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4 amalgama dental

D. Arenholt-Bindslev y P. Hørsted-Bindslev

contenido amplia, en Dinamarca, con una población de 5,5 millones, el número de


empastes de amalgama se redujo de alrededor
4.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3,5 millones en 1980 a aproximadamente 700.000 en 2006. El mate- rial es
4.2 Composición y Marco Reacción . . . . . . . 60 relativa barato, y cuando se maneja correctamente, la durabilidad de los
4.2.1 Las amalgamas que contienen mercurio . . . . . . . . . . . . . . 60 empastes de amalgama supera la de los materiales alter- nativas directos
Las amalgamas de mercurio 4.2.2 gratis . . . . . . . . . . . . . . . 63 restauradores [24, 161, 225, 247] (Fig. 4.1 ). durabilidad aceptables se
4.3 La toxicidad sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 pueden obtener, incluso en circunstancias operativas difíciles, en contraste
4.3.1 Metabolismo, distribución y excreción con materiales análogos, que son más tiva técnica de sensi- (Fig. 4.2). Por
de mercurio . . . . . . . . . . . . . . . 64 otro lado, la amalgama de plata ha sido y sigue siendo un motivo de
4.3.2 inmunotoxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 preocupación para los pacientes y
4.3.3 Neurotoxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
fs
4.3.4 Fertilidad y disfunción Teratogenicidad . . 74
oo

4.4 Las reacciones tóxicas locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

4.4.1 La citotoxicidad y la implantación de Estudios


pr

. . . . 76

4.4.2 Reacciones de pulpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76


ed

4.4.3 Reacciones de la mucosa oral . . . . . . . . . . . 77


t

4.5 alergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ec

4.6 carcinogenicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
r
or

4.7 Estudios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

4.7.1 Relaciones entre síntomas, enfermedades generales, y la


c
un

amalgama rellenos . . . . . . . . . . 85

4.7.2 La eliminación de restauraciones de amalgama . . . . . . 88

4.8 La discusión pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Conclusiones para el odontólogo . . . 90

referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

4.1 Introducción

La amalgama de plata ha sido el material ativa restor- más importante en la


historia de la odontología. El mate- rial ha sido ampliamente utilizado desde
hace casi dos siglos, aunque la composición ha cambiado durante este
período. En muchos países, la amalgama de plata sigue siendo de gran
importancia para la restauración de dientes cariados. Por ejem- plo, en
Inglaterra y Gales, de una población de 38 millones de personas (ésos son
mayores de 18 años y más), aproxima- damente 17 millones de empastes
de amalgama se colocaron cada año a principios de 1990 (Junta Dental
Practice, Reino Unido, 2002). Sin embargo, el uso general de la amalgama
en los países occidentales es decreciente; por ejem-

. Fig. 4.1 A 19 años de edad, obturación de amalgama intacta

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reacción 4.2.1.1 ajuste

Los mecanismos de ajuste de amalgama son muy complejos (Fig. 4.3). La


siguiente descripción, por lo tanto, repre- senta una simplificación de estas
reacciones.
Las partículas de la aleación en polvo se humedecen con
mercurio durante la trituración del polvo de aleación y mercurio, que se

4 difunde en las partículas. Como resul- tado, la amalgama establece a


través de la disolución y cristalización subsiguiente, formando una
masa sólida. Dependiendo del tipo de fabricación de las partículas de
aleación y su forma, dos reacciones posibles tendrán lugar en
amalgamas ricas en cobre. Estos dos tipos de amalgama se llaman
amalgamas no y2. En un tipo de reacción, se forma inicialmente una
fase γ2, que forma posteriormente trans en una fase γ1 y una fase N'
. Fig. 4.2 Extended restauraciones de amalgama en una molar superior y el diente
dentro de 1 año (Fig. 4.3a). En el otro tipo de reacción, ninguna fase
premolar. restauraciones indirectas habrían sido el tratamiento de elección para estos dientes

cariados severamente, pero las situaciones individuales de los pacientes pueden requerir
inicial γ2 se genera (Fig. 4.3b).
soluciones más baratas, como los grandes empastes de amalgama

fs
Z nota dominante
oo

la profesión dental debido a su contenido de sustancias tóxicas, en La fase γ2 es de especial interés por razones toxicológicas, porque
pr

particular, el mercurio. esta fase - en contraste con la fase de γ1 y la fase N' - revela la más
d

alta susceptibilidad a la corrosión.


te
ec

4.2 composición y configuración reacción


rr

amalgamas bajo contenido de cobre, con menos de 5% de cobre, se


co

4.2.1 Las amalgamas que contienen mercurio utilizaron principalmente desde el extremo de la tury cen- 19 hasta
un

alrededor de 1970. Estas amalgamas esencialmente formar una red en


La palabra “amalgama” se deriva del árabe “al-malgham” y del griego fase γ2 continua a lo largo de la restauración, lo que facilita un deterioro
“malagma”, que se refiere a una sustancia blanda o masa. amalgamas corrosivo específicamente rellenos de insuficientemente condensados ​(Fig.
de plata se componen principalmente de mezclas metálicas cuyos 4.3c). Ninguna transformación a γ1 se produce en estas amalgamas, y que
compo- nente principal es el mercurio. El polvo de aleación de a menudo son llamados gamma 2 amalgamas. Durante la corrosión de la
amalgamas de cobre de alta modernos comprende plata, estaño, cobre, fase γ2, el mercurio se libera y puede reaccionar con la fase γ sin
y zinc (Tabla 4.1). reaccionar o evaporarse. Sin embargo, las amalgamas no gamma 2 han
depuesto casi completamente estas amalgamas debido a su mejorada re-
sistencia a la corrosión, la reducción de “creep”, y un mejor rendimiento
clínico [139, 155].

. Tabla 4.1 Composición de polvos de aleación para amalgama libre-γ2

( en peso.% porcentaje de peso)

4.2.1.2 productos de emisión y de la corrosión


Plata 45-70 en peso.%
de mercurio
Estaño 12-30 en peso.%

Las reacciones químicas en la cavidad oral son muy compleja y


Cobre 15-30 en peso.%
dependen de numerosos factores variados. Varias reacciones pueden

Zinc 0-2 en peso.%


contribuir a la liberación de mercurio de la amalgama:

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no- γ 2-amalgama

ag 3 Sn + Hg -> Ag 2 Hg 3 + Sn 7-8 Hg + Ag 3 Sn -> sn 8 Hg + Ag / Cu-Partículas -> Ag 2 Hg 3 + Cu 6 Sn 5


un γ γ1 γ2 γ γ2 γ1 η1

no- γ 2-amalgama

ag 3 Sn + Cu 3 Sn + Hg -> Ag 2 Hg 3 + Cu 6 Sn 5 + ag 3 Sn + Cu 3 Sn
segundo γ Σ γ1 η1 γ Σ

convencional γ 2 que contiene amalgama

ag 3 Sn + Hg -> Ag 2 Hg 3 + Sn 7-8 Hg + Ag 3 Sn
do γ γ1 γ2 γ

. Fig. 4.3 Las reacciones de ajuste de la no-γ2 ( a, b) y que contiene γ2-( do) amalgamas
fs
oo

• Libre (no unida) de mercurio se puede detectar en la capa perficial su- de [188]. Los productos de corrosión pueden ser detectados en la super- ficie del

especímenes de amalgama frescas [165]. material, en la adhesión de la placa, en microintervalos entre la restauración y el
pr

• El mercurio es liberado en la cavidad oral debido a la baja temperatura de tejido dental duro, y en ad- tejidos blandos Jacent. La corrosión se produce
d

fusión de la fase de γ1 (127 ° C) durante el transcurso de tiempo. principalmente en una amalgama muy poroso cuando se añade amalgama fresca
te

a la vieja amalgama o cuando amalgama se coloca en contacto con el compañero


ec

• El mercurio puede evaporarse de la superficie en contacto con el rial de la actividad electroquímica inferior, tal como aleaciones de oro.
rr

aire, debido a su presión de vapor relativamente alta en equilibrio


co

con la fase γ1 [156].


un

• Además, se ha encontrado que después de la colocación de restauraciones actividad electroquímica puede ser percibido por el paciente como una
Amal GAM, la fase γ1 es, más de un nú- mero de años, se transformó descarga eléctrica menor inmediatamente después de la colocación de un
gradualmente a una fase con menor contenido de mercurio, dejando libre relleno de amalgama, cuando la nueva restauración se pone en un corto
de mercurio para ser lanzado. contacto de conducción con una restauración de oro existente. Los síntomas
son generalmente de corta duración y desaparecen después de unos pocos
• Un aumento de las emisiones de mercurio de las amalgamas de plata días porque una capa protectora que consiste en peróxidos y productos de
con un contenido muy bajo, pero alto contenido de cobre puede ocurrir corrosión se forma en la superficie de la amalgama. Esta capa hace que una
en circunstancias adversas. Esto se ha atribuido al riesgo de ya sea un “pasivación”.
excedente de mercurio sin reaccionar o una fase γ1 mercurio rica en el
material de conjunto [112]. La liberación de mercurio del llenado se gradu- aliado reducirse
mediante la formación de la capa de pasivación. Esta capa de protección
se genera por la deposición de productos de corro- sión en la superficie de
En el caso de la corrosión electroquímica, todos entos constituciones de la ración resto- amalgama, en microintervalos entre relleno y tejido duro
amalgama pueden ser liberados de la restauración. La saliva actúa como un dental, o en el área de contacto con la aleación de oro.
electrolito. La estruc- tura heterogénea de amalgama de alta cobre favorece
la solución dis corrosivos de las fases más electroquímicamente susceptible, La capa de pasivación se puede quitar temporalmente ya sea
por ejemplo, la N' fase en las amalgamas no gamma 2, mientras que el mecánicamente, debido a la intensa cepillado o catión masti-, o por
menos fase γ electropositivo y la fase γ1 corroen menos [141]. Los productos disolución cuando el pH en el ronment bientes adyacente es baja. Ambos
de corrosión de las modernas amalgamas no gamma 2 por lo general eventos facilitan la emisión de mercurio.
contienen zinc, estaño y cobre

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fs
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. Fig. 4.4 Influencia de las comidas y el cepillado de dientes en la liberación de mercurio de los empastes de amalgama. Lecturas durante

24 h en sujetos de prueba con un total de 36 ( un) y 18 ( segundo) superficies de amalgama [152] (cortesía de JR Mackert, Augusta, Georgia,

EE.UU., y A. Berglund, Umea, Suecia)

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Un aumento de la temperatura en la superficie de la amalgama - debido al


yo Los consejos práctica clínica
contacto con el café caliente, por ejemplo - ligeramente pliegues in- la presión de

vapor y por lo tanto la liberación de mer- cury [152]. La emisión de vapor de amalgamas adecuadas, para amalgamas de ejemplo, los no-gamma

mercurio se eleva durante el cepillado de los dientes, la ingesta de bebidas 2, deben ser seleccionados para minimizar el riesgo de liberación de

calientes, y, en particular, la goma de mascar, mientras que la ingesta de otros mercurio de los empastes de amalgama. La relación entre el polvo

productos alimenticios aparentemente tiene poco efecto sobre re- mercurio de aleación y el mercurio debe ser cuidadosamente ajustada de

arrendamiento (Fig. 4.4) [152]. Por otra parte, la formación de productos de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Preferiblemente, se deben

corrosión sobre la superficie de amalgama y en crospaces mi- tiende a reducir la utilizar las amalgamas encapsuladas. amalgama mezclada tiene que

liberación de mercurio de la restauración en el tiempo. Los productos químicos tales estar condensado cuidadosamente en la cavidad y posteriormente

como peróxido de ide carbam- utilizado para enjuagues de blanqueo y de la boca contorneada. La superficie debe ser tallado con precisión para evitar

utilizados para controlar la placa no tienen o sólo un ligero efecto sobre la liberación las fracturas de los rellenos y / o un rectificado pesado posterior

de iones metálicos a partir de amalgama [5, 251]. sobre el relleno (ver. Sección 4.3.1). El relleno debe ser pulida unos
pocos días después de la colocación con el fin de minimizar la
corrosión. Finish (y la eliminación de los empastes de amalgama,
así) deben realizarse con suficiente agua de lavado / refrigeración y
la aspiración de la niebla de agua resultante para reducir la

4.2.1.3 nuevas aleaciones exposición al vapor de mercurio.

Se han hecho varios intentos para mejorar la impor- tencia de la


amalgama a la corrosión y la emisión de Cury mer-. Una dirección
fs
ha sido cambiar la relación entre los metales en la aleación.
oo

amalgamas modernas contienen 40-54% de mercurio, y otro


enfoque ha consistido en sustituir parte del mercurio con galio
pr

(véase también Sect. 4.2.2). 4.2.2 Las amalgamas sin mercurio


t ed

• Una pequeña cantidad de paladio (0,5-0,7%) se ha añadido para reducir La mejor manera de prevenir una liberación de mercurio sería sustituir por
ec

la liberación de mercurio y aumentar la resistencia a la corrosión [43, completo este elemento. Por lo tanto, la colocación re de mercurio de galio
r
or

157]. Los estudios clínicos han demostrado algunas ventajas de estas se ha intentado. El galio es un metal de color blanco plateado cuyo punto
amalgamas en comparación con las amalgamas no y2 respecto brillo de fusión es ligeramente mayor que la de mercurio. También tiene una
c
un

superficial, pero no en términos de fracturas marginales [157, 240]. presión de vapor inferior. polvos de aleación, similar a los utilizados para la
amalgama convencional, se trituraron con galio líquido, cuyo punto de
fusión se reduce aún más mediante la adición de indio y estaño.
• Otro ejemplo es la adición de platino o de indio a la aleación en polvo o
el mercurio líquido. La intención de este enfoque fue reducir la
cantidad de mercurio libre en la amalgama conjunto, a CRE comió una • Las formulaciones disponibles comercialmente contienen 50-60% Ag,
capa de óxido superficial más eficiente, y por lo tanto para reducir la 25-28% de Sn, 11-15% de Cu, 2-9% de Pd, y, eventualmente 0,3% de Zn y
presión de vapor de la fase ing mercurio-releas- [187, 264]. Sin 0,05% de Pt.
embargo, en estudios in vitro no han demostrado de manera • El líquido contiene 62-65% Ga, 19-25% en, 13-16% de Sn, y 0,05%
inequívoca una liberación reducida de mercurio a partir de estas de Bi.
amalgamas comparación con amalgamas no y2 convencionales [81, • Los materiales establecen mediante la creación de varias fases similares a las de las

156, 187]. Un comunicado de largo plazo reducida de mercurio de amalgamas convencionales.

amalgamas que contienen indio especialmente ha sido cuestionado


[74]. Las propiedades técnicas, como la expansión durante el ajuste, la
fluencia, y resistencia a la compresión, son iguales o ligeramente inferior a
• La proporción de estaño en la amalgama conjunto también influye en el la amalgama que contiene mercurio. La condensación es muy difícil, y el
grado de liberación de mercurio. Los estudios in vitro re- vealed que una aumento de dad poros- y adaptación marginal inferior se ha demostrado in
alta cantidad de estaño en la fase de Ag-Hg causa una presión reducida vitro [221]. instrucciones de los fabricantes afirman que la humedad debe
de vapor de mercurio, una capa de óxido completa, y en consecuencia una ser evitada durante la condensación y durante varias horas a partir de
reducida emisión de mercurio [156]. entonces con el fin de evitar no deseado

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expansión de la restauración. Además, la corrosión es un problema resuelto en la saliva. Los productos de corrosión y cles microparti- de
importante, especialmente para la fase de Cu-Ga y la fase Sn, siendo este amalgama también pueden encontrarse en la saliva. Las concentraciones de
último muy susceptibles a la corrosión en un ambiente ácido. Estudios mercurio en el aire intraoral y la saliva de las personas con empastes de
clínicos han demostrado deterioro marginal, empañar, fractura de la amalgama son significativamente mayores que en individuos sin
sustancia dura del diente, y la sensibilidad postoperatoria a ser hasta dos restauraciones de amalgama. Una estimación calificado de la ingesta media
veces tan alto como para los rellenos gam amal- que contienen mercurio diaria a través de los pulmones y el tracto gastrointestinal indica valores entre 2
[59, 122, 181, 190]. Se puede concluir que las aleaciones de galio y 5 g en personas con 20-40 superficies de amalgama [20, 87,

4 disponibles en la actualidad tienen propiedades clínicas inferiores a las de


mercurio que contiene amalgama convencional. En 1990, el gobierno 152, 189], pero hay grandes diferencias individuales. Las personas con un alto
japonés aprobó aleaciones de galio como materiales de restauración número de empastes de amalgama o una superficie global de amalgama extensa
dental. Un producto que fue aprobado en la Unión Europea desde pueden revelar una liberación de muy poco mercurio, mientras que los individuos
entonces ha sido tomada del mercado. que sufren de bruxismo o el uso de goma de mascar durante varias horas por día
pueden liberar cantidades mucho más altas que las cantidades mencionadas
anteriormente (por ejemplo, [205]).

Los datos publicados con respecto a la liberación de mer- cury

Z nota dominante
de restauraciones de amalgama y su posterior resorción varían
significativamente [152]. Esto es debido a variabilidad ables tales
Ha habido varios intentos de cambiar la composición de la como diferentes técnicas de lectura, la incertidumbre sobre el
amalgama con el fin de reducir las emisiones de mercurio. Hasta la control analítico de la calidad, la frecuencia de las mediciones, la
fs
fecha, el éxito de estos intentos es justo, ya que las propiedades proporción de la respiración-oral a nasal, y si el aire recogido se
oo

técnicas y clínicas de estos materiales alternativos han demostrado exhalado o muestreada en la cavidad oral o la tráquea . Por otra
ser inferiores a las de las amalgamas convencionales. parte, también existe incertidumbre acerca de la cantidad de
pr

mercurio swal- lowed. Existe evidencia de que el cepillado dental y


d

específica- mente el uso de goma de mascar que aumentará la


e
ct

liberación de mercurio. Sin embargo, la masticación de otros


e

alimentos como parte de la dieta regular o como aperitivos no va a


rr

4.3 toxicidad sistémica aumentar la liberación de mercurio e incluso puede causar una
co

disminución de su lanzamiento (Fig. 4.4).


un

Las amalgamas dentales consisten en metales que pueden causar inquietudes


por el riesgo de reacciones tóxicas sistémicas si volver arrendadas en
cantidades suficientemente altas. Antes de discutir este riesgo, se debe
enfatizar que las raciones resto- amalgama pertenecen al tipo más duradero de la captación de mercurio de los empastes de amalgama se produce

los materiales Ative restor- directos. Si la liberación de sustancias a partir de primordialmente a través de las vías respiratorias, específicamente en los pulmones,

GAM amal- eran altos, la durabilidad de la restauración sería corta debido a la donde aproximadamente el 80% de la por va- mercurio inhalado se difunde desde

desintegración del material. Como se ha comentado anteriormente en este los alvéolos pulmonares a los capilares alveolares. La absorción desde el tracto

capítulo, la liberación de mercurio en especial ha llamado la atención del gastrointestinal de mercurio disuelto en la saliva de ingestión es normalmente

público y profesional, al- aunque otros componentes de la amalgama puede considera que está 5-10%. La reabsorción de mercurio elemental líquido es

también lixiviación. La pregunta más importante es si el mercurio u otros extremadamente baja (aproximadamente 0,01%) [153, 255].

metales liberados suponen un peligro para la salud Los individuos con


restauraciones de amalgama o de su descendencia. En cuestión de minutos, catalasa y peróxido de hidrógeno se oxidan la
mayor parte del mercurio absorbido a mercurio iónico en las células rojas de la
sangre y tejidos (Hg 0 → Hg 22+ → Hg 2+)
[153]. Antes de la oxidación, el mercurio elemental circulante es capaz de
penetrar las membranas celulares y por lo tanto los del cerebro y de la placenta
4.3.1 Metabolismo, distribución y excreción barreras sangre. La oxidación reduce significativamente la solubilidad en lípidos
de Mercurio de mercurio. En consecuencia, la capacidad de mercurio oxidado para pasar las
membranas celulares se reduce, lo que conduce a una acumulación de este ele-
4.3.1.1 liberación y absorción mento en los tejidos en cuestión [47, 255].

La parte principal de mercurio liberada de restauraciones se encuentra absorción gastrointestinal a través de la metilación bacteriana de
como vapor de mercurio en el aire intraoral o dis- mercurio elemental por microorganismos del bucal

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cavidad y el intestino es insignificante [65]. Pero si esto otransformation En un estudio en ratas, la amalgama se aplicó directamente a la pulpa dental. Las

bi debe ocurrir en absoluto, que ocurriría sólo en una escala mínima en trazas de mercurio fueron identificados en los ganglios del trigémino de sólo

tejidos de mamíferos [13, 45, aproximadamente la mitad de los animales por medio del análisis

47, 255]. autometallographic [8] mencionada anteriormente. Las secciones histológicas de

La carga del cuerpo de metilmercurio se origina principalmente de consumo de la base del cerebro revelaron que no había depósitos de mercurio en las

pescado, especialmente de pescado de alta clasificación en la cadena alimentaria, por neuronas, axones, o el parénquima.

ejemplo, halibut, atún y mamíferos marinos (agua salada) o el lucio y la trucha (agua

dulce). Alrededor del 90% de mercurio metil- orgánica se absorbe en el tracto

gastrointestinal. En contraste con el mercurio elemental, metilmercurio es soluble en lípidos

y penetra fácilmente la barrera sangre-cerebro o barrera de la placenta por medio de una


Z nota dominante
acción de re- bastante complejo [47]. El cerebro y todo el sistema nervioso central son los

tejidos primarias seleccionadas, y los síntomas Cal clínicamente de intoxicación crónica Aproximadamente el 80% de la de vapor de mercurio se absorbe en

son parestesias, ataxia, visión de túnel (campo estrecho de visión), y alteración de la los pulmones, y 5-10% del mercurio inorgánico (saliva) se reabsorbe

audición [153, 154]. La exposición elevada de ciertas poblaciones (por ejemplo, alrededor en el tracto gastrointestinal. La ingesta de la hipótesis de mercurio a

del Atlántico Norte) al mercurio orgánico a través de la ingesta de peces y mamíferos través de la mucosa oral o la pulpa dental, sin embargo, parece ser

marinos con niveles altos de metilmercurio ha sido conocido durante décadas (véase insignificante.

también. Chap 13). Amplios estudios epidemiológicos realizados durante la década de

1990 investigó la posible influencia de la exposición al mercurio orgánico prenatal

(ingestión de la madre de pescado y / o mamíferos marinos) en las habilidades cognitivas

en los niños de Nueva Zelanda, las Islas Feroe, y las Seychelles (para una revisión, ver [ 4.3.1.2 propuestos valores de umbral
fs
47, 85]). Los datos disponibles parecen sugerir que los beneficios nutricionales de la
oo

lactancia materna y el consumo de pescado son mayores que los posibles efectos La Organización Mundial de la Salud (OMS) confirmó en 1999 un valor
provisional tolerable ingesta semanal (ISTP) de 5 g / kg de la ingesta
pr

adversos del metilmercurio en la infancia y la niñez temprana [47]. Es, sin embargo, aún no

se ha dilucidado si potencial efectos adversos pueden ser más prominente en la total de mercurio, el mismo nivel que se recomienda en la década de
d

adolescencia [85, 175]. Amplios estudios epidemiológicos realizados durante la década de 1980 [256]. No más de 3,3 mg / kg de peso corporal del valor ISTP
te

1990 investigó la posible influencia de la exposición al mercurio orgánico prenatal debe consistir en metilmercurio (MeHg) [257]. En 2003, la
ec

(ingestión de la madre de pescado y / o mamíferos marinos) en las habilidades cognitivas Organización conjunta Agricultura y la Alimentación de las Naciones
rr

en los niños de Nueva Zelanda, las Islas Feroe, y las Seychelles (para una revisión, ver [ Unidas (FAO) / camiseta OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios
co

47, 85]). Los datos disponibles parecen sugerir que los beneficios nutricionales de la Comi- llegó a una ISTP reducido de
un

lactancia materna y el consumo de pescado son mayores que los posibles efectos

adversos del metilmercurio en la infancia y la niñez temprana [47]. Es, sin embargo, aún no 1,6 g MeHg / kg de peso corporal, que se considera sufi- sufi- para
se ha dilucidado si potencial efectos adversos pueden ser más prominente en la proteger el feto en desarrollo, el subgrupo de la población más sensibles
adolescencia [85, 175]. Amplios estudios epidemiológicos realizados durante la década de al mercurio [113]. Vari-ous organismos públicos tienen también en los
1990 investigó la posible influencia de la exposición al mercurio orgánico prenatal (ingestión deúltimos
la madreaños, la reducción
de pescado del valor
y / o mamíferos umbral
marinos) en lasrecomendado de laen
habilidades cognitivas tasa de de Nueva Zelanda, las Is
los niños

Una posible absorción de mercurio a través de la cosa mu- oral ha dosis de mercurio orgánico (derivado principalmente de la dieta) que
sido discutido en la literatura. Un estudio informó concentraciones de puede ser absorbida por vida sin un riesgo significativo de efectos
mercurio medias elevadas en biopsias de la mucosa oral de sujetos libres adversos [46]. Por ejemplo, se han recomendado los siguientes valores
de síntomas con los empastes de amalgama en comparación con antiguos umbral:
personas sin restauraciones con amalgama [260]. Se sugirió que la
mucosa oral puede ser un depósito de mercurio derivado de amalgama • Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos [243]: 0.1μg MeHg / kg de

[27, 260]. Pero Bolewska y sus colegas, que utiliza un método gráfico peso corporal / día

autometallo- histoquímica muy sensible, sólo encontraron trazas de • Food and Drug Administration de los Estados Unidos [244]: 0.5μg MeHg / kg de

mercurio en las biopsias de mucosa normal que estuvo en contacto con peso corporal / día

los empastes de amalgama [31]. Además, no hay rastros de mercurio • Agencia de Sustancias Tóxicas y Enfermedades REG terio [1]: / kg
puede ser detectada en las células epiteliales orales descamadas de de peso corporal / día 0,3 g MeHg
sujetos con restauraciones de amalgama en contacto con la mucosa oral • Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria [237] 1.6 mg MeHg / kg de peso

[7]. corporal / semana


• Consejo Nacional de Investigación de Estados Unidos [180]: 0,7 g MeHg / kg de

peso corporal / semana

En estudios con animales, el mercurio se ha encontrado en los túbulos de estaño

den- y ocasionalmente en las pastas dentales y nervios de la pulpa de los dientes con La ingesta estimada de mercurio en Europa varía según el país,
restauraciones con amalgama [105, 106]. dependiendo de la cantidad y el tipo de pescado

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consumado. La exposición a metilmercurio en peces y mariscos varía con la no-mercurio materiales de relleno sólo para eliminar la posibilidad

entre 1,3 y 97,3 mg / semana, correspon- diente a <peso corporal de que la exposición al mercurio, no se recomienda por la

0,1-1,6 g / kg en una persona que pesa 60 kg [66]. Por lo tanto, la ATSDR.”(Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades,

ingesta media más alta es sólo en la última ISTP recomendada por la EE.UU., septiembre de 2003)“se concluye que no existe ningún riesgo de

FAO / OMS y adaptada por la EFSA. efectos sistémicos adversos y la el uso actual de la amalgama dental no

representa un riesgo de enfermedad sistémica”(UE-Comisión:. Comité

Estados Unidos y las agencias europeas han recomendado una Científico de los riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente

identificados CCRSERI) [69a].


4 valor umbral de 0,05 mg Hg / m 3 aire para la exposición an- nual
media de la población general. Al mismo tiempo, la tasa de dosis
diaria típica para un adulto sería
0,6-0,8 g Hg [69]. OMS declara un valor límite umbral ocupacional
(TLV) de 50 mg Hg / m 3 como la concentración máxima de exposición 4.3.1.3 deposición en los órganos
basándose en una semana de trabajo de 40 h. La tasa de dosis
media calculada de Cury mer-, sin embargo, varía entre 300 y 500 g El riñón es el principal depositario de mercurio después de la administración de vapor de

Hg Dependiendo de la actividad física y el volumen minuto [20]. mercurio elemental [47, 255]. En cobayas y ovejas, mercurio también se ha encontrado en

Mientras tanto, varios países han introducido concentraciones más el tálamo y la corteza a los pocos días después de la colocación de las restauraciones con

bajas (25 o 35 mg Hg / m 3) as the up- per limit. amalgama [75, 86, 250]. En los primates y cerdos enanos, se determinó el mercurio

procedente de Ings FILL de amalgama en los riñones, pituitaria y glándulas suprarrenales,

el páncreas, el hígado, los pulmones y tracto gastrointestinal tras periodos de observación

De vez en cuando, cias nacionales e internacionales agen- publican de 1-2 años, pero no el mercurio se encontró en el sistema nervioso central [52, 108]. Los
fs
recomiendan valores de umbral en relación con la exposición de la población estudios sobre cadáveres humanos han dado algunos dication in- de una correlación
oo

general y grupos pational ocu- específicos a los productos químicos, positiva entre el número de restauraciones de amalgama y el nivel de mercurio en el

contaminantes en los alimentos, y la contaminación del medio ambiente.


pr

cerebro y los riñones [55, 150]. Sin embargo, concentraciones de mercurio en las glándulas

Como se ha mencionado, estos valores de umbral son, en general, pituitarias no se correlacionó con el número de amalgamas dentales, y, contrariamente a
ed

administrativamente determinamos, como por la disminución de un valor los estudios en roedores, se concluyó que la hipó- tesis de un flujo de vapor de mercurio de
t

LOAEL (observado más bajo nivel de efecto adverso) por 10-1.000 veces los empastes de amalgama dental a la cavidad craneal mediante una vía oronasal directa
ec

(véase también. Chap 1). Estos valores, sin embargo, no consideran el en los seres humanos no podría ser apoyada [150]. En contraste con estudios controlados
r
or

beneficio de una sustancia. Por ejemplo, las preocupaciones se ex- presionan en modelos animales, los estudios en humanos se ven obstaculizados por muchos factores

sobre la medida en que el pliegue de- continua de valores de umbral con


c

de confusión de una experiencia de vida complejo. La vida media biológica varía en


un

respecto a la absorción de mercurio orgánico pondrá a prueba la dieta diferentes tejidos y con el tiempo en relación con la exposición. La vida media varía desde

tradicional, con sus múltiples beneficios en los países con un habitualmente unos pocos días o semanas para el mercurio más absorbida en años para las fracciones

alto consumo de peces y mamíferos marinos. de mercurio almacenados en el riñón, el cerebro y pituitaria. La forma de mercurio

responsable de una larga vida media biológica puede ser seleniuro de mercurio

bioquímicamente inactivo [255]. se concluyó que la hipó- tesis de un flujo de vapor de

mercurio de los empastes de amalgama dental a la cavidad craneal mediante una vía

oronasal directa en los seres humanos no podría ser apoyada [150]. En contraste con

estudios controlados en modelos animales, los estudios en humanos se ven


Z nota dominante
obstaculizados por muchos factores de confusión de una experiencia de vida complejo. La
A pesar de la reducción en los valores máximos recomendados para el vida media biológica varía en diferentes tejidos y con el tiempo en relación con la
mercurio durante las últimas décadas, los organismos responsables no exposición. La vida media varía desde unos pocos días o semanas para el mercurio más
asumen un riesgo para la salud causados ​por la amalgama para la absorbida en años para las fracciones de mercurio almacenados en el riñón, el cerebro y
población en general: “... No existen estudios científicos que muestran pituitaria. La forma de mercurio responsable de una larga vida media biológica puede ser seleniuro de mercur
que tener amalgamas dentales es perjudicial, o que la eliminación sus El mecanismo de la toxicidad del mercurio no es todavía completamente
empastes de amalgama mejorarán su salud.”(Administración de entendido, aunque el mercurio es uno de los más extensamente investigados
Alimentos y Fármacos de Estados Unidos, la información al de los metales. Una interferencia con los procesos enzimáticos de las células y
consumidor, octubre de 2006)“se ha determinado que ... amalgamas una unión del ión divalente de mercurio a SH, OH, NH 2, y grupos cl de proteínas
dentales no suponen un riesgo para la salud, aunque se consideran estructurales es muy probable de importancia primaria, pero también pueden
fuente de exposición a los que tienen tales rellenos”y“La práctica de ocurrir mecanismos perjudiciales adicionales.
tener todos sus amalgamas dentales reemplazadas

El órgano diana de las principales preocupaciones es el sistema


nervioso central. Temblor y turbaciones psicológica

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bances (Eretismo) son síntomas clásicos de una intoxicación crónica canalla. Proteinuria es el síntoma más importante de daño renal. Hace casi
por mercurio causada por la extensa exposición ocupacional. dos décadas, un experimento en el que las restauraciones de amalgama se
Eretismo se caracteriza por dad aguda irritabilidad, timidez anormal, colocaron en ovejas generó el interés público porque el Cury comerciabilidad
timidez, y reacción exagerada a la crítica. También se puede producir liberado se supone que causa daño renal [32]. El modelo animal
alteración de la memoria, pérdida de apetito, de- presión, fatiga y seleccionado, así como el diseño de la investigación fue posteriormente
debilidad. síntomas ther Fur- de intoxicación crónica con mercurio intensamente debatidos en la bibliografía (para revisión, véase [152]).
inorgánico se disminuyen velocidad de conducción nerviosa y estudios en humanos posteriores no corroboraron los datos de este ensayo
trastornos gastrointestinales [45, 153]. sín- tomas orales, incluyendo con ovejas; no hay signos o síntomas se encontraron que podría ser
sabor metálico, glándulas salivales hinchadas, salivación perturbado, indicativa de la disfunción renal en seres humanos debido al mercurio
gingivitis grave, ulceraciones de la mucosa, necrosis, e incluso la liberado de los empastes de amalgama (por ejemplo, [15, 98, 99, 210];
pérdida de dientes también se han re- portado (Tabla 4.2, Fig. 4.5) véase también la sección 4.3.2 en inmunotoxicidad.).
[71, 160]. Una llamada línea de mercurio azulado a lo largo de la
encía, lo que equivale a un nian Burto- o línea de plomo causado por
la intoxicación por plomo, se ha observado en algunos casos.

4.3.1.4 Las concentraciones de mercurio en


sangre, heces y orina
El mercurio se acumula en los riñones. periments animales ex han
revelado que el 50-90% de la carga corporal de mercurio se almacena allí El mercurio orgánico se une principalmente a los eritrocitos, mientras que la
[47, 255]. Si la dosis excede el límite de capacidad, daño tóxico directo de mayoría de mercurio inorgánico es en plasma. Una correlación entre los niveles
fs
los túbulos renales proximales (por ejemplo, alteración de la tasa de de mercurio en las superficies de plasma y de amalgama se ha demostrado en un
oo

filtración de los glomérulos nefrítico) o reacciones inmunotóxicos todavía buen número de animales, así como los estudios en humanos [47, 152]. traciones
como poco conocidos (para una revisión, véase [67]) puede OC- Mercury concen- en plasma revelan relativamente poca variación as-
pr
t ed
ec

. Tabla 4.2 Los síntomas clínicos de envenenamiento por mercurio que se pueden encontrar en las personas muy expuestas (según Magos [153])
r
or

Los síntomas
c

Envenenamiento
un

la exposición por inhalación aguda al vapor de mercurio Dolores en el pecho

Disnea

tos

hemoptisis

La inflamación pulmonar

la intoxicación crónica de vapor de mercurio Temblor fino (inicialmente involucra las manos)

eretismo ( ≅ irritabilidad)

La gingivitis, salivación, sabor metálico

proteinuria

envenenamiento por metilmercurio (orgánica) parestesia

Ataxia (coordinación alterada)

ámbito restringido de la visión

Discapacidad auditiva

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68 4 Amalgama dental

. Fig. 4.5a, b A 48 años de edad, trabajador de la industria de cloro-álcali segundo descamación epitelial en el margen izquierdo de la lengua. do Necrosis de
que sufre de envenenamiento por mercurio aguda. La concentración de la orina de la encía marginal y interdental [203] (Cortesía de danés Dental Journal)
mercurio era 11000 mg / l inmediatamente después de la llegada al hospital. un descamación
epitelial en el vestíbulo superior.

sociated con la dieta. Por lo tanto, los niveles de mercurio en plasma y orina La mediana de la vida media de las concentraciones de orina después
fs
han sido los marcadores más utilizados para AS sess la carga corporal de de la eliminación de los empastes de amalgama es de aproximadamente 46
oo

mercurio liberado de la amalgama dental. En la literatura, la excreción días [209]. La excreción urinaria de mercurio en sujetos sin empastes de
urinaria de mercurio es frecuentemente relacionada con la excreción de amalgama que no están expuestos al rangos inorgánicos de mercurio entre
pr

creatinina a fin de corregir para el efecto de dilución, ya que la cantidad de 0,2 y 2 g / día [70]. La OMS ha descrito un nivel medio de mercurio para la
ed

creatinina creted ex por día es constante. Por el contrario, la concentración población general de 4 g / l [255]. Sin embargo, la tendencia en la población
t

de mercurio en la orina puede variar considerable- mente durante el curso general de los intentos Con- europeos, especialmente Alemania y Suecia,
ec

del día a causa de una cantidad variable de orina generada ( “efecto de ha habido una disminución grad- ual en la concentración urinaria de
r
or

dilución”). mercurio Duran- te el período 1990-1998 [17, 253]. A TLV recomendada


para el vapor de mercurio de 25 μgHg / m 3 corresponde a aproximadamente
c
un

La ruta principal de excreción después de corto plazo ex posure de 33 mg Hg / g de creatinina (= 20 nmol / mmol de creatinina). A un nivel de
mercurio inorgánico es fecal (50%), seguido de exhalación (37%) y urinario mercurio urinario más de 100 mg Hg / g de creatinina, la probabilidad de
(13%) [153]. Después de la exposición a largo plazo, la excreción urinaria es desarrollar clásicos signos neurológica de intoxicación de mercurio (temblor,
la vía principal de [47]. Por el contrario, el metilmercurio se primar- ily elimina thism ere-) y proteinuria es elevada [255]. Los niveles entre 25 y 100 mg Hg
a través de las heces, y en un grado menor a través de la orina (10%). / g de creatinina pueden estar asociados con los primeros síntomas en
exposición urinaria es el indicador biológico utilizado con más frecuencia de sujetos particularmente sensibles, in- alteraciones psicomotoras cluding,
la exposición al mercurio inorgánico. Varios estudios han revelado una temblor, alteración de la velocidad de conducción nerviosa, y síntomas
correlación BE- interpolar el número o superficie de restauraciones ciones de subjetivos tales como fatiga, irritabilidad elevada, y la pérdida de AP- petite ,
amalgama y las concentraciones de mercurio en la orina (para revisión, pero la relación es pobre [255]. Por lo tanto, un nivel de aproximadamente
véase, por ejemplo, [47, 61, 105, 118, 120, 218]). 50 μgHg / g de creatinina no puede causar ningún signos y síntomas de
intoxicación por mercurio [47] objetivos o subjetivos. Estudios recientes
sobre uri- narios concentraciones de mercurio y rellenos de amalgama han
Un aumento rápido y lento disminución de Hg / U y Hg / B se ha encontrado estimado que 10 superficies de amalgama pueden aumentar el nivel de
después de la colocación y moval re- de restauraciones con amalgama, orina en alrededor de 1 mg de Hg / l [61, 120]. Sobre la base de varias
respectivamente. La vida media de las concentraciones plasmáticas elevadas de investigaciones, Mackert y Berglund [152] es- timated que algunos 450-530
mercurio después de la eliminación de los empastes de amalgama fue 3.5-13 días superficies de amalgama haría
[88, 209]. Debido a una movilización lenta de mercurio a partir de los depósitos en

los órganos, los períodos de 1-3 años se han observado niveles plasmáticos de

proa BE- fueron similares a los encontrados en Los sujetos sin restauraciones con

amalgama [18, 173, 209].

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ser necesario para llegar a un nivel de 30 μgHg / g de creatinina (18 nmolHg /


Z nota dominante
mmol de creatinina)! Sin embargo, se ha demostrado que las personas con
sólo una décima parte de esta cantidad de superficies que mastican chicle Los riñones son el órgano de almacenamiento principal de mercurio

durante varias horas por día, especialmente combinado con el bruxismo, inorgánico derivado de los empastes de amalgama. La excreción de

pueden revelar las concentraciones de mercurio en el orden de magnitud creatinina ajustados de mercurio en la orina se considera actualmente el

mencionada. Estos valores son muy por encima de los niveles medios que se mejor metro párrafo para evaluar la carga del cuerpo de mercurio inorgánico.

encuentran en la población general [14].

Los estudios en animales sugieren que la absorción de mercurio orgánico


in- en el tracto gastrointestinal es menor que 10%. Los estudios en humanos 4.3.1.5 Mercurio en la saliva
que cuantificaron el porcentaje de excreción de mercurio a través de las heces
antes y después de la eliminación de las restauraciones con amalgama Existe una correlación lineal entre el área superficial y el tiempo de
indicaron que los niveles de mercurio fecales aumentan temporalmente por una exposición y la liberación de mercurio a partir de muestras de amalgama
cantidad significativa posterior a la eliminación de los empastes de amalgama se incubaron in vitro con una mezcla de aceite de parafina ligero y solución
[27]. La mayor parte del mercurio amalgama derivado en las heces se compone salina [87]. contenido de mercurio salival en los pacientes consta de tículos
de partículas sólidas, y la captación Por lo anterior es muy baja [27]. Debido a de amalgama micropar-, iones de mercurio, y de vapor de mercurio
muchos factores que interfieren, tales como la carga de mercurio en la dieta, la disuelto. La mayoría de los estudios sobre la contribución de la amalgama
excreción fecal de mercurio total no es un indicador fiable de valor o de la dental para el contenido de mercurio salival informó una cantidad total de
exposición sistémica al mercurio causado por los empastes de amalgama. mercurio sin especificar la forma de cal químicamente del mercurio
disponible. Este factor, sin embargo, sería de gran importancia para su
fs
biodisponibilidad. Mercurio atado en partículas erosionadas de conjunto
oo

amalgama será absorbido en una cantidad significativamente menor que


El metilmercurio se puede convertir en mercurio inorgánico, los iones de mercurio disueltos. La absorción de mercurio inorgánico
pr

especialmente en el tracto intestinal [47]. Por lo tanto, el consumo de (iónico) en el tracto gastrointestinal no es muy alta y no debe exceder de
ed

pescado puede añadir a la carga de mercurio inor- ganic [14]. Por otro 5-10%, de acuerdo con estimaciones generales [255]. Un estudio noruego
t

lado, la metilación del mercurio inorgánico no parece tener lugar en demostrar trado que una parte considerable de mercurio y la plata en
ec

una medida significativa en los tejidos humanos [47]. muestras de saliva estimulada y no estimulado fue de hecho atado en
r
or

partículas de amalgama [149] (saliva estimulada es que directamente


Los estudios en animales en monos demostraron un marcado aumento recogidos después ción masticación intensa; saliva nonstimulated es que
c
un

en la proporción de, bacterias tantes de mercurio-tencia aeróbicas en la recoge después de horas sin masticar).
microflora intestinal después de ment lugar- o eliminación de las
restauraciones con amalgama [233]. estudios en humanos subsecuentes no
confirmaron estos datos [64, 193]. Por lo tanto, no se encontraron cambios
significativos de amalgama-asociada de la microflora intestinal humana. Uno
de estos estudios, sin embargo, sugiere que un aumento transitorio de Numerosas investigaciones indican que la concentración promedio de
resistencia al mercurio y resistencia a los antimicrobianos de la microflora mercurio en la saliva de los portadores de amalgama es significativamente
humana en el intestino no se puede excluir durante el paso intestinal de más alto que en los sujetos sin este tipo de relleno (por ejemplo, [27, 149,
partículas de amalgama después de la eliminación de los empastes de [64]. 195, 261]). Un aumento adicional se encontró después de la masticación de
Pero entonces, no se encontró ninguna selección de cepas resistentes a los la goma de mascar (por ejemplo, [27, 195]). Halbach estima la cantidad total
antibióticos en pacientes con empastes de amalgama en la primera Ysis anal- absorbida de mercurio basado en lecturas combinadas del contenido de
sistemática de más de 800 aislados bacterianos ( Streptococcus mutans) de mercurio en el aire y la saliva intraoral sam- ples antes y después de la
más de 200 pacientes [137]. Además, se ha demostrado recientemente que parafina de mascar. Se calcula una cantidad total absorbida de 4,8 mg Hg /
las bacterias resistentes al mercurio están frecuentemente presentes en la día, de los cuales
placa dental de los niños que no tienen empastes de amalgama [199]. Otros
factores que amalgama lo tanto, parecen jugar un papel importante en cuanto 3,7 mg Hg / día fue derivado de aire intraoral y el resto (aproximadamente 1
a la generación de bacterias resistentes al mercurio en el tracto mg Hg / día) a partir de otras fuentes, tales como saliva [87]. Esta cantidad
gastrointestinal. representa el 2% del valor provisional tolerable ingesta semanal (ISTP) para
una persona que pesa 70 kg (véase más arriba la información en
arrendamiento re- y la absorción).

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70 4 Amalgama dental

Se postula vez en cuando que el con- tenido de mercurio de las las poblaciones de estudio fue mínima y por lo tanto no se considera un factor
muestras de saliva único podría utilizarse para estimar la exposición de confusión.
individual al mercurio de GAM amal- dental [124]. Pero debido a la gran
variedad de factores, incluyendo la variación de tasa de flujo salival,
diferentes formas químicas de mercurio, hábitos de masticación, y tomar
Z nota dominante
in- de alimentos y bebidas y en su composición influir, es por su parte
acepta generalmente que aislados de muestras de saliva no pueden ser Según la literatura, el análisis de muestras de saliva ni ni pelo del cuero

cabelludo es un indicador fiable de la exposición al mercurio inorgánico a


4 utilizados como un indicador fiable para la absorción de mercurio de las
partir de las restauraciones de amalgama.
restauraciones con amalgama (por ejemplo, [79, 89, 90, 197]). No se
encontró diferencia clara entre los niveles de mercurio en muestras de
saliva de las personas que atribuyen sus problemas de salud o síntomas
a la amalgama rellenos y los sujetos con empastes de amalgama, pero
sin problemas de salud [149]. Se encontraron considerables variaciones 4.3.1.7 distribución transplacentaria de mercurio de las
terindividual in- en los datos, amalgamas dentales

Un estudio específico sobre ovejas con frecuencia ha sido citado por los medios
de comunicación [250]. Este estudio investigó la distribución materno-fetal de
mercurio marcado radiactivamente de los empastes de amalgama colocados en
ovejas a 112 días de gestación. Se recogieron muestras de fluidos corporales,
4.3.1.6 El mercurio en el cabello del cuero cabelludo heces, y biopsias de tejidos durante el periodo de observación subsecuente.
fs
Los niveles de mercurio en ovejas se elevó a un máximo de 40-80 días
oo

metilmercurio Blood se incorpora en el cabello y por lo tanto es un indicador reconocido de después de la colocación de amalgama. El mercurio se encuentra en la sangre
fetal y el líquido amniótico dentro de 2 días después de la inserción de las
pr

cribado para la exposición dietética a metilmercurio [45, 46]. Una vez incorpora puntuación

en la hebra de cabello formada, la concentración de mercurio se mantiene sin cambios. Por restauraciones. Se observaron las mayores concentraciones de Hg en órganos
ed

lo tanto, las muestras de cabello se pueden usar para evaluar ex las concentraciones de de las ovejas adultas en riñones (9 mg Hg / g de tejido) y el hígado (1 mg Hg / g
ct

metilmercurio en la sangre [23]. Sin embargo, se deteriora el análisis del cabello, primero de tejido), mientras que los fetos mostraron niveles más altos en el hígado (0,1
e

por la dificultad de diferenciar entre la contaminación por metales exógeno de agua, aire, o g Hg / g de tejido) y la glándula pituitaria (0,1 mg Hg / g de tejido). Las
rr

un tratamiento cosmético y el metal depositado de forma endógena, y segundo por la falta concentraciones en los fetos fueron significativamente más bajos que en las
co

de información sobre los mecanismos y la cinética por la que los elementos traza son ovejas. peared la placenta AP- concentrarse mercurio progresivamente a
un

endógenos incorporado en el cabello. Los análisis han demostrado que el mercurio medida que avanzaba embara- Nancy. Las acumulaciones de sustancias en la
inorgánico se acumula en el cabello solamente en una pequeña parte [23]; Sin embargo, placenta son generalmente considerados como un mecanismo de protección.
basado en pilosos del cuero cabelludo ses análi- de estudiantes de odontología alemanes, Estudios más recientes de las crías de ratas y ratones que tenían las
se propuso utilizar este método para controlar la exposición ocupacional a vapor de restauraciones con amalgama colocados Duran- embarazo también han
mercurio [259]. Sin embargo, algunos estudios han cado indicación de que el efecto de encontrado que el vapor de mercurio emitido a partir de superficies de
confusión de metilmercurio y otras fuentes de mercurio es demasiado alto para usar la amalgama puede cruzar la placenta y en última instancia depositar en órganos
concentración de mercurio en el cabello como un indi- cador fiable para la exposición de fetales en dosis-cantidades dependientes se correlacionan con el número de
una persona a partir de vapor de mercurio, por ejemplo, los empastes de amalgama o las restauraciones de amalgama en la madre [235, 236]. Hasta el momento, no
activi- dades profesionales [23, 76, 153]. Esto es particularmente cierto para los sujetos hay estudios en animales han documentado ningún signo de daño cerebral en
con la ingestión dietética regular de metilmercurio, tal como de pescado. A pesar de las relación con las cantidades de Cury mer- que pueden depositarse en órganos
limitaciones generalmente aceptadas del método, dos trabajos recientes han informado de fetales como resultado de la colocación de los empastes de amalgama en el
correlaciones entre el contenido de mercurio en el pelo del cuero cabelludo y la exposición ERS moth- embarazadas. Como se menciona abajo, las limitaciones de los
neonatal amalgama de la madre [143, 198]. Ambos informes afirmaron que el consumo de modelos ani- mal deben ser tomados en consideración (EAT-ing hábitos y
pescado en Sin embargo, algunos estudios han cado indicación de que el efecto de patrones, la intensidad y el patrón masticatorio, las dificultades en el
confusión de metilmercurio y otras fuentes de mercurio es demasiado alto para usar la refinamiento de MENT Ajustar- oclusal de rellenos) cuando se trata de
concentración de mercurio en el cabello como un indi- cador fiable para la exposición de extrapolar estos resultados a la situación humana. hallazgos humanos
una persona a partir de vapor de mercurio, por ejemplo, los empastes de amalgama o

activi- dades profesionales [23, 76, 153]. Esto es particularmente cierto para los sujetos

con la ingestión dietética regular de metilmercurio, tal como de pescado. A pesar de las

limitaciones generalmente aceptadas del método, dos trabajos recientes han informado de

correlaciones entre el contenido de mercurio en el pelo del cuero cabelludo y la exposición

neonatal amalgama de la madre [143, 198]. Ambos informes afirmaron que el consumo de pescado en Sin embargo, algunos estudios han cado indicación de que el efecto de confusión de metilmercurio y

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D. Arenholt-Bindslev, P. Hørsted-Bindslev 71

han sido significativamente diferentes de los resultados obtenidos en en el plasma materno y el cordón umbilical [245]. Como se mencionó

estudios con animales. Esto puede ser debido a diferencias operacionales anteriormente, las correlaciones similares fueron encontrados tween BE- el número

durante la colocación de rellenos, tales como dificultades lazos con ajuste de los empastes de amalgama en la madre y la concentración de mercurio en el

oclusal en modelos animales, y diferente función masticatoria (ovejas son cabello del cuero cabelludo de bebés recién nacidos [143, 198].

rumiantes). Un estudio humano incluye la recogida de líquido amniótico por


amniocentesis de 95 mujeres embarazadas y 20 mujeres adicionales
durante la entrega. También se recogieron muestras de sangre de las
madres y sus recién nacidos, así como muestras de leche materna. No se
Z nota dominante
encontraron correlaciones entre los niveles de mercurio y, o bien el número
de los empastes de amalgama o su área de superficie [123]. La literatura científica ha documentado que el mercurio se encuentra
atrapada en la placenta, que actúa como barrera protectora. Pero el
mercurio pasa la barrera placentaria en cierta medida y se puede

Las biopsias de hígado, corteza renal, y la corteza cerebral de 108 depositar en los órganos fetales. El mercurio orgánico y de vapor de

niños y 46 fetos se analizaron en un estudio de autopsias. Los autores mercurio pasan la barrera más fácilmente que el mercurio

postularon que había una correlación entre los niveles de mercurio en los inorgánico. Un número de estudios en animales y humanos han

Gans or- de los niños y los fetos y el número de los empastes de demostrado correlaciones entre el número y el alcance de las

amalgama materna [56]. Sin embargo, el estudio no comparó las restauraciones con amalgama maternas colocados durante los

concentraciones de mercurio en todas las biopsias de órganos, sino que niveles de embarazo y mercurio en diferentes muestras de fetos. Sin

selecciona un número diferente de muestras de órganos en los grupos de efectos nocivos se han documentado como resultado de la

edad seleccionados. Se discutió bastante intensidad que esta selección exposición intrauterina al mercurio de las restauraciones de
fs
sería problemático en relación con las pruebas estadísticas aplicadas, y amalgama maternas. Sin embargo, con base en el hecho de que el
oo

por lo tanto la importancia de las correlaciones presentadas fue mercurio puede, hasta cierto punto, pasar la barrera placentaria,

cuestionada (véase más adelante). En otro estudio de autopsias, mercurio, agencias de salud en varios países han recomendado que las
pr

se analizaron las concentraciones de cadmio, y plomo en el cerebro y los mujeres eviten un extenso trabajo de amalgama durante el
ed

tejidos renales de 20 fetos y 15 bebés [147]. Los niveles de mercurio en embarazo.


t

los riñones fueron significativamente mayores que en el tejido cerebral.


ec

Además, se observó una concentración de mercurio en aumento en los


r
or

riñones fetales (pero no en el cerebro) con un número creciente de los


empastes de amalgama en las madres [147].
c
un

Un estudio clínico comparó el nivel en sangre de Cury 4.3.1.8 Mercurio en la leche materna
comerciabilidad en 185 mujeres embarazadas y sus recién nacidos
fants in- [230]. Hubo una correlación entre las concentraciones de Está bien establecido que tanto el mercurio orgánico e inorgánico en la
mercurio en la sangre de las madres y sus bebés y el consumo de sangre de las mujeres en periodo de lactancia puede ser excretado a través
pescado de las mujeres, pero los niveles de mercurio en la sangre de la leche materna. Los resultados de los estu- dios animales (por ejemplo,
no se correlacionó con el número y la dimensión de los empastes de ovejas [249]) plantearon la preocupación pública sobre el mercurio en la
amalgama en las madres. An- otro estudio comparó las leche materna de madres con empastes de amalgama. Una serie de
concentraciones de mercurio en la sangre de las madres y sus estudios recientes han humanos confir- mado una correlación entre el
bebés. Los partici- pantes se dividieron en dos grupos: las madres número de empastes de amalgama materna y el nivel de mercurio en la
con viejos empastes de amalgama y madres con restauraciones leche materna [49, 57, 58, 191, 242]. Una correlación entre el consumo de
recientemente colocadas. No hubo diferen- cia significativa entre los pescado nal Mater y el nivel de mercurio en muestras de leche materna
dos grupos [231]. Tomados en conjunto, la concentración de también fue evidente [57, 58, 191]. En las muestras de leche recogidas
mercurio total en sangre es pendent altamente de- en el consumo durante la primera semana después del parto, se encontró que el mercurio
de pescado [9], y los niveles en sangre no son un indicador sensible dependerá tanto de con- sumo de pescado y el número de los empastes de
de mercurio inorgánico, como al- listo mencionado en este capítulo. amalgama [57, 58]. En las muestras recogidas 2 meses más tarde, las
concentraciones de mercurio en la leche fueron sólo depende de consumo
de pescado [58].

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72 4 Amalgama dental

concentración de mercurio por encima del límite de detección se encontraron en 4.3.2 inmunotoxicidad
sólo aproximadamente el 33% de las muestras de leche, y los niveles fueron
significativamente inferiores en comparación con los determinados durante la Basándose en los resultados de estudios en animales, el mercurio fue
primera semana después de ery deliv- [58]. Se ha sugerido que esto refleja que durante muchos años considerado un inmunosupresor sub- postura que el
una mayor cantidad de leche se produce más tarde en el periodo ción lacta-, lo aumento de la susceptibilidad de los animales ex- perimental a agentes
que diluye la cantidad de mercurio ex creted. Se postuló que el uso de la goma de infecciosos mediante la inhibición tanto de la humoral y el sistema inmune
mascar, bruxismo, y así sucesivamente influiría significativamente los niveles cury celular (para revisión, véase [67]). Experimentos más recientes sobre

4 mercaderes en la leche materna [249]. El único estudio hasta el momento de roedores han mostrado una glomerulonefritis compleja exposición siguien-
presentar los datos de las mujeres que mascan chicle a diario o rechinan los tes inmune a mercurio inorgánico, y por lo tanto un efecto estimulante
dientes no lo hicieron, sin embargo, encontrar ninguna influencia reconocibles inmunológico. Además, un número de estu- dios proporcionan evidencia de
poder de estos hábitos en el nivel de mercurio en la leche materna [58]. reacciones autoinmunes mercurio inducida en roedores genéticamente
susceptibles [67, 109]. La relevancia clínica de estos hallazgos
experimentales en las cepas genéticamente susceptibles de animales -
también miento sobre una baja exposición de mercurio de los empastes
Es notable que la concentración de mercurio en la leche como GAM amal- - no está claro.
materna es menor que o igual a nive- mercurio en la leche de
fórmula [57] y la leche de vaca [58], dos ternatives al- a la leche
materna. Estudios alemanes llegaron a la conclusión de que la Varios estudios clínicos han investigado la influencia potencial de mercurio de las

exposición de los bebés alimentados con leche materna al mercurio amalgamas de variabilidad parámetros ous del sistema inmunológico humano. Mackert y

de los empastes de amalgama materna es de menor importancia sus colegas midieron los niveles de las tres poblaciones principales de linfocitos en
fs
que el consumo de pescado materna [58]. La carga de mercurio personas con y con- cabo empastes de amalgama [151]. La comparación de los grupos, no
oo

relativamente bajo, tanto en la leche materna y leche de fórmula, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los recuentos de linfocitos

además de los numerosos beneficios de la lactancia materna,


pr

media o la cuenta de cualquiera de los seis subgrupos de linfocitos investigada y el número

contradicción dict cualquier limitación sobre la enfermería, incluso o tamaño de los empastes de amalgama. Un estudio adicional también comparó dos
ed

para las madres con un alto número de amalgamas dentales [57, grupos de pacientes, un grupo recep- ción empastes de amalgama por primera vez, y el
t

242]. Un estudio sueco no puede apoyar la absorción inorgánico a otro grupo que tiene todos sus restauraciones con amalgama existente retira [258]. Los
ec

través de la leche materna como una fuente significativa de números absolutos y relativos de los granulocitos, linfocitos T, T4 y células T8, linfocitos B,
r
or

exposición [207]. En resumen, y las células asesinas naturales se determinaron antes y después de estos tratamientos.
c

Los autores no encontraron diferencias entre los grupos; empastes de amalgama no


un

influyeron en los números o las proporciones de estos tipos de células. Cascorbi y sus

colegas examinaron un gran número de parámetros inmunológicos en pacientes que

atribuyeron diversos síntomas a sus empastes de amalgama. No se encontraron

diferencias entre el grupo de pacientes y un grupo de individuos sanos sin ciones

restauraciones de amalgama. por lo tanto, se puede concluir de estos datos que las
Z nota dominante
funciones inmunológicas de pacien- tes con síntomas supuestamente causados ​por los
Existe una correlación entre el número de superficies de amalgama empastes de amalgama estaban dentro de un rango fisiológico [38]. Cascorbi y sus
maternas y la cantidad de mercurio que se encuentra en la leche colegas examinaron un gran número de parámetros inmunológicos en pacientes que
materna. Una correlación más fuerte se encontró en relación con el atribuyeron diversos síntomas a sus empastes de amalgama. No se encontraron
consumo de pescado materna. El posible nivel de mercurio relacionada diferencias entre el grupo de pacientes y un grupo de individuos sanos sin ciones
con amalgama en la leche materna es inferior o igual a los niveles de restauraciones de amalgama. por lo tanto, se puede concluir de estos datos que las
mercurio en la fórmula de la leche y la leche de vaca. La mayoría de la funciones inmunológicas de pacien- tes con síntomas supuestamente causados ​por los
literatura apoya la opinión de que los beneficios de la lactancia son muy empastes de amalgama estaban dentro de un rango fisiológico [38]. Cascorbi y sus
superiores a la posible exposición al mercurio de bajo nivel de la leche colegas examinaron un gran número de parámetros inmunológicos en pacientes que
materna. Para evitar cualquier exposición innecesaria de los niños a atribuyeron diversos síntomas a sus empastes de amalgama. No se encontraron
sustancias potencialmente dañinas, una serie de organismos públicos diferencias entre el grupo de pacientes y un grupo de individuos sanos sin ciones restauraciones de amalgam
recomienda que las mujeres eviten extensos tratamientos de Una posible consecuencia de la influencia de GAM amal- sobre el
restauración durante el embarazo y la lactancia. sistema inmune podría ser un mayor riesgo de enfermedades
inmunológicas. glomerulonefritis aguda y la púrpura de
Henoch-Schönlein son dos ejemplos de enfermedades con un etiol-
inmunomediada conocida

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D. Arenholt-Bindslev, P. Hørsted-Bindslev 73

gía. Herrström y sus colegas realizaron un estudio controlado de casos


Z nota dominante
y con- en niños suecos que sufren de estas enfermedades [100]. Sus
hallazgos no indican un mayor riesgo de enfermedades asociadas con los datos científicos actuales no indican que las funciones inmunológicas en los

restauraciones de amalgama. seres humanos se vean afectados por el mercurio liberado de las restauraciones

de amalgama.

Algunos autores han afirmado en los últimos años que especial en ensayos in vitro,

ensayos de proliferación de linfocitos, realizadas en muestras de sangre pueden usarse

como herramientas para el diagnóstico de efectos adversos mediados por el sistema 4.3.3 neurotoxicidad
inmunitario, de las restauraciones de amalgama. Sin embargo, un número de estudios han

revelado que estos en ensayos in vitro de proliferación de linfocitos no son apropiados para Un informe de la OMS concluyó que una exposición a Mer- vapor cury superior a 80 g / m 3, correspondiente

seleccionar aquellos pacientes cuyos síntomas desaparecería después del reemplazo de a un nivel de mercurio urinaria de 100 mg / g de creatinina, se asocia- dos con un alto

amalgama [40, 127, 145]. Lo más importante, dos ensayos de proliferación de linfocitos riesgo de desarrollar síntomas Cal neurologi- clásicos de la intoxicación por mercurio y

(linfocitos trans- ensayo de formación, o LTT, y el ensayo munostimulation im- linfocitos de proteinuria [255]. Una exposición a una concentración de vapor de mercurio de entre 25 y

memoria, MELISA) junto con otros parámetros relevantes, tales como una prueba de 80 g / m 3 correspondiente a un nivel de 30-100 g / g de creatinina se asoció con una

parche estándar para materiales dentales y el número de T- y B- phocytes lym-, monocitos, frecuencia de arrugado in- de determinados efectos tóxicos menos graves, tales como el

granulocitos, y células asesinas naturales en la sangre periférica, se investigaron en temblor objetivamente detectable y la evidencia de alteración de velocidad de conducción

grupos dife- rentes de sujetos: pacientes con empastes de amalgama y síntomas; sujetos nerviosa, sin manifestación clínica aparente. Los resultados de estudios en personas con

con restauraciones de amalgama, pero sin síntomas; pacientes que sufren de reacciones exposición ocupacional al mercurio se han utilizado para establecer los valores de LOAEL

liquenoides orales adyacentes a la amalgama rellenos; y los sujetos sanos sin (véase también. Cap 1). estu- dios sobre el personal dentales que están ocupacionalmente

restauraciones de amalgama. Ninguno de los parámetros investigados era indicativo de ex plantean a niveles de mercurio por debajo de los valores mencionados anteriormente
fs
diferencias signifi signifi- entre pacientes y sujetos control de amalgama. Con las sugieren que las concentraciones más bajas de vapor de mercurio de lo previsto
oo

proliferaciones de linfocitos ensayos in vitro, una alta frecuencia de resultados positivos se anteriormente pueden causar efectos secundarios havioral BE- débiles [62, 63, 169, 183,
pr

ob- CONTENIDAS entre sujetos sanos con y sin la amalgama dental. Por consiguiente, se 202]. Hay, sin embargo, algunas dificultades en el uso Expo- ocupacional estudios segura

llegó a la conclusión de que en la proliferación de linfocitos in vitro no puede ser utilizado de predecir las posibles consecuencias para pacien- tes con restauraciones de amalgama.
ed

como un marcador tiva obje- de la alergia de mercurio o el llamado hipersensibilidad Ocupacionalmente individuos ex planteados pueden experimentar exposición episódica
t

mercurio en portadores de amalgama dental [40]. pacientes que sufren de reacciones (por ejemplo, de los derrames) que puede resultar en niveles urinarios de pico
ec

liquenoides orales adyacentes a la amalgama rellenos; y los sujetos sanos sin significativamente por encima de sus concentraciones medias de Cury mer- en la orina.
r
or

restauraciones de amalgama. Ninguno de los parámetros investigados era indicativo de cortos períodos de alta exposición pueden ser responsables de alteraciones neurológicas
c

diferencias signifi signifi- entre pacientes y sujetos control de amalgama. Con las siendo revelados por las pruebas neuroconductuales. También debe considerarse que los
un

proliferaciones de linfocitos ensayos in vitro, una alta frecuencia de resultados positivos se dentistas pueden desarrollar un temblor debido al uso frecuente de los equipos de

ob- CONTENIDAS entre sujetos sanos con y sin la amalgama dental. Por consiguiente, se vibración, tales como piezas de mano o instrumentos Tating ro- [267]. Esto puede imitar un

llegó a la conclusión de que en la proliferación de linfocitos in vitro no puede ser utilizado temblor mercurio inducido y confundirse como tal. También debe considerarse que los

como un marcador tiva obje- de la alergia de mercurio o el llamado hipersensibilidad dentistas pueden desarrollar un temblor debido al uso frecuente de los equipos de

mercurio en portadores de amalgama dental [40]. pacientes que sufren de reacciones vibración, tales como piezas de mano o instrumentos Tating ro- [267]. Esto puede imitar un

temblor
liquenoides orales adyacentes a la amalgama rellenos; y los sujetos sanos sin restauraciones de mercurio
amalgama. inducido
Ninguno y confundirse
de los parámetroscomo tal. También
investigados debe considerarse
era indicativo que los
de diferencias signifi signifi- entre pacientes y

Un número de parámetros se han investigado en pacientes que sufren dentistas pueden desarrollar un temblor debido al uso frecuente de los equipos de

de reacciones liquenoides junto a las restauraciones con amalgama, vibración, tales como piezas de mano o instrumentos Tating ro- [267]. Esto puede imitar un

incluyendo liberación de interferón gamma (INFγ), fenotipos de los temblor mercurio inducido y confundirse como tal.

subgrupos de linfocitos periféricos, la frecuencia de células que expresan la


interleucina (IL) -2 receptor, las concentraciones séricas de circulante IL-6,
y reactividad de los linfocitos. No se encontró específica o típica en
reactividad de los linfocitos in vitro. Además, el ensayo de transformación
de linfocitos no fue capaz de diferencias entiate entre los llamados
pacientes [40, 41, 42, 127, 145] mercurio tolerantes y mercurio intolerantes,
yo Los consejos práctica clínica
ni eran exámenes inmunohistológicos de especímenes del liquen plano oral
y reacciones liquenoides orales capaz de revelar características de Un temblor inducido mecánicamente mano (es decir, causado por el uso

diagnóstico específicas en muestras de lesiones adyacentes a las frecuente de vibración y los instrumentos de rotación) no debe ser

restauraciones con amalgama [144]. confundido con un temblor mercurio inducida.

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74 4 Dental Amalgam

La carga corporal de mercurio del personal dental tiene diez de- muestran y el desarrollo del autismo ha sido un tema de controversia [154].
niveles más altos que el de la pobla- ción general, porque el personal dental revisiones críticas han llegado a la conclusión de que los estudios
manejar mercurio en la clínica, eliminar o ayudar en la eliminación de los epidemiológicos fiables no son compatibles con un vínculo entre el
empastes de amalgama, y ​también pueden tener los empastes de timerosal y el autismo; esto es apoyado por los datos de Dinamarca,
amalgama sí mismos. Una concentración de 1-5 mg Hg U / l se ha donde el uso de vacunas que contienen timerosal se suspendió en 1992,
considerado dentro del intervalo normal para la población no está sujeta a la sin efecto sobre el aumento de autismo (véase [154]).
exposición ocupacional [61, 91, 95, 120, 131, 266]. síntomas sutiles y no

4 específicos de ción intoxicación mercurio se han discutido en la literatura en Lo más importante, los ensayos clínicos aleatorios en curso sobre los
las concentraciones por encima de 25-50 g Hg U / l [105, 130, 152, 154, efectos neuroconductuales de la amalgama dental en niños no han encontrado
205]. De la Tabla 4.3 se puede observar que algunos nel persona- dental diferencias estadísticamente significativas en la evaluación del comportamiento
todavía sufren concentraciones por encima del intervalo normal para los neurológico o velocidad de conducción nerviosa al comparar los niños con
grupos no ocupacionales. En los Estados Unidos, la concentración media empastes de amalgama con niños sin amalgama que re- materiales compuestos
disminuyó drásticamente durante el período 1968-1985, probablemente de resina concebido [19, 53 ]. Numerosos estudios sobre grupos de pacientes
refleja una mayor higiene operador, y de 1985 a 1995, también se debe a dentales que atribuyen los síntomas generales de la presencia de restauraciones
una disminución en la prevalencia de caries y un aumento en el uso de con amalgama también han fracasado en documentar los cambios de
materiales al- alter-. Sin embargo, en 1995, 2% de los odontólogos todavía comportamiento neurológico que pudiera atribuirse a la liberación de mercurio de
experimentó niveles> 20 mg Hg U / l, y algunos informó métodos anticuados los empastes de amalgama dental (véase Sect. 4.7).
para el procesamiento de amalgama, tales como técnicas squeeze-tela
[159]. En 2003 sólo
fs
oo

Z nota dominante
0,6% de los dentistas experimentó un nivel de> 20 mg Hg U / l [44]. Los
pr

estudios ocupacionales procedentes de países donde edad- técnicas de Las características neurotóxicos de vapor de mercurio están bien
ed

moda todavía se practican no están repre- sentante para consultas donde documentados. Los datos científicos disponibles indican que la exposición
t

se aplican las técnicas modernas. a bajas concentraciones de mercurio liberado de las amalgamas dentales
ec

que no constituya un riesgo de efectos adversos neuroconductuales a la


r

población en general. Dentistas y personal dental, sin embargo, deben


or

Como un ejemplo de un estudio no ocupacional de posesiones efectos de


amalgama bles en el rendimiento neuroconductual, un estudio de 129 monjas tener en cuenta las técnicas modernas para el procesamiento y manejo
c
un

que viven en condiciones ambien- idénticas pero con el estado dental de la amalgama con el fin de evitar riesgos innecesarios de exposición.

individual no encontró evidencia de disminución de la función cognitiva como


resultado de la liberación de mercurio de las restauraciones con amalgama
[211]. Cuando se estudiaron las condiciones de salud de casi 300 pares de
gemelos (pairwise genéticamente idénticas pero con diferente estado dental
vidual indi-), no se encontraron efectos negativos para la salud asociados con 4.3.4 disfunción fertilidad y
la amalgama dental [26]. Los autores concluyeron que el estudio no indican teratogenicidad
ningún efecto adverso de la amalgama dental en funciones de la salud o de la
memoria física o mental en la población general. Esta conclusión fue Animal experiments have provided evidence that high
confirmada por un estudio alemán sobre los pacientes de edad avanzada concentrations of all chemical forms of mercury may have significant
[185]. También, un grupo de empleados adultos sanos no mostró déficits reproductive effects (e.g., [219]). Some clinical studies also reported
detectables sutiles neuropsicológicos (es decir, de motor funcionando defectos serious consequences to persons who were occupationally exposed
cognitivos o finas) debido a la exposición al mercurio de los empastes de to mer- cury, most probably to mercury levels significantly exceeding
amalgama [72]. Recientemente, un estudio importante de los veteranos the TLV [219]. In recent years, concerns about possible adverse
militares de Estados Unidos no logró encontrar ninguna asociación entre la effects have been expressed among dental assistants previously
exposición amalgama y signos neurológicos o neuropatía periférica exposed to now outdated handling procedures for dental amalgam,
clínicamente evidente [121]. such as squeeze-cloth techniques and the heating of copper
amalgam. Ongoing studies in Scandinavia aim at elucidating the
possible long-term effects of such exposures (see Chap. 11).
Studies in recent years have
En los últimos años una posible relación entre la exposición al
mercurio de conservantes (timerosal en las vacunas)

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