UPT.

PUSKESMAS MAJENANG 1 U/ASKES/MANDIRI/JAMKESMAS/BB

MAJENANG - CILACAP

KARTU RAWAT JALAN

NAMA :…………………………………………………………………………………………………...

NIK :…………………………………………………………………………………………………...

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………………………………………...

AGAMA :…………………………………………………………………………………………………...

JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………………………………………...

NAMA KK :…………………………………………………………………………………………………...

NO.FF / NO.RM :…………………………………………/……………………………………………………...

ALAMAT :…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………….

ALERGI OBAT :…………………………………………………………………………………………………...

Tgl. Hasil Anamnesa/ Keluhan/Diagnosa Therapy/Pengobatan Keterangan Paraf

NAMA :

TGL LAHIR : NO.FF / NO.RM :

Tgl. Hasil Anamnesa/ Keluhan/Diagnosa

 No. FF :

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG 1
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon (0280) 6262118 Kode Pos 53257
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG

STATUS PASIEN
Nama :

Umur :

Alamat :

Tgl. Masuk :