ANALISA DATA

Data Masalah Penyebab

22/10/2018 Ketidakseimbangan nutrisi Faktor biologis ( mual )
Pukul : 20.20 WIB
kurang dari kebutuhan tubuh
DS :
- Pasien mengatakan perutnya
terasa mual dan ingin muntah
- Pasien mengatakan hanya
menghabiskan setengah porsi
saja dan tidak nafsu makan

DO :
- Klien tampak mual dan pucat
- Intake makan hanya ½ porsi
setiap makan
- Tinggi Badan : 158 cm
- Berat Badan : 55 Kg
- Indeks Massa Tubuh : 22,08
Kg/m2 (normal)
- Terpasang infus NaCl 20 tpm
di tangan kiri
- TD : 110/80
- RR : 24x/mnt
- Suhu : 36,4oc
- Nadi : 84x/mnt

DS : Risiko ketidakstabilan Penyakit DM

- Pasien mengatakan badannya
glukosa dalam darah
lemas dan sedikit pusing

DO :
- GDS : 252 mg/dl
- Porsi makan hanya setengah
piring
- Pasien tampak lemas
- Dapat terapi novorapid 20
unit/8 jam
- TD : 110/80
- RR : 24x/mnt
- Suhu : 36,4oc
- Nadi : 84x/mnt
DS :
- Pasien mengatakan badannya
Resiko jatuh
lemas dan aktivitas sehari-
hari dibantu oleh keluarga

DO :
- Ekstremitas bawah lemas
- Skor morse scale score : 55
(risiko tinggi)
- Usia : 60 thn
- Aktivitas dibantu orang lain
untuk mobilisasi
- Terpasang infus Nacl 20 tpm
tanagn kiri

DS : Bersihan jalan nafas tidak Obstruksi jalan nafas (

- Pasien mengatakan batuk dan penumpukan sekret)
efektif
dahak sulit keluar

DO :
- TD : 110/80
- RR : 24x/mnt
- Suhu : 36,4oc
- Nadi : 84x/mnt
- Hasil CR Thorax PA Dewasa
: Bronchopnemonia
- Batuk sudah sejak 2 hari
- Suara nafas normal
(vesikuler)
- Batuk dengan produksi
sputum

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obs jalan nafas ( penumpukan sekret ) ditandai
dengan pasien mengeluh batuk dan dahak sulit keluar
b. Resiko ketidakstabilan glukosa dalam darah b/d penyakit DM ditandai dengan hasil
GDS : 251 mg/dl dan pasien mengatakan lemas
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis ( mual )
ditandai dengan pasien hanya makan setengah porsi dan pasien mengatakan mual
d. Resiko jatuh ditandai dengan aktivitas masih dibantu orang lain dan masih kesulitan
untuk mobilisasi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. A Ruang :Nusa Indah 1
HARI/ PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
JAM KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Senin, Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Mengetahui tanda vital yang dialami
22/10/2018 ketidakstabilan keperawatan selama 2 X 12 jam 2. Monitor tanda dan gejala pasien
Pukul : 20.20 glukosa dalam darah diharapkan kadar gula dalam darah hiperglikemi 2. Mengetahui kadar gula dalam darah
b/d penyakit DM stabil dengan kriteria hasil : 3. Kelola insulin sesuain advise 3. Menurunkuan kadar glukosa dalam
1. GDS dalam batas normal ( dokter darah
80-200 mg/dl ) 4. Kelola cairan IV sesuai 4. Mempertahankan cairan dalam tubuh
2. Dapat meningkatkan kebutuhan 5. Memberikan edukasi untuk diit pasien
istirahat 5. Berikan edukasi untuk DM
3. Dapat menghindari menghindari makanan yang
makanan yang mengandung mengandung gula
gula
( )

21 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny. A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
JAM KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Senin, Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Mengetahui adanya alergi
22/10/2018 nutrisi kurang dari keperawatan selama 2 x 12 jam makanan
2. Anjurkan pasien untuk
Pukul : 20.20 kebutuhan tubuh b/d diharapkan nutrisi dalam tubuh menghindari makanan yang 2. Mencegah terjadinya hiperglikemi
mengandung gula.
faktor biologis tercukupi dengan kriteria hasil :
3. Meningkatkan nutrisi dalam tubuh
( mual ) 1. Rasa mual hilang / 3. Anjurkan pasien untuk
mempertahankan intake makan 4. Makan hangat dapat mengurangi
berkurang
sesuai porsi yang disediakan ahli mual
2. Nafsu makan meningkat gizi
3. Intake makan meningkat 5. Untuk menghitung asupan
4. Anjurkan untuk makan selagi
makanan yang masuk
(1 porsi habis ) hangat
4. Menghindari makanan 6. Meberi makanan sesuai
5. monitor intake makanan
mengandung glukosa / kebutuhan pasien DM
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
gula untuk menentukan jumlah nutrisi
dan mengurangi gula yang
dibutuhkan pasien

( )

22 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM :Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
JAM KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Senin, Resiko jatuh Setelah dilakukan asuhan 1. Membantu klien saat 1. Mengurangi resiko jatuh dengan
22/10/2018 keperawatan selama 2 x 24 jam aktivitas ( berjalan ke kamar membantu mobilisasi
Pukul : 20.20 diharapkan terhindar dari resiko jatuh mandi ) 2. Buat lingkungan lebih nyaman dan
Dengan kriteria hasil : 2. Buat lingkungan yang kondisional dengan menata ruangan
1. Tidak jatuh kondisional untuk dengan rapi
2. Dapat berjalan dengan mengurangi resiko jatuh 3. Menghindari jatuh terkena objek
seimbang 3. Jauhkan objek berbahaya dari berbahaya
3. Pasien dapat mengenal tanda lingkungan 4. Mengurangi resiko jatuh saat pasien
4. Kunci bed kasur klien agar
dan gejala faktor resiko cedera tidur
tidak jatuh

( )

23 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
JAM KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Senin, Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda tanda vital 1. Mengetahui perkembangan tanda –
22/10/2018 nafas tidak efektif keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Anjurkan pasien untuk tanda vital
Pukul : 20.20 b/d obs jalan nafas diharapkan jalan nafas kembali efektif istirahat dan nafas dalam 2. Untuk relaksasi dengan nafas dalam
( penumpukan Dengan kriteria hasil : 3. Posisikan pasien untuk 3. Untuk memaksimalkan ventilas
sekret ) 1. Dahak dapat keluar memaksimalkan ventilasi 4. Untuk mengeluarkan dahak
2. Nafas tidak sesak nafas ( semi fowler ) 5. Untuk mengetahui adanya suara
3. Suara nafas normal (vesikular) 4. Ajarkan batuk efektif tambahan
4. Dapat mendemonstrasikan 5. Auskultasi suara nafas
batuk efektif
( )

24 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ TANGGAL / DIAGNOSA IMPLEMNTASI
JAM KEPERAWATAN
Senin , 22/10/2018 Resiko ketidakstabilan glukosa Senin , 22/10/2018
Pukul : 21.00 dalam darah b/d penyakit DM Pukul : 21.00 WIB
1. Memonitoring tanda-tanda vital
( 21.00 WIB )
2. Memonitoring tanda dan gejala
hiperglikemi cek GDS malam
( 21.10 WIB )
3. Mengelola insulin sesuain
advise dokter lavemir 32 unit
intramuskular ( 22.00 WIB )
4. Mempertahankan cairan IV
sesuai kebutuhan Nacl 0,9 % 20
tpm
( 22.05 WIB )
25 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
EVALUASI
Selasa. 23/10/2018
Pukul : 07. 30 WIB
S : pasien mengatakan masih lemas
O:
- TD : 150/80 mmHg
- Suhu : 36,4oC
- Nadi : 80x/mnt
- Rr : 20x/mnt
- GDS malam : 322 mg/dl
- GDS pagi : 307 mg/dl
- Infus Nacl 20 tpm
- Pasien sudah tau makanan yang
harus dihindari
A : Masalah ketidakstabilan glukosa teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau ttv
- Monitoring GDS pre meal + malam
dan diit DM
 5. Memberikan edukasi untuk
menghindari makanan yang
( )
mengandung gula ( 22.10 WIB )
Selasa, 23/10/2018
6. Memonitor GDS pagi
( 05.00 WIB )
7. Memonitoring tanda – tanda
vital (05.05 WIB)
8. Memberikan terapi insulin
Novorapid 20 unit
( 06.00 WIB )

( )

26 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMNTASI
JAM KEPERAWATAN
Senin , 22/10/2018 Ketidakseimbangan nutrisi Senin, 22/10/2018
1. Mengkaji adanya alergi
Pukul : 21.00 kurang dari kebutuhan tubuh
makanan ( 21.00 WIB )
b/d faktor biologis 2. Memberikan terapi obat
( mual ) untuk mual injeksi intravena
Ondansetron 8 gram / 12 jam
( 21.10 )
Selasa , 23/10/2018
3. Memberikan terapi obat
pantoprazole 40 mg intravena
( 05.00 WIB )
4. Anjurkan pasien untuk
mempertahankan intake
makan sesuai diit yang
diberikan( 06.00 )
5. Anjurkan untuk makan selagi P : Lanjutkan intervensi
hangat ( 06.05 WIB )
6. Anjurkan makan sedikit tapi
sering sesuai diit yang
diberikan dan menghindari
27 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
EVALUASI
Selasa , 23/10/2018
Pukul : 07.30 WIB
S : Pasien mengatakan masih sedikit mual
O:
- Tidak ada alergi makanan ( hindari
makanan mengandung ( gula )
- Intake makan malam setengah porsi
- Intake makan pagi setengah porsi
- Pasien mau meningkatkan intake
makan sedikit tapi sering
- Masih terasa mual
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi
sebagian
- Pantau intake makanan
- Monitoring diit DM
- Motivasi untuk meingkatkan intake
makan
 makanan yang mengandung - Modifikasi pemberian terapi obat
gula ( 06.08 WIB ) STOP Ondansetron ganti dengan
7. Mengkolaborasi dengan ahli pantoprazole
gizi untuk menentukan - Kelola pemberian terapi obat
jumlah kalori dan nutrisi ondansetron / 12 jam
yang dibutuhkan pasien.(
06.30 WIB )
( )
8. Memonitoring intake
makanan pagi ( 07.25 WIB )

( )

28 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ TANGGAL / DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
Senin , 22/10/2018 Resiko jatuh Senin , 22/10/2018 Selasa , 23/10/2018
Pukul : 07.30 WIB
Pukul : 21.00 WIB Pukul : 21.00
1. Membantu klien saat aktivitas ( S : Pasien mengatakan masih lemas untuk
berjalan
berjalan ke kamar mandi )
O:
(22.00 WIB ) - Aktivitas masih dibantu
2. Membuat lingkungan yang perawat/keluarga
- Skore morse 55 ( resiko tinggi )
kondisional untuk mengurangi
- Lingkungan kondisional dengan
resiko jatuh (22.05 WIB ) barang-barang yang rapi
3. Menjauhkan objek berbahaya - Pengunci bed telah terkunci
dari lingkungan dengan benar
(22.09 WIB ) A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagian

4. Mengunci bed kasur klien agar P : Lanjtukan intervensi

tidak jatuh (22.10 WIB ) - Bantu aktivitas klien

( ) ( )

29 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ TANGGAL / DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
Selasa , 23/10/2018 Resiko ketidakstabilan glukosa Selasa , 23/10/2018 Rabu,. 23/10/2018
Pukul : 07. 30 WIB
Pukul : 21.00 dalam darah b/d penyakit DM Pukul : 21.00 WIB
1. Memonitoring tanda-tanda vital S : pasien mengatakan badan sudah agak
enakan
( 21.00 WIB )
2. Memonitoring tanda dan gejala O:
- TD : 120/80 mmHg
hiperglikemi cek GDS malam
- Suhu : 36oC
( 21.10 WIB ) - Nadi : 88x/mnt
3. Mengeelola insulin sesuain - Rr : 20x/mnt
advise dokter lavemir 32 unit ( - GDS malam : 307 mg/dl
- GDS pagi : 309 mg/dl
22.00 WIB ) - Infus Nacl 20 tpm
4. Mempertahankan cairan IV - Pasien sudah tau makanan yang
sesuai kebutuhan Nacl 0,9 % 20 harus dihindari

tpm A : Masalah ketidakstabilan glukosa teratasi

sebagian
( 22.05 WIB )
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau ttv

30 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 5. Memberikan edukasi untuk - Monitoring GDS pre meal + malam
menghindari makanan yang dan diit DM

mengandung gula ( 22.10 WIB )

Rabu , 24/10/2018 ( )
6. Memonitor GDS pagi
( 05.00 WIB )
7. Memonitoring tanda – tanda
vital (05.05 WIB)
8. Memberikan terapi insulin
Novorapid 20 unit
( 06.00 WIB )

( )

31 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMNTASI
JAM KEPERAWATAN
Selasa , 22/10/2018 Ketidakseimbangan nutrisi Selasa, 22/10/2018
1. Mengkaji adanya alergi
Pukul : 21.00 kurang dari kebutuhan tubuh
makanan ( 21.00 WIB )
b/d faktor biologis
Rabu , 23/10/2018
( mual )
2. Memberikan terapi obat
pantoprazole 40 mg intravena
( 05.00 )
3. Anjurkan pasien untuk
mempertahankan intake
makan sesuai diit yang
diberikan( 06.00 )
4. Anjurkan untuk makan selagi
hangat ( 06.05 WIB )
5. Anjurkan untuk menghindari
makanan mengandung gula (
06.08 WIB )
32 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
EVALUASI
Rabu , 23/10/2018
Pukul : 07.30 WIB
S : Pasien mengatakan sudah tidak mual
O:
- Tidak ada alergi makanan ( hindari
makanan mengandung ( gula )
- Intake makan malam habis 1 porsi
- Intake makan pagi habis 1 porsi
- Pasien mau meningkatkan intake
makan sedikit tapi sering
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau intake makanan
- Monitoring diit DM
- Motivasi untuk meingkatkan intake
makan
( )
 6. Memonitoring intake
makanan pagi ( 07.25 WIB )

( )

33 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ TANGGAL / DIAGNOSA IMPLEMNTASI
JAM KEPERAWATAN
Selasa , 23/10/2018 Resiko Jatuh Selasa , 23/10/2018
Pukul : 22.00 Pukul : 22.00
1. Membantu klien saat aktivitas (
mendekatkan barang yang
diperlukan ) (22.00 WIB )
2. Membuat lingkungan yang
kondisional untuk mengurangi
resiko jatuh (22.05 WIB )
3. Mengunci bed kasur klien agar
tidak jatuh (22.10 WIB )
( )
34 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
EVALUASI
Rabu , 24/10/2018
Pukul : 07. 30 WIB
S : Pasien mengatakan sudah mengerti
bahaya jika terjatuh
O:
- Aktivitas sudah bisa mandiri,
walau masih sedikit di bantu
- Skore morse 45 ( resiko rendah
)
- Lingkungan kondisional dengan
barang-barang yang rapi
- Pengunci bed telah terkunci
dengan benar
A : Masalah resiko jatuh teratasi
P : Lanjtukan intervensi
- Motivasi klien untuk selalu berhati-
hati
- Pertahankan lingkungan yang
kondisional
( )
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ TANGGAL / DIAGNOSA IMPLEMNTASI
JAM KEPERAWATAN
Senin , 23/10/2018 Bersihan jalan nafas tidak Senin , 23/10/2018
Pukul : 21.00 efektif b/d obs jalan nafas ( Pukul : 21.00
penumpukan sekret ) 1. Monitor tanda tanda vital
( 21.00 WIB )
2. Menganjurkan pasien untuk
istirahat dan nafas dalam
( 21.05 WIB )
3. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
nafas ( semi fowler )
( 21.10 WIB )
4. Mengjarkan batuk efektif
( 07.00 WIB )
5. Mengauskultasi suara nafas
( 07.10 WIB )
( )
35 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
EVALUASI
Selasa , 24/10/2018
Pukul : 07. 30 WIB
S : Pasien mengatakan masih batuk dahak
keluar sedikit
O:
- TD : 150/80 mmHg
- Suhu : 36,4oC
- Nadi : 80x/mnt
- Rr : 20x/mnt
- Dapat mendemonstrasikan nafas
dalam dan batuk efektif
- Dahak keluar sedikit kental dan
warna kuning kehijauan
- Suara nafas vesikuler
A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau TTV
- Pertahankan posisi semofowler
 - Kelola pemberian obat batuk sesuai
advise dokter ( ra ngerti nama obat e )

( )

36 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien/ No. RM : Ny.A Ruang : Nusa Indah 1
HARI/ TANGGAL / DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
Selasa , 23/10/2018 Bersihan jalan nafas tidak Selasa , 23/10/2018 Rabu , 24/10/2018
Pukul : 07. 30 WIB
Pukul : 21.00 efektif b/d obs jalan nafas ( Pukul : 22.00
penumpukan sekret ) 1. Memonitor tanda tanda vital S : Pasien mengatakan nafasnya sudah
sedikit lega setelah dahaknya bisa keluar
( 21.00 WIB )
2. Menganjurkan pasien untuk O:
- TD : 120/80 mmHg
istirahat dan nafas dalam
- Suhu : 36oC
( 21.05 WIB ) - Nadi : 88x/mnt
3. Mempertahankan posisi pasien - Rr : 20x/mnt
untuk memaksimalkan - Dapat mendemonstrasikan nafas
dalam dan batuk efektif
ventilasi nafas ( semi fowler ) - Dahak keluar kental kuning
( 21.10 WIB ) kehijauan
4. Menganjurkan batuk efektif - Suara nafas vesikuler

kembali ( 07.00 WIB ) A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi

sebagian
5. Mengauskultasi suara nafas
( 07.10 WIB ) P : Lanjutkan intervensi
- Pantau TTV
( )
- Pertahankan posisi semofowler

37 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 - Kelola pemberian obat batuk sesuai
advise dokter ( ra ngerti nama obat e )

( )

38 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta