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UNIVERSIDADE PAULISTA

ANDREZA APARECIDA SILVA


MAIARA PRAMPERO
MONIQUE DE OLIVEIRA BATISTÃO
TUANE CARREGARI
WALTER THOMAS NAGAISHI

ANEMIA FALCIFORME:
CUIDADOS DE ENFERMAGEM

ARARAQUARA
2018
ANDRESA APARECIDA SILVA
MAIARA PRAPERO
MONIQUE DE OLIVEIRA BATISTÃO
TUANE CARREGARI
WALTER THOMAS NAGAISHI

ANEMIA FALCIFORME:
CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Trabalho da disciplina de Atenção à


Saúde da Pessoa e Família em
Situação de Risco da graduação de
Enfermagem apresentado à
Universidade Paulista- UNIP.

Professora: Inaiara Corbi

ARARAQUARA
2018
Sumário

1 Introdução ...................................................................................................... 3
2 Fisiopatologia da Anemia Falciforme .......................................................... 3
3 Sinais e Sintomas – Anemia Falciforme ...................................................... 5
3.1 Febre............................................................................................................ 5
3.2 Crises dolorosas ........................................................................................ 6
3.3 Acidente Vascular Cerebral (AVC) ............................................................ 6
3.4 Priapismo .................................................................................................... 7
4 Aconselhamento Genético ........................................................................... 7
5 INVESTIGAÇÂO DO TRAÇO FALCIFORME ................................................. 8
5.1 Doadores de sangue .................................................................................. 8
5.2 Triagem neonatal (TN) para Hbs (teste do pezinho) ................................ 8
6 Imunização ..................................................................................................... 9
7 Tratamento Medicamentoso ......................................................................... 9
7.1 Penicilina V - Oral: ...................................................................................... 9
7.2 Hidroxiureia .............................................................................................. 10
8 Tratamento não medicamentoso ............................................................... 10
9 Monitoramento da dor com o uso da escala de dor. ................................ 11
9.1 Tratamento de emergência de referência............................................... 11
10 Tratamento na internação......................................................................... 12
11 Processo de Enfermagem ........................................................................ 12
11.1 Dor Aguda ............................................................................................... 12
11.2 Risco de Infecção ................................................................................... 14
11.3 Risco de desenvolvimento atrasado .................................................... 14
11.4 Integridade da Pele Prejudicada ........................................................... 15
11.5 Risco de Baixa Autoestima Situacional ............................................... 16
12 CENTRO DE REFERÊNCIA ....................................................................... 17
Referências ..................................................................................................... 18
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1 INTRODUÇÃO

A anemia falciforme é uma doença hereditária, que acomete indivíduos


que herdam alelo para a hemoglobina falciforme tanto da mãe quanto do pai.
Neste caso, os eritrócitos dessas pessoas são anormais e em menor quantidade.
O sangue contém muitos eritrócitos longos e finos em forma de foice, além de
um grande número de células imaturas.
A anemia falciforme acomete indivíduos homozigotos para o alelo
falciforme que codifica subunidade β da hemoglobina. Os indivíduos que
recebem o alelo falciforme de um dos pais somente; sendo então heterozigoto,
apresentam uma condição mais branda chamada de traço falciforme; somente
cerca de 1% dos seus eritrócitos tornam-se falciformes com a desoxigenação.
Estes indivíduos podem ter uma vida completamente normal se evitar exercícios
rigorosos e estresse do sistema circulatório.
A doença é dolorosa além fatal e os indivíduos que a possuem sofrem
crises repetitivas provocadas por esforço físico; além de tornarem-se fracas com
vertigens e ofegantes, sentem ruídos cardíacos e aumento da pulsação.
O conteúdo de hemoglobina no sangue é somente metade do valor normal
de 15 a 16 g/100 mL, porque as células falciformes são muito frágeis e rompem-
se com facilidade; isso resulta em anemia (“falta de sangue”). Uma consequência
ainda mais grave é que os capilares ficam bloqueados pelas células longas e
com e com morfologia anormal, causando muita dor e interferindo com a função
normal dos capilares sendo este o principal fator para a morte prematura de
muitos pacientes.
Sem tratamento médico, as pessoas com anemia falciforme geralmente
morrem na infância.

2 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME

A anemia nada mais é de quando as hemácias ou também conhecida


como glóbulos vermelhos estão em números insuficientes ou com o formato
anormal, sendo assim incapaz de levar oxigênio para o corpo.
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Temos diversos tipos de anemias, uma delas é anemia falciforme, onde


ocorre uma mutação na cadeia β no cromossomo 11, produzindo ao invés de
aminoácido ácido glutâmico que seria em uma pessoa normal, produz
aminoácido valina.
A hemoglobina é uma proteína, que á presente no adulto normal HbAA
formada por duas cadeias α e β e cada cadeia dessas tem o grupo heme que se
liga ao ferro, a hemoglobina está presente nos glóbulos vermelhos e eritrócitos,
tendo como grande função de levar oxigênio para todo o corpo e capitar o CO 2
das células e levar para o pulmão onde é realizada a hematose.
Mas podemos ter fatores que pode contribuir para impedir essa troca, um
deles é a anemia falciforme é uma doença hereditária, herdada pelos pais,
transformando a hemácia saudável em formato de force e ou meia lua. Como
dito a cima um individuo normal tem Hemoglobina HbAA, quanto portador de
anemia falciforme ele precisa ser homozigótica para a hemoglobina S tendo
assim a Hemoglobina HbSS. O que ocorre no núcleo no cromossomo 11 tem o
DNA com a mutação, o RNA faz a síntese de RNA mensageiro com a mutação,
quando ele chega ao ribossomo ele capita e traduz a mensagem, no indivíduo
normal formaria a globina βA, como a mensagem traduzida esta com defeito
forma globina defeituosa βS que fazem a junção com outra globinaβS formando
dímeros de globina βS, que faz a ligação com mais um dímero de globina α, que
veio do cromossomo 16, assim forma um Tetrâmero de globina α e βS, ligação
de dímeros de globina α e βS. Os grupos hemes presentes nas cadeias α e β
capita o ferro formando assim a hemoglobina contendo difosfoglicerato DPG,
que diminui a interação da Hemoglobina pelo O2, possibilitando a troca gasosa
nos tecidos. Na falcização de uma hemoglobina saudável ela capita o oxigênio
e faz a desoxigenação, na hemoglobina defeituosa ele capita o O 2 faz
oxigenação e a desoxigenação, porém com ligação de DPG exposta, fazendo as
hemoglobinas se fundirem criando polímeros de HbS.
Os polímeros alteram a estrutura física do glóbulo vermelho,
transformando menos flexível e delicado limitando sua vida, assim tomando a
forma de foice.
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Também temos pessoas com traço falciforme quando a pessoa porta a


hemoglobina HbAS, ela não tem a patologia, não tem necessidade de fazer
tratamento algum, mas carrega com ela o traço falciforme, podendo assim
passar para seus filhos a patologia ou o traço falciforme.

3 SINAIS E SINTOMAS – ANEMIA FALCIFORME

3.1 Febre

A febre, no paciente com anemia falciforme, pode ser um dos sinais após
o episódio de crises dolorosas, provavelmente sendo resultado de uma isquemia
tecidual e liberação de pirógenos endógenos. Em criança, pode ser a única
indicação de processo infeccioso e uma das complicações mais frequentes
nessa faixa etária. As crianças com essa patologia são mais susceptíveis a
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infecção bacteriana. A função do baço está prejudicada e, logo no primeiro ano


de vida, algumas pessoas apresentam a asplenia funcional (perda da
capacidade de retirar partículas do sangue).

3.2 Crises dolorosas

É um dos sintomas característicos da anemia falciforme. Consiste em dor


em extremidades, região lombar, abdome ou tórax, podendo ser associado à
febre e urina vermelha/escura. As crises dolorosas frequentemente resultam na
necrose avascular da medula óssea. O aumento da pressão intramedular após
a resposta inflamatória do processo inflamatório é, provavelmente, a causa da
dor (essa hipótese se dá pelo achado de aspirado em sítios de dor óssea que
apresenta necrose e/ou infiltrado neutrofilico purulento).
A incidência e prevalência dependem da idade, sexo, alterações
laboratoriais e genótipo. Em crianças até 5 anos, a dactilite ocorre em pequenos
ossos da mão e do pé (síndrome mão-pé), é a crise mais observada, podendo
ser a a primeira manifestação da doença; dos 15 aos 25, aumenta incidência das
crises, principalmente aos pacientes do sexo masculino; depois dos 30, as crises
diminuem e ficam mais severas, tornando-se rara após os 40; na mulher grávida
ou puérpera, existe um risco aumentado para crise dolorosa; indivíduos com
hemoglobinas elevadas e maior contagem reticulocitária apresentam com mais
frequência as dores. Sequestro isplenico é uma diminuição nos níveis de
concentração de hemoglobina em pelo menos 2g/dl relação ao nível basal do
paciente, tem evidência de resposta medular compensatória e aumento rápido
do baço. A manifestação clínica é de um mal-estar, palidez, dor abdominal, além
de sintomas de anemia e hipovolemia.

3.3 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Várias complicações no SNC têm sido associada a anemia falciforme,


sendo como principais o infarto e a hemorragia intracraniana. Os pacientes com
AVC normalmente apresentam sinais evidentes, como a hemiparesia, seguido
de afasia ou disfasia, convulsões e monoparesias.
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3.4 Priapismo

Pode ser definido como uma falha na detumescência do pênis acompanhada de


dor. Essa falha pode ser por diversos fatores: vasooclusao no fluxo de saída do
sangue, liberação excessiva de neurotransmissores, prolongado relaxamento do
músculo liso, ou a combinação esses episódios.

4 ACONSELHAMENTO GENÉTICO

O aconselhamento genético é um tipo de tratamento profiláxico não


medicamentoso, com caráter assistencial, visa orientar famílias a respeito de
uma gravidez consciente, sua finalidade é ajudar as pessoas com problemas de
hereditariedade, a herança genética contribui e muito para a doença, com
recorrência ainda maior em casos de parentes.
A orientação é feita de forma clara, abordando não só o risco genético,
mas o grau de sofrimento, tratamento disponível assim como sua eficácia e a
importância de um diagnóstico precoce, o aconselhamento não pode interferir na
tomada de decisão final do conjugue.
Exame laboratorial do conjugue é solicitado, futuros pais heterozigotos
tem 25% de chance de ter uma criança homozigota, os mesmos têm dificuldades
de entender como seu filho adquiriu a doença, com isso o aconselhamento se
estende a apoio psicológico e assistentes sociais além dos médicos. Sendo
fundamentados nos princípios éticos:
Autônima: teste totalmente voluntário
Privacidade: resultado sigiloso, comunicado apenas para parte envolvida.
Justiça: proteção dos vulneráveis.
Igualdade: independente da área geográfica e classe econômica o acesso
ao teste é igualitário.
Qualidade: exames feitos em laboratório capacitados e por profissionais
éticos.
Em 1996 foi criado o Programa Anemia falciforme (PAF), com promoções
e implementações para a melhora de portadores da doença, a maioria dos
centros de aconselhamentos genético (CAG), estão localizados em hospitais
universitários, alguns públicos e hemocentros.
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5 INVESTIGAÇÂO DO TRAÇO FALCIFORME

5.1 Doadores de sangue

A partir do ano de 1976 foi recomendado nos hemocentros a testagem de


hemoglobinas de exame para doações sanguíneas, com a finalidade de um
diagnóstico duplamente útil tanto para doadores quanto para receptores. Os
receptores teriam, mas uma proteção, não recebendo assim hemácias anômalas
e o doador seria notificado para receber informações de sua condição, outras
alterações genéticas, aconselhamento genético e a importância do teste do
conjugue, tratamento ambulatorial e casos mais graves encaminhados para o
hospital.
Os hemocentros é um lugar estratégico para a identificação de indivíduos
com a doença e embora possa parecer infração ética por não haver
consentimento por parte dos doadores da pesquisa de Hbs, também não existe
autorização para outros testes tipo HIV, Sífilis, Hepatite, doenças de chagas, etc.
Os doadores são conscientes de que é feito alguns exames em geral no seu
sangue e isso contribui para a proteção do possível receptores.

5.2 Triagem neonatal (TN) para Hbs (teste do pezinho)

Todo RN tem direito ao teste do pezinho, as amostras são coletadas na


unidade básica de saúde entre o terceiro e quinto dia de vida do bebê, sendo um
diagnóstico precoce que está no regulamento do SUS, por meio da Portaria do
Programa nacional de Triagem Neonatal MS/GM n°2.048, de 03 de setembro de
2009. Esse teste diagnostica seis doenças: fenilcetonúria, hipotireoidismo
congênito, fibrose cística, deficiência da biotinidase, hiperplasia adrenal
congênita, outras hemoglobinas e doença falciforme, que é uma doença
assintomática no período neonatal e com seu possível o diagnóstico precoce é
possível o acompanhamento desses pacientes antes dos sinais e sintomas.
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6 IMUNIZAÇÃO

Além de receber todas as vacinas recomendadas no calendário de


vacinação, as crianças com anemia falciforme requerem outras adicionais, como
a vacina contra o pneumococo, meningite e vírus influenza, sendo realizadas nos
Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

7 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Graças ao diagnóstico precoce realizado através da Triagem Neonatal, é


possível introduzir precocemente a profilaxia com a penicilina e essa é a mais
importante intervenção no manejo da criança com doença falciforme para
prevenção da infecção pneumocócica. Em nosso meio tem sido empregada a
penicilina V oral ou a penicilina G benzatina, reduz a morbidade e a mortalidade
infantil.

7.1 Penicilina V - Oral:


• 125 mg – 2 vezes ao dia até os 3 anos de idade ou peso até 15 kg
• 250 mg – 2 vezes ao dia dos 3 a 6 anos de idade ou peso entre 15-25 kg
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• 500 mg – 2 vezes ao dia crianças com peso > 25 kg ou penicilina benzatina na


tentativa de se obter melhor aderência, devendo ser administrada, a cada 21
dias (dose 50.000U/kg)
• 300.000 U para crianças com peso superior a 6 kg e inferior a 10 kg, via IM
(intramuscular)
• 600.000 U para crianças com peso entre 10-25 kg , via IM (intra muscular)
• 1.200.000U para > 25kg de peso, via IM (intramuscular) Em caso de alergia à
penicilina utilizar a eritromicina: 20 mg/kg, via oral, duas vezes ao dia.

7.2 Hidroxiureia

Medicamento que teve um impacto muito grande no pacientes com


doença falciforme, a partir de 1995 ficou comprovado que reduzia o número de
crises vaso-oclusivas e número e tempo de hospitalizações e as mortalidade
infantil por isso os membros da Comissão nacional de Incorporação de
tecnologia no Sus (CONITEC) decidiram por unanimidade pela incorporação da
hidroxiureia em crianças com doença falciforme no Sistema Único de Saúde
(SUS).
Decisão: Portaria N° 27, de 12 de junho de 2013 (Art. 1°)
2-5: 15mg/kg/dia
Dose inicial VO aumentar 5mg/kg/dias a cada 4 semana até atingir a dose
máxima de 35mg/kg/dia
Dose máxima tolerada: 35mg/kg dia.

8 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

O Transplante de células-tronco hematopoiéticas é o único tratamento


curativo da doença falciforme. Conforme recomendação da CONITEC, o
Ministério da Saúde estabeleceu a indicação de doação de um doador saudável
aparentado, pelo sangue do cordão umbilical, de sangue periférico ou de medula
óssea para o tratamento da doença falciforme.
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9 MONITORAMENTO DA DOR COM O USO DA ESCALA DE DOR.

Dor graduada de 1 a 3
Iniciar dipirona 4/4hrs (suspender após 24 hrs sem dor)
Dor graduada de 3 a 6
Iniciar dipirona 4/4hrs mais diclofenaco 8/8hrs
Após 24 hrs sem dor retirar o diclofenaco, manter a dipirona de 4/4 hrs por
mais 24 hrs. Se retorno da dor, retornar ao diclofenaco, mais emergência de
referência
Dor graduada de 6 a 10
Iniciar com dipirona 4/4hrs mais codeína de 4/4hrs (intercalados) mais
diclofenaco 8/8hrs. Após 24 hrs sem dor retirar a dipirona, manter a codeína de
4/4hrs e o diclofenaco. Após mais 24 hrs sem dor retirar a codeína mantendo o
diclofenaco, por mais 24 hrs. Em caso de retornar a dor, retornar ao diclofenaco
mais emergência de referência.

9.1 Tratamento de emergência de referência

Se a dor de 1 a 6: fez tratamento domiciliar corretamente:


Se não fez corretamente: Passar dipirona e diclofenaco para EV
Se melhorar após 6hrs: terá alta.
Se não melhorar após 1 hrs: associar codeína VO e internar
Se fez corretamente: passar diclofenaco e dipirona para EV e associar codeína
VO 1mg/Kg/dose.
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Se melhorar após 6 hrs: terá alta com dipirona mais diclofenaco e codeína
Se piorar após 6 hrs: trocar a codeína por morfina e internar.

Se a dor de 6 a 10: fez o tratamento domiciliar corretamente:


Se não fez corretamente: mesmo procedimento se fez corretamente e precisou
de tratamento de emergência da escala acima.
Se fez corretamente: Trocar a codeína pela morfina EV o,1mg/kg/dose repetir,
se não melhorar após 30 minutos e manter de 4/4hrs
Se melhorar após 6 hrs: terá alta com: dipirona mais diclofenaco
Se piorar após 6 hrs: internar e avaliar morfina infusão continua

10 TRATAMENTO NA INTERNAÇÃO

Hidratação Venosa com necessidades hídricas diárias


Manter 2 analgésicos (dipirona e morfina EV) de 4/4hrs intercalados) e com
diclofenaco EV de 8/8hrs
Avaliar a necessidade de passar a morfina para infusão continua
Tentar identificar o fator desencadeante para trata-lo
Monitorizar a oximetria de pulso para identificar hipoxemia precocemente e
avaliar estudo radiológico para diagnosticar síndrome torácica aguda e iniciar
tratamento específico.
Avaliar transfusão em caso de anemia intensa.

11 PROCESSO DE ENFERMAGEM

11.1 Dor Aguda

Características definidoras

 Auto relato da intensidade usando escala padronizada de dor (p.ex.,


escala visual analógica, escala visual numérica de classificação);
 Mudança no parâmetro fisiológico (p. ex., pressão sanguínea);
 Posição para aliviar a dor ;
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 Relato de outra pessoa sobre comportamento da dor/mudança na


atividade ( família ,cuidador);

Fatores relacionados

 Agente lesivo biológico (p. ex., infecção).

Intervenções de Enfermagem
 Avaliar e monitorar a dor quanto ao local, às suas características, duração,
frequência, qualidade, intensidade ou gravidade da dor e os fatores
precipitantes;
 Explicar ao paciente e aos familiares as causas da dor;
 Utilizar escalas de dor: escalas numéricas ou escalas faciais;
 Administrar o analgésico ou anti-inflamatório conforme prescrição e
monitorar a eficácia e os efeitos do medicamento;
 Promover posições de conforto e utilizar técnicas não farmacológicas
(aplicação de calor) como outra medida de diminuição da dor.

Resultados de Enfermagem

 Controle da dor
 Estado de conforto físico.

Sobre o diagnóstico de dor aguda na anemia falciforme

O paciente sente muita dor por que as células são em formato de foice
assim tendo pouca mobilidade e flexibilidade obstruindo os vasos e impedindo o
fluxo de sangue e oxigênio aos tecidos e órgãos, a dor acomete geralmente
braços, pernas, região do tórax e região lombar e pode durar dias com
intensidade de moderada a muito forte.
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11.2 Risco de Infecção

Fatores de risco

 Enfermidade crônica (AF);


 Alteração na integridade da pele;
 Diminuição de hemoglobinas.

Intervenções de Enfermagem

 Avaliar sinais flogísticos na inserção do cateter intravenoso (quando


paciente internado); Monitorar hipertermia;
 Monitorar exames laboratoriais: hemoglobina, hematócrito e leucócitos;
 Administrar em horário rigoroso o antibiótico prescrito e monitorar os
efeitos do medicamento;
 Orientar e estimular a ingesta de bastante líquido;

Resultados de Enfermagem

 Controle de riscos: Processo infeccioso;


 Detecção de riscos.

Sobre o diagnóstico de risco de infecção na anemia falciforme

A infecção é a complicação mais frequente no portador da Anemia falciforme e


constitui a principal causa de morte nos pacientes com doença falciforme.

11.3 Risco de desenvolvimento atrasado

Características definidoras

 Distúrbios congênitos
 Infecções
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Intervenções de Enfermagem

 Monitorar e registrar o peso e altura periodicamente;


 Orientar, estimular e monitorar o padrão de hidratação e alimentação;
 Encaminhar o paciente à programas nutricionais comunitários
apropriados, se necessário.

Resultados de Enfermagem

 Desenvolvimento adequado para faixa etária.


 Peso adequado para faixa etária.

Sobre o diagnóstico de risco de desenvolvimento atrasado na anemia


falciforme

Crianças com anemia falciforme podem ter atraso no desenvolvimento físico e


sexual, principalmente baixo peso para a idade.

11.4 Integridade da Pele Prejudicada

Características definidoras

 Alteração na integridade da pele

Fatores relacionados

 Alteração no metabolismo
 Circulação prejudicada

Intervenções de Enfermagem

 Manter a pele limpa e seca;


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 Avaliar a pele quanto à cor e textura e a lesão quanto ao tamanho e


profundidade, quantidade de exsudato, presença de odor, esfacelo e
tecido de granulação;
 Aplicar AGE (Ácidos Graxos Essenciais) como proteção da pele íntegra.
Na ferida aplicar curativo úmido com soro fisiológico 0,9% como curativo
primário, ocluindo com gaze seca como curativo secundário (a utilização
de medicações diretamente na ferida dependerá do grau da úlcera e
indicação médica);
 Realizar a troca do curativo da ferida a cada 24 horas ou conforme a
necessidade.

Resultados de Enfermagem

 Integridade tissular.
 Autocuidado.

Sobre o diagnóstico de integridade da pele prejudicada na anemia


falciforme

As úlceras de membros inferiores são as mais comuns essas feridas surgem


principalmente ao redor do tornozelo e partes laterais da perna, são bastante
dolorosas e tendem e se cronificar.

11.5 Risco de Baixa Autoestima Situacional

Fatores de risco

 Alteração na imagem corporal


 Prejuízo funcional

Intervenções de Enfermagem

 Avaliar o estado emocional do paciente;


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 Reforçar os sentimentos de independência, estimulado o paciente a


cuidar de si próprio, na medida de suas possibilidades;
 Estimular o paciente a expressar seus sentimentos e medos acerca da
doença;
 Estabelecer um ambiente de confiança e respeito para estimular o
aprendizado e a sua participação no tratamento.

Resultados de Enfermagem

 Enfrentamento positivo sobre a doença.


 Recuperar a autoestima.

Sobre o diagnóstico de risco de baixa autoestima situacional na anemia


falciforme

Em decorrência das crises dolorosas, hospitalização, procedimentos médicos,


icterícias, baixa estatura, baixo peso, ulceras aparentes os portadores de anemia
falciforme podem apresentar baixa autoestima

12 CENTRO DE REFERÊNCIA

Os Programas Estaduais de Triagem Neonatal em Fase II são


responsáveis pela triagem neonatal da DF, conforme definido no Capítulo VI,
seção I – do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) – da Portaria de
Consolidação no 05/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, que consolida as
normas sobre as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde,
complementada pela Portaria no 2.829/GM/MS, de 14 de dezembro de 2012, que
inclui a fase IV no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), em
consonância com o Programa Nacional de Atenção Integral às Pessoas com
Doença Falciforme, definido no anexo XXXVI – da Política Nacional de Atenção
Integral às Pessoas com Doença Falciforme e outras Hemoglobinopatias - da
Portaria de Consolidação no 02/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, que
consolida as normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de
Saúde.
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A regulamentação do Sistema Único de Saúde, publicada no Diário Oficial


da União de 4 de setembro de 2009 (38), estabelece que os pacientes com DF
terão primeiramente acompanhamento multidisciplinar em triagem neonatal com
médico pediatra, psicólogo e assistente social. As famílias deverão receber
orientação sobre o diagnóstico e o tratamento e ser encaminhadas para
aconselhamento genético e continuidade do atendimento deverá seguir as
recomendações do presente Protocolo.

REFERÊNCIAS

http://www.scielo.br/pdf/%0D/jbpml/v39n1/v39n1a10.pdf

http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a03

Referência: bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/anvisa/diagnostico.pdf

Livros : Nanda Diagnósticos De Enfermagem


Nic - Classificação Das Intervenções de Enfermagem
Noc - Classificação Dos Resultados de Enfermagem

São Paulo: Revista Recien. 2012; 2(5):5-10 Soares AB, Gobbi DR, Silva AM,
Silva GD, Siqueira
ICGL, Cruz MP, et al 9 A assistência de enfermagem em crianças e adolescentes
portadores de
anemia falciforme.

Ministério da Saúde- Departamento de Gestão e incorporação de Tecnologia em


Saúde da secretaria de ciência, Tecnologia e insumos Estratégicos-Comissão
Nacional de Incorporação De tecnologia no Sus-Relatorio n°57.

Ministério da saúde, Secretaria de atenção à saúde. Secretaria de ciência,


tecnológica e insuma estratégicos. Portaria conjunta N. 05 defevereiro de 2018.

NELSON, D. L. COX, M. M. Função Proteica. In:______. Princípios de


Bioquímica de Lehninger. 5ª ed. São Paulo: Sarvier, 2010. Cap. 7, p. 168-169.