INSTRUMEN KAJI BANDING

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINASKESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi No.Telp.(0401) 393670 Kendari
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

SURVEY KAJI BANDING

A. Survey bangunan
NO JENIS INFORMASI YANG DIPEROLEH
1 Penataan

2 Kebersihan /
pemeliharaan

3 Keamanan

4 Pencayaan

5 Lain –lain

............................. 2016
Yang melakukan survey

(.....................................)
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

B. Penunjang Ruangan
No Jenis Informasi yang diperoleh
1 Fasilitas ruangan

2. Data penunjang
(meliputi data
struktur organisasi,
kunjungan)

3. SPO

4. Sarana dan
prasarana

............................. 2016
Yang melakukan survey
 (.....................................)

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

C. Survey Jenis Pelayanan

No Jenis Informasi yang diperoleh
1. Rawat jalan

2. Rawat Inap

3. Poned

4. UGD

5. Liain – lain
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

D. Survey Penunjang Pelayanan

No Jenis Informasi yang diperoleh

E. Pelayanan Esensial
No Jenis Pelayanan Informasi yang diperoleh

............................. 2016
Yang melakukan survey
 (.....................................)

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

F. Pelayanan Pengembangan
NO JENIS PELAYANAN INFORMASI YANG DIPEROLEH

G. Kegiatan Inovatif Puskesmas

No Jenis Kegiatan Informasi yang diperoleh

............................. 2016
Yang melakukan survey
 (.....................................)

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

H. Hal lain yang di survey

No Jenis Informasi yang diperoleh

............................. 2016
Yang melakukan survey
 (.....................................)

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

WAWANCARA DAN OBSERVASI KAJI BANDING

A. Bagaimana Persiapan menghadapi akreditasi?

B. Hambatan yang diperoleh menghadapi akreditasi?

C. Jenis Dokumen
NO JENIS INFORMASI YANG DIPEROLEH
1 SK (kebijakan)

2 Standar Prosedur
Operasional

3 Dokumentasi kegiatan

4 Kerangka acuan
 5 Data kepegawaian

6 Uraian tugas

7 Tupoksi

8 Kompetensi

9 Lain – lain .........

............................. 2016
Pemberi Informasi Pelaksana wawancara

(....................................) (....................................)
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

D. Bagaimana Pengaturan Dokumen puskesmas

E. KLASIFIKASI DOKUMEN

No Jenis Dokumen Informasi yang diperoleh

1 Dokumen Utama

2 Dokumen Terkendali

3 Dokumen tak Terkendali

4 Dokumen kadaluarsa

............................. 2016
Pemberi Informasi Pelaksana wawancara

(....................................) (....................................)
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi, No. Telp. (0401) 393 670, Kendari. e-mail :
puskesmaspoasia@yahoo.co.id

Peninjauan Kaji Dokumentasi Pada Masing-Masing Pokja

Akreditasi Puskesmas

Hari Tanggal :
Jenis Pokja :

NO JENIS INFORMASI YANG DIPEROLEH

1 SK (kebijakan)

2 Standar Prosedur
Operasional

3 Dokumentasi kegiatan

4 Kerangka acuan
5. Dokumen lain

............................. 2016
Pokja pemberi informasi

(....................................)