0.

3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS

(formación longitudinal)

48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

Autores: Juan José García Orozco y Jon Iñaki Etxeandia Pradera
Coordinador: Francisco Bellver Pradas
Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia

PUNTOS CLAVE
•E
 n la práctica clínica surge la necesidad de decidir el modo de intervención más
adecuado para un determinado paciente de entre las diversas modalidades
y técnicas psicoterapéuticas disponibles para su trastorno. El enfoque de las
psicoterapias basadas en pruebas alude a la aplicación de los principios de la
medicina basada en la evidencia en la evaluación de la eficacia y la relación
coste-efectividad de las distintas opciones psicoterapéuticas existentes para
cada tipo de trastorno.
•E
 n el presente capítulo se revisa someramente la evolución de los tratamientos
psicológicos hasta llegar a las psicoterapias basadas en la evidencia. Se
repasan los datos actualizados sobre las psicoterapias que se han mostrado
efectivas, ordenándolas por trastornos y, finalmente, se abordan los factores
comunes existentes en las distintas escuelas de psicoterapia, concluyendo
con la mención a las psicoterapias que están intentando aunar las distintas
técnicas en un enfoque integrador.

1. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La medicina basada en la evidencia (MBE) o medicina basada en pruebas (traducción más
aproximada del inglés original evidence-based medicine o EBM) es una aproximación a
la práctica médica que pretende optimizar la toma de decisiones poniendo el énfasis en
el uso de las pruebas obtenidas (evidencia) a partir de investigaciones bien diseñadas y
desarrolladas. Aunque toda la medicina basada en la ciencia tiene algún grado de respaldo
empírico, la MBE va más allá al clasificar las pruebas según su consistencia epistemológica,
de manera que las más consistentes (procedentes de metaanálisis, revisiones sistemáticas
y ensayos aleatorizados controlados) tendrán un grado de recomendación mayor y las más
débiles (casos y controles, series de casos, etc.) tendrán un grado de recomendación menor.
El término se empleó inicialmente para describir un enfoque de enseñanza de la práctica de la
medicina y de mejora de las decisiones de médicos individuales sobre pacientes individuales,
pero el término se expandió rápidamente para englobar el uso de la evidencia en el diseño
de guías y políticas que conciernen a grupos de pacientes o poblaciones.
El médico escocés Archie Cochrane (1909-1988) fue una figura fundamental en el desarrollo
de la MBE. Afecto de porfiria, Cochrane acudió a psicoanálisis con el alemán Theodor Reik
(uno de los primeros alumnos de Sigmund Freud), con un resultado insatisfactorio. Enrolado
en el cuerpo médico de las fuerzas británicas en la Segunda Guerra Mundial, fue capturado
por los nazis y permaneció preso el resto de la contienda en distintos campos de prisioneros
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

de guerra, asistiendo a compañeros enfermos de tuberculosis y descubriendo la falta de

evidencia que respaldara la decisión de realizar unas intervenciones u otras a sus pacientes.
Esta experiencia marcaría su vida académica posterior, culminando en su influyente libro
Efectividad y Eficiencia (1972). Cochrane sugirió que dado que los recursos son siempre
limitados, deberían emplearse para dar una asistencia que haya demostrado ser efectiva en
estudios bien diseñados, siendo los más fiables los ensayos aleatorizados controlados.
La organización Cochrane, compuesta actualmente por 37.000 voluntarios de 130 países,
revisa de una manera sistemática la información procedente de las investigaciones médicas,
en aras de facilitar y mejorar la toma de decisiones en el ámbito sanitario de acuerdo con la
evidencia existente al respecto.
La National Institute for Health and Care Excellence es una institución del Departamento
de Salud del gobierno británico que entre otras funciones publica guías clínicas (conocidas
como guías NICE) sobre el tratamiento y cuidado de diversos problemas de salud, incluidos
los trastornos mentales. La elaboración de estas guías se realiza de acuerdo con la evaluación
de la eficacia y la relación coste-efectividad de las distintas opciones terapéuticas para cada
tipo de trastorno, en base a la evidencia disponible.

2. DE LOS INICIOS DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS A LA PSICOTERAPIA

BASADA EN LA EVIDENCIA
Entre los antecedentes históricos de los tratamientos psicológicos cabe mencionar el trabajo
del Padre Jofré, fundador del primer hospital para enfermos mentales en la Valencia del
siglo XV; en esta institución se inició un tratamiento más humanitario que el existente en la
época medieval, basándose en los principios de la medicina árabe y que consistía en dietas,
ejercicios al aire libre y lo que hoy se entendería como terapia ocupacional. En el siglo XVIII
Philippe Pinel establecería en París su tratamiento moral.
El inicio del siglo XX trajo consigo la irrupción del psicoanálisis gestado por el austriaco
Sigmund Freud, que adquiriría una gran notoriedad y difusión en los siguientes años. En 1952
se produjo la conocida crítica del británico Hans Eysenck bajo el título: Los efectos de la
psicoterapia: una evaluación, que puso en cuestión la efectividad de las terapias disponibles
y dio pie al consenso de que los tratamientos psicológicos deben apoyarse sobre una base
empírica.
La terapia conductual se fundamentaría en los conocimientos aportados en las décadas
precedentes por la psicología experimental del aprendizaje tanto en su vertiente rusa
(reflexología de Pavlov) como norteamericana (Thorndike, Watson y Hull), y en su
desarrollo vinculado a la psicología experimental desempeñaron un papel preponderante el
sudafricano Joseph Wolpe (desensabilización sistemática), el estadounidense B. F. Skinner
(condicionamiento operante) y el propio Eysenck. En los años posteriores surgirían nuevos
planteamientos, como la terapia cognitiva preconizada por Aaron Beck y Albert Ellis; esta se
integraría con el enfoque conductual para formar la terapia cognitivo conductual, la técnica
más extensamente estudiada y empíricamente validada para una gran variedad de trastornos
mentales.
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

3. INDICACIONES DE LAS PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

3.1. PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA
Las intervenciones psicosociales con mayor nivel de evidencia son la terapia cognitivo
conductual y las intervenciones familiares (ambas de nivel I).

3.1.1. Terapia cognitivo conductual

La terapia cognitivo conductual (TCC) aplicada a pacientes con psicosis se basa en modelos
de orientación fundamentalmente cognitivos, poniendo el foco en los síntomas psicóticos y en
las estrategias aplicables para reducir las creencias delirantes, la interferencia alucinatoria o el
distrés asociado; se emplea asimismo también para el tratamiento de los síntomas negativos,
depresivos y de ansiedad que pueden presentar estos pacientes. Entre los principales trabajos
sobre la TCC para la psicosis figuran los realizados por Chadwick, Birchwood y Trower o por
Kingdon y Turkington.
Aunque algunos estudios plantean que las intervenciones más prolongadas son las que
ofrecen mejores resultados, de acuerdo con la última revisión de la organización Cochrane
no existe evidencia suficiente para concluir si existen diferencias entre la TCC de duración
estándar (12-20 sesiones manualizadas durante 4-6 meses) y la TCC de duración breve (6-10
sesiones en menos de 4 meses) para la esquizofrenia.

3.1.2. Intervenciones familiares

La combinación de la incertidumbre que genera entre los familiares del paciente su trastorno
psicótico y la falta de un conocimiento adecuado sobre la enfermedad propicia altos niveles
de estrés y de carga familiar, aumentándose así el riesgo de recaída y de hospitalización; un
robusto predictor de recaídas es el constructo de la emoción expresada (EE), que engloba
expresiones que surgen en el entorno familiar como sobreimplicación, hostilidad y comentarios
críticos. Las intervenciones familiares buscan moldear estos factores del entorno que pueden
perpetuar o desencadenar los síntomas en el paciente; se han desarrollado diversos modelos,
como el paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff, el modelo psicoeducativo de
Anderson, las intervenciones cognitivo conductuales de Tarrier y la terapia conductual
familiar de Falloon.
Pese a la variabilidad de formatos y estrategias utilizadas, existen una serie de aspectos
generales comunes: aproximación positiva y alianza terapéutica (evitando culpabilizar,
respetando necesidades y recursos, y reconociendo la sobrecarga familiar), proporción
de estructura y estabilidad (a nivel asistencial y de clima familiar), centrarse en el aquí y
ahora (identificando estilos de afrontamiento y sus puntos fuertes y débiles), utilización de
conceptos familiares (estableciendo límites interpersonales y una vision de la familia como un
todo), reestructuración cognitiva, aproximación conductual (evaluar recursos y necesidades,
establecer metas, fijar prioridades y tareas) y mejora de la comunicación.
En general, las distintas modalidades suelen combinar psicoeducación, solución de
problemas, entrenamiento en manejo de la enfermedad, apoyo familiar e intervención en
crisis; las diferencias suelen referirse a su carácter unifamiliar o multifamiliar, la localización
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

(hogar o entorno clínico), la presencia o no del paciente, la duración de la intervención y la

fase de la enfermedad.
Según la última revisión Cochrane de la evidencia al respecto realizada por el grupo de
Pharoah, las intervenciones familiares reducen el número de recaídas y hospitalizaciones
en pacientes con esquizofrenia, además de mejorar la disfunción social y los niveles de
expresividad emocional en la familia; se incide no obstante en la necesidad de nuevos ensayos
con mayor rigor metodológico.
La mayoría de estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares en trastornos
psicóticos se han realizado en pacientes con varios años de evolución de la enfermedad; los
estudios en primeros episodios son escasos.

3.1.3. Recomendaciones
Las guías NICE establecen las siguientes recomendaciones en lo relativo a las intervenciones
psicosociales para los pacientes con trastornos psicóticos, en función de la fase en la que se
encuentren:
• Prevención: en pacientes considerados de alto riesgo, ofrecer TCC individual ya sea
con o sin intervención familiar.
• Primer episodio: ofrecer medicación antipsicótica junto con TCC individual (16 sesiones
manualizadas y planificadas) más intervención familiar (durante 3-12 meses, un mínimo
de 10 sesiones planificadas, si es posible con el paciente incluido y pudiendo optarse
por un formato uni o multifamiliar teniendo en cuenta las preferencias de la familia); en
la intervención familiar debe prestarse especial atención a la relación entre el paciente
y el cuidador principal, cumpliendo una función educativa, de apoyo y terapéutica e
incluyendo aspectos de solución de problemas o manejo de crisis.
• Posteriores episodios agudos: ofrecer a todos los pacientes medicación antipsicótica
y TCC individual; siempre se debe ofrecer intervención familiar a los familiares que
conviven o tienen una estrecha relación con el paciente.
• Recuperación: ofrecer TCC individual a los pacientes con síntomas positivos o
negativos persistentes; ofrecer intervención familiar a los familiares que conviven
o tienen una estrecha relación, especialmente si ha habido una recaída reciente
o existen síntomas persistentes. La arteterapia puede plantearse como parte de
la recuperación, especialmente en aquellos pacientes con predominio de síntomas
negativos. Deben ofrecerse programas de empleo protegido a aquellos pacientes
que puedan y deseen desarrollar una actividad laboral; en los que no sea posible,
se ofrecerán actividades ocupacionales o educativas, incluido el entrenamiento
prevocacional. Por otra parte, no parece existir evidencia que apoye la eficacia de
las técnicas de economía de fichas en los casos de esquizofrenia refractaria, ni a
corto ni a medio plazo.
Uno de los aspectos más controvertidos tiene que ver con la posibilidad de disminuir la
transición a la psicosis en aquellos pacientes considerados de alto riesgo, mediante la
utilización de la TCC. Aunque hay trabajos que apoyan esta hipótesis, una reciente revisión
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

al respecto recuerda que existen escasos ensayos que aborden la eficacia de la TCC con esta
finalidad y con resultados dispares, recordando asimismo que existen numerosos factores
que pueden distorsionar las conclusiones que se extraen de los mismos.

3.2. Trastorno delirante

En el caso del trastorno delirante, actualmente no existen pruebas suficientes para realizar
recomendaciones basadas en la evidencia sobre el tratamiento psicoterapéutico de esta
entidad, según establece una reciente revisión al respecto de la organización Cochrane.
Esta circunstancia se debe a que a pesar de ser un diagnóstico recogido en los principales
sistemas internacionales, existen escasos ensayos aleatorizados de alta calidad que traten
sobre su abordaje concreto.

3.3. TRASTORNO BIPOLAR

Las psicoterapias con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad son la terapia cognitivo
conductual, la terapia interpersonal, la terapia cognitiva basada en mindfulness, la terapia
familiar y la psicoeducación (habitualmente integrada dentro de una de las anteriormente
citadas, ya sean centradas en el paciente o focalizadas en las familias). Todas estas modalidades
cuentan con un respaldo empírico similar entre sí, y se asocian en todos los casos con un
tratamiento farmacológico. Cabe señalar que las psicoterapias que cuentan con pruebas
para su uso en el trastorno bipolar tienen un nivel de evidencia menor (nivel II) que aquellas
psicoterapias indicadas para los trastornos psicóticos (nivel I), incluidas la terapia cognitivo
conductual y las intervenciones familiares.
Un aspecto a considerar es el hecho de que aunque todas las modalidades anteriormente
citadas parecen contar con un nivel de evidencia equivalente sobre su efectividad para el
trastorno bipolar, el coste económico de unas y otras varía de forma ostensible: un estudio
canadiense detectó que no existían diferencias en el número de recaídas a las 72 semanas
entre los pacientes que recibían 6 sesiones grupales de psicoeduación (con un coste estimado
de 180 $/paciente) y los pacientes que recibían 20 sesiones individuales de terapia cognitivo
conductual (con un coste estimado de 1.200 $/paciente).
Una reciente revisión publicada en The Lancet aborda no solamente los aspectos ya
mencionados sobre las intervenciones psicosociales en el tratamiento de mantenimiento a
largo plazo, sino que amplía el foco al papel de la psicoterapia adyuvante en los episodios
agudos del trastorno bipolar. En el caso de los episodios maníacos, se señala que es poco
probable que estos pacientes respondan bien a psicoterapia intensiva dado su insuficiente
insight y su rechazo a recibir ayuda. En lo relativo a los episodios depresivos, existe cierta
evidencia de que los pacientes con una psicoterapia intensiva tienen al cabo del año una
mejor recuperación que los que no la reciben, independientemente de la técnica empleada
(cognitivo conductual, interpersonal o familiar) en esa intervención intensiva. El estudio
enfatiza que para ser económicamente viables los protocolos de psicoterapia para el trastorno
bipolar deben volverse más breves y eficientes, en aras de poder implementarse de manera
más extendida.
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

3.4. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Las psicoterapias con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad son la terapia
cognitivo conductual y la terapia interpersonal, nacidas bajo los auspicios de los psiquiatras
estadounidenses Beck y Klerman respectivamente. Según un ensayo aleatorizado ambas
técnicas parecen ser igualmente eficaces en el tratamiento del trastorno depresivo mayor en
términos generales, aunque en el caso de los pacientes más graves (con una puntuación en la
escala MADRS superior a 30) la terapia cognitivo conductual ofreció mejores resultados; no
se halló que la melancolía fuera un predictor de la respuesta a ninguna de las dos modalidades
de psicoterapia.
Existe un creciente interés ante el desarrollo y validación empírica de nuevas modalidades
de psicoterapia de orientación psicodinámica, como la psicoterapia psicodinámica breve,
para el tratamiento de los trastornos depresivos. La última revisión disponible de la sociedad
australiana de psicología sitúa la terapia psicodinámica con un grado de evidencia (nivel I)
equivalente a la cognitivo conductual, a la interpersonal y a la autoayuda.
Con menor respaldo cuentan otras intervenciones como la terapia de solución de problemas,
la dialéctica conductual, la focalizada en las emociones y la psicoeducación (nivel II), así como
la terapia de aceptación y compromiso y la terapia cognitiva basada en mindfulness (nivel III).
Una reciente revisión sobre las distintas psicoterapias que han demostrado eficacia para
el tratamiento de la depresión concluyó que se mostraban superiores a estar en la lista de
espera, pero que no se hallaban diferencias significativas al comparar las modalidades de
psicoterapia entre sí (ni en formato individual ni en formato grupal); se explicaba asimismo que
en general los estudios con menor tamaño muestral y menos rigurosos metodológicamente
eran los que encontraban mayores beneficios de la psicoterapia.

3.5. TRASTORNO ADAPTATIVO

El nivel de evidencia que apoya el empleo de psicoterapia en estos casos es o muy bajo
(incluida la terapia cognitivo conductual) o inexistente.

3.6. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

La psicoterapia con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad es la terapia cognitivo
conductual, que suele consistir generalmente en exposición con prevención de respuesta.
Estudios de seguimiento han mostrado que hasta un 30% de los pacientes rechazan la
terapia, la abandonan prematuramente o no responden a la misma; otros estudios presentan
que hasta en un 50% de los casos los pacientes siguen presentando síntomas residuales tras
la terapia. Pese a la creencia de que aquellas personas que padecen el trastorno desde largo
tiempo atrás requerirán más tiempo de terapia, un reciente metaanálisis halló que la duración
del tratamiento no se relacionaba con el resultado.
No existe evidencia que apoye el uso de otras formas de psicoterapia para su tratamiento.

3.7. TRASTORNOS DE pánico

La psicoterapia con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad es la terapia cognitivo
conductual. Como alternativas con menor grado de evidencia se encuentran la autoayuda y
la psicoeducación.
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

La última revisión al respecto de la organización Cochrane establece que no existe evidencia

suficiente para recomendar una forma de psicoterapia sobre otras, señalando que si bien la
terapia cognitivo conductual es la más estudiada y parece tener los mejores resultados, el
tamaño del efecto es pequeño y el nivel de precisión a menudo insuficiente o clínicamente
irrelevante. Existen escasos estudios de aplicación de la terapia psicodinámica para este
trastorno, que apuntan a que es la psicoterapia mejor tolerada y con unos resultados
prometedores; la terapia de apoyo inespecífica también parece ofrecer cierta evidencia sobre
su viabilidad, aunque en ambos casos se requieren más estudios al respecto.

3.8. Trastorno de ansiedad generalizada

La psicoterapia con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad es la terapia cognitivo
conductual. Como alternativa con un menor grado de evidencia se encuentra la terapia
psicodinámica. No existe evidencia que apoye el uso de otras formas de psicoterapia para
su tratamiento.

3.9. Fobias específicas y fobia social

La psicoterapia con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad en estos casos es la terapia
cognitivo conductual. En menor medida, y para la fobia social, tiene cierto apoyo empírico la
terapia psicodinámica (en combinación con medicación). No existe evidencia que apoye el
uso de otras formas de psicoterapia para su tratamiento.

3.10. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Las psicoterapias con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad son la terapia cognitivo
conductual y la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
(EMDR, por sus siglas en inglés); la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma
(TFCBT) individual y la EMDR se consideran igualmente eficaces entre sí.
La terapia cognitivo conductual no focalizada en el trauma (non TFCBT) también ha
demostrado ser superior a lista de espera y ofrece una eficacia similar a la TFCBT y la EMDR
inmediatamente después de la terapia, aunque este efecto no parece mantenerse después.
La terapia cognitivo conductual no centrada en el trauma es considerada una alternativa
válida en aquellos pacientes en los que un abordaje centrado en el trauma es mal tolerado,
se encuentra contraindicado o no está disponible.
En cuanto a la profilaxis, actualmente no puede recomendarse el empleo rutinario de ninguna
intervención psicológica tras vivir acontecimientos traumáticos como forma de prevención de
un trastorno de estrés postraumático, y de hecho realizar múltiples sesiones de intervención
psicológica puede resultar perjudicial para algunas de estas personas. En cambio, en aquellos
que ya presentan síntomas iniciales, las intervenciones cognitivo conductuales breves y
focalizadas en el trauma pueden reducir la gravedad de los síntomas.
En el caso de los adultos con trastorno de estrés postraumático crónico, la TFCBT, la EMDR
y la non TFCBT parecen superiores a otras modalidades en la reducción sintomática e
igualmente efectivas entre sí, al menos en el momento de concluir la terapia.
El trastorno de estrés postraumático se asocia con frecuencia a un trastorno por consumo
de sustancias; en estos casos la TFCBT asociada a la terapia para el trastorno por uso de
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

sustancias parece ofrecer mejores resultados que una intervención mínima o la terapia
cognitivo conductual no focalizada en el trauma, si bien el tamaño del efecto es escaso y hay
menos pacientes que terminen la terapia si esta es focalizada en el trauma.
En general, los estudios realizados sobre el uso de la psicoterapia en pacientes con trastorno
de estrés postraumático resultan de baja o muy baja calidad y presentan notables limitaciones
metodólogicas, lo que hace que sus resultados deban ser acogidos con cautela y se precise de
nuevos y mejores estudios al respecto para poder ofrecer unas recomendaciones más ajustadas.

3.11. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

3.11.1. Anorexia nerviosa
La psicoterapia con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad es la intervención familiar,
que se ha llegado a señalar como la única técnica bien estudiada que ha demostrado tener
un impacto beneficioso para la anorexia nerviosa.
Si son toleradas, las sesiones conjuntas con la familia y el paciente muestran los mejores
resultados en términos de ajuste psicológico de la familia, mientras que la ganancia de peso
era superior cuando se veía por separado al paciente y a los familiares; ambas formas de
intervención familiar se mostraron superiores al trabajo individual con el paciente. Se están
desarrollando modelos de intervención multifamiliar.
El grupo Maudsley estudió distintas modalidades durante un año, hallando que las de
orientación dinámica (tanto individuales como familiares) ofrecían mejores resultados.
Tratamientos estructurados a corto plazo como la terapia cognitivo conductual tienen una
evidencia débil en este trastorno. En su reciente revisión del tema, la organización Cochrane
afirma que no pueden establecerse conclusiones sobre los efectos de las psicoterapias
individuales para adultos y adolescentes mayores con anorexia nerviosa.
En general, el consenso de expertos actual apoya tratamientos a largo plazo, escalonados y
complejos, empleando la comprensión psicodinámica, principios de la sistémica y técnicas
prestadas de la terapia motivacional y de la dialéctica-conductual; los resultados parecen
ser mejores cuando el abordaje es ambulatorio a pesar de la creciente tendencia al ingreso
hospitalario, habiéndose sugerido los dispositivos de día como una alternativa segura y
eficaz en aquellos casos que requieran un tratamiento más intensivo que el disponible en los
recursos ambulatorios.
Las guías NICE recomiendan realizar tratamiento psicológico (escogiendo la modalidad según
las preferencias del paciente y los cuidadores) y monitorización física de forma ambulatoria,
pasando, si lo requiere la situación, a intervenciones más intensivas en formato de centro
de día o ingreso hospitalario (recalcando que no deben utilizarse programas rígidos de
modificación de conducta en pacientes con anorexia nerviosa). El seguimiento propuesto
debería ser de al menos 6 meses si el manejo ha sido ambulatorio, y de más de 12 meses si
ha precisado ingreso hospitalario.

3.11.2. Bulimia nerviosa

La psicoterapia con mayor nivel de evidencia sobre su efectividad es la terapia cognitivo
conductual, que al contrario que en el caso de la anorexia nerviosa cuenta para la bulimia
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

nerviosa con un alto nivel de evidencia a su favor (nivel I); los resultados son también positivos
en formato grupal. Aunque en menor medida, cuentan también con respaldo empírico la
terapia dialéctica-conductual y la autoayuda (nivel II) y la terapia interpersonal (nivel III).
Las guías NICE recomiendan 16-20 sesiones de orientación cognitivo conductual repartidas
a lo largo de 4-5 meses como primera opción, y en aquellos pacientes que no respondan
satisfactoriamente o que no deseen este enfoque plantean como alternativa la terapia
interpersonal informando al paciente de que requiere de 8-12 meses para lograr unos
resultados comparables a la cognitivo conductual.

3.12. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

En general, el tratamiento de los trastornos de la personalidad se fundamenta en la
psicoterapia, si bien no parecen existir evidencias sólidas sobre qué técnica en concreto
estaría especialmente indicada para cada subtipo. En el caso concreto del trastorno de
la personalidad antisocial, la última revisión de Cochrane señala que no existe suficiente
evidencia que justifique el uso de intervenciones psicológicas en adultos con este trastorno.

3.12.1. Trastorno de la personalidad límite

La organización Cochrane concluye en su última revisión al respecto que los estudios
disponibles apoyan la idea de que la psicoterapia tiene un papel importante en el tratamiento
de las personas con un trastorno de la personalidad límite. Hasta ahora la técnica más estudiada
ha sido la DBT (terapia dialéctica-conductual, de Linehan), seguida por MBT (terapia basada
en la mentalización, de Fonagy y Bateman), TFP (psicoterapia focalizada en la transferencia,
de Kernberg y Clarkin), SFT (terapia focalizada en esquemas, de Young) y STEPPS, si bien
apuntan que ninguna de estas terapias cuenta con una base de evidencia especialmente
sólida y señalan que existen dudas sobre la calidad de los estudios.
Una reciente revisión publicada en The Lancet concluye también que no existe evidencia que
permita afirmar que una forma concreta de psicoterapia sea más efectiva que otra para este
trastorno. En este sentido, una revisión canadiense ha sugerido que esto podría deberse a
los factores comunes de las distintas terapias, pareciendo ser especialmente importante en
su eficacia que sea estructurada.

3.13. POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

En general, existen menos estudios evaluando la eficacia de las psicoterapias para el tratamiento
de diversos trastornos mentales en la población infantil y adolescente. A continuación se
detallan aquellas terapias que cuentan con un nivel I de evidencia en este grupo de edad.

3.13.1. Trastornos propios de la población infanto-juvenil

• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: terapia cognitivo conductual.
• Trastornos de conducta y oposicionista-desafiante: terapia cognitivo conductual e
intervención familiar.
• Enuresis: terapia cognitivo conductual.
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

3.13.2. Otros trastornos mentales en la población infanto-juvenil

• Depresión: terapia cognitivo conductual, interpersonal e intervención familiar.
• Ansiedad generalizada: terapia cognitivo conductual.
• Trastorno obsesivo compulsivo: terapia cognitivo conductual.
• Anorexia nerviosa: intervención familiar.
• Abuso de sustancias: terapia cognitivo conductual e intervencion familiar

4. FACTORES COMUNES DE LAS PSICOTERAPIAS

La teoría de los factores comunes de las psicoterapias postula que existen unos elementos
comunes en la mayoría de terapias y que son los responsables de gran parte del efecto
terapéutico logrado al aplicarlas (figura 1).
En 1936, Saul Rosenzweig señaló por primera vez la diferencia existente entre los factores
que creemos son terapéuticos, de aquellos factores que realmente son terapéuticos. Así
consideraba que los factores responsables de la mejoría clínica serían: la personalidad
del terapeuta como elemento estimulante e inspirador, la personalidad del paciente y las
interpretaciones alternativas del suceso que motiva la terapia.
En la actualidad, tras más de medio siglo investigando y desarrollando diferentes modelos
teóricos sobre los factores comunes, podemos señalar unas modestas, aunque interesantes
conclusiones:
•L
 as intervenciones terapéuticas aún en su forma genérica son significativamente más
eficaces que la ausencia de terapia o de intervenciones informales no planificadas.
•E
 xiste una ligera superioridad de las terapias conductistas a corto plazo y las cognitivas
para algunos trastornos, pero ninguna se ha mostrado superior a otra de forma
significativa y consistente, sobre todo a largo plazo.
•A
 l menos un 40% de las mejorías que se producen durante la psicoterapia son debidas
a factores extraterapéuticos como: las características del paciente (temperamento,
estilo cognitivo, etc.) y su medio ecológico (apoyo social, acontecimientos vitales, etc.).
•U
 n 30% de las mejorías producidas pueden atribuirse a la relación terapéutica, común
a todos los modelos, que incluye: las características del terapeuta (que se muestra
auténtico, empático y cálido) y el paciente (su personalidad); la capacidad de adaptar
la terapia al paciente; el establecimiento de objetivos de forma conjunta; el acuerdo en
los métodos terapéuticos; y el establecimiento de un buen vínculo emocional.
•O
 tro 15% de las mejorías son atribuibles al efecto de las expectativas de mejoría o a veces
llamado efecto placebo, que es la creencia del propio paciente en que el tratamiento
y/o el terapeuta le ayudarán a mejorar.
•F
 inalmente, tan solo un 15% de las mejorías que se producen, pueden ser atribuidas a
las técnicas específicas de cada enfoque teórico.
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

Figura 1. Contribución relativa de los factores comunes a la mejoría clínica de los

pacientes, según las estimaciones de Lambert

15%

Factores extraterapéuticos

15% Relación terapéutica

40%
Técnicas específicas

Expectativas de mejoría o placebo

30%

Por otro lado, si agrupamos los factores más frecuentemente mencionados en la literatura
considerados promotores del efecto terapéutico, quedaría tal cual se recoge en la tabla 1.

Tabla 1. Factores comunes más frecuentemente mencionados relacionados con la

eficacia de la psicoterapia según Sanjuan en su libro:
¿Tratar la mente o tratar el cerebro?

Factores del paciente •R

 econocimiento de un malestar subjetivo.
•E
 xpectativa de cambio.
•P
 articipación activa.
•C
 apacidad de creación de un vínculo.
•C
 apacidad de confiar y expresar sentimientos.

Factores del terapeuta •C

 reación de un marco terapéutico estructurado.
•F
 acilitar expectativas realistas de cambio.
•C
 apacidad empática.
•C
 apacidad de ofrecer una relación segura.
•F
 acilitación de una experiencia emocional correctiva.

En síntesis, podemos señalar que, por un lado, es necesario investigar y clarificar más los
factores extraterapéuticos, a fin de poder intervenir en ellos como posibles estrategias
de promoción y prevención de la salud mental y bienestar psíquico; y, por otro lado, los
únicos factores susceptibles de ser modificados en el contexto terapéutico, serían las
técnicas específicas, las características del paciente, del terapeuta y de la relación que
se establezca entre ambos. Por ello es fundamental considerar estos factores a la hora
de realizar una formulación y psicoterapia en cada caso.
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

5. PSICOTERAPIAS INTEGRADORAS
Las psicoterapias integradoras, constituyen modelos tentativos que pretenden conseguir
una formulación teórica que integre los elementos terapéuticos relevantes a nivel empírico.
Esta corriente psicológica surgió, por un lado, tras el descontento de los psicólogos clínicos
al aplicar en su consulta los modelos teóricos existentes de forma rigurosa y, pese a ello,
lograr escasos resultados; y, por otro lado, ante la constatación de la existencia de factores
terapéuticos comunes a la mayoría de las terapias.
Así, en 1979, Goldfried, Watchel y Strupp, fundaron la SEPI: Society for the Exploration of
Psychotherapy Integration (Sociedad para la Exploración de la Integración en Psicoterapia,
en español). Ya desde sus inicios planteaban si era preferible un enfoque ecléctico; o si, por
el contrario, era deseable un único modelo integrador.
Por una parte, el enfoque ecléctico combina técnicas eficaces de diferentes escuelas
psicoterapéuticas para abordar los problemas clínicos, tiene carácter eminentemente práctico
y orientado a los problemas que plantea el paciente en cada momento y es ampliamente
utilizado en nuestros días. La crítica más frecuente que se le hace es la de carecer de marco
teórico concreto y con ello propiciar la existencia de multitud de combinaciones empíricas
diferentes, justo lo contrario de lo que se pretendía evitar.
Por otro lado, el modelo integrador pretende aunar las principales corrientes psicológicas
para lograr modelos exhaustivos y explicativos de la psique y con ello, seleccionar las técnicas
específicas promotoras de la mejoría del paciente. El principal reto al que se enfrenta, es la
gran dificultad que supone el pretender integrar modelos teóricos y epistemológicos tan
diferentes entre sí, como puede ser el conductual o el psicoanalítico, entre otros.
Algunas de las propuestas actuales más relevantes de integración psicoterapéutica, son:
• Terapia multimodal de Lazarus.
• Terapia dialéctica conductual de Linehan.
• Modelo transteórico del cambio de Prochaska y Diclemente.
• Terapia cognitivo analítica de Ryle.
• Terapia narrativa integradora de Fernández Líria y Rodríguez Vega.
A pesar de los esfuerzos realizados hasta el momento por conseguir modelos integradores, no
cabe duda de que, a medida que conozcamos mejor el funcionamiento cerebral, psicológico y
social, seremos capaces de plantear nuevos y mejores modelos integradores que demuestren
ser tanto exhaustivos a nivel teórico, como eficaces a nivel empírico, para con ello, lograr
ofrecer una mejor asistencia clínica a nuestros pacientes.
 0.3 | TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA | ÁREA PSICOTERAPIAS
(formación longitudinal)
48. PSICOTERAPIAS BASADAS EN PRUEBAS

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
•A
 ustralian Psychological Society. Evidence-based Psychological Interventions in the Treatment of
Mental Disorders: A Literature Review. 3rd ed. Melbourne: The Australian Psychological Society Ltd;
2010.
•B
 otella C. Los tratamientos psicológicos basados en la evidencia. Castellón: Universitat Jaume I;
2009.
• The Cochrane Collaboration.
• The National Institute for Health and Care Excellence.
• Bisson JI, Cosgrove S, Lewis C, Roberts NP. Post-traumatic stress disorder. BMJ 2015; 351: h6161.
•E
 spie J, Eisler I. Focus on anorexia nervosa: modern psychological treatment and guidelines for the
adolescent patient. Adolesc Health Med Ther 2015;6:9-16.
• Geddes JR, Miklowitz D. Treatment of bipolar disorder. Lancet 2013;381(9878):1672-82.
•K
 upfer DJ, Frank E, Phillips ML. Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and
treatment perspectives. Lancet. 2012 Mar 17;379(9820): 1045–1055.
•L
 eichsenring F, Leibing E, Kruse J et al. Borderline personality disorder. Lancet 2011;377(9759):
74-84.
•L
 uty SE, Carter JD, McKenzie JM et al. Randomised controlled trial of interpersonal psychotherapy
and cognitive-behavioural therapy for depression. Br J Psychiatry 2007;190:496-502.
• Morris J, Twaddle S. Anorexia nervosa. BMJ. 2007 Apr 28; 334(7599):894–898.
•P
 érez Álvarez M. Anatomía de la psicoterapia: el diablo no está en los detalles. Clin Cont (Mad)
2013;4(1):5-28.
•S
 anjuan J. ¿Tratar la mente o tratar el cerebro? Hacia una integración entre psicoterapia y
psicofármacos. 1 ed. Bilbao (ES): Descleé de Brower; 2016.
•S
 egarra R. Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis: una visión crítica. Madrid: Editorial
Médica Panamericana; 2013.
• Veale D, Roberts A. Obsessive compulsive disorder. BMJ. 2014;348.