Apuntes sobre las psicoterapias y sus elementos constitutivos – Diego Brandolín

Introducción
El término psicoterapia ha sido definido de múltiples maneras. Fue utilizado por primera vez por
un psiquiatra francés, Veréis, en el siglo XIX para designar al tratamiento que aplicó a algunos de sus
enfermos, consistente en la sugestión directa, apartándose de la práctica hipnótica preponderante de
la época.

Según la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) se entiende por

psicoterapia todo tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones
psíquicas o físicas del sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en
el comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física y psíquica, la integración de la
identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la
pareja o la familia.

Entendemos a la psicoterapia como un dispositivo al modo en que lo define Foucault. Para él, se
pueden desglosar tres aspectos de este concepto:
1) Se trata de un conjunto heterogéneo, que comprende discursos, instituciones, instalaciones
arquitectónicas, decisiones reglamentarias, leyes, medidas administrativas, enunciados científicos,
proposiciones filosóficas, morales, filantrópicas. Los elementos del dispositivo pertenecen tanto a lo
dicho como a lo no dicho. Él dispositivo es entendido como la red que puede establecerse entre
estos elementos.
2) Foucault señala la naturaleza del vínculo que puede existir entre estos elementos heterogéneos,
pues entre ellos existe uun juego, cambios de posición, modificación de las funciones que persigue.
3) El dispositivo tiene la función de responder a una urgencia en un momento histórico y en
un contexto social dado. En tal sentido, tiene una posición estratégica dominante desde su génesis.

Nos propondremos abordar la primera de las dimensiones señaladas por Foucault: los
elementos que componen a la psicoterapia.

Elementos que componen al dispositivo psicoterapéutico

1) Marco epistemológico, filosófico y científico, es decir, una serie de representaciones y

construcciones de sentido acerca de qué es la realidad, qué es el ser humano, cuál es el sentido de la
vida, qué es la salud y la enfermedad, cuál es la noción de conflicto que supone y de qué modos
puede actuar el psicoterapeuta para favorecer la restitución del bienestar o al menos, la atenuación
del sufrimiento.

2) Debe existir un pedido de ayuda. Para constituir el dispositivo psicoterapéutico es

condición necesaria que alguien lo requiera. No siempre que haya un contacto con un
psicoterapeuta existirá un pedido de ayuda. Es parte inicial de la tarea clínica despejar esta cuestión.
Algunas personas pueden acudir a una consulta solicitándola espontáneamente, mientras que en
otros casos, la familia o las instituciones (escuela, juzgado, hospital, cárcel, etc.) son los que realizan
el pedido.
Previo a la instalación del dispositivo psicoterapéutico se da un proceso de psicodiagnóstico, de
pautamiento, de aclaración de la demanda, etc. Que tiene por finalidad que el psicoterapeuta conozca
y a menudo aclare la problemática que trae el consultante, y decida si puede o no hacer algo para
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ayudarlo. También sirve para que el consultante revise su intención de pedir ayuda y si le satisface la
elección que ha hecho el profesional. El psicoterapeuta se sirve de esta etapa para definir si el
consultante está comprometido personalmente en el pedido de ayuda o no (ejemplos en donde no
estarían comprometidos: “en realidad vengo porque mi mujer me pidió que haga terapia”, “si no
vengo mis viejos no me dan plata”).
Los variados enfoques psicoterapéuticos en este punto pueden diferir de cómo continuar.
Algunos terapeutas darán por terminado el proceso sin instalar el dispositivo de asistencia, indicando
que no encuentran suficiente motivación personal en el consultante como para establecer una
psicoterapia. Otros buscarán ampliar la mirada de la situación invitando a quien considere necesario
a las siguientes entrevistas para trabajar con el conjunto de los implicados en la situación de malestar.
Otros iniciarán igualmente el proceso de psicoterapia con la expectativa de que en el espacio de la
misma el consultante encuentre una mayor motivación para aprovecharla. Otros intentarán planificar
el trabajo para enseñar a la persona a adaptarse y cumplir mejor los requerimientos que le son
formulados.
El pedido de consulta puede darse por parte de la familia del supuesto paciente. Algunos son
traídos a la consulta directamente por sus cónyuges, familiares o amigos cercanos. Puede tratarse de
personas que no registran sufrir ningún inconveniente, o aun haciéndolo no creen que la psicoterapia
pueda ser de alguna ayuda para ellos, pero despiertan algún nivel de alarma o preocupación
suficiente entre quienes lo rodean como para procurar ayuda de un terapeuta (puede suceder en casos
de personas con alteraciones que lleguen a ser graves como procesos psicóticos, problemática de
adicciones, trastornos alimentarios graves, etc. Probablemente exista un cierto riesgo de vida para la
integridad de estas personas o de sus allegados).
Las diferentes psicoterapias optarán por distintas estrategias para establecer el dispositivo. Si se
trata de situaciones evaluadas como graves o riesgosas, muchas veces se pueden incluir dentro del
dispositivo instancias de internación de régimen total o parcial en instituciones especializadas para la
problemática de que se trate, así como también es posible requerir apoyo farmacológico para el
tratamiento, a cargo de un médico psiquiatra.
El pedido de ayuda puede ser realizado por una institución distinta a la familia. Las que más
habitualmente pueden realizar pedidos de asistencia psicoterapéutica son las escuelas, los juzgados,
los hospitales o las cárceles. En estos casos la persona para la que se pide asistencia genera conflictos
con alguna instancia institucional, real o potencialmente. Puede ser que se recurra al terapeuta para
que ejerza una función de normalizador. Se suelen requerir informes, pronósticos y sugerencias. En
otros casos, la demanda puede estar motivada por un interés genuino en el bienestar de quien
presenta la problemática. Es tarea del terapeuta decidir de qué se trata. (por ejemplo, puede recibirse
a una persona a quien un juez le otorga la libertad condicional en una causa penal, pero tiene como
requisito hacer terapia; es común que lleguen niños con indicación de psicoterapia, derivados de la
escuela a la que asisten; en los efectores de salud públicos o privados como los hospitales, sanatorios,
clínicas, centros de salud, etc., es habitual recibir a una persona que necesita psicoterapia según la
opinión sostenida por parte de alguna sección o departamento de la misma institución o de otra de
similares características, lo cual plantea problemas de procesos de derivación e interconsulta).

3) El encuadre. La definición de diccionario designa como encuadre a la acción de encajar dentro

del campo visual del objetivo de una cámara fotográfica los elementos que se desean. Encuadrar
tiene varias acepciones: poner algo dentro de un marco o cuadro, encajar, ajustar una cosa dentro de
otra, determinar los límites de algo.
En el campo de las psicoterapias Bleger define al encuadre como las constantes dentro de
cuyo marco se da el proceso (proceso psicoanalítico).
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 En este trabajo aplicamos la noción de encuadre en psicoterapia para señalar la selección
y recorte por parte del psicoterapeuta de determinados aspectos que se utilizarán para
construir la relación terapéutica, y se mantendrán estables o con un margen de flexibilidad
mínimo a lo largo del tratamiento. Es el psicoterapeuta el que elige los términos del encuadre, y los
propone con un margen de flexibilidad y negociación que será función de diversas variables.
El encuadre tiene cuatro dimensiones:

Marco concreto

Se trata de la definición de las condiciones materiales en las que se aplicará el dispositivo

de psicoterapia. Podemos diferenciar:
- lugar, horario, frecuencia y duración de las sesiones. Estos aspectos son por lo general
definidos claramente al inicio del tratamiento. Se busca establecer un vínculo de confianza en el
que apoyar el trabajo clínico.
- manejo del ambiente nos referimos a la disposición espacial que se mantendrá en el transcurso
de la psicoterapia. Este aspecto tendrá diversas variantes de acuerdo al marco teórico utilizado, las
características del paciente y las condiciones de la oferta psicoterapéutica.
- El pago de honorarios suele ser una cuestión bastante conflictiva para muchos psicoterapeutas.
En la consulta privada debe establecerse claramente el pago en tiempo y forma, señalando cómo
se manejarán las situaciones excepcionales que pudieran surgir en el transcurso del tratamiento,
como por ejemplo si se le cobrará en caso de ausencia. Es importante que el psicoterapeuta no
tenga inconveniente para hablar del asunto en forma clara. El profesional vive de lo que gana por
su trabajo.
Otros aspectos a tener en cuenta que es necesario aclarar es por ejemplo el período de
vacaciones que se tomará el terapeuta, las vías de comunicación que pueden utilizar entre sesiones
por motivos de toda índole, etc.
Muchas veces estos aspectos son definidos durante el curso de la psicoterapia.

Especificación de los roles del paciente y del terapeuta

El paciente deberá tener claro qué puede hacer y qué no en el marco de la consulta. Por
ejemplo, en la terapia de grupos gestáltica se suele aclarar que los integrantes del grupo deberán
guardar secreto de lo que otros pacientes comunican. También, es una tarea del paciente la indicación
psicoanalítica de la asociación libre.
La persona que inicia un tratamiento tiene derecho a saber qué puede obtener o esperar
de la terapia, ya sea la disminución o desaparición de sus síntomas, la elaboración de conflictos
personales, la mejoría en sus relaciones vinculares, la ampliación de la conciencia de sí mismo o el
aumento de la posibilidad de responsabilizarse de sus actos.
El psicoterapeuta debe también definir qué tipo de vínculo intentará establecer con el
paciente. En términos de poder, las relaciones que se establecen recorren un arco de posibilidades
desde la asimetría a la simetría. Podría discutirse que la relación que se establece entre paciente y
terapeuta es desde su conformación, asimétrica, dado que el primero se dirige al segundo con la
esperanza de recibir ayuda y le supone un saber o un poder con el que él mismo no cuenta. No
obstante, algunos modelos de psicoterapia tienden a buscar la mayor simetría posible entre paciente y
terapeuta, como las psicoterapias humanistas y existenciales, mientras que otros recalcan la
asimetría, como el psicoanálisis o las terapias sistémicas de tipo estratégico.

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 También se pueden definir cuáles ámbitos de la vida del paciente serán de incumbencia
en la terapia y cuáles no. Por ejemplo, en una psicoterapia de objetivos limitados se construirá junto
con el paciente el foco del tratamiento, desalentando la desviación del trabajo hacia otros ámbitos o
situaciones que pudieran surgir paralelamente. En el caso de que una situación nueva fuera de alto
impacto subjetivo, el terapeuta puede proponer un recontrato de los objetivos a los que atenerse.

Tipos de intervenciones

Las intervenciones del terapeuta es todo aquello que él comunica al paciente dentro y
fuera de las sesiones. Engloba todo el comportamiento del terapeuta en relación al paciente
mientras dura un tratamiento. El paciente es fuertemente influido por cualquier expresión personal
del terapeuta.
Respecto de las intervenciones existen varios criterios. El primer depende de que incluya o no
una indicación precisa, una tarea o una consigna a la que el paciente deba responder. Tendremos
desde este punto de vista, intervenciones directivas y no directivas. Por ejemplo, el silencio del
psicoanalista como respuesta a una pregunta que le formula un paciente es una intervención no
directiva, pues deja al paciente la responsabilidad de continuar como prefiera la sesión a partir de
ella. La asignación de tareas por parte del terapeuta comportamental es una intervención directiva, a
la que se espera que el paciente responda llevando a cabo la tarea asignada.
Existen también intervenciones dirigidas a terceros, que el terapeuta realiza buscando producir
efectos en el paciente. Tal es el caso de las entrevistas vinculares prácticas en algunos modelos
terapéuticos, donde se incluye puntualmente en alguna sesión además del paciente a otra persona con
quien tenga un vínculo significativo para discutir un tema determinado. También las intervenciones
que los terapeutas realizan para modificar las condiciones de inclusión en el régimen que cumple un
paciente institucionalizado: cambiar de habitación, incluir al paciente en dispositivos alternativos
como ciertos talleres, etc.; informes verbales o escritos dirigidos a las escuelas o el ámbito forense.
Otro modo de clasificar las intervenciones es entre verbales y no verbales. Pueden incluirse
las palabras, el silencio, los gestos, las inflexiones de la voz, movimientos y contacto físico. También
pueden utilizarse ciertos materiales concretos como en el caso de la terapia con niños, donde el
terapeuta se vale de juegos, juguetes u otros materiales.

Definición de objetivos

Los objetivos son las metas que se esperan obtener de la aplicación del dispositivo, que pueden
tener un carácter más o menos ambiguo.
Por ejemplo, el psicoanálisis propone hacer consciente lo inconsciente o la resolución de la
neurosis de transferencia.
En la terapia sistemática estratégica se solían establecer objetivos muy definidos e incluso
plazos para su concreción, como por ejemplo que un adulto joven se emancipe de su familia de
origen o que un adolescente retorne a la escuela.
Lo propio sucede con las terapias cognitivas y comportamentales, o con las terapias de
objetivos limitados o focalizadas.
Existen también objetivos de más largo alcance como por ejemplo el que podría plantearse en
una terapia analítica existencial acerca de que el paciente logre un mayor nivel de libertad y
responsabilidad en su vida.