CASO PARA Universidade de Fortaleza – UNIFOR

Núcleo de Atenção Médica Integrada – NAMI No. Prontuário:

DISCUSSÃO em
AMBULATÓRIO DE DOR Paciente fictícia
Data: 08.08.18

ID: Ma. das Dores dos Santos, 56 anos, profa. aposentada, viúva, de Caucaia, 2º. Grau completo.

QP: Dores na coluna e nas pernas há 5 anos

1. (PARA O(A) PACIENTE)

“Por favor, pinte nas figuras abaixo todas as áreas do seu corpo aonde suas dores aparecem”.

Há 5 anos iniciou dorsolombalgia à direita. Ortopedista diagnosticou “hérnia discal” + obesidade. Prescreveu
cetoprofeno VO e IM + Fisioterapia (FT). Obteve melhora.
Há 4 anos a dor irradiou-se para a coxa direita e articulações coxofemorais, levando à claudicação. Manteve
uso irregular de AINE e completou 10 séries de 10 sessões de FT passiva. Melhorava temporariamente.
Há 2 anos passou a deambular recurvada e com muleta. Surgiu dor no ombro, cotovelo e mão direita.
Há 1,5 anos, cirurgião plástico indicou e realizou mamo/abdominoplastia redutoras. As dores persistiam.
Há 1 ano ortopedista propôs hernioplastia e fixação com placas metálicas na coluna lombar. Alta dois meses
após a cirurgia, com piora das dores e em cadeira de rodas. Prescritas pregabalina + celecoxib. Dois meses
depois foi reoperada por “infecção hospitalar” na FO (Ver RX).
Há 6 meses, como as dores persistiam, outro ortopedista retirou as placas metálicas por “infecção no pino”.
Alta três meses após com Duloxetina 30mg (1-0-0) + Metadona/Oxicodona + Codeína ou Tramadol SN +
Alprazolam. Morfina EV ela tem recebido ~ 3 vezes/semana, quando dá entrada nas emergências da cidade
com dor e mostra as receitas de seus médicos aos médicos de plantão.
Há 1 mês, quando se encontrava sob assistência de dois ortopedistas, um anestesista e um infectologista, um
dos ortopedistas propôs recolocar as placas. Um familiar levou então a paciente a um clínico, o qual a
encaminhou para o Ambulatório de Dor.
Vá para o questionário * SN = Se necessário
1
©Luís Carlos L da Silva