DENGUE

Es una enfermedad causada por arbovirus especificamente de la familia Flaviviridae que se

transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes aegypti, es
el de mayor incidencia en la República Dominicana, con un comportamiento endémico, que
se manifiesta con grandes brotes cada dos años. Existen cuatro serotipos principales del
Aedes aegypti denominados DENV1, DENV2, DENV3 y DENV 4. Cualquier serotipo puede
producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la
mayor cantidad de casos graves y fallecidos.
La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo determinado
confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y sólo por unos
meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga). Aunque, en teoría, una
persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una por cada
serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo
individuo.
Se puede definir como una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral, sistémica y
dinámica que puede cursar de forma asintomática o manifestarse con un amplio espectro
clínico que incluye manifestaciones graves y no graves.

EPIDEMIOLOGIA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el número de afectados por dengue
se encuentra entre los 50 millones y los 100 millones de personas cada año a nivel mundial,
con un total de medio millón que necesitan atención hospitalaria por presentar una forma
severa de la enfermedad, con una mortalidad del 2,5 %.

FACTORES DE RIESGO
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios factores:

 El cambio climático
 El aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y
desorganizada
 La insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en
recipientes caseros habitualmente descubiertos
  La inadecuada recolección de residuos
 La gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de
mosquitos al igual que los neumáticos desechados.
 Viajes y migraciones
 Fallas en el control de los vectores
 La falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.

COMO SE TRANSMITE?
Transmisión en América solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a través
del mosquito hembra Aedes aegypti.
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para
estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia.

Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días
posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona,
se infecta. Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infección viral en el
mosquito (periodo de incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su
vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es
variable, (7 a 14 días) y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral,
respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, también están descriptas la
transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.
FASES DE LA ENFERMEDAD
Después de un período de incubación de 4-10 días la enfermedad comienza con manifestaciones
clínicas que presentan un curso dinámico. La evolución natural de las manifestaciones clínicas del
dengue se presenta en tres fases:

FASE FEBRIL: en la etapa febril no se puede distinguir el dengue que evolucionará a dengue grave. Por
lo tanto, es de vital importancia vigilar la aparición de los signos de alarma.

FASE CRITICA: esta es la etapa de mayor importancia y peligro, porque es donde ocurren los principales
eventos que ocasionan el agravamiento del dengue y la mortalidad. Se inicia entre el tercer y el quinto
día luego de haber comenzado la fiebre y tiene una duración generalmente de 24 a 48 horas, siendo
importante destacar que frecuentemente se inicia con la desaparición del cuadro febril.

FASE DE RECUPERACION: se presenta 48-72 horas después del inicio de la fase crítica. Se caracteriza
por la reabsorción gradual del líquido extravasado del espacio extra-vascular al intra-vascular. Hay
mejoría del estado general, recuperación del apetito y del estado de ánimo, disminución paulatina del
edema, estabilización hemodinámica sin la administración de líquidos, aumento de la diuresis, mejoría
de la función respiratoria, ascenso en el número de plaquetas y de leucocitos y desaparición del
sangrado

CLASIFICION CLINICA DENGUE. SIGNOS Y SINTOMAS

Se sospecha de dengue cuando se presenta los sgtes signos y/o sintomas

Fiebre o antecendentes de fiebre de inicio brusco con duración máxima de 7 días y por lo menos, dos
de los siguientes signos o síntomas:

 Cefalea
 dolor retroocular
 eritema y/o exantema
 diarrea, náuseas y/o vómitos
  mialgias y/o artralgias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE

El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiológicamente importantes incluidas
bajo los rubros de fiebres víricas transmitidas por artrópodos,como chikunguya, zika,
sarampión,rubéola, y otras enfermedades febriles sistémicas, además de la malaria, leptospirosis,
fiebre tifoidea etc.

Debido al intenso dolor abdominal que puede cursar en algún momento de la evolución se ha
confundido con apendicitis, colecistitis aguda y perforación intestinal.
EXAMENES DE LABORATORIO
Exámenes complementarios en el dengue el hematocrito y el recuento de plaquetas son los
exámenes de laboratorio clínico indispensables.
En el hemograma Pueden presentar alteraciones como:

• Leucopenia. Se presenta durante la fase crítica del dengue, principalmente entre el tercer y quinto
día de la enfermedad.

• Trombocitopenia o plaquetopenia. Se acentúa entre el cuarto y sexto día de la enfermedad. No se

asocia necesariamente a sangrados. Aunque la trombocitopenia no se considera un signo de alarma,
constituye un marcador de la evolución de la enfermedad.

• Aumento del hematocrito. Expresa extravasación de plasma y concentración transitoria de

elementos formes (hemoconcentración).
 • Prolongación de los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina. Es parte del síndrome de
coagulación intravascular diseminada (CID) el cual es una complicación del choque tardíamente
tratado. Pueden indicar además el grado de injuria a nivel hepático o la falta de vitamina K.

• Elevación de las enzimas hepáticas AST y ALT: La AST es la que puede tener mayor alteración. Una
elevación de estas enzimas por encima de 1000 es indicativo de dengue grave por afectación hepática.

• Cadena de polimerasa en tiempo real (PCR-RT) Se indica en casos graves, fallecidos (en piezas de
autopsia) y en la vigilancia epidemiológica.

SEROLOGIA

• Inmunoglobulina M (IgM): se indica a partir del 6to. día de la enfermedad y puede mantenerse
positiva hasta los dos meses de convalecencia.

• Inmunoglobulina G (IgG): se indica a partir del 14to día de inicio de la enfermedad y puede ser
detectable desde el 1er día de la infección secundaria.

• IgG positiva con IgM positiva indica infección secundaria.

• IgG negativa con IgM postiva indica infección primaria

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

• Radiografía de tórax pósteroanterior, lateral e incidencia de Laurell (lateral de tórax acostado sobre
el lado que no se sospecha derrame, con los brazos elevados, para descartar o confirmar derrame).

• Sonografía de abdomen para diagnosticar derrames en cavidades (abdomen y tórax). Permite

valorar con alto grado de certeza los hallazgos relacionados con el dengue: ascitis, derrame pleural y
hepatoesplenomegalia y además, excluir posibles diagnósticos diferenciales.

• La Ecocardiografía sirve para diagnosticar derrame pericárdico, miocarditis y/o fallos del miocardio

MANEJO DEL DENGUE

El manejo se dividira en 2 grupos:

1. No presenta signos de alarma

2. Presenta signos de alarma

No presenta signos de alarma

Grupo A: (ambulatorios)

 tolera via oral y diuresis normal

MANEJO

 En casa con control ambulatorio

 Hemograma c/24h hasta 48h despues de la caida de la fiebre

 Examen de orina

TRATAMIENTO

 Hidratacion oral
  Alimentacion según tolerancia

 Sintomatico (acetaminofen 1 tab. 500mg c6h V.O) no usar AINES

 Llevar al centro de salud mas cercano en caso de presentar signos de alarma.

Grupo B (px deber ser ingresados)

 Presenta comorbilidad,
 Niños –1 año y envejecientes
 No tolera via oral
 Riesgo social ( ej. Embarazadas)

MANEJO

 Ingresar a la unidad de dengue

 Hemograma y examen de orina diario

TRATAMIENTO

 Hidratacion oral
 Evaluar comorbilidad por especialista
 Hidratacion endovenosa con L. de ringer o solucion fisiologica 0.9% 2-3 ml/kg/h
 Control de temperatura
 Diuresis
 Vigilar signos de alarma
 Signos Vitales
 Otros Organos

REEVALUACION

 Presenta mejoria ( manejar como grupo A)

 No presenta mejoria o empeor( pasar a grupo C)

Presenta signos de alarma

GRUPO C: Presencia de 1 o mas signo de alarma

MANEJO

 Manejo en la unidad de dengue

 Hemograma

 Ex. De orina

 Tipificacion

 Otros según comorbilidades

TRATAMIENTO

 Lactato de ringel 5-7ml/kg/h durante 2 horas luego reducir a 3-5ml/kg/h durante 2-4h luego
2-3ml/kg/h de acuerdo a respuesta clinica e hidratacion
REEVALUACION

MEJORIA CLINICA Y DE LABORATORIOS

 PAM entre media y minima

 Signos vitales estables
 Diuresis norma

Continuar con hidratacion endovenosa 2-3 ml/kg/h de 2-h

Evaluar S.V e hidratacion horaria

Contro de temp., balance hidrico y diuresis cada 30 mnts.

NO MEJORIA

 Aumentar de 5-10ml/kg/h por 2-4h

 Reevaluar estado cinico si no mejora o empeora pasar a grupo D

GRUPO D:

DENGUE GRAVE

 Choque por fuga de plasma

 Sangrado masivo
 Compromiso de organos (hepatitis, miocarditis, encefalitis)

MAJEJO

 UCI
 Hemograma

 Ex. De orina

 Tipificacion

 Otros según comorbilidades

 Afectacion de organos

TRATAMIENTO

 Oxigenoterapia
 L. de ringer iniciar 5-10 ml/kg/h por 1h

SI HAY MEJORIA

 reducir gradualmente según estado hemodinamico

 5-7ml/kg/h por 1-2h
 3-5ml/kg/h por 2-4h,
 2-3ml/kg/h por 2-4h

SI PRESENTA CHOQUE O HIPOTENSION

  Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 minutos.
 Si el paciente mejora, 10 ml/kg/h en 1 h,
 Luego 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
 3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
 2-3 ml/kg/h por 2-4 horas

REEVALUACION

 Evaluacion clinica continua

 Signos vitales cada 15 a 30 minutos

 Si hay mejoría y estabilidad clínica, PAM entre media y mínima, retorno al Grupo C

 Si no hay mejoría clínica, ni de signos vitales, PAM por debajo de la mínima o presión
diferencial 20 mmHg

HEMATOCRITO EN AUMENTO

 Lactato de Ringer: 10-20 ml/kg/h 30min-1 h

 Re-evaluar: Si PAM debajo de la mínima o PD 20 mmHg, 10-20 ml/kg/h 30min-1 h
 Si hay mejoría clínica, PAM entre media y mínima reducir a 7-10 ml/kg/h por 1-2 hrs

HEMATOCRITO EN CAIDA

 Investigar hemorragias (gastrointestinales) ?

 Si hay hemorragias: transfundir paquete globular a 10 ml/kg

 Si no hay hemorragias y hay sobre-hidratación, insuficiencia cardiaca congestiva, PAM por

encima de la máxima, reducir líquidos. Si hay taquicardia, ritmo cardiaco
irregular(miocarditis): reducir líquidos, evaluar por cardiología.

Si hay buena respuesta clínica tratar como Grupo C Si no hay buena respuesta clínica, volver a re-
evaluar.

CRITERIOS PARA DAR DE ALTA

 Estabilización hemodinámica durante 48 hrs

 Ausencia de fiebre por 48 hrs sin uso de antipiréticos
 Mejora del estado clínico (buen estado general, apetito, diuresis adecuada, sin dificultad
respiratoria)
 Laboratorio: hematocrito estable en las últimas 24 hrs, plaquetas en ascenso y encima de
50.000/mm3.