Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2018-05-22 12:45:33
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20180522183006279910

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110010559712
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
860013570 CENTRO DE ATENCIÓN EN SALUD CAFAM CALLE 48
Dirección: Teléfono:
KR 13 # 48-47 5550700 EXT 12017-12015

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC80751439 PEREZ PARRADO JOSE GUILLERMO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
80751439 G959 ENFERMEDAD DE LA MEDULA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ESPINAL, NO ESPECIFICADA

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [RIVAROXABAN] 20 MILIGRAMO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) TOMAR UNA CADA 360 /
20MG/1U / ESPECIAL 12 HORAS TRESCIENTOS
TABLETAS DE SESENTA /
LIBERACION NO TABLETA
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC80828369 ROMAN HUMBERTO PARRA CORTES
Registro Profesional:
95593
Especialidad: Firma
CodVer: CB2D-7EA8-5182-19BD-53A1-F351-BE5D-942A
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 3951 de 2016.Art. 13. Numeral 4.

MIPRES-NO PBS - fecha de impresión: 2018-05-31 15:09:27 Página 1