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Nombre: ________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: ________________________________
Fecha de evaluación: ______________________________________________________________
Simetría facial
Nariz Simetría
Permeabilidad
Labios Labio Superior Tamaño
Tonicidad
Habilidad
Práxica
Labio Inferior Tamaño
Tonicidad
Habilidad
Práxica
Frenillo labial
Lengua Tamaño
Tonicidad
Habilidad Práxica
Frenillo Sublingual
Cierre Bucal Completo Esporádico Incompleto
OBSERVACION_________________________________________________________________
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Firma y Timbre