Comparación de la farmacocinesis y la eficacia de

los medicamentos administrados por vía oral y los

que se aplican con inyecciones
 Resumen

• Antecedentes
• Resultados
– Antibióticos
– Anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs)
– Vitaminas
• Conclusiones y recomendaciones
 Resumen

• Antecedentes
• Resultados
– Antibióticos
– Anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs)
– Vitaminas
• Conclusiones y recomendaciones
 Inyecciones administradas con equipos
estériles y reutilización a nivel mundial
South America (lower
Sudamérica (más
mortality)
baja mortalidad)

Central Europe
Europa Central

South America (higher

Sudamérica
mortality)
(mortaliad mayor)

West Africa
África del Oeste Inyecciones
Injections administradas
given with con equipo
non-sterile equipment no
esterilizado
Sur and
East Este Africano
Southern Africa
Regions

Injections given with

Inyecciones sterile equipment
administradas con equipo
South East Asia
esterilizado
Sur Este Asiático

China and Pacific

China y Pacífico

Eastern Europe and

Europa del Este y
Central Asia
Asia Central

Sur de Asia South Asia

Middle East Crescent

Medio Oriente

- 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0

Number of injectionspor
Inyecciones per persona
person andy per
poryear
año
 Inyecciones: una maquinaria peligrosa de
enfermedades
• Hepatitis B
– Virus altamente infeccioso
– El mayor número de infecciones (21 millones anualmente)
– 32% de infecciones por VHB
• Hepatitis C
– Más de 2 millones de infecciones cada año
– Más de 40% de infecciones por VHC
• VIH
– Más de 260.000 de infecciones
– Aproximadamente 5% de infecciones por VIH
 Reporte de condiciones comunes que llevan
a la prescripción de inyecciones
• Infecciones • Asma
– Fiebre • Otras
– Infecciones del tracto – Malestares
respiratorio superior/Infección – Fatiga
del oído
– Edad avanzada
– Neumonía
– Tonsilitis
– Enfermedad pélvica
inflamatoria
– Infecciones de la piel
– Diarrea
– Infección del tracto urinario

Simonsen et al. WHO 1999

 Medicamentos reportados como de
uso más común
• Antibióticos
• Agentes anti-inflamatorios / analgésicos
• Vitaminas

Simonsen et al. WHO 1999

 Factores reportados que llevan al abuso de
inyecciones
• Factores asociados con el que preescribe
– Percepción con respecto a las inyecciones
– Suposición en relación a la expectativa del paciente
• Factores asociados con el paciente
– Percepción con respecto a las inyecciones
– Expectativas terapéuticas
• Asuntos relacionados con el sistema
– Falta de medicamentos orales efectivos
– Implicaciones financieras

Reeler et al. WHO 2000

Razones reportadas por los que preescriben
para usar inyecciones
• Farmacocinéticos
– “Fuerza” de las inyecciones
– Efecto rápido
– Pobre absorción intestinal
de medicamentos orales
– Falta de medicamentos
orales efectivos
• Otras
– Recomendaciones de
profesores/Ministerio de
Salud
– Terapia observada
directamente
• Aspectos relacionados con
asuntos de las/los pacientes
– Inhabilidad de los pacientes
para tomar medicamentos
orales
– Deseo de los pacientes de
las inyecciones
– Condiciones crónicas del
paciente (enfermedades,
desnutrición o abuso de
alcohol)
Stoica et al. SHEA 1999
 Ideas equivocadas de los que preescriben
sobre las inyecciones
• La absorción oral es variable, mientras que la vía
parenteral garantiza elevados niveles de la droga
• Las drogas inyectadas son “mas fuertes” que las
orales
• Las drogas inyectadas tienen un efecto mas rápido
• Las condiciones crónicas (desnutrición) de los
pacientes lleva a la pobre absorción de las drogas
 Ideas equivocadas de los pacientes y de los
prescriptores que llevan al abuso de inyecciones

da s Proveedores
D em an

Percepción de los
Percepción de los que pacientes de que los
preescriben de que los que prescriben
pacientes prefieren las prefieren las
inyecciones
pre S ob inyecciones
scr re -
ip c
ión 80-95% de pacientes
5-20% de pacientes
no prefieren
prefieren inyecciones
inyecciones
 Señalando la disonancia cognitiva, usando
discusiones interactivas de grupos entre
pacientes y proveedores (Indonesia, 1993)
100%
Control
Grupo Group
control
Proportion of visits

Proporción de 80%
with injection

visitas con
inyecciones
60%

40% Interactional
Discusión
Group
interactiva de
20% grupo
Discussion
0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Months
meses

Fuente: Long-term impact of small group interventions, Santoso et al., 1996

 Objetivos del estudio

• Objetivo primario
– Proveer evidencia que apoye la toma de decisión al
prescribir inyecciones
• Objetivos secundarios
– Comparar la farmacocinecis de las drogas orales e
inyectadas
– Describir el impacto de la desnutrición en la farmacocinesis
de las drogas
– Comparar la efectividad de las drogas orales e inyectadas
en una prueba clínica al azar
– Comparar el costo de las drogas orales y las inyectables
 Métodos usados para la revisión de la bibliografía

• Medline
• Revisiones Cochrane
• Revisiones de libros de textos farmacológicos
• Micromedex
 Resumen

• Antecedentes
• Resultados
– Antibióticos
– Anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs)
– Vitaminas
• Conclusiones y recomendaciones
 Parámetros comúnmente utilizados en la
farmacocinesis
• Parámetros afectados por la forma de administración
– Absorción
– Biodisponibilidad
– Concentracón sérica pico
– Tiempo en alcanzar el pico de concentración sérica
• Parámetros no afectados por la forma de administración
– Vida media
– Clearance
– Distribución
– Metabolismo
– Adherencia proteica
Factores que influyen sobre la absorción y la
biodisponibilidad de los medicamentos
• Ruta oral • Ruta IM
– Consumo de comida – Lugar de la inyección
– Interacción catiónica – Diluyentes
– pH gástrico – Solubilidad de la droga
– Capacidad de absorción – Concentración de la droga
intrínseca del tracto – Superficie total para la
digestivo difusión
– Primer paso del – Flujo sanguíneo en el
metabolismo hepático músculo inyectado

IV 100% biodisponible
 Resumen
• Antecedentes
• Resultados
– Antibióticos
– Anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs)
– Vitaminas
• Conclusiones y recomendaciones
Concentración sérica pico de antibióticos
selectos orales, IM e IV
Class
ClaseofdeAntibiotic
antibiótico Oral IM IV

Natural Penicillin ++ - +++++

Penicilina natural
Aminopenicillin + ++ +++

Fluoroquinolones + NA +

Chloramphenicol ++ + ++

Sulfonamides + NA +

Rifampin + NA ++

Fuente:
Source: Micromedex
Tiempo para alcanzar la concentración sérica
pico, según diferentes modos de
administración

• Oral
– 30 min – 6 hs.
• IM
– 30 min – 3 hs.*
• IV
– Final de la infusión

*Tiempo para alcanzar la concentración sérica pico de la pencilina natural 4-24 hs.
 Efecto de la desnutrición en la
farmacocinesis de los antibióticos

• Niños/niñas
– Clearance disminuido
– Mayor área debajo de la curva
– Potencial toxicidad
• Adultos
– Menor absorción (se puede superar con dosis mayores)
– Clearance incrementado
– Necesidad potencial de administrar con más frecuencia
Antibióticos inyectados y orales en el tratamiento
de infecciones leves a moderadas
Resultado clínico
Clinical outcome Resultado
Bacterialbacteriano
outcome
Número de Studies
Estudios Studies
Estudios Studies
Estudios Studies
Estudios
No. of
estudios reporting
reportando reporting
reportando reporting
reportando reporting
reportando
studies equivalence parenteral equivalence parenteral
equivalencia beneficio equivalenci beneficio
benefit benefit
s parenteral as parenteral

Otitis media 4 4/4 0/4 NA NA

Pneumonia 3 2/3 1/3* 0/1 1/1*

ETS
STD 13 2/2 0/2 12/12 0/12

UTI
EPI 5 3/3 0/3 2/3 0/3
Osteo- 2 1/1 0/1 2/2 0/2
myelitis

*Only in subset
* Solo of study
en un grupo patients
de pacientes en
estudio
 Antibiótico secuencial y prolongado en el
tratamiento de infecciones severas
Clinical outcome
Resultado clínico Bacterial outcome
Resultado bacteriano
No. of de
Número Studies
Estudios Studies
Estudios Studies
Estudios Studies reporting
Estudios
studies
estudios reporting
reportando reporting
reportando reporting
reportando parenteral
reportando
equivalence
equivalencia parenteral
beneficio equivalence
equivalenci benefit
beneficio
s benefit
parenteral as parenteral
UTI 2 2/2 0/2 1/2 0/2

Pneumonia
Neumonía 3 3/3 0/3 2/2 0/2

Skin infection
Infección piel 1/2 0/2 2/2 0/2
2

Febrile
Fiebre 2 2/2 0/2 1/1 0/1
cytopenia
citopénica

Mixed
Combinado 4 4/4 0/4 4/4 0/2
 Costos comparativos entre antibióticos
seleccionados administrados por vía oral y
parenteral

Costo relativo
Droga parenteral: oral
por dosis equivalente

Ampicilina 3:1
Cloxacilina 4:1
Cloramfenicol 5:1
 Resumen
• Antecedentes
• Resultados
– Antibióticos
– Anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs)
– Vitaminas
• Conclusiones y recomendaciones
 Comparación de la farmacocinesis de
diferentes NSAIDs según vía de
administración
Clase NSAID Biodisponibilidad Tiempo para alcanzar pico sérico
(%) (horas)
Oral IM Oral IM
1
Salicílicos Aspirina 80-100 NA 0.5-3 NA
Lisina
--- NA 1-2 0.25
Acetilsalicílico
Indólicos Indometacina 90-100 NA 0.5-2 NA
Aril- Ketoprofeno 95-100 NA 0.5-2 0.3-0.5
carboxílico Ibuprofeno 80 --- 2 ---
Diclofenac Na 100 100 1.5-3 0.3
Ketorolac 80-100 100 0.3-1 0.5-1
Oxicam Naproxeno 100 --- 1-2 ---
Piroxicam 100 --- 3-5 NA
Isoxicam 100 100 10 3

Fenamates Meloxicam 89 --- 1 NA

Niflumic ac. --- --- 2 ---
Pirazolic Fenilbutazone 100 --- 2-5 NA
 Estudios clínicos al azar comparando el
resultado de los NSAIDs administrados oral e
inyectado según varias situaciones clínicas
Autores Diagnóstico Dosis oral y Dosis Conclusiones
frecuencia inyectada y
frecuencia
Comb Artritis Meloxicam Melocicam IM Ambos efectivos y bien
reumatoidea tolerados
Auvinet Ciática aguda Meloxicam Melocicam IM Ambas efectivas
Turner Dolor post- R. Ketorolac IM Ninguna diferencia
quirúrgico Indometacina significativa del dolor

Shresta Gota aguda Indometacina Ketorolac IM Ambas aliviaron igual

Kumara Cirugía molar Tenoxicam Tenoxicam IV Igual efectividad

Tuomileht Adenoidectomía Ketoprofen Ketoprofen Sin diferencia en el puntaje del

o dolor
Supervia Cólico renal Piroxicam Diclofenac IM Sin diferencia significativa

Evans Ductus arterioso Indometacina Indometacina Forma IV superior

IV
 Resumen
• Antecedentes
• Resultados
– Antibióticos
– Anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs)
– Vitaminas
• Conclusiones y recomendaciones
 Farmacocinesis de vitaminas seleccionadas
Administración oral Administración IM

Tiempo para Absorción Tiempo para

Absorción concentración concentración
sérica pico sérica pico

Vitamina B6 Bien 1.25 horas ¿? ¿?

Vitamina B12 Bien 8-12 horas ¿? 1 hora

Vitamina K Bien 6-12 horas Bien 1-2 horas

Fuente: Micromedex
 Resultados comparativos de la
administración oral e IM para vitaminas
seleccionadas
Número de Resultados
Vitaminas
estudios iguales oral y IM

B6 0 NA

B12 1 1/1 @

K 2 1/2*

@ resultado clínico * Marcadores del estatus de la Vitamina K

 Resumen

• Antecedentes
• Resultados
– Antibióticos
– Anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs)
– Vitaminas
• Conclusiones y recomendaciones
 Conclusiones (1)

• En términos de la farmacocinesis, el beneficio entre

la adminstración oral e IM de las drogas es mínimo o
no existe.
• La administración por vía IV resulta mas rápida para
iniciar la acción y, en el caso de algunas drogas,
produce mayor biodisponibilidad y mayores picos de
niveles séricos.
• El momento en que se inicia la acción es
clínicamente relevante solo si la enfermedad
compromete la vida.
 Conclusiones (2)
• La dosificación normal de drogas en niñas/os desnutridos
puede provocar niveles tóxicos de la droga.
• Los adultos malnutridos pueden necesitar, ya bien
avanzada la terapia, de dosificaciones más frecuentes de
las drogas.
• La ventaja en la farmacocinesis de la vía parenteral sobre
la oral no significa una ventaja clínica en los resultados
de enfermedades leves a moderadas.
• Incluso en el caso de enfermedades serias, una terapia
secuencial oral de entre 2-5 días puede ser tan efectiva
como una terapia prolongada parenteral.
 Recomendaciones:
indicaciones para inyecciones terapéuticas

• Enfermedades serias y que pongan en riesgo la vida

• Incapacidad para tragar
• Vómito profuso
• Ausencia de un agente oral efectivo
• Patrones de absorción significativamente alterados
Evite inyecciones innecesarias