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Martínez M
El sistema hemostático en el recién nacido (RN) es sus colegas (2006) demostraron que los valores de
un sistema dinámico y en desarrollo, diferente, tanto referencia de las pruebas de coagulación en los neo-
cuali como cuantitativamente, con respecto al siste- natos varían según los diferentes analizadores y los
ma hemostático del adulto. diferentes reactivos. El subcomité de Hemostasia
Los factores de coagulación comienzan a sintetizar- Perinatal y Pediátrico de la Sociedad Internacional
se en el útero aproximadamente a las 10 semanas de de Trombosis y Hemostasia (ISTH) ha recomenda-
edad gestacional, estas proteínas de coagulación no do la creación de rangos de referencia pediátrica en
atraviesan la placenta. Las concentraciones fisioló- cada centro, aunque esto es difícil de implementar
gicas de las proteínas de coagulación se van incre- por diversos motivos (costos, tiempo, ética).
mentando gradualmente durante el desarrollo. Los Los niveles plasmáticos de los factores V, VIII, XIII
recién nacidos prematuros tiene concentraciones y VWF son iguales o mayores que los de un adulto.
menores comparadas con los recién nacidos de tér- En el neonato los factores de coagulación vitami-
mino. A fines de la década del 80 la Dra. M. Andrew na K dependientes (II, VII, IX, X y proteínas C y
y sus colegas canadienses, estudiaron recién nacidos S) y los factores de contacto (XI, XII, prekalicreína
de término y pretérmino sanos y determinaron los y quininógeno de alto peso molecular) tiene con-
primeros rangos de referencia del sistema de coa- centraciones equivalentes al 50% de los valores
gulación. Estudios más recientes del Dr. Monagle y del adulto. Los niveles de fibrinógeno son superio-
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particularmente, autoinmunidad materna (púrpura tante de IgG endovenosa en dosis altas (1g/kg/d por
trombocitopénica autoinmune, lupus). Para confir- dos días) es recomendado en caso de falta de res-
mar el diagnóstico se debe demostrar la presencia puesta a la transfusión de plaquetas procedentes de
de un aloanticuerpo plaquetario específico en el sue- banco; también es el tratamiento de elección en los
ro materno o, en su defecto, poner en evidencia la casos menos graves de trombocitopenia. Es una en-
existencia de una incompatibilidad antigénica ma- fermedad autolimitada, y el recuento plaquetario se
ternofetal. Los anticuerpos de especificidad HPA-1a normaliza entre 1 a 4 semanas.
son responsables de entre el 75 y el 85% de los casos
diagnosticados clínicamente. El diagnóstico de esta Trombocitopenia autoinmune neonatal
enfermedad continúa siendo un reto, ya que los an- Comúnmente ocurre en niños de madres con diag-
ticuerpos responsables son todavía indetectables en nóstico de PTI pero también puede aparecer en
un número significativo de casos. niños de madres con diagnóstico de otras enferme-
Ante la sospecha clínica firme de trombocitopenia dades autoinmunes, tales como lupus o tiroiditis au-
neonatal aloinmune, debe instituirse el tratamiento toinmune. La trombocitopenia es leve a moderada.
de acuerdo al recuento plaquetario. Los casos que Aproximadamente el 10% de los niños de madres
cursan con trombocitopenia extrema (< 20 x 109/l) y con diagnóstico de PTI tienen recuento plaquetario
diátesis hemorrágica grave deben recibir una trans- inferior a 50 x 109/L. La frecuencia de hemorragia
fusión de plaquetas de donante único con fenotipo intracraneana neonatal es menor al 1%.
HPA compatible con la madre. Se recomienda ade-
más que el donante sea ABO y Rh(D) compatible Trombocitopenias hereditarias
y, si se ignora la especificidad involucrada, HPA- Se caracterizan por una alteración en el desarrollo de
1a y HPA-5b negativo. La transfusión de plaquetas los progenitores hematopoyéticos que causa una dis-
maternas representa una opción frente a la falta de minución en la producción plaquetaria en el feto y en
disponibilidad de plaquetas compatibles, deben ser el neonato. Suelen estar asociadas a otras anomalías
previamente lavadas e irradiadas. El uso concomi- congénitas, que nos orientan en el diagnóstico.
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hemofilia tienen un riesgo aumentado de HIC hasta sumado a las bajas concentraciones de vitamina K
44 veces más que en un RN sano. El diagnóstico de en la leche materna, los hace más susceptibles a
hemofilia, cuando existe el antecedente familiar, es complicaciones hemorrágicas. Clásicamente co-
sencillo y se realiza en el primer mes de vida. En nocida como “enfermedad hemorrágica del recién
todo recién nacido con sangrado excesivo o inex- nacido” se clasifica según el tiempo de aparición:
plicado, que tenga valores de TTPA prolongado se temprana, clásica y tardía. La forma temprana apa-
debe realizar el dosaje de factores. rece en las primeras 24 hs de vida, generalmente
Se debe recordar que los niveles fisiológicos de asociada a medicación materna (anticonvulsivantes,
factor IX en el RN son del 50% comparado con el anticoagulantes orales, tuberculostáticos). Frecuen-
adulto, pudiendo dificultar el diagnóstico de severi- temente es severa y se asocia a cefalohematoma o
dad. En el caso de los dosajes de factor VIII también hemorragia intracraneal.
pueden estar aumentados por el estrés del parto. Se La forma clásica aparece en la primera semana de
recomienda repetir los niveles de factor VIII y espe- vida, las manifestaciones clínicas son más leves,
cialmente de factor IX, entre los 6 meses y el año de sangrado mucocutáneo, gastrointestinal, sangrado
vida, sobre todo para determinar correctamente el luego de procedimientos invasivos. Se previene me-
grado de severidad. diante la administración profiláctica de vitamina K.
El tratamiento debe ser realizado con concentrados La forma tardía se manifiesta entre la segunda y la
de factor VIII, preferentemente recombinantes. octava semana de vida. Su incidencia se estima 4.4-
7.2/100.000 nacimientos. Alto riesgo de hemorragia
Enfermedad de von Willebrand: es el desorden he- intracraneana. Se presenta en niños con lactancia
reditario más frecuente. Sólo las formas graves como materna exclusiva, enfermedades que condicionan
el vW tipo 3 o algunas formas de vW tipo 2 pueden baja absorción de vitamina K (enfermedad hepática,
manifestarse en el neonato con síntomas de sangra- pancreática, antibióticos).
do. En el RN las concentraciones de factor von Wi- La forma más efectiva para prevenir la aparición de
llebrand están normales o aumentadas, ésta es la ra- esta enfermedad es la administración de vitamina K
zón por la que los tipos 1 ó 2 no presentan signos de inmediatamente después del nacimiento. La vía de
sangrado hasta etapas más tardías de la vida. administración puede ser oral o intramuscular, sien-
do ambas eficaces. La forma disponible es la fitome-
Otros desórdenes hereditarios de déficit de facto- nadiona (K1) que puede ser administrada en forma
res: las deficiencias raras de factor representan del intramuscular, intravenosa, subcutánea u oral. La
3 al 5% de todos los desórdenes de coagulación, respuesta al tratamiento es rápida, pero puede llevar
con una incidencia de 1:500.000 a 1: 2.000.000. horas; por lo tanto si el sangrado es importante, se
Los déficit de factores V, VII, XI, XII, protrombina debe contemplar el uso de complejo protrombínico
y fibrinógeno en sus formas severas pueden causar para la corrección inmediata.
sangrado neonatal.
El déficit de fibrinógeno puede presentarse en el Defectos combinados
neonato como sangrado por cordón umbilical,
post-circuncisión, hemorragia intracraneal o sangra- Coagulación intravascular diseminada (CID)
do mucocutáneo. Se caracteriza por consumo de los factores procoa-
El déficit de factor XIII, estabilizador de la fibrina, gulantes, anticoagulantes, fibrinolíticos y de pla-
se pude manifestar en el período neonatal como san- quetas. En neonatos se presenta como secundaria a
grado en cordón umbilical (50-70% de los casos), sepsis, asfixia severa, distrés respiratorio, enteritis
HIC o sangrado prolongado luego de punturas. necrotizante, disfunción hepática y tumores vascu-
lares.
Desórdenes adquiridos La fisiopatología es un mecanismo complejo ca-
racterizado por la liberación de citoquinas proinfla-
Déficit de Vitamina K matorias (IL6 - TNF α) que producen la activación
Los RN de término y los prematuros tienen bajo ni- del sistema de coagulación y daño endotelial, oca-
vel inicial de almacenamiento de vitamina K que, sionando trombosis microvascular, con disfunción
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