H.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Benturan kepala
- Sakit kepala
berdenyut-denyut
pada region
pariental Trauma kepala
sinistra,kadang0ka
dang disertai
pusing
DO : Trauma akibat
- Luka robek pada
akselerasi/deselarasi
region pariental Gangguan Nyaman Nyeri
dextra sepanjang 5
cm dengan adanya
nyeri tekan
- Skala nyeri 4-5 Robekan dan distorsi
- Klien tampak
meringis terutama
saat bergerak
- TD: 120/70 , N: Jaringan sekitar tertekan
102x/mnt,RR:
20x/mnt,S: 36,6o

Gangguan nyaman nyeri

2. DS : Kerusakan hemisfer motorik
- Klien mengatakan
seluruh badannya
terasa lemas
DO : Penurunan kekuatan dan Gangguan Mobilitas Fisik
- Nyeri pada tangan tahanan otot
kiri
- Kebutuhan pasien
dibantu keluarga
Gangguan mobilitas fisik

3. DS : Trauma
- Keluarga klien
mengatakan
terdapat luka lecet
pada kepala Metabolisme ke otak Resiko ketidakefektifan perfusi
sebelah kanan meningkat jaringan otak
DO :
- Terdapat luka
lecet dikepala
sebelah kanan Kebutuhan oksigen meningkat
- Terdapat lebam
dan bengkak pada
 kepala sebelah Aliran darah ke otak terganggu
kanan
- Kesadaran klien
somnolent Peningkatan TIK
CGS:3,3,5

Gangguan fungsi otak

Disfungsi serebral

perfusi jaringan ke otak tidak

efektif

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Benturan dikepala b.d gangguan rasa nyaman nyeri
2. Penurunan kekuatan otot b.d gangguan mobilitas fisik
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d peningkatan tekanan TIK
 J. INTERVENSI DAN TUJUAN

No Diagnose Hasil yang diharapkan Rencana/Intervensi Rasional

keperawatan
1. Benturan Tujuan umum : 1. Teliti keluhan 1. Mengidentifikasi
dikepala b.d setelah dilakukan nyeri,lokasi dan karakteristik nyeri
gangguan tindakan keperawatan lamanya merupakan factor
rasa nyaman selama 2x24 jam 2. Berikan tindakan yang penting untuk
nyeri Tujuan khusus : kenyamanan menentukan terapi
dengan criteria hasil : misalnya pedoman yang cocok serta
1) Skala nyeri imajinasi,visualisasi mengevaluasi
berkurang ,latihan nafas dalam keefektifan dari
2) Klien 3. Kolaborasi dengan terapi
mengatakan pemberian obat anti 2. Memfokuskan
nyeri nyeri,sesuai indikasi perhatian
berkurang dan klien,meningkatkan
ekspresi koping,tindakan
wajah klien alternatif mengontrol
rileks nyeri
3. Dibutuhkan untuk
menghilangkan
spasme/nyeri obat
atau untuk
menghilangkan
ansietas dan
meningkatkan
istirahat
2. Penurunan Tujuan umum : klien 1. Periksa kembali 1. Mengidentifiksi
kekuatan dapat melakukan kemampuan dan kerusakan secara
otot b.d mobilitas fisik setelah keadaan secara fungsional dan
gangguan mendapatkan fungsional pada mempengaruhi
mobilitas fisik perawatan kerusakan yang pilihan intervensi
Tujuan khusus : terjadi yang akan
dengan criteria hasil : 2. Berikan bantu untuk dilakukan
1) Tidak adanya latihan rentan gerak 2. Mempertahankan
kontraktur 3. Bantu pasien dalam mobilisasi dan
2) Ada program latihan dan fungsi sendi/posisi
peningkatan penggunanaan alat normal ekstrimitas
kekuatan dan mobilisasi. dan menurunkan
dan fungsi Tingkatkan aktifitas terjadinya vena
bagian tubuh dan partisipasi statis
yang sakit dalam merawat diri 3. Proses
3) Mampu sendiri sesuai penyembuhan
mendemonstr kemampuan yang lambat
asikan seringkali
aktifitas menyertai trauma
kepala dan
pemulihan fisik
 merupakan bagian
yang penting.
Keterlibatan
pasien dalam
program latihan
sangat penting
untuk
meningkatkan
kerja sama atau
keberhasilan
program.
3. Resiko Tujuan umum : 1. Ubah posisi klien 1. Klien dengan
ketidakefektif setelah dilakukan secara bertahap paraplegia
an perfusi intervensi 2. Jaga suasana tetap beresiko
jaringan b.d keperawatan klien tenang mengalami luka
peningkatan tidak menunjukkan 3. Tinggikan posisi tekan (dekubitus).
tekanan TIK peningkatan TIK kepala klien Perubahan posisi
Tujuan khusus : setiap 2 jam dan
Dengan criteria hasil : melindungi
1) Klien resspon klien
mengatakan dapat mencegah
sakit dibagian luka tekan akibat
kepalanya tekanan yang
berkurang lama karena
2) Peningkatan jaringan tersebut
pengetahuan akan kekurangan
pupil nutrsi dan oksigen
membaik yang dibawa oleh
darah
2. Suasana yang
tenang akan
memeberikan rasa
nyaman pada
klien dan
mencegah
ketegangan
3. Membantu
drainase vena
untuk mengurangi
kongesti
serebrovaskular
 K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan Paraf

Benturan dikepala b.d Rabu 30-05-2018 S : klien mengatakan
gangguan rasa 1. Memposisikan klien nyeri dibagian pelipis kiri
nyaman nyeri pada posisi yang O : klien tampak
nyaman memejamkan mata
R : klien tirah baring sambil meringis
tanpa bantal untuk A : masalah belum
mengurangi pusing dan teratasi
nyeri kepala P : lanjutkan intervensi
2. Mengkaji keluhan
pasien
Respon : nyeri kepala
dan pusing berputar
3. Melakukan pengkajian
nyeri secara
kompherensif
termasuk
lokasi,durasi,frekuensi
Respon:
P: yang menyebabkan
nyeri yaitu benturan
dikepala,nyeri akan
lebih baik jika klien
posisi tidur,nyeri akan
bertambah jika klien
melakukan
aktivitas,yang
dilakukan klien saat
nyeri timbul yaitu
memejamkan matanya
Q : nyeri seperti
ditekan benda berat
dan berputar-putar
R : nyeri menybear
diseluruh kepala
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
4. Memberikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Respon : injeksi
ketolorac masuk
masuk melalui IV bolus
5. Pantau ttv
Respon : TD:
120/80mmHg,N:
 78x/mnt,RR:22x/mnt,S:
36,6o
Penurunan kekuatan Kamis 31-05-2018 S : klien mengatakan
otot b.d gangguan 1. Mempertahankan masih merasa lemas
mobilitas fisik posisi tubuh yang O : - kondisi umum
nyaman untuk pasien lemah
Respon : klien - Aktivitas klien
mempertahankan meningkat
posisi tubuhnya - Tidak terjadi
2. Mencegah pasien jatuh cidera
Respon : klien dibantu A : masalah belum
saat berpindah dan teratasi
mandi sehingga P : lanjutkan intervensi
mencegah terjadinya
jatuh
3. Meningkatkan aktivitas
sesuai batas toleransi
Respon : klien
mencoba melakukan
aktivitas tetapi masih
dalam pengawasan
Resiko Kamis 31-05-2018 S:-
ketidakefektifan 1. Mengobservasi dan O: klien masih tampak
perfusi jaringan b.d mencatat status gelisah dan lemah
peningkatan tekanan neurologis dan tanda- A : masalah belum
TIK tanda vital setiap 1 jam teratasi
CGS : 1-X-1,Pupil P : lanjutkan intervensi
isokor,TD: 130/60,nadi
76,RR:19x/mnt,Suhu:3
6o
2. Memantau intake dan
output,turgor kulit
cukup dan membrane
mukosa agak kering
3. Member posisi dengan
meninggikan kepala
pasien 30 derajat
 L. CATATAN PERKEMBANGAN

DX Hari/tanggal Catatan perkembangan Paraf

1 Sabtu 02-06-2018
2. Sabtu-02-06-2018
3. Sabtu-02-06-2018
TD : 120/80
S : klien mengatakan masing sering
pusing dan nyeri dibagian pelipis
sebelah kiri jika banyak bergerak
O : klien terlihat gelisah
A : masalah keperawatan belum
teratasi
P : manajemen nyeri,kolaborasi
dengan dokter untuk tindakan
farmakologi
I : berikan analgetik peredam nyeri
E : masalah sebagian teratasi
R:-
S : klien mengatakan keadaannya
sudah lebih baik
O : klien terlihat rileks dan tenang
A : masalah keperawatan teratasi
P : pertahankan kondisi klien
I : terus pantau kedaan klien
E : masalah keperawatan teratasi
R:-
S : klien mengatakan tidak
mengalami sakit kepala dan tidak
berdebar-debar
O : tanda-tanda vital dalam keadaan
normal
A : masalah teratasi
P : perthankan intervensi
I : terus pantau keadaan klien
E : masalah keperawatan teratasi
R:-