Resumen: M-064

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E

Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005

Monitoreo
de la perfusión esplacnica

Sosa, Lombardo L. - Lazzeri, Silvio E. - Ojeda, Jorge A. - Marull, Mariana del C.

Cátedra II de Fisiología Humana. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste.

Moreno 1240. Corrientes. Argentina. C.P. 3400

INTRODUCCIÓN
El estado de perfusión durante la resucitación de pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos ha sido evaluado en el
pasado utilizando variables clínicas tales como la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y el gasto urinario. Pero
actualmente sabemos que estos índices, subestiman los déficit de perfusión en los diferentes órganos.

El uso del catéter de Swan-Ganz en Terapia Intensiva y la medición de los indicadores sistémicos del transporte de
oxígeno y del estado ácido-base demostró que éstos reflejaban en forma más fidedigna estas alteraciones. En la
actualidad, el monitoreo que se lleva a cabo en las Unidades de Cuidados Intensivos nos indica en forma precisa la
condición hemodinámica del paciente; sin embargo, estos índices globales obtenidos no reflejan anormalidades
específicas de flujo sanguíneo regional por lo tanto es posible que nunca indiquen hipoperfusión en el lecho específico,
lo cual podría llevar al paciente a falla orgánica y muerte.

La tonometría gástrica provee una medida indirecta de la adecuada perfusión esplácnica y es por ello que se viene
utilizando desde hace ya unos años en los pacientes críticos.

Esta técnica nos permite medir el estado ácidobase de la mucosa gástrica mediante la estimación del pH de ésta o sea el
pH intramucoso gástrico (pHi) y el gradiente de anhídrido carbónico, que se determina por la diferencia entre la presión
parcial de anhídrido carbónico (PCO2) del fluido del balón del tonómetro menos la presión parcial de anhídrido
carbónico arterial (GAP de CO2). La acidosis de la mucosa indica hipoperfusión esplácnica concomitante y ha sido
demostrado ya en estudios previos llevado a cabo por nosotros que sirve para predecir falla orgánica y muerte en
pacientes críticos.

El planteamiento fundamental se basa en que la detección temprana de malperfusión esplácnica por el tonómetro
gástrico nos complementa la información obtenida de los indicadores globales del transporte de oxígeno obtenidos con
el uso del catéter de SwanGanz, lo cual nos permite optimizar el tratamiento de los pacientes en estado crítico.

Por otra parte en estos últimos años la medición de la presión intraabdominal (PIA) en los pacientes críticos fue
adquiriendo cada vez mas aceptación y en este momento existen escuelas que avalan con trabajos serios que los
aumentos de la PIA en pacientes sin una causa evidente que lo genere, nos estaría indicando la presencia de
hipoperfusión esplácnica.

Para probar esta hipótesis hemos diseñado un estudio de tipo observacional en el cual a aquellos pacientes que durante
su internacion en la Unidad de Cuidados Intensivos requirieron como parte del monitoreo la colocacion de un tonómetro
para la medicion del pHi y GAP de CO2; concomitantemente se realizaron mediciones de la PIA en forma seriada
durante el tiempo que duro el monitoreo, para evaluar luego la relación de estas tecnicas.

MATERIAL Y METODOS

En este estudio se incluyeron todos aquellos pacientes mayores de 18 años que durante su hospitalización en Terapia
Intensiva requirieron como parte del monitoreo la colocación de un tonómetro intragástrico.

Una vez identificado estos pacientes, conjuntamente con las determinaciones del pHi y del GAP de CO2 se realizaron
mediciones de la PIA en forma indirecta a través de la sonda vesical.

El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Escuela de Corrientes. Se diseñó un protocolo
de recolección de información el cual fue llenado por el Médico Residente encargado del paciente.

Una vez indicado el monitoreo del pHi se procedió a la colocación del tonómetro gástrico (fig. 1); el método utilizado
para insertar el tonómetro fue idéntico al que se utiliza rutinariamente para la colocación de una sonda nasogástrica,
luego se confirmó radiológicamente la adecuada posición de la sonda de tonometría en todos los casos. Ningún paciente
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durante el tiempo de duración del estudio recibió nutrición enteral y a todos se les administro Ranitidina (Bloqueador
H2) para aumentar la precisión de la medición tonométrica. Una vez posicionada la sonda se procedió a infundir 5
centímetros cúbicos de solución salina al 0.9% dentro del tonómetro y se esperó un tiempo 60 minutos estandarizado
como tiempo de equilibrio para todos los pacientes.

Una vez alcanzado el tiempo de equilibrio, se aspiró la solución fisiológica del balón de la sonda de tonometría; se
desechó los primeros 2,5 centímetros de solución aspirada y el resto (2,5 centímetros de solución) fue analizado por la
máquina analizadora de gases para determinar la presión de anhídrido carbónico (PCO2) del fluido. El pHi se calculó
sustituyendo las mediciones tomadas de PCO2 intraluminal y de bicarbonato arterial en la fórmula de Henderson y
Hasselbach.

Conjuntamente a la medición del pHi, se procedió a determinar el valor de PIA; para lograr ésto se procedió a conectar
al puerto de drenaje de una sonda Foley un catéter Nº 16 o 18 gauge sobre aguja. Una vez retirada la aguja del catéter,
éste se conectó a un sistema de llaves de triple vías. Uno de los extremos de la llave se conectó a un sachet con 500 ml
de solución fisiológica, y el otro, a un transductor de presión. Se clampeó la sonda Foley a nivel distal del puerto de
drenaje; se utilizó como referencia de presión 0 a la sínfisis pubiana y luego se instiló en forma rápida entre 100 y 150
ml de solución fisiológica (que se logra a través de la llave de triple vía desde el sachet de 500 ml.) y luego se cerró esta
llave de triple vía quedando sólo abierto la terminal que se conecta con el transductor de presión que registra entonces la
presión intravesical o PIA (fig. 2).

Figura 1. Tonómetro Fugura 2. Sistema de medición de PIA

Se establecieron intervalos para ambas mediciones: al inicio del monitoreo del paciente, a las 6, 12, 24 y 48 horas.

Para el análisis de los datos se creó una base de datos donde se transcribió la información del formulario de recolección
y se procesó en el programa estadístico EPI INFO 6.4, utilizando medidas descriptivas como las proporciones para las
Variables Cualitativas y para las Variables Cuantitativas se utilizó el promedio y la variación estándar.

RESULTADOS

Se estudiaron 10 pacientes en total, 8 hombres y 2 mujeres, con un promedio de edad de 46 ± 15 años.

Asociación del pHi con la PIA: De acuerdo con la literatura se escogió 7,32 como valor inferior del pHi para definirlo
como normal y 10 mmHg como valor limite de normalidad para la PIA.

Teniendo en cuenta estos valores, 7 pacientes presentaban al ingreso al protocolo valores de pHi < 7.32 vs 3 pacientes
que tuvieron pHi > 7.32.

De los 7 pacientes con pHi al ingreso < 7.32, 5 de ellos presentaron valores elevados de PIA dentro de las primeras 48
horas (Ver Figura 3).
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CONCLUSION

A pesar de que no se calcularon significancias por el tamaño de la muestra, encontramos una alta asociación entre el
pHi bajo y los valores elevados de PIA, lo cual nos sugiere que la PIA nos provee una información importante acerca de
lo que acontece a nivel de la perfusión esplácnica en pacientes críticos.

Figura 3:

pHi y PIA

10
TOTAL DE PACIENTES
pHi < 7,32 pHi > 7,32

pHi al inicio 7 3

PIA elevada PIA normal

PIA dentro de 14 ± 3 mmHg 5 ± 3 mmHg
las 48 hs.

5 5

DISCUSION

Desde hace varios años se ha demostrado que el pHi se correlaciona adecuadamente con el transporte de oxígeno en el
sistema gastrointestinal y es por ello que ha sido y es utilizado como un indicador de perfusión tisular; adem.as la
tonometría gástrica se utiliza como predictor de disfunción orgánica y mortalidad. Para lograr independencia de la
acidosis sistémica, se utilizó el gradiente de anhídrido carbónico (GAP de CO2) que corresponde a la diferencia entre la
PCO2 del fluido del tonómetro y la PCO2 arterial, como marcador más específico de hipoperfusión tisular esplácnica.
Por otra parte es bien sabido que la hipoperfusión esplácnica genera la aparición de alteraciones locales de la
microvasculatura con hipoxemia regional, disrupción de barreras, edema, extravasación de líquidos y ascitis
incrementándose la PIA, pudiendo ser ésta utilizada como un elemento precoz de dicha hipoperfusión en el monitoreo
diagnóstico y terapéutico de los pacientes críticos. Se ha demostrado, además, que el solo incremento de la PIA obliga a
tomar terapéuticas agresivas para descomprimir el abdomen, ya que se sabe que la presión intraabdominal elevada es
capaz de producir síndrome de disfunción orgánica múltiple, traslocación bacteriana y muerte.

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