ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS “Ny.

JA” P1A0 PARTUS SPONTAN

BELAKANG KEPALA 1 MINGGU 2 HARI POST PARTUM NORMAL

DI BPM TRI

SINGARAJA

I. Pengkajian, tanggal: 3 November 2014, pukul: 10.00 WITA, oleh: Bidan Susan
Agustini.
A. Data Subyektif
1. Biodata
Identitas Ibu Suami
Nama : Ny. “JA” Tn. “AJ”
Umur : 23 th. 26 th.
Agama : hindu hindu
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMA D3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Alamat rumah : Jl. Bisma Barat 25a Jl. Bisma Barat 25a
Telepon/Hp : 081123456789 081123456780

2. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan bahwa puting susu masuk ke dalam pada bagian payudara kiri
sehingga tidak bisa menyusui secara bergantian.

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun.
Siklus : 28 hari
Lamanya : 4 hari
Konsistensi : cair
Volume : banyak pada hari kedua dan ketiga
Keluhan : tidak ada

4. Riwayat Pernikahan:
Ibu mengatakan bahwa ini merupakan pernikahan ibu yang pertama dengan
status yang sah, ibu menikah umur 20 tahun, lama pernikahan ibu sudah 3
tahun.
 5. Riwayat Kesehatan:

a).Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ibu

Ibu tidak pernah atau sedang menderita penyakit seperti penyakit
jantung, hipertensi,asthma, infeksi saluran kencing, TBC, hepatitis dan
epilepsi.
b).Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita keluarga
Keluarga ibu maupun suami tidak pernah atau sedang menderita
penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, asthma, infeksi saluran
kencing, TBC, hepatitis, dan epilepsi.
c).Faktor keturunan
Keluarga ibu maupun suami tidak memiliki faktor keturunan gangguan
jiwa.

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu:

Anak Kehamilan Persalinan Nifas KB ASI

ke Lam keluhan Tanggal Penolong Cara BB Jenis Vit Tab. alkon Lama ASI
a lahir dan tempat persalin bayi kelam A Fe ekslusif
an in sampai
1 38 Tidak 31-10- Bidan di Normal 3000 Perem Ya Ya _ _ 10
mg ada 2014 BPM puan bulan

7. Riwayat kehamilan sekarang:

HPHT: 24 januari 2014
TP: 31 Oktober 2014.

8. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu Partus tanggal 31 Oktober 2016, pukul 09.00 WITA. Penolong: bidan.
Jenis persalinan: Normal dengan ekstraksi vakum
Lama persalinan:
Kala I : 8 jam
 Kala II : 2 jam
Kala III : 15 menit
Kala IV : perdarahan 20cc, ada luka laserasi perineum grade II karena
dilakukan episiotomy.
Bayi lahir hidup dan menangis spontan dengan berat badan lahir 3000 gram,
PB : 47 cm. tidak ada kelainan bawaan. Jenis kelamin Perempuan.lahir
tanggal 31 oktober 2014.

9. Nifas Sekarang
a. Ibu : kontraksi uterus ibu baik, tidak terjadi perdarahan dan ibu
mengatakan bahwa putting susu masuk ke dalam pada payudara bagian
kiri.
b. Bayi : dilakukan IMD pada bayi, ibu menyusui bayinya secara on demand
pada payudara kanan.

10. Riwayat laktasi sekarang

Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya pada jam pertama setelah kelahiran,
dan ibu mengatakan tidak memberikan ASI pada payudara bagian kiri karena
putting susunya masuk atau datar.

11. Riwayat Bio-psiko-sosial-spiritual

1) Biologis
a. Bernafas: ibu mengatakan tidak ada gangguan saat bernafas.
b. Nutrisi:
 Makan: pola makan ibu tidak tetap, ibu makan dalam porsi sedikit
dengan frekuensi 2 kali dalam sehari dengan jenis makanan yaitu
nasi, tempe, daging, sayur, dan ibu tidak memiliki pantangan dalam
makanan. Ibu makan terakhir pukul 08.00 wita dengan porsi sedikit
dan jenis nasi, daging ayam, sayur dan tempe.
 Minum: ibu minum air putih 6 gelas dalam sehari. Ibu minum air putih
terakhir pukul 09.30 dengan jumlah 1 gelas.
c. Eliminasi
  BAK: ibu mengatakan BAK 6-7 kali dalam sehari dengan warna
jernih dan ibu tidak mengalami keluhan saat BAK.
 BAB: ibu mengatakan BAB 1 hari satu kali dengan konsistensi lemek.

d. Istirahat dan tidur

Ibu mengatakan biasa tidur siang selama 2 jam, dan tidak ada keluhan.

e. Mobilisasi atau aktivitas

Ibu hanya melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak, mengepel
dan mencuci pakaian. Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan aktivitas
yang dilakukan.

f. Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi 2 kali dalam sehari, gosok gigi 2 kali dalam sehari,
keramas 2 kali dalam seminggu, ganti pakaian luar 1 kali sehari, dan ganti
pakaian dalam 2 kali sehari atau apabila basah.
g. Seksual
Ibu mengatakan setelah persalinan ini belum pernah melakukan hubungan
seksual karena ibu belum siap dan takut merasa nyeri pada vagina.
h. Riwayat KB
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sama sekali.

2) Psikologis
Ibu dan keluarga merasa senang atas kelahiran anaknya, ibu juga mengatakan
cemas dengan keadaan putting susunya. Yang nantinya akan menghambat
proses pemberian ASI.

3) Sosial
 Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan pertama dan sah. Hubungan
dengan suami dan keluarga harmonis, dalam pengambilan keputusan yaitu
musyawarah Suami dan Ibu.

4) Budaya
Ibu mengatakan tidak ada kepercayaan yang membahayakan terkait masa
nifas dan perawatan bayi.
5) Pengetahuan
- Ibu mengatakan sudah mengerti dalam melakukan perawatan pada
bayinya namun ibu belum mengerti tentang perawatan payudara.
- Ibu mengatakan sudah mengetahui kapan ibu bias memulai berhubungan
seksual.
- Ibu sudah mengetahui tentang manfaat asi yaitu : bahwa dalam asi
terkandung gizi yang lengkap disbanding susu formula serta dapat
mempererat hubungan bayi dan ibu.
- Ibu belum mengerti posisi menyusui yang benar.
- Ibu sudah tahu cara cebok yang benar.
- ibu belum mengetahui perawatan putting susu datar atau masuk.

B. DATA OBYEKTIF ( 3 November 2014, pukul: 10.00 WITA)

1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Keadaan emosi : baik
4. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 360 C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20x/menit

5. Antropometri
 BB: 59 kg
BB sebelumnya: 64 kg
TB: 162 cm

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1. Rambut: rambut ibu bersih, tidak ada ketombe, rambut ibu tidak rontok,
tidak ada luka dan tidak ada kelainan pada kepala ibu.
2. Mata : konjugtiva merah muda, sklera berwarna putih.
3. Hidung: tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada polip dan tidak ada
pernafasan cuping hidung.
4. Bibir : warna bibir tidak pucat, mukosa lembab,
5. mulut dan gigi: keadaan gigi normal, tidak ada caries, gusi ibu normal,
lidah ibu bersih dan tidak ada kelainan.
6. Telinga : tidak ada pengeluaran cairan dan tidak ada kelainan, dan
bersih.
b. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada pelebaran vena jugularis.
c. Dada : Bentuk simetris, pola nafas normal dengan frekuensi nafas normal 16-
24 x/menit, tidak ada retraksi, dan suara jantung normal.
d. Payudara
1). Bra: Keadaan BH ibu bersih dan sudah mampu menyangga payudara ibu.
2). Payudara: Bentuk payudara ibu simetris, puting susu pada bagian kiri
masuk kedalam dan pada bagian kanan menonjol, ada pengeluaran
kolostrum.
e. Abdomen
1) Dinding Abdomen: tidak ada bekas operasi,
2) Kandung kemih : tidak penuh
3) Kontraksi uterus : baik.
4) TFU : pertengahan pusat simphisis
 f. Anogenital
1. Vulva dan vagina
Vulva dan vagina bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak ada
varises, pengeluaran lokhea sangoelenta dengan karakteristik berwarna
merah kecoklatan dan tidak berbau.
2. Anus
Tidak ada Haemorroid
g. Ektremitas
1. Atas
Tangan tidak ada oedema, kuku jari bersih dan warna kuku kemerahan.

2. Bawah
Kaki tidak ada oedema, tidak ada varises pada kaki, kuku jari bersih, dan
warna kuku kemerahan, reflek patella : + / +, tanda homan : - /-.

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa :
P1 A0 Partus spontan normal belakang kepala 1 minggu 2 hari post partum dengan
laserasi perineum grade II.

Dasar:
Data dasar subyektif:
1. Ibu mengatakan ini adalah persalinan pertama.
2. Ibu mengatakan ada luka pada perineum.

Data dasar objektif:

 1. Keadaan umum : baik
2. Tekanan darah : 110/70 mmHg
3. Suhu :360C
4. Nadi :80 x/menit
5. Respirasi :20x/menit

B. Masalah Aktual
Tidak dapat menyusu pada payudara sebelah kiri karena putting susu masuk ke dalam
atau datar

Dasar:
- ibu mengatakan tidak dapat menyusu pada payudara sebelah kiri karena putting
susu masuk ke dalam.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL DAN LANGKAH

ANTISIPASI

Diagnosa Potensial: Resiko terjadi bendungan Asi

Dasar : - ibu mengatakan tidak dapat menyusui karena putting susu masuk ke
dalam
- Pada saat pemeriksaan payudara putting susu bagian kiri masuk ke dalam
atau datar.
Masalah :
- Ibu tidak dapat menyusui pada payudara kiri karena putting susu masuk ke
dalam.
Dasar :
- ibu mengatakan tidak dapat menyusui pada payudara bagian kiri karena
putting susunya masuk ke dalam.
- Pada saat pemeriksaan payudara putting susu bagian kiri masuk ke dalam
atau datar.
Antisipasi :
 - Melakukan perawatan pada payudara putting susu masuk atau datar.
- Posisi menyusui yang baik dan benar.

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

1. Melakukan pemeriksaan payudara
Rasionalisasinya : untuk mengetahui keadaan payudara baik secara anatomi dan
fisiologis serta mendeteksi dini kelainan yang mungkin terjadi pada payudara.
2. Melakukan perawatan payudara
Rasionalisasinya : dengan dilakukan perawatan payudara di harapkan putting susu
bagian kiri mau menonjol dan mencegah komplikasi pada masa nifasyang
mungkin terjadi akibat putting susu masuk atau datar.

V. PERENCANAAN
1. Lakukan komunikasi dengan ibu dan suami
Rasionalisasinya : untuk membangun hubungan yang harmonis dalam proses
pemberian asuhan sehingga terjalin kerjasama yang baik antara ibu,suami dan
bidan.
2. Lakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan.
Rasionalisasinya : agar ibu dan suami mengetahui tindakan yang akan dilakukan
dan ibu dapat mengambil keputusan untuk dirinya sehingga keputusan yang
diambil dapat dipertanggung jawabkan.
3. Lakukan pemeriksaan payudara
Rasionalisasinya : untuk mengetahui keadaan payudara serta mendeteksi dini
kelainan yang mungkin terjadi pada payudara.
4. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami
Rasionalisasinya : agar ibu dan suami mengetahui hasil pemeriksaan dan
kondisinya saat ini.
5. Berikan konseling tentang perawatan payudara putting susu masuk dan cara
menyusui yang benar.
 Rasionalisasinya : agar ibu tidak merasa khawatir karena keadaan putting susu
masuk. Dan tetap melakukan asi ekslusif untuk bayinya. Dan melakukan pijat
payudara.
6. Berikan konseling kepada ibu tentang cara menyusui yang benar
Rasionalisasinya : agar ibu tetap bias melakukan pemberian asi yang benar untuk
bayinya.

VI. PELAKSANAAN
Waktu : 10.30
1. Melakukan komunikasi dengan ibu dan suami, sudah tercipta hubungan yang
harmonis antara ibu,suami dan bidan dalam pemberian asuhan.
2. Melakukan informed consent, ibu sudah mengambil keputusan dan ibu sudah
menyetujui tindakan yang akan dilakuakn.
3. Melakukan pemeriksaan payudara, pemeriksaan sudah dilakukan dan hasil
pemeriksaan payudara simetris, tidak ada benjolan abdormal dan putting susu
bagian kiri masuk.
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami, ibu dan suami sudah
mengerti dengan keadaan ibu.
5. Memberikan konseling tentang perawatan payudara putting masuk dan cara
menyusu yang benar, ibu sudah mengerti tentang perawatan payudara dan
menyusui yang benar setelah diberikan pertanyaan ulang.

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengerti tentang penjelasan yang diberikan mengenai kondisi ibu.
2. Ibu sudah mengetahui cara menyusui yang benar dan mampu melakukanya secara
mandiri setelah di evaluasi oleh bidan Tri
3. Ibu sudah mengetahui cara perawatan ibu dan bayi selama masa nifas seperti : perawatan
payudara, pijat payudara, perawatan ibu sehari-hari.
4. Ibu berjanji untuk menyusui bayinya sesering mungkin karena ibu paham akan arti
pentingnya kebutuhan nutrisi bagi bayinya saat ini.
5. Ibu mampu mempraktekkan secara mandiri cara menyusui yang benar.
6. Ibu dapat menjelaskan kembali cara untuk mengatasi putting susu yang masuk ke dalam
agar tetap bisa menyusui.