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Keywords: Abstract
- Peritoneal carcinomatosis Management protocol for peritoneal carcinomatosis
- Intraperitoneal chemotherapy
- Hyperthermia Concept. Peritoneal carcinomatosis (CP) includes all tumor spread affecting the peritoneal serosa and
surrounding anatomical structures.
Clinical manifestations. Usually it manifests very differently and has a bad prognosis.
Treatment. The usual treatment is palliative systemic chemotherapy with or without surgery. The
multidisciplinary treatment with radical surgery, intraperitoneal chemotherapy and hyperthermia, in some
cases, increased survival and has been one of the last advances in the treatment of metastatic cancer.
TABLA 1
Criterios de sospecha y diagnóstico Índice de carcinomatosis peritoneal (ICP)
En las CP extensas o limitadas pero de gran volumen pue- mioterápico a las células tumorales, pero tiene el inconvenien-
de ser necesario realizar exéresis multiviscerales y/o amplias te de que produce mayores efectos adversos sistémicos,
resecciones intestinales, en ocasiones multisegmentarias, segui- permite la compartimentación y el secuestro localizado de los
das de las anastomosis digestivas correspondientes. La afecta- quimioterápicos, favorece la infección, las complicaciones loca-
ción tumoral de una parte importante del intestino delgado les intraabdominales y la obstrucción intestinal, además de las
puede limitar o impedir la realización de la cirugía radical. complicaciones propias del uso de catéteres intraabdominales.
Además de la afectación extensa y/o multisegmentaria
del intestino, existen otros hallazgos operatorios que com- Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
prometen o limitan la citorreducción completa en los pa- La asociación del calor a la QT intraperitoneal potencia el
cientes con CP, como la afectación grosera del peritoneo efecto terapéutico regional de algunos quimioterápicos y
visceral del hilio hepatobiliar, la retracción completa del me- provoca un shock tóxico directo sobre las células tumorales.
senterio y/o la afectación masiva ganglionar retroperitoneal9. Esta aplicación combinada de tratamiento regional recibe el
nombre de quimiohipertermia peritoneal (HIPEC, del in-
glés hyperthermic intraperitoneal chemotherapy).
Quimioterapia intraperitoneal Algunos estudios realizados con animales demuestran que
la quimiohipertermia ofrece un mayor beneficio terapéutico
La QT administrada de forma regional pretende alcanzar que la hipertermia o la QT intraperitoneal administradas ais-
concentraciones altas de un agente citotóxico en tumores lo- ladamente. La hipertermia in vitro provoca la destrucción
calizados en un punto determinado del organismo. Adminis- de las células tumorales cuando se alcanzan temperaturas de
trada por vía intraperitoneal, permite realizar un tratamiento 43ºC. Las células sanas resisten temperaturas de hasta 45ºC.
muy intensivo de los tumores localizados en la cavidad abdo- Existen dos modalidades de aplicación de la HIPEC que
minal en relación con la dosis de fármacos utilizada. explicamos a continuación
Los quimioterápicos utilizados por vía intraperitoneal La técnica descrita por Sugarbaker, denominada técnica
varían según el tumor primario que origina la CP. Las molé- abierta o coliseum, es la más extendida. Consiste en la admi-
culas más utilizadas son el 5-FU, mitomicina C, doxorubici- nistración de la HIPEC con el abdomen abierto. El ciruja-
na, cisplatino, paclitaxel, gemcitabina, etopósido, bleomicina, no, después de la eliminación completa de la enfermedad
metotrexato, melfalán, interferón, oxaliplatino e irinotecán. tumoral peritoneal, administra la solución de quimioterápi-
Los fármacos que actúan a nivel intraperitoneal pueden ser cos a la temperatura adecuada y la distribuye homogénea-
administrados de forma aislada o en combinación (tabla 2). mente por toda la cavidad abdominal durante todo el tiem-
Las modalidades de administración de la QT intraperito- po de exposición previsto. Finalizado este baño abdominal
neal varían según el momento de administración de los fár- de quimioterápicos se aspira el mismo y se realizan las su-
macos y la forma de aplicarlos en la cavidad abdominal. El turas digestivas.
máximo beneficio citotóxico se consigue cuando se utiliza La otra modalidad, denominada técnica cerrada, aplica la
inmediatamente después de la cirugía, antes del «atrapamien- HIPEC una vez han finalizado todos los tiempos quirúrgicos
to» celular tumoral por la fibrina y de la compartimentación y cerrando momentáneamente el abdomen para la administra-
de la cavidad abdominal por las adherencias quirúrgicas. ción, a vientre cerrado, de la quimiohipertermia. Con esta mo-
dalidad de HIPEC se pretende incrementar la penetración del
Quimioterapia intraperitoneal posoperatoria inmediata quimioterápico en el tumor mediante una mayor presión ab-
Cuando la QT intraperitoneal se administra entre los días 0 dominal provocada por volúmenes de solución de quimioterá-
y 5 del postoperatorio inmediato, recibe el nombre de qui- picos superiores a los utilizados en la técnica abierta.
mioterapia intraperitoneal postoperatoria inmediata (EPIC, No existe ningún estudio que demuestre si una u otra
del inglés early postoperative intraperitoneal chemotherapy). La modalidad de administración de la HIPEC aporta un mayor
EPIC se inicia después de la extirpación del tumor, lo que beneficio clínico a los pacientes10,11.
permite arrastrar y eliminar la fibrina y los restos microscó- La cirugía radical junto con la QT intraperitoneal tiene
picos celulares de la cavidad abdominal, que a continuación un uso cada vez mayor en el tratamiento de la CP de origen
se baña homogéneamente con la solución de quimioterápi- apendicular, colónico y peritoneal primario con estudios en
cos. La solución acumulada durante 24 horas se retira diaria- los que se demuestra beneficio tanto en la calidad de vida
mente mediante varios catéteres dispuestos en localizaciones como en la supervivencia de los pacientes. Está en evaluación
anatómicas establecidas. en el caso de CP de origen gástrico y tiene algunas indicacio-
Con la EPIC se administran varios ciclos de QT intraperi- nes concretas en la de origen ovárico. En la figura 1 se pro-
toneal que incrementan las posibilidades de exposición del qui- pone un algoritmo de tratamiento para la CP de origen di-
gestivo, que es en la que hay una mayor evidencia.
TABLA 2 Los procedimientos quirúrgicos requeridos para la cito-
Esquemas de quimioterapia intraperitoneal más utilizados
rreducción efectiva son largos, mórbidos y requieren de la
Cáncer gástrico: cisplatino 25 mg/m2/l + mitomicina C 3,3 mg/m2 experiencia del equipo quirúrgico12.
Cáncer colorrectal: mitomicina C 40 mg dosis total (30 + 10) Es necesaria una correcta política en la acreditación de
Mesotelioma: cisplatino 50 mg/m2 + adriamicina 15 mg/m2 centros que garanticen la multidisciplinariedad del manejo y
Pseudomixoma: cisplatino + adriamicina
la aplicación adecuada de los conocimientos actuales para
Cáncer de ovario: cisplatino 50-75 mg/m2 + adriamicina 15 mg/m2
seguir avanzando en este tipo de tratamiento.
< 13 > 13
Selección de pacientes
Candidato No candidato
Citorreducción y QT ip
Responsabilidades éticas ✔
2. Lifante JC, Glehen O, Cotte E. Natural history of peritoneal carcinoma-
tosis from digestive origin. En: CeelenW, editor. Peritoneal carcinomato-
sis: a multidisciplinary approach. New York: Springer; 2007. p. 119-29.
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔
3. r Pomel C, Appleyard T, Gouy S, Rouzier R, Elias D. The role of
laparoscopy to evaluate candidates for complete cytoreduction of
que para esta investigación no se han realizado experimentos peritoneal carcinomatosis and hyperthermic intraperitoneal che-
motherapy. Eur J Surg Oncol. 2005;31:540-3.
en seres humanos ni en animales.
✔
4. Jacques P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis
and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res.
1996;82:359-74.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔
5. Tentes AA. Peritoneal Cancer Index: a prognostic indicator of survival in
advanced ocarian cancer. Eur J Surg Oncol. 2003;29:69-73.
✔
6. rr Barrios P, Ramos I, Escayola C, Martin M. Implementación y
desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis pe-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ritoneal en Cataluña. Indicaciones y resultados clínicos con la técni-
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa- ca de Sugarbaker. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i
Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut.
cientes. Generalitat de Catalunya; 2009.
✔
7. Raue W, Tsilimparis N, Langelotz C, Rau B, Schwenk W, Hartmann J, et
al: Initial results after implementation of a multimodal treatment for pe-
ritoneal malignancies. Acta Chir Belg. 2011;111:68-72.
Conflicto de intereses ✔
8. rr González-Moreno S, González-Bayon LA, Ortega-Pérez G.
Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: Rationale and techni-
que. World J Gastrointest Oncol. 2010;2:68-75.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔
9. r Esquivel J, Sticca R, Sugarbaker P, Levine E, Yan TD, Alexander
R, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal
chemotherapy in the management of peritoneal surface malignicies
of colonic origin: a consensus statement. Society of Surgical Onco-
Bibliografía logy. Ann Surg Oncol. 2007;14:128-33.
✔
10. Goere D, Malka D, Tzanis D, Gava V, Boige V, Eveno C, et al. Is there a
possibility of a cure in patients with colorectal peritoneal carcinomatosis
r Importante rr Muy importante amenable to complete cytoreductive surgery and intraperitoneal che-
motherapy? Ann Surg. 2013;257:1065-71.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
11. rr Loggie BW, Thomas P. Gastrointestinal cancers with peritoneal