Scandinavian Journal of Trauma, Reanimación y

Medicina de Emergencia Bio Medicina Central

revisión Acceso abierto

Fisiopatología de la respuesta inflamatoria sistémica después de un traumatismo importante

accidental
Anne Craveiro Brøchner * 1,2 Palle Toft 1,2

Dirección: 1 Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Odense, Odense, Dinamarca y 2 Instituto de Investigación Clínica de la Universidad del Sur de
Dinamarca, Odense, Dinamarca

E-mail: Anne Craveiro Brøchner * - Annecrbr@hotmail.com; Palle Toft - palle.toft@ouh.regionsyddanmark.dk

* Autor correspondiente

Publicado: 15 Septiembre 2009 Recibido: 29 Abril 2009 Aceptado: 15

Septiembre 2009
Scandinavian Journal of Trauma, Reanimación y Medicina de Emergencia 2009, 17: Doi: 10.1186 43 / 1757-7241-17-43

Este artículo está disponible en: http://www.sjtrem.com/content/17/1/43 © 2009 Brøchner

y Toft; BioMed Central

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Fondo abstracto: El propósito del presente estudio fue describir la fisiopatología de la respuesta inflamatoria
sistémica después de traumatismo mayor y el momento de la cirugía reconstructiva final.

métodos: Una revisión sistemática de la literatura médica se realizó y se obtuvieron artículos relacionados con la
respuesta inflamatoria a trauma. La literatura seleccionada se basa en la preferencia y la experiencia clínica de los
autores.

Discusión: La respuesta inflamatoria consiste en componentes metabólicos e inmunológicos hormonales y la medida se

correlaciona con la magnitud de la lesión de los tejidos. Después de un traumatismo y cirugía sin complicaciones se observa un
delicado equilibrio entre los mediadores pro-y anti-inflamatorias. Los pacientes con trauma son, sin embargo, a menudo expuestos,
no sólo con el trauma, pero a varios eventos en la forma de la cirugía inicial y la cirugía reconstructiva final más adelante. En este
caso, la parálisis inmunológica asociada con un mayor riesgo de infección podría desarrollarse. La respuesta inflamatoria se
normaliza 3 semanas después de un trauma. Se ha propuesto que la cirugía reconstructiva final debe ser pospuesta hasta que la
respuesta inflamatoria es normalizada. Esta afirmación, sin embargo, no se basa en ensayos clínicos.

Conclusión: El aplazamiento de la cirugía reconstructiva final hasta el inflamatoria es normalizada debe basarse en
ensayos aleatorios.

Una respuesta inflamatoria local siempre se produce en relación con
trauma. lesión grave o trauma múltiple evocan una respuesta inflamatoria
sistémica. Esta respuesta inflamatoria sistémica a mayor lesión es causada
por hormonal, metabólica y mediadores inmunológicos, y se asocia con una
respuesta hemodinámica. trauma sin anestesia accidental es también en
mayor medida asociada con isquemia, isquemia / reperfusión (I / R) lesión,
hipovolemia y las reacciones inmunológicas secundarias a la sangre
transfusión. Se requiere que la respuesta inflamatoria sistémica para la
reparación de tejidos y ha evolucionado en todos los mamíferos para
optimizar el potencial curativo de un organismo. En los pacientes de trauma
no complicadas de la respuesta inflamatoria sistémica es temporal,
predecible y bien equilibrado entre pro y mediadores antiinflamatorios. Si el
paciente está expuesto a un trauma mayor grave puede observarse una
respuesta proinflamatoria exagerada inicial.

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En contraste con el paciente quirúrgico programado, el paciente traumatizado
está expuesto a varios eventos o golpes. El primer golpe es el trauma y el
segundo de la cirugía de control de daños es necesario. En respuesta a estos
éxitos del sistema inmune podría ser agotada con un mayor riesgo de
infección y la sepsis. La cirugía reconstructiva final está a menudo pospuesta
para evitar la tríada perjudicial de la hipotermia, acidosis y coagulopatía, sino
también para evitar otro golpe para el sistema inmunológico. El momento de la
cirugía final es ampliamente discutido.
El conocimiento de la respuesta inflamatoria normal a trauma hace posible
que el anestesista o el cirujano para reaccionar si se observa una respuesta
anormal. En esta revisión vamos a describir la respuesta inflamatoria
normal a un traumatismo importante, el impacto de I / R y la hipovolemia y
el momento de la cirugía.
Esta revisión describe la normalización del sistema inmune después de un
trauma en relación con el tiempo de estabilización de la fractura definitiva.
métodos
Una revisión sistemática de la literatura médica se realizó y se obtuvieron
artículos relacionados con la respuesta inflamatoria a trauma. La literatura
seleccionada se basa en la preferencia y la experiencia clínica de los
autores.
La respuesta metabólica hormonal
trauma accidental Major es seguida por una respuesta metabólica hormonal.
Esta respuesta se caracteriza por el aumento de secreción de diversas
hormonas de estrés tales como la adrenalina y cortisol, pero también glucagón,
hormona del crecimiento, la aldosterona y la hormona antidiurética [1,2].
La respuesta suprarrenal al trauma fue descrita por primera vez hace casi
100 años y se ha demostrado en todos los mamíferos estudiados van
desde los roedores al hombre [3]. impulsos aferentes desde el sitio de la
lesión estimulan la secreción de hormonas liberadoras hipotalámicas que
estimulan aún más la glándula pituitaria. El cortisol es secretado por
estimulación hormonal de la corteza adrenalina mientras adrenalina es
secretada por la médula adrenal en respuesta a la activación del sistema
nervioso simpático. Noradrenalina se derrama en el plasma de las
terminaciones nerviosas simpátricas. La magnitud y duración de la
respuesta hormonal al estrés traumático se correlacionan bien con la
medida de la trauma [4]. La respuesta neuroendocrina al estrés interactúa
con la respuesta inmunológica a un trauma [5].
Se ha demostrado en estudios con animales que el estrógeno y a un
dehidroepiandrosterona en menor medida (un precursor de estradiol y
testosterona) es protectora en trauma [6,7]. En un modelo de choque
hemorrágico trauma, la administración de estrógeno restauró el
cardiovascular, hepatocelular, y la función inmune [8]. En la mayoría de los
estudios observacionales humanos, el sexo femenino protege contra
complicaciones y mortalidad asociadas con el trauma [6]. Sin embargo,
queda por demostrar que la administración de estrógeno también es trauma
siguiente protectora en seres humanos [9].
traumatismo accidental importante también induce una respuesta
metabólica. Después de un traumatismo importante la tasa metabólica se
reduce durante un período que dura desde varias horas hasta 24 horas.
Esto es seguido por una fase hipermetabólico y catabólico [10]
caracterizado por el catabolismo de los huesos, músculo y grasa y aumento
de la gluconeogénesis dando como resultado la hiperglucemia [11].
Después de un trauma mayor no complicada esta fase hipermetabólico por
lo general dura menos de una semana. Esta respuesta hipermetabólico se
asocia con aumento de la demanda de oxígeno en los tejidos. Los
pacientes ancianos con comorbilidades tales como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y la enfermedad cardiaca han reducido reservas
fisiológicas, y podrían no ser capaces de hacer frente a las crecientes
demandas de oxígeno.
respuesta Si la respuesta hipermetabólico dura más de 1 o 2 semanas, el
paciente probablemente ha desarrollado severa inflamatoria sistémica
(SIRS) y la infección subyacente y sepsis se debe sospechar.
La respuesta hemodinámica
La respuesta hemodinámica normal a un traumatismo importante fue descrito
por primera vez por Cuthbertson [10]. Al igual que la respuesta inmunológica y
metabólica, la respuesta hemodinámica a un traumatismo importante es
bifásica. La fase de choque inicial de trauma donde hemorragia causa
hipovolemia se caracteriza por la vasoconstricción periférica pronunciada, la
retención de cloruro de sodio y agua, y una translocación de sangre de
periférica a los órganos vitales centrales. Hace más de 70 años, la fase de
choque en víctimas de trauma de la ONU-resucitado fue descrito como un día
de duración [10]. Hoy en día la duración de la fase de choque es limitada
debido a gol temprano administración dirigida de líquidos intravenosos y
transfusión de sangre. La mayoría de los agentes anestésicos inducen la
vasodilatación y, por tanto contrarrestar la vasoconstricción periférica que en
la fase inicial de choque es vital.
Cuando es resucitado de fluidos del paciente traumatizado, la respuesta
hemodinámica se convierte caracteriza por vasodilatación y aumento del flujo no
sólo a los órganos vitales, sino también a los músculos y el tejido lesionado.
Durante esta fase de flujo,
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o fase hipermetabólico, el consumo de oxígeno y CO 2 la producción se
incrementa [13]. El aumento del metabolismo refleja el aumento de la actividad
de las células de reparación del tejido lesionado. El catabolismo de los músculos
y la gluconeogénesis también se asocia con la fase de flujo. Para compensar el
aumento de consumo de oxígeno del cuerpo reacciona con taquicardia, aumento
del gasto cardíaco aumentó la frecuencia respiratoria y la vasodilatación. Es
importante que durante esta fase de flujo para mantener un suficiente volumen
intravascular mediante la administración de líquidos por vía intravenosa [14]. En
el paciente con trauma sin complicaciones, los síntomas de la fase de flujo duran
sólo unos pocos días. Si la taquicardia, aumento del ritmo respiratorio,
leukocytotosis asociado, y el aumento de temperatura después de un
traumatismo importante no se normalizan dentro de los 45 días, las
complicaciones se debe sospechar [15].
En los tejidos traumatizados la microcirculación está en peligro debido a un
daño directo a los vasos o trombosis. El suministro de nutrientes al tejido
traumatizado es dependiente de un gradiente de concentración como
creado por la hiperglucemia. Además de la pérdida de la vasodilatación
capilar regional con locales se desarrolla edema. Revascularización
desarrolla en el tejido traumatizado dentro de 3-7 días como se observa por
Hunt et al [16]. Así, dentro de una semana, la fuga capilar, hiperglucemia y
edema se normalizarán después de un trauma mayor no complicada.
La respuesta inmunológica
Una respuesta inflamatoria local siempre se produce en relación con el trauma
del tejido. mediadores locales en el trauma del tejido incluyen cininas y
metabolitos del ácido araquidónico. Además, la histamina se libera de los
mastocitos en el tejido. Estos mediadores locales aumentan la permeabilidad
capilar, edema tisular, y estimulan la infiltración local de células inmunes.
Mientras que la mayoría de estos mediadores locales tienen una vida media
corta, los efectos ejercidos por estos mediadores son más duraderos, haciendo
que las mediciones de la concentración de estos mediadores en el suero poco
importante ya que las concentraciones de los mediadores no reflejan
necesariamente la actividad local importante.
Otro desencadenante endógeno de la inflamación es alta movilidad
proteína cuadro de grupo 1 (HMGB1). HMGB1, que se libera a partir de
células necróticas o heridos, atrae neutrófilos y macrófagos al sitio de la
lesión, aumenta la permeabilidad vascular, y reduce la presión de perfusión
en la circulación micro [17].
Una de las reacciones no específicas genéticamente mejor conservados a
lesión o infección es la cascada del complemento. El complemento puede
activarse por tres vías: por complejos antígeno-anticuerpo, por los componentes
de la pared celular bacteriana, y por la vía de la lectina de unión a manano. Los
productos de división de la activación del complemento son capaces de lisar las
bacterias directamente, antígenos opsonizar, atraer neu-
trophils y activan las plaquetas. La activación del sistema del complemento en la
lesión está estrechamente relacionada con la cascada de coagulación.
Tras el trauma, el sistema de coagulación se temprano y fácilmente
activado. Se ha demostrado que la trombina generada en la cascada de
coagulación se activa C5a en el sistema del complemento. La activación del
sistema del complemento media la respuesta inmune. De esta manera la
cascada de coagulación está conectado al sistema inmunológico [18].
Sin embargo, a principios de trauma ha sido difícil predecir el resultado clínico
mediante la medición de los productos del sistema del complemento [19,20].
Los monocitos y endotelio de la zona de liberación de citoquinas
proinflamatorias lesión de los cuales los más importantes son IL-1- β, TNF α, IL-6,
IL-8 e IFN γ [ 21] (Fig. 1). Las primeras citocinas secretadas después de
trauma son TNF- α y IL-1. IL-1 y TNF α son citoquinas de vida corta y tienen un
efecto similar sobre el sistema inmunológico. La vida media de TNF α
y la IL-1 es de 20 minutos y 6 minutos respectivamente [22]. TNF α y la IL-1
estimula muchas células importantes inmunológicos y son capaces de
inducir la secreción de citoquinas proinflamatorias tales como IL-6 e IL-8, y
la citoquina antiinflamatoria IL-10 [23-25]. IL-1 también induce una
respuesta febril. IL-6 es primero detectable en el plasma dentro de una hora
después de un trauma. IL-6 estimula la síntesis de proteínas de fase aguda
hepática con liberación de la proteína C-reactiva (CRP) y procalcitonina. La
secreción de IL-6 se correlaciona con la magnitud del trauma, la duración
de la cirugía y el riesgo de complicaciones postoperatorias [26]. IL-6 se ha
sugerido como un mediador para la vigilancia inmune en la estrategia de
control de daños.
IL-6 activa neutrófilos y células NK e inhibe la apoptosis de los neutrófilos
observó después de un trauma. Aunque la IL-6 funciona como una citoquina
proinflamatoria en las primeras horas después de un trauma, también tiene
un efecto antiinflamatorio mediante la promoción de la liberación de
antagonistas del receptor de IL-1 y TNF-receptores solubles [27,28]. IL-6
también induce la producción de prostaglandina E2, que estimula la
liberación de la citoquina antiinflamatoria potente IL-10 [29] (Tabla 1). De
esta manera la respuesta proinflamatoria después de un traumatismo inicial
se pronto equilibrado por una, síndrome de respuesta anti-inflamatoria
compensatoria. También inducida por IL-1 y TNF α es la secreción de IL-8.
Inicialmente IL-8 atrae inicialmente neutrófilos, pero más tarde también
monocitos linfocitos y fibroblastos a la zona de la lesión. IL-8 puede activar
los neutrófilos y se prolonga la vida media de neutrófilos en el área de la
lesión [30]. Si la respuesta proinflamatoria se convierte en pacientes
exageradas podrían desarrollar SIRS con un mayor riesgo de disfunción de
órganos. Por otra parte, si la respuesta proinflamatoria se repite, sobre todo
en pacientes gravemente enfermos con
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Figura
La respuesta
1 proinflamatoria inducida por trauma
La respuesta proinflamatoria inducida por trauma.
comorbilidades importantes del sistema inmune pueden agotarse con
mayor riesgo de infección. La alta concentración inicial de citocinas
proinflamatorias y proteína de fase aguda medido dentro de las primeras
horas a unos pocos días después de un traumatismo importante, se
normalizará gradualmente y será equilibrada por una respuesta
anti-inflamatoria. Si un segundo pico de proteínas de fase aguda y citocinas
proinflamatorias se mide en la circulación, se debe sospechar complicación
tales como la infección. Generalmente existe una fuerte asociación entre la
extensión de la lesión de los tejidos y el nivel de citoquinas en plasma,
mientras que ha sido más difícil de demostrar una correlación entre la
respuesta de citocinas y la mortalidad en pacientes con trauma [31].
La respuesta inmunológica mediada por células
trauma accidental Major afecta especialmente a la inmunidad celular no
específica mediada. La inmunidad celular no específica mediada consiste en
primer lugar de los neutrófilos, pero también de monocitos y células NK (Fig.
2). Los neutrófilos son las primeras células para llegar a la zona de la lesión
[32]. Al mismo tiempo se observa leucocitosis en sangre periférica
[33]. Si la acumulación de neutrófilos en el tejido se exagera, las formas
inmaduras de los neutrófilos se observan en la sangre periférica. La
leucocitosis puede explicarse en parte por la apoptosis disminuida observó
hasta 3 semanas después de un traumatismo importante [34]. La migración
local de los neutrófilos en el sitio del daño tisular es importante para la
cicatrización de heridas y para la protección contra la invasión de
microorganismos.
Entre el estado de reposo y el estado activado completo de los neutrófilos, un
estado intermedio llamado cebado o existe preactivación. En este estado de
cebado de un segundo golpe puede evocar una respuesta más exagerada [35].
En un traumatismo importante, los neutrófilos vuelven imprimado por
quimioatrayentes en el tejido lesionado y por la exposición a citocinas
circulantes. En un estudio de Botha et al. [33], se observó el máximo de cebado
de los neutrófilos 3-24 horas después de un traumatismo importante. Los
neutrófilos imprimados se caracterizan por aumento de la expresión de
moléculas de adhesión en su superficie. El segundo golpe al sistema inmune
en el paciente traumatizado puede ser necesaria la cirugía o el desarrollo de
las infecciones nosocomiales.
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Tabla 1: mediadores de la respuesta inflamatoria después de un trauma

La secreción estimulada por origen celular Función Árbitro.

IL-1 ( β) La activación de los macrófagos Liberado de monocitos y endotelio fiebre Pro-inflamatoria Induce, la secreción de IL-6 y 8 [23]

IL-4 Trauma Las células T activadas Anti-inflamatorio [45]

IL-6 IL-1 β Liberado de monocitos y endotelio Pro y anti-inflamatorias, la producción de CRP, la [22,26]
TNF α procalcitonina. IL1R-antagonista, PGE2

IL-8 IL-1 ( β) Liberado de monocitos y endotelio Pro-inflamatorio, activar PMN, atrae monocitos, [24]
fibroblastos. Prolonga la vida media de los PMN

IL-10 PGE2 Liberado de monocitos y endotelio Anti-inflamatorio [25]

TNF α La activación de los macrófagos Los monocitos y endotelio Induce la secreción de IL-6 y 8 [22]

IFN γ Trauma Las células NK células T Pro-inflamatoria [42]

activadas

HMGB1 Siempre localizada en el núcleo de las Liberado de núcleo de las células Atrae neutrófilos y macrófagos [17]
células necróticas

MPO PMN activados Liberado de gránulos en Degrada bacterias y restos celulares [36,37]
monocitos y PMN

elastasa PMN activados Liberado de gránulos en Degrada bacterias y restos celulares [36,37]
monocitos y PMN

Los radicales libres de oxígeno activado PMN Liberado de monocitos y PMN Degrada bacterias y restos celulares [36,37]

Después de un traumatismo importante, los neutrófilos no sólo se acumulan
en el tejido lesionado. También se observa una acumulación sistémica de los
neutrófilos. Esta acumulación de neutrófilos cebados en el tejido no lesionado
se entiende mejor después de la infección. Después de la inyección de
productos bacterianos, se observa acumulación de neutrófilos activados,
especialmente en los pulmones y el hígado [36]. Estos neutrófilos tienen un
efecto protector contra la infección. Los neutrófilos activados, sin embargo
liberan enzimas tales como la elastasa y mieloperoxidasa (MPO) por
exocitosis y son capaces de actividad de explosión oxidativa que puede
causar daño al tejido no lesionado. Esta acumulación sistémica de neutrófilos
es importante en la patogénesis del daño tisular tales como el desarrollo del
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) siguiente trauma mayor.
Todo este cuerpo de la respuesta inflamatoria después de un traumatismo
importante ha sido descrito por Nuytinck et al. [37] en un estudio de
autopsias. Si la estimulación de los neutrófilos y su acumulación en el tejido
es excesiva, se ha observado deterioro de la función de esas neutrófilos que
permanecen en el torrente sanguíneo. Por lo tanto, después de la activación
excesiva, algunos agotamiento puede también ser observada en los
neutrófilos.
El aumento de expresión de moléculas de adhesión se observa en los
neutrófilos, así como en el endotelio, lo que facilita la trans-migración de los
neutrófilos de la corriente de la sangre en el tejido. Una migración de los
neutrófilos en el tejido implica varios pasos: En primer lugar hay un
tethering y rodando a lo largo del endotelio, entonces hay una detención de
los neutrófilos, y tercero una migración en el tejido. moléculas de adhesión
tales como selectina CD62L en los neutrófilos están implicadas en la
laminación primaria, mientras que las moléculas de adhesión de integrina
tales como CD11b / CD18 median la más firme adhesión [38]. El último
paso de la migración en el tejido es inducido por quimioatrayentes dentro
del tejido lesionado.
El segundo componente de la inmunidad mediada por células no específica es
el sistema fagocítico mononuclear. Estas células mononucleares se conocen
como los monocitos cuando circula en el torrente sanguíneo y macrófagos
cuando se encuentran en el tejido (es decir: las células de Kupffer en el hígado).
Mono-

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Mediada por células - Los neutrófilos
Los monocitos (macrófagos) células
NK
Sistema inmunitario
inespecífico
humoral - Complemento
citoquinas
Mediadas por células - linfocitos T
linfocitos B
Sistema inmune
específica
humoral - Los anticuerpos
Figura 2
Breve revisión del sistema inmunológico
Breve revisión del sistema inmunológico.
citos y macrófagos son capaces de fagocitar y generar radicales libres de
oxígeno; tienen secreción limitado de enzimas, pero tienen una síntesis muy
activo de citoquinas. Además son capaces de presentar antígenos por el
complejo mayor de histocompability 2 (MHCII). Los primeros estudios se
centraron en sus funciones fagocíticas mientras que los informes recientes se
centran en la síntesis de citoquinas y la presentación de antígenos. Varios
investigadores han observado una desactivación de los monocitos después
de un traumatismo importante. Esta desactivación se caracteriza por una
expresión MHCII reducida. La expresión reducida de MHCII en la superficie
de los monocitos se correlaciona con el grado de trauma, y ​hay cierta
evidencia de que también se correlaciona con el desarrollo posterior de la
sepsis [40]. La expresión reducida de MHCII en monocitos se ha utilizado
para controlar el grado de parálisis inmune. Después de un traumatismo sin
complicaciones, la expresión de MHCII en monocitos se normaliza dentro de
una semana [41]. La expresión MHCII reducida puede normalizarse en
pacientes traumatizados por el tratamiento con IFN γ.
IFN γ no obstante, puede cambiar la incidencia de la infección o la mortalidad
[42]. Además, la capacidad de los monocitos para producir citocinas se
deteriora después de un traumatismo importante. Esto se ha demostrado in vitro
donde se estimularon los monocitos de pacientes de trauma y después mostró
una reducción de la producción de citoquinas. Por lo tanto, después de un
traumatismo importante accidentales los monocitos no muestran un patrón
bifásico. Por el contrario, la función de los monocitos se reduce continuamente.
Esta desactivación de los monocitos con una expresión reducida de MHCII y
disminución de la capacidad para secretar citoquinas se mide simultáneamente
con el aumento de secreción de pro- así como citoquinas anti-inflamatorias y
activación de neutrófilos.
El tercer componente de la inmunidad celular no específica mediada es las células
NK. Después de un trauma modesta, la actividad de las células NK se reduce para
sólo varios días [31]. Después de un traumatismo importante, tal como lesión térmica,
la de las células NK
la actividad se ha observado que ser suprimida durante 2-4 semanas [43].
Los linfocitos T son parte de la inmunidad mediada por células específica y son
menos afectados por trauma. Las funciones de los linfocitos T se pueden medir
como la hipersensibilidad de tipo retardado (DTH) o su capacidad para proliferar
con la estimulación. Las subpoblaciones de células T son capaces de matar
cualquier célula que presenta un antígeno apropiado. DTH, así como de células
T proliferaciones se suprimen tras un traumatismo [44].
En los últimos años, la atención se ha, sin embargo, ha centrado en la
relación de linfocitos Th1 / Th2. La reducción de la producción de IFN γ de
células NK favorece un cambio de la relación de linfocitos Th-1 / TH-2 hacia
un patrón de citoquinas dominado Th-2. El patrón de citoquinas de los
linfocitos Th-2 se caracteriza por una producción de la citoquina
antiinflamatoria IL-4 e IL-10. Este cambio en el equilibrio hacia Th-2 de
linfocitos dominio induce una regulación por disminución de la inmunidad
mediada por células y es parte del contador de respuesta inflamatoria [45].
El shock hemorrágico y el sistema inmunológico
El shock hemorrágico es una de las dos razones principales de muerte después de
un trauma. En la muerte traumatismo, se encuentran tres picos. La primera es
dentro de la primera hora. El segundo pico está dentro de las próximas 24 horas,
donde el choque hemorrágico contribuye considerablemente a la alta mortalidad. El
último pico de mortalidad se produce después de días o semanas y la causa de la
muerte es a menudo SIRS o MODS y no será discutido en la presente revisión.
No se sabe mucho acerca de la respuesta inflamatoria humana durante la
primera hora después de shock hemorrágico. Una limitación importante es la
dificultad de obtener muestras de sangre. Así, en esta primera hora,
principalmente están disponibles estudios en animales.
Inmediatamente después de la lesión vascular y hemorragia, leucocitos
comienzan rodando a lo largo del endotelio activado. Como complemento se
activa la hemorragia. La secreción de HMBG1 y la producción de citocinas se
inician [46]. Las citocinas proinflamatorias se producen tras una hemorragia y
los altos niveles continuos de IL-6 se correlaciona con la mortalidad en el
choque hemorrágico. Estudios recientes indican que el sexo masculino puede
estar asociada con niveles más altos de IL-6 y por lo tanto más pobre resultado
[47]. La citoquina antiinflamatoria IL-10 también se secreta. Estudios recientes
han demostrado que la deficiencia de IL-10 aumenta la lesión pulmonar aguda
en shock hemorrágico [48].
En estudios con animales, se ha demostrado que la pérdida de sangre muy a
menudo inicia una supresión de la actividad de células NK. En un estudio en
animales realizado por Yago et al. [49], el trauma moderado no deprimir la actividad
de las células NK, pero impedi-
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ción de la actividad de las células NK correlaciona con la cantidad de pérdida de
sangre. La transfusión de sangre además induce una supresión del sistema inmune
después de un traumatismo importante. Se ha observado que la transfusión de
sangre puede inducir un cambio hacia Th-2 de linfocitos y una regulación a la baja
de la presentación de antígenos MHCII en monocitos. En estudios con animales, se
ha demostrado también, que la transfusión de sangre en comparación con solución
de Ringer disminuye la actividad NKcell [50]. En los estudios humanos, la cantidad
de transfusiones de sangre puede reflejar la gravedad de las complicaciones de
lesiones y postraumáticos podría ser causada por la gravedad de la lesión tanto
como transfusión de sangre. En los seres humanos, sin embargo, varios banco de
datos análisis demostraron que la transfusión de sangre es un factor de riesgo
independiente para las complicaciones post-trauma [51].
I / R en relación con el trauma y la respuesta inflamatoria
I / R se asocia a menudo con trauma y de hecho se espera que todos trauma
mayor para incluir I / R en cierta medida. Es difícil diferenciar entre el daño
causado por I / R, lesiones y hemorragia, y en cierta medida en que actúen
simultáneamente. isquemia global siguiente trauma mayor está presente
principalmente debido a la hipotensión grave tras arterial y hemorragia venosa.
Una de los principales desencadenantes de la inflamación después de una
lesión es la reperfusión. Después de la lesión I / R, los leucocitos son atraídos a
la zona afectada. La producción de citocinas proinflamatorias, así como
anti-inflamatorios se incrementa. HMGB1 también se secreta, pero el papel
preciso de la HMGB1 en I / R no es conocido como estudios recientes han
demostrado que el precondicionamiento con HMGB1 reduce la lesión I / R [52].
La reperfusión provoca la activación y la acumulación de neutrófilos no sólo en
el tejido dañado, sino también en órganos distantes. Los órganos más
susceptibles son los riñones, el hígado y los pulmones. Cuando estos órganos
son examinados después de una lesión I / R, neutrófilos y una gran
concentración de MPO se encuentran. MPO cataliza la formación de radicales
libres de oxígeno tales como el hipoclorito, y los iones cloruro. radicales libres
de oxígeno tienen una capacidad bactericida, pero también pueden dañar el
tejido local [53].
En I / R las tres vías de complemento se activan y contribuyen a la lesión
tisular, la inserción de agujeros / perforaciones en las membranas celulares
[54].
De acuerdo con la inmunología clásica linfocitos T no eran sospechosas de jugar un
papel en la I / R. sin embargo los estudios en animales han demostrado que los ratones
knockout que carecen de células T estaban protegidos contra la I / R [55].
Momento de la cirugía de trauma importante por accidente
Major trauma induce una respuesta inflamatoria inicialmente caracterizada
por niveles incrementados de citoquinas proinflamatorias y activación de
neutrófilos. Esta respuesta inflamatoria fisiopatológico está determinada no
sólo por
disposición genética, los estados fisiológicos, el tipo y la cantidad de lesiones, sino
también por la cirugía. En la hora temprana de un traumatismo importante, el paciente
es resucitado con soporte vital avanzado del trauma, el tratamiento de la hipoxia, así
como la hipovolemia. Resuscitation alivia la isquemia en el tejido, sino que también
induce lesión I / R. En las primeras horas después de un traumatismo importante, los
procedimientos quirúrgicos para salvar vidas debe ser realizada,
por ejemplo drenaje torácico, la laparotomía de emergencia,
embalaje pélvica o abdominal y la embolización de vasos sangrantes. Los
procedimientos quirúrgicos, la lesión I / R, la posible invasión microbiológica
en forma de neumonía por aspiración o infección de heridas, inducen una
activación adicional de la respuesta proinflamatoria. Día 1 de la cirugía se
limita a dañar las intervenciones de control, tales como la estabilización de
fracturas de huesos largos, los procedimientos de descompresión y
desbridamiento. De esta manera, el triángulo perjudicial de la hipotermia,
acidosis y coagulopatía se evita, y el paciente se transfiere a la ICU para
una estabilización adicional. Pero al mismo tiempo una visión sistémica más
proinflamatoria
respuesta también se evita.
La normalización de la acidosis, la coagulopatía y la hipotermia es la base para
el concepto de la cirugía de control de daños [56]. En este contexto se ha
demostrado que incluso una ligera hipotermia aumenta el sangrado
perioperatorio [57]. Mientras reanimación, necesario para salvar vidas
procedimientos quirúrgicos y cirugía de control de daños tiene que ser
realizado dentro de las primeras horas o días, el momento de la cirugía
reconstructiva, especialmente cirugía ortopédica, ha sido ampliamente
discutido (Fig. 3).
Varios ensayos modulación inmune se han realizado ya sea para reducir la
respuesta proinflamatoria exagerada inicial o estimular el sistema inmunitario
durante la parálisis posterior inmune. Para reducir la respuesta
proinflamatoria en pacientes con traumatismos, de colonias de granulocitos
recombinante factor estimulante e indometacina se ha intentado [58]. Para
estimular la parálisis inmunológica más tarde en pacientes con traumatismos,
el tratamiento con IFN γ y prostaglandina E2 se ha investigado [42]. En la
práctica clínica, sin embargo, ninguna terapia de modulación inmune se ha
establecido. Para decidir si se estimulan o suprimen el sistema inmunológico,
necesitaremos un ensayo de monitoreo de cabecera. Los niveles plasmáticos
de IL-6 se han propuesto como un marcador de la respuesta proinflamatoria,
mientras que la reducción de la expresión MHCII en monocitos se ha
propuesto como una manera de controlar la respuesta anti-inflamatoria
[59,41]. En la actualidad, carecemos de un ensayo biológico de acción
rápida, que podría medir el estado de pro- frente equilibrio anti-inflamatoria
en el paciente trauma específico. Por lo tanto, una de las pocas formas en las
que pueden modular el sistema inmunológico es la planificación de la cirugía
reconstructiva.
Existe un acuerdo general de que la cirugía reconstructiva debe
posponerse hasta pH, temperatura y coagulopatía han normalizado.
Además, el cardiovascular
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figura
La 3
respuesta inflamatoria favor y en contra de trauma accidental
La respuesta inflamatoria favor y en contra de trauma accidental.
sistema debe ser estable sin vasoconstrictores (suero lactato por debajo de
2), la oxigenación del tejido aceptable con baja a moderada FiO2, ICP por
debajo de 20 mm Hg, plaquetas> 100.000 por μ l y la diuresis en alrededor
de 1 ml / kg / hora [60]. También se ha propuesto que la cirugía ortopédica
reconstructiva como osteosíntesis definitiva debe posponerse hasta que la
respuesta proinflamatoria ha normalizado. Se ha dicho que en general los
picos de la respuesta inmune en el día 2 y devuelve a los valores basales
6-7 días después de un trauma mayor. La respuesta inmune es, sin
embargo, más extendido. Investigaciones siguientes trauma mayor han
demostrado máximo de cebado de neutrófilos dentro de 3-24 horas [33,39].
Oxidativo ráfaga de granulocitos fue máxima 6 horas después de un
traumatismo y regresó a la línea base después de 2 semanas [61]. Muy a
menudo, la cirugía reconstructiva se realiza antes de esta normalización.
Del mismo modo el / CD-18 de moléculas de adhesión CD-11 tenía la
expresión máxima en las primeras 24 horas después de traumatismo mayor
y se normalizó 3 semanas más tarde. El mismo patrón se ha observado con
las moléculas de adhesión selectina. Por lo general, después de un trauma
importante sin complicaciones, la expresión de MHCII en monocitos se
normaliza dentro de 1 semana [41]. La apoptosis reducida de los
neutrófilos, sin embargo, dura 3 semanas siguientes trauma mayor [34,61].
Si se requiere una normalización del sistema inmune antes de realizar la
cirugía ortopédica reconstructiva, la cirugía reconstructiva debe posponerse
a 3 semanas post-trauma. Tal aplazamiento excesivo de la cirugía
reconstructiva no se basa en ensayos controlados aleatorios [60]. Antes de
que un aplazamiento de la cirugía reconstructiva como se introdujo en la
práctica clínica, un estudio prospectivo aleatorizado se debe realizar,
documentar el efecto beneficioso. Aplazamiento de la cirugía no está
exenta de fracturas dislocadas de riesgo y no estables aumentan el riesgo
de
SDRA y hacen que sea difícil para movilizar al paciente. Intubados, pacientes
inmovilizados tienen mayor riesgo de neumonía asociada a ventilación
mecánica y sedación a largo plazo también tiene un efecto inmunosupresor. El
beneficio de posponer la cirugía reconstructiva, por tanto, tiene que ser
equilibrada contra estos riesgos [62,63].
abreviaturas
IL-1, 4, 6, 8: La interleucina 1, 4, 6,8,10; IFN γ: Interferron Gamma; TNF α: Factor
de necrosis tumoral alfa; HMGB1: cuadro de grupo de alta movilidad 1 de
proteína; MPO: mieloperoxidasa; PMN: leucocitos polimorfonucleares; I / R: la
isquemia / reperfusión; SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica;
PCR: proteína C - reactiva; NK-CELL: de células asesinas naturales; SDRA:
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda; CD 11,
18, 62: grupo de diferenciación; MHCII: Mayor Histocompability Complejo;
MODS: síndrome de disfunción de órganos multimisión; UCI: Unidad de
Cuidados Intensivos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
Contribuciones de los autores
ACB y PT ambos participaron en el proceso mediante la búsqueda de
artículos a través del Pub Med, la escritura manuscrita, y el diseño de las
figuras y tablas. Ambos autores han leído y aprobado el manuscrito final.
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