Pengkajian

a. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, No. MR
b. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Pada kehamilan ibu pertumbuhan dan perkembangan otak janin terganggu. Gangguan pada otak
inilah nantinya akan mempengaruhi perkembangan dan perilaku anak kelak nantinya, termasuk
resiko terjadinya autisme Gangguan pada otak inilah nantinya akan mempengaruhi
perkembangan dan perilaku anak kelak nantinya, termasuk resiko terjadinya autisme. Gangguan
persalinan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya autism adalah : pemotongan tali pusat
terlalu cepat, Asfiksia pada bayi (nilai APGAR SCORE rendah < 6 ), komplikasi selama
persalinan, lamanya persalinan, letak presentasi bayi saat lahir dan erat lahir rendah ( < 2500
gram)
 Riwayat Kesehatan Sekarang (RKK)
Anak dengan autis biasanya sulit bergabung dengan anak-anak yang lain, tertawa atau cekikikan
tidak pada tempatnya, menghindari kontak mata atau hanya sedikit melakukan kontak mata,
menunjukkan ketidakpekaan terhadap nyeri, lebih senang menyendiri, menarik diri dari
pergaulan, tidak membentuk hubungan pribadi yang terbuka, jarang memainkan permainan
khayalan, memutar benda, terpaku pada benda tertentu, sangat tergantung kepada benda yang
sudah dikenalnya dengan baik, secara fisik terlalu.
 Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Dilihat dari faktor keluarga apakah keluarga ada yang menderita autisme.
c. Psikososial
 Menarik diri dan tidak responsif terhadap orang tua
 Memiliki sikap menolak perubahan secara ekstrem
 Keterikatan yang tidak pada tempatnya dengan objek
 Perilaku menstimulasi diri
 Pola tidur tidak teratur
 Permainan stereotip
 Perilaku destruktif terhadap diri sendiri dan orang lain
 Tantrum yang sering
 Peka terhadap suara-suara yang lembut bukan pada suatu pembicaraan
 Kemampuan bertutur kata menurun
 Menolak mengonsumsi makanan yang tidak halus
d. Neurologis
 Respons yang tidak sesuai dengan stimulus
 Refleks mengisap buruk
 Tidak mampu menangis ketika lapar
e. Gastrointestinal
 Penurunan nafsu makan
 Penurunan berat badan

II. Diagnosa Keperawatan

Kemungkinan diagnosa yang muncul
1. Hambatan komunikasi berhubungan dengan kebingungan terhadap stimulus
2. Resiko membahayakan diri sendiri atau orang lain yang berhubungan dengan rawat inap di
rumah sakit
3. Resiko perubahan peran orang tua berhubungan dengan gangguan
III. Intervensi
Diagnosa I
Hambatan komunikasi yang berhubungan dengan kebingungan terhadap stimulus
Hasil yang diharapkan :
Anak mengomunikasikan kebutuhannya dengan menggunakan kata-kata atau gerakan tubuh
yang sederhana dan konkret.
Intervensi Rasional
1. Ketika berkomunikasi dengan anak,
1. Kalimat yang sederhana dan diulang-
bicaralah dengan kalimat singkat ulang mungkin merupakan satu-satunya
yang terdiri atas satu hingga tiga kata, cara berkomunikasi karena anak yang
dan ulangi perintah sesuai yang autistik mungkin tidak mampu
diperlukan. Minta anak untuk melihat mengembangkan tahap pikiran
 kepada anda ketika anda berbicara operasional yang konkret. Kontak mata
dan pantau bahasa tubuhnya dengan langsung mendorong anak
cermat. berkonsentrasi pada pembicaraan serta
menghubungkan pembicaraan dengan
bahasa dan komunikasi. Karena
artikulasi anak yang tidak jelas, bahasa
tubuh dapat menjadi satu-satunya cara
baginya untuk mengomunikasikan
pengenalan atau pemahamannya
terhadap isi pembicaraan
2. Gunakan irama, musik, dan gerakan
2. Gerakan fisik dan suara membantu
tubuh untuk membantu anak mengenali integritas tubuh serta
perkembangan komunikasi sampai batasan-batasannya sehingga
anak dapat memahami bahasa mendoronnya terpisah dari objek dan
orang lain
3. Bantu anak mengenali hubungan
3. Memahami konsep penyebab dan efek
antara sebab dan akibat dengan cara membantu anak membangun
menyebutkan perasaannya yang kemampuan untuk terpisah dari objek
khusus dan mengidentifikasi serta orang lain dan mendorongnya
penyebab stimulus bagi mereka mengekpresikan kebutuhan serta
perasaannya melalui kata-kata
4. Ketika berkomunikasi dengan anak,
4. Biasanya anak austik tidak mampu
bedakan kenyataan dengan fantasi, membedakan antara realitas dan fantasi,
dalam pernyataan yang singkat dan dan gagal untuk mengenali nyeri atau
jelas sensasi lain serta peristiwa hidup
dengan cara yang bermakna.
Menekankan perbedaan antara realitas
dan fantasi membantu anak
mengekpresikan kebutuhan serta
perasaannya.
Diagnosa II
Resiko membahayakan diri sendiri atau orang lain yang berhubungan dengan rawat inap di RS.
Hasil yang diharapkan
Anak memperlihatkan penurunan kecenderungan melakukan kekerasan atau perilaku merusak
diri sendiri, yang ditandai oleh frekuensi tantrum dan sikap agresi atau destruktif bekurang, serta
peningkatan kemampuan mengatasi frustasi

Intervensi Rasional
1. Sediakan lingkungan kondusif dan
1. Anak yang austik dapat berkembang
sebanyak mungkin rutinitas melalui lingkungan yang kondusif dan
sepanjang periode perawatan di RS rutinitas, dan biasanya tidak dapat
beradaptasi terhadap perubahan dalam
hidup mereka. Mempertahankan
program yang teratur dapat mencegah
perasaan frustasi, yang dapat menuntun
pada ledakan kekerasan
2. Lakukan intervensi keperawatan
2. Sesi yang singkat dan sering
dalam sesingkat dan sering. Dekati memungkinkan anak mudah mengenal
anak dengan sikap lembut, bersahabat perawat serta lingkungan rumah sakit.
dan jelaskan apa yang anda akan Mempertahankan sikap tenang, ramah
lakukan dengan kalimat yang jelas, dan mendemontrasikan prosedur pada
dan sederhana. Apabila dibutuhkan, orang tua, dapat membantu anak
demontrasikan prosedur kepada orang menerima intervensi sebagai tindakan
tua. yang tidak mengancam, dapat
mencegah perilaku destruktif
3. Gunakan restrain fisik selama
3. Restrain fisik dapat mencegah anak
prosedur ketika membutuhkannya, dari tindakan mencederai diri sendiri.
untuk memastikan keamanan anak Biarkan anak terlibat dalam perilaku
dan untuk mengalihkan amarah dan yang tidak terlalu membahayakan,
frustasinya, misalnya untuk misalnya membanding bantal, perilaku
mencagah anak dari membenturkan semacam ini memungkinkan
 kepalanya ke dinding berulang-ulang, menyalurkan amarahnya, serta
restrain badan anak pada bagian mengekpresikan frustasinya dengan
atasnya, tetapi memperbolehkan anak cara yang aman
untuk memukul bantal
4. Gunakan teknik modifikasi perilaku
4. Pemberian imbalan dan hukuman dapat
yang tepat untuk menghargai perilaku membantu mengubah perilaku anak dan
positif dan menghukum perilaku yang mencegah episode kekerasan
negatif. Misalnya, hargai perilaku
yang positif dengan cara memberi
anak makanan atau mainan
kesukaannya, beri hukuman untuk
perilaku yang negatif dengan cara
mencabut hak istimewanya
5. Ketika anak berperilaku destruktif,
5. Setiap peningkatan perilaku agresif
tanyakan apakah ia mencoba menunjukkan perasaan stres meningkat,
menyampaikan sesuatu, misalnya kemungkinan muncul dari kebutuhan
apakah ia ingin sesuatu untuk untuk mengomunikasikan sesuatu.
dimakan atau diminum atau apakah ia
perlu pergi ke kamar mandi

Diagnosa III
Resiko perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan gangguan
Hasil yang diharapkan
Orang tua mendemontrasikan keterampilan peran menjadi orang tua yang tepat yang ditandai
oleh ungkapan kekhawatiran mereka tentang kondisi anak dan mencari nasihat serta bantuan
Intervensi Rasional
1. Anjurkan orang tua untuk
1. Membiarkan orang tua mengekpresikan
mengekpresikan perasaan dan perasaan dan kekhawatiran mereka
kekhawatiran mereka tentang kondisi kronis anak membantu
mereka beradaptasi terhadap frustasi
dengan lebih baik, suatu kondisi yang
 tampaknya cenderung meningkat
2. Rujuk orang tua ke kelompok
2. Kelompok pendukung
pendukung autisme setempat dan memperbolehkan orang tua menemui
kesekolah khusus jika diperlukan orang tua dari anak yang menderita
autisme untuk berbagi informasi dan
memberikan dukungan emosioanl
3. Anjurkan orang tua untuk mengikuti
3. Kontak dengan kelompok swabantu
konseling (bila ada) membantu orang tua memperoleh
informasi tentang masa terkini, dan
perkembangan yang berhubungan
dengan autisme

IV. Implementasi
Setelah rencana disusun , selanjutnya diterapkan dalam tindakan yang nyata untuk
mencapai hasil yang diharapkan. Tindakan harus bersifat khusus agar semua perawat dapat
menjalankan dengan baik, dalam waktu yang telah ditentukan. Dalam implementasi keperawatan
perawat langsung melaksanakan atau dapat mendelegasikan kepada perawat lain yang dipercaya

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hambatan komunikasi NOC NIC

verbal  Anxiety self control Communication Enhancement :
Definisi : penurunan,  Coping Speech
kelambatan, atau ketiadaan Deficit
kemampuan untuk menerima,  Sensory function: hearing  Gunakan penerjemah , jika
memproses, mengirim, & vision diperlukan
dan/atau menggunakan  Fear sef control  Beri satu kalimat simple setiap
sistem simbol bertemu, jika diperlukan
Kriteria Hasil :  Konsultasikan dengan dokter
Batasan Karakteristik :  Komunikasi: penerimaan, kebutuhan terapi bicara
 Tidak ada kontak mata
intrepretasi dan ekspresi
 Tidak dapat bicara pesan lisan, tulisan, dan non Dorong pasien untuk
verbal meningkat berkomunikasi secara perlahan
 Kesulitan mengekspresikan dan untuk mengulangi permintaan
pikiran secera verbal (mis,  Komunikasi ekspresif
 afasia, disfasia, apraksia,
disleksia)
 Kesulitan menyusun kalimat
 Kesulitan menyusun kata-
kata (mis : afonia, dislalia, 
disartria)
 Kesulitan memahami pola
komunikasi yang biasa
 Kesulitan dalam kehadiran 
tertentu
 Kesulitan menggunakan
ekspresi wajah
 Disorientasi orang
 Disorientasi ruang
 Disorientasi waktu
 Tidak bicara
 Dispnea
 Ketidakmampuan bicara
dalam bahasa pemberi asuhan
 Ketidakmampuan
menggunakan ekspresi tubuh
 Ketidakmampuan
 Mampu
menggunakan ekspresi wajah
 Ketidaktepatan verbalisasi
 Defisit visual parsiaI
 Pelo
 Sulit bicara
 Gagap
 Defisit penglihatan total
 Bicara dengan kesulitan
 Menolak bicara
Faktor Yang Berhubungan:
 Ketiadaan orang terdekat
 Perubahan konsep diri
 Perubahan sistem saraf pusat
 Defek anatomis (mis : celah
(kesulitan berbicara) :  Dengarkan dengan penuh
ekspresi pesan verbal dan perhatian
atau non verbal yang  Berdiri didepan pasien ketika
bermakna berbicara
Komunikasi reseptif  Gunakan kartu baca, kertas,
(kesutitan mendengar) : pensil, bahasa tubuh, gambar,
penerimaan komunikasi dan daftar kosakata bahasa asing,
intrepretasi pesan verbal
computer, dan lain-lain untuk
dan/atau non verbal memfasilitasi komunikasi dua
Gerakan Terkoordinasi : arah yang optimal
mampu mengkoordinasi  Ajarkan bicara dari esophagus,
gerakan dalam jika diperlukan
menggunakan isyarat
 Beri anjuran kepada pasien dan
 Pengolahan informasi : keluarga tentang penggunaan alat
klien mampu untuk
bantu bicara (misalnya, prostesi
memperoleh, mengatur, dan trakeoesofagus dan laring buatan
menggunakan informasi
 Berikan pujian positive jika
 Mampu mengontrol respon diperlukan
ketakutan dan kecemasan
terhadap ketidakmampuan  Anjurkan pada pertemuan
kelompok
berbicara
 Mampu memanajemen  Anjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi
kemampuan fisik yang di
stimulus komunikasi
miliki
 Anjurkan ekspresi diri dengan
cara lain dalam menyampaikan
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan informasi (bahasa isyarat)
lingkungan sosial Communication Enhancement :
Hearing
Deficit
Communication Enhancement :
Visual
Deficit
Anxiety Reduction
Active Listening
 palatum, perubahan
neuromuskular pada sistem
penglihatan, pendengaran,
dan aparatus fonatori)
 Tumor otak
 Harga diri rendah kronik
 Perubahan harga diri
 Perbedaan budaya
 Penurunan sirkulasi ke otak
 Perbedaan yang
berhubungan dengan usia
perkembangan
 Gangguan emosi
 Kendala lingkungan
 Kurang informasi
 Hambatan fisik (mis :
trakeostomi, intubasi)
 Kondisi psikologi (mis :
psikosis, kurang stimulus)
 Harga diri rendah situasional
 Stress
 Efek samping obat (mis :
agens farmaseutikal)
 Pelemahan sistem
muskuloskeletal

DAFTAR PUSTAKA :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hambatan interaksi sosial NOC NIC
Definisi : insufisiensi atau  Self esteem, situational Socialization Enhancement :
kelebihan kuantitas atau  Communication impaired  Buat interaksi terjadwal
ketidakefektifan kualitas verbal  Dorong pasien ke kelompok
pertukaran social Kriteria Hasil : atau program keterampilan
 Lingkungan yang suportif interpersonal yang membantu
Batasan Karakteristik yang bercirikan hubungan dan meningkatkan pemahaman
 Ketidaknyamanan dalam tujuan anggota keluarga tentang pertukaran informasi
situasi sosial  Menggunakan aktivitas yang atau sosialisasi, jìka perlu
 Disfungi interaksi dengan
orang lain
 Laporan keluarga tentang
perubahan interaksi (mis,  Kesejahteraan, interaksi sosial
gaya, pola)
 Ketidakmampuan untuk
mengkomunikasikan rasa  Memahami dampak dari
keterikatan sosial yang
memuaskan (mis.,rasa
memiliki, perhatian, minat, 
berbagi cerita)
 Ketidakmampuan menerima
rasa keterikatan sosial yang
memuaskan (mis, rasa  Mengungkapkan keinginan 
memiliki, perhatian, minta,
berbagi cerita)
 Penggunaan perilaku interaksi
sosial yang tidak efektif
Faktor Yang Berhubungan :
 Ketiadaan orang terdekat
 Kendala komunikasi
 Deficit tentang cara
meningkatkan kebersamaan
(mis, pengetahuan,
keterampilan)
 Gangguan proses piker
 Kendala lingkungan
 Hambatan mobilitas fisik
 Gangguan konsep diri
 Ketidak sesuaian
sosiokultural
 Isolasi terapeutik
menenangkan, menarik, dan 
menyenangkan untuk
meningkatkan
dengan orang, kelompok, atau
organisasi
perilaku diri pada interaksi
sosial
Mendapatkan/ meningkatkan
keterampilan interaksi sosial,
kerjasama, ketulusan dan 
saling memahami
untuk berhungan dengan
orang lain
Perkembangan fisik, kognitif,
dan psikososial anak sesuai
dengan usianya
 Minta dan harapkan adanya
Identifikasi perubahan
perilaku tertentu
 Berikan umpan balik positif
jika pasien berinteraksi
dengan orang lain
 Fasilitas pasien dalam
memberi masukan dan
membuat perencanaan
 Anjurkan bersikap jujur dan
apa adanya dalam berintraksi
dengan orang lain
Anjurkan menghargai orang
lain
Bantu pasien meningkatkan
kesadaran tentang kekuatan
dan keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan orang
lain
 Gunakan teknik bermain
peran untuk meningkatkan
keterampilan dan teknik
berkomunikasi
komunikasi verbal
Self-Esteem Enhancement
Family Process Maintenance
Complex Relationship
Building

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keterlambatan NOC NIC

pertumbuhan dan  Growth and Development, Peningkatan perkembangan anak
perkembangan Delayed dan remaja
 Nutrition Imbalance Less  Kaji faktor penyebab gangguan
Definisi : Penyimpangan / Than Body perkembangan anak
kelainan dan aturan  Requirements :  Indentifikasi dan gunakan sumber
kelompok usia pendidikan untuk memfasilitasi

Batasan Karakteristik :
 Gangguan pertumbuhan
fisik  Keluarga dan anak mampu
 Penurunan waktu respon
 Terlambat dalam
melakukan keterampilan
umum kelompok usia 
 Kesulitan dalam
melakukan keterampilan
umum kelompok usia 
 Afek datar
 Ketidakmapuan
melakukan aktivitas
perawatan diri yang
sesuai dengan usia  Kematangan fisik : pria 
 Ketidakmampuan
aktivitas pengendalian
dan perawatan diri yang
sesuai dengan usianya
 Lesu/tidak bersemangat 
 Berat badan
Faktor Yang
Berhubungan :
 Efek ketunadayaan fisik
 Defisiensi lingkungan
 Pengasuhan yang tidak
adekuat
 Reponsivitas yang tidak
konsisten
 Pengabaian
 Pengasuh ganda
 Ketergantungan yang
terprogram
 Perpisahan dari orang
yang dianggap penting
 Defisiensi stimulasi
Kriteria Hasil : perkembangan anak yang optimal
Anak berfungsi optimal  Berikan perawatan yang konsisten
sesuai tingkatannya  Tingkatkan komunikasi verbal dan
stimulsi taktil
menggunakan koping  Berikan instruksi berulang dan
terhadap tantangan karena sederhana
adanya ketidakmampuan  Berikan reinforcement positif atas
Keluarga mampu hasil yang dicapai anak
mendapatkan sumber-  Dorong anak melakukan perawatan
sumber sarana komunitas sendiri
Kematangan fisik : wanita : Manajemen perilaku anak yang sulit
perubahan fisik normal pada Dorong anak melakukan sosialisasi
wanita yang terjadi dengan dengan kelompok
transisi dan masa kanak-  Ciptakan lingkungan yang aman
kanak ke dewasa Nutritional Management :
Kaji keadekuatan asupan nutrisi
perubahan fisik normal pada (misainya kalori, zat gizi)
wanita yang terjadi dengan  Tentukan makanan yang disukai
transisi dari masa kanak- anak
kanak ke dewasa  Pantau kecenderungan kenaikan dan
Status nutrisi seimbang penurunan berat badan
Nutrition Theraphy :
 MenyeIesaikn penilaian gizi, sesuai
 Memantau makanan / cairan tertelan
dan menghitung asupan kalori
harian, sesuai
 Memantau kesesuaian perintah diet
untuk memenuhi kebutuhan gizi
sehari-hari, sesuai
 Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
 untuk memenuhi persyaratan gizi
yang sesuai
 Pilih suplemen gizi, sesuai
 Dorong pasien untuk memilih
makanan semisoft, jika kurangnya
air liur menghalangi menelan
 Mendorong asupan makanan tinggi
kalsium, sesuai
 Mendorong asupan makanan
dancairan tinggi kalium, yang sesuai
 Pastikan bahwa diet termasuk
makanan tinggi kandungan serat
untuk mencegah konstipasi
 Memberikan pasien dengan tinggi
protein, tinggi kalori, makanan dan
minuman bergizi jari yang dapat
mudah dikonsumsi, sesuai
.Administer menyusui enterai, sesuai