HISTORIA CLINICA

H.CL N°: 408080

FECHA: 28/01/11
I.- ANAMNESIS. DIRECTA ( X ) INDIRECTA ( )

1.- FILIACION:
 Nombre: Ignacia Choque Condo
 Fecha de nacimiento: 01/ 02 / 1937
 Edad: 74 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Casada
 Grado de instrucción: Ninguna
 Ocupación: Ama de casa
 Idioma: Quechua, castellano
 Lugar de nacimiento: San Pablo – Canchis - Cusco
 Lugar de procedencia: Wanchaq - Cusco
 Domicilio actual: Simón Herrera O - 8 Wanchaq
 Religión: Católica.
 Teléfono: 228787
 H. CL. Elaborada por: Flor de María Monzón Condori

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a la consulta por presentar un tumor en el reborde alveolar inferior
derecho; sintiendo dolor al ingerir los alimentos.
3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Síntomas y signos principales:

 Se observa una tumoración localizada en el reborde alveolar edéntulo del
segundo premolar inferior derecho, es una lesión exofítica, de base
pediculada (móvil), de un tamaño de 2 x 1 cm, consistencia blanda y de
color rojo oscuro, a la palpación y a la masticación presenta dolor; y ligero
sangrado.
 Halitosis.
 Tiempo de enfermedad: 4 mes
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo.
 Relato o historia de la Enfermedad:
Paciente refiere que aproximadamente hace 4 meses apareció
repentinamente una pequeña tumoración en el reborde alveolar inferior
derecho, y además manifiesta que este tumor está creciendo lentamente,
refiere sentir dolor al masticar o al mínimo contacto. Manifiesta haber
acudido al C. S. de Wanchaq para la exodoncia de uno de sus dientes, pero
le explicaron que primero se tenía que solucionar el tumor; indicándole que
acuda al Hospital Regional.

4.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Disminuido
 Diuresis: Condicionado al consumo de líquidos.
 Sueño: Conservado
 Sed: Conservado.
 Sudoración: de acuerdo a la actividad física.
 Deposiciones: 1 – 2 veces al día
5.- ANTECEDENTES PERSONALES:

a) GENERALES:
 Hábitos nocivos: No refiere
 Inmunizaciones: No sabe
 Alimentación: Propia de la zona.
 Residencias y ocupaciones anteriores: Paciente manifiesta haber residido
antes en San Pablo- Canchis, se dedicaba al cultivo agrícola
 Vivienda: Zona Rural (adobe), cuenta con los servicios básicos de agua, luz y
desagüe.
 Crianza de animales: Si
 Aspecto socioeconómico: Medio.
 Alergias, hipersensibilidad a agentes externos: Ninguna

b) FISIOLÓGICOS:
 Datos prenatales: No refiere
 Datos sobre nacimiento: No refiere
 Lactancia y ablactancia: No refiere
 Desarrollo psicomotriz: Relacionada con la edad del paciente.
 Menarquia y régimen catamenial: No refiere
 Menopausia y climaterio: No refiere

c) PATOLÓGICOS:
 Enfermedades anteriores: Tuvo un aborto
 Hospitalizaciones: 02 veces; para operarse del problema estomacal hace 10
años aproximadamente; y de la Vesícula hace 3 años.
 Intervenciones quirúrgicas: Vesícula, exodoncias.
 Transfusiones sanguíneas: Ninguno.
 Accidentes y secuelas: No refiere
  Epidemiológicos: No refiere

d) FAMILIARES
 Padres: Padre falleció por problema pulmonar. Madre falleció durante el parto.
 Hermanos: 01 hermano falleció durante el parto.
 Hijos: 08 hijos vivos aparentemente sanos; 04 hijos muertos ( aborto)

e) ODONTOLÓGICOS:
 Tratamientos recibidos: Exodoncias
 Alergias a anestésicos locales, penicilinas u otros: No
 Propensión a hemorragias asociadas con extracciones anteriores, cirugía
o trauma: No
 Última visita al odontólogo: hace 2 semanas
II.- EXAMEN CLÍNICO:

1.- SIGNOS VITALES:

 Temperatura: 36°C
 Respiración: 20 resp/min
 Pulso: 68 pul/min
 Presión Arterial: mmHg.
 Peso: kg
 Talla: m
2.- EXAMEN GENERAL:
 Impresión general: AREG, paciente LOTEP.
 Estado de hidratación: AREH
 Estado de nutrición: AREN
 Estado emocional: Aparentemente estable
 Tipo constitucional: Normo esplácnico
 Grado de colaboración: Paciente receptivo

3.- EXAMEN REGIONAL:

3.1.- E. C. R. EXTRAORAL:
 Piel y enexos: piel turgente, tónica, hidratada, tibia, elástica; cabello largo,
bien implantado y con distribución aparentemente normal.
 Cabeza: Dolicocefalico
 Cara: Dolicofacial
 Simetría facial: Aparente simetría facial
 Perfil: Recto
 Apertura bucal: Sin alteración aparente, aproximadamente 4cm
 ATM: Conservado, sin alteración aparente.
 Deglución: Típica
 Labios: Rosados, resecos, tónicos y no competentes.
 Respiración: Nasal.
 Cadena ganglionar: Ganglios no palpables.

3.2.- E. C. R. INTRAORAL:
 Mucosa labial: Rosado, húmedo
 Surco Vestíbular: Rosado, húmedo y brillante.
 Carrillos: orificio de Stenon permeable, sin presencia de manchas y
alteraciones
  Piso de boca: Sin alteración aparente, de profundidad media, p; glándulas
salivales permeables y con aparente buena vascularización.
 Lengua: Normoglosa, móvil, papilas conservadas, saburra en tercio medio y
posterior
 Encía: Inflamadas y con una coloración rojiza.
 Paladar duro: Forma ovoide de profundidad media, con rugas palatinas
visibles.
 Paladar blando: Sin alteración aparente
 Orofaringe: Sin alteración aparente.
 Higiene oral: Deficiente
 Dientes:
RIESGO DEL PACIENTE: ASA I

III.- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS.

- D/C Granuloma periférico de células gigantes.
- D/C Granuloma piogénico
- D/C Fibroma osificante periférico
- D/C Epulis fibroso

IV.- EXAMENES AUXILIARES.

Interconsultas: Ninguna
Imagenología:
- Radiografía panorámica
- Radiografía Periapical pieza 4.4
Exámenes de laboratorio:
- Examen hematológico completo
- Tiempo de sangría y coagulación
Biopsias: si

V.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO

 - Granuloma periférico de células gigantes

VI.- PRONÓSTICO:
Favorable

VII.- PLAN DE TRATAMIENTO

1) Exámenes para riesgo quirúrgico.
2) Premedicación antibiotica
3) Tratamiento Quirúrgico:
 Excisión quirúrgica, teniendo cuidado de retirar toda la base de la lesión
4) Soporte antiinflamatorio y analgésico.
5) Se sugiere continuar con el tratamiento de Rehabilitación Oral.

VIII.- EVOLUCION
EPICRISIS
 HOSPITAL REGIONAL CUSCO

AREA DE MEDICINA ESTOMATOLOGICA

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ………………………………………………………………… identificado con Documento

Nacional de Identidad N°................................. He mantenido una reunión con el
Dr……………………………………………………………………. , Médico del Servicio donde
vengo siendo atendido y me ha informado enfermedad, los estudios y tratamiento que ella
requiere.
Padezco de……………………………………………………………………………………....
El tratamiento propuesto es………………………………………………………………………..
Me ha informado de los riesgos del procedimiento, así como sus ventajas y los beneficios
que vaya obtener y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento
He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas
y con respuestas que considero suficientes. y aceptables. Adicionalmente me ha ofrecido
información escrita.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me
realice: .............................................................
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
podrían desprenderse de dicho acto médico.

------------------------------------- ---------------------------------
Firma del paciente o Firma del medico
 Responsable COP: -------------------
DNI.

REVOCATORIA (FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE)………………………..

N° H. CL……………………………………………………………………………………….
C. EXTERNA………………………………………………………………………………….
SERVICIO……………………………………………………………………………………..

HISTORIA CLINICA

H.CL N°: 612079

FECHA: 30/01/11
I.- ANAMNESIS. DIRECTA ( X ) INDIRECTA ( )

1.- FILIACION:
 Nombre: Victor Armando Quispe Ccalla
 Fecha de nacimiento: 07/ 05 / 1992
 Edad: 18 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Soltero
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Estudiante
 Idioma: Castellano
 Lugar de nacimiento: Santiago - Cusco
 Lugar de procedencia: Santiago - Cusco
 Domicilio actual: APV Tarcapata Los Laureles A – 7 San Sebastian
 Religión: Católica.
 Teléfono: -----
  H. CL. Elaborada por: Flor de María Monzón Condori

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a la consulta por presentar un abultamiento indoloro en el paladar con
secreción de material purulento

3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Síntomas y signos principales:
 Se observa una tumoración localizada en la zona del paladr lado izquierdo a
nivel de la pieza 2.2.con consistencia blanda, de un tamaño de 2.5 x 2 cm,
sin cambio de coloración, indoloro
 Secreción purulenta por mucosa vestibular a nivel de pieza 2.2
 Halitosis.
 Tiempo de enfermedad: 4 años aprox.
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo.
 Relato o historia de la Enfermedad:
Paciente refiere que aproximadamente hace 4 años le realizaron un
tratamiento de conductos en la pieza 2.2 y su corona respectiva; y al cabo de
unos días noto un abultamiento por vestibular y por palatino de la pieza 2.2.;
de la cual refiere que drena material purulento, lo cual le produce mal aliento.
Por lo que acudió al C.S. San Sebastian y fue referido a este establecimiento

4.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Conservado
 Diuresis: Condicionado al consumo de líquidos.
 Sueño: Conservado
  Sed: Conservado.
 Sudoración: De acuerdo a la actividad física.
 Deposiciones: 1 – 2 veces al día

5.- ANTECEDENTES PERSONALES:

f) GENERALES:
 Hábitos nocivos: No refiere
 Inmunizaciones: Completas
 Alimentación: Propia de la zona.
 Residencias y ocupaciones anteriores: Paciente manifiesta haber residido
siempre en Cusco.
 Vivienda: Zona Rural (adobe), cuenta con los servicios básicos de agua, luz y
desagüe.
 Aspecto socioeconómico: Medio.
 Alergias, hipersensibilidad a agentes externos: Ninguna

g) FISIOLÓGICOS:
 Datos prenatales: No refiere
 Datos sobre nacimiento: No refiere
 Lactancia y ablactancia: No refiere
 Desarrollo psicomotriz: Relacionada con la edad del paciente.

h) PATOLÓGICOS:
 Enfermedades anteriores: Ninguna
 Hospitalizaciones: Ninguna
 Intervenciones quirúrgicas: Herida en pie
 Transfusiones sanguíneas: Ninguno.
 Accidentes y secuelas: se le introdujo un clavo en el pie hace 2 años
 Epidemiológicos: No refiere
i) FAMILIARES
 Padres: vivos aparentemente sanos
 Hermanos: no refiere

j) ODONTOLÓGICOS:
 Tratamientos recibidos: Exodoncia pieza 3.6
 Alergias a anestésicos locales, penicilinas u otros: No
 Propensión a hemorragias asociadas con extracciones anteriores, cirugía
o trauma: No
II.- EXAMEN CLÍNICO:

1.- SIGNOS VITALES:

 Temperatura: 36.5°C
 Respiración: 20 resp/min
 Pulso: 70 pul/min
 Presión Arterial: mmHg.
 Peso: kg
 Talla: m
2.- EXAMEN GENERAL:
 Impresión general: AREG, paciente LOTEP.
 Estado de hidratación: AREH
 Estado de nutrición: AREN
 Estado emocional: Aparentemente estable
 Tipo constitucional: Normo esplácnico
 Grado de colaboración: Paciente receptivo

3.- EXAMEN REGIONAL:

3.1.- E. C. R. EXTRAORAL:
 Piel y enexos: piel turgente, tónica, hidratada, tibia, elástica; cabello
largo, bien implantado y con distribución aparentemente normal.
 Cabeza: Braquicefalico
 Cara: Braquifacial
 Simetría facial: Aparente simetría facial
 Perfil: Recto
 Apertura bucal: Sin alteración aparente, aproximadamente 4.5 cm
 ATM: Conservado, sin alteración aparente.
 Deglución: Típica
 Labios: Rosados, resecos, tónicos y no competentes.
 Respiración: Nasal.
 Cadena ganglionar: Ganglios no palpables.
3.2.- E. C. R. INTRAORAL:
 Mucosa labial: Rosado, húmedo
 Surco Vestíbular: Rosado, húmedo y brillante.
 Carrillos: orificio de Stenon permeable, sin presencia de manchas y
alteraciones
 Piso de boca: Sin alteración aparente, de profundidad media, p;
glándulas salivales permeables y con aparente buena vascularización.
  Lengua: Normoglosa, móvil, papilas conservadas, saburra en tercio medio
y posterior
 Encía: Inflamadas y con una coloración rojiza.
 Paladar duro: Forma ovoide de profundidad media, con rugas palatinas
visibles.
 Paladar blando: Sin alteración aparente
 Orofaringe: Sin alteración aparente.
 Higiene oral: Deficiente
 Dientes:

RIESGO DEL PACIENTE: ASA I

III.- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS.

- D/C quiste palatino de origen odontogenico.
- D/C quiste radicular
- D/C quiste nasoalveolar
- D/C quiste del conducto nasopalatino

IV.- EXAMENES AUXILIARES.

Interconsultas: Ninguna
Imagenología:
- Radiografía panorámica
- Radiografia oclusal superior
- Radiografía Periapical pieza 2.2
Exámenes de laboratorio:
- Examen hematológico completo
- Tiempo de sangría y coagulación
Biopsias: por aspiración

V.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO

 - Quiste palatino de origen odontogénico

VI.- PRONÓSTICO:
Favorable

VII.- PLAN DE TRATAMIENTO

Exámenes para riesgo quirúrgico.

Premedicación antibiotica
Tratamiento Quirúrgico: Resección quirúrgica.
Soporte antiinflamatorio y analgésico.
Se sugiere continuar con el tratamiento de Rehabilitación Oral.

VIII.- EVOLUCION
EPICRISIS

HOSPITAL REGIONAL CUSCO

AREA DE MEDICINA ESTOMATOLOGICA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ………………………………………………………………… identificado con

Documento Nacional de Identidad N°................................. He mantenido una reunión
con el Dr……………………………………………………………………. , Médico del
Servicio donde vengo siendo atendido y me ha informado enfermedad, los estudios y
tratamiento que ella requiere.
Padezco de………………………………………………………………………….................

El tratamiento propuesto es ……………………………………………………………….

Me ha informado de los riesgos del procedimiento, así como sus ventajas y los
beneficios que vaya obtener y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento
He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con respuestas que considero suficientes. y aceptables. Adicionalmente
me ha ofrecido información escrita.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me
realice: .............................................................
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
podrían desprenderse de dicho acto médico.

------------------------------------- ---------------------------------
Firma del paciente o Firma del medico
Responsable COP: -------------------
DNI.

REVOCATORIA (firma del paciente o responsable)…………………………………….

N° H.CL……………………………………………………………………………………….
C.EXTERNA………………………………………………………………………………….
SERVICIO…………………………………………………………………………………….