HISTORIA PSICOLOGICA- NIVEL PRIMARIA

I. DATOS GENERALES

Nombre del alumno(a): __________________________________________________________

Edad: ____ años____ meses Salón al que postula: _____ Fecha de nacimiento: ____________
Lugar de nacimiento: ______________________________ Religión: ______________________
Domicilio: ___________________________________________ Teléfono: ________________
Orden hermanos: ________ de _________
Nombre del informante: _______________________ Parentesco: _______________________
¿Quién se hace responsable* por los cuidados del niño(a)?:______________________________

II. DATOS FAMILIARES

Nombre del Padre: _____________________________________________________________
Edad: ____ Nacionalidad: ________________________ Celular: _________________
Grado de instrucción: __________________ Ocupación: _____________________________
Lugar de trabajo: ________________________________ Horario: ___________________
Estado general de salud: _________________________________________________________

Nombre del Madre: _____________________________________________________________

Edad: ____ Nacionalidad: ________________________ Celular: _________________
Grado de instrucción: __________________ Ocupación: _____________________________
Lugar de trabajo: ________________________________ Horario: ___________________
Estado general de salud: _________________________________________________________

Nombre de hermanos: __________________________ Edad: ____ G. I: __________________

__________________________ Edad: ____ G. I: __________________
__________________________ Edad: ____ G. I: __________________
(*)Nota:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III. DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

NIVEL AFECTIVO:
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( )
Otro: _____________________________________________________________________

NIVEL VERBAL:
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Verbalización excesiva ( )
Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros: ____________________________________________________________________

IV. HISTORÍA CLÍNICA

*HISTORIA PERINATAL
Cuántos embarazos ha tenido: __________
Se deseaba el embarazo Sí ( ) No ( )
Fue del sexo deseado Sí ( ) No ( )
Duración del embarazo: _______________
Dificultades durante el embarazo: Sí ( ) No ( ) Cuales_____________
Dificultades emocionales en el embarazo: Sí ( ) No ( ) Cuales _____________
El parto fue: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( ) Otro: ____________________
Condiciones del parto Casa ( ) Hospital ( ) Otro: ________________________
Lloró inmediatamente al nacer Sí ( ) No ( )
Lesiones observadas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cuidados adicionales Sí ( ) No ( )
Especificar: _______________________________________________________________
Fue alimentado con pecho materno Sí ( ) No ( )
Rechazo el pecho materno Sí ( ) No ( )
A qué edad ocurrió el destete: ____________
Le dieron biberón Sí ( ) No ( )
A qué edad dejo el biberón: __________
De qué forma lo dejo Brusca ( ) Progresiva ( )
Tuvo problemas de alimentación Sí ( ) No ( )
De qué tipo: Vomito ( ) Diarrea ( ) Otro: ____________

*SALUD
Ha sufrido o sufre enfermedades: Sí ( ) No ( )
Cuales:
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__________________________________________________________________________
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Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados Sí ( ) No ( )

Ha tenido convulsiones Sí ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza Sí ( ) No ( )
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha Sí ( ) No ( )
Lenguaje Sí ( ) No ( )
Oído Sí ( ) No ( )
Vista Sí ( ) No ( )
Atención psicológica anterior Sí ( ) No ( ) Motivo: ___________________

*DESARROLLO MOTOR
¿A qué edad controló su cuello, sostuvo la cabeza?: _____________
¿Sonríe espontáneamente? Sí ( ) No ( )
¿A qué edad se sentó solo?:____________________________________
¿A qué edad gateó?: __________________________________________
¿A qué edad se sostuvo en pie?: _________________________________
Esto lo hizo Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )
¿A qué edad dio sus primeros pasos?: ________________________
¿A qué edad subió y bajo escaleras solo?: _____________________
¿A qué edad corrió?: _________________
Es capaz de comer solo: Sí ( ) No ( ) Desde los: _____________
Habilidad manual observada Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )
Tropieza y cae con frecuencia Sí ( ) No ( )
*LENGUAJE
¿A qué edad empezó a balbucear?: ___________________________________________
¿A qué edad pronuncio sus primeras palabras?: _________________________________
¿A qué edad pronuncio sus primeras frases?: ___________________
Calidad del lenguaje Normal ( ) Telegráfico ( ) Jerga ( ) Ecolálico ( )

*CONDUCTUAL
Horario de sueño: __________________________________________
¿Con quién duerme el niño(a)?: _________________________________
Necesita algo en especial para dormir Sí ( ) No ( )
¿Qué necesita?: ____________________________________________
Habla o llora mientras duerme Sí ( ) No ( )
Despierta con frecuencia Sí ( ) No ( )
¿Con qué frecuencia?: _______________________________________
¿Cuántas veces come en el día?: _______________________________
Horario de alimentación en:
Desayuno_______ Almuerzo: _______ Cena: ________ Otra: ________________________
¿Qué hacen cuando no quiere comer?:
__________________________________________________________________________
Acepta todo tipo de alimentos Sí ( ) No ( )
Cuales rechaza: ____________________________________________________________
Tiene buen apetito Sí ( ) No ( )
Se chupa el dedo Sí ( ) No ( )
Usa chupón Sí ( ) No ( )
Hay algo que le cause miedo al niño Sí ( ) No ( )
¿Qué? :
__________________________________________________________________________
Pide sus necesidades Sí ( ) No ( )
¿Tiene acceso a la computadora o celular? (videojuego, redes sociales, tareas, cuántas
horas al día? _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

*CONTROL DE ESFÍNTERES

A qué edad comenzó a avisar: _________________________________________________

Qué procedimiento se siguió para que avisara: __________________________________
__________________________________________________________________________
Moja la cama actualmente por las noches: Sí ( ) No ( )
Qué hacen cuando esto sucede: _______________________________________________
__________________________________________________________________________
Se toca o juega con sus genitales Sí ( ) No ( )
Que hacen cuando esto sucede: _______________________________________________
_________________________________________________________________________

V. DINÁMICA FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar: (nombre, parentesco, edad, ocupación)
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__________________________________________________________________________
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¿Cómo es la relación con ellos? (excluyendo a los padres)
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Come el niño a la misma hora que toda la familia/comparten la mesa Sí ( ) No ( )

Lugar que dispone para jugar: _________________________________________________
Comparte los juguetes con otros niños Sí ( ) No ( )
Juguete preferido: __________________________________________________________
Lugar donde guarda sus juguetes:______________________________________________
¿Guarda sus juguetes? : Sí ( ) No ( )
Juegos preferidos:___________________________________________________________
¿Con quién juega? __________________________________________________________
Asiste a fiestas Sí ( ) No ( )
Realiza paseos Sí ( ) No ( ) Con quién
Conducta en el juego:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Líder Sí ( ) No ( )
Cómo es la relación con otros niños:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Se viste solo Sí ( ) No ( )
Qué prendas se coloca solo: ___________________________________________________
Se desviste solo Sí ( ) No ( )
Qué prendas se quita solo: ____________________________________________________
Se baña: El solo ( ) Con ayuda ( )

*RELACIONES PARENTALES
Tiempo que le dedica al niño:
El padre: ______________________La madre: __________________________________
Tema que conversan con el niño: (papá y mamá)
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño
Conversar ( ) Castigo corporal ( ) Amenazas ( ) Encierro ( ) Otro: __________________
Cuáles son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del niño:
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__________________________________________________________________________
Tiene alguna responsabilidad en casa: Sí ( ) No ( )
Cuál: _____________________________________________________________________
Descripción de un día completo de la vida del niño (festivo, sábado o domingo)
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Algún problema específico en el hogar con el niño Sí ( ) No ( )
Describa con detalle el problema:
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VI. HISTORIA ESCOLAR

Estimulación Temprana: Sí ( ) No ( ) Aprestamiento: Sí ( ) No ( )

Adaptación (apego): _________________________________________________________
Socialización: ______________________________________________________________
¿Algún problema?: __________________________________________________________

INICIAL (donde estudio antes, por qué se cambian de colegio)

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Adaptación: _______________________________________________________________
Socialización: ______________________________________________________________
Le gusta ir al niño a la escuela Sí ( ) No ( )
Realiza las actividades que se le ponen Sí ( ) No ( )
¿Algún problema?: __________________________________________________________

(A partir de segundo grado en adelante)

¿A qué edad comenzó a ir a la escuela (primaria)?_________________________________

¿En qué colegio estuvo antes y por qué lo está cambiando?__________________________
__________________________________________________________________________
¿Cómo fue su adaptación?____________________________________________________
¿Cómo es su conducta fuera y dentro del aula?____________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con sus compañeros?________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con sus profesores?________________________________________
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¿tiene alguna dificultad en el aprendizaje?:_______________________________________

¿Cuándo comenzó a tener problemas con el aprendizaje?___________________________
¿Qué actividad/curso se le dificulta más y cuál prefiere?____________________________
¿el niño asiste de forma regular a la escuela?_____________________________________
¿Asiste a las reuniones de padres en la escuela?___________________________________
*¿Ha repetido algún grado escolar y por qué motivo? ( a partir de tercer grado)
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