STAF MEDIK FUNGSIONAL (SMF) GERIATRI

RS DR. SARDJITO YOGYAKARTA ASESMEN PERORANGAN

Identitas Penderita :
Nama : …………………….………………… Laki = 1 ; P Perempuan = 2
Umur : ………………………….…….Th No. CM :

Agama : ……………………….………………………...……………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………...…….………………
Alamat/ph : ………………………………………………….……………………...…………....
Pekerjaan : …………………………………………………………….…………………….......
Kegiatan sekarang : ……………………………………………….…………………………
Nama orang terdekat : …………………………………Alamat ………………………………
Jumlah anak : laki-laki…………….orang; wanita……………….orang
Asesmen dilakukan atas saran : diri sendiri/orang lain sebutkan ……………..…………………

Dibuat tanggal : …………………………………………..

RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

A. RIWAYAT MEDIS :
1. Keluhan utama pasien (dalam bahasa penderita / keluarga) :

2. Riwayat pembedahan / operasi :

Tanggal/tahun Jenis Operasi

3. Riwayat opname rumah sakit

Tanggal/tahun Rumah sakit Diagnosis/Penyakit

4. Riwayat Kesehatan lain :

Pemeriksaan kesehatan pada

Pemeriksaan Gigi/gigi tiruan

Lain – lain :

5. Riwayat alergi

6. Kebiasaan : Ya Tidak Jumlah

Merokok perhari
Minum alkohol perhari
Minum kopi perhari
Olahraga (jenis/intensitas )

1
7. Obat-obatan saat ini :
Dengan resep dokter Dosis dan lama pemakaian

Tanpa resep dokter Dosis dan lama pemakaian

8. Ringkasan Gejala :
a. Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri :
Bagus sekali Bagus Lumayan Buruk

b. Ringkasan gejala khas. beri tanda bila akut A bila kronik K.

Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada.

Anoreksia ___________
Lelah/capai __________
BB turun ____________
Insomnia ____________
Nyeri kepala _________
Gg. penglihatan _______
Gg. pendengaran ______
Gg. gigi tiruan ________
Batuk/mengi _________
Sesak nafas __________
Tak enak pada dada pada
waktu kerja __________
Sesak waktu tidur _____
Sembab dikaki ________
Jatuh _______________
Pingsan _____________
Nyeri telan ___________
Nyeri perut___________
Gg. BAB ____________
Kotoran + darah _______
Gg. BAK ____________
Kencing malam _______
Gg. kaki _____________
Lemah/lumpuh setempat
/Gg rasa _____________
Gg. penglihatan sementara
____________________
Sering lupa___________
Depresi _____________
Mengembara/kelakuan aneh
____________________

2
9. Penapisan depresi :
Untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap Sering Kadang Jarang Tidak
waktu sekali Kadang sekali pernah
a. Berapa seringkah bulan yang lalu,
kesehatan anda menghalangi kegiatan
anda (mis. mengunjungi teman dll)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?
c.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai ?
d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu anda
terasa begitu sedih sampai merasa tak
ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda menganggu
kerja anda sehari-hari
h.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak ada lagi sesuatu yang
anda harapkan lagi
i.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tidak diperhatikan keluarga ?
j.Berapa sering selama bulan lalu anda
merasa ingin menangis saja ?
k.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa bahwa hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?
Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi
(kecuali jawaban c dan e).

10. a. Status Fungsional : LIHAT ASESMEN ADL

b. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah – kalau ada – kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut
ini ?
> 3 bulan < 3 bulan Tak ada
keterbatasan
- Berbagai pekerjaan berat, mis angkat
barang, lari, ikuti sport berat
- Berbagai pekerjaan sedang, mis.
menggeser meja/almari, angkat barang
belanjaan
- Pekerjaan ringan dirumah yang biasa
dikerjakan
- Mengerjakan pekerjaan (dikantor / sehari-
hari)
- Naik bukit atau naik tangga
- Membungkuk, berlutut,sujud
- Berjalan kl 100 meter
- Makan, mandi, berpakaian, ke WC

3
B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah (TD)*
Nadi/menit
Laju respirasi/menit
* Ukur TD setelah 2 menit pada posisi tersebut

2. Kulit
Kering sekali/biasa/basah
Bercak kemerahan ada/tidak, lokasi
Lesi kulit lain curiga keganasan
Decubitus ada/tidak
Lokasi ukuran (cm) derajat (1-4)

3. Pendengaran
Dengar suara normal telinga kanan : ya / tidak
Dengar suara normal telinga kiri : ya / tidak
Pakai alat bantu dengar : ya / tidak, telinga kanan / kiri

4. Penglihatan
Dapat membaca huruf surat kabar; tanpa kaca mata + / -
dengan kacamata + / -
Jarak penglihatan :
Dalam jarak 3 meter dapat menghitung jari tangan :
Mata kanan : ya / tidak Mata kiri : ya / tidak
Terdapat katarak / tidak : kanan +/-
kiri +/-

5. Mulut, sendi rahang dan gigi : LIHAT ASESMEN GIGI / MULUT

6. Leher
Normal Abnormal ( jelaskan )
Derajad gerak
Kel tiroid
Bekas luka pada tiroid
Massa lain
Kelenjar limfe membesar / tidak (bila ya jelaskan )

7. Dada
Masa teraba / tidak, bila ya : kanan / kiri, jelaskan

Kelainan lain

8. Paru – paru Kiri Kanan

Perkusi
Auskultasi
- suara dasar
- suara tambahan

4
9. Kardiovaskuler
a. Jantung :
Irama reguler / ireguler
Bising ya / tidak
Gallop ada / tidak
Lain-lain ( jelaskan )

b. Bising : Karotis kiri ada / tidak kanan ada / tidak

Femoralis kiri ada / tidak kanan ada / tidak
c. Denyut nadi perifer :
A. Dorsalis pedis kiri ada / tidak kanan ada / tidak
B. Tibialis post kiri ada / tidak kanan ada / tidak
d. Edema : tak ada +1 +2 +3 +4
Pedal
Tibial
Sakral

10. Abdomen
Hati membesar / tidak (bila membesar jelaskan)

Massa abdomen lain ada / tidak, sifat

Bising / bruit
Nyeri tekan
Cairan asites
Limpa membesar / tidak ( bila membesar jelaskan )

11. Rektum / anus

Tonus sphincter ani +/-
Pembesaran prostat +/- ( jelaskan kalau ada )

Massa di rektum +/-

Impaksi fekal +/-

12. Genital / pelvis

a. Pria :
Normal / abnormal (jelaskan )
b. Wanita :
Normal / abnormal (jelaskan )

13. Muskuloskeletal
Tak ada / TL. Blk / Bahu / Siku / Tangan / Pinggul / Lutut / Kaki
Deformitas
Gerak terbatas
Nyeri
Benjolan/
Peradangan
Penjelasan dari deformis / terbatasnya gerakan

14. Neurologik / Psikologik : LIHAT ASESMEN NEUROLOGI / MENTAL

5
C. DATA PENUNJANG
1. LABORATORIK :
Darah rutin :
Hb : ……(N:13-17);AL: …..(N:5000-11000);AE: …..(N:4,5-5,5 juta);Hitung jenis:seg
….(N:36 – 66)% , limf ….(N:22-40)%, mono …. (N:4-8)%, eos …..(N:1-4)%, baso
….. (N:0-1) %, KED: …..(0-15) mm/jam
Fraksi lipid : Cholesterol : …..(N:100-210)mg% ;Trigliserid: ……(N:115-250)
Faal hati : Albumin : ……(N:3,5-5) Globulin: ……
ALT: …….(N:10-42) ;GDN: …….(N:100-140)
Faal ginjal : Kreatinin: ……. (N:0,6-1,3)
Asam Urat: ……(N:2,5-8,5)

2. RADIOLOGIK
Rontgen toraks…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

3. Elektrokardiografi : ……………………………………………………………..

4. Jenis tes Tanggal Hasil

D. DAFTAR MASALAH
Problem / Diagnosis Tanggal Komentar
…………………… …………. ………….…………………………………...
…………………… …………. ………………………………………………
…………………… …………. ………………………………………………

E. LAPORAN LANJUTAN :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

6
 ADL Assesment
FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASUREMENT
(FIM)

Nama pasien : Diagnosis Medis :

Umur : Tanggal Pemeriksaan :
Alamat : Okupasi Terapis :
Mandiri
7 : Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu Tanpa bantuan
L 6 : Mandiri dengan modifikasi/alat bantu
E Ketergantungan dengan modifikasi / alat bantu
V 5 : Perlu supervisi
E 4 : Bantuan minimal (subyek : 75%) Dengan bantuan
L 3 : Bantuan sedang (subyek : 50%)

Ketergantungan penuh
2 : Bantuan maksimal (subyek : 25 %)
1 : Bantuan penuh (subyek : 0%)
FOLLOW UP
Dibuat tanggal
SELF-CARE
A. Makan
B. Merias diri
C. Mandi
D. Berpakaian untuk tubuh bagian atas
E. Berpakaian untuk tubuh bagian bawah
F. Toiletting

KONTROL SPINCTER
G. Manajemen bladder
H. Manajemen bowel

MOBILITY
Transfer :
I. Tempat tidur, kursi, kursi roda
J. Toilet
K. Tempat duduk mandi, bak mandi, shower

LOCOMOTION
L. Berjalan/lengan kursi roda
M. Tangga

KOMUNIKASI
N. Komprehensif
O. Ekspresi

KOGNITIF SOSIAL
P. Sosial interaksi
Q. Memecahkan persoalan
R. Daya ingat

SKOR TOTAL

Kesimpulan : Terapis,
18-35 bantuan penuh/total assistance
36-53 bantuan maksimal/maximal assistance
54-71 bantuan sedang/moderate assistance
72-89 bantuan minimal/minimal assistance
90-107 membutuhkan “set up” setiap kegiatan
108-126 mandiri penuh/complete independence

Catatan :
Beri nilai 1 bila tidak dapat diteskan (tidak boleh ditinggalkan kosong)

7
DIBUAT TANGGAL : …………………………..

ASESMEN AKTIFITAS SEHARI – HARI (Activity of Daily Living)

A. FISIK SKOR
1. Mandi ……..
2. Berpakaian ……..
3. Buang air besar (toilet) ……..
4. Bergerak dalam rumah (transfer) ……..
5. Buang air kecil ……..
6. Makan sendiri ……..
7. Berjalan ……..
8. Menyisir (groom) ……..
9. Bergerak disekitar rumah ……..
10. Naik tangga ……..
11. Potong kuku ……..
12. Istirahat / tidur ……..

B. PEMAKAIAN ALAT
1. Pakai telepon ……..
2. Perjalanan diluar rumah ……..
3. Belanja ……..
4. Memasak & menyiapkan makanan ……..
5. Membersihkan di rumah ……..
6. Mencuci ……..
7. Melakukan pekerjaan tangan ……..
8. Menjalankan pengobatan sendiri ……..
9. Mengatur keuangan sendiri ……..
10. Membaca & menulis ……..

JUMLAH SKOR : ……..

CATATAN.
SKOR : 2 = dapat dilakukan tanpa bantuan orang lain
1 = sebagian dilakukan dengan bantuan orang lain (partial)
0 = tidak dapat melakukan sendiri / harus dibantu orang lain
- = jawaban meragukan

8
ASESMEN NEUROLOGIK
A. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Uraian
1. Status mental Normal abnormal
Orientasi :
orang
Waktu
Tempat
Situasi
Memori :
- ingatan lama
- ingatan baru
- mengulang
- mengingat setelah
5 menit

Pertanyaan singkat mengenai status mental :

1. Berapa usia anda : …………………………………………………………….
2. Berapa nomor telpon/rumah anda : ……………………………………………
3. Sekarang tanggal berapa : ……………………………………………………..
4. Kapankah anda lahir (tgl/bl/th) : ………………………………………………
5. Sekarang hari apa : ………………………………………………………….…
6. Siapa nama Gubernur sekarang : ………………………………………………
7. Siapa nama Gubernur sebelumnya : …………………………………………..
8. Ini ruang/tempat apa : ……………………………………………………….…
9. Siapa nama ibu sebelum menikah : ……………………………………………
10. Duapuluh dikurangi 3 : ………………………………………………………..
Jumlah kesalahan :
0 – 2 : normal
3 – 4 : gangguan intelektual ringan
5 – 7 : gangguan intelektual sedang
8 – 10 : gangguan intelektual berat
Bila curiga adanya dimentia, perlu dikerjakan asesmen lebih lanjut.
2. Perasaan Ya Tidak
Normal
Labil
Depresio
Agitasi
Cemas
3. Umum
Saraf otak
Motorik :
Kekuatan
Tonus
Sensasi :
Nyeri
Rabaan
Autonom :
BAB
BAK
Ereksi

9
 Refleks Fisiologis
Serebeler/Koordinasi
Telunjuk – hidung
Tumit – tungkai
Romberg
Gaya berjalan
4. Tanda – tanda lain Ada Tidak
Tremor rehat
Tremor aktif
Bradikinesia
Rigiditas
Gerakan involunter
Refleks patologik :
Babinski
Glabela
Palmomental
Laseque
Patrick
Kontra patrick

B. MASALAH
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
C. KLASIFIKASI (ICIDH)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
D. REKOMENDASI
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

10
 ASESMEN ORAL UNTUK USILA

Nomer MR Tanggal Pemeriksaan

A. STATUS FUNGSI ORAL

( lingkari jawaban yang dipilih )

1. Apakah dapat membedakan jenis – jenis rasa makanan ?

Jika Tidak, jelaskan……………………………………. Y T

2. Apakah saat ini memakai gigi tiruan?

Jika Ya, sudah berapa lama …………………………... Y T

3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan ?

Jika Ya, jelaskan ………………………………………. Y T

4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Y T

5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek atau

lunak ? Y T

6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga

setelah makan ?
Jika Ya, jelaskan ……………………………………… Y T

7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ?

Jika Ya, jelaskan letaknya ..……………………………. Y T

8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang? Y T

9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ?

Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa………………………. Y T

10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal

dimulut setelah makan? Y T
Jika Ya, apa yang dilakukan ……………………………

Sekor : Untuk Ya
1 – 3 = gangguan ringan
4 – 6 = gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = gangguan berat perlu perhatian khusus
Lanjutkan ke halaman berikutnya

11
STATUS KESEHATAN ORAL
1. Pemeriksaan Sendi Rahang (TMJ)
0 = tidak ada gangguan
1 = asimetri gerak rahang
2 = ada bunyi pada sendi rahang
3 = dislokasi sendi rahang
4 = rasa sakit berkaitan dengan sendi rahang
2. Kebersihan mulut dan gigi

Kriteria :
0 = baik
1 = sedang
2 = jelek
3. Kesehatan jaringan pendukung gigi
Kriteria :
0 = baik
1 = sedang
2 = jelek
4. Kondisi Gigi Tiruan (KGT) KGT
Gigi tiruan yang dipakai 0= masih baik
0 = tidak memakai 1= perlu perbaikan
1 = GTS (gigi tiruan sebagian) 2= perlu dibuatkan
2 = GTL (gigi tiruan lengkap)
5. Kondisi jaringan lunak mulut
(berikan tanda # pada tempat kelainan yang ada)

Kelainan yang dijumpai :

. Kondisi gigi dan geligi

(berikan tanda yang sesuai dengan pada gigi yang dimaksud)

Gigi sudah hilang X Gigi tinggal akar V pada mahkota. Gigi goyah :S
Gigi modot :↑ Gigi berlubang : o Gigi patah, atrisi : //
Gigi tiruan : == pada permukaan oklusal Gigi tambalan : T

C. MASALAH
1. ………………………………………
2. ………………………………………

D. SARAN
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
Diperiksa oleh
ttd
(drg. Goeno S)

12
Dibuat tanggal :

KUESIONER PEMERIKSAAN MENTAL RINGKAS (PMR)

I. ORIENTASI Skor 0 / 1
1. Sebutkan nama dari gedung ini
2. Dikota mana anda tinggal
3. Ini tahun berapa
4. Ini bulan berapa
5. Ini tanggal berapa
6. Anda tinggal di propinsi mana
7. Anda tinggal di kabupaten mana
8. Ini ruang/tempat apa
9. Ini hari apa
10. Ini musim apa
Catatan : Kalau jawaban benar skor 1, kalau salah 0
Batas normal minimal skor 7.
II. REGISTRASI
Sebutlah tiga nama benda, misal : pensil, langit, kucing, dan usia lanjut diminta
menirukannya. Di skor nama benda yang dapat ditirukan dengan benar. Kalau perlu diulang
– ulang supaya dapat ditirukan dengan benar. Skor ditentukan berdasarkan jumlah sebutan
benda yang benar. Skor maksimal 3.
Skor ulang kata
III. PERHATIAN DAN PERHITUNGAN
Kurangi angka 100 dengan angka 7 berturut-turut sampai tinggal 65.
Maksimal skor 5
IV. MENGINGAT (DAYA INGAT)
Sebutkan 3 nama benda yang telah anda tirukan tadi pada II.
Sekor maksimal 3.
V. TES BAHASA
Tunjuk benda - benda ini dan sebutkan namanya. Misalnya jam,
pen, pensil, dll. Skor 0/1/2
Tirukan tidak, kalau, dan, benik. Skor 0/1
Pengertian terhadap suatu permintaan : ambil kertas didepan anda,
lipat jadi setengahnya dan letakkan dilantai.
Skor maksimal 3.
Baca dan harap lakukan : “Tutup mata”. Skor 0/1
Tulis sembarang kalimat yang dapat dimengerti
(subjek, kata kerja dan objek). Skor 0/1
VI. KONTRUKSI
Tirulah gambar ini ! Skor 0 atau 1

13
VII. TEST GOLDBERG
Petunjuk : Berilah tanda silang (x ) sesuai dengan pendapat anda.
Ya Tidak
1. Apakah anda merasa dalam kondisi kesehatan
yang cukup baik……………………………… …. …….
2. Apakah selama 3 bulan terakhir ini anda pergi
berobat ke dokter lebih dari sekali…………… …. …….
3. Apakah selama 3 bulan terakhir ini anda pernah
mangkir bekerja lebih dari 2 minggu………… …. …….
4. Apakah anda menggunakan obat – obat penenang …. …….
5. Apakah kesehatan anda menganggu pekerjaan anda …. …….
6. Apakah selama 3 bulan terakkhir ini anda selalu
diganggu oleh kecemasan atau kesedihan …. …….
Catatan : kalau ada kecenderungan depresi/kecemasan harus dilakukan evaluasi
dengan perangkat khusus.

VIII. WOODWORTH QUESTIONER

1. Ein. Emot : ….. 5. Depr Hypoch : …..
2. Psych. Obses : ….. 6. Impuls Epil : …..
3. Schiz. Tendenz : ….. 7. Instab Emos : …..
4. Paranoid Tendenz : ….. 8. Antis Tendenz : …..

IX. EYSISI’S INVENTORY

1. I : ……
2. N : ……
3. L : ……

X. HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

Total Score : …….

XI. HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION

Total Score : …….

XII. MILLER – SMITH RATING SCALE FOR STRESS TOLERANCE

Total Score : …….

XIII. T. MAS
Total Score : …….

IX. KESIMPULAN

X. REKOMENDASI

14
Dibuat tanggal :

ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF
naik / tetap / turun
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan
berat badan.
2. Apakah ada perubahan nafsu makan
YA TIDAK
3. Apakah ada : perubahan pembauan,
pengecapan lidah
4. Apakah ada masalah : - mengunyah
- menelan
5. Apakah ada masalah dengan gigi
6. Apakah ada gangguan pencernaan :
- mencret
- sembelit
- mual
- muntah
7. Apakah hidup sendiri dirumah ? bila
tidak, siapa yang menyediakan makanan ?
8. Apakah bisa melakukan kegiatan berikut :
- belanja ke pasar / warung
- menyiapkan, memotong bahan
makanan dan bumbu
- masak makanan padat : nasi, lauk pauk,
sayur
- masak makanan cair : bubur, juice,
minuman
- menyendok, menuangkan makan &
minum ke piring, gelas
- makan dan minum sendiri
- mencuci alat makan dan alat masak
9. Apakah pernah makan di luar rumah ?
Berapa kali sehari/seminggu/sebulan ?
10. Apakah ada makanan tambahan seperti
vitamin dan lain – lain?
11. Berapa konsumsi minuman keras (alkohol)
setiap harinya ?
12. Apakah sedang dalam program diet KHUSUS
13. Apakah pernah konsultasi gizi

B. POLA MAKAN :
1. Kebiasaan makan pagi : YA/TIDAK
2. Kebiasaan makan siang : YA/TIDAK
3. Kebiasaan makan sore : YA/TIDAK
4. Kebiasaan selingan/ngemil : YA/TIDAK; Ya, sebutkan ………………………
5. Waktu makan : Sendiri / dengan orang lain, sebutkan …………………………
6. Alergi makanan : YA/TIDAK; Ya, sebutkan …………………………………..

15
 7. Pantangan makanan : YA/TIDAK ; Ya, sebutkan ………...……………………………..
8. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi :
a. Makanan pokok : ………………………………….……………………………..
……………………………………………………….……………………………
b. Lauk hewani : ……………………………………….……………………………
……………………………………………………….……………………………
c. Lauk nabati : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
d. Sayuran : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Buah – buahan : ……………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………….
f. Minuman : …………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………….

C. ANTROPOMETRI
1. Berat badan : …………… kg
2. Tinggi badan : …………… cm
3. Rentang lengan : …………… cm
Lingkaran (Circumference)
4. Lingkar lengan atas : …………… cm
5. Lingkar pinggang (waist) : …………… cm
6. Lingkar panggul (hip) : …………… cm
7. Lingkar kaki (calf) : …………… cm
Tebal Lemak Bawah Kulit (Skinfold)
8. Bisep : …………… mm
9. Tricep : …………… mm
10. Sub – skapular : …………… mm
11. Supra – iliaka : …………… mm
12. Calf : …………… mm
13. Total Skinfold (B+T+Ss+Si) : …………… mm

Komposisi Tubuh :
1. IMT (BMI) : …………… kg/m2
2. BMA : …………… kg/m2
3. WHR : …………… cm/cm
4. Massa lemak tubuh (TBF) : ……………
5. Massa bebas lemak tubuh (FFM) : ……………

Kesimpulan :
1. Gizi kurang
2. Gizi baik/Normal
3. Gizi lebih : a. Overweight
b. Obese
- General obesity (BMI) : Ya/Tidak
- Central obesity (WHR) : Ya/Tidak

16
 Catatan Makan Sehari

Makan Pagi Porsi Selingan Pagi Porsi

g Urt g Urt

Makan Siang Porsi Selingan Sore Porsi

g Urt g Urt

Makan Malam Porsi Selingan Malam Porsi

g Urt g Urt

Kal Prot Lemak CHO Ca Fe Vit A Vit B Vit C

g g g mg mg SI Mg Mg
Rata –rata sehari
Kebutuhan
Prosentase

Catatan :

17
Dibuat tanggal :

ASESMEN SOSIAL
A. KEADAAN SOSIAL.
1. Adakah kejadian yang dirasakan berat sampai saat ini? Ada/tidak. Kalau ada
sebutkan :
kematian pasangan hidup.
kematian/kepergian kerabat dekat, siapa ……………… ,kapan…………….
gangguan kesehatan anggota keluarga
perubahan lingkungan tempat tinggal
cerai/pisah rumah
kawin
perubahan status keuangan
2. Keadaan tempat tinggal/lingkungan.
Rumah : a. Pribadi; b. Sewa; c. Dinas
Kondisi rumah : a. Semi permanen; b. Permanen; c. Bertingkat :
ya/tidak; Tangga dalam rumah : ada/tidak
3. Sumber air, sebutkan ………………………………………………………………...…...
4. MCK (Mandi Cuci Kakus) : sendiri/umum
5. Bertempat tinggal dengan : orang lain/sendiri. Kalau orang lain sebutkan :
1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………….
6. Telpon : Ya/tidak. Nomer telpon ………………………………...………………………
7. Apakah memerlukan pertolongan untuk hal dibawah ini :
Menyiapkan makanan : ya/tidak. Ya, oleh : ……………………………………………..
Belanja : ya/tidak. Ya, oleh : ………………………………………………….………….
Membersihkan rumah. Ya/tidak. Ya, oleh : ……………………………………………...
Cuci pakaian : Ya/tidak. Ya, oleh : ………………………………………………………
Bangun tidur : Ya/tidak. Ya, oleh : ………………………………………………………
Ketempat tidur. Ya/tidak. Ya, oleh : ………………………………………….………….
Berpakaian. Ya/tidak. Ya, oleh : …………………………………………………………
Mandi. Ya/tidak. Ya, oleh : ………………………………………………………………
Jelaskan yang dimakan hari kemarin :
Sarapan : ………………………………………………………………………………….
Makan siang : …………………………………………………………………………….
Makan malam : …………………………………………………………………………..
8. Frekuensi pergi keluar rumah dalam minggu terakhir : tiap hari/beberapa kali
perminggu/jarang/tidak pernah.
9. Siapa yang dipanggil dalam keadaan darurat ( bukan petugas kesehatan ) :
…………………………………………………………………………………..
10. Apakah pasien punya penasehat hukum untuk urusan kesehatan : ya/tidak
Ya, sebutkan : Nama : …………………………………………………….…………..
Alamat : ………………………………………………………………...
Telpon : ………………………………………………………………...
11. Hubungan dengan keluarganya.
Adakah keluarga yang sering datang kerumah : ya/tidak.
Adakah pergi berkunjung ke tempat keluarga : ya/tidak
Frekuensinya : tiap hari/seminggu sekali/jarang/tidak pernah.
Hubungan antara keluarga : akrab/baik/bermasalah. Kalau bermasalah sebutkan
……………………………………………………………………….……………………

18
 12. Hubungan dengan tetangga.
Adakah tetangga yang datang berkunjung ? Ya/tidak.
Adakah pergi berkunjung pada tetangga ? Ya/tidak
Frekuensinya : tiap hari/seminggu sekali/jarang/tidak pernah.
13. Hubungan dengan teman sekerja.
Adakah kunjungan dari teman sekerja (kedinasan) ? Ya/tidak.
Frekuensinya : tiap hari/seminggu sekali/jarang/tidak pernah.
14. Pertemuan lain, sebutkan ………………………………………………………………...
15. Kegiatan rekreasi/hobi sebutkan …………………………………………………………
16. Kegiatan spiritual, sebutkan ……………………………………………………………..
17. Olahraga : ..........................................................................................................................
.
B. KEADAAN EKONOMI.
1. Pekerjaan : tetap / tidak tetap / tidak bekerja
2. Penghasilan : tetap / tidak
3. Penghasilan lain diluar penghasilan tetap : Ada / tidak, kalau ada sebutkan …………….
………………………………………………………………………………………….…
4. Apakah mempunyai pensiunan pribadi ? Ya/tidak.
5. Jumlah tanggungan anggota keluarga : ……………………………………….………….
6. Apakah pasien dilindungi oleh Asuransi kesehatan umum : Ya/Tidak.
7. Apakah pasien mengikuti asuransi kesehatan pribadi : ya/tidak,
kalau ya sebutkan ………………………………………………………………………...
8. Apakah menerima santunan sosial : ya/tidak, sebutkan jumlahnya.
9. Apakah penghasilan dapat untuk membeli :
Makanan : ya/tidak
Baju : ya/tidak
Rumah: ya/tidak
Penyejuk ruangan (AC) : ya/tidak
Transportasi : ya/tidak
Pengobatan : ya/tidak
Adakah masalah keuangan : ya/tidak
10. Apakah mendapat layanan dari pekerja sosial : Ya/tidak

KESIMPULAN :

19
 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
STAF MEDIK FUNGSIONAL (SMF) GERIATRI
REKAPITULASI ASESMEN PERORANGAN

Rekapitulasi Asesmen dibuat tanggal : …………………………………………………………..

I. IDENTITAS
Nama : …………………………………………………………………………...LK/PR
Umur : ………………………………TH. CM ……………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………...
II. DIAGNOSIS (NO. ICIDH)
1. ………………………………………………………………………………….…………
2. ………………………………………………………………………………….…………
3. ………………………………………………………………………………….…………
4. ………………………………………………………………………………….…………
5. ………………………………………………………………………………….…………
III. IMPAIRMENT (NO. ICIDH)
1. ………………………………………………………………………………….…………
2. ………………………………………………………………………………….…………
3. ………………………………………………………………………………….…………
4. ………………………………………………………………………………….…………
5. ………………………………………………………………………………….…………
6. ………………………………………………………………………………….…………
7. ………………………………………………………………………………….…………
IV. DISABILITY (NO. ICIDH)
1. ………………………………………………………………………………….…………
2. ………………………………………………………………………………….…………
3. ………………………………………………………………………………….…………
4. ………………………………………………………………………………….…………
5. ………………………………………………………………………………….…………

V. HANDICAP (NO. ICIDH)

1. ………………………………………………………………………………….…………
2. ………………………………………………………………………………….…………
3. ………………………………………………………………………………….…………
VI. REKOMENDASI
1. ………………………………………………………………………………….…………
2. ………………………………………………………………………………….…………
3. ………………………………………………………………………………….…………
4. ………………………………………………………………………………….…………
5. ………………………………………………………………………………….…………
6. ………………………………………………………………………………….…………
7. ………………………………………………………………………………….…………
8. ………………………………………………………………………………….…………
Keterangan :
ICD : International Classification of Diseases X, 1994
ICIDH : International Classification of Impairment, Disability and Handicaps
(WHO), 1980 )

Ketua Tim,

(dr. Probosuseno, Sp.PD., K.Ger)

20
 IKHTISAR KLASIFIKASI HAMBATAN (HANDICAP)

Kode Hambatan

Kerja/Pemanf
Kemandirian

aatan waktu
(Handicap)

Mencukupi

(ekonomi)

lain - lain
Mobilitas
Orientasi

Integrasi
Sosial
Fisik

diri
Kategori 1 2 3 4 5 6 7
Tanpa hambatan 0
1
2
3
4
5
6
7
Terhambat total 8
Hambatan tdk khas 9

Keterangan : -

Saran / pertimbangan : -

21