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SIMPOSIO SATÉLITE: TDAH

Abordaje psicopedagógico del trastorno por déficit


de atención con hiperactividad con el modelo
de entrenamiento de las funciones ejecutivas
M. Pistoia, L. Abad-Mas, M.C. Etchepareborda

PSYCHOPEDAGOGICAL MANAGEMENT OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER


WITH THE MODEL OF EXECUTIVE FUNCTION TRAINING
Summary. Different therapeutic models have been presented with which to treat the condition of attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) and the scientific literature speaks of the benefits linked to multimodal approaches. The National Institute of
Mental Health report grants combined treatments an essential role. Throughout the literature authors agree that the executive
functions are intrinsically related to the functions of the frontal lobe. We consider executive function training (EFT) to be anoth-
er resource available within the different approaches used to treat ADHD and which is oriented towards developing and rein-
forcing the neuropsychological functions so as to give rise to new cognitive resources. Working memory is responsible for stor-
age for a minimum amount of time while the information needed to resolve higher cognitive processes is manipulated. Some
authors consider executive dysfunction to be a distinguishing element of ADHD. This type of dysfunction would make it more
difficult for the higher cognitive processes to be carried out and is therefore a disorder that conditions the problems observed in
the formal academic learning processes. The EFT programme consists of specific work modules and is aimed at favouring the
appearance, development and operation of the affected functions. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55]
Key words. Brain plasticity. EFT programme. Executive dysfunction. Executive function. Executive function training. Working
memory.

INTRODUCCIÓN Con este artículo pretendemos dar a conocer una modalidad


La condición del trastorno por déficit de atención con hiperacti- de abordaje psicopedagógico del TDAH. Para una mayor com-
vidad (TDAH) muestra hoy un interés relevante en el campo prensión del mismo realizaremos una breve aproximación al
científico y ocupa un lugar destacado tanto en la clínica como tema de acuerdo con las diferentes conceptualizaciones de las
en el ámbito de las neurociencias. En las ultimas décadas, el funciones ejecutivas en los modelos teóricos y las distintas pos-
diagnóstico de los diferentes subtipos clínicos y neuropsicoló- turas respecto a dicho constructo.
gicos, así como el tratamiento de este trastorno con sus diversos
modelos terapéuticos, han estado en constante revisión. En la
actualidad, la literatura científica habla de los beneficios asocia- FUNCIONES EJECUTIVAS
dos a los abordajes multimodales. El informe del National Insti- Existe consenso en la literatura científica de que las funciones
tute of Mental Health (NIMH) asigna a los tratamientos combi- ejecutivas se relacionarían intrínsecamente con las funciones
nados un papel esencial. La experiencia clínica del TDAH del lóbulo frontal, consideradas como un conjunto de habilida-
muestra que la intervención multimodal ofrece resultados favo- des cognitivas que operan para dar lugar a la consecución de un
rables en la población afectada. fin establecido con anticipación [1,2]. Las funciones ejecutivas
Este tipo de abordaje debe considerar, dentro de sus obje- permiten el diseño de planes, la selección de conductas, la auto-
tivos generales, no sólo el aspecto farmacológico, sino tam- rregulación de los procesos para la consecución del objetivo a
bién el contexto psicosocial del niño y su familia desde un realizar, la flexibilidad y la organización de la tarea propuesta.
modelo integral. Pennington [3] define las funciones ejecutivas como ‘la ha-
Paralelamente se implementan, como objetivos más especí- bilidad para mantener un set de resolución de problemas aten-
ficos, estrategias orientadas a desarrollar y potenciar funciones diendo a un objetivo futuro’.
neuropsicológicas afectadas, a modo de compensar las mismas Si ejemplificamos el modelo de una forma menos teórica
y permitir nuevos recursos cognitivos. podemos relacionar las funciones ejecutivas con el concepto de
El entrenamiento de las funciones ejecutivas tiene como manager, entendido tal como lo haría un ‘ejecutivo empresarial’.
objetivo favorecer en cada paciente, a la luz del diagnóstico El manager tendría dentro de sus principales tareas la resolución
neuropsicológico, aquellas funciones que han resultado afecta- de problemas planteados en el ámbito laboral, debiendo formular
das. El programa de entrenamiento de las funciones ejecutivas una ‘intención de resolución’, diseñar un ‘plan’, establecer ‘estra-
(EFE) constituye un procedimientos más dentro del abordaje tegias’ acordes a los patrones de prioridad evaluados y determinar
multimodal del TDAH. el tipo de tácticas para la consecución de ese plan, así como inhi-
bir las posibles interferencias en la ejecución del mismo. El tra-
Recibido: 26.01.04. Aceptado: 11.02.04. bajo de un manager conllevaría un seguimiento y control (moni-
Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar Red Cenit. Valencia, España. torización) de la ejecución de dicho plan, de manera que si no
Correspondencia: Dra. Mónica Pistoia Sabbatini. Centro de Neurodesarrollo responde a las expectativas de resolución, debería determinar o
Interdisciplinar Red Cenit. Guardia Civil, 22, bajo. E-46020 Valencia. E-mail: establecer ‘cambios adaptativos’ para la solución del problema.
monicapistoia@hotmail.com En la actualidad resulta extraño que no se haga referencia a
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA las funciones ejecutivas cuando se habla del lóbulo frontal por-

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M. PISTOIA, ET AL

que incluso hay autores que las consideran como uno de los
procedimientos más significativos del mismo, refiriéndose a ellas ATENCIÓN
como procesos cognitivos complejos [4,5]. La organización y RELACIÓN FUNCIONAL
Respuesta de proximidad temporal
secuenciación de planes, la capacidad de atender a diversos estí-
mulos de forma simultánea, la flexibilidad cognitiva, la capaci-
dad de responder de acuerdo al contexto, la resistencia a la dis-
tracción y la inhibición de conductas inapropiada compondrían Eventos del contexto Conducta como respuesta

las funciones cognitivas complejas.


Otros autores piensan que las funciones ejecutivas respon-
derían más a un ‘proceso de control central’ y no necesariamen- Figura 1. Función atencional-relación funcional.
te a procesos cognitivos complejos [6].
tras ‘sostiene la atención’, en este caso, llegando a paralizar el
Función atencional como respuesta de proximidad temporal organismo como forma de respuesta más precisa en situaciones
Barkley [4] diferencia entre lo que serían las funciones atencio- de peligro, sobre todo en el momento inmediatamente posterior
nales y las funciones ejecutivas del lóbulo frontal. Para ello al suceso.
habla de la inexistencia de una definición universal del termino Ahora bien, esta conducta se encuentra en el ser humano
‘atención’ y manifiesta, como la mayoría de los investigadores, filogenéticamente determinada, mientras que otras conductas
que la ‘atención’ no es un constructo unidimensional, sino que donde también intervienen las funciones atencionales no lo
por el contrario, presenta la característica de ser multidimen- están. Si bien es cierto que en la situación descrita necesita de
sional. El autor considera la ‘atención’ como un constructo teó- las funciones atencionales, el circuito que interviene es total-
rico que describe una ‘relación funcional’ entre ciertos eventos mente diferente al que se necesita para procesar otro tipo de
del contexto y la forma de responder a ellos. Para él, la atención suceso. Por ejemplo, cuando damos una fiesta y escuchamos
se referiría a la respuesta del sujeto a los sucesos del contexto, nuestro nombre, normalmente orientamos nuestra mirada en
que a modo de ejemplo podrían ser: objetos y sus cualidades dirección a quien nos llama; este evento no nos paralizaría y,
(grandes, pequeños, brillantes), acciones provenientes del am- seguramente, luego ejecutaríamos una acción de preguntar a la
biente (violentas, afectuosas, intempestivas, graciosas, amoro- persona que demandó nuestra atención qué es lo que desea.
sas) o bien sucesos en sí (novedosos, curiosos, grotescos, indi- En ambos sucesos estuvo presente el estado de alerta (no-
ferentes…) (Fig. 1). ción de arousal, regulador del tono) y en ambos se empleó la
Cuando ante determinados eventos del contexto (ya sean cap- atención selectiva (focalizando). Ahora bien, en el primer suce-
tados sensorialmente de modo externo o interno) se da de forma so (con aumento del ritmo cardíaco, mayor actividad de glándu-
inmediata la respuesta a ellos por parte del organismo, hablamos las sudoríparas, mayor nivel de adrenalina…) hubo un sosteni-
de una ‘relación funcional’ o ‘relación condicional’. Barkley miento de la atención y una inhibición total como respuesta
establece que el tipo de respuesta de las funciones atencionales conductual filogenéticamente determinada en la situación de
son de ‘proximidad temporal’ entre el evento del contexto y la peligro, mientras que la conducta de respuesta a la situación de
conducta del sujeto como respuesta. Esta característica de proxi- la fiesta fue de alerta, atención selectiva, sostenimiento y ejecu-
midad temporal es lo que él toma como elemento distintivo entre ción de la conducta pertinente, sin la presencia de una respuesta
las funciones atencionales y las funciones ejecutivas. Estas últi- de paralización.
mas no presentarían esta característica de proximidad temporal, En ambos sucesos, la respuesta al estímulo fue de proximi-
sino que tendrían como elemento diferenciador el ‘retraso en la dad temporal, es decir, una respuesta inmediata. En la última de
respuesta’ (delay) y la ‘respuesta de inhibición’. las experiencias también hay una relación funcional, pero no
Con relación a las funciones atencionales, algunas de éstas filogenéticamente determinada, sino aprendida.
demuestran estar genéticamente determinadas, basadas en la
historia filogenética de la especie. Le Deux [7] expone que, en Función ejecutiva como respuesta retardada (delay)
las respuestas emocionales de miedo, existe un mecanismo con- Para Barkley [4], la respuesta de las funciones ejecutivas no
dicionado filogenéticamente, es decir, una respuesta predeter- estaría determinada por respuestas de proximidad temporal
minada. La naturaleza a través de la experiencia de miedo ha entre el suceso y el evento, ni habría una relación condicionada.
desarrollado conductas de defensa para ayudarnos a sobrevivir El tipo de respuesta entre el estimulo y la conducta correspon-
en situaciones futuras. Es así como, ante contextos que pueden diente sería una respuesta ejecutiva, cuya característica más sig-
llegar a asociarse a situaciones de peligro, el ser humano está nificativa es el retraso en la respuesta (delay) y la función de
preparado para lo que se supone que sería una respuesta de su- inhibición. Esta última pondría en marcha la ‘respuesta ejecuti-
pervivencia. va’, que determina la conducta a seguir como respuesta al me-
Podríamos imaginarnos yendo de expedición por la selva y, dio (Fig. 2).
como suceso, la aparición de una serpiente de tamaño significa- Denckla [6] considera las funciones ejecutivas desde una
tivo. Si analizamos la supuesta respuesta de un individuo en esa perspectiva neuropsicológica, como un set de procesos de con-
situación veríamos que, sin lugar a dudas, lo primero que surgi- trol de dominio general, alejándose de la noción de función eje-
ría es una respuesta de tipo atencional (respuesta funcional de cutiva como manager. Denckla no considera las funciones eje-
proximidad temporal). El sujeto necesitará del estado de alerta cutivas como procesos cognitivos de alta complejidad, sino que
o sistema de arousal, que cumpliría la función de prepararlo intenta conceptualizarlas como un ‘proceso de control central’ y
para recibir el estimulo del ambiente, así como la función de las define ampliamente como ‘un proceso de control de domi-
‘atención selectiva’, que le permitiría focalizar la atención en el nio general, el cual envuelve los procesos de inhibición y retra-
estímulo que recibe e inhibir cualquier tipo de conducta mien- so en la respuesta’. Estas dos funciones permitirían un procesa-

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sólo se activan cuando es necesario retener un tipo de informa-


Respuesta
ción específica. Algunos autores se refieren a ellos como ‘ban-
Eventos del ‘función ejecutiva’ cos de memoria intermedia’ (o buffers, en el lenguaje informáti-
Respuesta al medio
contexto Retraso (delay) co). Cada sistema sensorial tiene un banco de memoria especia-
Inhibición
lizado, es decir, de memoria intermedia, que ayuda en la per-
cepción permitiendo que el mecanismo compare lo que se está
Figura 2. Función ejecutiva-respuesta ejecutiva. viendo u oyendo en el instante, después de lo que se ha visto u
oído en un instante anterior [12].
La memoria de trabajo permanece en conexión con la me-
miento de la información ‘proactivo’ que haría referencia a la moria a largo plazo, que permite acceder a los conocimientos y
‘atención al futuro’ o ‘memoria prospectiva’, en función de la in- experiencias pasadas que el sujeto haya tenido sobre el tema
tención que quiera llevarse a cabo en un futuro próximo, lo que que se mantiene on line en la memoria de trabajo. De esta mane-
la literatura científica denomina ‘memoria de trabajo’ (working ra, con las aportaciones de esa información se operaría con
memory). mayor precisión en la resolución de los problemas planteados.
Welsh y Pennington [3] definen las funciones ejecutivas co- El mecanismo general de la memoria operativa (memoria de
mo ‘la habilidad para mantener un set de resolución de proble- trabajo) sería mantener la información sobre el objetivo que se
mas atendiendo a un objetivo futuro’, y agregan además que las quiere alcanzar, recogiendo la información pertinente de los
funciones ejecutivas incluirían las funciones de inhibición, pla- bancos de memoria intermedia, su relación con la memoria a
nificación y representación mental. Estos autores inciden sobre largo plazo, y todo ello en el conjunto de las funciones ejecuti-
tres tipos de mecanismos: a) Planificación o programación de vas. Por lo expuesto se deduce que el constructo ‘memoria de
futuros planes; b) Sostenimiento del plan o del programa en la trabajo’ asume un rol prominente en el modelo de las funciones
mente (on line) antes de implementarse; y c) Inhibición u otra ejecutivas.
acción, y expresan que la función ejecutiva implicaría el uso de
la ‘memoria de trabajo’. Llegando a un consenso
No existe una definición sobre el concepto de atención. Si pu-
Memoria de trabajo: diéramos describir los diferentes componentes de los diversos
característica distintiva de la función ejecutiva autores, tendríamos:
La memoria de trabajo o memoria operativa se considera un ele- – Noción de arousal: se caracteriza en preparar al sujeto psi-
mento distintivo de la función ejecutiva [8]. Hoy se sabe, por cológicamente para percibir el estimulo del ambiente (esta-
estudios de resonancia magnética, que el córtex dorsolateral do de alerta).
prefrontal desempeña un papel crucial en la memoria de traba- – Respuesta de orientación (voluntaria o involuntaria): sería
jo. Se ha podido observar que durante los intervalos de reten- un precursor de la noción de sostenimiento de la atención,
ción de información, en los tiempos de respuesta con retraso permitiendo sostener la vigilancia para un eficiente procesa-
[4], existe una intensa y persistente actividad en la zona. miento de la información.
Denckla enfatiza la importancia de la misma cuando habla – Atención selectiva: otro componente de la atención que con-
de la función de control central (función ejecutiva), implicada lleva la inhibición de estímulos irrelevantes.
en lo que ella denominaría ‘memoria prospectiva’ (memoria de – Atención adaptativa: posibilita los cambios adaptativos de
trabajo) o ‘intención de futuro’, ya que actuaría como guía para la función de atención con relación al contexto.
las futuras respuestas [6] ante determinados eventos.
Baddeley describe la memoria de trabajo como un ‘meca- Con relación al concepto de función ejecutiva, no existe un
nismo de almacenamiento temporal que permite retener a la vez constructo universal para su definición.
algunos datos de información en la mente, compararlos, con- El National Institute of Child Health and Human Develop-
trastarlos o, en su lugar, relacionarlos entre sí’ [9]. Se responsa- ment organizó en 1994 un evento donde se proponía a un grupo
biliza del almacenamiento a corto plazo, a la vez que manipula de investigadores buscar términos que pudieran definir mejor
la información necesaria para los procesos cognitivos de alta dicho concepto. Un 40% de los participantes llegó a un consen-
complejidad. so de seis términos:
La información sostenida en la mente presenta como parti- – Regulación del self.
cularidad una ‘intención de futuro’ o ‘memoria de trabajo’ que – Secuenciación.
pone en marcha no sólo el sostenimiento de la misma, sino que – Flexibilidad.
establece un procesamiento de dicha información con los ‘ban- – Respuesta de inhibición.
cos de memoria intermedios’ y la ‘memoria a largo plazo’ [10]. – Planificación
Tradicionalmente se muestra implicada en dos tipos de pro- – Organización de la conducta.
cesos [11]:
– Control ejecutivo: hace referencia al mecanismo de proce-
samiento de la información. DISFUNCIÓN EJECUTIVA
– Sostenimiento activo: constituye el concepto de almacena- Algunos autores consideran, como elemento distintivo del TDAH,
miento temporal. la disfunción ejecutiva, que Barkley define como ‘la incapaci-
dad de seguir una secuencia desconocida de actos dirigidos a un
Este mecanismo de almacenamiento temporal (memoria de tra- fin determinado, evidenciando por otra parte la imposibilidad
bajo) presenta la característica de utilizarse en conexión con de poner en juego las diferentes variables que intervienen y de
mecanismos especializados de almacenamiento provisional, que decidir con relación a lo juzgado’ [13].

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Este tipo de disfunción presentaría como características:


– Dificultad en el manejo de la dirección de la atención: difi-
cultad en inhibir estímulos irrelevantes.
– Dificultad en el reconocimiento de los patrones de priori-
dad: falta de reconocimiento de las jerarquías y significado
de los estímulos (análisis y síntesis).
– Impedimento de formular una intención: dificultad en reco-
nocer y seleccionar las metas adecuadas para la resolución
de un problema.
– Imposibilidad de establecer un plan de consecución de
logros: falta de análisis sobre las actividades necesarias para
la consecución de un fin.
– Dificultades para la ejecución de un plan, no logrando la
monitorización ni la posible modificación de la tarea según
lo planificado.

Entrenamiento de la función ejecutiva


Los nuevos conocimientos sobre la plasticidad cerebral permi-
ten vislumbrar diversos horizontes con relación a la habilitación
o rehabilitación. A través de los estudios por imagen sabemos Figuras 3 y 4. Atención: inhibición-reacción.
que diferentes redes neuronales pueden implicarse en diversos
procesos cognitivos y que existe la posibilidad de que distintas
zonas cerebrales puedan verse comprendidas en el desempeño bajo específicos y se dirige a favorecer la aparición, desarrollo y
de áreas afectadas [10,11,14-16]. habilitación de las funciones ejecutivas [21,22]. La estimula-
La literatura científica da cuenta de que el entrenamiento de ción neurocognitiva a través de programas por ordenador de-
las funciones neuropsicológicas muestra beneficios significati- muestra ser una herramienta indispensable para la rehabilita-
vos en pacientes afectados [17-19]. ción. El entrenamiento puede cumplimentarse utilizando instru-
Temple dio a conocer los resultados de un programa especi- mentación computarizada como complemento de otros medios
fico de intervención para niños disléxicos, que originó cambios de ejercitación.
estructurales del cerebro, incluyendo regiones del hemisferio Los entrenamientos específicos en tareas de modulación
izquierdo, su homólogo en el derecho y, junto a ello, se pudo permiten habilitar y rehabilitar funciones como las afectadas en
observar que otras regiones incrementaron su potencial tras los pacientes con TDAH, es decir, las funciones de atención
recibir la estimulación (por ejemplo, el giro cingular anterior sostenida, función adaptativa, tiempo de reacción visuoauditiva,
bilateral, que es una región asociada a la atención) [18]. tiempo de reacción en respuestas conceptuales, módulos de
En la Universidad de Hong Kong [20], en investigaciones adecuaciones perceptivomotoras, ejercicios específicos en me-
recientes se han podido demostrar los efectos de la experiencia moria operativa, etc. Ello permite incrementar el nivel general
en las funciones cognitivas a través de un estudio sobre los nive- de los procesos cognitivos.
les en la memoria de niños y adultos que se entrenaron con El programa EFE también se dirige a entrenar los procesos
música por un determinado período. Los hallazgos sugieren que de control de impulsos (por ejemplo, tareas go-no go), a la ejer-
este tipo de experiencias modifica el desarrollo del sistema cor- citación de actividades con doble input para desarrollar un con-
tical, pudiéndose determinar que ambos grupos, adultos y ni- trol de interferencia adecuado, a trabajar la monitorización fun-
ños, demostraron mejores resultados en el rendimiento de su cional y posfuncional de actividades motoras, del lenguaje y
memoria verbal en relación con el grupo control. cognitivas, a desarrollar técnicas de planificación secuencial de
Las investigaciones de Denckla sugieren que el control mo- actividades motrices, psicomotoras y académicas, a elaborar
tor puede mejorarse a través del entrenamiento de un patrón de programas de desarrollo de modelos teóricos y de evaluación
movimientos programados como ‘funciones ejecutivas’ en ejer- prefuncional y posfuncional de las posibles alternativas, y a
cicios de coordinación motora [6]. organizar estructuras metalingüísticas que colaboren en el des-
Stixrud informa de investigaciones donde se ha evidenciado arrollo de redes semánticas [23].
que algunos de los elementos que componen la función ejecuti- La ejercitación propuesta a los pacientes muestra un alto ni-
va han podido mejorar con entrenamiento, en especial con res- vel de motivación para el sujeto que trabaja en ello. Los progra-
pecto a la memoria de trabajo [6]. mas por ordenador utilizados permiten visualizar los resultados
En la Universidad de Washington, Hicks investigó la forma en porcentajes, tiempos de reacción, errores diferenciados (omi-
de intervenir en lesiones neurológicas con ejercicios y actividades sión-comisión, etc.), según el ejercicio utilizado. Con cada pa-
de aprendizaje, tomando como base la plasticidad cerebral [21]. ciente se establece una planificación de los posibles ejercicios a
En este marco de conocimientos, sabiendo el importante pa- trabajar dentro de la hora terapéutica, en función de la especifi-
pel que desempeñan las funciones ejecutivas en el desarrollo de cidad del subtipo de trastorno que presenta. El tiempo empleado
los procesos cognitivos superiores, nuestro centro implementa en estos ejercicios dependerá de la tolerancia del paciente al
el programa EFE en los pacientes con TDAH, siempre que los programa, el cual irá en aumento según los resultados que se
procesos de aprendizaje académico formal se encuentran afec- deriven del entrenamiento.
tados. El programa EFE se fundamenta en la rehabilitación de A modo de ejemplo describiremos algunos de los módulos
las funciones cerebrales superiores. Consta de módulos de tra- utilizados en el entrenamiento. Los ejercicios presentan como

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lla de tres estímulos de forma cuadrangular (Fig. 3), que varían


en el color de cada uno de ellos, pudiendo otorgar positivo si
una o dos de las figuras laterales (izquierda y derecha) presen-
tan el mismo color que el cuadrado del centro de la pantalla, e
inhibiendo la acción de teclear si no responden a la regla.
El objetivo es permitir el ejercicio de discriminación visual
sosteniendo la atención e inhibición de la ejecución de la tarea
cuando la presentación del estimulo no responde a lo consigna-
do. El ejercicio permite tres niveles de complejidad y ajuste de
los tiempos de reacción de acuerdo a cada paciente: puede per-
manecer en pantalla desde un display de 8 s hasta 1 s de exposi-
ción. Por otra parte, el ejercicio permite comenzar con cortos
períodos de entrenamiento (de 1 a 5 min) a tiempos más prolon-
gados (10, 15 o 20 min), que se irán modificando de acuerdo
Figura 5. Discriminación visual e inhibición. con los resultados del paciente.
El estimulo en pantalla (Fig. 3) trabaja la atención sostenida
y el control de inhibición. En este ejemplo, ninguno de los estí-
mulos laterales es del color de la figura central, por lo que el
paciente no debe accionar la tecla.
En la segunda pantalla (2 s después) –target positivo–, uno
de los estímulos laterales es igual al estimulo central (Fig. 4),
función de atención sostenida y tiempo de reacción de 2 s. Aquí
sí que el paciente debe accionar la tecla. El ejercicio continúa
según el tiempo programado de acuerdo con el paciente.

Ejercicio 1-B: go-no go (atención, reacción/inhibición)


El presente ejercicio también se efectúa con una alta tasa de es-
timulación y en diferentes niveles de dificultad. El objetivo es
responder a los estímulos que se desplazan por un cuadrante de
Figura 6. Discriminación visual e inhibición.
la pantalla del ordenador efectuando blancos en el seguimiento
sólo cuando presenta el color del marco del cuadrante por el
cual se desplaza, e inhibiendo la acción cuando el estimulo pre-
sentado no responde al marco del cuadrante.
Los estímulos que se presentan por el cuadrante pueden
mostrarse con diferentes tiempos según el nivel de dificultad, de
8 a sólo 1 s de tiempo de exposición en pantalla, modo por el
cual se buscan niveles de atención sostenida junto a ejecución
de acción según el tiempo programado para la aparición y desa-
parición del estímulo. El marco del cuadrante se programa con
tiempos de exposición para diferentes colores en alternancia
con el estimulo presentado (Fig. 5).
En los niveles inciciales, el marco de la pantalla elegido co-
mo target es el rojo. Si el estímulo dentro del cuadrante es rojo,
Figura 7. Relaciones conceptuales.
deberá accionar una tecla como respuesta positiva. Si por el
contrario el marco es negro y el estímulo en el cuadrante es
objetivo el entrenamiento en funciones de atención y en funcio- rojo, o si el marco es rojo y el estímulo en el cuadrante es ne-
nes ejecutivas. gro, deberá inhibir la acción de teclear. En un nivel intermedio,
el marco cambia a diferentes colores (rojo y verde) con la mis-
Modulo de entrenamiento de funciones ejecutivas ma consigna. Marco rojo, target rojo, positivo, y marco verde,
La presente información muestra algunos de los ejercicios por target verde, positivo. Cualquier otra combinación sería negati-
ordenador utilizados en el tratamiento integral multimodal de va. En los niveles avanzados, la alternancia es de hasta cinco
TDAH: colores.
– 1-A: ejercitación sobre discriminación visual/inhibición. El marco del cuadrante alterna de color según la programa-
– 1-B: ejercicios go-no go, reacción/inhibición. ción establecida para el paciente, en segundos, lo que determina
– 1-C: ejercicios de discriminación auditiva de ritmos y tonos, un ejercicio de alta estimulación (Fig. 6).
con apoyo visual y sin apoyo.
– 1-D: ejercicios de flexibilidad cognitiva. Ejercicios de flexibilidad cognitiva
El objetivo consiste en deducir la regla de combinación que se
Ejercicio 1-A: discriminación visual/atención/inhibición encuentra programada en el ejercicio, figuras de igual color,
Permite trabajar con ejercicios de alta tasa de estimulación en color y forma, o forma solamente. El sujeto debe inferir la regla
discriminación visual por ordenador ante la presencia en panta- de juego que le propone el ordenador, la cual irá cambiando sin

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ser advertido de ello y para lo cual deberá permanecer no sólo CONCLUSIÓN


alerta y sostener la atención, sino también ejercitar los cambios Los procesamientos involucrados en los síntomas del TDAH
adaptativos de la atención con relación a la propuesta del pro- son, sin lugar a dudas, muy complejos y no pueden explicarse
grama (shifting) para determinar las posibles nuevas combina- por la alteración de un único factor. Cada subtipo del TDAH
ciones que se le proponen. Paralelamente se efectúa una moni- responde a diversas alteraciones, y cada uno de ellos con niveles
torización de la ejecución de la tarea de acuerdo al feedback de de gravedad diferente. Las intervenciones que tengan como fin
los aciertos o errores de los que informa el programa (sonidos estimular las funciones neurocognitivas deberán tener en cuenta
diferentes ante los aciertos o errores). Se trabaja sobre flexibili- las diversas redes que intervienen con el fin de reorganizar nue-
dad cognitiva y memoria operativa (Fig. 7). vas vías conforme a posibles compensaciones.
Por ejemplo, para inferir la regla ‘será positivo sólo si am- Creemos que, dentro de los tratamientos multimodales, la im-
bas figuras combinan en color’, el sujeto probará las distintas plementación de estrategias orientadas a potenciar y desarrollar
posibilidades pero sólo dispondrá de una oportunidad cada vez, las funciones neuropsicológicas afectadas es hoy una tarea inelu-
y en este caso deberá optar por una variable. En el caso de que dible por parte de quienes asumen el tratamiento de los TDAH.
elija la variable ‘forma’, el resultado que proporciona el ordena- En un futuro próximo, las investigaciones podrán dar a co-
dor es negativo, por lo que en los próximos cuadros deberá con- nocer el mecanismo de acción de las funciones ejecutivas en los
siderar esa variable como incorrecta y mantener dicha informa- diferentes subtipos de TDAH, de modo que pueda instrumentar-
ción on line (memoria de trabajo) para operar con ella buscando se con mayor precisión la habilitación/rehabilitación o bien
las otras posibles alternativas. pensar en nuevos modelos alternativos de tratamiento.

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ABORDAJE PSICOPEDAGÓGICO DEL ABORDAGEM PSICOPEDAGÓGICA DA


TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN PERTURBAÇÃO POR DÉFICE ATENCIONAL
CON HIPERACTIVIDAD CON EL MODELO DE COM HIPERACTIVIDADE COM O MODELO
ENTRENAMIENTO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS DE TREINO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
Resumen. La condición de trastorno por déficit de atención con Resumo. A condição de perturbação por défice atencional com hi-
hiperactividad (TDAH) presenta diferentes modelos terapéuticos y la peractividade (PDAH) apresenta diferentes modelos terapêuticos e
literatura científica habla de los beneficios asociados a los aborda- a literatura científica fala dos benefícios associados às abordagens
jes multimodales. El informe del National Institute of Mental Health multimodais. O relatório do National Institute of Mental Health
otorga a los tratamientos combinados un papel esencial. Existe atribui aos tratamentos combinados um papel essencial. Existe
consenso en la literatura científica de que las funciones ejecutivas consenso na literatura científica de que as funções executivas esta-
se relacionarían intrínsecamente con las funciones del lóbulo fron- riam relacionadas intrinsecamente com as funções do lobo frontal.
tal. Consideramos que el entrenamiento de las funciones ejecutivas Consideramos que o treino das funções executivas (TFE) é um
(EFE) es un recurso más dentro del abordaje del TDAH, que se recurso mais dentro da abordagem da PDAH, que se orienta para
orienta a desarrollar y potenciar funciones neuropsicológicas per- desenvolver e potenciar funções neuropsicológicas permitindo no-
mitiendo nuevos recursos cognitivos. La memoria de trabajo es res- vos recursos cognitivos. A memória de trabalho é responsável pelo

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SIMPOSIO SATÉLITE: TDAH

ponsable del almacenamiento en un lapso mínimo de tiempo, mien- armazenamento num lapso mínimo de tempo, enquanto manipula a
tras manipula la información necesaria para la resolución de pro- informação necessária para a resolução de processos cognitivos
cesos cognitivos superiores. Algunos autores consideran, como ele- superiores. Alguns autores consideram, como elemento distintivo
mento distintivo de TDAH, la disfunción ejecutiva. Este tipo de dis- da PDAH, a disfunção executiva. Esse tipo de disfunção apresenta-
función presentaría dificultades en el desarrollo de los procesos ria dificuldades no desenvolvimento dos processos cognitivos supe-
cognitivos superiores, afectación que condiciona las dificultades riores, envolvimento que condiciona as dificuldades nos processos
en los procesos de aprendizaje académico formal. El programa de aprendizagem académica formal. O programa TFE consta de
EFE consta de módulos de trabajo específico y se dirige a favore- módulos de trabalho específico e é dirigido a favorecer o apareci-
cer la aparición, desarrollo y habilitación de las funciones afecta- mento, desenvolvimento e habilitação das funções envolvidas. [REV
das. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55] NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55]
Palabras clave. Disfunción ejecutiva. Entrenamiento de la función Palavras chave. Disfunção executiva. Função executiva. Memória
ejecutiva. Función ejecutiva. Memoria de trabajo. Plasticidad ce- de trabalho. Plasticidade cerebral. Programa TFE. Treino da fun-
rebral. Programa EFE. ção executiva.

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