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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO PARA LA REDACCIÓN DE DX. DE ENFERMERÍA

Signos y síntomas Dominio Etiqueta Características que Factor Etiológico o Dx. De enfermería,
lo definen (Princ. Relacio. (fisiopat., real o de alto riesgo,
alterado secund.) en relac. Al TX. posible o de
Situac. O de bienestar o
maduración. síndrome.

 Tos
 Disnea 1. Limpieza 3. Cianosis distal, 10. Hiperplasia de 11. Limpieza
Dominio 11
 Angustia ineficaz de las 4. Disnea, la pared ineficaz de las
 Agitación Seguridad/Protección vías aéreas 5. Ortopnea, bronquial vías aéreas
 Fatiga (00031) 6. Agitación, (Neumonía) R/C Hiperplasia
 Ortopnea 7. tos inefectiva , de la pared
Definición del dx.:
 Cianosis distal en 8. ruidos bronquial, M/P
miembros 2. Incapacidad para respiratorios Cianosis distal,
superiores eliminar adventicios Disnea,
 Sibilancias secreciones u (sibilancias), Ortopnea,
 Hipercapnia obstrucciones del 9. cambios en la Agitación, tos
 Taquicardia tracto respiratorio frecuencia y/o inefectiva ,
 Fatiga a la para mantener las ritmo ruidos
alimentación y a vías permeables respiratorio respiratorios
la marcha adventicios
(sibilancias),
cambios en la
frecuencia y/o
ritmo
respiratorio
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Diagnóstico de enfermería NANDA

(ED,FR,CD) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

II CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

RESULTADOS INDICADOR (ES) ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 11: Seguridad / Protección MANTENER AUMENTAR
DOMINIO: 02 Salud
fisiológica 1.- Desviación grave del rango normal
CLASE: 02 Lesión Física
Clase E Cardio-pulmonar 2.- Desviación sustancial del rango normal
41504 Ruidos respiratorios
CÓDIGO DE DX: 00031 auscultados 3.- Desviación moderada del rango normal
RESULTADO: Estado 3 4
respiratorio (0415) 4.- Desviación leve del rango normal

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C 5.- Sin desviación del rango normal

Asma M/P Cianosis distal, Disnea,

Ortopnea, Agitación, tos inefectiva , ruidos 41513 Cianosis 1.- Grave 3 4
respiratorios adventicios (sibilancias), 2.- Sustancialmente

cambios en la frecuencia 41532 Vías aéreas

3.- Moderadamente
2 3
permeables
4.- Levemente
41516 Inquietud
5.- Ninguno

Dominio 4 : Conocimiento y conduc 1. Nunca demostrado

Clase Q : Conducta de salud
70412 Seleccina la 2. Rramente demostrado 2 4
RESULTADO: Autocontrol : Asma medicación apropiada
(0704) 3. A veces demostrado
70435 Ultiliza correctamente 1 4
inahadores 4. Frecuentemente demostrado

5. Siempre demostrado
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CLASE: H Control de fármacos CAMPO: 02 02 Fisiológico complejo l CLASE: E Fomento de la comodidad física CAMPO: 01 Fisiológico – Básico
Manejo de la vía aérea (3140) Oxigenoterapia (3320)
ACTIVIDADES
1. 314002 Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación 5. 332001 Eliminar las secreciones bucales, nasales y según corresponda
o La posición elevada (semi-incorporada 45ª) permite la máxima expansión pulmonar ; permanecer acostado o La permeabilidad de las vías respiratoria asegura un buen tratamiento con oxigeno
hace que los órganos abdominales se de4splacen hacia el tórax, lo que produce presión en los pulmones , 6. 332005 Administrar oxigeno suplementario según ordenes
dificultando la respiración. o Al administrar oxigeno en concentraciones terapéuticas al individuo a través de las vías
2. 314013Administrar broncodilatadores según corresponda respiratorias incrementan la oxigenación del paciente en caso de hipoxemia
o Los broncodilatadores recuden la resistencia de la vía aérea secundaria a la bronco construcción 7. 332008 Observar inquietud del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia
3. 314011 Auscultar los sonidos respiratorios , observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y o Contribuyendo a disminuir la ansiedad del paciente permite reducir el consumo y aumenta la
la presencia de sonidos adventicos cooperación del cliente en la terapia
o Al auscultar los sonidos respiratorios cada 1-4 horas permite identificar con claridad al momento final de la 8. 3320009 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro) según corresponda
inspiración la presencia de sibilancias que señala el grado de obstrucción de la vía aérea o La tecnología de la oximetría de pulso permite la vigilancia continua de la saturación de oxígeno
4. 314014 Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso arterial (SaO2).
o Para asegurar la liberación correcta del medicamento recetado mediante los inhalador de dosis media , los Bibliografía :
 Act 5,6, ROSALES S. REYES E., “ Fundamentos de enfermería” , 3° ed Manual Moderno: Mexico;2004; pp. 405-407
profesionales de enfermería deben de enseñar a los pacientes a usar los inhaladores correctamente
Bibliografía:  Act 7-8 : VALVERDE I., MENDOZA N.,PERALTA R., “Enfermeria pediátrica” , Manual Moderno:Mexico: 2013; pp. 90-91

Act: 1-3 ACKLEY B., LADWING G.,Manual de diagnósticos de enfermería,Guia para la planificacionde cuidados
, 7° ed: ELSERVIER:España,2006; pp. 858-860
 Act 4 : BERMAN A., SNYDER S., “Fundamentos de enfermería: Concepto ,procesos y practica”, Vol. 1, 9° ed. :
PERSON EDUCACION S.A; España-Madrid; 2013: p. 931
ELABORO: ISMAEL A. Morales Carrillo DOCENTE: L.E GUADALUPE GUTIERREZ GUARNEROS FECHA DE ELABORACIÓN:
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Historia natural y sus niveles de prevención de la enfermedad de Still en Adulto

Periodo Pre patogénico Período patogénico

Definición de la patología: Inespecificos Especificos Complicaciones
La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad  Destrucción de las articulaciones. La inflamación
reumática inflamatoria, de etiología desconocida, de carácter  Faringitis  Fiebre crónica puede dañar las articulaciones de manera
sistémico y con tendencia a las recidivas y a la cronicidad.  Mialgias  Artritis permanente.
 Inflamación del corazón (Pericarditis y
 Altralgias  Rash típico miocarditis).
Agente: La etiología de la enfermedad es desconocida. Se ha  Fatiga  Falla hepática  Hidrotorax Exceso de líquido alrededor de los
sugerido la existencia de un factor genético de predisposición, a  pulmones.
través de la asociación con algunos antígenos del sistema HLA ,
Astenia  Leucositosis  Síndrome de activación macrofágica. (bajos de
 Perdida de peso
 Esplenomegalia células sanguíneas, niveles muy altos de
 Cefalea triglicéridos y funcionamiento anormal del hígado.)
Huésped: Se trata de una enfermedad rara, de amplia
distribución mundial, cuya incidencia se ha calculado en 1 - 4  Nauseas
 Serositis  Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
casos por 100.000 habitantes /año y la prevalencia en 14-30  Dolor abdomina  Erupción evanescente  Shock febricular
 Amnomeildosis (acumlación de amiloide en el
casos por millón(1). Es ligeramente más frecuente en mujeres y, . típica cuerpo)
aunque se presenta en cualquier edad, suele iniciarse entre los
16 y los 35 años Horizonte clínico: Esta enfermedad presenta (ESA), se encuentra como principal característica
.
una elevación de la interleuquinas-18 que activa el inflamosoma es un complejo macromolecular, se encuentra en células
Ambiente: No se ha podido demostrar un agente etiológico
como causa de la enfermedad, pero se infiere por las del sistema monocítico macrófago y granulocitos neutrofilos, y es la piedra angular del sistema inmune innato. Este complejo
características y la sintomatología pueda asociarse a un agente activado lleva a la producción de caspasa 1, enzima necesaria para el paso de pro IL-1ß a IL 1ß Actualmente los hallazgos
infeccioso, reminiscentes de alguna etiología viral. Los agentes hematológicos reportados presencia de leucocitosis, neutrofilia y en la médula ósea hiperplasia granulocítica, histiocitosis
infecciosos sugeridos que pueden desencadenar esta enfermedad con hemofagocitosis reactiva. En los pacientes con ESA activa en- contramos un disbalance entre las células TH1-TH2. A
en un paciente genéticamente predispuesto incluyen B19 pesar de encontrarse un incremento en la concentración de citoquinas en últimas se encuentra un predominio de
mycoplasma pneumoniae , rubeola, virus ECHO, herpes virus 6, interleuquinas pre-inflamatorias
virus parainfluenza, virus Epstein-Barr, y yersinia enterocolítica

Prevención primaria . Prevención secundaria Prevención terciaria

Objetivos: mantener y mejorar la salud
Al no conocer su etiología no existen medidas directas que
prevengan la enfermedad pero bajo la incidencia y relación con
enfermedades infecciosas sse puede decir que las acciones que
favorezcan a una prevención pueden entrar :
• Aplicación de esquema de vacunación completo y
vigente
• Fomentar el lavado de manos explicando los tiempos
para realizarse y la técnica adecuada
• Control e intervención en presencia de hacinamiento
• Fomentar una dieta adecuada rica en nutrientes
necesarios para la realización de las actividades
diarias y como creador de defensas
• Fomentar el chequeo continuo de estudios bases
• No incidir en toxicomanías
• Medidas de higiene en general
Objetivos: Atender, limitar y controlar la enfermedad. Evitar la muerte Objetivo: Refuncionalizar. Vitalizar
Diagnostico precoz Limitación del daño Rehabilitación
Se observan alteraciones de las pruebas de función  La artritis crónica erosiva,  Una rehabilitación como tal no existe ya
hepática, niveles séricos de ferritina y de ferritina
glicosilada (por daño hepático), Los niveles de Heme
destructiva y con tendencia a la que la enfermedad es cronica
oxigenasa y los niveles de procalcitonina se hallan fusión de carpos, tarsos y columna degenerativa, pero llevando el
elevados, Hemocultivos (3 a 6), urocultivo, coprocultivo y cervical, puede producir importante tratamiento indicado y una alimentación
cultivo faríngeo. incapacidad funcional y laboral. saludable el paciente puede llevar una
Otros incluyen: Radiografias, tomografías, ECG, A nivel Algunos pacientes precisan vida estable.
del sistema nervioso central, la punción lumbar puede
objetivar pleocitosis neutrofílica, como reflejo de una sustitución protésica de la cadera o  kinesioterapia: aumento de la fuerza
meningitis aséptica, factor reumatoide (requiere salir rodilla, sinovectomía o artroplastia muscular, mejora de la forma física,
negativo ) prevención de contracturas y
Tratamiento oportuno: deformidades, prevención de
Farmacologico: AINE (aspirina, indometacina,
naproxeno y otros) Controlan las manifestaciones discapacidades
articulares y sistémicas de la enfermedad, Corticoides La  fisioterapia: electro-, lasero-, termo-,
prednisona en dosis de 0,5-1 mg/kg/día constituye el crio- y balneoterapia, así como masajes
tratamiento inicial de elección , Metotrexato Es el tienen un efecto analgésico,
fármaco más utilizado como ahorrador de corticoides y
para tratar casos resistentes a dichos fármacos, Anakinra antinflamatorio y relajante muscular
Su dosificación habitual en adultos es de 100 mg/día/ vía  Evitar la fatiga/ Disponer de Reposo
subcutánea. Mejora en pocos días la fiebre, la artritis, las  Buena alimentación
manifestaciones sistémicas, generación
Otros tratamientos: Existen pequeñas series de
 apoyo psicológico y terapia
enfermos, generalmente retrospectivas, o descripción de ocupacional.
casos aislados, en los que se han empleado sales de oro,
D-penicilamina, sulfasalazina, leflunomida o azatioprina
para las manifestaciones articulares crónicas
.
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Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

Conducta preventiva por el huésped sano Conducta preventiva por el huésped enfermo

 Asistir a la Consulta medicas  Consulta periódica.

correspondientes  Percibir signos y síntomas antes y después del tratamiento.
 Poseer un esquema de vacunación  Adoptar el papel de enfermo y asumir que el estado en el que se esta afrontando
completo conforme a la edad en que se  Ajustarse al sistema de atención
cursa  Prevenir complicaciones y secuelas ( No exponerse a ambientes desfavorables como a la exposición al
 Velar por poseer educación acerca de la frio o lugares contaminados)
importancia de una alimentación  Adaptarse a una nueva identidad contribuyendo a un cambio el estilo de vida
balanceada, las medidas de higiene  Recapacitarse de manera adecuado conforme a las indicaciones y cuidados pertinentes ya sea a la
personal y los cuidados ante las importancia de los medicamentos recetados principalmente en el maNEJO y consumo de antibióticos
divergentes climáticas de la zona en el indicados ( No interrumpir ningún horario)
que se reside
 Control del niño sano
 Estilo de vida saludable con ejercicio
físico adecuado para la edad
 Evitar el hacinamiento en los hogares
 Eliminar cualquier foco de infección por
descuido higiénico en algunos lugares
del hogar
 No exponerse al humo del carbón ni
tabaco en los grupos de riesgo

Conducta preventiva por el equipo de salud Conducta preventiva por el equipo de salud

 Promoción y acción por un Esquema de
vacunación completo
 Identificar los colectivos de mayor riesgo
en la zona de intervención principalmente
en los niños menores de 5 años
 Educación masiva en salud en vías
respiratorias
 Vigilancia y control del crecimiento y
desarrollo en los diferentes grupos de
edad
 Intervención en zonas localizadas con
indicadores de hacinamiento y falta de
higiene
 Educar acerca de los riesgos que conlleva
a exponerse a lugares desfavorables

Primer nivel Segundo nivel
 Establecido el diagnóstico de neumonía por Streptococcus pneumoniae
 Contribuir a la detección de otras causas o complicaciones
 Realizar exámenes para determinar los leucocitos y resultados de un hemocultivo para
tener un diagnostico veraz
 El objetivo al ser diagnosticada una neumonía es iniciar oportunamente el tratamiento
especifico en su grado de evolución
 Vigilar signos vitales
 Preparación y apoyo para las pruebas diagnósticas
 Verificar comportamiento y actitud del paciente a la enfermedad
 Asesoramiento para un buen control del programa terapéutico estructurado para el
paciente
Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel
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