupo de sala de espera. A
estruturação do atendimento em grupo de sala de espera tem por objetivo aproveitar o
tempo anterior à consulta médica, com enfoque educativo, visa esclarecer sobre a infec

Sobre comportamento e coqnív<lo 175


çáo e opções terapêuticas e profiláticas, fornecer informações e orientações para o
manejo adequado das atividades de prevenção e tratamento, aumentar aderência aos
cuidados médicos prescritos, esclarecer sobre o acompanhamento médico e a impor­
tância de sua realização, eliminar crenças e atitudes inadequadas, manutenção da
esperança e qualidade de vida ( Spira, 1996; Ribeiro dos Santos, 1999).
No atendimento de pacientes com problemas de saúde, o atendimento em grupo é
considerado um complemento para os tratamentos habituais. No grupo, paciente e famili­
ares recebem suporte emocional de outras pessoas que vivenciam experiências seme­
lhantes às suas, e muitas vezes utilizam a experiência do outro para diminuir o impacto de
suas dificuldades. Interagindo, eles encontram estratégias mais ativas de enfrentamento
da doença. Além disso, fornece modelos para o aprendizado de novas habilidades de
manejo do problema. O grupo é a oportunidade para dividirem sentimentos resultantes da
doença. O isolamento e o desamparo resultante da infecção é facilmente falado para
outros em situação semelhante. O laço entre os seus membros torna-se tão forte, que
substituem a própria família nos momentos de crise e isolamento. Esse contato permite
também identificar a necessidade de acompanhamento individual (para paciente e famili­
ares) pela psicologia ou por outra especialidade da equipe (Yalon & Vinogradov, 1989).
Em um momento de contenção de custos por parte do sistema de saúde, o aten­
dimento em grupo é vantajoso do ponto de vista econômico, com diversos estudos
enfatizando a sua utilidade para o atendimento de diversos tipos de problemas ( Spira,
1997; Ribeiro dos Santos, 1999 ).
O grupo favorece a interação e aproximação entre a equipe de saúde, paciente/
família. O tipo de relacionamento estabelecido entre paciente/familiares e equipe de­
sempenha importante papel na adesão ao tratamento e estudos têm procurado identifi­
car exatamente que aspectos dessa relação influenciam positivamente o tratamento (
Dunbar-Jacob, 1993; DiMatteo, 1993 ).
Pesquisas realizadas mostram aumento da satisfação do paciente e familiares com
os cuidados recebidos no atendimento em grupo interdisciplinar ( Ribeiro dos Santos,
1998). Wiener, DuPont & Davison (1996) assinalam em pesquisa sobre avaliação do
atendimento em grupo que, após essa intervenção, os pais sentem-se melhor com a
redução da desesperança, e referem adquirir estratégias de enfrentamento da doença e
aquisição de maiores habilidades para cuidar da criança doente.
Pais, ex-usuários de drogas, encontram mais dificuldades para interagir no grupo
e relatarem suas experiências. No Brasil, já existem entidades não- governamentais
que oferecem respaldo e suporte social, por telefone, para aqueles que relatam descon­
forto na intervenção em grupo.
Com duração média de 50 minutos, as orientações são direcionadas aos pacientes
e familiares. Participam da equipe módicos infectologistas, assistente social, enfermeira e
psicóloga. O grupo ó constituído por aproximadamente dez participantes. São utilizados
materiais específicos (cartazes, folhetos) para orientações sobre aspectos gerais da in­
fecção. As principais questões abordadas no atendimento em grupo são: raiva e descren­
ça no diagnóstico; sentimento de culpa e responsabilidade; dificuldades na revelação do
diagnóstico para a criança e familiares; impacto da doença nos seus relacionamentos e
na sua vida; impacto da doença sobre o desenvolvimento físico, emocional e social da
criança. Outros temas, além desses apresentados, também são discutidos no grupo.

4. Considerações Finais

176 Kelly Reiniki Ruso


O atendimento em grupo de sala de espera a pacientes e familiares HIV+, dentro
de um enfoque educacional e interdisciplinar, favorece um maior ajustamento à infec­
ção, uma vez que permite a aquisição de estratégias adequadas de enfrentamento da
doença, com redução da desesperança e abandono de atitudes fatalistas. Além disso,
dá oportunidade para os pais expressarem seus sentimentos e dificuldades, bem como
adquirir informações sobre a infecção e opções de tratamento da doença. Muitos pais,
em momentos de crise, procuram por outros participantes do grupo para relatarem seu
desamparo. Os familiares desenvolvem novos valores e atitudes acerca da sua própria
condição, ouvindo outras pessoas em situações semelhante.
Assim como a família, a equipe corre o risco de se dissociar frente ao estresse de
tratar uma doença como o HIV/AIDS e suas complicações. Pais freqüentemente bus­
cam no atendimento a oportunidade de sentirem*se livres dos seus medos, frustrações
e problemas financeiros. As exigências no cuidado da criança soropositiva e da família,
associadas a outros fatores, como medo do contágio, estigma associado ao tipo de
trabalho, isolamento profissional, falta de suporte da família e amigos, contribuem para
o surgimento do estresse na equipe. O trabalho desenvolvido por equipe interdisciplinar
permite a divisão de responsabilidades, o que torna o trabalho mais fácil, uma vez que
se compartilha as dificuldades e os problemas surgidos, diminuindo comprometimentos
futuros, preservando o bem- estar pessoal/profissional e a qualidade no atendimento.

Bibliografia

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Sobre comportamento c cognif«lo 179


Seção VI

Compreendendo
e modificando
emoções
Capítulo 21

O relato de emoção e o fazer com emoção


Riichcl Rodrigues Kerihiuy 1
L/niversiditdc de S,io hiu/o

O s conceitos sobre emoção, encontrados na Psicologia, parecem, às vezes,


considerá-la como o objeto de estudo mais adequado a essa área de conhecimento. Keller
e Schoenfeld (1950), no entanto, colocam que o problema ó decidir o que fazer com o
termo emoção. “Deverá esta palavra ser mantida na ativa como um recurso, um auxílio á
compreensão do comportamento ou deverá ser aposentada do serviço científico?” Conti­
nuam a esclarecer que o problema não ó fugir de tratar os aspectos do comportamento
chamados emocionais, mas de como, em trabalho científico, empregar um termo com
tantos significados. Portanto, se o termo vai continuar a ser usado, ó preciso tratá-lo com
cuidado sem provocar desentendimentos. Concluem que “certas operações experimen­
tais, tal como sustar o reforço ou aplicar reforço negativo, resultam em modificações
operantes e reflexas". Não negam as modificações orgânicas, de expressão facial e de
certos padrões de comportamento e discutem a veracidade dos relatos, pela forma como
as denominações de emoção são aprendidas.
Ferster (1968) esclarece que "emoção ó um estado do organismo em que são
alterados a forma e a freqüência de vários itens do comportamento que está ocorrendo. A

1Holsistíi ( ’n|H|

Sobre comportamento e coRnlv<)o 183


maneira clássica em que o termo emoção é usado tem a desvantagem de referir-se a um
ato interno do organismo que, geralmente, não pode ser observado. O termo estímulo
emocional supera algumas dessas dificuldades porque descreve um estímulo que altera
muitos desempenhos que estão ocorrendo, além daqueles que são diretamente afetados
pelo reforçamento ou pela extinção". Portanto, esse autor, da mesma forma que Skinner
(1953) e Keller e Schoenfeld (1950), demonstra a necessidade de estudar emoções, ex­
plicando o processo de aprendizagem e manutenção, aíóm de colocá-ía como fenômeno
que pode ser descrito.
Se falo em estímulo, penso em ambiente. Então, onde está o comportamento do
organismo? Com seus estudos sobre o fenômeno clínico, do ponto de vista de um
behaviorista, Ferster (1968) pode afirmar: “Está no repertório da pessoa, sob forma de
atuações potenciais que podem ocorrer em determinado momento e em algumas circuns­
tâncias, como se tratasse de uma atividade inconsciente ou suprimida". Geralmente no
nosso dia- a- dia, as atividades são adequadas às circunstâncias em que houve e poderá
haver reforçamento. No entanto, a doença de alguém querido, um lugar diferente, uma
frase, podem produzir mudanças e comportamentos, como pensamentos, muito diferen­
tes dos habituais. Com esses comportamentos ocorrendo, ó possível que se responda
inadequadamente a uma solicitação ou afirmação de outra pessoa que identifica agres­
são ou irritação.

1. Análise da Irritação como exemplo de fazer com emoção

É freqüente que eventos produzam irritação. Esta é subproduto de punições minis*


tradas pelos pais, por outras pessoas ou mesmo por eventos inesperados. No entanto, a
irritação, como desempenho operante ( o tom e o conteúdo da fala, o punir com expres­
sões, etc.), produz impacto nas outras pessoas. É desempenho que tende a ser reforçado
por produzir dano ou perda no interlocutor. O dano pode ser físico ou somente supressão
de atenção. A conseqüência, para a pessoa irritada, pode ser: críticas, insultos, atribuição
de culpa, perda de reforçadores sociais, além da culpa relatada pela pessoa que se irrita
facilmente.
Portanto, ó uma classe de desempenhos, que possui topografia variada, mas
pode ser identificada pela maneira como influencia outras pessoas. Na clínica, após
observação do cliente, ouvindo os relatos de episódios de irritação, ó possível conhecer
tanto a topografia como o dano que causa nas relações interpessoais com familiares e
conhecidos.
Quando além da irritação há a agressividade, esta pode ser disfarçada ou suavi­
zada. É o caso do sarcasmo, do humor agressivo, da descrição incompleta, que assu­
mem a função de crítica ou salientam, por comparação, uma ocasião infeliz.
Não tenho certeza se a punição já está bem resolvida, na literatura da psicologia.
Se ela reduz o ato punido ou se causa sempre uma redução temporária. De qualquer
forma, o ato punido em várias ocasiões, com intensidade maior ou menor do punidor,
geralmente é suprimido e não, eliminado. Continua a existir como comportamento, mas
somente com freqüência reduzida. Sorte, se houver condições para emissão de compor­
tamentos incompatíveis... ou quase, e assim suprimir a irritação e agressividade, quer
como comportamento operante quer como comportamento respondente, provocado por
estímulos específicos.
Devido a essa complexidade, em terapia, não podemos nos limitar a um aspecto,

184 R«ichcl Rodrigues Krrbiiuy


ao fazermos análise comportamental. No caso da irritação, ó necessário verificar as
razões (causas, variáveis) interpessoais da irritação.
Segundo Ferster (1968), quando uma palavra, uma frase, um pensamento e uma
associação passa a ser consciente (aumentada a probabilidade de emissão), há um
reforçamento automático do comportamento incompatível. Se o desempenho incompatí­
vel com o ato punido nào é funcionalmente útil na interação com o mundo externo e
provoca ansiedade, ele começa a diminuir, em lugar de aumentar de freqüência.
No caso da irritação e agressividade, é incompatível atuar para ofender uma pes­
soa e ser reforçado socialmente, embora possa alcançar um objetivo imediato, pois o
outro foge da situação. No entanto, a longo prazo, essa fuga pode transformar-se em
esquiva, retirando a interação social futura. Então, quando se educa alguém a afastar-se
diante da irritação ou fatores emocionais, esse fato pode levar a perda de apoio social
diário para quem emitiu o comportamento que está sendo punido. Sendo situação de
interação social, muitas vezes, ambos os interlocutores podem perder reforçadores, pois
as mudanças não são imediatas e a situação ou a pessoa envolvida já se estabeleceram
como estímulos discriminativos, para irritação. Geralmente a situação tem tantos elemen­
tos positivos como negativos e com força alta, dificultando controle operante de conteúdo
da fala, tom de voz, gestos, etc. No modelo de Millenson (1967), para representar as
diferenças de intensidade nas operações emocionais, suponho que a imitação estaria no
eixo de retirada do reforçador positivo, entre aborrecimento e cólera. Considero que os
efeitos comportamentais são evidentes, especialmente para a pessoa que é punida com a
irritação, embora possa não estar evidente para aquele que emite o comportamento, pois
não discrimina nuances de seu comportamento por falta de auto-observação.
Para aumentar a observação do ambiente e a clareza a respeito do ambiente
social, o comportamento verbal ó fundamental. Facilita falar com precisão sobre os even­
tos da vida e mudar o que se faz.
Nas relações interpessoais, identificar abertamente quais interações encobertas,
sem que a pessoa tome consciência, estão interferindo no desempenho ó uma maneira
de evitar sua interferência e ensaiar ou propor atuações eficazes.
Possivelmente, isto ó fazer análise funcional do comportamento: descrição siste­
mática que permite compreender como uma pessoa atua no ambiente, quais as conse­
qüências e o que se propõem a alterar.
Exemplo de uma interação rápida entre dois amigos:
- "Já fiz dois inimigos hoje. Estou frita! Faço fácil!"
- “Por quê?"
Risadas
- "Sei lá... uns chatos..."
Risadas
- “Qual é a sua meta?"
Analisando essa interação, verifica-se que não há nenhuma punição, para o rela­
to, mas sim aceitação compreensiva e bem- humorada. A frase crucial que determinou
a análise de si própria, foi menos o porquê identificar o que no comportamento do outro
desencadeia uma interlocução dolorosa para ambos, e sim, a análise da conseqüência
do padrão se repetindo: "Qual é a sua meta?"
Essa pergunta parece crucial para determinar a avaliação da conseqüência: au­
mento do número de pessoas com as quais a interação é desagradável. Não era esse o
objetivo. Portanto, só existia a alternativa de procurar entender melhor o outro e, se neces

Sobre comportamento e coyjniv.k) 185


sário, emitir comportamentos que favorecem as interações que terminam bem ou pelo
menos sem "fazer inimigos". Nesse caso, seria necessário utilizar um repertório social
existente, mas que estava suprimido, no momento, pelas condições tanto da história de
vida como da complexidade do ambiente. Com essa análise, ó possível colocar o com­
portamento do outro como um estímulo discrimitativo para dar informações, dizer frases
agradáveis que impliquem estudar ou solucionar os problemas, agradecer pelas suges­
tões, valorizar os tópicos práticos da interação e até desculpar-se. Portanto, facilitar
interações sociais positivas incompatíveis com fazer inimigos.

2. Relatar a emoção

A maneira da pessoa falar sobre si e fazer auto-avaliação ó uma classe importante


de informação sobre os fatos e da informação sobre a relação funcional. O que fala ou se
queixa, do comportamento do outro ou do mal- estar que identifica em si, ó a passagem do
sentimento para falar sobre emoção. Uma vez denominada, os outros elementos interme­
diários e que fazem parte da mesma classe de comportamentos, começarão a ocorrer. O
surpreendente livro antigo e atual de Keller e Shoenfeld (1950), diz “não ó difícil entender
porque os sentimentos e emoções são amontoados juntos... As operações de dar ou
tomar reforços são importantes tanto na emoção como nos sentimentos; o relatá-las de­
pende principalmente do complexo particular de estímulo discriminativo (bem como do
pedido de relato) que está em ação no momento".
Na situação clínica, observamos e solicitamos que o cliente inicie a observação
das circunstâncias no momento das atividades das pessoas envolvidas, o que está
sentindo fisicamente, quais as conseqüências da ação para ela e para os outros. Na
sessão terapêutica, a análise da relação funcional entre todos os eventos é ensinada
paulatinamente, bem como destacados os comportamentos novos que ocorrem e a
adequação da denominação da emoção.
A descrição é comportamental, são descritos como qualquer outra ocorrência,
enfatizando a relação funcional entre o paciente e o outro. Fazer uma análise de uma
emoção qualquer ou da irritação especificamente é impossível sem análise dos antece­
dentes e conseqüentes. Mesmo no caso de sentimentos sutis, é imprescindível a análise
das contingências. Skinner (1989) afirma que as palavras para designar sentimentos co­
meçaram com metáforas; portanto, do público se passa para o particular. Analisando os
eventos públicos, é possível dizer “eu teria batido nele” ao invés de "eu fiquei com raiva".
Atualmente estamos no início do estudo das emoções, após a abertura fornecida
por Skinner (1945, 1974), que recomendava o estudo das contingências que governam
as emoções, tornando possível uma análise científica elegante dos eventos privados. 0
estudo do comportamento verbal abre maiores possibilidades, especialmente para
deslindar o comportamento governado por regras. As auto-regras, na patoíogía
comportamental, são descritas por Banaco (1997) como responsáveis por descrever
falsas contingências em um caso clínico.
Na análise das respostas emocionais, há um quebra- cabeça a ser desvendado
pela complexidade dos padrões de respostas e pelas relações entre eventos públicos e
privados. O comportar-se ou falar sobre emoções pode estar controlado por respostas de
esquiva, para as quais as condições iniciadoras podem ser muito remotas e as condições
atuais derivam delas, provavelmente por um processo de generalização de estímulos.
Estabelecê-las em situação clínica ó talvez mais fácil do que realizar pesquisas para

186 R«ichcl Rodrigues Kcrlwuy


demonstrar. Essa possibilidade existe ao fazer análise do comportamento, em seus múl­
tiplos elementos. Os estudos de fantasias (Regra, 1997) são um dos exemplos dessa
tentativa.
Não gostaríamos de concluir sem salientar os experimentos clássicos de Jones
(1924), empregando procedimentos que combinam extinção de algumas respostas com
o re fo rç a m e n to positivo do o u tra s o quo tom tido b u c o ss o o m to rm in n r c o m o m o d o . A
denominação dos procedimentos tem variado através dos anos e há modificações em
seus detalhes mas, essencialmente, ó o mesmo procedimento básico descrito por Jones
(1924).
Os behavioristas radicais possuem alguns pressupostos no estudo das emoções,
que foram descritos em detalhes na obra de Skinner, e entre os quais escolhi algumas
frases que têm norteado meu trabalho em clínica. De certa forma, transmito no trabalho
clínico o conteúdo dessas frases e, conseqüentemente, um referencial teórico.
- O que se sente ó tão importante quanto o que se faz. Sentimento ó um tipo de ação
sensorial.
- O que sentimos ó condição do corpo, são contradições corporais.
- Palavras que designam sentimentos são mais difíceis de ensinar que nomear objetos.
- Temos sentimentos porque alguma coisa aconteceu.
- Sentimos quando estamos nos comportando ou até antes (por isso, são confundidos
com causas).
- É relevante o papel do ambiente passado e presente.
- Só se muda emoção mudando o que se faz.
- Ao se denominar uma emoção, aumenta-se a probabilidade de que outros elemen­
tos da mesma classe de comportamentos comecem a ocorrer.

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188 Rachel Rodrigues Kcrbüuy


Capítulo 22

M odelo comportamental da ansiedade


Amilton Martins dos StUitos'
l/nivcrsidtidc fínis C'ukis - Mogi d,is C'ru/cs - SJo Pdulo

A s manifestações objetivas da ansiedade são inespecíficas, e comumente es­


tão associadas a diversos estados emocionais, tais como medo, expectativa, ira, entre
outros. Essas manifestações são as reações físicas sentidas pelas pessoas, dentre algu­
mas pode-se citar: sudorese, taquicardia, tremores, calafrios, etc.
A ansiedade pode ser considerada normal ou patológica. Sendo assim, como
diferenciar um estado normal de um patológico?. Esta avaliação deve levar em conside­
ração quatro aspectos: Intensidade; Duração; Interferência; e Freqüência com a qual
ocorrem os sintomas. Caso sejam considerados desproporcionais pode-se considerar a
ansiedade patológica. Contudo, esta é uma decisão arbitrária e subjetiva de quem ava­
lia (Gentil, 1997).
Desta forma, Gentil (1997, pg.28) afirma que “somente podemos saber se al­
guém está ansioso por dedução, ou questionando e comparando sua resposta com
nossa própria experiência e conceito de ansiedade”.
De acordo com o DSM IV os transtornos de ansiedade classificados são:

1Psicólogo co laborador ilo A M HAN. Professor da U niversidade Hras ('u b a s - Mogi das C'm/.cs - Silo Paulo.

Sobre comportamento e cofiniç<lo 189


• Transtornos de pânico com agorafobia.
• Transtornos de pânico sem agorafobia.
• Transtorno obsessivo-compulsivo.
• Transtorno de estresse pós-compulsivo.
• Transtorno de estresse pós-traumático.
• Transtorno de ansiedade generalizada.
• Transtorno de ansiedade devido a uma condição módica geral.
• Transtorno de ansiedade induzida por substância.
• Transtorno de ansiedade não especificado.
• Agorafobia sem história de transtorno de pânico.
• Fobia específica.
• Fobia social.
Tanto a ansiedade quanto o medo possuem suas raízes nas reações de defesas.
Neste sentido, quando uma pessoa se defronta com uma situação de perigo, que ame­
aça seu bem-estar ou sua sobrevivência, o organismo se prepara para enfrentar ou
fugir. Quando esta ameaça é apenas potencial, ou seja, quando o indivíduo identifica a
situação como a possibilidade de receber uma punição, entende-se esta resposta como
ansiedade. Contudo quando o perigo é real, e a reação é desencadeada por estímulos
bem definidos, tem-se o medo (Graeff & Brandão, 1999).
Até aqui foi feita uma diferenciação entre a ansiedade normal e patológica, e
entre ansiedade e medo, mas como o modelo comportamental entende a ansiedade.
Para entender a ansiedade no modelo comportamental, é necessário antes dis­
cutirmos alguns aspectos centrais dentro da análise do comportamento.
Um dos pontos mais importantes no modelo comportamental ó a análise funcio­
nal. Skinner (1974) afirma que “as variáveis externas das quais o comportamento é
função dão margem ao que pode ser chamado de análise causai ou funcional. Tenta­
mos prever e controlar o comportamento de um organismo individual". Portanto, a aná­
lise funcional ó a possibilidade de se descrever quais as variáveis que estão controlando
o comportamento. Neste mesmo livro, Skinner comenta “ uma formulação adequada da
interação entre um organismo e seu ambiente deve sempre especificar três coisas: a
ocasião em que a resposta ocorre; a própria resposta; e as conseqüências reforçadoras".
Isto significa fazer a análise da tríplice contingência, que tem como pressuposto
básico a fórmula:
S R— C —
A importância da análise funcional, se caracteriza pela possibilidade de o analista
do comportamento conseguir identificar quais os estímulos que determinam a emissão
de um determinado comportamento, assim como quais as conseqüências que mantém
este comportamento.
Neste sentido, Meyer (1997), afirma que a análise funcional ó o instrumento
básico de trabalho do analista de comportamento, pois possibilita identificar as
contingên- cias que estão operando um comportamento, assim como inferir quais as
que operaram no passado. Estando com essas informações, pode-se propor ou criar
novas relações de contingências que alterem os padrões de comportamento dos indi­
víduos. "Mudanças de comportamento só se dão quando ocorrem mudanças nas con­
tingências" (Meyer, 1997 pg.32).
O comportamento das pessoas pode ser controlado pelas contingências ou por
regras. Os comportamentos controlados pelas contingências, são aqueles que estão as

190 Amilton Martins dos Santos


sociados ao ambiente, enquanto que os que são controlados pelas regras estão associ­
ados a regras que agem como "instrução" para o comportamento, por exemplo “é proi­
bido passar no farol vermelho".
De acordo com Guedes (1997) o comportamento de seguir regras é instalado
pela comunidade verbal, pois depende da cultura e dos valores sociais. Contudo, se os
comportamentos governados por regras só ocorrem na presença das mesmas, pode-se
concluir que as regras não ensinam para a vida, ou seja, se as conseqüências naturais
para tais comportamentos não aparecerem, eles deixarão de ser emitidos. Neste senti­
do pode-se dizer que os comportamentos governados pelas regras também dependem
das contingências.
Outro aspecto importante ó o papel das emoções no modelo comportamental.
As emoções são vistas como comportamentos encobertos, pois ocorrem sob a
pele e o único que tem acesso ao que acontece consigo, ó o próprio sujeito (Delitti e
Meyer, 1995).
Para Skinner, (1974) os sentimentos e outros estados subjetivos, não são causas
de comportamentos observáveis, mas sim comportamentos, e, portanto, devem ser ana­
lisados como tal.
Neste sentido, as emoções são vistas como conseqüências/respostas de uma
situação anterior. Portanto, a ansiedade, vista como resposta emocional, deve ser en­
tendida dentro de uma análise funcional, identificando quais as contingências que a
matóm no repertório comportamental do indivíduo.
Conhecendo-se a função do comportamento ansioso no dia-a-dia do cliente, ó
possível alterar as contingências que operaram o comportamento ansioso e com isto
promover mudança de comportamento.

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Sobre comportamento e co^niçdo 191


Capítulo 23

Autocontrole: acertos e desacertos na


pesquisa e aplicação1
Küchvl R odr/tfuc.s' Kctlhiu/
(tnivcrsidddc dc SJo J\wlo

E xistem duas correntes que estudam a escolha, cujos dados esclareceriam um


modelo de autocontrole, usando o mesmo procedimento básico, com algumas alterações
decorrentes da maneira de colocar o problema e do ponto de vista teórico:
1) Um grupo que estuda a escolha e a espera e mostra a preferência por um padrão,
como produtor do desenvolvimento infantil e de descrição de sua personalidade.
Nesse grupo, encontra-se o trabalho de Mischel e pesquisadores que com ele traba­
lharam, desde o início dos anos 60, por mais de 30 anos.
2) Um outro grupo é representado por analistas do comportamento que procuram des­
vendar os modelos quantitativos da escolha. Partem de uma premissa teórica segun­
do a qual há um aumento relativo na freqüência de respostas diante da alternativa que
oferece o reforçamento menor, quando se aumenta o atraso para o reforçador maior. O
atraso do reforço é um determinante importante. O padrão da escolha é considerado
como sendo insensível aos efeitos da freqüência relativa da recompensa. Também
estudam o padrão de respostas em esquemas concorrentes para elucidar a escolha.

1Este trabalho, apresentado como mini-conlerôncia no VIII Encontro da ABPMC, em Sâo Paulo, 1999, é parte
adaptada da tese de livre docência: Autocontrole: pesquisa e aplicação, apresentada no IPUSP, em 1991.
3 Bolsista CNPq.

191! Rachcl Rodrigues KerUiuy


Considero ainda a existência de um terceiro grupo, que pode ou não empregar o
modelo de escolha citado, mas cujo trabalho tem se desenvolvido a partir dos anos
setenta e, em parte, tem sido pressionado pelas críticas cognitivistas ao behaviorismo.
Esse grupo estuda o comportamento controlado por regras e por contingências e do
qual se necessita para auxiliar na explicação de autocontrole.

1. A modificação do comportamento: autocontrole, auto-experimen-


tação

A aplicação dos princípios de Análise Experimental do Comportamento tem-se de­


senvolvido muito, particularmente no que diz respeito aos procedimentos de autocontrole
relacionados a problemas humanos. Em pinceladas históricas desse desenvolvimento,
considero que o texto de B.F. Skinner (1953), Ciência e Comportamento Humano, foi
fundamental ao definir autocontrole, no capítulo XV. Autocontrole é a manipulação das
variáveis das quais o comportamento é função. Controla-se o próprio comportamento da
mesma forma como controla-se o comportamento do outro. Com essas afirmações, Skinner
possibilitava o estudo científico do autocontrole. As citações desse capítulo acontecem
dentro de um enfoque de Análise do Comportamento e também de Aprendizagem Social,
apresentando concordâncias e discordâncias, mas sempre levando em consideração as
suas colocações básicas. Foi o primeiro capítulo sobre o tema na literatura comportamental.
Surgiram, posteriormente, outros capítulos de outros autores. Talvez esse texto de Skinner
seja uma de suas mais importantes contribuições, especialmente pela análise que apre­
senta sobre o “self. Cabe acrescentar outros artigos que obrigaram a repensar o proble­
ma, dentre eles destacando os de Bandura (1969), Staats e Staats (1963) e Kanfer (1970).
A colocação de um problema de identidade pessoal e também a determinação do
que se constitui esse tópico foi uma interpretação de um problema filosófico e psicológi­
co à maneira behaviorista. Nesse contexto, especificava o que o rótulo abrange subjeti­
vamente, ao invés de interpretá-lo pelo que está explícito.
Com a aceitação da denominação autocontrole e da especificação de técnicas de
controle por Skinner, era de se esperar que a área viesse a ter um importante desenvolvi­
mento. No entanto, observou-se que a mesma permaneceu com altos e baixos inexplicáveis,
ainda que o uso dos princípios do reforçamento combinados com técnicas de autocontrole
pudessem apresentar uma perspectiva de desenvolvimento para a humanidade.
Entre os trabalhos pioneiros sobre o tema, tem-se o de Goldiamond (1965), que
aplicou técnicas simples a comportamentos diversos, centrando o autocontrole em um
conceito de controle de estímulo. Como enfocava a perda de peso, a dificuldade para
estudar e o aconselhamento conjugal parecia que facilitaria pesquisas na área, o que de
fato não ocorreu, embora alguns autores, como Williams e Long (1975), confirmam que
esse trabalho tenha provocado discussões.
Nessa mesma época, outro trabalho que considero pioneiro e influente foi a Aná­
lise do Comportamento Alimentar, de Ferster, Nuremberg e Levitt (1962). Embora esse
estudo não tenha incluído dados de pesquisa, foi uma análise de comportamento exaus­
tiva e propiciou o desenvolvimento de pesquisas sobre obesidade, um dos temas que
mais produziu livros e artigos nos últimos 30 anos. Os primeiros pesquisadores da área,
como Stuart (1967), citaram e construíram seus programas, inclusive a seqüência
comportamental, baseando-se nas análises de Ferster e outros colaboradores. Autores
posteriores geralmente ignoraram a referência de Ferster. Tendo eu perguntado a razão

Sobre comportamento c cogni(<lo 193


para um deles, fui informada de que havia ausência de dados. No caso específico, a
análise foi fundamental e poucas poderão ser consideradas do mesmo nível na Análise do
comportamento. Talvez alguns trabalhos de Michael (1982) e Mallot (1989) possam se
igualar a essa análise, mas continuo sem saber se a influência será a mesma de Ferster
na área de obesidade. Pode-se também considerar que análises de outros autores segui­
ram a mesma direção por basearem-se no mesmo referencial e, como foram próprias,
não o citaram. No Brasil, o primeiro trabalho sobre obesidade em análise do comportamento
aplicada é a tese de doutorado de Kerbauy (1972), parcialmente publicada em 1977.
Procurando identificar a contribuição da análise do comportamento, nota-se que
tem caminhado em duas direções. Por um lado, décadas de pesquisa em laboratório com
animais e aplicações do behaviorismo em humanos; por outro, poucas aplicações em
problemas que exigem modificação do comportamento fora do laboratório. Os analistas
de comportamento são cada vez mais numerosos. No entanto, na área de aplicação a
problemas clínicos, especialmente em autocontrole, não considero que se possa falar em
uma contribuição pura, mas sim em uma contribuição do behaviorismo, com um enfoque
que procura estudar comportamentos interagindo com as contingências ambientais.
Ao tratar dos problemas humanos a nível de modificação de comportamento, no
início da década de 60, encontram-se autores como Homme (1965) e Cautela (1966),
que procuraram lidar com eventos internos. Considero Homme o primeiro pesquisador
que definiu, formalmente, eventos internos, denominando-os de coverantes, operantes
encobertos internos. Para ele, sentimentos e pensamentos são comportamentos que
poderiam ser tratados como os observáveis, salientando seu papel na modificação des­
ses comportamentos. Cautela, por sua vez, propunha um processo de imaginar com­
portamentos e conseqüências que afetavam comportamentos observáveis.
Cabe destacar também o trabalho de Wolpe (1958) sobre a dessensibilização sis­
temática e suas implicações no estudo de fenônemos que nem sempre são claramente
definidos, mas que passaram a ser tratados como ansiedade ou pensamentos obsessi­
vos. Há ainda as contribuições de Meinchembaum (1973) a respeito do que a pessoa diz
para ela própria, destacando as auto-instruções. Essas pesquisas abriram perspectivas
em automanipulação do comportamento.
Na área de auto-administração de contingências comparada com a administração
externa, destacam-se os trabalhos pioneiros de Bandura (1969) e Kanfer (1970) e, poste­
riormente, Gross e Drabman (1982). A partir da pesquisa feita por esse grupo de autores
surgiram controvérsias sobre o auto-reforçamento, que deram origem às contribuições
teóricas de Gewirtz (1971), Catania (1975), Goldiamond (1976), entre outros.
Dessas polêmicas dentro do comportamentalismo foi se desenvolvendo a área
de autocontrole, também denominada automanipulação ou manipulação de contingên­
cias, ou ainda, auto-experimentação e, com implicações sobre a natureza do evento
interno, especialmente passado, sobre a impulsividade e controle, auto-regulação e auto
governo. No entanto, em sua aplicação, inúmeras técnicas são empregadas, e tanto a
ênfase como a explicação fornecida dependem da concepção teórica dos autores, além
da especificidade do caso em estudo.
A preocupação de pesquisar ininterruptamente, bem como de tratar casos de modi­
ficação do comportamento como casos de investigação científica, é uma tradição antiga
iniciada provavelmente por Skinner em seu artigo de 1956 "A case history in Scientific
Method’’. Nesse artigo, percebia sua vida como a de um cientista comportamental, e não

194 Kitchcl Rodrigues Kerbduy


se considerava incluído nos relatos feitos pelas estaticistas e pelos cientistas
metodológicos.
Livros de autocontrole, automanipulação, e mais recentemente com a denomina­
ção de auto-ajuda, proliferaram através dos anos. Parece que alguns deles tiveram maior
repercussão em área clínica, destacando-se, dentre estos os artigos o livros do Mahoney
(1972,1977), Stuart (1967) e Bandura (1969).
Graças às pesquisas que continuaram através dos anos, das mudanças que ocor­
reram na designação da área de pesquisa e de aplicação, da colocação de autocontrole
como uma forma mágica de resolver problemas, passou-se para uma posição mais mo­
derada. Hoje, acredita-se que alguns problemas são controlados por fatores biológicos
(como no caso do grande obeso) e também por fatores ambientais; porém, sobre esses
últimos, nem sempre têm controle suficiente. Há ainda fatores genéticos, distúrbios fisioló­
gicos e imposições sociais que limitam profundamente a possibilidade de se comportar.
Essa posição não invalida a percepção pessoal de que se pode mudar, em certas ocasi­
ões, de uma forma que anos antes seria julgada impossível. Os livros sobre autocontrole
parecem mostrar a não- aceitação de uma afirmação do tipo “sou assim mesmo", mas não
se pode excluir o fato de que fazem parte de uma cultura anglo-saxônica que enfatiza o
individual e a possibilidade de uma pessoa, por esforço pessoal, alterar não só as condi­
ções em que vive como o seu próprio comportamento.
Apesar das limitações referentes à automanipulação dos comportamentos e das
dificuldades para definir alguns deles, em termos passíveis de medida e descrição, bem
como das restrições culturais e pessoais relativas ao repertório básico em autocontrole, a
área tem se desenvolvido e apresenta ainda hoje possibilidades ilimitadas de pesquisa e
aplicação.
Dessa exposição conclui-se que, sendo uma área de estudo em desenvolvimen­
to, os autores se dividem em concepções e explicações para um mesmo fenômeno.
Com a finalidade de buscar uma explicação e de analisar o comportamento, colo­
caria o problema de autocontrole como tendo sua origem na história de aprendizagem e
sendo controlado pelas contingências ambientais existentes. Dessa forma, em última
instância, o ambiente explicaria esses comportamentos.
A teoria de aprendizagem social, que teve grande impacto em clínica, ao explicar o
processo psicológico que ocorreria na auto-regulação, descreve três estágios que poderi­
am ser observados na seguinte seqüência: Numa primeira etapa, há automonitoria ou
auto-observação, que seria uma cuidadosa verificação do próprio comportamento a partir
de expectativas de desempenhos anteriores na mesma situação. A segunda etapa con­
siste na auto-avaliação, que seria a comparação entre a informação obtida com a auto-
observação e um critério para aquele comportamento. Na realidade, seria uma discrimina­
ção entre o que está sendo realizado e o que se deveria realizar. Da concordância ou
discrepância entre o comportamento e a informação, haveria ou não correção do compor­
tamento. A terceira etapa é o auto-reforçamento, que consiste em a própria pessoa liberar
conseqüências reforçadoras ou punitivas, dependendo da avaliação do seu desempenho.
Em situação clínica, empregam-se inúmeros métodos para aumentar a eficácia
dos comportamentos em cada estágio da auto-regulação. Ao conceituar auto-regulação
e analisá-la no âmbito clínico, Kanfer (1975) baseou-se em pesquisas de laboratório e
construiu uma tabela (localizada abaixo), que organiza os principais fatos do processo
pelo qual o indivíduo manipula o próprio comportamento, incluindo a determinação do
padrão e do comprometimento.

Sobre fomport«imenfo c cofiniçAo 195


2. Fatores que podem influenciar o comprometim ento para a
execução de um programa de autocontrole

C o m p ro m e tim e n to m ais fá c il C o m p ro m e tim e n to m a is d ifíc il

1) atrasar o começo do programa 1) começar o programa imediatamente


2) história de reforçamento positivo por 2) punições anteriores por falhar em
cumprir promessas cumprir promessas
3) recentemente, foi permissivo com 3) o comportamento problemático não
saciação ó percebido como sob controle do
paciente, “não posso ser ajudado"
4) ó grande a culpa, o desconforto e o
medo pela ação (efeito aversivo da 4) ó grande o reforço positivo para o
resposta) comportamento problemático
5) fuga de desaprovação social 5) o critério muito exigente para mudança
6) presença de outros fazendo promes­ 6) conseqüências severas para o não-
sas (modelação e pressão social) cumprimento das promessas
7) o comportamento ó publicamente 7) o comportamento não ó publicamen­
observável te observável
8) É antecipado o apoio para o plane­ 8) o apoio para o planejamento do pro­
jamento do programa grama não ó antecipado

Ao conceituar auto-regulação, Kanfer (1975) afirma que esse termo se aplica ao


caso geral em que a pessoa dirige seu próprio comportamento. Considera, no entanto,
que quando o comportamento a ser executado ou evitado ó conflitante, exigindo um
redirecionamento, é de autocontrole. Afirma que é o mais encontrado em clínica onde
são aplicados métodos de automanipulação.
Como decorrência, pela influência de suas colocações, facilidade de transmitir os
conceitos na análise desse processo de auto-regulação, as idéias e procedimentos de
Kanfer foram bastante empregados em área clínica e no trabalho em escolas.

3. Perspectivas em automanipulação e autocontrole

Parece desapontadora a interação ou fertilização possível entre a área da pesquisa


básica de laboratório e a prática clínica ou as áreas de aplicação. Essa separação entre
pesquisadores e aquelas pessoas que atuam nos problemas práticos parece irreconciliá-
vel. As revistas científicas americanas continuam a exigir estatísticas com coeficientes de
significância, entretanto, o mesmo não ocorre com as revistas brasileiras, porque existem
poucas pesquisas em área clínica. Uma alternativa que apareceu nessa área é o livro de
Barlow, Hayes e Nelson (1985). Nessa obra, sobre o cientista praticante, procuram sair do
ideal e fazer uma passagem, discutindo a integração da ciência com a prática. Os autores
apresentam medidas, realistas e práticas, de mudanças de comportamento, discutem
procedimentos, para que seja possível a aplicação a situações.
Essa busca dos pesquisadores é comum a todos. A auto-observação ó fundamen­
tal para a realização de um programa de autocontrole. As pessoas são solicitadas a falar
sobre o que estão fazendo e o porquê. 0 registro sistemático, uma observação permanen­
te e cuidadosa, apresenta dificuldade em sua instalação. Poucas pessoas se dispõem a
fazê-lo, mesmo quando utilizam o intervalo de tempo ou o controle pela atividade. Em
pesquisa que realizei aplicada à escola, o registro foi controvertido. Os alunos se distribu­
íam em sua aceitação.
Talvez o ponto mais relevante seja perguntar às próprias crianças o que elas
pensam ser responsável pelo seu comportamento. Foi de certa forma o que procurei
investigar nas dissertações de mestrado em colaboração com orientandos e as conclu­
sões levam em direção ao controle exercido pelos procedimentos envolvidos: o valor da
recompensa.
Levando com rigor a proposta de desenvolver autocontrole desde tenra idade e
escapando um pouco de teorias que enfatizam pontos, como dependência das pessoas,
maturação, ajuda externa, instrução direta, observação do modelo, esforço pessoal, tal­
vez se pudesse concluir que é possível a criança expressar as necessidades próprias e os
ajustamentos necessários para desenvolver certas habilidades especiais. Por exemplo:
que poderia fazer sua lição melhor, se brincasse mais tempo com seus amigos, ou que
gostaria de ler se, os livros fossem de aventura.
Com base tanto nos trabalhos de Mischel como no grupo de análise de comporta­
mento, pode-se dizer que o ser humano é capaz de analisar seu comportamento no tem­
po e talvez os programas de autocontrole devam dar condições para que isso aconteça
com mais freqüência. Continuaria, então, bastante preso a planejamentos ambientais e
talvez a trazer de volta um construto importante que é a motivação. Sem ela, é impossível
fazer escolhas. O sistema de auto-reforçamento tem que ser novamente repensado, uma
vez que parece ser um componente crítico no ambiente natural. Apesar das controvérsias
sobre os trabalhos experimentais com auto-reforçamento, Mallot (1989) afirma que, relu­
tantemente, coloca-se na categoria de acreditar, a priori, na possibilidade de auto-
reforçamento. Eu me coloco aqui com menor relutância.
A análise pormenorizada do controle do comportamento abriu possibilidades de
estudar as regras e conhecer um elemento de ligação entre o que se faz e o que se pensa.
As regras cumpririam seu papel como operação motivadora, pois estabeleceriam certos
estímulos, como conseqüências comportamentais mais eficazes. O estabelecimento das
regras pode tornar os estímulos mais reforçadores ou aversivos, resultando em compor­
tar-se de acordo com ela. Na realidade, pode-se dizer que a regra funcionaria como uma
operação motivadora e dependeria de uma história de reforçamento de segui-la ou puni­
ção por não a seguir. Dessa forma, a regra é uma maneira de descrever as contingências
que estão atuando diretamente ou as que estão atuando indiretamente.
A regra funciona como condição estabelecedora e de alguma forma envolve as
conseqüências comportamentais. Posso dizer afirmações encobertas do vários tipos des­
de pensamentos reforçadores: "ó bom gastar tempo para pensar e redigir esse estudo,
pois pode tornar-se uma tese ou ser publicado", ou então pensamentos aversivos sobre
falhar em cumprir a regra, com conseqüências naturais para o comportamento: "estou
trabalhando pouco hoje, devaneei muito e escrevi pouco", ou pensamentos aversivos,
nos quais os comportamentos emitidos não estão conduzindo bons resultados: "se eu não
começar a trabalhar, eu não vou atingir meu objetivo". Ao fazer isso, estou liberando conse­
qüências comportamentais sob a forma de pensamento. As afirmações críticas ou mesmo

Sobre comportamento e co^ni(<lo 197


aquelas sobre a condição aversiva estabelecem condições, das quais se pode fugir
seguindo a regra e reforçando o cumprimento da mesma.
Com essas considerações, fica evidente que, mais do que uma maneira de auxiliar
no estudo de autocontrole, as regras são uma área de pesquisa com muitas possibilida­
des. Uma delas seria esclarecer melhor sua função no caso do comprometimento, fator
importante nos paradigmas de auto-regulação.
Esse fator do comprometimento e a percepção de modificação do comportamento
parecem ter sido relevante para os alunos ao fazer seus programas nesses mais de vinte
anos de ensino em cursos de graduação e pós-graduação. Talvez a área de psicologia
organizacional ó a que mais tem lidado com esse tipo de problema em seus esforços para
controlar o absenteísmo, o atraso, a permanência na companhia e a lealdade. Geralmen­
te, as conseqüências acontecem muito depois do comportamento emitido. Em seus pro­
gramas de incentivo, essas conseqüências são relacionadas à quantidade e à qualidade
de trabalho, e podem ser econômicas ou podem criar a oportunidade para realização de
cursos, ou ainda, um esquema de trabalho mais favorável e, atualmente, até viagens em
locais da moda ( o que pode não ser reforçador para todos). Restaria verificar como, além
dessas condições oferecidas, está funcionando a descrição que a pessoa faz da situação
e que, nesse caso, pode funcionar como descrição do prêmio e seus pré-requisitos, tor­
nando-se uma forma de instrução. Essa descrição auto-produzida pode ter efeitos e estes
são novamente uma área de investigação, relevante para o estudo do autocontrole.
Todos esses temas tratados se abrem como perspectivas teóricas e de aplicação.
Cada um com sua singularidade, mas os efeitos que atuam indiretamente precisam ser
esclarecidos e incorporados na análise de comportamento, como propõe Michael(1986) e
Malott (1989).
Além de falar em temas obscuros, em auto-regulação é necessário especificar a
área de saúde que parece a mais carente das maneiras de trabalhar, advindas de
autocontrole. Os dados epidemiológicos dão as pistas sobre que direção caminhar, mas
conhecer a maneira de realizar esse processo de mudança é conhecer o caso individual e
descrevê-lo em todos os ângulos possíveis. O estudo do caso único parece ser o ajudante
fiel da psicologia, outra vez.
Para o nosso país, vejo como necessidade uma formação do pesquisador na área
de autocontrole com uma filosofia específica. Tornar a pessoa responsável por si própria,
sabendo utilizar os órgãos do governo, mas que realmente tenha como filosofia que ela é
responsável por si. Nesse sentido, eu vejo a contribuição do trabalho em autocontrole:
tornar a pessoa mais livre e responsável por si própria.
Evidentemente, diante dessas considerações, há a questão Ética, se a psicologia é
aplicada para influenciar o comportamento humano, a pergunta fundamental é: em qual
direção? Outra decorrente é: quais as conseqüências para o indivíduo e para a comunida­
de e sociedade na qual ele vive?
Enumerando os problemas de saúde, tem-se como sustentação os dados
epidemiológicos e biopsicológicos que apontam as seguintes direções: aumentar a interação
social, atividade física, a recuperação de padrões de bem- estar satisfatórios em caso de
doenças crônicas e degenerativas, ingerir uma alimentação saudável, manter comporta­
mentos de segurança para evitar acidentes com veículos motorizados, e, no trabalho,
desde manter corredores desobstruídos até evitar a exposição a materiais inflamáveis e
tóxicos, o controle da violência e do estresse, controle das infecções e doenças sexual­
mente transmissíveis.

198 Rachel Rodrigues Kcrbauy


Além das questões óticas, há as específicas e pertinentes, quando é sugerida uma
sórie de comportamentos saudáveis para previnir ou aliviar doenças físicas (nutrição sau­
dável, exercícios, ingerir medicamentos, não fumar, usar cinto de segurança, escovar os
dentes). Qual ó adesão? Uma vez estabelecido o comportamento, qual a sua manuten­
ção? Como se auxilia as pessoas a fazer aquilo que os especialistas preconizam que ó
bom para ela?
Para concluir, considero que a psicologia, na área da saúde, ó disciplina de pesqui­
sa e atuação. A maneira de realizar essa proposta ó através de uma rotina de trabalho
medida e avaliada, lidando com desafios propostos ao homem. O caminho parece ser
individual e de autocontrole para depois reverter em social. Nessa direção de atuação
individual e conseqüentemente social, o homem precisaria saber quando e por que com­
prometer-se, definir seus objetivos, avaliar-se e planejar condições para emissão de com­
portamentos que considera úteis.

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200 Rachel Rodrigues Kcrlniuy


Capítulo 24

Agressividade: a perspectiva etológica


Vera Silviii Rihid Hus&U )1
l\'fhiri,imento de P.sicolotfiü F.xperimenUü do HX/Sr

O s fenômenos relacionados à agressão humana têm representado constante


desafio à compreensão em seus diversos níveis de ocorrência, tanto nos processos psi­
cológicos individuais quanto nas relações diádicas, grupais ou interculturais.
Pretende-se acrescentar alguns ingredientes à análise da agressividade, através
do exame de algumas contribuições da Etologia para o entendimento da agressão huma­
na, em termos metodológicos e conceituais.

1. A trama da determinação genética

A peculiaridade da abordagem etológica reside na concepção do comportamento


como resultado de seleção natural. Daí decorrem dois níveis específicos de análise, o da
filogênese e o do valor adaptativo, que se somam aos tradicionais níveis de análise da
causação e do desenvolvimento, já muito considerados pela Psicologia. Essa adição pro­
duz também transformações na forma de se encarar esses dois últimos níveis, como será
apresentado a seguir.

' Bolsista de Pesquisa do CNPq.

Sobre comportamento e cognívJo 201


Convém que se comece pela premissa central. A Etologia traz à tona a determina­
ção genética do comportamento. Não se trata apenas de atribuir a fatores genéticos dife­
renças individuais de agressividade, embora tal efeito possa ser investigado. Ainda mais
essencial é perceber que características comuns da agressividade humana podem ser
mais bem entendidas quando vistas sob a ótica evolucionária.
O próprio conceito de determinação genética do comportamento merece ser
explicitado. Nunca ó demais reiterar que o controle genético não exclui efeitos da experi­
ência. Embora seja freqüentemente associado a padrões estereotipados e independen­
tes da experiência, o efeito dos genes pode ocorrer de modo mais complexo. Em muitos
casos, o controle genético produz resultado oposto ao de exclusão da influência ambiental,
acarretando de fato uma regulação e potenciação dos efeitos da experiência, ao produzir
sensibilidade diferencial aos estímulos, ao alterar a força de tendências motivacionais, ao
modificar a susceptibilidade a certos tipos de experiência por meio de períodos sensíveis
e através da pró-organização de alguns processos de aprendizagem (Carvalho, 1998).
Tais efeitos do controle genético podem ser detectados nos mais diversos sistemas
comportamentais humanos e serão ilustrados a seguir, no que diz respeito ao desenvolvi­
mento de vinculações afetivas, dentro das quais amor e raiva têm espaço.
Expressões de medo, raiva e alegria são muito precoces e universais (Eibl-
Eibesfeldt,1989), o que ó indicativo da importância filogenótica e ontogenótica dos siste­
mas de relacionamento. Desde o nascimento, os bebês reagem seletivamente às
estimulações sociais, comunicando-se e interagindo (Eckerman, 1996). Apesar de muito
imaturos e dependentes de diversos pontos de vista, apresentam capacidades interacionais
adaptativas específicas: apresentam forte tendência ao reconhecimento individual e à
formação de vínculos afetivos (Bowlby,1984), mostrando reações de protesto à separa­
ção involuntária da mãe e a vários tipos de frustração. Ao mesmo tempo, desde muito
cedo, mostram reações de evitação de contato com estranhos. Aos dois meses, desviam
o olhar para a mãe na chegada de um estranho (Mizukami et al, 1990).
O medo de estranhos ativa o sistema agonístico e desenvolve-se independente­
mente do estilo de criação, nas diferentes culturas estudadas (Eibl-Eibesfeldt, 1989).
Crianças cegas e surdas de nascença reagem ao odor de estranhos da mesma maneira
que as demais reagem à visão e ao olhar de um estranho, assim como exibem os mes­
mos movimentos expressivos. Têm reações que oscilam entre medo e raiva. Nesse últi­
mo caso, os cantos dos lábios são abaixados, as sobrancelhas se franzem e vincos verti­
cais aparecem no meio da testa.
É evidente que a forma de criação pode alterar a força da reação a estranhos, mas
não se deve subestimar a predisposição natural. Mais do que isso, ó a criação que garan­
te o desenvolvimento dos padrões instintivos de apego, com todas as suas ligações com
medo, protestos e raiva, tanto à separação involuntária da figura de apego quanto à apro­
ximação involuntária e abrupta de estranhos. Crianças criadas em instituições, em dadas
circunstâncias, não desenvolvem vínculos afetivos, assim como não reagem do modo
característico aos estranhos.
Ao mesmo tempo em que fica claro que esses padrões dependem da experiência,
também fica evidente que, dada a nossa natureza, tendemos a nos familiarizar e vincular
em algumas circunstâncias e a nos amedrontar e a estranhar em outras. A compreensão
desses processos requer um entendimento das características de nossa natureza, em
interação com as de nosso ambiente.

202 Vcr.i Silvia RiKid Kuss<ib


2. A agressão sob a ótica evolucionária

A teoria etológica da agressão, ao se associar com as teorias de aprendizagem, de


frustração-agressáo e de impulso, pode alterar algumas visões, modificar perguntas e
induzir novas questões, mudando um pouco a forma de olhar o desenvolvimento e a
exibição da agressão.
Em primeiro lugar, descarta-se a idéia da agressão como necessariamente
desajustada, através de vários argumentos, a começar pelas próprias ocasiões em que a
agressividade se manifesta.

3. Situações em que sentimos raiva

Sentimos raiva nas situações que envolvem ameaça à nossa aptidão biológica, o
que vale tanto para os homens como para os animais. Tais situações são reveladoras do
valor funcional da agressão e os estudos comparativos são esclarecedores.
Quando são analisadas as ocasiões em que os animais lutam, verifica-se não se
tratar de uma anomalia, mas de uma forma funcional de resolução dos problemas coloca­
dos pelo modo de vida em questão.
Muitas lutas podem ser relacionadas à produção de espaçamento e conseqüente
garantia de recursos alimentares para os ocupantes do espaço. O comportamento territorial
pode mediar essa garantia de recursos, mas também são observadas lutas diretas pelos
alimentos. Um animal faminto pode ser muito perigoso. A freqüência de lutas aumenta
muito no período reprodutivo, para a maior parte das espécies animais. Outro contexto
propiciador de agressividade que temos em comum com os outros animais é o da defesa
de filhotes, situação em que qualquer fêmea vira fera, assim como o de defesa da própria
vida, traduzido pela expressão “cuidado com bicho acuado". Luta-se, por fim, por poder no
grupo, o que significa acesso facilitado a todos esses recursos (Otta & Bussab, 1998).
A análise das situações que mais tipicamente evocam raiva e agressão nos ho­
mens e nos animais aponta o potencial valor adaptativo da agressão e evidencia uma
pressão seletiva sobre o sistema.

4. A agressividade “regulada” como um traço adaptativo

Tudo indica que a agressão foi selecionada pelas suas vantagens adaptativas, que
só podem ser entendidas dentro de um determinado contexto. Na verdade, foi seleciona­
do um conjunto de comportamentos, o sistema agonístico, composto ao mesmo tempo
por comportamentos agressivos de ameaça e de luta e por comportamentos defensivos,
também de ameaça e de luta, com exibições de submissão ou apaziguamento ainda, de
fuga efetiva. De partida, fica claro que a agressividade foi selecionada juntamente com
seu antídoto ou com seus reguladores. Isso fornece uma pista inicial de que a agressão é
funcional em um contexto em que se contrabalança com outras tendências, de modo que
esteja em equilíbrio.

5. O conflito motivacional- a luta dentro do indivíduo

Deve-se notar que se trata de uma situação de conflito motivacional entre raiva,

Sobre comportamento c cognlçào m


medo e compaixão, dentro da pessoa. Isso vale também para os animais, no contexto de
agressividade. O método observacional etológico demonstrou a presença de padrões de
comportamento associados às várias tendências motivacionais presentes nas situações
agressivas, assim como a ocorrência de padrões típicos de situação de conflito, entendido
como de certo equilíbrio entre forças motivacionais incompatíveis. Dividido entre estas
tendências, o indivíduo pode exibir alternações entre movimentos iniciais de ataque e de
fuga, gestos de ameaça contida, comportamentos deslocados, redirigidos, infantis ou ain­
da reações autonômicas típicas, que mudam sua coloração, e assim por diante.
Definições e exemplos clássicos de comportamentos típicos da condição de confli­
to motivacional podem ser encontradas em Hinde (1970) e ilustradas amplamente em
Eibl-Eibesfeldt (1989), em diversas culturas humanas.
As aplicações são diversas. A constatação de padrões típicos ó reveladora da pre­
sença do conflito motivacional. Bowlby (1982) acredita que na infância o indivíduo desen­
volve um modo idiossincrático de lidar com o conflito, exibindo com mais freqüência um ou
outro tipo de padrão.
Esses padrões têm um papel importante na comunicação e na regulação recíproca
entre os indivíduos. Sinalizam os estados motivacionais que flutuam durante a interação
agonística. Quanto mais eficientes sinalizadores, mais provável ó a ocorrência de uma
regulação recíproca adequada entre os indivíduos, no sentido de resolução da disputa
com menos custos.
A comunicação eficiente é tão essencial que pesa Sobre ela pressão de aprendiza­
gem no desenvolvimento do indivíduo e das culturas, bem como pressão de seleção natu­
ral na evolução da espécie.
Padrões típicos de situação de conflito parecem ter sido a matéria- prima sobre a
qual a seleção natural atuou, produzindo rituais de comunicação. Na maior parte das
espécies, predominam nas situações agonísticas exibições ritualizadas filogeneticamente
de ameaça, submissão ou apaziguamento, que tendem a promover a resolução de confli­
tos sem injúrias físicas.
Homens e animais possuem expressões ritualizadas de ameaça e de apazigua­
mento. Movimentos de intenção de ataque, por um lado e apelos infantis ou convites
sexuais ritualizados, por outro, fazem parte dessas exibições. Entre os homens essas
expressões são universais estão em todas as culturas; bem como são reconhecidas em
determinadas fases do desenvolvimento. A descrição da expressão facial de raiva apre­
sentada acima, por exemplo, chama a atenção para o abaixamento dos cantos dos lábios.
Tal padrão, além de ocorrer em todas as culturas humanas, também é típico nos demais
primatas nos quais o movimento labial produz a exposição dos caninos proeminentes. Por
esse motivo, tem sido entendido como um sinal primata ancestral de ameaça, que no
homem é entendido como indicador de raiva (Eibl-Eibesfeldt, 1989).
Há, também, naturalmente “ritualizações culturais" de ameaça e de apaziguamen­
to. Eibl-Eibesfeldt (1989) reuniu muita documentação sobre esse assunto. Rituais de sau­
dação têm o objetivo de reafirmar um vínculo e diminuir o medo e a agressividade: atenu­
am a tensão do encontro. A saudação com o olhar, produzida com um rápido levantar de
sobrancelhas ou mesmo com dilataçâo pupilar, pode exemplificar ritual filogenético, e o
aperto de mão, tapinhas nas costas, o aceno, rituais culturais.
A mera existência de rituais de saudação, de ameaça e de apaziguamento, para os
quais a natureza e a cultura trabalham em conjunto, revela a importância e a complexida­
de das relações sociais. Nào somos apenas desafiadores. Somos também eternos apazi

204 Vcrd Silvi.i R<iiKÍ Bushib


guadores. Na verdade, relacionamo-nos afetivamente. Para nós, o outro é familiar ou
desconhecido, homem ou mulher, amigo ou inimigo, atraente ou repulsivo.

6. Relações entre agressividade e apego

Parece fazer parte da natureza humana uma predisposição para que o desenvolvi­
mento psicológico do indivíduo se processe através do contato social, da interação e do
vínculo. O apego e a agressão são aspectos do ajustamento humano ao contexto sócio-
afetivo de desenvolvimento
Pode-se dizer que o amor e o ódio se ligam de diversas maneiras. Um levantamen­
to realizado entre adolescentes sobre situações em que sentiram mais raiva, permitiu o
agrupamento dessas situações em categorias do tipo: "brigas com os pais", "problemas
com os amigos" e "às voltas com a traição amorosa ou com a rejeição". A grande maioria
dos motivos estava ligada a problemas, incompreensões e quebras de expectativas nos
relacionamentos (Otta & Bussab,1998).
De um modo complexo, também há evidências de que o estilo de apego desenvol­
vido pela pessoa, seguro ou inseguro, também afeta a expressão e o sentimento de raiva.
Um estudo com crianças alemãs de pré-escola verificou que meninos inseguros eram
mais agressivos e meninas inseguras, mais boazinhas (Turner,1991). Além da intrigante
interação com o gênero, esse estudo exemplifica as diversas evidências já encontradas
de correlação entre estilo de apego e padrões de agressividade. Fala-se no desenvolvi­
mento de um modelo interno de funcionamento individual, que mediaria de modo amplo a
maneira pela qual as pessoas se relacionariam com as demais. Crianças inseguras per­
cebem mais intenções negativas em estórias do que as demais (Suess et al, 1972), o que
poderia ilustrar um aspecto desse modelo interno de funcionamento.
Bowlby (1982), ao falar genericamente sobre essas questões, propõe a necessida­
de de revisão desses estilos de relacionamento através do relacionamento terapêutico,
como uma forma de permitir o desenvolvimento de novos modelos internos de relaciona­
mento nas pessoas que buscam terapia por dificuldades desse tipo.

7. Falhas no equilíbrio do sistema agonístico decorrentes de alte­


rações ambientais - a noção de ambiente natural de adaptabili­
dade evolutiva

A seleção natural atua sobre o comportamento que ocorre dentro de um determina­


do ambiente, com características próprias. Assim, para uma espécie em que foi selecio­
nada uma organização social territorial, supõe-se um ambiente natural em que a expan­
são territorial seja possível. O confinamento de indivíduos territoriais em ambientes restri­
tos provoca desequilíbrios do sistema natural, levando os indivíduos a lutas fatais ou a
reações crônicas de situação de conflito, com o desenvolvimento de úlceras ou outros sub
produtos. Exemplos menos óbvios de desajustamneto ambiental podem ser citados. O
comportamento materno do pássaro Parus barbadus pode ser ilustrativo. Ao se tentar
criar esses pássaros em laboratório, conforme relatado por Eibl- Eibesfeldt (1970), os
pesquisadores depararam-se com uma dificuldade constante: as fêmeas acabavam jo

Sobre tomporlamenlo c coRniçJo 205


gando os filhotes para fora do ninho. Tal comportamento aparentemente desajustado só
foi compreendido na comparação com a criação em ambiente natural. Neste, ao retornar
com alimento ao ninho, a fêmea evoca respostas de solicitar típicas dos filhotes, que
abrem o bico. Aqueles que não o fazem estão mortos ou doentes e as fêmeas retiram-nos
imediatamente. No ambiente natural, essa reação maternal ó adaptativa, pois evita a con­
taminação dos outros filhotes e a atração de predadores. No laboratório, o excesso de
oferta de alimento gerava o problema.
Esse tipo de raciocínio acrescenta complexidade à compreensão dos conceitos de
ajustamento, de adaptação e de normalidade. No exemplo acima um padrão suposta­
mente desajustado passa a ser entendido como um padrão maternal instintivo zeloso,
quando analisado à luz do ambiente natural. Sendo assim, no que diz respeito à avaliação
de padrões instintivos, devem ser consideradas as características naturais do organismo
e de seu meio ambiente de adaptabilidade evolutiva.
Os exemplos com comportamento animal não devem nos iludir. Fenômenos análo­
gos ocorrem no caso do homem. Alguns processos de "desumanização" mencionados
por Lorenz, no livro Civilização e Pecado (1973), mostram desajustes provocados pelo
modo de vida atual, ou melhor, pelas características do ambiente contemporâneo que
contrastam com as do ambiente natural.
A primeira característica mencionada diz respeito à densidade demográfica nos
centros urbanos, muito diferente da distribuição de grupos típica dos caçadores coletores,
que predominou em mais de 90% da evolução humana e que é considerada como fazen­
do parte do ambiente natural humano. A superpopulação parece desencadear uma defe­
sa da profusão de contatos sociais, para os quais não estamos naturalmente preparados
e que acaba produzindo um tipo de desumanização que favorece a agressividade. Eibl-
Eibesfeldt (1989) relata um estudo feito em diversos tipos de cidades, em função da den­
sidade populacional, que demonstra que as ocorrências de contato de olhar são inversa­
mente proporcionais à densidade populacional e a velocidade do andar aumenta com o
tamanho da população. Esses resultados são compatíveis com a idéia de que em aglo­
merados mais densos as pessoas se evitam.
Lorenz arrola ainda outras características contemporâneas que contribuem para
desequilíbrios em nossos sistemas naturais de relacionamento, a saber:
- a corrida tecnológica que nos cega a certos valores e nos priva de tempo indispensável
às atividades humanas;
- a ruptura de tradições decorrente dessa corrida, que impede as gerações jovens de se
entenderem com as mais velhas, perturbando a identificação;
- o armamento artificial intensificado quanto mais armas naturais poderosas a espécie
possuir, como dentes, garras e chifres, mais inibições naturais de uso e exibições de
apaziguamento eficientes também foram selecionadas na evolução natural. Quando um
lobo em luta se submete, apresentando a própria jugular, essa exibição ritualizada apazi-
gua o oponente, que imediatamente o deixa partir. Tem sido sistematicamente apontado
que, ao se valer de armas artificiais de longa distância e cada vez mais destruidoras, o
homem quebra esse equilíbrio natural.
Em acréscimo, a exposição a modelos excessivamente agressivos e a falta de
rituais culturais tradicionais para os jovens, como os que existem nas culturas caçadoras
coletoras, parecem ser fatores adicionais de desequilíbrio.

206 Vera Silvia Kaad Hussab


8. Falhas no equilíbrio do sistema agonístico decorrentes de ou­
tras alterações

Muitos outros fatores podem podem enfraquecer, desviar ou intensificar a agres­


são, de tal modo que ela passa a se apresentar de forma desajustada para a própria pessoa
e/ou para as demais. O excesso pode ser um problema, assim como a total ausência.
O exemplo do galo de briga é ilustrativo. Tratam-se de excelentes lutadores, que
são selecionados geneticamente, através de seleção deliberada do caráter agressivo por
intercruzamento, e que são treinados para a briga. Apesar de imbatíveis, não sobreviveri­
am em ambiente natural, onde as lutas constantes tenderiam a provocar lesões e a impe­
dir a própria procriaçào.
Em condições naturais, os galinheiros organizam-se em hierarquias lineares,
estabelecidas pelo que ficou conhecido como a ordem das bicadas, em que o indivíduo
mais dominante “bica" todos os demais e "não ó bicado" por ninguém, o seguinte só é
bicado pelo primeiro e bica os restantes, e assim sucessivamente, até que o último é
bicado por todos e não bica ninguém. Essa ordem reflete uma organização social e uma
hierarquia de acesso aos recursos e às fêmeas. Normalmente não há ferimentos e boa
parte das exibições são ritualizadas.
Independentemente dos eventos que provocam as alterações, pode-se dizer que
essas mudanças no equilíbrio natural do comportamento agonístico podem gerar for­
mas menos ajustadas de se lidar com as situações.
Investigações feitas com crianças e adultos também mostram fenômenos desse
tipo. Pesquisa feita em creche revelou que crianças de quatro anos com um baixo nível
de interações amistosas também têm um baixo nível de interações negativas, sugestiva
de dificuldade de relacionamento (Bussab & Maluf, 1998). Nesse trabalho, a ocorrência
de padrões agonísticos de disputa, de agressão e de defender-se estava correlacionada
a outros indicadores de ajustamento à creche, tais como índices mais altos de interações
positivas e maior número de amigos. Ao contrário, a ausência ou escassez de disputas
e de reações de defesa apareceram associadas a dificuldades de interação e de ajusta­
mento.

9. A atração pela violência

Mesmo quando bem dosada e aplicada num contexto compreensível, a raiva é algo
que incomoda e perturba, tanto o agente quanto o alvo, e até mesmo o próprio observa­
dor. Ainda assim, muitas vezes, procuramos nos expor a situações agressivas. Corremos
para ver uma briga ou pagamos para assistir a um filme violento, o que acaba produzindo
em nós mesmos algum nível de tensão. Como entender esse aparente paradoxo? Acredi­
tamos que issdo possa ser explicado pelo nosso caráter lúdico, no sentido mais amplo do
termo: lidar, em situação relativamente protegida, com as emoções que nos são importan­
tes. Brincar é exatamente isso e é uma maneira muito importante selecionada na evolu­
ção para nos preparar para a vida, tanto em termos de vivenciamento de emoções quanto
em termos de competências e habilidades específicas (Otta & Bussab, 1998).
Por que achamos graça das emoções e dos desafios, no limite do terror ou da
nossa competência? O olhar etológico ajuda a entender essa nossa natureza e a sua
função. A brincadeira típica da mãe! Kung, povo caçador coletor da África Setentrional, é

Sobrr lomportamrnlo c cogniçJo 207


ilustrativa: ela se afasta e volta para o seu bebê de uns 8 meses, fazendo uma careta
assustadora; ele cai na gargalhada (Bruner,1976). Essa ó a época do auge do medo de
estranhos, enredo psicológico mais marcante dessa fase do desenvolvimento. Se fosse
um estranho que se aproximasse, certamente o bebê choraria; sendo a máe, o lúdico está
em lidar com o medo em situação protegida. Numa fase anterior ou posterior do desenvol­
vimento, tal brincadeira não teria graça nenhuma.
Esse raciocínio aponta a funcionalidade da exposição a situações agressivas em
um contexto lúdico. Evidentemente, ó claro que a exposição excessiva pode ter efeitos
danosos, mas a mera eliminação desse tipo de experiência também nào beneficia neces­
sariamente a pessoa. Os meninos têm uma brincadeira turbulenta típica, discriminável de
episódios agressivos propriamente ditos, conforme foi demonstrado por Blurton Jones
(1972), que parece fazer parte essencial do desenvolvimento.

10. Uma palavra final

Com isso, reitera-se a idéia de que a agressão não é só um problema a ser elimina-
do, pois tem um valor de ajustamento. É sempre preciso qualificá-la e compreendê-la no
contexto. Embora essa constatação tenha sido alcançada pelas diversas abordagens que
vêm estudando a agressão em Psicologia, a abordagem etológica tem a especificidade
de trazer à tona o contexto do ambiente de adaptabilidade evolutiva e as características
naturais dos sistemas de relacionamento humano.
Em síntese, a perspectiva etológica salienta aspectos adaptativos, mostra o valor
de estudos comparativos, sugere a existência de padrões ritualizados e de estímulos
sinais, mostra a importância da compreensão do ambiente natural em contraste com o
ambiente de criação, revela ligações com o apego e ajuda no esclarecimento de alguns
problemas contemporâneos.

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Sobrr comportdmcnlo c rogniç>lo 209


Seção VII

A díade terapeuta-
clíente: a interação
enquanto base para
a mudança
Capítulo 25

A interação terapeuta-cliente: uma


investigação com base na queixa clínica
loeehiine Martins d,i Silveira - UtL
R,uhei Rodrigues Kerlhiuy1- Instituto de Psicologu d,i L/niversidüde de Silo Pdulo

A última dócada tem sido criativa no desenvolvimento metodológico e na sofis­


ticação estatística para o estudo da Psicoterapia. Os resultados de muitos estudos têm
indicado:
1) a complexidade do relacionamento terapêutico,
2) a possibilidade de examiná-lo objetivamente e
3) de utilizá-lo na predição dos resultados da terapia (Hentschel & Bijleveld, 1995; Schindler,
Hohenberger-Sieber e Hahweg, 1989; Gardner, 1993; Czogalik e Russell, 1995 e
Canfield, Walker e Brown, 1991; Follette e Callaghan, 1995)

1. Pressupostos tradicionais no estudo da Psicoterapia

Freqüentemente, a Psicoterapia é analisada de maneira unidirecional por pesqui­


sadores, os quais dão ênfase à investigação da eficácia de técnicas e pacotes terapêuticos

' Bolsista CNPq.

Sobre comportamento e cogniç<lo 213


para o tratamento de patologias específicas. De acordo com essa tradição, a Psicoterapia
é interpretada como um conjunto deliberado de intervenções do terapeuta.
O pressuposto, segundo o qual o resultado da terapia depende exclusivamente da
aplicação de técnicas apropriadas, aplicadas pelo terapeuta, levou terapeutas
comportamentais a referirem-se a si próprios com expressões do tipo “engenheiros
comportamentais" ou “máquinas de reforçamento social" (Follete e Callaghan, 1995). Tais
expressões revelam uma visão do terapeuta como alguém cujo principal papel ó o de
modificar o comportamento do cliente, valendo-se de uma tecnologia do condicionamento
operante (Wilson e Evans, 1977). Krasner (1962, 1963) e Ferster (1979) chegaram a
reconhecer a importância do reforçamento social provido pelo terapeuta, entretanto, o
sucesso da terapia permaneceu sendo atribuído a uma tecnologia do condicionamento
operante (Sweet, 1984), em oposição a fatores específicos do relacionamento terapêutico.
Mais tarde, Kohlenberg e Tsai (1987,1991) e Rosenfarb (1992) propuseram a análise
desses fatores para instrumentalizar a própria intervenção terapêutica.
A pesquisa em Psicoterapia, durante algum tempo, dividiu o contexto clínico em
dois segmentos quanto aos fatores que contribuiriam para a obtenção dos resultados
terapêuticos: os chamados “fatores específicos", definidos como ações intencionais do
terapeuta (Gavino, 1996) e os “inespecíficos”, referentes a qualidades inerentes a uma
relação humana satisfatória, tais como empatia, aceitação incondicional. Em 1977, Wil­
son e Evans consideraram inapropriada a expressão “fatores não específicos" e propu­
seram sua substituição por "variáveis não especificadas". Esta segundo os autores, evita­
ria o carácter definitivo sugerido pela primeira. Dizer que algumas variáveis não são
especificadas ó diferente de considerá-las "não especificáveis". Portanto, há mais de
duas décadas, encontram-se na literatura críticas às formas tradicionais de interpretação
e análise do contexto clínico quanto à seleção das variáveis a ser estudadas.
Essa crítica parece ter se fortalecido com o tempo, de modo que, mais recentemen­
te, vários estudiosos têm chamado a atenção para o estudo de variáveis usualmente
ignoradas no contexto clínico. Beutler (1997) e Garfield (1997) destacaram a necessida­
de de se observar, ao se estudar a Psicoterapia, aquele a quem denominaram "variável
negligenciada": o terapeuta.

2. Haveria relações significativas entre o comportamento do tera­


peuta e o resultado da terapia?

Alguns estudos sugeriram que não (Sloane e cols., 1975; Kilman e Hoerll, 1974,
Marziali e Sullivan, 1980 apud Gavino, 1996). Marziali, Marmar e Krupnick (1981) apud
Gavino (1996) não encontraram relação entre os resultados da terapia e o comportamen­
to interpessoal do terapeuta.
Boa parte dos estudos que avaliam características ou habilidades do terapeuta ado­
tam entretanto, dimensões simples do comportamentos desses, permitindo que variáveis
relevantes permaneçam ignoradas. Contrariamente, Gold e Dole (1989) examinaram
dimensões globais da atuação de terapeutas treinados. As pessoas atendidas foram
solicitadas a avaliar quais profissionais lhes ofereceram maior ajuda, entre treinados e
não treinados. O estudo revelou que terapeutas treinados ajudam significativamente mais
do que profissionais não treinados. Stein e Lambert (1995) realizaram uma revisão da literatu

2 1 4 locclainc Martins da Silveira c Rachel Rodrigues Kerbauy


ra, examinando relações entre a experiência e treino de terapeutas e o resultado da tera­
pia. Com base nos estudos revisados, os autores afirmaram que terapeutas mais experi­
entes tendem a sofrer uma freqüência menor de abandono de terapia por parte de seus
clientes, se comparados a terapeutas mais treinados.
Admitindo que o comportamento do terapeuta tenha relevância na predição dos
resultados da terapia, tornam-se importantes as questões: O que controla o comporta­
mento do terapeuta? E quais variáveis estariam controlando seu comportamento durante
sessões de terapia?
Wielenska (1989) propôs o estudo do relato verbal para identificar relações funcio­
nais errtre comportamentos de uma terapeuta com suas clientes, usando sessões de
supervisão para a coleta de dados. Wielenska verificou que o comportamento da terapeuta
não havia sido controlado unicamente pelo comportamento das clientes. Fatores não
observáveis diretamente nas sessões também parecem ter exercido controle sobre o com­
portamento da terapeuta.
Há, contudo, a dificuldade de se selecionar metodologias de estudo que interfiram
pouco no curso natural da sessão ou do tratamento. Kerbauy (1996) considera que boa
parte das metodologias empregadas para se estudar a psicoterapia interferem no proces­
so terapêutico. Esse inconveniente parece contribuir com a manutenção de uma indesejá­
vel autonomia entre a prática de clínicos e pesquisadores. Por essa razão, há esforços
(Kerbauy, 1993, 1996) para se estudar os eventos que ocorrem na terapia por meio de
metodologias que concorram minimamente com o curso do tratamento.

3. Um relato de estudo da interação terapeuta-cliente com base


nas verbalizações da queixa clínica

A seguir, será descrito sumariamente um estudo de Silveira (1997)2que analisou a


interação de uma terapeuta com sua cliente, com base na queixa clínica. Considerando a
queixa um ponto estratégico para o exame da interação terapeuta-cliente, o estudo pro­
pôs-se a: analisar uma seqüência de verbalizações de um terapeuta e seu cliente com o
objetivo de identificar: a) o padrão de interação do terapeuta e do cliente em relação à
apresentação de queixa; b) variáveis controladoras do comportamento do terapeuta e do
cliente em relação à apresentação de queixas, identificando classes de verbalizações do
terapeuta em relação às queixas.
As participantes foram uma terapeuta (S1) e sua cliente (S2). S1, com formação em
análise do comportamento, 25 anos de idade e com três anos de experiência clínica,
durante os quais 30 casos clínicos foram atendidos e uma média de 10 casos, concluídos.
S1 atua em clínica particular e clínica-escola (pública) na cidade de Londrina, PR. A
terapeuta recebeu supervisões subseqüentes aos atendimentos. A cliente (S2), com 21
anos de idade, é estudante universitária. S2 procurou atendimento no Laboratório de
Comportamento e Saúde do Instituto de Psicologia da USP, por indicação da mãe que a
considerava abaixo do peso normal por apresentar problemas para se alimentar. S1 e S2
são primogênitas. Ambas são casadas e S2 tem uma filha.
Para coletar os dados, a terapeuta foi orientada a prestar atendimento
psicoterápico e teve as sessões supervisionadas por uma terapeuta com mais de vinte

1Estudo realizado sob orientação da Prola. Doutora Rachel Rodrigues Kerbauy, no Laboratório de Comporta­
mento e Saúde da Universidade de Sâo Paulo - SP.

Sobre comportamento c cognifAo 215


anos de experiência cl/nica. A delimitação do aspecto da interação terapeuta-cJiente a ser
estudado foi feita em uma etapa posterior, a fim de que se restringisse a interferência de
variáveis alheias à prática do terapeuta em situação natural. Na primeira entrevista, a
cliente assinou autorização, também assinada por S1, para utilização das sessões para
pesquisa e de se procederem gravações. Portanto, nessa entrevista, a terapeuta fez
anotações e informou a cliente sobre a rotina do Laboratório. Uma vez autorizado o regis­
tro para posterior análise das sessões, iniciou-se, na sessão seguinte, a coleta de dados.
As sessões foram gravadas em vídeo e gravador e a duração média das sessões foi de 60
minutos. As fitas foram transcritas com a identificação dos participantes e de suas
verbalizações na seqüência em que ocorreram. Durante os atendimentos, os equipamen­
tos para registro da sessão foram mantidos próximos da cliente e da terapeuta, podendo
ser vistos por elas.
Para tratar os dados, selecionaram-se as três sessões iniciais gravadas,
considerando que permitiam observar a seqüência das verbalizações registradas. Dividiu-
se as verbalizações, segmentando-se os registros em: verbalizações de queixa e
verbalizações da cliente sem apresentação de queixa.
Após a transcrição das fitas, enumeraram-se todas as verbalizações, identificando
o emissor (terapeuta ou cliente) e cada uma das queixas. Sendo elas: A (problemas con­
jugais); B (estados fisiológicos ou dificuldades para ingerir alimentos); C (dificuldades na
resolução de problemas do cotidiano tais, como fazer prova na faculdade); D (dificulda­
des no relacionamento com o irmão); E (dificuldades no relacionamento com a mãe); F
(dificuldades para tomar decisões); G (medo de enlouquecer e/ou perder o controle sobre
si mesma) e H (dificuldade em parar de fumar). A enumeração e identificação das
verbalizações permitiram verificar a freqüência com que foram apresentadas em cada
sessáo.
Dois temas de queixas foram selecionados para análise da interação terapeuta-
cliente: dificuldades para resolução de problemas do cotidiano (Queixa C) e medo de
enlouquecer ou adoecer e/ou perder o controle (Queixa G). O critério para seleção dessas
queixas foi a regularidade ao longo das sessões e o aumento da freqüência de apresen­
tação na terceira sessão em relação à primeira.
Foram delimitadas seqüências de verbalizações em cada sessão que se iniciaram
com uma verbalização de queixa e se encerraram com uma mudança temática ou com a
apresentação de uma nova queixa de tipo C ou G. Dessa forma, uma seqüência pôde ter
um número variável de verbalizações, como ilustra o exemplo seguinte: C-T-C-T-C ou C-
T-C-T-C-T-C-T (onde T corresponde a uma verbalização do terapeuta e C corresponde a
uma verbalização do cliente).
Uma unidade de análise, por sua vez, foi constituída por um conjunto de seqüênci­
as de verbalizações mencionadas acima. Assim, cada unidade de análise foi composta
por um conjunto de seqüências de verbalizações, tal como: C-T-C-T-C + C-T-C + C-T-C-
T-C-T, por exemplo. As seqüências foram agrupadas para constituírem uma unidade de
análise, conforme a continuidade temática das mesmas ao longo das três sessões. Con­
forme se verifica na Tabela 1, foram estabelecidas as unidades de análise I, II e III, com
base na continuidade temática referente à queixa C. As unidades de análise IV, V e VI são
oriundas das verbalizações relacionadas à queixa G. A Tabela 1 apresenta também a
organização das verbalizações que compuseram cada unidade de análise. Os intervalos
separados por pontos correspondem às seqüências de verbalizações delimitadas por
mudança temática ou pela apresentação de uma nova queixa de tipo C ou G.

216 locclainc Martins da Silveira e Rachel Rodrigues Kerbtiuy


Tabela 1 - Número e ordenação das verbalizações que compuseram cada unidade de
análise.

I 42-47. 152-155
II 58-61. 166-173
III 339-358. 377- 488. 505-506
IV 156-160. 248-253.277-450. 455- 458.
V 254-258. 283-289. 331-333. 421- 425.
VI 273-276. 309-317.

Foram registradas 515 verbalizações, distribuídas ao longo das três sessões


selecionadas para análise. Na sessão 1, dentre as 82 verbalizações da cliente, identifica­
ram-se 22 verbalizações de queixa. A sessão 2 foi composta de 53 verbalizações da
cliente, das quais 16 foram verbalizações de queixa. Durante a sessão 3, a cliente emitiu
122 verbalizações, das quais 28 foram verbalizações de queixa.
Verificou-se que as queixas C e G apresentaram um aumento de freqüência, en­
quanto que as demais queixas tiveram suas freqüências diminuídas na terceira sessão
em relação à primeira. Esse fato sugere a prioridade dos temas abordados nas queixas. A
Tabela 2 indica a freqüência de apresentação das queixas em cada sessão.

Tabela 2 - Freqüência de apresentação de queixas em cada sessão.

Queixas Sessão Um Sessão Dois Sessão Três

A 5 0 0
B 2 3 3
C 4 3 3
D 2 0 0
E 4 8 8
F 2 0 0
G 2 2 2
H 1 0 0

A Tabela 3 apresenta as classes correspondentes às intervenções da terapeuta em


resposta às queixas. O padrão de interação da cliente em relação às intervenções é tam­
bém apresentado no quadro. A Tabela 3 resume os padrões comportamentais de S1 e S2
identificados ao longo das três sessões.

Sobre lomporliimento c coflniç«lo 217


Tabela 3 - Padrão da interação terapeuta-cliente em relação à queixa clínica.

Terapeuta Cliente
Faz perguntas sobre o Descreve detalhes da queixa.
problema do qual a cliente
se queixa.

Provô atenção seletiva, Reapresenta queixa ou


fazendo perguntas somente apresenta queixa com
sobre aspectos incompatíveis outro tema.
com o problema.

Faz perguntas e/ou Descreve história de vida e


provocações, sugerindo história de aprendizagem de
condições sobre as quais a comportamentos-problema.
cliente não tem controle direto. (Portanto, apresenta
verbalizações que não
pertencem à categoria
“queixa”.)

3.1. Descrição resumida dos padrões comportamentais de S1 e S2 obser­


vados ao longo das três sessões

Comparando o padrão de interação da terapeuta e da cliente nas seis unidades de


análise, observa-se que alguns comportamentos estiveram recorrentemente relaciona­
dos. Inicialmente, em cada unidade, o comportamento da terapeuta esteve controlado,
predominantemente pela descrição de comportamentos ou situações-problema. Nessa
fase, fez perguntas que requeriam uma descrição da queixa em pormenores. Verificou-se
que a cliente reapresentou queixas e as descreveu em detalhes, em resposta a essas
verbalizações. Subseqüentemente, no curso da interação, a terapeuta enfatizou compor­
tamentos incompatíveis com a queixa, em detrimento de destacar partes das verbalizações
relativas a áreas não efetivas do comportamento da cliente. Não se verificou diminuição
da apresentação de queixas. Estas pareceram ser suprimidas somente quando a cliente
respondeu discriminativamente ao seu próprio comportamento, passando, então, a des­
crever a história de aprendizagem dos comportamentos-problema. Essa alteração ocor­
reu após a terapeuta ter empregado uma metáfora referente ao comportamento da clien­
te e à situação em que ocorria.

3.2. O que pareceu controlar o comportamento da terapeuta?

O controle do comportamento da terapeuta pareceu ser exercido inicialmente pela


descrição da queixa, o que se alterou durante as interações. Fatores somente observáveis
após análise da sessão, como a orientação teórica da terapeuta, pareceram exercer con­
trole sobre seu comportamento, no decorrer das interações. Esses dados estão de acordo
com os resultados do estudo de Wielenska (1989), os quais sugerem que o controle do

218 locelainc Martins da Silveira eRachel Rodrigues Kerbauy


comportamento de uma terapeuta com suas clientes pareceu ser exercido tanto pelo
próprio cliente quanto por fatores não observáveis diretamente na sessão.

3.3. Há um padrão de respostas da terapeuta

Observou-se um padrão de respostas da terapeuta às queixas nas unidades de


análise (baseadas em temas distintos). Isto sugere que o padrão de interação da terapeuta
seja invariável em relação ao tema da queixa, sendo o mesmo sempre que a cliente
apresentou verbalizações de queixa. O que é interessante para a pesquisa em psicoterapia,
uma vez que esse dado parece indicar a existência de regularidade na intervenção de
terapeutas. Pesquisas são necessárias para identificar a possibilidade de terapeutas des­
creverem a regularidade de seu próprio comportamento e o quão vantajoso isso seria
para o processo terapêutico e para a formação de novos terapeutas.
O procedimento adotado nesse estudo mostrou-se útil para o exame da interação
terapeuta-cliente e para a obtenção de dados referentes às variáveis controladoras do
comportamento de ambos os participantes durante a interação. O detalhamento que o
procedimento permite pode auxiliar na descrição de aspectos da interação usualmente
denominados "não-específicos", podendo ser considerado promissor para a análise do
comportamento de terapeutas proficientes e de terapeutas em formação.

4. Questões que esperam por respostas

O estudo relatado iniciou análises sobre a influência do conteúdo das verbalizações


do terapeuta na recorrência das verbalizações de queixa. Outras questões podem ser
acrescentadas. Como as intervenções diretivas e o emprego de metáforas interferem no
comportamento do cliente? Quais intervenções do terapeuta estariam relacionadas a com­
portamentos de esquiva do cliente? Haveria diferenças na recorrência da apresentação
de queixas, com terapeutas de orientações teóricas distintas? Finalmente, parece rele­
vante a comparação do padrão comportamental de terapeutas iniciantes com o apresen­
tado por terapeutas mais experientes, uma vez que estes últimos, presumivelmente, tive­
ram seu comportamento modelado na interação com seus clientes.

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Sobre comportamento e cogniçdo m


Capítulo 26

Os sentimentos na interação terapeuta-


cliente como recurso para Análise Clinica'
Mtirm Zihih d<i SHv,i /fhindJo

cliente recorre à psicoterapia, porque quer livrar-se de sentimentos doloro­


sos, conhecer-se melhor e ser mais feliz. O terapeuta, que depara com essas expectati­
vas, deveria, no mínimo, questionar-se sobre a possibilidade de ajudar o cliente. Para isso
se perguntaria: É possível conhecer eventos privados? Se a resposta for positiva, qual o
método apropriado? Uma vez conhecidos, ó possível mudá-los? De que forma a
psicoterapia poderia propiciar essas mudanças?
As respostas a essas questões náo devem ser apenas baseadas nas mudanças
observadas no comportamento dos clientes no decorrer da psicoterapia. O terapeuta
analista do comportamento deve conhecer os pressupostos teórico-filosóficos da abor­
dagem que fornece subsídios para sua análise e dá significado às suas intervenções
clínicas. Abib, 1994, no seu livro Teorias do Comportamento e Subjetividade, estuda o
pensamento de Skinner sobre eventos privados. O autor procura apontar e analisar as
respostas negativa e positiva de Skinner sobre a possibilidade de conhecer os eventos
privados. Abib assinala que Skinner, no decorrer de suas obras, abandona a idéia de

1 Trabalho apresentado no VI Latlnl Dies - II Congresso Brasileiro de Pslcoterapias Cognitivas - Rio de


Janeiro, março de 1999.

M.irid Zil.il) dü Silvd Rtiindilo


conhecer diretamente os eventos privados por meio do método experimental e convence-
se que todo o conhecimento de eventos subjetivos ó indireto e inferencial. “Epara realizar
esta tarefa, Skinner ofereceu instrumentos conceituais interessantes, como a teoria do
comportamento verbal, a teoria funcional do significado e a retomada de sua idéia inicial
de que eventos e respostas colaterais públicas de eventos privados sào importantes para
o conhecimento desses eventos - quando reafirma que o conhecimento do significado
passa pela interpretação da relação entre o comportamento e a situação." (Abib, 1994,)
Assim, a análise do comportamento encoberto além de possível, ó condição im­
prescindível para que o processo psicoterápico se desenvolva. Os comportamentos enco­
bertos do cliente são acessíveis ao terapeuta, principalmente por meio do seu relato ver­
bal ao descrever uma situação vivenciada. Ele fala de algo que lhe aconteceu, de seus
sentimentos, pensamentos e crenças. Ele dá ao terapeuta indícios de sua interação com
o meio e das contingências que estiveram presentes naquele momento. Porém, como
sinalizou Abib, 1994, não é possível decidir "se esses eventos como eram foram realmen­
te como hoje ele diz que aconteceram. (...) Mas isso passou, e sem dúvida, se não finge,
descreve o que sentia como se fora assim, sem consciência plena de que interpreta. É
com base em interpretações desse tipo que o pesquisador infere e conhece eventos priva­
dos". Isso eqüivale a dizer que o conhecimento dos eventos privados do cliente pelo
terapeuta ó sempre um processo inferencial. Essas dificuldades não devem desanimar o
psicoterapeuta, mas conscientizá-lo da natureza dos dados que são o objeto de sua aná­
lise clínica.
Segundo Kohlenberg, 1991, "De maior relevância para a psicoterapia do que a
atividade de sentir è o processo pelo qual nós aprendemos o que são nossos sentimentos.
Nós não nascemos conhecendo o que são as emoções mais do que nascemos sabendo
o que são árvores." Dessa forma, as dificuldades em conhecer os eventos privados do
cliente devem-se em parte, porque a expressão de sentimentos é decorrente de uma
aprendizagem social e pode surgir sob o controle de eventos públicos em detrimento das
experiências internas. Assim, esse mesmo autor afirma que a “sensibilidade do compor­
tamento verbal às contingências sociais pode facilmente resultar em dizer o que é racio­
nalmente apropriado, ao invés do que ê realmente sentido."
De fato, nem sempre o cliente tem consciência dos controles aos quais seu com­
portamento verbal está exposto. A consciência é desenvolvida a partir de contingências
estabelecidas por alguns segmentos da comunidade sócio-verbal, especialmente por pro­
cessos de autoconhecimento, como acontece na psicoterapia. Como disse Hayes, 1987,
para o homem é difícil identificar os controles da comunidade sócio-verbal, assim como ó
difícil para o peixe ver a água que o rodeia.
Sentindo a fragilidade de se trabalhar somente com o relato verbal como forma de
revelar os comportamentos encobertos do cliente, o terapeuta vai a busca de observar
respostas colaterais públicas que denotem estados emocionais e que possam aumentar a
fidedignidade do que ó relatado verbalmente.
Kohlenberg, 1991, ao falar sobre expressão de sentimentos, refere-se a um conti­
nuo de comportamento. Um ponto do continuo ó conhecido como falar de sentimentos.
Estes são operantes verbais cuja proposta é informar o ouvinte sobre os sentimentos do
falante. No outro ponto do continuo, estão as demonstrações de sentimentos ou reações
emocionais do falante (comportamentos respondentes não-verbais que são automatica­
mente eliciados). Localizados em diferentes pontos do continuo estão respostas que são

Sobro comport.imcnto c cogniç.lo 223


parcialmente respondentes, mas que também sâo modeladas pelas contingências.
A expressão de sentimentos pela comunicação, segundo Kohlenberg, é mais fácil
de discriminar, mas restringe muito o que a pessoa está sentindo. Falar do sentimento
também pode ser altamente idiossincrático, devido à ambigüidade do controle de estímu­
lo.
Demostrar sentimentos é mais vantajoso quando comparado a falar de sentimen­
tos porque está menos sujeito a contingências sociais e, então, parece ser mais espontâ­
neo e menos enganoso. Por exemplo, embora seja possível ao cliente dizer que não
sente raiva do terapeuta numa situação de frustração, é difícil para ele controlar as de­
monstrações corporais da raiva nesse momento.
É por essa razão que a Psicoterapia Analítico Funcional - FAP - (Kohlenberg e
Tsai, 1987) considera que demonstrar sentimentos ou reagir emocionalmente nas ses­
sões de psicoterapia é particularmente necessário e mais fidedigno como indicativo de
contato com variáveis importantes.
Além de verdadeiras, as reações emocionais na sessão são essenciais ao diag­
nóstico e tratamento psicológicos. Elas de fato caracterizam o processo psicoterápico e
tornam possível a modificação dos comportamentos do cliente. Não se contrapõem, mas
complementam a expressão verbal dos sentimentos.
Como as queixas psicológicas (geralmente comportamentos encobertos, como an­
siedade e sofrimento) são de origem interpessoal, a psicoterapia é um local que pode
trazer esses comportamentos à tona. Teoricamente falando, é importante que os compor­
tamentos clinicamente relevantes (Kohlenberg e Tsai, 1998) ocorram na relação terapêu­
tica. Tais ocorrências possibilitam ao terapeuta os procedimentos de observação e de
modelagem direta do comportamento na sessão, onde eles estão mais próximos em tem­
po e espaço do reforçamento.
Outra questão é a possibilidade de reforçamento natural, uma vez que os compor­
tamentos ocorrem na interação com o terapeuta. A questão das vantagens do reforçamento
natural na psicoterapia foi amplamente estudada e sua eficácia em estabelecer e manter
comportamentos é indiscutível.
É importante que se considere a psicoterapia como um ambiente natural, que des­
perte as aproximações e esquivas que são comuns no dia-a-dia do cliente. Assim, a rela­
ção terapêutica pode promover comportamentos operantes e respondentes, coerentes ou
opostos entre si, como, por exemplo, o cliente pode sentir afeto pelo terapeuta e afastar-
se dele.
Assim, embora possível, nem sempre é fácií e agradável para terapeutas e clientes
deixar que as reações emocionais venham à tona nas sessões. As emoções que são
evocadas pela psicoterapia podem ser dolorosas e tendem a ser evitadas por ambas as
partes. A esquiva emocional é geralmente o "problema" do cliente. Cabe ao terapeuta,
perante a ocorrência do comportamento, bloquear a esquiva do cliente, manter a situação
que causa a reação emocional até que essas respostas diminuam em intensidade. Se o
cliente “tolerar" bem suas reações emocionais, é possível conseguir uma redução na an­
siedade e promover o desenvolvimento de outros repertórios pela possibilidade de ter
contato com reforçadores distanciados até então pela fuga. Kohlenberg e Cordova, 1991,
descreveram o processo de tolerância emocional, mostrando em detalhes como se dá e
as conseqüências do processo de aceitação emocional. Brandão (1997), exemplifica esse
processo na Psicoterapia.
Uma outra razão de se trabalhar com reações emocionais ao invés do relato verbal

224 Maria Zilah da Silva llranitòo


dos sentimentos é porque pretende-se na psicoterapia, evitar o abuso do controle por
regras sobre o comportamento humano. Sabe-se que para o Behaviorismo Radical todos
os comportamentos (inclusive os encobertos) são em última instância modelados por con­
tingências e que o controle instrucional nem sempre é eficaz para mudanças emocionais.
É desejável que a aprendizagem de novos comportamentos na clínica passem por pro­
cessos de modelagem direta, permitindo aos clientes formular regras a partir das contin­
gências presentes na relação terapêutica.
Uma outra forma de mudar os encobertos seria a estratégia de Hayes (1987, inspi­
rada em Skinner, 1957), chamada d e "separar o eu observador do eu como conteúdo. "
Se a pessoa se vê como observador de seus sentimentos e não como os seus próprios
encobertos, ela poderá aceitá-los melhor porque não precisa se defender ou culpar-se por
"sentir seus sentimentos". "Eles são meus, mas não são ‘eu’."
Resumindo, a ocorrência dos comportamentos encobertos na sessão pode propici­
ar ao terapeuta as condições para efetuar as mudanças emocionais no sentido desejado,
de algumas formas. Por exemplo:
1. Evitando o excessivo controle instrucional ou por regras na psicoterapia.
2. Estabelecendo contingências, no próprio ambiente terapêutico, para a ocorrência
tanto dos seus comportamentos encobertos que indicam problemas como dos que
indicam melhoras clínicas.
3. Criando um ambiente especial como pano de fundo para a relação terapêutica. Um
contexto sócio verbal que permita ao cliente a recontextualização de suas queixas e
a observação de si mesmo de uma outra perspectiva.
4. Promovendo a compreensão do cliente de que é disfuncional e problemático tentar
fugir dos sentimentos.
5. Promovendo a aceitação emocional.
Muitas outras estratégias não citadas também são usadas com sucesso por terapeutas
no ‘tratamento’ de seus clientes.
Vivenciar ou fugir das emoções é um sonho ou pesadelo da humanidade, depen­
dendo do sentimento e do ponto de vista. Porém, evitar esses encobertos é impossível,
até o momento, para o ser humano. Isso acontece pela funcionalidade desses compor­
tamentos para evolução filogenética e cultural da nossa espécie. É difícil aceitar essa
condição humana. O comportamento verbal nos deu a esperança de que podemos nos
livrar sempre do que nos incomoda. É uma esperança provocada pelo contexto de
literalidade (Hayes, 1987): aceitamos o que dizemos e o que nos dizem como fatos e
nâo como comportamento verbal sobre o fato. No entanto, fugir dos encobertos (da
alegria ao sofrimento) é impossível, no sentido literal do termo.
O papel do terapeuta é fazer o cliente sentir-se forte na sua condição de ser
humano: sentir, pensar, agir e saber que todas estas instâncias comportamentais são
imprescindíveis.
Aumentar a tolerância emocional torna nossos clientes mais fortes (seu limiar
para o sofrimento aumenta), mais corajosos (seu comportamento de enfrentamento em
várias situações é mais provável), mais rico (vivência muitas situações que anterior­
mente evitava e aprende novos repertórios) e mais sábios (aprende a fazer análise das
contingências que afetam seu comportamento).
Desenvolver o "eu observador" amplia os horizontes do cliente que perde o medo
de se conhecer, admite mudar e fazer escolhas.
Como vimos, embora muitas questões não levem a respostas completas, ser

Sobrr romportiimcnto e cofiniçáo 225


psicoterapeuta ó um exercício diário de crescer e fazer crescer, fazendo perguntas e le­
vantando respostas na relação terapêutica e no referencial teórico da abordagem.
A seguir veremos um caso clínico que poderá exemplificar várias das questões
levantadas ató aqui.

Cliente: mulher, 38 anos, casada pela segunda vez há 8 anos, módica, nível socio
econômico médio-alto, terceira de quatro filhas mulheres de uma mãe viúva e de um
homem que foi “pai e marido ausente e inexpressivo" (sic).

Queixa: está tensa, ansiosa, angustiada, com medo de ter outra depressão (a primeira
foi há 9 anos, na época da separação do primeiro marido). Tem medo "um medo bobo"
de que o casamento acabe e venha a ficar sozinha por muito tempo e ató para sempre.

Dados sobre a Queixa:


Foram coletados a partir das seguintes fontes:
1) Relato verbal da cliente:
a) sobre seus sentimentos: Ex: Está com medo de ficar sozinha ou está sempre com
"nó na garganta" ou o "peito apertado"; sente amor pelo marido.
b) sobre seus pensamentos, suas análises, suas opiniões: Ex: acha que o marido
“ató que ó legal", o problema ó dela, que não sabe conduzir um relacionamento,
que ó muito perfeccionista e assim por diante. Desculpa o marido quando há uma
briga, alegando que ó "gênio" dele e que não ó de propósito que ele age assim.
2) Demonstração corporal de sentimentos e sensações:
A cliente fala baixo e lentamente, “chora", tem falta de ar e suspira ao falar das brigas
com o marido: evita e corta as verbalizações da terapeuta que façam referências a
algum comportamento inapropriado do marido.
3) Visão ou compreensão da terapeuta a partir da história de vida e do comportamento
atual da cliente:
A cliente ó passiva no relacionamento com o marido e raramente tem comportamen­
tos assertivos ou agressivos. Faz tudo para acertar as brigas e desfazer a “cara feia"
do marido, consegue isso depois de algumas tentativas, mas logo acontece outra
coisa que o deixa novamente insatisfeito. O marido muitas vezes se comporta de
modo agressivo, distante e frio com a cliente.
4) Comportamentos na relação terapêutica:
Cliente sensata, honesta, inteligente, assertiva, cheia de valores com relação a liber­
dade e igualdade dos seres humanos. Mostra ansiedade e medo de que seu mundo
vá ruir. Quer que a terapeuta dê força para ela enfrentar o problema e que, ao mes­
mo tempo, diga que o problema não existe.

Procedimento Terapêutico: Perante esses dados a terapeuta tem um dilema, isto 6,


precisa decidir entre duas análises aparentemente contraditórias, que levarão a enfoques
terapêuticos bem diferentes:
1) Cliente sente-se ansiosa e com medo porque sofre os efeitos da punição ou extinção
propiciada pelos comportamentos do marido. Embora a cliente não reconheça essas
contingências, suas reações corporais e sentimentos são obviamente oriundos de
esquemas aversivos.

226 Mdrid Zilah da Sllv«i Brandão


2) Os comportamentos de ansiedade da cliente estão sob controle de eventos aversivos
do passado: família e primeiro casamento. Com relação a família, os pais não ofere­
ciam segurança e apoio emocional, e no primeiro casamento o marido pediu a sepa­
ração por ter se apaixonado por outra mulher.
A terapeuta opta por agir em função da primeira alternativa e ó punida pela clien­
te. Sente-se como estivesse “fazendo a cabeça" da cliente contra o marido. Há resistên­
cia da cliente para ver os comportamentos inadequados do marido. Levada por essas
contingências, a terapeuta começa a trabalhar com a segunda hipótese e valoriza as
mudanças no comportamento da cliente, que vão de encontro ao que o marido, supos­
tamente, deseja. Esse processo dura seis meses e mesmo sem mudança no comporta­
mento do marido a cliente não reconhece seu fracasso em alterar as relações conjugais.
A terapeuta observa que a cliente, em casa, continua resistindo a ver os comporta­
mentos desprovidos de afetividade do marido. Nota que esse comportamento também
está ocorrendo na relação terapêutica. A cliente não quer ouvir as revelações da terapeuta
e do marido sobre a crise conjugal. É o momento de fazer a análise da relação terapêutica.
Nessa análise, a terapeuta descreve o que está vendo acontecer com o marido,
descreve como se sente na relação terapêutica e aponta que a cliente não está querendo
"entender" as dicas ambientais óbvias de que o marido está desinteressado na relação.
A cliente tenta se justificar, a terapeuta repete sua análise; a cliente chora, fala de
seus sentimentos de raiva, tristeza e desamparo. A terapeuta permanece com a exposi­
ção verbal aversiva até que a cliente pare de chorar, concorde com a análise e aceite
seus sentimentos.
A cliente vai para casa, conversa com o marido. Ele leva-a a dizer que o casa­
mento não está bom, concorda e pede a separação. Trinta dias após sair de casa
aparece publicamente com outra mulher. Depois de sessenta dias, a cliente está mui­
to bem, sente-se aliviada (redução dos estímulos aversivos) e até feliz (produto de
contingências agradáveis).
Conclusão: os sentimentos estavam certos, as verbalizações, argumentações e regras
da cliente eram enganosas, talvez fugas - esquivas da cliente para evitar a separação.
Fazer tudo o que ele queria e não produzir mudanças a fez se confrontar novamente
com seus sentimentos e tentar uma outra hipótese com a ajuda da terapia: será que ele
não me ama?
As "racionalizações" (as regras do T. e da cliente) muitas vezes encobrem a iden­
tificação e análise das contingências que de fato estão no controle do comportamento
humano. A desconsideração dos sentimentos da cliente e a incompreensão dos CRBS
podem ser consideradas falhas da terapia que prolongaram o processo. Por outro lado,
o caminho promovido permitiu o "teste da realidade" e um processo natural de amadure­
cimento da cliente. Ir muito rápido poderia levar à desistência, a cliente teria se sentido
agredida, no sentido de ter sua privacidade invadida.

Bibliografia

ABIB, J. A. Damásio. Teorias do comportamento e subjetividade na psicologia. São


Carlos: Editora da UFSCar, 1995.
BRANDÃO, M.Z.S. Terapia Comportamental e Análise da Relaçào Terapêutica: Estra

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SKINNER, B. F. Comportamento Verbal. São Paulo: Editora Cultrix, 1978.

228 M<ihii /il.ili d.i Silva Br.ind.lo


Capítulo 27

Relação terapêutica: o que


sabemos sobre ela?
/ iclcnc Shinofhmi
ruc'K:/

A psicoterapia é um processo complexo que acontece em um contexto


interpessoal, no qual terapeuta e cliente interagem-se num trabalho que visa aquisição
de autoconhecimento e mudanças.
A grande maioria dos terapeutas, hoje em dia, considera aceitável a idéia de que
a qualidade da relação terapêutica determina fortemente o processo psicoterápico.
O deslumbramento com um novo arsenal de técnicas bastante eficazes levou
muitos terapeutas a se tornarem meros aplicadores delas e se esquecerem do contexto
em que eram aplicadas. A relação não era importante, mas sim, a técnica. As qualida­
des pessoais teriam menos impacto sobre o processo terapêutico quão mais precisas
fossem as técnicas. Afirmações como essas eram freqüentes ató alguns anos atrás.
Houve também um tempo em que se acreditava na isenção de valores do terapeuta.
Uma revisão da literatura cognitivo-comportamental, sobre a importância da rela­
ção terapêutica, mostra-nos uma evolução desde uma não-ênfase nesse aspecto, ató
um fator relevante percebido como crucial pelos clientes e terapeutas. A relação tera­
pêutica dentro das abordagens cognitivo-comportamentais tem se tornado assunto de
maior interesse e discussão em publicações e congressos recentes.
Outras abordagens, no entanto, desde há muito, dedicaram-se ao estudo da rela­
ção terapêutica como variável determinante do trabalho terapêutico. Pesquisas de Sloane,

Sobre comportamento c coflniç.lo m


em 1975, citadas em Safran & Segai (1990), já demonstravam que clientes que tiveram
sucesso terapêutico reportavam como parte mais significativa do tratamento a relação
estabelecida com o terapeuta.
Mais recentemente, esse aspecto passou a ser foco de atenção para todas as
abordagens.
A análise de estudos nessa área fornece informações sobre a influência dessa
variável no processo de mudança e no sucesso terapêutico. A eficácia da terapia parece
estar diretamente relacionada não somente à adequada avaliação, análise e procedi­
mentos, mas aos aspectos interpessoais do contexto terapêutico ( Abreu & Shinohara,
1998).
Os estudos sobre fatores específicos ( conjunto de técnicas específico àquela for­
ma de terapia) e os não específicos (fatores comuns a todas as terapias) realizados por
Lambert, Shapiro e Bergin (1986, citados em Safran e Segai, 1990) concluíram que ape­
nas 15% das mudanças podiam ser atribuídas aos específicos e 45%, aos inespecíficos.
Pretendemos, portanto, discutir o papel dos processos inter-racionais na Terapia
Cognitiva, procurando ressaltá-los como recursos valiosos para uma rica formulação de
caso e adequado planejamento estratégico da terapia. Analisaremos, especificamente,
três aspectos: o objetivo da relação terapêutica, as características do terapeuta e o
processo de mudança.
Esses aspectos vêm sendo reformulados ao longo dos anos (Shinohara, 1997).
Podemos falar das décadas de 60 e 70 da Terapia Cognitiva de Beck em comparação
com as de 80 e 90, quando novos temas foram sendo incorporados e modelos mais
abrangentes, desenvolvidos.

1. O objetivo da relação terapêutica

Beck (1995) enfatizou a importância da natureza colaborativa da relação terapeuta-


cliente, já que esse contexto seria o mais propício a uma efetiva aplicação das técnicas.
Uma atmosfera de negociação amigável tornaria possível para o cliente fornecer
dados a serem investigados por ele, com a orientação do terapeuta.
Portanto, a interação terapêutica que se estabelece num clima de confiança per­
mite um acordo harmonioso que, por sua vez, facilitará o trabalho colaborativo e o
atingimento de metas.
Não podemos esquecer também do papel de modelo que o terapeuta acaba de­
sempenhando para o clientes, tanto para aprendizagem de habilidades específicas como,
vicariamente, para uma atitude perante à vida.
Mais recentemente, existe uma tendência para se utilizar a própria relação tera­
pêutica como instrumento terapêutico em si.
A relação terapêutica passa a ser vista como veículo central para revelação dos
esquemas interpessoais disfuncionais do cliente. É ali que a história do cliente é desco­
berta e assuntos como confiança, valia, dependência, etc. poderão ser conhecidos.
Os padrões interpessoais manifestados na relação terapêutica propiciam traba­
lhar, por exemplo, com os padrões de apego estabelecidos remotamente e com o signi­
ficado deles para o cliente.
Então, a relação terapêutica estabelece o terreno para se treinar o desenvolvi­
mento de relações interpessoais mais saudáveis e não somente para garantir o sucesso
das técnicas.

230 I Iclenc Shinohdrd


2. Características do terapeuta

Vários estudos procuram caracterizar habilidades ou atitudes desejáveis do


terapeuta. Beck, já em seus primeiros textos, sugere que calor humano, empatia acurada
e autenticidade sào características importantes.
Outros autores como Dobson & Block (1988), Blackburn (1996) e Kleine (1994,
citado em Rangé, 1995) ressaltam que o terapeuta deve:
- Ter habilidade para instruir, desafiar e reforçar os esforços do cliente de uma forma
não superior, mas de reciprocidade.
- Ter habilidade para ouvir e observar de uma forma objetiva, porém, empática.
- Ser diretivo, inquisidor e didático.
- Saber lazer perguntas que facilitarão a descoberta.
- Fazer uso criterioso do humor.
- Dar feedback apropriado, sumarizando o significado explícito e implícito do que foi
falado pelo cliente.
- Ter uma atitude criativa tanto para adaptar o tratamento para aquele indivíduo, quan­
to para usar e decodificar analogias, estórias, vinhetas e metáforas.
A essas habilidades ou qualidades acrescenta-se outras mais, na medida em que
as mudanças de estratégias váo ocorrendo e sendo necessárias.
Se o terapeuta vai trabalhar também com a própria relação terapêutica, autores
como Padesky (1993, citada em Blackburn & Twaddle, 1996), Mahoney (1997) e Guidano
& Liotti (1983) enfatizam que ele deverá ser capaz de:
- Fornecer uma base segura para exploração.
- Estar sintonizado com suas respostas, durante a sessão, assim como com as do
cliente.
- Escutar além das respostas para questões específicas e estar aberto para descobrir
o inesperado.
- Ajudar o cliente a integrar aspectos contraditórios e tolerar ambigüidade.
- Não se esquecer de relativizar as experiências. “Saber que o que é bom ou mau,
certo ou errado, sagrado ou profano, está sempre atrelado aos contextos individual,
social e histórico."
- Não permanecer seguro de que verdadeiramente saiba o que está errado ou o que
seria melhor para determinado cliente.
- Considerar sua presença emocional um fator facilitador poderoso e, portanto, dis­
pensar-se autocuidados.

3. O processo de mudança

3.1. O fenômeno da resistência

A princípio, a resistência foi considerada fenômeno não desejável, que deveria


ser trabalhado em termos de solução de problemas, para que não atrapalhasse o de­
senrolar da terapia.
Esta não-cooperação apareceria tanto devido a fatores relacionados ao cliente
(pessimismo, medo da mudança, incapacidade para assumir responsabilidade, falta de

Sobre comportamento e cognitfo 231


motivação, limitações biológicas, etc.) quanto relacionados ao terapeuta (erro na aplica­
ção das técnicas, avaliação inadequada das prioridades, inflexibilidade, etc.), e ainda
relacionados à relação (colisào das características pessoais de ambos, principalmente).
Atualmente, podemos observar novas compreensões da resistência como impor­
tante fonte de informação sobre a natureza das crenças, expectativas e comportamento
do cliente. As velhas estruturas cognitivas tendem a se preservarem, visando a manu­
tenção da estabilidade conhecida. A resistência tem, portanto, uma função autoprotetora
saudável, resguardando as estruturas de mudanças muito rápidas ou impactantes.

3.2. Ênfase da mudança

Observa-se inicialmente uma ênfase no desenvolvimento de estratégias de solu­


ção de problemas e alívio de sintomas. Terapeutas e clientes trabalham conjuntamente
para que sejam aprendidas habilidades de questionamento dos pensamentos automáti­
cos e de geração de alternativas para as crenças.
Com a extensão dos atendimentos em Terapia Cognitiva de transtornos do eixo
I para os transtornos de personalidade, novos focos de mudança precisaram ser atin­
gidos e mais atenção dispensada aos esquemas centrais. Temas relacionados à his­
tória de desenvolvimento destas crenças e ao processo de formação delas passaram
a receber ênfase na terapia. Compreender o funcionamento cognitivo do indivíduo,
das estruturas mais superficiais às mais centrais, facilita uma reestruturação cognitiva
significativa e revolucionária.
O tipo de perguntas feitas pelo terapeuta evidencia que ênfase está sendo dada e
quais estruturas cognitivas, atingidas.
Se, por exemplo, o pensamento: “As pessoas não me compreendem" estiver sen­
do discutido, o terapeuta poderá perguntar:
- Onde estão as evidências que o levam a pensar assim?
- Você poderia me dar alguns exemplos?
- Como você poderia testar essas hipóteses?
Ou ir além, buscando entender a extensão e utilidade da crença e trabalhá-la na
própria relação, perguntando:
- Que impacto esse pensamento tem sobre você?
- Como esse modo de pensar te ajuda?
- Você se sente incompreendido por mim?
Concluindo, se a qualidade da relação terapêutica interfere significativamente
nos resultados da terapia, se o terapeuta deve desempenhar um papel mais interativo
do que técnico com o cliente, se as mudanças pretendem ser mais significativas e
duradouras, ó imprescindível que estudos criteriosos sejam desenvolvidos para siste-
matização de todos esses fatores, que os novos terapeutas possam receber treina­
mento específico para esse novo papel e não simplesmente assumir que os aprende­
rão durante a supervisão e algumas leituras e que os terapeutas experientes se abram
para discussões a esse respeito, mesmo que elas produzam mais “agonias e incerte­
zas" do que "prescrições e manuais".
Voltando à pergunta inicial, infelizmente e, ainda, não sabemos muito sobre ela,

232 I lelene Shinoh«iw


não sabemos exatamente o caminho das pedras!
Bibliografia

ABREU, C. N. e SHINOHARA, H. Cognitivismo e Construtivismo: Uma Fértil Interface.


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LEAHY, R.L. Reflections in Cognitive Therapy. In: Leahy, R. (Ed.) Practicing Cognitive
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SHINOHARA, H. Cognitivismo ou Construtivismo? In: Banaco, R. A. (Org.) Sobre Com­
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Sobre comporlamcnlo c coftnlçJo 233


Capítulo 28

O caso clínico e a pessoa do terapeuta:


desafios a serem enfrentados'
Pen/s Roberto Ztimi$n,mi *
ruesr
"...muitas vozes é exigido do terapeuta que ele seja
uma pessoa isenta de sentimentos e preconceitos em relaçáo
aos clientes, aberta a qualquer problema que se lhe apresente.
Afinal, ele deve 'entender' tudo, em todos os significados
que a palavra 'entender' tem na língua portuguesa.
Mas ele também é uma pessoa que tem sua história de
reforçamento e, se quisermos analisar funcionalmente
seu desempenho profissional, devemos também
levar em conta seus sentimentos e pensamentos. “
(Banaco, 1993)

A análise do comportamento tem como seu objeto de estudo o comportamen­


to - relações entre um indivíduo que se comporta e o ambiente no qual ele está inserido.
A terapia derivada desta abordagem busca a explicação para a origem e manutenção
dos problemas comportamentais, assim como as condições para alterá-los, nestas rela­
ções (Banaco, 1997a). Se todo comportamento ó considerado como selecionado e
mantido peías reíações que o indivíduo estabeíece com o ambiente, não há porque
considerar um comportamento como patológico, já que a resposta do indivíduo ó sem­
pre adaptativa(Banaco, 1997). Pela mesma razão, é considerada incompatível com uma
análise behaviorista radical a atribuição de culpa ou julgamento de valor, já que não está
dentro do indivíduo a causa de seu comportamento.

' Trabalho apresentado na atividade "primeiros passos" durante o VIII Encontro Brasileiro de Psicoterapia e
Medicina Comportamental. Sâo Paulo, setembro de 1999.
3 Pontifícia Universidade Católica de Sâo Paulo. Perspectiva - Núcleo de Estudos em Análise do Comporta­
mento. Consultório; Rua Itapeva, 490 - cj. 56 - Sâo Paulo - SP. E-mail; d/am ig®lbm .net

234 l>eni* Roberto /«imiRnani


Em geral, a queixa apresentada pelo cliente na terapia ó resultado de controle
aversivo. Skinner, em Ciência e Comportamento Humano (1953), enumera uma série
de subprodutos de controle aversivo exercido pelo grupo social ou por agências religio­
sas, governamentais, familiares, etc. Entre estes subprodutos do controle estariam res­
postas abertas de fuga, revolta, resistência, assim como efeitos emocionais tais como,
medo, ansiedade, ira, raiva, depressão e outros padrões emocionais que constituem
parte do campo de trabalho do terapeuta (Skinner, 1953).
Parte do trabalho realizado pelo terapeuta analista do comportamento ó baseado
em relatos trazidos pelo cliente sobre as relações por ele vividas. O terapeuta procura
analisar os eventos relatados e, em alguns casos, sugerir formas de alterar as relações
estabelecidas. Uma outra parte importante deste trabalho ó desenvolvida a partir da
própria relação terapêutica. O terapeuta, como parte do ambiente do cliente, tem condi­
ções de observar o seu comportamento e contingenciá-lo de forma a desenvolver um
repertório que proporcione ao cliente desenvolver em seu dia-a-dia interações menos
aversivas que aquelas preexistentes.
O terapeuta, nesta relação, também é um indivíduo se comportando, e assim
como ele ó o ambiente imediato do cliente durante a sessão, o cliente é seu ambiente
que seleciona e mantém parte do seu repertório. No entanto, a relação de ajuda que se
estabelece será necessariamente desigual, já que o terapeuta é quem deve possuir
conhecimento necessário para a solução da queixa apresentada pelo cliente.
Para que a relação terapêutica estabelecida leve a mudanças efetivas no com­
portamento do cliente, as reações do terapeuta às respostas do cliente (sejam elas
“agradáveis" ou “desagradáveis”) não deve ser as mesmas disponíveis no ambiente
natural daquele, já que reações semelhantes tenderiam a manter o problema tal e qual
ele se apresenta. É preciso que a relação terapêutica seja um tipo de relação diferenci­
ada, na qual novas respostas possam ser aprendidas e experimentadas pelo cliente.
Uma das principais características da relação terapêutica que a diferencia das
relações estabelecidas fora do consultório foi descrita por Skinner (1953) como “audiên­
cia não punitiva". O terapeuta, enquanto procura entender qualquer padrão de respos­
tas apresentado pelo cliente sem qualquer julgamento ou atribuição de culpa, torna-se
um agente reforçador (Skinner, 1953). Para que isto ocorra, um dos pré-requisitos é que
o terapeuta seja desprovido de preconceito com relação a qualquer tema. Por outro
lado, outros requisitos serão necessários para que as conseqüências providas pelo
terapeuta levem à mudança do comportamento do cliente na direção desejada.
A literatura apresenta uma ampla gama de habilidades a serem desenvolvidas pelo
terapeuta iniciante. A grande maioria destas habilidades descritas diz respeito a técnicas
terapêuticas, habilidades de entrevista e outros temas relacionados principalmente ao
problema apresentado pelo cliente. Apenas mais recentemente, a comunidade científica
passou a discutir o papel da pessoa do terapeuta na relação terapêutica (Banaco, 1993).
Dentro do processo terapêutico, com base na análise do comportamento, o terapeuta
não é visto como um agente neutro. Ele possui, em primeira mão, uma teoria que sustenta
a sua análise, assim como todo um repertório profissional e pessoal que constróem a sua
forma de atuação clinica. As variáveis que controlam o comportamento do terapeuta,
portanto, não necessariamente limitam-se àquelas referentes à relação estabelecida com
o cliente e sua queixa. Muitas vezes, aspectos de sua história de vida podem levá-lo a
responder ao comportamento do cliente de forma diferente daquela esperada como pro­
fissional. O terapeuta pode responder, de forma “inconsciente" ao comportamento do clien­

*>obre comportamento e co^m ^o 235


te, no sentido de não saber descrever aspectos que controlam seu próprio comporta­
mento. Ele pode ignorar a respeito de si próprio os seguintes aspectos (Rose, 1997):
a) A pessoa pode não saber que fez alguma coisa. Este aspecto exige que o com­
portamento ocorra concomitantemente a um comportamento de auto-observação, o
que pode não ter ocorrido. Pode ocorrer também de o comportamento ter sido acom­
panhado do repertório de auto-observação, mas o controle de estímulos ter agido de
forma imprecisa sobre o comportamento descritivo.
b) A pessoa pode não saber que está fazendo alguma coisa. Por não estar acompa­
nhado do comportamento de auto-observação, o comportamento pode ocorrer de
forma totalmente inconsciente.
c) A pessoa pode nào saber que tende a, ou vai fazer algo. Este repertório descritivo
depende de que a pessoa tenha observado, ao longo do tempo, sob que variáveis
determinadas respostas teriam maior ou menor probabilidade de serem emitidas.
Conforme vimos, o repertório de auto-observação pode não ter acompanhado o com­
portamento no passado.
d) A pessoa pode náo conhecer as variáveis que controlam seu comportamento.
Da mesma forma que a auto-observação pode ser deficiente, as variáveis ambientais
responsáveis pela emissão de determinadas respostas podem ter exercido um con­
trole discriminativo fraco sobre o comportamento descritivo.

1. Terapia Comportamental e a pessoa do Terapeuta

As primeiras aplicações da análise do comportamento ao contexto clínico enfati­


zavam principalmente as técnicas como único fator de mudança. Chegava-se a idealizar
procedimentos terapêuticos nos quais a figura do terapeuta seria dispensável (Rangé, 1995).
A experiência, no entanto, mostrou a ineficácia deste tipo de proposta de intervenção.
Meyer e Turkat afirmavam, já em 1987, que, a menos que o clínico comportamental
pudesse dar conta da relaçào estabelecida entre ele e seu cliente, a tecnologia da terapia
do comportamento seria relativamente impotente.
O reconhecimento da importância da relação terapêutica no resultado da terapia
trouxe a necessidade de se compreender uma outra variável no andamento da sessão: os
sentimentos e emoções do terapeuta durante a sessão (Zamignani, 1996; Kovac, 1995;
Banaco, Zamignani e Kovac, 1997). Sendo a relação terapêutica uma contingência de
determinação recíproca, a atenção do terapeuta deverá também estar dirigida aos senti­
mentos que o cliente provoca em si próprio, além de estar atento aos comportamentos
abertos seus e do cliente (Meyer e Turkat, 1987).

2. As pesquisas sobre a relação terapêutica

A progressiva aceitação da terapia comportamental pela sociedade e o conse­


qüente envolvimento dos terapeutas comportamentais em casos clínicos mais comple­
xos afastou a pesquisa clínica do modelo rigoroso de pesquisa que vigora no mundo
acadêmico. Esse afastamento, além de propiciar uma mudança de postura diante da
aplicação clínica da teoria behaviorista, teria permitido o desenvolvimento de uma nova
área de pesquisa experimental sobre a importância da relação terapêutica no proces­
so terapêutico (Guilhardi, 1987).

236 Penis Roberto ZtimiRntini


Em busca de compreender quais as variáveis que poderiam determinar o compor­
tamento do terapeuta, algumas pesquisas procuraram investigar aspectos do comporta­
mento do cliente e seu efeito sobre o comportamento do terapeuta, utilizando o método de
dependência seqüencial (por ex: Bischoff & Tracey, 1995; Wiseman & Rice, 1989). Outros
pesquisadores têm buscado na análise da sessão terapêutica ou no estudo dos eventos
privados (sentimentos, emoções, pensamentos) do terapeuta a possibilidade de compre­
ensão das variáveis envolvidas na sua tomada de decisão durante a sessão (Banaco,
Zamignani e Kovac, 1997; Margotto, 1998). Esse interesse atual reflete uma mudança na
maneira com a qual os behavioristas, que se voltam para atividades aplicadas, lidam com
o seu objeto de estudo. A análise do comportamento, como uma ciência em desenvolvi­
mento, à medida que avança na sua compreensão sobre o comportamento humano per­
mite a elaboração de análises mais amplas e complexas sobre esse comportamento e,
conseqüentemente, sobre o processo terapêutico.

3. Sentimentos, Emoções do Terapeuta e Comportamentos Clini­


camente Relevantes.

Kohlenberg e Tsai (1987) desenvolveram uma técnica terapêutica enfocada basi­


camente na relação terapeuta-cliente, a Psicoterapia Funcional Analítica. Nessa técnica,
propõe-se que os comportamentos clinicamente relevantes (CCRs) sejam manejados quan­
do emitidos na própria situação terapêutica. Nesta situação, uma das estratégias para o
acesso a estes CCRs é a discriminação por parte do terapeuta de seus próprios sentimen­
tos e emoções evocados pelo comportamento do cliente.
Banaco(1993), discutindo a questão do manejo dos sentimentos do terapeuta na
sessão terapêutica, afirma que eles vão dar “pistas" para se compreender as contin­
gências estabelecidas naquela situação. Sendo as emoções do terapeuta importantes
estímulos discriminativos para o entendimento das contingências em vigor na sessão,
torna-se importante para a formação do terapeuta a instalação de um repertório
discriminativo de seus próprios sentimentos e emoções.
Uma seqüência retirada de entrevista realizada com um terapeuta inexperiente, em
uma pesquisa realizada sobre comportamentos encobertos do terapeuta durante a ses­
são (Zamignani, 1996a) ilustra a possível ocorrência de comportamentos encobertos como
precursores de outros comportamentos abertos e encobertos num episódio ocorrido na
sessão terapêutica:

"... Então perai, eu fico até meio brava (...) ela fica se esquivando, se esquivando,
isso vai me dando uma coisa de'p... se expõe mulher", entendeu? Então acho que
foi meio pra isso que eu fiz essa intervenção..." (Zamignani, 1996a)

Dados como este levantam a hipótese de que eventos internos como pensamen­
tos, sentimentos, e o processo de discriminação de sentimentos e emoções poderiam
estar participando de uma cadeia de determinação de comportamentos abertos ou en­
cobertos do terapeuta. A investigação desse processo comportamental seria necessá­
ria, principalmente para a compreensão das variáveis envolvidas na tomada de decisão
do terapeuta durante a sessão.
Banaco (1993) discute a dificuldade do manejo de questões que envolvem senti­

Sobrc lomporlcimcnlo c toRniviko 237


mentos e emoções pelo terapeuta iniciante. Esse autor comenta que alguns dos compor­
tamentos a serem emitidos pelo terapeuta são do tipo aberto e podem ser facilmente
treinados, através do seguimento de regras, ou modelados através de role-playing , ou
mesmo por modelação. Já o manejo de eventos do tipo encoberto, como pensamentos e
emoções sentidas pelo terapeuta durante a sessão, apresentam uma maior dificuldade
para o seu treinamento. Além disso, são dificilmente discriminados, principalmente pelo
terapeuta iniciante.

4. A supervisão clínica na formação do terapeuta

O trecho abaixo ilustra algumas das contingências presentes nos primeiros aten­
dimentos do terapeuta iniciante:

“1. O Comportamento de 'atender’ do terapeuta iniciante ainda não havia sido


exposto às contingências de reforçamento contidas na sessão e estava sendo
modelado, tendo, dessa forma, uma baixa probabilidade de ocorrência; pelo mes­
mo motivo, esse comportamento é inconsistente (hora aparece, hora não);
2. O terapeuta estava sob uma contingência aversiva de supressão condiciona­
da, onde a exposição do problema pelo cliente, associada à necessidade de um
bom desempenho profissional, sinalizam uma possível punição. Essa punição
poderia ser a perda do cliente devida à falta de repertório do terapeuta iniciante
para o comportamento de atender. No entanto, este terapeuta tem que emitir
algum comportamento, também para manter o cliente. Por esses motivos, seu
desempenho nesse atendimento pode ser caracterizado como exposto a um con­
flito esquiva-esquiva, já que o terapeuta age tentando evitar que a punição ocor­
ra. (Banaco, 1993, p. 72)"

A experiência do terapeuta acima descrito, provavelmente, não é muito diferente


daquela vivida por muitos de nós em nossos primeiros atendimentos. O fato é que, assim
como qualquer comportamento, o comportamento de atender precisa ser modelado, ou
seja, precisa ser exposto às contingências para que a seleção ocorra. No entanto, algu­
mas contingências extra-sessão podem minimizar as perdas envolvidas ou mesmo evitar
que a classe de respostas “atender" como um todo entre num processo de extinção.
A supervisão clínica é a forma mais usual de treinamento formal de terapeutas. O
contexto de supervisão clínica permite o entendimento e reavaliação do processo de
tomada de decisão do terapeuta, já que nessa situação algumas variáveis de controle
do seu comportamento são explicitadas. Um dos papéis importantes dessa atividade é
auxiliar na discriminação do terapeuta entre aqueles aspectos de sua atuação que di­
zem respeito ao comportamento do cliente e seu processo terapêutico e aqueles que
dizem respeito ao conhecimento do terapeuta com relação ao tema ou ainda entre aqueles
que são devidos a contingências passadas ou presentes da sua própria história de vida,
não relacionados à sua relação com o cliente.
Numa pesquisa realizada em 1996 (Zamignani; 1996b) foi estudado o processo de
supervisão clínica através da análise de três sessões terapêuticas em seqüência e duas
sessões de supervisão ocorridas entre elas. As sessões foram gravadas e transcritas e, a

238 Denis Roberto /amiftn<ini


partir delas, foram analisadas seqüências de relato verbal. Numa das sessões de supervi­
são analisadas, o terapeuta relatou ao supervisor sentimentos de impotência ocorridos na
sessão.

SA82. "T1. A sensação que eu tive ô assim: a gente tava fazendo um monte de
perguntas, parece que eu e o T2., a gente tava assim, dois Sherloques, a gente
tentando saber: e aí, você sente o quê ? Quando ó assim, você pensa o quê,
você faz o quê? A gente tava fazendo aquela investigação, colocando isso tudo,
e a gente não respondeu nada pra ela... e a í eu precisei de um tempo pra falar
assim: eu não preciso responder nada pra ela(...) E no final da sessão, sabe
quando vocô fica presa? Eu sentia um aperto no peito. Fiquei muito chateadaf...)
De achar que eu não posso fazer nada. De achar que realmente... coitada., ela
sente isso há onze anos, a outra também, ter que sobreviver com cento e cin­
qüenta reais, que coisa horrível, ela nào consegue fazer. De achar que... elas
duas falando aquele monte de coisas pra mim, que é super sério, é a vida delas
(...) e pensar assim: o que que eu vou fazer com isso?"

Com a entrevista a respeito deles, o supervisor foi capaz de tornar a contingência,


na qual o terapeuta esteve envolvido durante a sessão, mais clara. No episódio em
questão, esse sentimento era resultado de contingências nas quais o cliente continua­
mente rejeitava as interpretações e sugestões apresentadas pelo terapeuta durante a
sessão. O terapeuta tinha seu comportamento de “responder às perguntas do cliente"
exposto a um processo de extinção - a emoção resultante (impotência) correspondia
então a esta contingência aversiva. A análise realizada na supervisão sobre essa con­
tingência permitiu que o terapeuta respondesse de modo diferenciado na sessão se­
guinte. Nela, quando a cliente comparece e responde novamente de forma semelhante
à sessão anterior, a resposta aberta emitida pelo terapeuta ó outra...

“C1... tá sendo assim meio complicado, sabe? Porque aconteceu uma coisa inte­
ressante que tá me dando uma, assim, empolgação, mas não sei se pode ser
uma grande besteira. Uma grande, assim, ... há ... como se diz ... entrar pelo
cano. Sabe assim ter ... assim uma coisa assim ... mas pelo menos está me
levantando o astral, né? Na semana passada ...eu, nào ...No dia das mães meu
pai falou : - Ah, vou te dar uma ajuda, no negócio da Natura. Vou colocar na
Folha, na Revista da Folha, sabe?, um anúncio para vocô.' E ele colocou tudo.
Teve muito pouco retorno. Tinha gente que me ligava, pedia as coisas e não vinha
buscar. Tá bom. Ai passou ...Na semana passada, ligou um moço. Ele falou:
Eu estou interessado em uns produtos da Natura, nó?’ A i eu falei: - Ah, então...
tudo bem!', mas eu fiquei com medo, sabe quando a gente fica meio assim, nó?
Eu falei com minha máe, n ó ...
T1. Medo do quê?
C l. Hoje ele me ligou novamente. A i ele falou: - Olha ... eu ... tô gostando de
vocô. De conversar com vocô. Eu acho sua voz é muito sensual ...'E u falei: -
Parece... sabe que eu tô precisando de um amigo?', falei pra ele, nó? E ...só que
aquilo...?... e eu fui e pá, e tal. - Cê tá louca. Cê tá pondo coisa na sua cabeça.'
Mas pelo menos hoje... hoje eu fico em casa. Hoje eu nào vou...?...
T1. Hoje não va i...

Sobre comportamento e coftnlfJo 239


C1. Ele falou assim: - Ah, faz assim ... vai lá embaixo. Fica lá embaixo no
prédio, me espera lá embaixo. Eu nào tenho revólver.' Eu pensava: - Ele não
tem. Ah, eu tenho dois filhos, heim I Né?' É só uma brincadeirinha, sabe? Mas
aquilo tá me levantando, sabe? Sabe quando é uma coisa assim ... que eu tô...
eu nem sei como ele ó, como vai ser, como não s e i... mas pelo menos ... e u ...
isso... encontrei um amigo, sei lá. Se é uma papagaiada total. Se ele tá a fim de
rir da minha cara. Eu não sei, cê entendeu?
T1. Só vendo, né? "
Em outro episódio da mesma sessão...
TC1. “C1. Ah, você fica assim, sem ... é como eu falei, eu tenho uma familia
e nào tenho. Por exemplo, você nào tem uma família, você entendeu? Eu tô
dizendo, você não criou uma .... você não casou, né? Você não casou, nào tem
filhos, é isso que eu tô falando. Você tem pai, mãe, tem uma família e tal. Eu
construí uma familia, nó? Tão entendendo o que eu tô dizendo?
TC2. T1. Ainda não, mas continua.
TC3. C l. Ah é, não tão entendendo. Eu saí da minha casa, construí uma
família e tenho um pedaço dela. Que tá lá, né? Tem os dois filhos, só que eu não
tenho o complemento daquilo.
TC4. T1. Ah, isso eu entendi."

Nesses episódios, ocorridos na sessão seguinte, a terapeuta não responde aos


pedidos da cliente, mas ao contrário, pede mais dados sobre o tema trazido, modificando
a contingência. Provavelmente, os sentimentos do terapeuta nessa sessão, se investiga­
dos, seriam diferentes.
Esse exemplo permite algumas conclusões sobre a importância do treino
discriminativo oferecido pela supervisão clínica. O terapeuta respondia não apenas às
contingências da sessão ou da história de vida do cliente, mas à estimulação aversiva
gerada na sessão devido à sua exposição a contingências semelhantes no passado. 0
trabalho desenvolvido pelo supervisor permitiu o desenvolvimento de um repertório alter­
nativo àquele apresentado anteriormente. Através da supervisão, portanto, além de de­
senvolver as habilidades no manejo da teoria e de técnicas terapêuticas, o terapeuta
aprendeu a responder de forma adequada a aspectos de sua história de vida que são
trazidos pelo responder do cliente.

5. Conclusão

O terapeuta comportamental é, antes de mais nada, um indivíduo em interação


com seu meio ambiente. Como tal, tem sua história de vida, seu treino específico, etc. e
está sujeito a todo um conjunto de variáveis ambientais que controlam o seu comporta­
mento. Entender como cada uma dessas variáveis agem na determinação do comporta­
mento do terapeuta, não só durante a sessão terapêutica mas também na análise que ele
realiza sobre os dados do cliente fora da sessão, é uma tarefa fundamental. A descoberta
dessas variáveis pode permitir o desenvolvimento de novas tecnologias de treinamento
profissional, em busca de uma atuação mais efetiva.
É sabido que a validação da aplicação da análise funcional em contexto clínico ó
ainda bastante controvertida (Sturmey, 1996). Da mesma forma, os procedimentos dela

240 Denis Roberto /.imifin.ini


derivados precisam de muitos estudos para que sua eficácia seja mais garantida. Mes­
mo aqueles de comprovada validação apresentam uma enorme variedade de aspectos
ainda por serem avaliados e discutidos.
No entanto, a análise do comportamento aplicada ao contexto clínico obteve avan­
ços importantes ao olhar para a interação entre os dois componentes da relação terapêu­
tica, ao invés de atentar unicamente para as variáveis do cliente (Guilhardi e Queirós,
1997; Delitti, 1997; Meyer, 1997). Deixamos de olhar para o cliente como um conjunto de
respostas, e olhamos para o comportamento como um todo. Da mesma forma, deixamos
de olhar para o terapeuta como um liberador de reforços ou um aplicador de procedimen­
tos. Vale lembrar que grande parte das contingências presentes no atendimento clínico
são verbais. Skinner, a respeito do comportamento verbal, lembra que o seu entendimento
deve ser voltado para o episódio verbal total, ou seja, a interação entre o comportamento
do falante e o ouvinte, e não qualquer um deles isolados (Skinner, 1957).
Ainda estamos distantes de uma compreensão acurada do processo terapêutico
em todas as suas dimensões, o que inevitavelmente exige pesquisa. Exige respostas a
perguntas como: Que tipo de repertório deve apresentar o terapeuta para tornar-se uma
audiência não-punitiva? Se, quando, e como utilizar técnicas aversivas, e que tipo de
interação terapêutica proporciona a efetividade deste tipo de recurso terapêutico? Que
tipo de repertório pessoal deve apresentar o terapeuta de modo a levar o cliente a aderir às
suas propostas terapêuticas? Que bases teóricas seriam fundamentais para o atendi­
mento clínico? Estas e outras questões são desafios colocados ao analista do comporta­
mento. Permanecem sem uma resposta precisa e são intimamente ligadas a uma melhor
compreensão da pessoa do terapeuta na relação terapêutica.
O crescimento desta abordagem depende que a integração entre a teoria, a prática
e a pesquisa seja uma meta constante. O resultado deste movimento, em última análise,
levará a uma teoria mais coerente com o fenômeno estudado, assim como a uma prática
mais efetiva.

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M l Penis Roberto Zdmigniini


Psicoterapia comportamental em grupo na PUC-SP: uma análise de vari­
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Católica de São Paulo, 1996b.

Sobre compoitirnrnlo c cofinlçAo 243


Seção VIII

A prática clínica
comportamental:
formas de intervenção,
problemas clínicos e
habilidades básicas
Capítulo 29

Intervenção comportamental para pais e


crianças em clínica-escola: efetividade,
limitações e prevenção da desistência
Mdrid Luizd Marinho'
VhlJPR

A s clínicas-escola são clínicas psicológicas que, em geral, estão localizadas


dentro do próprio campus das universidades e são ligadas aos cursos de graduação em
Psicologia. Essas clínicas prestam atendimento gratuito ou semi-gratuito à população e
servem também de local para o desenvolvimento de atividades práticas de formação de
psicoterapeutas e para a realização de pesquisas. A demanda para tratamento psicológi­
co nesses centros ó bastante alta, levando a clientela - em especial a infantil - a aguardar
vários meses pelo início do atendimento. No entanto, após esse tempo de espera, obser­
va-se que muitos desistem do tratamento, nem o iniciam. Outros o abandonam durante o
processo ou apresentam elevado número de faltas.
Autores comprometidos com essa problemática (Lopez, 1983; Santos, 1990,
entre outros) afirmam que a baixa eficácia do serviço das clínicas-escola relaciona-se
à utilização de técnicas de tratamento psicológico inadequadas para o tipo de clientela
atendida pelas instituições. As abordagens empregadas nos trabalhos oferecidos por
esses serviços requerem, segundo Santos (1990), uma determinada disponibilidade

1 Docente do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de


Londrina. Doutora em Psicologia CKnica pela Universidade de Sâo Paulo. E-mall: !marlnho®sercomtel.com.br

Sobre comportamento e connlçüo 247


pessoal do cliente (motivação, nível de escolaridade, capacidade de abstração e dis­
ponibilidade de tempo para comparecer à instituição com a freqüência de uma ou
duas vezes por semana, etc.), o que acaba estimulando a desistência precoce daque­
les que não reúnem essas condições.
As especificidades das formas de atuação utilizadas referem-se quase que exclusi­
vamente àquelas que empregam modelos de atendimento tradicional, como o tratamento
individual, típico do profissional liberal e autônomo (consultórios particulares) e que tem se
mostrado mais apto a beneficiar uma clientela bastante restrita (Marinho, 1994).
De acordo com Figueiredo & Schivinger (1981 apudMarinho, 1994), esses procedi­
mentos de atuação tradicionais da psicologia clínica são inadequados ao atendimento de
populações de baixa renda (que compõem grande parte do contingente da clientela das
clínicas de atendimento gratuito e semi-gratuito), tendo em vista terem sido elaborados a
partir de trabalhos realizados com estratos socioeconômicos de renda média e alta, que
apresentam diferentes características socioculturais, visões ideológicas e atitudes frente
ao tratamento.
Decorrente desse fato, tem-se procurado, atualmente, avaliar a eficácia de modelos
de intervenção mais adequados de serem aplicados em contexto de clínica-escola ou simi­
lares e a aplicação de estratégias que possam contribuir para o enfrentamento da baixa
efetividade da intervenção observada em alguns casos e dessas elevadas taxas de faltas e
de abandono do tratamento.
Dentro desse panorama, o presente trabalho visa apresentar brevemente: a) mo­
delos de intervenção desenvolvidos em contextos não institucionalizados (ambulatoriais
ou clínicos), aplicados a problemas comportamentais apresentados por crianças; b) dados
de resultados dessas intervenções presentes na literatura, incluindo suas efetividades e
limitações e, finalmente, c) um conjunto de estratégias adotadas em grupos de orienta­
ção para pais, realizados na clínica-escola da Universidade Estadual de Londrina, vi­
sando prevenir os elevados índices de falta e de abandono do tratamento.

1. Modelos de Intervenção comportamental para problemas de con­


duta em crianças

Nas últimas décadas, têm sido desenvolvidas e avaliadas diversas estratégias


comportamentais para tratamento dos problemas infantis. As formas principais de inter­
venção conduzidas em contexto ambulatorial ou clínico têm sido a psicoterapia infantil e
a orientação de pais. Essas duas estratégias se diferenciam, essencialmente, em rela­
ção a quem é o foco principal da intervenção e quanto ao modelo etiológico adotado
como explicação dos problemas de comportamento apresentados peía criança.
Na orientação (ou treinamento) de pais, a idéia subjacente é que algum tipo de
dóficit nas habilidades próprias do papel parental é, ao menos parcialmente, responsá­
vel pelo desenvolvimento e/ou a manutenção dos problemas de comportamento apre­
sentados pela criança (McMahon, 1995; 0'Dell, 1974; Williams & Matos, 1984). O foco
da intervenção é, então, a aprendizagem, por parte dos pais, de habilidades considera­
das importantes para a interação com crianças e para a educação de seus filhos, sendo
que, muitas vezes, as crianças participam minimamente ou não participam das sessões
de intervenção (Silvares & Marinho, 1998).
Já na psicoterapia comportamental infantil, o terapeuta tem como foco a criança:
é ela quem é levada às sessões, e os pais, em geral, são vistos com menos freqüência.

248 M.iri.i l ui/.i Marinho


Segundo Webster-Stratton (1991 apud Silvares & Marinho, 1998), essa estratégia de
intervenção parte do modelo de análise do comportamento infantil com base em exces­
sos ou déficits no repertório social ou intelectual da criança. Embora tais problemas
possam ser vistos como estando relacionados à falta de habilidades parentais, a inter­
venção ó feita diretamente com a criança, visando auxiliá-la na superação de tais dificul­
dades.
Decorrente das pesquisas realizadas na área, atualmente as intervenções frente
aos problemas de comportamento infantis cada vez mais vêm sendo feitas sob o formato
de tratamento combinado: têm incluído tanto as crianças como os pais, ambos sendo
tomados como focos da intervenção. É uma tentativa de se abranger as inúmeras variá­
veis contextuais (referentes à família como um todo, às características parentais e às
características infantis) que afetam os resultados do tratamento e sua manutenção ao
longo do tempo.
Sob esse novo modelo, alguns autores (Eyberg, 1988; Kazdin, 1994; Webster-
Stratton & Hammond, 1997) têm iniciado estudos comparativos, os quais têm indicado
que o tratamento combinado (psicoterapia infantil + treinamento de pais) tem se mostra­
do superior a qualquer um dos modelos aplicados individualmente.
No entanto, a estratégia de tratamento dos problemas de comportamento infantis
mais extensamente avaliada continua sendo o treinamento de pais, que conta com grande
número de estudos visando avaliar a efetividade da intervenção.

2. Resultados sobre a efetividade e as limitações das intervenções

Os resultados obtidos com os trabalhos de orientação de pais têm sido extensa­


mente avaliados ao longo dos anos e diversas publicações têm demonstrado a efetividade
dessa intervenção.
Uma meta-análise dos estudos publicados nessa área foi realizada por Serketich
& Dumas (1996 apud Marinho, 1999), que analisaram inúmeras pesquisas caracteriza­
das como tendo adotado metodologias cientificamente adequadas. Os resultados do
estudo indicaram que as crianças cujos pais participaram em treinamento comportamental
foram melhor ajustadas globalmente e melhor ajustadas na escola, após o tratamento,
que a maioria (80%) das crianças cujos pais não participaram. Além disso, os pais que
participaram demonstraram estar, ao final da intervenção, melhor ajustados do que 2/3
dos pais que não participaram das sessões de orientação.
O treinamento de pais, como terapia comportamental para os problemas infantis,
tem sido, então, aceito como uma efetiva abordagem terapêutica (Dishion & Patterson,
1992; Eisenstadt, Eyberg, McNeil, Funderburk & Newcomb, 1993; Eyberg & Boogs,
1989; Forehand, Wells & Griest, 1980; Forehand & McMahon, 1981; Webster-Stratton,
1989, 1991, 1994, 1996; Sanders & Dadds, 1993; Kazdin, 1991, 1994, 1995; 0 ’Dell,
1974; Serketich & Dumas, 1996; entre outros). Diferentes modelos de tratamento têm
apresentado resultados que indicam sua efetividade diante de uma ampla gama de
problemas infantis (como desobediência, agressividade, comportamento anti-social em
geral, etc.), em comparação com a não-intervenção.
Entretanto, as conclusões citadas acima não são inequivocamente positivas. Em­
bora muitos estudos na área de treinamento de pais sofram de grandes limitações
metodológicas (Serketich & Dumas, 1996), a efetividade geral deste tipo de intervenção
pode ser severamente limitada. Esses resultados inefetivos levaram à ampliação do foco

Sobre comportamento e cognição 249


dos programas e as técnicas de treinamento utilizadas, mas incluindo também a análise
das variáveis contextuais envolvidas. O objetivo tem sido o de se conseguir predizer
com quais pais os programas funcionam e com quais eles são inefetivos, ou seja, por
que os pais desistem do treinamento, por que não melhoram com ele, ou ainda, por que
as mudanças não se mantêm (Marinho, 1999a).
Assim, as intervenções para os problemas de comportamento infantis (quer feitas
sob a forma de orientação de pais, quer sob a forma de psicoterapia infantil) têm busca­
do, cada vez mais, levar em consideração os fatores contextuais. Pesquisas têm de­
monstrado que desvantagem socioeconômica, conflitos entre o casal, problemas conju­
gais, pais com sintomas depressivos, isolamento parental, mães insulares e a falta de
apoio social influem sobre a participação no tratamento (propensão ao abandono pre­
maturo do mesmo), sobre a magnitude da mudança terapêutica, sobre a manutenção
das mudanças ao longo do tempo (Webster-Stratton, 1991; Kazdin, 1991; 1994; Kazdin
& Mazurick, 1994; Serketich & Dumas, 1996) e sobre a satisfação com o programa de
intervenção adotado (Furey & Basili, 1988; McMahon & Forehand, 1983).
Há estudos orientados especificamente à investigação dos fatores envolvidos no
abandono do tratamento, tanto em treinamento de pais (Kazdin, 1994) como em
psicoterapia infantil (Kazdin & Mazurick, 1994).
Kazdin (1994) observou que há diferenças entre a clientela que abandona o trata­
mento nas sessões iniciais e a que o abandona mais tarde. As variáveis associadas ao
abandono no início do tratamento referem-se a:
a) características familiares - famílias com apenas um dos pais; grupos minoritários;
mães jovens e vivendo em um lar dirigido por pai ou mãe não biológico; baixa renda,
vivendo em pobres acomodações e práticas adversas de cuidados com a criança;
b) característicasparentais-n íve l de estresse percebido; número de eventos estressores
e história de comportamento anti-social;
c) características infantis - comportamento anti-social mais crônico e severo; baixo ní­
vel de inteligência; atraso acadêmico e contato com pares de comportamento anti­
social.
Já as variáveis citadas pelo autor como estando relacionadas ao abandono do
tratamento mais tarde são: história de comportamento anti-social infantil, baixo nível
intelectual da criança, pobre funcionamento adaptativo na escola, mãe jovem e lar diri­
gido por figura parental não*biológica (Kazdin, 1994).
Essas descobertas demonstram que famílias com as características acima apre­
sentam grande risco de abandono do processo de tratamento e exigem que atitudes
efetivas para prevenir a desistência sejam tomadas.
Além dessas dificuldades citadas acima, diversos estudos têm chamado a atenção
para o problema da manutenção das mudanças ao longo do tempo. Embora a maioria dos
estudos façam o acompanhamento para verificação da generalização por um espaço
curto de tempo (Wiese, 1992), os resultados apresentados têm sido contraditórios.
Os estudos acerca da generalização entre ambientes também apresentam re­
sultados total ou parcialmente contraditórios. Horn, lalongo, Popovich & Peradotto
(1987 apud McNeil, Eyberg, Eisenstadt, Newcomb & Funderburk, 1991) alegam que
não encontraram generalização dos ganhos comportamentais infantis da casa para o
ambiente escolar nos programas de treinamento de pais em grupo, treinamento infantil em

250 M.iri.i l.ui/.i M.irinho


autocontrole ou na combinação de ambos. Alguns estudos demonstraram, inclusive,
piora dos comportamentos infantis na escola após a intervenção, sugerindo o que
autores denominam de “efeito de contraste comportamental" (Johnston, Bolstad &
Lobitz, 1976 apud McNeil & colaboradores, 1991).
Por outro lado, outros autores encontraram evidências de generalização para a
escola na área de comportamento opositor e de outros problemas de conduta. Utili­
zando o programa de orientação para pais de Hanf & Kling (1973), McNeil & colabora-
i dores (1991) observaram melhora na escola em alguns comportamentos apresenta­
dos pela criança, tais como: desobediência aos comandos da professora, provoca-
í ções, lamuriações, gritos, quebra de regras escolares, entre outros. Porém, não ob­
servaram melhora nas áreas de hiperatividade, nos problemas de atenção, nem no
| relacionamento com o grupo de pares.
| Baseados em resultados insatisfatórios de generalização da casa para a escola,
I autores como Breiner & Forehand (1981, p.41) concluem que “se existem problemas na
escola, eles não devem ser reduzidos ao tratamento indireto através de problemas em
casa. Problemas na escola têm que ser diretamente programados dentro de um plano
I de tratamento objetivando reduzi-los satisfatoriamente."
l Já autores como McNeil & colaboradores (1991) alegam que as diferenças nos
i resultados dos estudos de generalização podem ser decorrentes da metodologia do
estudo e/ou do programa de treinamento utilizado.
De qualquer forma, apesar das contradições, os dados das pesquisas apontam
i para a necessidade de ampliação dos estudos sobre generalização. Nesse sentido,
Hengeller, Schoenwald & Pichrel (1995) recomendam que em intervenções
comportamentais a generalização seja ativamente promovida.
Uma outra área de preocupação dos estudos atuais tem sido a avaliação da sa­
tisfação do consumidor com o tratamento implementado. Diversos autores (Kazdin, 1982;
i Jacobson, Follette & Revenstof, 1984; McMahon & Forehand, 1983; Eyberg, 1993) têm
sugerido a importância da validade social e da signifícância clínica dos efeitos do trata­
mento. Estas consistem em se demonstrar que as mudanças terapêuticas são clínica
ou socialmente importantes para o cliente, ou seja, que fazem diferença em sua vida
diária. Assim, mudanças comportamentais clinicamente significativas referem-se à mag­
nitude dos efeitos da intervenção.
Kazdin (1982) provê caminhos para validar os efeitos da intervenção: compara­
ção social e avaliação subjetiva. No primeiro método, o comportamento do cliente ante­
rior e posterior ao tratamento é comparado ao comportamento de pares não desviantes;
no segundo, o cliente é avaliado por indivíduos que mantenham contato com ele para se
determinar se ele é percebido diferentemente após o tratamento.
Ainda como parte das avaliações da validade social, têm sido incluídas, em inú­
meros estudos, avaliações da satisfação do consumidor com o tratamento aplicado.
Diversos autores avaliam a aceitação dos procedimentos utilizados na intervenção
(Forehand e colaboradores, 1980; Calvert & McMahon, 1987; Furey & Basili, 1988;
Webster-Stratton, 1989; Tiedemann & Johnston, 1992; Eyberg, 1993; Ruma, Burke &
Thompson, 1996) e têm constatado que outras variáveis, além das técnicas utilizadas,
afetam a satisfação do consumidor. A severidade dos problemas antes do tratamento, o
nível de melhora do comportamento-problema, bem como as características parentais,

Sobre comportamento e conníç«lo 251


afetam a satisfação com os resultados.
Por exemplo, Furey & Basili (1988) observaram que famílias que apresentam
características relacionadas à pouca efetividade e ao abandono prematuro do tratamen­
to são também menos satisfeitas com o mesmo.
Em resumo, observa-se que os estudos na área de tratamento dos problemas
infantis (especialmente no modelo de intervenção para pais) tôm avançado ao longo
das últimas décadas, tendo sido feitas descobertas que podem ser úteis em aumentar a
efetividade dos programas de intervenção. Entretanto, observa-se que há ainda muito a
ser feito. Prevenir o abandono do tratamento, criar programas para aplicação junto a
pais em situação grupai, avaliar a efetividade dos tratamentos implementados junto às
crianças e programar a generalização no tempo e através de ambientes são exemplos
de algumas das necessidades atuais.
Essas necessidades tornam-se ainda mais relevantes no contexto de clínica-es-
cola, onde são ensinadas formas de intervenção a futuros psicólogos, as quais deveri­
am ser capazes de atender à demanda da maioria da população.

3. Estratégias para a prevenção de faltas e abandono do tratamen­


to em clínica-escola

Dentro desse panorama, tentou-se abordar de forma mais direta um dos proble­
mas mais freqüentes observados em atendimentos em clínicas-escola: os elevados ín­
dices de abandono e faltas durante os tratamentos.
Assim, o presente trabalho teve como objetivo implementar aígumas estratégias
que visavam diminuir estes índices em um programa de orientação comportamental
para pais de crianças de até 11 anos (Marinho, 1999a; 1999b), desenvolvido em situa­
ção grupai. Para tanto, foi adotado um conjunto de 5 estratégias:
I - Aplicação de um programa de treinamento de pais objetivo, com reduzido número
de sessões, conduzido em situação grupai. O tratamento tinha a duração de 12
sessões, sendo uma por semana. Como os país sabiam antecipadamente a dura­
ção do tratamento, podiam se programar para participar dele todo. Alguns dos mem­
bros verbalizaram, inclusive, que estavam evitando faltar, porque eram tão poucas
sessões que não queriam perdê-las.
II - Realização de duas a três sessões individuais com os pais antes do início da inter­
venção grupai. Nesses encontros, buscou-se o estabelecimento de um bom relaci­
onamento entre pais e terapeutas, além do levantamento de características parentais
e familiares que na literatura são correlacionadas aos altos índices de abandono.
Algumas dessas características avaliadas foram estresse e depressão parental e
problemas conjugais. Dessa forma, ter conhecimento dos membros que compu­
nham o chamado grupo de risco nos permitia ficar mais atenta a eles.
III - Realização de sessões individuais ocasionais com os membros que estivessem
apresentando dificuldades em compreender ou aplicar as estratégias discutidas no
grupo. Essa medida visava principalmente evitar que os membros com dificuldades
ficassem defasados em relação às habilidades ou conhecimentos adquiridos pelo
grupo ou se sentissem desmotivados em participar. Os país também podiam, eíes
próprios, solicitar às terapeutas uma sessão individual.
IV - Realização de contato telefônico com cada membro do grupo no intervalo entre as
sessões. Essa medida visava verificar e sanar possíveis dúvidas ou dificuldades

252 Miirld Luiza Marinho


encontradas na realização das tarefas que deviam ser feitas em casa, na interação
com os filhos. Também foi dada a possibilidade, para qualquer um dos clientes, de
telefonarem para a clínica, entre as sessões, para conversarem com as terapeutas
sobre dúvidas ou dificuldades experimentadas.
V - Durante todas as sessões foram deixados disponíveis bolachas e refrigerantes
para os membros do grupo. Estes eram comprados com o dinheiro do pagamento
do tratamento (R$ 2,00 por mês). Essa medida visava motivar a presença daque­
les pais que iam diretamente do trabalho para o atendimento, sem terem jantado.
Entretanto, parece ter funcionado também para criar um clima de maior
descontração nas sessões.
Os índices de abandono durante tratamentos grupais em clínicas-escola brasilei­
ras têm sido relatados como estando entre 40% e 60%. Nos grupos de pais nos quais
foram aplicadas essas estratégias, o abandono do tratamento foi bastante inferior. 0
grupo que iniciou com 12 sujeitos teve a desistência de um casal (índice de desistência
de 16,7%), e o grupo que iniciou com 14 pais teve a desistência de duas mães e um pai
(desistência de 21,4%). Consideramos, então, que as medidas aplicadas foram efetivas
para a redução dos índices de abandono. Entretanto, não podemos dizer quais elemen­
tos do conjunto de estratégias tiveram maior impacto para a produção desse resultado,
nem afirmar que todos os 5 componentes citados acima foram efetivos para esse fim.
São necessárias pesquisas para se verificar esses fatos.
Quanto aos índices de faltas durante o tratamento, observamos que houve diferen­
ça entre os dois grupos: média de 1,4 faltas cometidas pelos membros do Grupo I e de 2,1
pelos membros do Grupo II durante as 12 sessões de tratamento e as sessões de avalia­
ção de pré-tratamento, pós-tratamento, de seguimento de 3 meses e de seguimento de 9
meses, perfazendo um total de 20 a 21 sessões. Dessa forma, consideramos que as
estratégias adotadas tiveram também impacto para a redução no número de faltas.

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256 M.iri.i L uíai Miirinlio


Capítulo 30

O acompanhante terapêutico
Simone C/rzebienuik de Oliveira
rsicóhfri eo/aboradora do A M H A N -
Ambulatório de Ansiedade do !Pq do / IC-FM-USP

D is c o rre u -s e até agora sobre diversas técnicas terapêuticas - técnicas


comportamentais cognitivas e de atendimento em grupo - para transtornos ansiosos,
contudo é com o acompanhante terapêutico que extrapolamos as barreiras do consultó­
rio e atuamos junto ao cliente, trabalhando as contingências envolvidas no momento da
exposição proposta.
O acompanhante terapêutico (AT) pode ser um profissional ou estudante treina­
do e/ou mesmo um familiar treinado e supervisionado pela equipe que acompanha o
caso. O seu papel é acompanhar o cliente nas suas atividades diárias, tendo como
enfoque a queixa/dificuldade do paciente, auxiliando-o a fazer os exercícios e servin­
do como modelo reforçador.
O AT serve de elo entre o profissional ou a equipe responsável e a família.
Dessa forma, o AT pode reforçar adequadamente os esforços tanto do cliente quanto
de sua família, orientar o cliente em suas tarefas diárias, garantido o exercício das
atividades programadas; realizar o levantamento de dados da relação familiar e de
contingências da vida do paciente, através de observação participante; repassar os
dados novos, levantados através da observação ao profissional ou equipe responsá­
vel pelo caso, para a análise das novas contingências percebidas e assim traçar no­
vos procedimentos e técnicas cabíveis ao caso.

Sobre comportamento e cojjniçjo 257


Contudo, ó bom lembrarmos sempre que, como coloca Kovac et al (1998), o
acesso ao ambiente natural do cliente propicia um controle muito mais próximo da­
quele vivido pelo cliente em seu dia-a-dia , mas não deixa de se caracterizar como
uma contingência artificial.
Manter a família informada e esclarecida sobre o diagnóstico e prognóstico do
paciente e sobre os objetivos dos procedimentos propostos traz não só maior aderência
ao tratamento como também evita boicotes, muitas vezes ocasionados pela falta de
conhecimento desses procedimentos.
O acompanhamento terapêutico é indicado em casos mais graves, nos quais o
atendimento no consultório se torna muito limitado.
Contudo, o acompanhamento terapêutico também tem suas limitações. O custo
financeiro para o paciente pode se tornar elevado, pois a literatura recomenda o mínimo
de três sessões de exposição assistida por semana, com duração mínima de 50 minutos
(Salkovskis & Kirk, 1997), podendo chegar a duas horas ou mais, dependendo da patolo­
gia. Outra questão é a privacidade do paciente e de sua família. A invasão da privacidade
ocorre em maior ou menor grau de acordo com as características do caso, como por
exemplo, num caso de TOC em que o paciente ritualiza o banho, levando mais de três
horas para finalizá-lo. Nesse caso, o AT deve inicialmente permanecer no banheiro com o
cliente, a fim de orientá-lo quanto à exposição das suas contingências ansiolíticas, inva­
dindo grandemente sua privacidade. Todavia, se o caso for de um fóbico social com difi­
culdades de ter o primeiro contato com as pessoas, o AT pode servir como modelo
reforçador, ao sair com ele em algum lugar onde haja um movimento razoável de pesso­
as, para que sejam estabelecidas algumas relações nas quais o AT pode realizar uma
como exemplo e o cliente possa em seguida se expor e receber o feedback pelo desem­
penho pelo AT; sendo nesse caso, pouco invasivo na privacidade do cliente.
Um outro cuidado a ser tomado é com relação ao ganho secundário que o cliente
possa estar recebendo com a presença do AT, como a atenção recebida e a companhia,
e estes interferirem diretamente nos resultados da terapia, já que o cliente pode manipu­
lar a situação de forma a criar um vínculo permanente com o AT. Nesses casos, o terapeuta
e/ou a equipe que acompanha o caso devem estar atentos a essas situações, para
intervir prontamente ao primeiro sinal, voltando sempre o foco do paciente para seus
objetivos pessoais e conquistas maiores a serem alcançadas.

1. O AT e os transtornos de ansiedade: alguns estudos de caso

Nos casos dos transtornos ansiosos, o AT acelera razoavelmente o processo


terapêutico. Relatar-se-á aqui alguns casos ilustrativos da intervenção do AT nos trans­
tornos de ansiedade.
L., 36 anos, casada, engenheira agrônoma, teve o diagnóstico de transtorno de
pânico com agorafobia. Sua primeira crise foi aos 30 anos, quando voltava de uma de suas
visitas às fazendas e começou a chover muito forte. Teve taquicardia, falta de ar, tontura,
tremores e sudorese, achou que ia morrer. Parou e pediu ajuda à polícia rodoviária, que a
levou para o hospital mais próximo. Houve, desde então, a generalização das contingên­
cias ansiolíticas para outras situações, como shopping centers, metrô, e aglomerados de
pessoas em geral. Passou a não dirigir mais e nem sair sozinha. Morava em Campinas e
trabalhava em São Paulo, numa travessa da Av. Paulista. Vinha de ônibus fretado que a
deixava a duas quadras do serviço; contudo, precisava que alguém a acompanhasse até

258 Simone C/r/obieniak de Oliveira


lá, pois sozinha não conseguia sair do lugar. O trabalho do AT foi inicialmente acompanhá-
la até a esquina mais próxima do seu serviço e permanecer com ela até que a ansieda­
de abaixasse, para então andar até a próxima esquina, permanecer lá até que a ansie­
dade abaixasse e assim sucessivamente, respeitando a hierarquia de ansiedade
estabelecida previamente. Como as sessões com o AT eram de apenas 2 horas por
semana (devido ao impedimento financeiro), orientou-se dois colegas de trabalho para
continuar com a programação estabelecida durante Aquela semana. Em 4 meses, a
cliente já estava indo a shoppings sozinha, já dirigia sozinha num percurso próximo a
sua casa e dirigia grandes percursos, inclusive viagens, acompanhada. Não precisava
de acompanhante para ir e voltar ao trabalho e já conseguia andar de metrô (pequenos
percursos) acompanhada, sendo essa a tarefa de maior ansiedade para ela (grau 10), e
antes de começar o tratamento, demonstrava ansiedade apenas em pensar no metrô,
não conseguindo sequer permanecer frente a entrada de qualquer linha do metrô.
Outro caso ilustrativo do trabalho do AT, tem-se com um rapaz, G., de 26 anos,
casado, diagnosticado com transtorno obsessivo compulsivo. Suas obsessões eram
por contaminação e compulsão por lavagem. Chegava a demorar 3 horas no banho e
quando tinha diarréia, de 6 a 7 horas em rituais de limpeza, provocando pequenas ulce-
rações no ânus. O trabalho do AT foi de impedir a ritualização para as lavagens, sendo
criado para isso um guia de procedimentos para o banho, por exemplo, para escovar os
dentes, para a higienização quando da defecação, etc. O AT funcionou como um “fis­
cal", para que os rituais de checagem e lavagem não ocorressem e para orientá-lo com
relação aos novos procedimentos a serem adotados, ajudando a estabelecer novas
respostas. No início do tratamento, por exemplo, nos rituais do banho, o AT policiava a
execução, acompanhando cada etapa, dando um feedback na hora, dizendo não, pas­
se para a próxima parte, você já lavou essa; não é assim que combinamos a lavagem.
Eram registrados o tempo de duração e a forma como estava sendo realizado, pois
assim tinha-se traçado o referencial para a evolução do caso. Esse foi um caso mais
complicado, no qual o número de contingências envolvidas era maior e a família envol­
vida também boicotou diversas vezes o trabalho da equipe pela história pregressa
dessa família chegou-se a diminuir sensivelmente o número de rituais. Contudo, quan­
do o paciente se sentia muito ansioso, o processo de ritualização voltava. O AT esteve
presente com o paciente em sessões de uma a duas horas diárias, durante um ano.
Devemos observar sempre que, como coloca Zamignani (1996), a simples modi­
ficação de uma resposta do sujeito não garante a alteração do padrão funcional instala­
do, nem a funcionalidade do novo repertório no contexto ambiental no qual ele está
inserido. Assim, se a relação resposta-consequência não foi alterada, a substituição da
resposta (sintoma) poderá ocorrer.
Por isso, não podemos esquecer de sempre estarmos realizando a análise funci­
onal do comportamento do cliente na medida da evolução da terapia e, para isso, o AT
se torna peça fundamental.

Bibliografia

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R. A Intervenção em equipe de terapeutas no ambiente natural do cliente e a interação
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Sobre comportamento e cognlc<lo 259


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São Paulo. Artigo não- publicado.

m Simone C /r/cb ien u k de O liveira


Capítulo 31

A Terapia Comportamental do
Transtorno Obsessivo- Compulsivo
l uc Vjndcnbcrtfhc

L/mvcrsiihidc í 'dtólica dc i/onií

I N este texto, gostaria de apresentar alguns aspectos básicos do tratamento


do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). É uma seleção idiossincrática, no sentido
de que escolhi (como clínico) uns elementos que me pareceram interessantes. O que
chama mais a atenção, à primeira vista, em clientes com esse problema, ó a repetição
desgastante de certos rituais motores ou encobertos. Esta repetição representa uma
maneira de fugir ou se esquivar de uma fonte de pavor. Esse último ó concebido como
um estímulo condicionado. Segundo a teoria tradicional, a esquiva torna a extinção da
resposta condicionada impossível, por falta de exposição ao estímulo. Se fosse elimina­
da a repetição, a pessoa teria que se confrontar com a fonte de seu pavor e necessari­
amente reduziria o mesmo às dimensões verdadeiras.

1. Obsessões e compulsões

Nós temos que admitir que nào há indicações empíricas de que o processo descrito
acima explica a etiologia do TOC, mas parece que é o padrão que mantém o transtorno.

Sobre comportamento e coRniç.ío 2Ó1


Continua a ser útil distinguir no diagnóstico entre dois aspectos qualitativamente dife­
rentes descritos na literatura clássica: de um lado, obsessões que são estímulos enco­
bertos, eliciando ansiedade intensa (Boulougouris, Rabavilas & Stefanis, 1977) ou con­
tato com certos objetos que igualmente elicia ansiedade (Hodgson & Rachman, 1972) e
do outro lado, rituais que podem ser encobertos ou não, mas que reduzam a ansiedade
(Ropere Rachman, 1976).
O cliente, em geral, busca tratamento porque os rituais são desgastantes, resol­
vem a ansiedade de uma maneira insatisfatória e criam problemas práticos. Certa vez,
um cliente teve um pavor de ser preso por não poder comprovar pagamentos, ele teve
fantasias angustiantes nas quais ele foi interrogado pela polícia ou apareceu na justiça.
O ritual neutralizador era o pedido de recibos para tudo que ele comprou. Ele guardou
todos os recibos no quarto dele. Quando ele veio para o meu consultório, teve que
tomar o ônibus, e o trocador não quis fazer um recibo para ele. Isto não só gerou uma
briga com o trocador e outras pessoas chamadas para ajudar, como atrasou de mais de
que uma hora a chegada dele no consultório.
O tratamento de rituais motores como "controlar" e "lavar" não precisa ser dife­
rente do tratamento de rituais encobertos, nos quais a pessoa “neutraliza" pensamentos
aversivos pensando certas fórmulas. Os dois são mantidos por reforçamento negativo e
ambos impossibilitam a exposição prolongada à fonte de pavor. Tomamos como exem­
plo a pessoa que se assegura de que há apenas três elementos, evitando o conceito
“quatro” . Durante a entrevista inicial ele tem que interrom per a conversação
repetitivamente para contar até três. “Essa sala: ó um; você ó dois, e nós conversamos:
três. Aí tudo bem”. Então a entrevista continua. Mas no fim surgiu a dúvida de novo
porque ele achou que atrás do três parece que ficou escondido um quarto elemento: o
que o psicólogo está pensando, ó quatro”.
Tem que olhar bem este ritual para ver a similaridade funcional com o ritual de um
outro cliente que precisa verificar inúmeras vezes se ele trancou a porta da frente da
casa ao sair. Se a porta não estivesse trancada algum mal-intencionado poderia entrar
e alguma tragédia aconteceria. Ele lembra que na última verificação, ele mexeu a chave
no buraco da fechadura e percebeu que a porta estava trancada. Mas será que por este
ato mesmo ele não a destrancou? O ritual de contar, tanto aquele de verificar ó visto
como prevenindo algum perigo imaginário. Alem disso, a preocupação constante com a
verificação ou o contagem mantem o cliente ocupado e assim o impossibilita de consi­
derar o que ele realmente está temendo. O ritual neutraliza temporariamente a fonte da
ansiedade, mas a dúvida sempre volta.

2. A prevenção de resposta

Geralmente, a parte do tratamento voltada para rituais é a simples prevenção de


resposta. Em rituais motores isto pode ser fácil quando você tem controle sobre o ambien­
te terapêutico, como no caso do estudo clássico de Meyer & Levy (1973) com pacientes
internados. A água era cortada, e o paciente não podia executar os rituais de lavagem.
Como eu só trato em clínica ambulatorial, e nem todos os estímulos podem ser trazidos
dentro da sala, às vezes é necessário sair para exposição ao vivo. Por exemplo, acompa­
nhar o cliente ao fazer as compras e prevenir que ele peça o recibo. Mas na maioria dos

262 Luc Vdndonbcrjjhc


casos, o cliente bem informado sobre os mecanismos involvidos na técnica, ó capaz,
depois de um breve treino, de aplicar a prevenção sozinho.
Muitas vezes ó útil combinar com o cliente de pedir ajuda aos parentes, para
evitar as respostas. Em certos casos, a ajuda de familiares ó necessária para poder
executar o ritual. Nestes casos, um contrato verbal (ou escrito) explícito entre eles e o
paciente pode ser suficiente para tornar o ritual impossível. E tarefas de casa envolven­
do toda a família, podem ser propostas depois de uma sessão ‘plenária* com o terapeuta.
Rituais encobertos podem ser evitados pelas técnicas tradicionais de parada de
pensamento ou distração ou substituição por um outro pensamento. Geralmente não ó
tão difícil de ensinar ao cliente este tipo de evitação de resposta. As vezes, mais criatividade
ó necessário, quando esses técnicas não funcionam, mas a experiência nos ensina, que
o cliente bem motivado pode nos surprender propondo os métodos mais inovatívos.
A importância deste aspecto do tratamento não deve ser despresada. É melhor
não começar com a exposição antes de achar um meio de prevenir os rituais, não só
porque os rituais podem tornar a exposição impossível, mas também porque a execu­
ção repetitiva de rituais durante a exposição interrompe a ansiedade o que poderia
ainda reforçar o comportamento ritual como meio de esquiva.

3. A exposição

Uma vez que a fonte de pavor é identificada, o tratamento consiste na exposição


direta ao estímulo. Quando sinais externos provocam os rituais, o tratamento indicado
será a imersão. Estímulos relevantes são apresentados em formas intensas até o nível
de ansiedade atingir um pico e baixar significativamente.
Muitas vezes há uma variedade de obsessões ou estímulos externos que eliciam
ansiedade. Neste caso eu trabalho com uma hierarquia, mas tento manter este limitado
a três ou quatro itens. Considero esta limitação importante, porque há a tendência de
esquivar dos estímulos mais ameaçadores durante o início da terapia, expandindo a
lista de itens, o que apresenta o perigo de um tratamento sem fim. Ao invés de usar
técnicas de relaxamento durante a exposição, são usadas técnicas de manejo de aten­
ção para evitar que o cliente se concentre mais nas respostas de ansiedade do que nos
estímulos relevantes.
Quando são imagens, idéias ou outros sinais internos que provocam os rituais,
será indicado um método chamado de implosão (Stampfl, 1970). Neste, relatos vividos
das conseqüências e implicações de supostas tragédias são apresentados e elabora­
dos em detalhes junto como paciente. Os sinais de fuga e esquiva são resgatados e
reelaborados em sessões consecutivas. De acordo com o modelo de Lang (Drobes e
Lang, 1995) as diferentes dimenções do material usado devem ser adaptadas aos pa­
drões particulares das respostas de ansiedade do cliente (respostas verbais, motoras
ou fisiológicas). O resultado ótimo só é alcançado tomando o perfil de resposta individu­
al do cliente como guia.
Há exceções à regra de que estímulos encobertos justificam a escolha para terapia
implosiva. Por exempío, o paciente que tinha pavor de pensar que ele estava envolvido em
situações que tinham a ver com o número quatro, não conseguia relatar nenhum significado
aversivo relacionado com este pensamento. Mas ele concordou se expor ao número escri­
to, impresso, falado, gravado em fita em uma série de longas sessões de imersão.

Sobre comportamento e coftniç<1o 263


4. Pesquisa

A escolha para exposição é bem sustentada. Estudos neuro-fisiológicos mostram


que o TOC inclui alterações no metabolismo cerebral. Pesquisas conduzidas por Cottraux
(1993), mostraram que depois de um tratamento consistindo em exposição com preven­
ção de resposta, sem nenhuma intervenção farmacológica, não só desapareceram a
ansiedade subjetiva e os pensamentos, como os marcadores biológicos do TOC, sendo
dentre outros o hipermetabolismo no núcleo caudato direito. A exposição parece provo­
car mudanças profundas no funcionamento das pessoas.
Em geral, os resultados de técnicas de exposição são bons ao término da terapia,
mas há uma taxa importante de recaídas. Tratamentos de dez sessões usando só uma
técnica tem resultados boas (Foa, Steketee e Milby, 1980; Foa, Steketee, Grayson, Turner
& Latimer, 1984) mas a combinação de diferentes intervenções melhora o resultado ao
longo prazo até mais que 75% (Foa, Steketee & Ozarow, 1985). Em pacientes com rituais
de verificação ou de lavagem este aumenta de melhora ó obtido com a combinação de
imersão e implosão e também com a combinação de exposição com prevenção de res­
posta. A combinação de exposição e prevenção de resposta com tarefas estratégicas
visando mudar o comportamento social e o repertório de resolução de problemas, melho­
ra os resultados do tratamento (Hand, 1997). É interessante notar que intervenções mu­
dando um nível mais geral do funcionamento do cliente, parecem consolidar os resultados
obtidos na terapia de exposição e levam a resultados muito melhores no follow-up.
Estudos de Isaac Marks e colegas (1980), na Grã Bretanha, demostram que o
uso de certos anti-depressivos aumenta a eficácia das técnicas de exposição. Do outro
lado já foi suficientemente documentado que pacientes que tomam benzodiazepinicos,
só aproveitam brevemente dos efeitos da exposição. A combinação de exposição com
benzodiazepinicos leva geralmente a recaídas severas (Gray, 1987). Se não é possível
interromper a medicação, é melhor não usar exposição. A consenso geral é de que o
cliente não deve estar sob influencia de tranquuilizante nenhuma na hora do tratamento
(Steketee, 1993 ; Ito, 1996).

5. Trabalhando com regras e contingências

O tratamento ambulatorial do TOC é geralmente muito facilitado quando se traba­


lha mais intensivamente com as regras falsas dos clientes. É bom resaltar, por exemplo,
que os pensamentos obsessivos não são raros em adolescentes e em adultos sem
transtorno mental (Rachman & de Silva, 1978; Salkovskis & Harrison, 1984). Transmitir
esta informação em uma forma adequada ao cliente facilita a passagem de regras que
especificam eventos catastróficas como conseqüências das obsessões (ex.: “eu tenho
que parar estes pensamentos, se não algo muito ruim vai acontecer") para regras que
especificam que ter um pensamento obsessivo não tem conseqüência nenhuma.
O que torna as idéias debilitadores são cadeias de tentativas de fuga, inicados por
estes pensamentos. Um adolescente sem TOC fica pouco perturbado quando surge a
idéia de que ele poderia ferir o pai. A pessoa com TOC, ao contrário, vive estes pensa­
mentos como angustiantes e tenta fugir e'se esquivar deles. Tentativas forçadas de não
pensarem algo angustiante, muitas vezes torna o pensamento mais persistente (Salkovskis,
1989). É fácil demonstrar isto a um cliente, falando que é como tentar não pensar em um
pingüim. Eu peço a ele para fechar os olhos e levantar o braço cada vez que ele pensa no

264 Luc VamlcnbcrRhr


pingüim. Ele continua a levantar a máo. Eu pergunto porque não é possível não pensar
no pingüim, e ele responde sempre que ó justamente porque eu disse para não pensar
no pingüim.
A terapia então não deve intervir ao nível do tipo do pensamento, sendo que este
não é patológico, nem ao nível da qualidade intrusiva do pensamento, sendo que este ó
o resultado das tentativas ineficazes de fuga. O que ó relevante ó a qualidade angusti­
ante dos pensamentos. No tratamento nós queremos extinguir a ansiedade através da
exposição ao pensamento ou à imagem central.
Padrões estereotipados de comportamento podem ser modelados por contingên­
cias no ambiente do cliente, ou podem estar sendo mantidos por regras falsas. No pri­
meiro caso é indicado estabelecer repertórios alternativos. No segundo caso é indicado
intervir no nível do controle verbal sobre o comportamento.
A seguir, eu apresento um caso que inclui estes dois elementos: Um menino de 12
anos desenvolveu um ritual de se aproximar da televisão no momento que está sehdo
apagada, até encostar o rosto contra a tela. Quando ele via uma televisão ligada, ele
ficava olhando até que alguém desligasse, e depois executava o ritual. A perturbação na
família era grande. E os ganhos secundários para o menino eram imensos em termos da
atenção e dos cuidados que ele recebeu. Parecia também que era a sua única maneira de
eliciar alguma resposta emocional nas pessoas importantes para ele. A análise do caso
mostrou que o menino era medíocre na escola, relativamente tímido e sem interesses ou
habilidades especiais. Ele não chamava a atenção em nada e não sabia mexer com as
pessoas. Quando perguntado porque ele não conseguia tirar a atenção da televisão e
porque ele nunca desligou uma televisão, ele falou que, de uma conversa com o avô, ele
tinha concluído que ele não podia perder nada do que aparecia na televisão. Aí, como ele
mesmo falou, deu um nó, e ele seguiu a regra num sentido literal, não perdendo o último
ponto de luz que permanece quando a televisão é desligada. Para captar este último
ponto de luz, ele tinha que correr para a televisão, prolongando no máximo a observação
da imagem até que ela vira um ponto miúdo no meio da tela. Nas primeiras vezes que este
ritual foi executado, ele foi punido (apanhou do pai) então o menino tentou resistir ao ato,
o que levou a um padrão de andar em zigzag ao invés de ir diretamente a televisão.
O tratamento consistiu na discriminação do contexto da regra. Ao invés de resitir
ao pensamento angustiante “Eu não posso perder nada do que aparece na televisão",
este pensamento foi longamente elaborado e depois da ansiedade ceder devido ao
efeito da implosão, o pensamento foi re-interpretado e colocado no contexto certo. Tam­
bém foram conduzidas uma série de sessões de imersão com o estímulo relevante de
desligar a televisão. Finalmente, uma série de cinco sessões intensivas intercaladas
com tarefas estratégicas foram consagradas ao desenvolvimento de repertórios
interpessoais para alcançar um desempenho com qual ele se sentia bem. Com estas
novas opções, ele não precisava mais do comportamento problemático para obter aten­
ção e o ritual perdeu a sua função secundária.

6. Alternativas

As vezes não tem um estímulo específico para ser usado em exposição. Há clien­
tes que passaram a usar rituais para reduzir stress ou sentimentos negativos em geral
(Foa, Steketee & Milby, 1980). Nestes casos o que tem que ser tratado são os padrões
de manejo desenvolvendo métodos alternativos de lidar como “stress". Também existe um

Sobre comportiimonto c coflniçío 265


grupo de clientes com TOC que recusam exposição. Para eles há a possibilidade de
desfazer mais gradualmente os padrões de fuga e esquiva, desenvolvendo comporta­
mento adequado que pode tomar o "lugar" funcional no repertório do cliente e possibilitar
uma maneira construtiva para enfrentar o medo. A pesquisa básica oferece várias idéias.
Eu cito só um exemplo. Pesquisas comparando a performance de pacientes com TOC
com a de outras pessoas, destacaram que os pacientes não conseguiram diferenciar atos
recentes, executados, de atos descritos mas não executados (por exemplo, Sher, Frost &
Otto, 1983; Sher, Frost, Kushner, Crews & Alexander, 1989). A hipótese de que um déficit
de memória forma a base do trantorno foi depois derrubada por pesquisas mostrando que
os pacientes se lembram tão claramente quanto outros, o que eles fizeram, mas que eles
desconfiam das próprias lembranças se estas não são excepcionalmente vivas (por exemplo
Constans, Foa, Franklin & Mathews, 1995). Uma intervenção inspirada neste tipo de pes­
quisa ó de acostumar o paciente com níveis razoáveis de nitidez (Tallis, 1993). O cliente
aprende a reagir com mais confiança à lembranças de qualidade comum. Isto pode ser
feito através de um procedimento de “prompting” e “fading". Como "prompts" eu uso, mui­
tas vezes, estímulos visuais fantasiados pelo paciente na hora da execução de um ato
(por exemplo aquele de trancar a porta). Se a pessoa imagina o “prompt" de novo enquan­
to ele quer avaliar a veracidade do ato, recuperação vivida da memória será facilitada. O
paciente aprende a usar este facilitador para alcançar o nível de nitidez necessário para
assegurá-lo. Isto o libera da necessidade de verificar. O segundo passo consiste no “fading"
gradual dos prompts (em geral fantasiando os “prompts" em tamanhos cada dia um pouco
menores). No fim desta segunda fase, ele consegue distinguir entre lembranças reais e
não reais num nível de nitidez comum. Paralelamente, desfazendo este padrão de esqui­
va, se torna possível para o sujeito se aproximar da fonte do pavor e aprender a reagir de
maneira mais adaptativa.

7. Conclusão

Nesta apresentação eu queria dar uma idéia geral das intervenções que existem
para o tratamento do TOC. A exposição prolongada ao estímulo ameaçador (que seja
uma imagem ou obsessão ou um estímulo material) combinado com a prevenção de
rituais (que sejam pensamentos ou atos) continua a ser o tratamento de escolha, mas
uma certa variedade de intervenções complementares ou alternativas existem, que per*
mitem elaborar uma terapia na medida individual do cliente.
Além disso, foi minha intenção ilustrar que a terapia não deve parar depois do
sintoma desaparecer, mas que uma terapia comportamental reestruturando o funciona*
mento global da pessoa e precondição de sucesso ao longo prazo. Mesmo com um trata*
mento estandartizado como exposição e prevenção de resposta, o terapeuta
comportamental não é dispensado de suas tarefas tradicionais como a análise funcional.

Bibliografia

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268 l.uc Vandonberfihc


Capítulo 32

Depressão: a solução depende de


vários modelos teóricos?
Miüy Pc/itfi
rucsr/irusr

De imediato minha resposta à esta pergunta seria um categórico não.


Resolvi então procurar no Aurélio o que significa modelo. O dicionário afirma
que modelo é “um conjunto de hipóteses sobre determinados dados em uma
teoria ou abordagem científica”. Então, a partir do conceito do dicionário, conti­
nuo respondendo não, mas, para explicar essa resposta, vou traçar algumas
reflexões sobre três diferentes autores em terapia comportamental. O primeiro
autor que quero ressaltar é Ferster que, em 1973, analisa a depressão como
uma redução na freqüência do comportamento adaptativo. “ A característica
mais óbvia de uma pessoa deprimida é a perda de certos tipos de atividade
acompanhada do aumento de comportamentos de fuga/esquiva, como queixas,
choros e irritabilidade. A redução na freqüência de tais atividades leva à dimi­
nuição da taxa de reforçamento e ao fortalecimento do repertório de fuga/esqui­
va que podemos chamar depressão". Lewinsohn (1973) colocou em um diagra­
ma esquemático a proposta de Ferster para análise da depressão.

Sobre comportamento c coftniçiio 269


Modelo de Depressão
(Ferster-Lowinsohn, 1973)

Como se percebe, pode-se resumir a análise de Ferster, retomada por Lewinsohn


no seguintes aspectos:
1) O depressivo mostra uma redução na freqüência de comportamentos e conseqüen­
temente a taxa de reforços diminui, o comportamento não ó reforçado e instala-se
um circulo vicioso.
2) A latência de respostas do depressivo aumenta: para responder uma pergunta, er­
guer os olhos e encarar o terapeuta, conseguir iniciar qualquer atividade.
3) O depressivo passa a ter uma percepção pobre e distorcida da realidade, isto é, não
percebe adequadamente os SD8do ambiente.
Ferster então propõe que seja feita uma análise funcional para descrever a signi­
ficação dos comportamentos da pessoa em relação a seu ambiente, em ambos os lados
de sua pele, ou seja, "enfocando os comportamentos abertos e os encobertos." A pro­
posta de tratamento de depressão de Ferster envolve a ruptura do círculo vicioso da
depressão e a modelagem de um novo repertório (ou recuperação do antigo) que seja
seguido de reforçamento.
Outro autor importante para a análise da depressão é Seligman. A partir de estu­
dos realizados com animais, este autor propõe a teoria do desamparo adquirido ou
helplessness como um modelo explicativo de depressão. Segundo Seligman existem
pelo menos seis sintomas de desamparo que têm seu correspondente na depressão:

270 M«ily Pclltll


Sintomas da Depressão e Desamparo Adquirido
(Seligman, 1975)

1) Dificuldade na Iniciação de respostas voluntárias - indivíduos que passa­


ram por situação de incontrolabilidade exibem uma queda na iniciação de res­
postas voluntárias.
2) Tendência cognitiva negativa - indivíduos desamparados têm dificuldade em
aprender que respostas produzem conseqüências.
3) Curso temporal - o desamparo se dissipa com o tempo, quando induzido por
uma sessão única de choque incontrolável; após sessões múltiplas ele persiste.
4) Redução da agressividade - indivíduos desamparados iniciam respostas agres­
sivas e competitivas em menor escala, e seu status de dominância pode decair.
5) Perda de apetite - indivíduos desamparados comem meons, perdem peso e
são deficientes do ponto de vista sexual e social.
6) Alterações fisiológicas - indivíduos desamparados apresentam alterações fi­
siológicas nos neurotransmissores.

O desamparo se origina na aprendizagem da incontrolabilidade, isto é, na percep­


ção de que responder é independente do reforço; assim, o modelo de Seligman propõe
que a causa da depressão é a crença de que toda ação é inútil. "O paciente deprimido
acredita ou aprendeu que não tem controle sobre os elementos de sua vida que poderiam
aliviar os sofrimentos e trazer satisfações ..., ou seja, ele se crê desamparado."
A diferença principal entre a teoria de Seligman e a de Ferster está no fato de que
para a teoria do desamparo não é a perda de reforçadores, mas a perda do controle
sobre os reforçadores é que causa a depressão.
Para a cura da depressão e do desamparo adquirido Seligman propõe a exposi­
ção forçada às contingências, de modo que o indivíduo volte experenciar o fato de que
o responder produz reforço. Segundo este autor, o desamparo também pode diminuir
ou passar com o tempo. Além disso, Seligman propõe o uso da terapia medicamentosa
e o uso da terapia cognitiva de Beck.

Depressão - Beck (1977)

1) O indivíduo deprimido tem uma visão negativa de si mesmo, do mundo e do


futuro.
2) Existem esquemas ou padrões cognitivos mais ou menos estáveis segundo os
quais o indivíduo organiza suas experiências de vida.
3) Erros cognitivos: inferências arbitrárias, hipergeneralização e raciocínio dicotômico
(péssimo/ótimo; tudo/nada, etc.)

O modelo teórico de Beck que é bastante utilizado para terapia de depressão


propõe três premissas básicas:

Sobre comportamento e cosniçJo 271


1) O desenvolvimento no indivíduo deprimido de um tríade cognitiva que envolve uma
visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro.
2) Esquemas ou padrões cognitivos mais ou menos estáveis segundo os quais o indiví­
duo organiza suas experiências.
3) Erros cognitivos: inferências arbitrárias, hipergeneralizações, raciocínio dicotômico
(péssimo, ótimo, tudo-nada).
Em resumo, de acordo com Beck a análise e modificação das cognições tem um
papel fundamental no tratamento de depressão.
O que podemos perceber de comum nestes diferentes modelos teóricos ?
Basicamente, percebe-se que o deprimido é o que poderíamos chamar de al­
guém cujo repertório adequado está em extinção, seus comportamentos encobertos
são negativos e auto depreciativos e suas habilidades se empobrecem cada vez mais.
Voltando agora à pergunta que é título deste trabalho considero que a solução
não depende de vários modelos teóricos. No contexto da abordagem comportamental
os três modelos que abordei hoje podem perfeitamente ser adequados, desde que al­
guns fatores sejam levados em conta.
Estes fatores dependem de comportamentos do terapeuta:
1) O conhecimento adequado do modelo teórico que utiliza;
2) Sua habilidade de desenvolver uma boa relação terapêutica. Acredito que a relação
terapêutica é uma das variáveis mais importantes para o sucesso da terapia em
qualquer tipo de problema. No tratamento da depressão esta boa relação ó ainda
mais crucial, pois o terapeuta precisará utilizar seu valor como reforçador e como
modelo para instalar um novo repertório ou recuperar um repertório anteriormente
existente.
3) A habilidade do terapeuta em favorecer a adesão e a manutenção ao tratamento
farmacológico, enfatizando sua necessidade;
4) Além disso, o terapeuta precisa fazer uma análise funcional adequada, identificando
as contingências que mantém o repertório depressivo.
Para que estes fatores possam ser maximizados e o processo terapêutico bem
sucedido, o terapeuta deve estar atento não só às contingências que mantêm o compor­
tamento do cliente, mas também àquelas que atuam sobre o seu próprio comportamen­
to como terapeuta e as que atuam sobre a relação terapêutica durante a sessão.
Finalmente, os benefícios de identificar e tratar adequadamente a depressão são
muitos e independem do modelo teórico. O tratamento envolve a instalação e manuten­
ção de comportamentos fundamentais e preciosos ao ser humano: a capacidade de
pensar, amar, interagir e cuidar das pessoas, trabalhar, sentir-se reforçado e saber ser
reforçador e assumir responsabilidades, bem como tomar decisões sobre sua vida.

Bibliografia

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FERSTER, C. A functional Analysis of Depression. American Psychologist, 1973.
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Editora da Universidade de São Paulo, 1977.

272 M.ily Pdith


Capítulo 33

Habilidades sociais e ajustamento:


o desenvolvimento da empatia
tlumc hik onc
Universidade do Estado t/o Riò t/c Janeiro

/ \ Iguns indivíduos são capazes de compreender acuradamente os estados


in-ternos de uma outra pessoa e de demonstrar essa compreensão de forma sensível e
apropriada. Por essa razão, eles são considerados mais habilidosos socialmente.
A habilidade de "ler" as emoções e perspectivas dos outros, acompanhada de
uma disposição genuína para compreender, sem julgar e de demonstrar essa compre­
ensão de tal maneira que a outra pessoa se sente compreendida e validada, ó conheci­
da como empatia (Guerney, 1987; Nichols, 1995).
A empatia engloba componentes cognitivos, afetivos e comportamentais.
O componente cognitivo da empatia caracteriza-se pela adoção de perspectiva, que
ó compreendida como a capacidade de inferir acuradamente os sentimentos e pensamen­
tos de alguém. O componente afetivo da empatia caracteriza-se por uma tendência a expe­
rimentar sinais de simpatia e de compaixão pelos outros, além de preocupação genuína
com o bem estar da pessoa-alvo. Essa tendência é conhecida como comportamento
prossocial. O componente comportamental da empatia caracteriza-se por transmitir, de for­
ma verbal e não verbal, um reconhecimento explícito dos sentimentos e da perspectiva

Sobre comport.imenlo c corhIç.1o 273


da outra pessoa, de tal maneira que ela se sinta realmente compreendida ( Barrett-
Lennard, 1993; Davis, 1980,1983 a, 1983b; Egan, 1994; Feschbach, 1992,1997; Ickes,
1997; Eisenberg, Murphy & Shepard, 1997). Para que um comportamento seja conside­
rado empático, é necessária a presença desses três componentes.
Estudos sobre os efeitos sociais da empatia mostram que ela está relacionada a
interações sociais mais gratífícantes, a casamentos mais duradouros, a maior sucesso
profissional, alóm da redução de conflitos interpessoais e de rompimento (Brems, Fromme
& Johnson, 1992; Burleson, 1985; Davis & Oathout, 1987; Ickes & Simpson, 1997; Long
& Andrews, 1990).
Por outro lado, os indivíduos não empáticos parecem carecer de inteligência so­
cial e podem se tornar prejudicados no trabalho, na escola, na vida conjugal, nas amiza­
des, nas relações familiares, além de correrem o risco de viver à margem da sociedade
(Goleman, 1995; Ickes, 1997).
As diferenças individuais na capacidade para manifestar comportamento empático
são melhor explicadas pelos estudos sobre desenvolvimento e aprendizagem social.
Os estudos sobre desenvolvimento propõem que os seres humanos já nascem
predispostos a desenvolver empatia, para assegurar a sobrevivência. As expressões
emocionais são fontes importantes de informação social e regulam a reação da criança
no convívio social (Thompson, 1992).
O desenvolvimento da empatia parece ocorrer dentro de um continuum, começan­
do com manifestações consideradas pró-empáticas, que aparecem na forma de uma ma­
nifestação emocional ressonante, tal como um contágio emocional. No final desse
continuum encontram-se as manifestações empáticas, envolvendo interpretações acuradas
de sinais afetivos e cognitivos mais sutis das outras pessoas (Thompson, 1992).
Com apenas 1 semana de vida os bebês manifestam mal- estar e pranto em res­
posta ao som do pranto de outro bebê, embora não produzam nenhuma resposta seme­
lhante frente a um som simulado de igual intensidade (Barnett, 1992; Hoffman, 1992).
Com cerca de dois a três meses de idade, o bebê começa a realizar uma sincronia
afetiva com a mãe, através do jogo cara-a*cara. Com o passar do tempo, ocorre uma
associação entre o sorriso da mãe e a excitação própria do bebê. As expressões da
màe são convertidas em sinais poderosos para as expressões positivas do bebê. Essa
coincidência de expressões prazeirosas materna e infantil constitui a base para outras
formas mais sofisticadas de empatia mãe^filho no futuro (Thompson, 1992).
Com cinco meses, os bebês já podem discriminar expressões faciais de alegria,
raiva, surpresa e outras emoções (Eisenberg, Murphy & Shepard, 1997; Thompson, 1992).
Em torno de 1 ano de vida os bebês são capazes de experimentar a mesma
emoção manifestada por outra pessoa. Nesse estágio, a criança atua como se, o que
ocorreu com o outro, também estivesse ocorrendo com ela (Hoffman, 1992; Thompson,
1992). Hoffman (1992) cita um exemplo de um bebê de 11 meses que, ao ver um meni­
no chorar, coloca o dedo na boca e esconde a cabeça no colo da mãe, do mesmo modo
que o faz quando se lamenta.
Com cerca de 1 ano e 6 meses a criança já está consciente de que não ó a outra
pessoa, embora ainda considere os estados internos do outro como iguais aos seus
(Hoffman, 1992). Nessa fase, a criança já começa a demonstrar preocupação com o
outro. Assim, quando alguém está chorando, ela oferece o seu ursinho de pelúcia. Esse
comportamento de buscar solução para o sofrimento do outro diminue o mal* estar pes­
soal (Hoffman, 1992).

274 Hianc hilcone


Entre 2 e 3 anos, a criança começa a perceber que os outros possuem estados
internos, subjetivos, diferentes dos dela. E que esses estados merecem atenção (Hoffman,
1992; Thompson, 1992). Entre 4 a 5 anos, ela começa a identificar as emoções e os
desejos dos outros de forma mais acurada. Nessa fase, a criança reconhece que as
crenças das outras pessoas podem ser diferentes das dela. Além disso, ela já consegue
explicar o comportamento dos outros, através da inferência do que eles estão pensando
(Eisenberg, Murphy & Shepard, 1997).
Entre 9 e 11 anos, a criança já reconhece a comunicação verbal enganosa (quan­
do as pessoas simulam ou tentam esconder as emoções) (Eisenberg, Murphy & Shepard,
1997).
Na adolescência, o indivíduo começa a formar conceitos sociais sobre as dificul­
dades de um grupo ou classe. É quando surge a motivação para reduzir as dificuldades
de grupos carentes (Hoffman, 1992).
Estudos sobre aprendizagem social sugerem que o comportamento social possui
um forte componente aprendido (Bandura, 1979; Caballo, 1991,1993; Collíns, & Collins,
1992; Del Prette & Del Prette, 1999; Matos, 1997).
Através do contato com os pais, a criança pode aprender habilidades e valores
importantes para uma boa interação social. Posteriormente, na escola, ela irá avaliar as
próprias habilidades e a sua aceitação no grupo, ao se comparar com os colegas (Ma­
tos, 1997).
Uma variedade de estudos têm relacionado algumas práticas parentais de edu­
cação com a aprendizagem de comportamentos empático e não empático.
Crianças que foram positivamente apegadas a suas mães costumam ser mais
responsivas empaticamente aos sentimentos dos outros, mais cooperativas, entusias­
tas, persistentes e eficientes (Barnett, 1992; Matas, Arent & Stroufe, 1978; Stroufe, Fox
& Pancake, 1983). O grau de responsividade parental ao pranto da criança e a todas as
suas expressões de mal- estar, bem como os padrões de intercâmbio verbal, são fato­
res apontados como influentes na vinculação do bebê com a mãe (Barnett, 1992).
A empatia parental também pode influenciar no desenvolvimento de habilidades
empáticas nos filhos através da modelação. Pais emocionalmente expressivos, que res­
pondem com simpatia e preocupação aos sentimentos de impotência e mal- estar da
criança, estão ensinando os filhos a expressar sentimentos sem inibição e a responder
empaticamente ao mal estar dos outros (Feshbach, 1992; Tomkis, 1963).
Quando uma criança causa algum dano a outra e os seus pais levam-na a prestar
atenção para o mal- estar da vítima, estes estão reforçando comportamento empático e
promovendo condutas prossociais (Hoffman, 1982).
A quantidade de interações sociais parece estar relacionada a experiências
empáticas. Assim, de acordo com Hoffman (1976, 1982), os pais devem incentivar os
filhos a viverem experiências variadas e emoções freqüentes, com o objetivo de estimu­
lar a sua sensibilidade frente aos sentimentos alheios. Uma criança superprotegida de
experiências desagradáveis e não estimulada a manifestar expressões abertas de mal-
estar, provavelmente terá dificuldades em empatizar com outras pessoas em apuros
(Hoffman, 1976, 1982).
Crianças estimuladas a obter um auto-conceito positivo tornam-se mais inclina­
das a empatizar com os outros do que aquelas que estão preocupadas com inadequações
pessoais (Feshbach, 1992; Strayer, 1983).
A falta de empatia parental, o castigo físico repetido e a orientação interpessoal

Sobre comportamento c cogniçAo 275


marcadamente competitiva, constituem os padrões de educação que prejudicam a apren­
dizagem da empatia.
Pais que carecem de empatia são menos sensíveis aos sentimentos e necessi­
dades de seus filhos e tendem a ter filhos não empáticos (Feshbach, 1992).
Crianças fisicamente maltratadas manifestam mais transtornos e desajustes do
que crianças não maltratadas. Crianças maltratadas tendem a ser retraídas, a ter pouca
auto-estima e a mostrar padrões reativos de hostilidade e agressividade (Feshbach, 1992).
Uma estimulação marcadamente competitiva gera na criança uma preocupação
excessiva consigo mesma e isso interfere com a disposição para responder às necessi­
dades dos outros (Barnett, 1992).
Uma revisão de estudos feita por Cotton (s/d) aponta algumas práticas de educa­
ção associadas de forma positiva e negativa com o desenvolvimento do entendimento e
do comportamento empático. As práticas positivamente associadas são: (a) comporta­
mento responsivo, não punitivo e não autoritário, por parte das mães; (b) explicar aos
filhos os efeitos de seus comportamentos nos outros; (c) mostrar às crianças que elas
têm o poder de fazer as pessoas felizes, sendo agradáveis e generosas com elas; (d)
modelar comportamento empático e cuidadoso; (e) explicar à criança que machuca ou
aborrece os outros porque o seu comportamento é prejudicial e dar a ela sugestões
para corrigir as suas falhas; (f) encorajar a criança em idade escolar a discutir os própri­
os sentimentos e problemas com os pais. As práticas de educação negativamente rela­
cionadas ao desenvolvimento empático são: (a) corretivos através de ameaças e puni­
ções físicas para induzir a criança a “agir corretamente”; (b) comportamento inconsis­
tente com a expressão das necessidades desta; (c) situações em casa onde as mães
sofrem abusos físicos de seus maridos; (d) a provisão de recompensas extras ou subor­
nos para eliciar "bons" comportamentos nas crianças.
Concluindo, mesmo que já exista uma predisposição para o desenvolvimento da
empatia, os fatores de aprendizagem são determinantes no desenvolvimento e refina­
mento dessa habilidade.
Embora os padrões parentais de educação sejam importantes no desenvolvi­
mento da empatia, eles não são suficientes. Primeiro, porque as habilidades sociais
podem se perder pela falta de uso (Caballo, 1991). Segundo, porque as pessoas conti­
nuam a desenvolver competências sociais durante toda a vida, através de um processo
natural de imitação de modelos sociais (Bandura, 1979) e da variedade de experiências
interpessoais (Hoffman, 1982).
Se, por alguma razão, essa aprendizagem não ocorre naturalmente, o indivíduo,
ainda assim, pode desenvolver habilidades sociais através de treinamento específico
(Matos, 1997).

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278 Hi«inc Falconc


Capítulo 34

O conceito e metodologia de coping:


existe consenso e necessidade?
A n a Teresa de A breu Ramos Cerqueira'

O conceito de coping, que se pode traduzir por “enfrentamento", tem ocupa­


do importante papel na Psicologia nesses últimos 50 anos. Segundo Lazarus e Folkman
(1984), apesar da história desse conceito estar sempre presente nas psicoterapias e
programas educacionais que pretendem desenvolver habilidades de enfrentamento, ó
um conceito caracterizado por pequena coerência teórica e de pesquisa.
Para se analisar criticamente sua utilização atual, de forma especial na área da
saúde, serão abordados:
1) a origem e a evolução do conceito de coping;
2) a classificação das diferentes estratégias de coping, avaliadas pela check-list, pro­
posta por Folkman e Lazarus (1984);

' Professora assistente doutora do Departamento de Neurologia e Psiquiatria, disciplina de Psicologia Médica
da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. E-mail: ateresaOfmb.unesp.br

Sobre comportamento e coRniçdo 279


3) a sua utilidade para compreensão do enfrentamento de acontecimentos estressantes;
4) as dificuldades metodológicas para a sua utilização e
5) a contribuição para programas de intervenção na área da Psicologia da Saúde.

1. A origem e a evolução do conceito

Durante a vida, as pessoas tem que se confrontar com acontecimentos de maior


ou menor importância, que trazem consigo a exigência de se responder a eles, enfren­
tando-os de formas que podem ser mais ou menos ansiogênicas. Mudanças, doenças,
lutos, entrada na escola, são experiências que podem ser percebidas como ameaçado­
ras e que requerem que o indivíduo as enfrente e se ajuste a elas.
As tentativas teóricas de explicar essas reações podem ser identificadas por dois
grupos de concepções de naturezas diferentes: a tradição teórica advinda da experi­
mentação animal, a qual utiliza o modelo do stress e a psicologia psicanalítica do ego.
De acordo com o modelo do stress, coping ó definido como atos (inatos ou adqui­
ridos) que controlam as condições aversivas do ambiente. Para Miller (1980), citado por
Lazarus e Folkman (1984), o coping consiste de respostas, aprendidas ou não, que são
adequadas para diminuir ou neutralizarcondições aversivas. Porém, Lazarus e Folkman
(1984) consideram que esse modelo é simplista e “não contempla a riqueza e complexi­
dade cognitivo - emocional que caracteriza o funcionamento humano".
O coping, na psicologia psicanalítica do ego, é definido como pensamentos e
atos realísticos e flexíveis que são utilizados para resolver problemas e assim reduzir o
stress. Nesse modelo, segundo Paulhan (1994), o coping assemelha-se às defesas do
ego e pode ser considerado como um conjunto de operações cognitivas inconscientes,
cuja finalidade é diminuir ou suprimir tudo o que pode provocar o desenvolvimento da
angústia. Assim, podem ser identificados os conhecidos mecanismos de defesa como
negação, isolamento afetivo e racionalização.
No primeiro modelo, o critério para o coping bem sucedido seria o domínio da
situação aversiva (pela fuga ou esquiva, por exemplo) ou a diminuição da ativação fisi­
ológica provocada por esta, enquanto no segundo modelo o coping bem sucedido esta­
ria relacionado mais à qualidade do processo (sua flexibilidade, seu grau de adequação
à realidade) e à qualidade do futuro físico e psicológico do indivíduo (Paulhan, 1994).
O sistema de coping, baseado no modelo da psicologia do ego pressupõe uma
hierarquia de estratégias, que progridem de mecanismos imaturos ou primitivos", os
quais distorcem a realidade, até mecanismos mais maduros. Segundo esse modelo, a
medida do coping considera as estratégias mais como traços e estüos do que como
processo, o que evidencia uma compreensão menos dinâmica do processo. Isto torna
essa visão incompleta, por subestimar a complexidade e variabilidade das formas de
enfrentamento que as pessoas podem apresentar (Lazarus e Folkman, 1984).
Nesses dois modelos, considerados como tradicionais na literatura, as estratégi­
as de coping são confundidas com o seu resultado. Porém, é preciso destacar que
nenhuma estratégia é melhor ou pior que outra em si, mas devem ser julgadas como
adaptativas ou não, em cada contexto. Além disso, como assinalam Lazarus e Folkman
(1984), coping não pode ser equiparado com controle do meio, pois muitas fontes de
stress não podem ser controladas, e o coping efetivo nesses casos é aquele que permi­
te que a pessoa tolere, minimize, aceite ou ignore o que não pode ser controlado.
Essas duas diferentes explicações, genericamente, entendem coping como uma

280 .1
An.i Tcrcs de Abreu R*imos Ccrvjueir.i
maneira de responder (ajustando-se ou não) às situações difíceis, pressupondo-se a
existência de problema real ou imaginário e a elaboração de uma resposta para fazer
frente a um acontecimento estressante (Ray, Lindop e Gibson, 1982).
Já para Lazarus e Launier, em 1978, o conceito de coping designa "o conjunto
dos processos que um indivíduo interpõe entre ele e o acontecimento percebido como
ameaçador, para dominar, tolerar ou diminuir o impacto deste sobre seu bem estar físi­
co. Posteriormente, em 1984, Lazarus e Folkman, em seu livro “Stress. appraisal and
copifáf, definem coping como: esforços cognitivos e comportamentais, que mudam cons­
tantemente, para manejar (enfrentar) exigências extremas e/ou externas específicas,
que ameaçam ou ultrapassam os recursos do indivíduo". Esse conjunto de respostas é
chamado na literatura anglosaxã de "estratégia de enfrentamento" e na literatura cientí­
fica francesa de "estratégia de ajustamento": no Brasil, é empregada a denominação:
estratégias de enfrentamento.
O estudo dessas estratégias introduziu uma mudança fundamental na forma de
conceber o stress: não mais se descrevem as reações de stress apenas pela identifica­
ção e descrição dos acontecimentos aos quais o indivíduo foi (ou está) exposto (identi­
ficação dos estímulos estressantes), mas pela forma como ele enfrenta a situação
(Paulhan, 1994).
Apesar dessa concepção mais ampla ainda observa-se o uso da visão mais tradi­
cional do conceito. Consequentemente, há ainda autores que entendem e medem coping
como um traço de personalidade, como uma característica estável, ignorando que a
definição proposta por Lazarus e Folkman (1984) enfatiza as constantes mudanças nas
respostas à demandas específicas da situação. Por isso é preciso assinalar o caráter
multidimensional e dinâmico do processo de enfrentamento.
Essa compreensão de coping como processo tem três características principais:

1) a observação e avaliação devem preocupar-se com o que a pessoa realmente pen­


sa ou faz, e não com o que faz “usualmente", poderia fazer ou fará (como ocorre na
compreensão de coping como traço):

2) o que a pessoa realmente faz, deve ser visto num contexto específico. Para compre­
ender e avaliar as estratégias de enfrentamento, estas devem ser examinadas num
contexto específico e não podem ser generalizadas para outras situações.

3) para se avaliar coping deve-se considerar as mudanças de estratégias para uma e


outra situação.

2. As funções do coping
Considerar coping como processo permite que este seja visto não apenas como
tendo a função de resolver problemas, mas, como sendo esta uma das suas funções, as
quais não devem ser confundidas com os seus resultados. Diferentes autores têm atri­
buído às estratégias de enfrentamento diferentes funções; Lazarus e Folkman (1984),
por exemplo, apontam duas funções principais: estratégias focalizadas no problema
- utilizadas, quando a condição a ser enfrentada é avaliada como passível de mudan­
ças, e - estratégias focalizadas na emoção, que ocorrem mais freqüentemente quan­
do a situação a ser enfrentada é percebida como imutável. Essas duas funções discriminadas

Sobrr comport.imcnlo c coflniçAo 281


fundamentam-se em pesquisas empíricas.
As diferentes estratégias de enfrentamento apresentadas pelas pessoas depen­
derão de seus recursos culturais internalizados, de seus valores e crenças, habilidades
sociais, apoio social e recursos materiais. Porém, esses recursos podem não estar dis­
poníveis, por restrições impostas tanto por condições internas (outros valores, deficiên­
cias psicológicas, intensidade percebida do nível de ameaça) como por externas (exi­
gências instituicionais, ausência de recursos materiais).
A avaliação da situação a ser enfrentada é descrita por Lazarus e Folkman (1984)
como um processo cognitivo que avalia tanto as circunstâncias como nocivas, ameaça­
doras ou desafiadoras (avaliação primária), como analisa os recursos disponíveis para
enfrentá-las (avaliação secundária).
Esse processo pode ser visualizado na figura 1:

Figura 1 - Seqüência das avaliações primárias e secundárias.


Esse processo de avaliação e reavaliação é um elemento determinante da eficácia das
estratégias utilizadas.

(^Avaliação primária]) (^Avahação secundária)

1r
Estratégias de enfrentamento
Revaliação

Fatores do meio

3. Métodos e Avaliação

Decorrentes desses conceitos teóricos, diversos instrumentos foram construídos


para avaliar estratégias de enfrentamento, segundo duas funções: regulação do mal-estar
emocional e gestão do problema que origina o mal-estar. Vários autores (Billiings e Moos,
1981; Ray, Lindop e Gibson, 1982; Lazarus e Folkman, 1984) investigaram diferentes
tipos de estratégias de coping, demonstrando uma grande variabilidade inter e intra- indi­
vidual das estratégias utilizadas (Paulhan, 1994). O instrumento mais utilizado foi o pro­
posto por Lazarus e Folkman (1984): “The Ways of Coping Check-Lis(\ questionário com-

282 Ana leresa de Abreu Ramos Cerqueira


posta de 67 itens, validado por um procedimento de seguimento longitudinal de 100
pessoas, que durante um ano relatavam, mensalmente, uma situação que os tinha
transtornado e as estratégias que tinham utilizado para enfrentá-la.
A análise fatorial das respostas produziu oito fatores, contendo cada um deles
vários itens. Os fatores identificados foram:

* 1 confronto 5 aceitação da responsabilidade


2 afastamento 6 fuga-esquiva
3 auto-controle 7 resolução do problema
4 suporte social 8 reavaliação positiva

Os fatores 1 e 7 correspondem ao coping centrado no problema e os seis outros


ao coping centrado na emoção.
Para alguns autores, como Paulhan (1994), apesar da controvérsia sobre as
diferentes classificações, essa não ó essencial, contando mais a avaliação de sua eficá­
cia para reduzir a tensão, ou a ansiedade provocada pela situação.

4. Eficácia das estratégias

Vários autores (Lazarus e Folkman, 1984; Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter,


De Longis e Gruen, 1986; Rivolier, 1989; Di Matteo, 1991) apresentam um conjunto de
pesquisas que indicam que os critérios de eficácia do coping devem ser avaliados
multidimensionalmente, sendo uma estratégia adequada se ela permitir ao indivíduo
dominar ou diminuir o impacto da situação sobre o seu bem-estar físico e psicológico.
Assim sendo, questiona-se: há algumas estratégias mais eficientes que outras? Essa
pergunta tem sido objeto de várias pesquisas, sugerindo que a eficiência de uma ou
outra estratégia (mais ativa, mais passiva, mais centrada no problema ou na emoção)
dependerá do tipo de evento ao qual o indivíduo responde, de sua duração e
controlabilidade. Assim, não existe estratégia de enfrentamento eficiente em si, inde­
pendentemente das características pessoais e perceptivo-cognitivas do indivíduo e das
particularidades da situação estressante, como já foi evidenciado na figura 1.

5. Utilidade, problemas conceituais e metodológicos das “estraté­


gias de enfrentamento”.

Sob a ótica da Psicologia da Saúde, definida por Matarazzo (1980) como: ‘‘o
conjunto de contribuições educacionais, científicas e profissionais específicas da Psi­
cologia para promover e manter a saúde, prevenir e tratar a doença, identificando
fatores etiológicos e diagnósticos da saúde, doença e disfunções correlacionadas,
além da análise e melhora do sistema de cuidados à saúde e da política de saúde",
definição, que pode ser resumida como: "o estudo de processos psicológicos e
comportamentais na saúde, na doença e no cuidado com a saúde”, o estudo de estra­
tégias de enfrentamento da doença e das disabilidades é de central importância.
Observa-se atualmente uma modificação no quadro de morbidade nos países
desenvolvidos, e também nos países em desenvolvimento, caracterizada pelo controle
das doenças infecto-contagiosas, prevalecendo como principais causas de mortalidade
as

Sobre comportamento e coftntçJo 283


doenças associadas a fatores de risco comportamentais. Essa nova prevalência exige o
desenvolvimento de programas de intervenção comportamental, para os quais a análi­
se do conceito e metodologia de coping se impõe.
De acordo com o modelo da Psicologia da Saúde (Bruchon-Schweitezer, 1994 e
Taylor, 1999), verifica-se o papel das estratégias de enfrentamento na mediação entre o
sujeito e sua saúde ou doença. Esse modelo não inclui apenas fatores antecedentes e
desencadeantes das doenças, mas inclui, também, a forma como o indivíduo enfrenta
impactos ou fatores estressantes, e inclui, ainda, a interação, a avaliação e a resposta
do indivíduo aos fatores que ameaçam o seu bem-estar (Bruchon-Schweitezer, 1994).
Bruchon-Schweitezer (1994) considera que os processos ou estratégias de
enfrentamento adotados pelas pessoas diante de certos fatores antecedentes ou
desencadeadores, potencialmente patogênicos, podem moderar seu impacto, frear ou
acelerar o desenvolvimento de um processo mórbido.
É ainda difícil avaliar a eficácia do coping sobre a saúde física, por razões
metodológicas (como ausência de estudos prospectivos, altos custos de exames
laboratoriais). Mesmo considerando essas dificuldades, Lazarus e Folkman (1984) pro­
põem três formas diferentes pelas quais diferentes estratégias de enfrentamento po­
dem afetar a saúde física:
1) influenciando a freqüência, a intensidade e a duração das reações fisiológicas
(batimentos cardíacos, pressão arterial, tensão muscular) e neuroquímicas associa­
das ao stress quando:
- a pessoa não consegue prevenir, nem melhorar as condições ambientais estressantes,
pela falta ou inadequação de estratégias centradas no problema;
- diante de eventos incontroláveis, a pessoa não consegue controlar os sentimentos
de mal-estar (estratégias centradas na emoção inoperantes)
- a pessoa tem um estilo de vida ou de coping que é, em si mesmo, de risco.

2) pode afetar direta e negativamente a saúde, como nos casos de uso excessivo de
substâncias como álcool, fumo e drogas.

3) formas de coping, centradas na emoção, ameaçam a saúde por impedirem comporta­


mentos adaptativos. Como no caso das estratégias de negação ou de esquiva, que
podem levar o sujeito a não perceber seus sintomas ou a buscar ajuda tarde demais.
Taylor (1990) assinala que, até bem recentemente, a área de pesquisa em coping
estava bastante confusa pelo fato de pesquisadores estudarem o mesmo fenômeno, porém
de diferentes formas, utilizando conceitos, medidas e métodos idiossincráticos. Segundo a
autora, o avanço da Psicologia da Saúde, levou à uma maior consciência sobre a necessida­
de de buscar uma visão comum quanto à definição e metodologia no estudo de coping.
Conceitualmente, já é comum a idéia de que o coping inicia-se por um proces­
so de avaliação, das circunstâncias como nocivas, ameaçadoras ou desafiadoras. Pos­
teriormente, a pessoa julga seus recursos (como tempo, dinheiro), suas habilidades de
enfrentamento e, então, determina se tem ou não condições suficientes para fazer
frente à ameaça ou desafio do evento estressante.
Metodologlcamente, apesar de ainda existirem várias medidas do processo,
pode-se considerar, como avanço, a constatação de que medidas voltadas para po­
pulações específicas, expostas a estressores específicos são mais úteis do que medi­
das mais gerais.

m A n u lcrcs«i ilc A breu Riimos Cerqucir.i


Mais recentemente, outros autores têm procurado analisar a utilidade dos mode­
los de stress e coping (Somerfield, 1997 a), do futuro da pesquisa de coping (Somerfield,
1997 b) e dos problemas conceituais e metodológicos de coping (De Ridder, 1997).
De Ridder (1997) reconhece que, apesar do conceito de coping ter ajudado a
compreender o impacto de estressores sobre a saúde e ser um conceito chave na Psico­
logia da Saúde (e disciplinas correlatas), tem sido dada pouca atenção à sua avaliação.
Isto tem resultado no desenvolvimento de medidas de baixa validade e fidedignidade.
Para fazer frente a essa questão, alguns autores argumentam que seria preciso
melhorar as qualidades psicométricas das medidas de coping. De Ridder (1997) sali­
enta que embora tal proposta também seja relevante a longo prazo, somente isto não
resolverá o problema metodológico das medidas de coping.
Segundo a proposta de De Ridder (1997), serão examinados alguns aspectos
ligados à proposta teórica de Lazarus e Folkman (1984) e seu impacto sobre o desen­
volvimento dessas medidas. Serão examinados também os instrumentos de avaliação,
as dificuldades metodológicas desses instrumentos, derivadas tanto de problemas
conceituais, como das propriedades psicométricas dos mesmos. Finalmente, serão
apontadas algumas sugestões para se melhorar a qualidade da avaliação de coping.

6. O modelo de Lazarus e Folkman e seu impacto sobre a avalia­


ção de coping.

O modelo proposto por esses autores, permitiu, a partir da década de 70, que se
avançasse na pesquisa dessa área, até então dominada pela perspectiva dos mecanis­
mos de defesa que, por definição, só poderiam ser avaliados por meio de observações
clínicas ou técnicas projetivas. O novo modelo possibilitou a investigação dos esforços
conscientes que os indivíduos apresentavam para enfrentar condições adversas.
A definição de Lazarus e Folkman (1984), apesar de existirem cerca de 30 outras,
foi a que que criou o maior impacto sobre o conceito. Relembrando, coping é definido por
eles como um processo dinâmico, que muda ao longo do tempo, em resposta à exigên­
cias objetivas e à avaliação subjetiva que o indivíduo faz da situação a enfrentar. Ainda
que considerando como o melhor disponível, várias são as suas limitações:

1) o modelo é mais uma referência geral do que uma teoria, talvez pela fraqueza de
definição de conceitos chaves, por exemplo, a não especificação de um tempo para
as respostas de coping-,
2) ausência de especificação de outras variáveis, tais como metas e compromissos
ou outros recursos pessoais e sociais que poderiam interferir na resposta de coping
utilizada.
3) o questionário proposto pelos autores apresenta fracas propriedades psicométricas,
tais como: baixa consistência interna, ausência de dados sobre teste e re-teste,
sendo a falta de uma estrutura fatorial estável, o seu principal defeito. A recomenda­
ção dos próprios autores do questionário (Lazarus e Folkman, 1988) de os pesqui­
sadores procedam a análise fatorial de suas próprias amostras não tem contribuído
para a superação da dificuldade, muitas vezes gerando mais confusão, uma vez que
se acrescem, retiram e modificam itens do questionário dependendo da hipótese
investigada, tornando os resultados incomparáveis.

Sobre comportamento e co«niçAo 285


7. Medidas de coping: problemas conceituais e metodológicos.

Apesar dos problemas apontados no questionário de Folkman e Lazarus (1984), a


Ways of Coping Checklisl (WCQ) ó a mais conhecida e utilizada, sendo as demais pouco
diferentes, derivadas dela, apresentadas com diferentes nomes. Em revisão feita por De
Ridder (1997), a partir de 1984, foram identificados vários instrumentos que diferem quan­
to: ao número de dimensões avaliadas e por diferentes números de itens; a se proporem a
medir coping enquanto traço ou processo; e às suas qualidades psicomótricas. Dentre
eles, a autora analisou que a inadequação metodológica é mais regra que exceção, poden­
do-se supor que isto ó um reflexo de problemas comuns na avaliação de coping, sendo dois
problemas conceituais e o outro referente à validade e fidedignidade das medidas.

8. Problemas conceituais:

8.1. E s tilo s de coping ou p ro c e s s o de coping?


Segundo a definição do modelo em foco, considera-se que comportamentos e
cognições do mesmo grupo de pessoas variam em resposta a estressores específicos.
A aceitação dessa definição não se efetiva nas pesquisas reaíizadas, pois estas bus­
cam identificar formas habituais de coping. Isto ajuda a reduzir a complexidade da
avaliação, mas ao preço de se minimizar ou eliminar a varibilidade situacional e a con­
seqüente variabilidade no coping. Embora raras, algumas pesquisas demonstram a
existência dessa variabilidade: por exemplo, Folkman e Cols (1986), citado por Ridder
(1997), demonstraram que a busca de apoio social depende mais da situação do que a
reavaliação positiva, que parece depender mais de recursos pessoais.
Assim, apesar da dificuldade metodológica para se desenvolver estudos dessa
natureza, parece ser mais produtivo que o coping seja estudado como uma variável
dependente do tipo de condições adversas ou seja, somente delineamentos de medi­
das intra-sujeitos em situações variáveis poderão fornecer dados sobre a covariação do
coping em diferentes situações. Outra possibilidade para essa linha de raciocínio seria
circunscrever a investigação à situações específicas.

8.2. D im ensõ es do coping


Outro aspecto conceituai refere-se ao fato de que as respostas de coping são
potencialmente infinitas, o que exige que se tente categorizá-las, como por exemplo,
propõem Lazarus e Folkman (1984), com a distinção entre coping focalizado no proble­
ma ou na emoção (segundo Parker e Endler, 1992, citados por Ridder, 1997, nove de
13 escalas revistas identificam essas duas dimensões). Outra distinção tem sido feita
entre formas ativas (ou de aproximação) e passivas (de esquiva) de coping.
Porém, têm sido feitas propostas de categorização que divergem não só em
número, como no conteúdo e na característica das respostas. Para exemplificar, alguns
autores consideram que busca de apoio social não deveria ser considerada como uma
resposta ou estratégia de coping, pois depende da disponibilidade desse apoio, sendo
assim mais um recurso disponível, ou não, do que uma estratégia. Até a distinção entre
comportamento e cognição tem sido questionada.

286 Ana Tcrcfki ile Abreu Ramos CerqueiM


Pode-se, concluir que a falta de clareza teórica é a restrição mais importante para
se categorizar as muitas respostas possíveis, utilizadas como estratégias de
enfrentamento.

9. Validade

Verifica-se que a validade das medidas depende de dois tipos de problemas.


1) a falta de clareza das dimensões de coping (decorrente de viezes das respostas
típicas de diferentes amostras, como: jovens, pessoas saudáveis, com alto nível de
escolaridade). Há algumas evidências de influências sociais e culturais nas respos­
tas obtidas, porém essas não têm sido sistematicamente estudadas.
2) outro problema que afeta a validade refere-se ao fato de que a técnica de análise
fatorial aplicada às escalas seria em sí inapropriada para um fenômeno que é ine­
rentemente variável. Apesar disso, os próprios autores não consideram este proble­
ma principal. Talvez a análise fatorial seja um ponto de partida para explicar a estru­
tura e as dimensões do coping.

10. Fidedignidade

Os problemas conceituais já apontados afetam não apenas a validade como


também a fidedignidade das medidas de coping. Por exemplo, a variabilidade conceituai
das respostas e o uso da análise fatorial também afetam a fidedignidade das medi­
das, uma vez que nessa análise pressupõe-se a covariância entre itens e a indepen­
dência entre itens.
Isto sugere que ó um desafio a necessidade de se desenvolver métodos que
sejam adequados para se medir dados comportamentais que são inerentemente variá­
veis. Embora essas considerações psicométricas sejam importantes, a falta de clareza
conceituai tem também um papel na dificuldade de se obter dados fidedignos.

11. Conclusões

Concordamos com Ridder (1997) que, apesar do importante papel do conceito e


da avaliação de coping para a pesquisa em Psicologia da Saúde, essa ainda é uma
área problemática.
As medidas disponíveis atualmente apresentam vários problemas metodológicos,
que refletem a falta de clareza conceituai de coping.
Para resumir as dificuldades já descritas, salientamos:
1) a “teoria" de coping não fornece direções adequadas para a exploração sistemática
das dimensões do coping, levando à construção de medidas que usam exclusiva­
mente análise fatorial explorativa. Mais que desenvolver novas dimensões, há que
se elaborar raciocínios teóricos para as dimensões já identificadas e descritas, como
as dimensões de aproximação e afastamento, as dimensões de coping focalizado
no problema ou na emoção. Aproximar essas dimensões poderá até ampliar a com­
preensão de diferenças reais entre estratégias que possam ter diferentes funções,
dependendo do contexto. Essa falta teórica não permite nem mesmo que se analise
se a distinção entre estratégias cognitivas e comportamentais é relevante para se
compreender as estratégias de enfrentamento.

Sobre comportiimrnto c iofjniv'.lo m


2) A dificuldade de saber qual conjunto de itens é válido para representar as diferentes
estratégias. Considerando que as estratégias utilizadas para manejar diferentes si­
tuações de stress dependem de background social e do tipo de situação, talvez
fosse prudente amostrar (tens diferentes para diferentes populações em diferentes
situações. Krohne (1993), citado por Ridder (1997) , aponta que uma vez que com­
portamentos e cognições variam, em diferentes populações, é também importante
avaliar se esses comportamentos realmente representam as mesmas estratégias.
3) O terceiro conjunto de dificuldades refere-se à natureza do conceito de coping. Embora
a maioria dos autores concorde que se trata de estratégias "conscientes” (em oposição
aos mecanismos de defesa), questiona-se: a) quanto as pessoas estariam habilitadas
para se referir a estratégias apresentadas no passado, levando-se a investigar o quanto
a avaliação retrospectiva altera a validade das respostas e b) será que as pessoas tem
condições de refletir sobre suas tentativas de lidar com efeitos adversos? Portanto, é
preciso avaliar quanto há de impacto de dados auto-relatados sobre a validade e fidedig-
nidade das medidas de coping. Isto sugere a importância de se obter dados outros
observados e de se efetuar pesquisas controladas, em laboratório .
4) Finalmente, as dificuldades relativas às propriedades psicométricas das medidas de
coping , devem ser consideradas, mas, certamente, como já foi apontado, podem
ser superadas com o aumento de clareza conceituai desse processo. Isto porque
diferentemente de outros constructos em Psicologia, os questionários de avaliação
pretendem medir comportamentos, considerados inerentemente variáveis.
Pode-se concluir voltando ao questionamento inicial, apresentado no título desta
apresentação:
- O consenso existente é a necessidade de se investir no aprofundamento conceituai, e
consequentemente nas revisão das formas disponíveis para se investigar as estratégias
de enfrentamento.
- Quanto à necessidade do conceito, certamente quem atua na Psicologia da Saú­
de, seja como pesquisador, seja propondo programas de intervenção, anseia pela
possibilidade de identificar estratégias eficazes para se enfrentar situações
estressantes como doenças crônicas, tratamentos dolorosos, longos e invasivos,
diagnósticos desfavoráveis. Estratégias essas que possam ser implementadas,
desenvolvidas, treinadas, podendo levar a melhores resultados e, áreas críticas de
funcionamento (Bombardier, D’Amico e Jordan, 1990). Permanece a pergunta:
poderá a pesquisa em coping, superadas as dificuldades apontadas, produzir
esse conhecimento? Estudos de grandes amostras ou estudos populacionais po­
derão ser efetivos, totilizando-se medidas padronizadas para comportamentos não
padronizados? As dúvidas, as sugestões de se buscar mais clareza teórica e
metodológica permanecem e devem ser observadas, para simplesmente não se
reproduzir pesquisas inconclusivas que proliferam na literatura.

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Sobir comportamcnlo c (oiintfdo m


Capítulo 35

Assertividade e frustração: o uso do


Teste de Frustração de Rosenzweig
na avaliação e desenvolvimento
dos comportamentos assertivos1
M yrun Viluts dc Oliveira Lirihi *

1. Introdução

O s déficites de comportamentos assertivos adequados de modo geral se fa­


zem presentes no repertório da maioria das pessoas que procuram o consultório
psicoterápico. Clientes: deprimidos, fóbicos, ansiosos, personalidades passivas, de­
pendentes ou agressivas, sào os responsáveis pela maioria dos problemas de ínter-
relacionamento pessoal (familiar, social, profissional).
O uso do teste de ROSENZWEIG (1934), baseado na sua teoria de frustração,
mostrou-se útil como auxiliar diagnóstico e como recurso no treino da assertivídade. O
meu conhecimento deste teste projetivo data de 1968 mas só em 1970, quando iniciei
meu trabalho como terapeuta comportamental, passei a utilizá-lo como recurso de in­
vestigação diagnóstica. A preocupação ao usá-lo era a de identificar tendências
assertivas,

1Conlerência apresentada no VIII Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, Sâo Paulo.
1999.
2 Consultório particular - endereço: Rua Maranhão, 554, cj. 62. CEP: 01240-000. Sâo Paulo - SP.
E~mail: myrianvallias0uol.com.br

290 Myrian V«illd* dc Olivciw


passivas ou agressivas. No treino de assertividade o modelo seguido era o de WOLPE
(1969) que consistia em levar o cliente, por aproximações sucessivas, a dar respostas
de afirmação pessoal adequadas à consecução de seus objetivos sociais. A partir de
1973, com minha identificação cada vez maior com o modelo de aprendizagem cognitiva,
passei a usar o Rosenzweig não só como situação de estímulo para eliciar respostas de
assertividade, passividade ou agressividade, mas como treino sistemático das habilida­
des de: auto-percepção, auto-avaliação, resolução de problemas, desenvolvimento da
resistência à frustração ou seja, na reestruturação dos chamados processos mediacionais.

2. Teoria da Frustração de Rosenzweig

Segundo ROSENZWEIG (1971), há três níveis de defesa psicobiologica do orga­


nismo:
a) o nível celular ou imunológico: defesa do organismo contra os agentes infecciosos;
b) nível autonômico ou de urgência: defesa do organismo contra agressões físicas ge­
rais e que corresponde, do ponto de vista psicológico, ao medo, à dor e à cólera;
c) nível superior, cortical ou de defesa do ego: defesa do organismo das agressões
psicológicas (ansiedade). É a este nível que se refere essencialmente a teoria da
frustração, se bem que todos os níveis se interliguem.
Quando o organismo encontra o obstáculo que o impede de satisfazer suas neces­
sidades dizemos que há “frustraçãd’. Stress é a situação estímulo que constitui esse
obstáculo e que provoca um aumento de tensão. A frustração é primária ou privação
quando há ausência da situação final necessária à satisfação de uma necessidade ativa.
Ex.: o sono provocado por um período longo de alerta. A frustração é secundária quando
á consecução das necessidades se antepõe obstáculos., Ex.: se a pessoa não dorme
porque tem uma visita em casa. É o segundo tipo de frustração que é enfocado no teste.
Os ‘stress’ podem ser caracterizados como: passivos ou ativos ; externos ou
internos. São passivos quando os obstáculos não são por si mesmo ameaçadores. São
ativos quando produzem ao mesmo tempo insatisfação e ameaça. Quando os obstácu­
los se localizam fora do indivíduo eles seriam externos, e internos quando se localizam
em seu interior. Da combinação desses 4 critérios resultam 4 tipos de stress:
- stress passivo externo,( ex. porta fechada de uma sala que tem alimentos da qual o
faminto não tem a chave);
- stress ativo externo,( ex. mesma porta sendo guardada por um policial);
- stress passivo interno,( ex. impotência ou incapacidade do indivíduo);
- stress ativo interno, (ex: o conflito resulta do choque de uma necessidade com outra
de tendência oposta e de igual intensidade. A pessoa com fome, a comida é a sua
preferida, mas proibida de comer por recomendação módica).
As reações à frustração podem ser de persistência da necessidade (stress passi­
vo) que consideram só o destino da necessidade; de defesa do ego, que consideram o
destino da personalidade inteira. Estas são extrapunitivas, intrapunitivas ou impunitivas.
De modo geral compreendem ambos os tipos. As reações tanto serão adaptativas como
nào adaptativas. Do ponto de vista biológico toda reação à frustração é adaptativa . No
plano temporal, só o são aquelas que representam um desenvolvimento do indivíduo ou,
seja, que o deixam livre para resolver uma situação nova. Segundo ROSENZWEIG, a
tolerância à frustração seria a capacidade do indivíduo de suportar uma frustração sem
apelar para respostas inadequadas. Uma vez que a frustração é acompanhada de um

Sobre comportamento e roftniÇilo 291


momento de tensão isso implica na existência de um processo inibitório ( auto controle)
e a satisfação pela descarga de tensão. De certa forma a tolerância à frustração ô
influenciada por 2 fatores: somáticos (correspondendo a variações nervosas, endócrinas,
etc.) e fatores psico-genéticos ( ausência de frustração na infância pode levar o indiví­
duo a não conseguir reagir de maneira adequada mais tarde, por outro lado frustrações
excessivas poderão criar uma zona de baixa tolerância).
O comportamento assertivo pode ser comparado à persistência da necessidade
adequada, da teoria de frustração acima exposta. A pessoa não se desvia de seus
objetivos ou os bloqueia, mas procura resolver a situação de frustração procurando
alternativas adequadas que a levem a atingir seus objetivos, a se auto- afirmar e se
auto- valorizar. Implica pois num aumento da resistência à frustração que se traduz: 1.
pelo auto controle da tensão gerada pelo bloqueio interno ou externo de seus objetivos;
2. pelo aumento da latência da resposta ou do tempo de reação; 3. pela escolha de uma
alternativa que seja não só a mais adequada socialmente mas a mais adequada para o
cliente em particular. Isto é conseguido através de uma análise valorativa das suas
necessidades e uma hierarquização das mesmas em função, não só do poder reforçador,
mas da congruência com as normas aprendidas no meio.

3. Assertlvldade

WOLPE (I966), em seu livro Behavior Therapy Techniques, usa “comportamento


assertivo" de forma ampla, englobando todas as expressões socialmente aceitas de
direitos pessoais e sentimentos outros que ansiedade. SALTER(1949) o chama de
“excitatory”, se bem que assertivo seja mais preciso uma vez que a ansiedade é tam­
bém uma forma de excitação. Segundo ALBERTI & EMMONS (1983, p. 18) o comporta­
mento assertivo “torna a pessoa capaz de agir em seus próprios interesses, se afirmar
sem ansiedade indevida, a expressar sentimentos sinceros sem constrangimento ou a
exercitar seus próprios direitos sem negar os alheios".
Revendo a literatura sobre assertividade observa-se que esta tem sido conside­
rada como expressão de sentimentos, emoções e pensamentos no relacionamento
interpessoal, referindo-se à habilidade de falar de si mesmo e de defender os seus
direitos. Abrange também a manifestação de certas habilidades sociais tais como inici­
ar, manter e terminar um diálogo.A conceituação de direitos pessoais está vinculada
aos padrões culturais do grupo ao qual o indivíduo pertence; envolve também conside­
rações das necessidades não só deste como das dos outros.

3.1. Treino da Assertividade

O treino assertivo não implica apenas em ensinar o indivíduo a atuar para atingir
seus objetivos, mas em um trabalho ao nível dos mediadores emocionais e cognitivos.
É em geral indicado para pacientes que, em contatos interpessoais, manifestam
respostas de ansiedade que os impedem de dizer ou fazer aquilo que seria razoável e
adequado. Se eles se sentem inibidos de fazer coisas sobre as quais eles possuem forte
sentimento, a supressão do sentimento pode levar a um tumulto interno contínuo que
pode produzir sintomas somáticos e mesmo doenças psicossomáticas. Como as atuais
técnicas de treino assertivo são, em grande parte, baseadas nos trabalhos de WOLPE

292 Myrian Valias dc Oliveira Lima


(1958,1959) iremos resumi-los. Para este, a dessensibilizaçào sistemática e o treino de
assertividade interligam*se teoricamente.
WOLPE (1958, p.72) sugere que o terapeuta atue no sentido de aumentar o im­
pulso em direção à eliciação dessas respostas inibidas. O que se espera é que, cada
vez que isto aconteça ,haja uma inibição recíproca da ansiedade, resultando num enfra­
quecimento dos hábitos de resposta de ansiedade.
Há uma potencializaçào ou aumento da emoção que inibe a ansiedade
concorrentemente evocada.
Paralelamente, a expressão é reforçada pelas suas conseqüências, tais como
conseguir o controle da situação social, redução da ansiedade e, posteriormente, a
aprovação do terapeuta. Assim, contracondicionamento da ansiedade e o condiciona­
mento operante da expressão ocorrem simultaneamente, um facilitando o outro.
Definindo contracondicionamento, WOLPE diz que: "Quase universalmente a an­
siedade é um constituinte proeminente das reações neuróticas e, desde que ansiedade
envolve um nível primitivo (subcortical) de organização neural, sua desaprendizagem
pode ser efetivada somente através de processos que envolvam este nível primitivo. A
ansiedade neurótica não pode ser vencida somente através de ação intelectual - argu­
mentação lógica, insight racional - exceto no caso especial em que ela se origina inteira­
mente em noções erradas” .
ALBERT ELLIS (1962), autor da abordagem cognitiva - Terapia Racional Emotiva,
enfatiza a natureza irracional e auto-frustrante do comportamento não assertivo e propõe
tarefas de casa envolvendo a assertividade. LANGUE e JAKUBOWSKI (RIMM & MASTERS,
1983) recomendam a combinação de procedimentos cognitivos e comportamentais.

4. O que é o teste de frustração de Rosenzweig

O P.F.Test (Picture Association Study for Assessing Reactions for Frustration) como
ó reconhecido nos Estados Unidos ,ó um teste projetivo criado por SAUL ROSENZWEIG
(1934) e apresentado em duas formas: adultos e adolescentes (1944,revísào de 1948);e
crianças (1948). Foi traduzido e adaptado para o Brasil, em sua forma para adultos, por
EVA NICK (1971) e ó editado pelo CEPA - Centro de Psicologia Aplicada.
O próprio autor alerta que não se deve esperar que o teste revele um profundo
ou extenso conhecimento da personalidade. Seu objetivo compreende avaliar certos
aspectos do ajustamento social. Utiliza os princípios gerais da teoria da frustração
acima expostos.

4.1. D e scriçã o d o te ste e in s tru ç õ e s :

Usa 24 desenhos, de caráter uniforme, como estímulos afim de favorecer a identifica­


ção por parte da pessoa e visando obter respostas verbais simples e objetivas. Procura
evidenciar os tipos de reação das pessoas às frustrações da vida diária, buscando avaliar
seu grau de adaptação social. É apresentado em um caderno de 6 páginas com 4 itens em
cada uma. Cada item propõe uma situação coloquial na qual o personagem da esquerda
expressa sua frustração. Há um quadradinho no qual o cliente coloca suas respostas
imediatas e espontâneas colocando-se na situação do personagem da direita. A aplica-
çáopode ser individual ou coletiva. Para crianças sugere-se o uso de pranchas com cada

Sobrf comport.imcnto c rognivdo 293


situação para evitar contaminação. As instruções podem ser dadas oralmente mas es­
tão escritas na própria capa do caderno: "Cada uma das páginas seguintes contém
duas ou mais pessoas; uma delas sempre se apresenta dizendo certas palavras para a
outra; pede-se que você escreva no espaço vazio a primeira resposta, a essas palavras,
que lhe ocorrer; trabalhe o mais rapidamente que você puder.” Pede-se ao cliente que
não releia suas respostas. Na aplicação com adultos, eles próprios escrevem suas res­
postas e após as lêem em voz alta . O examinador faz um inquérito e analisa tonalidade
de voz, expressão facial, respostas curtas e ambíguas. Com crianças a aplicação indivi­
dual ó mais indicada. O examinador apresenta os desenhos e escreve as respostas. Na
aplicação coletiva o sujeito lê as instruções, responde aos desenhos.

4.2. Avaliação Quantitativa

As respostas são submetidas a um processo de avaliação e colocadas em forma


de símbolos no protocolo do teste. Cada sujeito, diante de uma situação frustrante, pode
reagir segundo uma direção determinada e de acordo com um tipo de resposta especial.
Quanto a direção da agressão • As respostas podem ser:
a) E-extrapunitiva: agressão é dirigida pelo sujeito ao exterior (pessoas ou objetos);
b) \-intrapunitiva: agressão ó dirigida a si mesma;
c) M-náo punitiva: situação frustrante é evitada ou minimizada.
Quanto ao tfpo -
a) OD: dominância do obstáculo - sujeito reage referindo-se especialmente ao objeto
frustrante, sendo este considerado o elemento fundamental e desencadeante da
frustração;
b) ED: ego defensivo - sujeito procura proteger a si próprio, usando mecanismos de
defesa;
c) NP: persistência da necessidade - sujeito responde expressando a necessidade de
solucionar, de algum modo, o conflito.
Direção Tipo
extrapunitiva - (E) dominância do obstáculo- (OD)
intrapunitiva - (I) ego defensivo - (ED)
não punitiva - (M) persistência da necessidade - (NP)

Da combinação destas 6 categorias (3 tipos com 3 direções), surgem 9 fatores


para avaliar o teste.
E-OD: Presença do obstáculo frustrante é insistentemente demonstrada;
l-OD: O obstáculo não ó considerado frustrante e, em alguns casos, o sujeito enfatiza
quanto está embaraçado por ter causado complicações à outra pessoa;
M>OD: O obstáculo de frustração é minimizado até que seja negado sua existência;
E-ED: 1. Hostilidade é dirigida contra a outra pessoa ou objeto;
E-ED: 2. Agride e nega a responsabilidade;
l-ED: 1. Admite a culpa e se responsabiliza pelo ocorrido;
l-ED: 2. Admite mas nega a totalidade desta, considerando como inevitável
M-ED: Minimiza a situação e não culpa ninguém, nem a si próprio. A situação é consi­
derada como inevitável (tinha que ocorrer);
E-NP: A pessoa espera que a outra solucione a situação frustrante;

2 9 4 Myri.in Valias dc Oliveira Lima


I-NP: Indivíduo toma a iniciativa e apresenta soluções para resolver o problema
(ASSERTIVO);
M-NP: A pessoa espera que o tempo solucione a situação (paciência e conformidade)
Cada resposta ô avaliada segundo estes fatores e no protocolo, para este fim
destinado, é calculada a freqüência com que se apresenta cada fator.
O professor JOÃO VILLAS BOAS, do Instituto de Psicologia Aplicada (IPA) da PUC
do Rio de Janeiro, anteriormente a sua fase de adaptação, usava a seguinte tabela:

O -D

D
UJ
N -P Total

Total

4.3. Análise Qualitativa

É feita uma análise dos dados avaliados quantitativamente, procurando-se


interrelacionar-los, para se descobrir qual o tipo de recurso (respostas) mais usado pelo
cliente diante de situações problemáticas. Levantando-se assim hipóteses sobre a sua
atuação em seu meio.

4.4. Validade

ROSENZWEIG afirma que a validade do teste foi repetidamente examinada em


base clínica e que, em uma pesquisa com o T.A.T., foi encontrada uma correlação de
0.74 no plano das avaliações da extrapunitividade.

4.5. Precisão

PICHOT e DANJON afirmam serem relativamente satisfatórias, no que são cor­


roborados por dados de BERNARD e de CLARKE, ROSENZWEIG e FLEMING.

4.6. Normas

Normas originais americanas, francesas, italianas, argentinas e brasileiras para


crianças e adultos.

Sobre comportamento e cogniçáo 295


5. Método elaborado para desenvolvimento da assertividade usan­
do o Teste de Rosenszweig

5.1. Q ua ndo e com quem usá -lo:

Normalmente, no processo de avaliação pesquisa-se a assertividade. Já nas pri­


meiras sessões, pela história clínica, obtém-se as primeiras informações sobre a atua­
ção do cliente. É o medo de ofender as pessoas ou o medo da reaçào destas, a obriga­
ção moral de priorizar o interesse dos outros em detrimento do seu, a crença de que não
adianta agir pois as coisas não mudarão; uma rigidez de postura levando-o a perceber
só uma alternativa de solução para a situação problemática, uma vez que esta falhe não
existiriam outras possibilidades; pessoas manobradas pelos outros .independentemen­
te da suas vontades, incapazes de expressar seus interesses legítimos e, principalmen­
te seus sentimentos. Alguns clientes se colocam como afirmativos quando em verdade
só o são quando a necessidade ó do outro (ex. no trabalho), ou quando o objetivo não
tem conotações afetivas.
Sempre que ó percebido que a assertividade interfere na funcionalidade do clien­
te ou que o torna desconfortável, infeliz, procura-se especificá-la. Para isso recorre-se
além da entrevista e auto-observação,ao uso de testes e questionários. Os inventários
existentes, como, por exemplo, o de GAMBRILL e RICHEY (in RIMM & MASTERS,
1983, pp.70,71) e o Questionário de WILLOUGHBY (in WOLPE,1978, pp.317,318) for­
necem alguns dados mas propiciam respostas idealizadas, não correlacionadas com a
atuação do cliente. Como terapeuta, usei inicialmente o de WILLOUGHBY, recomenda­
do por WOLPE. No meu trabalho na clínica da PUC (1970), como o Teste de Frustração
de ROSENZWEIG era muito usado nos processos de seleção profissional e orientação
(supervisão do Prof, JOÃO VILLAS BOAS) percebi sua utilidade na avaliação da
assertividade. Posteriormente, no transcorrer da minha prática clínica, descobri suas
múltiplas possibilidades, principalmente no treinamento de comportamentos assertivos.
Além de favorecer a avaliação, propicia situações estruturadas para o ensaio
com portamental e sugestões para auto-avaliação fora da sessão. No ensaio
comportamental o cliente assume o seu próprio papel e o terapeuta o do interlocutor.
Via de regra não é usado nas primeiras sessões pois ó importante que já esteja
estabelecida uma relação terapeuta-cliente de confiança e empatia. Por outro lado, o
cliente deverá saber identificar seus pensamentos automáticos e emoções.

5.2 T écnica para a a p lic a ç ã o d o teste

a) Avaliação;
Antes da aplicação do teste, e até mesmo como subsídio para a sua boa utilização, o
terapeuta deverá explorar as áreas de dificuldade trazidas pelo cliente a fim de determi­
nar os fatores controladores, ou seja, as variáveis situacionais e pessoais que aumen­
tam a ansiedade, diminuindo a habilidade do cliente para se comportar assertivamente.
Procede-se também a uma análise do meio familiar. Comumente observam-se difi­
culdades na área da assertividade nos clientes cuja educação enfatiza as obriga­
ções sociais; com princípios religiosos rígidos; com pais autoritários ou agressivos;
com pais superprotetores, ímpedíndo-os de atuar por si mesmos. Avalia-se se o cfiente

29ó Myrlan Valia* de Oliveira l.ima


tem, em seu repertório, os comportamentos assertivos e simplesmente nâo os usa
devido à ansiedade, ou se há necessidade de os desenvolver.
b) Comunica-se ao cliente que, como recurso de clarificação da problemática por ele
apresentada, usar-se-á um material designado para esta finalidade. Além do cader­
no com as ilustrações (um para o terapeuta, outro para o cliente)recorrer-se-á ao
gravador. As respostas serão gravadas para que posteriormente possam ser anali­
sadas pelo próprio cliente, com o auxilio do terapeuta. O uso da gravação possibilita­
rá a análise do tom da voz, inflexão, problemas de fluência na fala; latência, amplitu­
de e duração da resposta.
c) Explica-se ao cliente, sem que este abra o caderno, que quanto mais espontâneas
forem as colocações dele, melhores serão os resultados para o trabalho em terapia.
Por outro lado, não existem respostas certas ou erradas, o importante ó que
correspondam aos seus pensamentos e sentimentos e o retratem, em sua atuação
como se ele estivesse na vida real. Importante deixar bem claro ao cliente que todas as
respostas que lhe ocorrerem, mesmo quando caracterizadas por ele como “inadequa­
das", por exemplo, um palavrão, deverão ser enunciadas sem constrangimento.
Pede-se também que o cliente fique atento aos seus pensamentos automáticos,
imagens e emoções.
d) O terapeuta deverá ter em mãos, além do caderno, uma folha com o número das
cenas nas quais anotará comportamentos verbais e não-verbais como: contato visu­
al, expressão facial e movimentação corporal, tempo de latência e duração da res­
posta (não se recomenda o cronômetro por gerar ansiedade, mas o próprio relógio)
e) Embora haja um procedimento geral, para cada cliente este será especificado. Por
isso, ao dramatizar a situação proposta pelo teste o terapeuta a adapta a sua
realidade.(Usam se os dados da entrevista). Por exemplo: se é estudante, profissio­
nal, jovem .adulto etc. Exemplificando - Na primeira situação, se o cliente for um
estudante: "Imagine que é dia de exames na sua escola, você está no ponto espe­
rando o ônibus e passa um carro e joga lama e água na sua roupa". Quanto mais
carregadas de emocionalidade forem as colocações do terapeuta e mais realistas
melhores serão as respostas do cliente.
f) O cliente da as suas respostas e o terapeuta o inquere, após cada cena, quanto aos
seus pensamentos automáticos, imagens que ocorreram, emoção, grau de
ansiedade(uso da escala de 0-10).
g) Uma vez completada a aplicação do teste (aproximadamente 50 minutos), explica-
se ao cliente que na sessão seguinte ele aprenderá como analisar o material obtido,
e sua aplicabilidade.
h) O terapeuta faz uma análise das respostas do cliente usando a tabela adaptada
(MYRIAN O. LIMA, 1970) a partir da desenvolvida pelo professor JOÃO VILLAS BOAS:

Passivo (O-D) Defensivo (E-D) Assertivo (N-P)


E
Assume a
frustração (1)

Minimiza a
situação (M)

Sobre vomportamento e «ofinlvJo «97


Alóm da análise quantitiva, ou seja, percentagem de respostas passivas, agressi­
vas, assertivas, é fundamental uma análise qualitativa, Nesta, verifica-se se o cliente se
saiu melhor nas provas objetivas ou nas que exigiam uma expressão de sentimentos;
naquelas na qual o objetivo era do outro ou se lutava pelo suas necessidades e direitos; se
tem bem claros seus objetivos. Correlacionam-se os dados obtidos atravós do teste com
os da observação direta e entrevista. Qualquer dúvida deverá ser checada com o cliente.

5.3. Utilização do Teste de Rosenzweig no desenvolvimento da


assertividade

1) Explica-se ao cliente o que ó afirmação e todo o racional de sua análise. Usa-se


este termo por ser mais acessível. Antes pede-se que este o defina pois é muito
comum a confusão entre afirmação e agressividade. De modo geral recorro à
dramatização para mostrar essa diferença.
Alguns clientes têm, inclusive, medo de transformações de seu comportamento
em direção á assertividade, por terem tido trauma com figuras agressivas ou dominadoras.
2) Tendo o modelo do teste presente, o cliente ouve a sua resposta e procura classifica-
la, analisando o tipo e direção da frustração.
3) O terapeuta indaga se esta seria sua reação habitual ou que circunstâncias ou pes­
soas a poderiam alterar. Qual a ligação com sua história passada(imagens).
4) Uma vez concluída a análise feita pelo cliente, o terapeuta a completa com suas
observações. As respostas são também analisadas em função de suas conseqüên­
cias para o indivíduo e para o outro(no caso o interlocutor)-grau de sensibilidade
social e de sua adequação à situação. Há pois uma análise do sistema de valores
alem da do locus de avaliação.
5) As mesmas técnicas usadas na coleta podem ser usadas na intervenção. À medida
que o cliente se torna mais consciente da sua forma de atuação e dos conteúdos e
processos de pensamentos e sentimentos, há muitas vezes mudanças, se bem que
para implemenJá-las ou mantê-las se faz necessário um trabalho mais sistematiza­
do. Neste, os principais recursos utilizados são: restruturação cognitiva, dramatização,
troca de papéis, modelação, exposição, dessensibilização, tarefas para casa.
Embora alguns clientes se beneficiem no aprendizado de comportamentos assertivos,
com a maioria, o recurso mais eficaz é a exploração dos pensamentos inibidores que o
impedem de se expressar efetivamente. Estes são, em geral, medos de perda ou previsão
de danos; medo da opinião das outras pessoas; medo da intensidade de seus próprios
sentimentos e de sua incontrolabilidade. Uma mulher, por exemplo, pode ter medo de ex­
pressar uma determinada necessidade para o marido, fantasiando que este irá deixá-la.
Associado à perda pode estar um outro pensamento com características catas­
tróficas - "se ele me deixar terei de morar debaixo da ponte, ninguém mais me amará".
Estas crenças não são tão acessíveis à consciência quanto a primeira. Logo deverão
ser identificadas e diminuídas em sua intensidade a fim de que seja inibido o poder do
medo primário.
6) Para o treino da assertividade, não precisaremos utilizar todas as pranchas do teste de
Rosenzweig. Selecionamos aquelas que melhor representam a problemática do cli­
ente. Cada prancha 6 apresentada e o cliente é levado a discriminar seus objetivos
naquela situação. Descobri-lo e valorizá-lo. O exercício de priorizaçào è fundamental,
ele deve priorizar seus objetivos antes de se organizar para os atingir. É enfatizada a

29 8 Myri.m Vaíias dc Oliveira Uma


importância disto para uma boa auto-imagem. Em se tratando de uma situação
interpessoal, deverá saber também quando se deve abrir mão de uma necessidade
em benefício da de outrem, principalmente quando se trata de alguém afetivamente
significativo. Procurar alternativas que o possibilitem atingir seus objetivos e que não
tenham conseqüências desagradáveis para si ou para o outro. Enfatizar que, em qual­
quer situação de frustração, há sempre mais de uma alternativa de solução, a escolhi­
da deverá se adequar a si e não só à situação. Regra geral dou exercícios de casa,
para levantamento de alternativas, quando percebo dificuldades na área (comum em
depressivos crônicos, personalidades dependentes). Reforça-se a persistência na si­
tuação - não desistir ao primeiro fracasso, nem trazer indevidamente a responsabilida­
de do fracasso para si. Exemplificando: Na situação (6), na qual a pessoa que repre­
senta o cliente está retirando 4 livros e a bibliotecária coloca que o regulamento só
permite levar 2 livros de cada vez. Suponhamos que o cliente responda “tudo bem". O
objetivo terminal seria ter todos pois os necessitaria para uma pesquisa, quais as
alternativas possíveis de resolução do problema ? - levar dois e voltar para pegar os
outros dois, pedindo inclusive que os deixasse separados; ‘xerocar’ o texto dos dois e
levar os outros dois; pedir a um colega que retire dois e levar os outros, e assim por
diante.
Suponhamos que a resposta à situação seja - “É por isso que não gosto desta biblio­
teca! Vocês, bibliotecárias têm má vontade em nos ajudar! Não volto mais aqui!" -
Neste caso ó mostrado o desvio do objetivo. Passou a ser agredir a biblioteca e a sua
funcionária. Além da pessoa ficar com a ansiedade aumentada, ficará enormemente
frustrada pois não terá o que necessita. Mostra também a insensibilidade para com o
outro, pois está apenas cumprindo seu papel de mantenedora da ordem. O cliente é
levado a perceber isto e a reformular sua atuação.
7) Expressar com clareza as necessidades usando "eu" como referência; exercícios
paralelos de dar e receber elogios; tornar coerente a expressão facial e a movimenta­
ção corporal com as emoções expressas; falar positivamente, observar o tom de voz.
as asserções requeridas deverão ser coerentes com cada cliente em particular, sua
maneira de ser, não devendo ser impostas pelo terapeuta.
8) Em algumas circunstâncias é inapropriada uma assertiva direta. Táticas sutis são
recomendáveis. O importante é que o cliente se sinta controlando a situação, se sinta
tranqüilo e não tenha conseqüências aversivas para seus comportamentos.
Muitas vezes, também existem reações fóbicas a algum aspecto ou implicação da
assertividade. Por exemplo, o cliente pode ter uma forte resposta condicionada de
assertividade ao se imaginar sendo mais firme em certas situações (medo de agredir,
culpa em relação a isto, medo de ser agredido). É necessário, então, um programa
preliminar de dessensibilização para configurações relevantes de estímulos
ansiogênicos.
9) Caso o cliente não tenha em seu repertório as respostas adequadas (deficiência edu­
cacional, história de vida) estas são modeladas por aproximações sucessivas e pela
utilização do terapeuta como modelo. Recomendo, também, filmes em vídeo como
GHANDI.
10) Em relação às pessoas que inibem a assertividade, usar exercícios de fantasia. Por
exemplo: imaginar a pessoa em uma situação crítica ou ridícula
11) Tarefas para casa: - identificação, na esfera familiar, social, escolar ou profissional, de
situações semelhantes às trazidas na sessão. Como a asserção é vista não como

Sobre comportamento e coftniç.lo m


uma característica generalizada, há necessidade do cliente se auto-observar para desco­
brir quais as pessoas ou circunstâncias que a facilitam, inviabilizam ou a tornam
dolorosa.
Modelo da auto*observação:

Pensamento Grau do
Dia Situação Imagens Emoção Comporta­ desconforto
automático mento (0-10)

Aplicação do aprendizado na vida diária. Trazer para o terapeuta sucessos e as


dificuldades encontradas, estas são analisadas a fim de se determinarem os fatores res­
ponsáveis
12) Reforçamento na sessão, por parte do terapeuta, dos progressos do cliente e incenti­
vos para que supere as dificuldades. Isto é feito durante todo o processo e leva em
conta o repertório atual do cliente, sua "linha de base".

6. Conclusões

O teste de frustração de Rosenzweig apresenta uma vantagem sobre os questioná­


rios que é a de não forçar alternativas.
Possibilita, ao terapeuta, ter idéia da performance do cliente em uma série de situ­
ações sociais, difíceis de serem obtidas na prática. Ele estimula a pessoa a dar suas
próprias respostas e facilita, da maneira como é aplicado, individualmente e sob a forma
de dramatização, a observação dos pensamentos, imagens, emoções e dos comporta­
mentos manifestos motores e verbais. Favorece, também, mudanças nas respostas náo
só a nível do consultório, facilita sua generalização para situações externas, torna mais
fácil o ensaio comportamental, pois cria uma situação de aprendizado na qual o terapeuta
funciona como facilitador e modelo. Ajuda a modelar as respostas assertivas (verbais ou
motoras) e a restruturação cognitiva.
Como foi mostrado por alguns pesquisadores, a concordância entre "role-play" e
performance in vivo (BELLACK, HERSEN & TURNER, 1978) é baixa. Os resultados me­
lhoraram pela ampliação do "role-play" e sua personalização (BELLACK, 1983).
AMMEMAN & HERSEN (1986) acham que a manipulação das expectativas é um
refinamento do uso de "role-play" em terapia (WIXTED J. TETALA, pg.92). O teste de
Rosenzweig, da forma que é sugerido, potencializa pois o uso do "role-play".
Espero que esta contribuição, baseada em minha prática clínica, seja útil para
outros colegas. Como tenho material de aplicação suficiente para uma pesquisa, pretendo
organizá-lo para tal finalidade.

Bibliografia

ALBERTI, R. E. & EMMONS, M. L. Comportamento Assertivo. Belo Horizonte: Interlivros,


1983.

300 Myrl.in V«ill«is de Oliveira l.ima


BELLOCK, AS. & HERPEN, M * Handbook of Behavior Therapy in the Psychiatric Setting.
New York. Plenum Press, 1983
KOHLENBERG, R. J. & TSAI, M. Functional Analytic Psychoterapy. New York: Plenum
Press, 1991.
RIMM, D. C. & MASTERS, J. C. Terapia Comportamental. São Paulo: Ed Manole Ltda -
2a. ed, 1983.
ROSENZWEIG, S. Teste de Frustração - Forma Usada para Adultos - Traduçào e adap­
tação de Eva Nick. Rio de Janeiro: CEPA - Centro Editor de Psicologia Aplicada
Ltda., 1971.
WOLPE, J. & LAZARUS, A. A. Behavior TherapyTechniques. Oxford: Pergamon, 1966.
WOLPE, J. (1969) The Practice of Behavior Therapy. Oxford: Pergamon Traduzido:Prática
da Terapia Comportamental. São Paulo: Ed. Brasiliense, 1978.

301 Sobre comportamento c co^ni^o


Capítulo 36

Terapia cognitivo- comportamental


em grupo
Arn/rCii M ,n htnh Vunrhi

A primeira utilização da terapia cognitivo comportamental em grupo data de


1955, quando Ellis, desenvolveu e aplicou a Terapia Racional Emotiva tanto na forma
individual como na forma em grupo.
Segundo os estudos realizados até o momento, não existe um procedimento pa­
drão, ou uma única abordagem, para aplicar a terapia de grupo. Pode-se utilizar a aborda­
gem comportamental que, em poucas palavras, enfatiza a aprendizagem e as conseqüên­
cias que as respostas geram no meio; ou a abordagem cognitiva, que tem como prioridade
a interpretação que o indivíduo faz do meio. Os estudos mais recentes utilizam tanto
técnicas comportamentais como cognitivas, e em ambos os casos, os procedimentos
usados na terapia individual podem ser usados na terapia em grupo.
O objetivo da terapia em grupo, segundo Hollander e Kazaoka (1988), é a modifica­
ção do comportamento através da aplicação sistemática de procedimentos validados
empiricamente; estes ainda indicam um método, baseado em quatro itens, geralmente
aplicado para se estruturar a terapia:

302 Amlrcd Machado Vlanna


A - formação do grupo - varia conforme o objetivo do grupo. Normalmente os componentes
possuem o mesmo problema ou visam o desenvolvimento de um tema em comum.
São normalmente de faixa etária e status sócio-econômico similares.
O grupo pode ser formado através de entrevistas, inventários, escalas ou segundo
outros critérios pró estabelecidos.
B - estabelecer normas - as normas podem ser impostas previamente a formação do gru­
po ou na primeira sessão. O horário, a freqüência, as regras a serem seguidas, o sigilo
dos terapeutas e dos membros do grupo, além da coesão do mesmo, são focados e
apresentados oralmente ou por escrito.
C - informação - a importância do tratamento em grupo e a racional sobre a abordagem
utilizada é passada nesta etapa; esclarecimentos, preconceitos e dúvidas são tam­
bém discutidos.
D - aplicar os efeitos do tratamento na realidade onde o paciente esta inserido - neste
momento é colocada a importância das tarefas de casa (procedimento utilizado duran­
te todas as sessões). O que foi trabalhado e aprendido é praticado no dia-a-dia do
paciente entre as sessões.
Segundo os autores Caballo (1996) e Falcone (1995), as vantagens da terapia em
grupo são as seguintes:
• A terapia em grupo representa uma economia financeira e temporal. O valor da terapia
em grupo normalmente é inferior a terapia individual. Dentro do mesmo espaço de tem­
po, um número maior de pessoas podem se beneficiar de um tratamento tão eficaz
quanto o tratamento individual.
• Os pacientes aprendem que não são únicos - os componentes percebem que seu
pensamentos, emoções e comportamentos são comuns ou muito semelhantes aos dos
demais integrantes.
• Situações são dramatizadas ao vivo no grupo através de ensaios comportamentais; os
terapeutas observam como os integrantes se comportam na situação vivenciada.
• O feedback entre terapeutas e componentes do grupo, e estes entre si, sempre é
positivo no momento em que ocorre o comportamento adequado.
• Os membros do grupo incentivam a adesão as tarefas de casa proporcionalmente a
obtenção de resultados positivos por parte de um deles; levando outros a também reali­
zarem suas tarefas, que discutidas nas sessões, são material importante para anda­
mento do processo terapêutico.
• Maior variedade de situações para serem utilizadas nos ensaios comportamentais,
facilitando a generalização mais rápida dos ganhos.
• Maior disponibilidade de modelos. Além da modelação oferecida pelos terapeutas, a
aprendizagem de novos comportamentos ocorre pela observação dos outros componen­
tes do grupo.

1. Uso da terapia de grupo na fobia social

Segundo os estudos realizados na Universidade de Albany a terapia de grupo usa­


da no tratamento da Fobia Social ajuda as pessoas a superarem sua ansiedade social e
de performance, e a alterar as crenças e pensamentos que as sustentam.
Nos estudos publicados os grupos geralmente são formados por seis pessoas.
Os terapeutas devem ser de sexos opostos para facilitar a modelação, em sessões
semanais de até duas horas e meia.

Sobre comportamento eco#niçao 303


Os pacientes com Fobia Social são aqueles que possuem (DSM - IV):
• Medo acentuado de situações sociais ou de desempenho, na qual a pessoa ó exposta
a avaliação de outros.
• Medo excessivo e irracional.
• Medo da humilhação ou mostrar sintomas de ansiedade.
• Hipersensibilização a críticas, baixa auto-estima, além de comportamento de esquiva
das situações sociais, entre outros sintomas.

2. A experiência com terapia de grupo no AMBAM

Atualmente, no Ambulatório de Ansiedade, está em andamento um projeto aplican­


do a terapia comportamental em grupo para a Fobia Social.
As sessões foram previamente estabelecidas através de um protocolo elaborado
pela Dra. Mariangela Gentil Savoia, utilizando de técnicas comportamentais que tiveram
resultados favoráveis em estudos anteriores.
Os grupos são formados segundo critérios estabelecidos para pesquisa: poderão
ter até nove componentes, de ambos os sexos com idade mínima de dezoito anos, envol­
vendo vinte sessões semanais de uma hora e meia, direcionados por terapeutas de sexos
diferentes.
Na primeira sessão ocorrem: a estruturação da terapia, a integração dos compo­
nentes através da apresentação entre os membros, uma explicação do tratamento e da
Terapia Comportamental, além do contrato terapêutico que estabelece as normas do pro­
cesso.
Da segunda à oitava sessão é realizado o treino de habilidades sociais; que visa a
aprendizagem de um comportamento social adequado nos tipos específicos de situações
sociais, a redução da ansiedade e uma modificação indireta das cognições (Curran,1985).
O protocolo enfoca a aquisição de um padrão de comportamento social mais
assertivo, no qual a pessoa é capaz de agir de acordo com seus próprios interesses sem
negar os direitos alheios.
As situações vivenciadas são descritas nos registros e nos inventários aplicados
nas sessões: onde os aspectos moleculares, tais como, expressão facial, gestos, postu­
ra, entre outros também são trabalhados.
Através dos ensaios comportamentais as situações são dramatizadas.
Primeiramente o paciente aprende a diferenciar os padrões de comportamento (não
assertivo, agressivo e assertivo), depois observa no seu cotidiano estes padrões de com­
portamento e os registra. Após a observação os pacientes, segundo as técnicas para
desenvolvimento da assertividade trabalhadas nos ensaios comportamentais, tentam mo­
dificar seu comportamento no dia a dia.
Os terapeutas podem observar aquisição de novos comportamentos dando instru­
ções e principalmente reforçando os comportamentos adequados nos ensaios
comportamentais. Muitas situações são dramatizadas pelos terapeutas: e pela aprendi­
zagem observacional, o novo comportamento pode ser adquirido pelo paciente, enfatizando
também a expressão de afeto e o comportamento não verbal.
Da oitava à vigésima sessão, a exposição ao vivo é realizada segundo a hierarquia
que cada paciente vai elaborar em ordem crescente de ansiedade.
As situações são dramatizadas na sessão e os pacientes estimulados a exposi­
ção entre as sessões, segundo as situações trazidas no registro.

304 Andréa Machado Vianna


A maior barreira da exposição na Fobia Social ó sua curta duração, havendo a
necessidade de aumentar a freqüência e criar novas situações semelhantes que gerem o
mesmo grau de ansiedade. O paciente muda o grau de hierarquia somente quando o nível
de ansiedade diminuir; mesmo assim, a exposição ó uma das técnicas mais conhecidas
e eficazes na redução das reações de ansiedade fóbica (Al-Kubaisy et al.,1992; Alstrom
et al., 1984; Barlow, 1988; Turner et al., 1994 e Wlaslo et alM 1990).
Na vigésima sessão o paciente avalia o processo, percebe a sua melhora, os su­
cessos obtidos e o terapeuta assinala o que cada paciente deve aprimorar.
Os resultados até o momento, com a finalização de alguns grupos foi uma melhora
na habilidade social e diminuição da ansiedade inadequada, mais dados quantitativos e
outros grupos ainda estão em andamento.
E interessante acrescentarmos as dificuldades da prática da terapia em grupo no
ambulatório: seguir um protoloco de pesquisa gera algumas dificuldades pela possível
aplicação de outras técnicas que fogem do protoloco; o não seguimento do contrato como
faltas e atrasos dos pacientes; a dificuldade dos pacientes em se exporem na situação de
grupo; a necessidade de um bom entendimento entre os terapeutas ao conduzirem a
terapia e a não realização de tarefas e registros dos pacientes.
Observando as características de cada grupo, outras técnicas poderiam ser
introduzidas tais como: a reestruturação cognitiva, com o trabalho dos pensamentos auto­
máticos; técnicas de relaxamento e a biblioterapia onde pode-se acrescentar a utilização
de manuais e textos referentes a fobia e desenvolvimento da assertividade, o que reforça a
teoria da não existência de um procedimento único para a terapia de grupo.

Bibliografia

AL-KUBAISY, T.; MARKS, I. M.; LOODSDAIL, S. Role of exposure homework in phobia


reduction: acontrolled study. Behavior Therapy, v. 23,1992.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 4 ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
BARLOW, D. H. Anxiety andits disorders. New York, Guilford, 1998.
CABALLO, E. V. Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento, 1996.
STEIN, M. B. Social Phobia, American Psychiatric Press, Inc. 1995.
SCHOLING, A.; EMMELKAMP, P. M. G. Behaviour Research and Therapy, v. 34,1996.
VAN DYCK, R. Non-drug Treatment for Social Phobia. International Clinicai
Psychopharmacology, v. II, 1996.
WLASLO, Z .; SCHOEREDER - HARTWIG, K .; HAND, I. Exposure in vivo versus social
skills training for social phobia: Long-term outcome and differential effects. Behav.
Res. Therapy, v. 28,1990.

Sobro comportamento e cogniçdo 305


O volume 5 do "Comportamento e Cognição"ê uma prova de
que, com competência e espírito de grupo, muitos objetivos podem
ser atingidos. Nós, profissionais da área de análise compor­
tamental, que seremos beneficiados por essa obra, agradecemos
à Dra. Rachel Rodrigues Kerbauy, que liderou o projeto de
continuidade do Comportamento e Cognição.
Esse volume não representa somente seu conteúdo prático,
teórico ou técnico, e sim o sucesso das Terapias Comportamentais
no Brasil, que podem ver hoje a disseminação de suas idéias e a
extrapolação delas para a prática clínica e outros campos de
atuação. (...)

(...) retrata a Terapia Comportamental e Cognitiva, caminhando em


bloco com a filosofia, com a ética e com a pesquisa, em direção a
um conhecimento cada vez mais apri-morado no mundo dos
terapeutas comportamentais e cognitivos do Brasil.

Maria Zilah da Silva Brandão

SET