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Rev.

: 05
ANTIBIOGRAMA 04/2011

Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin


destinado à orientação para execução do antibiograma
pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.

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Rev.: 05
ANTIBIOGRAMA 04/2011

1. DEFINIÇÃO 3. AMOSTRA

Técnica destinada à determinação da sensibilidade - Tipo de amostra


bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gram-
também conhecido por Teste de Sensibilidade a negativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano
Antimicrobianos (TSA). recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de
cultura não seletivos.

2. INTRODUÇÃO - Armazenamento e estabilidade


As amostras mantem-se viáveis para a execução das
A realização do antibiograma e sua interpretação não é análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não
uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique
pela crescente descoberta de novos mecanismos de da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não
resistência, o que exige cada vez mais atualização e seletivo para depois proceder ao exame.
treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a - Critério para rejeição
mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de
clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo estabilidade devem ser rejeitadas para a análise,
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
sua relativa simplicidade de execução, a técnica de colônias recentes. Outro cuidado importante consiste
Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se
rigorosamente de forma que os resultados obtidos o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se
correspondam à realidade e possam ser comparados reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar
com as tabelas internacionais. erros na medição dos halos.
A Laborclin oferece os discos impregnados com
antimicrobianos em duas formas, como monodiscos
(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos 4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS
(embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em
cada). a- Princípio da técnica
O procedimento consiste no preparo de uma suspensão
de bactérias de cultivo recente, inoculação desta
2.1 Fatores determinantes para realização do TSA: suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller
- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com
normal de determinado sítio anatômico, pois não é antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é
indicada a realização do TSA neste tipo de amostra; analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor
- Realização da técnica – verificar se todos os passos de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada
estão sendo seguidos rigorosamente conforme halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas
prescrito; segundo a espécie bacteriana em análise.
- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos
antimicrobianos deve ser adequado a realidade da
instituição ou hospital; b- Reagentes
- Resistência intrínseca – cuidado ao reportar Discos de papel impregnados com antibióticos de forma
resultados errôneos; a cada disco apresentar uma concentração
- Pesquisa e confirmação de mecanismos de padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
resistência. suas faces seu código e o valor numérico de sua
- Atualização das recomendações dos grupos de concentração.
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e O frasco contém um disco agente indicador de
de seus halos de interpretação conforme indicado nas umidade, que consiste em um disco de coloração azul,
atualizações anuais das organizações internacionais que caso modifique para rósea indica impregnação por
(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.
utilização do CLSI para os laboratórios. Os multidiscos constituem uma boa alternativa para
laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As
combinações disponíveis foram estabelecidas de forma
a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2011.

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Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes Recomenda-se a execução do controle de qualidade


combinações: com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos
discos, estes deverão ser descartados e substituídos
GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA (esta regra aplica-se principalmente aos discos de
Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico conservação em freezer).
- O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro;
Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina - O material usado deverá ser descartado após sua
Amoxicilina + esterilização pelo calor úmido a 121 °C (autoclave) por
Cloranfenicol Cefalotina 20 minutos. Para acondicionamento do material usado,
Ac. Clavulânico
recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou
Ceftazidima Clindamicina Cefepime 570670);
Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin - Não usar materiais com o prazo de validade expirado,
ou que apresentem selo de qualidade rompido ou
Cefepime Gentamicina Cloranfenicol violado no momento do recebimento.
Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin
Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina
5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS
Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin (NÃO FORNECxIDOS)
Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína
- Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701);
Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim
- Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis
Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina (códigos 570659, 570660 e 570657);
- Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código
540145) ou 140X15mm (código 542518);
c- Armazenamento e estabilidade - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro;
Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em - Solução salina estéril (NaCl 0,85%);
temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias - Termômetro de máxima e mínima para controle da
para fins de transporte. No laboratório ao se receber o estufa;
material, colocar imediatamente nas condições - Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;
indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) ou - Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios;
freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não - Bico de Bunsen.
ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o
produto se manterá estável até a data de validade
expressa em rótulo. 6. PROCEDIMENTO TÉCNICO

Retirar as placas e os frascos com os discos da


d- Precauções e cuidados especiais geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a
- Deixar que os discos atinjam a temperatura temperatura ambiente antes da execução da prova.
ambiente antes do uso (a abertura precoce dos
mesmos causa condensação de água no interior do a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamente
frasco, aumento da umidade e conseqüente inativação flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h);
do antibiótico com queda em sua atividade);
- Se no momento da abertura do frasco o indicador
de umidade estiver com coloração rósea, descartar
o produto (presença de umidade). No caso do frasco
estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de
Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);
- Usar pinças estéreis para manipulação dos discos,
nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente,
pois os antimicrobianos são termosensíveis;
- Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por
longos períodos em temperatura ambiente (pode haver
inativação do produto);
- A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao b- Suspender as colônias em solução salina estéril
frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua (NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível
abertura, a validade do produto fica condicionada às 6
com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL).
boas condições de armazenamento e manipulação.

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Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na f- Incubar a placa com os discos em estufa
o
escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite bacteriológica a 36 C por 18 a 24 horas;
ao seu vendedor) ou um turbidímetro.
g- Resultados:
Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo
semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de
cada disco, e consultar uma tabela apropriada para
determinar se a bactéria em análise é sensível,
intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.

c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana,


comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o
excesso da suspensão, e semear em seguida de forma
suave em todas direções na placa (cinco direções),
procurando abranger toda a superfície;

7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS

- Seguir padronização técnica para execução da prova


(CLSI, 2011);

d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,
agar secar; composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina
e timidina) e espessura do agar adequados;

- As placas devem ter espessura média de 4 mm não


podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm
(respectivamente provocam resultados falsamente
aumentados ou diminuídos);

- Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da


escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente
diminuídos e inóculos mais fracos resultados
falsamente aumentados;
e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada,
colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a - A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos
superfície do meio inoculado, exercendo uma leve após a inoculação com o swab é importante para
pressão com a ponta da pinça para uma boa adesão remover o excesso de umidade, que pode causar a
dos discos; difusão errática do antibiótico após a implantação dos
discos;

- Observar critérios para escolha dos antibióticos


apropriados para a bactéria em análise e suas
resistências intrínsecas;

- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura


ambiente no momento do uso;

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- O uso de swabs com base de algodão e haste de atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites
madeira não são recomendados. Vários trabalhos mínimos preconizados, recomenda-se que os discos
mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no sejam desprezados.
material interferirem no crescimento bacteriano;
Resultados alterados no controle de qualidade implicam
- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente em revisão completa de todos os componentes do
controlada; sistema analítico. Nestas circunstâncias não se
recomenda a liberação dos resultados até que sejam
- O tempo de incubação indicado não deve ser nem investigadas as causas do desvio de controle.
abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem
resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou Não é recomendado o uso de cepas clínicas para
falsamente aumentados (mais tempo); controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos
casos estas cepas já passaram por diversos estágios
- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda- de adaptação ao meio ambiente, exposição a
se a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa antibióticos e outras drogas que determinam a
com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos. modificação de seu comportamento. As cepas ATCC
Esta sugestão visa impedir que o contato entre os podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que
antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer garante sua integridade de resposta para controle de
distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de qualidade.
interação.

9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE


8. CONTROLE DE QUALIDADE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA

- Materiais necessários As sugestões referem-se a padrões adotados nos


Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São
quinto repique. referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha
- Escherichia coli ATCC 25922; para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha
- Staphylococcus aureus ATCC 25923; e no grupo C as drogas suplementares, testadas
- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem
eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
- Periodicidade adição das drogas que estão descritas no grupo
Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de Urinário.
cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade
definida pelo laboratório segundo sua rotina e Como o próprio nome indica, sugestões para uma
necessidade. escolha mais racional de antibióticos. A recomendação
original é a de que se o micro-organismo testado for
- Interpretação e avaliação sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes
Espera-se que cada cepa testada produza um halo resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo
inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle. B são testadas apenas quando se verificar alto índice
Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1. de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado
Considerando que depois de aberto o frasco a ao grupo C em relação ao grupo B.
tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída
com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos
valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.

Azitromicina(c) ou
(escolha primária -

Claritromicina(c) ou Ampicilina
Ampicilina (d) Ceftazidima Eritromicina(c)
GRUPO A

reportar)

Clidamicina(c) Penicilina
Oxacilina
Gentamicina
*Cefazolina Penicilina
Tobramicina
Gentamicina ou
Piperacilina Sulfazotrim
Tobramicina

Amicacina * Daptomicina * Daptomicina


Amicacina
Aztreonam Linezolida Linezolida
GRUPO B (escolha primária – reportar seletivamente)

Telitromicina(c)
Amoxacilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Cefepime Quinupristina-dalfopristina
Piperacilina-tazobactam
Doxacilina
Ticarcilina-clavulanato
Minociclina
Tetraciclina (a)
Ciprofloxacina
Cefuroxima Vancomicina
Levofloxacina
Imipenem
Cefepime Rifampina
Meropenem
Cefotetam
Cefoxitina
Cefotaxima(d) ou
Ceftriaxona(d)
Vancomicina
Ciprofloxacin(d) Piperacilina-
Levofloxacin(d) Tazobactam
Ertapenem
Imipenem Ticarcilina
Meropenem
Doripenem
Piperacilina
Sulfazotrim

Gentamicina (alto grau de


Aztreonam
Cloranfenicol(c) resistência –somente
(reportar seletivamente)

Ceftazidima
screen)
Ciprofloxacina ou
GRUPO C

Levofloxacina ou
(c,d)
Cloranfenicol Ofloxacina
Estreptomicina (alto grau
Moxifloxacina de resistência –somente
Gentamicina screen)
Tetraciclina (a)
Quinupristina-dalfopristina

Ciprofloxacina
Lomefloxacina
Cefalotina(b) Levofloxacina
suplementar para

Nofloxacin
GRUPO U (teste

Norfloxacina
Lomefloxacina ou
Lomefloxacina ou
Ofloxacin
urina)

Ofloxacian
Nitrofurantoína Nitrofurantoína
Norfloxacina
Nofloxacin
Nitrofurantoína Sulfisoxazole
Sulfisoxazole Tetraciclina (a)
Trimetropim Trimetropim
* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)

Acinetobacter spp. Burkholderia Stenotrophomonas * outras


cepacia maltophilia não-enterobactérias(e)

Ampicilina-sulbactam
(escolha primária

Ceftazidima
Ceftazidima
Ciprofloxacin
- reportar)
GRUPO A

Levofloxacin
Imipenem Sulfazotrim Sulfazotrim Gentamicina
Meropenem Tobramicina
Gentamicina
Piperacilina
Tobramicina

Ceftazidima
Amicacina * Ceftazidima Amicacina
* Cloranfenicol(c)
GRUPO B (escolha primária – reportar

* Cloranfenicol(c) Aztreonam
Piperacilina-tazobactam
* Levofloxacin
Ticarcilina-clavulanato
seletivamente)

Levofloxacin Cefepime

Cefepime Meropenem
Minociclina Ciprofloxacin
Cefotaxima Minociclina
Levofloxacin
Ceftriaxona
Doxiciclina Imipenem
Minociclina * Ticarcilina- Meropenem
Tetraciclina (a) clavulanato
* Ticarcilina-clavulanato Doripenem
Piperacilina-tazobactam
Piperacilina
Ticarcilina-clavulanato
Sufazotrim Sufazotrim

Cefotaxima
seletivamente)

Ceftriaxona
GRUPO C
(reportar

Cloranfenicol(c)

Lomefloxacin ou
suplementar

Ofloxacin
para urina)
GRUPO U

Norfloxacin
(teste

Sulfosoxazol

Tetraciclina (a)

* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível

Comentários

a- Organismos sensíveis a tetraciclina podem ser também considerados sensíveis a doxiciclina e moniciclina, porém se
foram intermediários ou resistentes a tetraciclina podem, ou não, ser sensíveis a doxiciclina e moniciclina.

b. O critério de interpretação para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como
cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima.

c- Não utilizado rotineiramente para organismos isolados em infecção urinária.

d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim,
adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira geração para cepas isoladas de amostras não-fecais.

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e. Outras não-enterobactérias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, não-fermentadores da glicose,


bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas
maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas específicas.

- A seleção mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clínico, laboratório e
farmácia, juntamente com a Comissão de Infecção hospitalar. As decisões devem considerar eficácia, prevalência de
resistência para minimizar a emergência de resistências.

Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.

Haemophillus spp Neisseria Streptococcus Strptococcus ß- Streptococcus spp


gonorrhoeae pneumoniae hemolitico Grupo Viridans

Ampicilina Eritromicina Clindamicina Penicilina *


Penicilina (disco de Eritromicina Ampicilina *
GRUPO A

primária -
reportar)
(escolha

oxacilina)
Trimetropin-
Trimetropin- sulfametoxazol Penicilina ou
sulfametoxazol Ampicilina

Ampicilina-sulbactam Cefepime Cefepime ou Cefepime


Cefotaxima Cefotaxima ou Cefotaxima
GRUPO B (escolha primária – reportar

Ceftriaxona Ceftriaxona Cetriaxona


Clindamicina
Cefuroxima Gemifloxacin Vancomicina Vancomicina
(parenteral) Levofloxacin
Moxifloxacin
seletivamente)

Ofloxacin
Meropenem

Cefotaxima ou Tetraciclina
Ceftazidima ou Vancomicina
Ceftriaxona
Cloranfenicol *

Meropenem

Azitromicina Cefixime ou Amoxacilina Cloranfenicol Cloranfenicol


Claritromicina Cefpodoxima Amoxaclinina - ácido
Aztreonan clavulânico
Amoxaclinina - ácido Cefotaxima ou Cefuroxima * Daptomicina
clavulânico Ceftriaxona
Cefaclor
Cefprozil
(reportar seletivamente)

Cefepime ou Cefoxitina Cloranfenicol Levofloxacina Clindamicina


Cefpodoxima ou Cefuroxima Ofloxacina
GRUPO C

Cefdinir
Cefuroxima Ciprofloxacina Ertapenem * Linezolida
ou Ofloxacina Imipenem *
Ciprofloxacina ou Penicilina Linezolida Eritromicina
Levofloxacina ou
Moxifloxacina ou
Ofloxacina ou
Gemifloxacina
Ertapenem ou Espectinomicina Rifampicina Linezolida
Imipenem
Rifampicina
Tetraciclina Tetraciclina
Telitromicina

* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível

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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão.

Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)

Concentração

P. aeruginosa

Observações
E. coli ATCC

E. coli ATCC
ATCC 25923

ATCC 27853
S. aureus
Código

25922

35218
Agente

Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 -


Amoxicilina + AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22
clavulanato
Ampicilina AMP 10 µg 16-22 27-35 - 6
Ampicilina + ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19
Sulbactam
Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - -
Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 -
Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 -
Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - -
Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - -
Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 24-30 -
Cefixime CFM 5 µg 23-27 - - -
Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - -
Cefalexina CFX 30 µg 15-21 29-37 - -
Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - -
Cefadroxil CFD 30 µg 15-21 29-37 - -
Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - -
Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - -
Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 -
Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 -
Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - -
Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - -
Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - -
Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - -
Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29
Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 -
Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - -
axetil (oral)
Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - -
sódica
Ciprofloxacina CIP 5 µg 30-40 22-30 25-33 -
Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - -
Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - -
Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - -
Daptomicina - 30 µg - 18-23 - -
Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 -
Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - -
Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 -
Estreptomicina EST 300 µg - - - - E. faecalis 29212: 14-20
Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - -

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Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)

S. aureus ATCC
Concentração

P. aeruginosa

Observações
E. coli ATCC

E. coli ATCC
ATCC 27853
Código

25922

25923

35218
Agente

Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28


Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 16-21 -
Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis 29212: 16-23
mm
Imipenem IPM 10 µg 26-32 - 20-28 -
Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 -
Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 -
Moxifloxacin MFX 5 µg 28 - 35 28 - 35 17 - 25
Meropenem MER 10 µg 28-34 29-37 27-33 -
Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 -
Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - -
Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 -
Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - -
Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 -
Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - -
Piperacilina - 100 µg 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18
Piperacilina + PPT 100/10 24-30 27-36 25-33 24-30
Tazobactam µg
Rifampicina RIF 5 µg - 26-34 - -
Streptomicina - 10 µg 12 - 20 14 - 22 - -
Sulfametoxazol SUT 23,75 / 23-29 24-32 - -
+ Trimetoprim 1,25µg
Sulfonamidas SUL 250 ou - - - -
300 µg
Ticarcilina - 75 µg 24 - 30 - 21 - 27
Ticarcilina + TIC 75/10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25
clavulanato
Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - -
Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 19-25 -
Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - -
Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - -

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S
Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina
Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Para Salmonella e Shigella pode
ocorrer resistência in vivo.
Amoxicilina + AMC 20/10 µg ≤13 14-17 ≥18
Clavulanato
Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Representa também amoxicilina
Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15
Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Cefaclor CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Ver cefalotina
Cefalotina CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para
cefapirina, cefradina, cefalexina,
cefaclor e cefadroxil.
Cefamandole - 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefazolina CFZ 30 µg ≤19 20-22 ≥23
Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp
Cefixime CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp
Cefmetazole - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Cefonicid - 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefoperazona - 75 µg ≤15 16-20 ≥21
Cefotaxima CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26 Em amostras de LCR testar em lugar
da cefalotina e cefazolina
Cefotetan - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Cefoxitina CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefpodoxima - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp
Cefprozil - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Foram relatados casos de falsa
sensibilidade em cepas de
Providencia spp. Não usar para esta
bactéria.
Ceftazidima CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Ceftriaxona CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23 ídem cefotaxima
Cefuroxima axetil (oral) CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥18
Cefuroxima sódica CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥23
(parenteral)
Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21
Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina
Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9
Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ver tetraciclina
Ertapenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9
Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18
Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina
Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9
Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Ver amicacina
Levofloxacin LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação)

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S
Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15
Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9
Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina
Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina
Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17
Piperacilina +
PPT 100/10 µg ≤17 18-20 ≥21
Tazobactam
Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16
Sulfametoxazol +
SUT 23,75/1,25 µg ≤10 11-15 ≥16
Trimetoprim
O disco de sulfsoxazol pode
Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17
representar este grupo
Ticarcilina +
TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20
clavulanato
Sensibilidade presumida para
doxiciclina e minociclina. Quando
Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15
intermediários à tetraciclina podem
ser sensíveis aos demais.
Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina
Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16

Observações e comentários:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h em ar ambiente;

2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas
quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente
cefalosporinas de terceira geração, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda gerações são ativas
apenas in vitro.

3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistência durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de
terceira geração, apesar de resultados favoráveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial;

4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.
Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espécimes urinários, devem ser testados
isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptíveis a estes agentes mesmo resistentes à cefalotina.

5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser
clinicamente resistentes à terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente
nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL.

6. Através dos estudos das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas existem NOVOS critérios de
interpretação para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima também foram
reanalisados, porém não houveram mudanças em seus parâmetros de avaliação. Quando utilizados estes novos
critérios na interpretação dos halos não é necessário a realização dos testes confirmatórios para a detecção de ESBL.
Os testes confirmatórios para ESBL podem ser utilizados para controles de infecção e epidemiologia.

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7. Screening para pesquisa de ESBL

- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .

Antibiótico Halo
Cefpodoxima [ 17 mm
Ceftazidima [ 22 mm
Aztreonam [ 27 mm
Cefotaxima [ 27 mm
Ceftriaxona [ 25 mm

- Para Proteus mirabilis


Antibiótico Halo
Cefpodoxima [ 22 mm
Ceftazidima [ 22 mm
Cefotaxima [ 27 mm

8. Teste confirmatório para produção de ESBL:

- Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o
outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O
aparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de
ESBL.

- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.

- Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle
epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.

- Controle de Qualidade:

Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo


Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo

Antimicrobiano Halo esperado


Cefpodoxima 9-16 mm
Ceftazidima 10-18 mm
Aztreonam 9-17 mm
Cefotaxima 17-25 mm
Ceftriaxona 16-24 mm

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9. Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC

Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o
Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção.

- TESTE DE HODGE MODIFICADO:

Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste
de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico.

- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias
isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na
superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas.

O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano
na inserção com o limite externo do halo de inibição. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana,
2008).

FONTE: CLSI, 2011.

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Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S
Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina
Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18
Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18
Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21
Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23
Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21
Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21
Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15
Imipenem IM 10 µg 13 14-15 16
Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16
Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22
Levofloxacin LVX 5 µg 13 14-16 17
Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17
Ofloxacin OFX 5 µg 12 13-15 16
Piperacilina + PPT 100/10 µg 17 - 18
tazobactam
Polimixina B - 300 U 11 - 12
Ticarcilina + TIC 75/10 µg 14 - 15
clavulanato
Tobramicina - 10 µg 12 13-14 15

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2, por 16-18h em ar ambiente;
2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cística recomenda-se prolongar a incubação até 24h antes de
se reportar a sensibilidade;
3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante terapia prolongada com qualquer antibiótico. Pode-se reavaliar
periodicamente;

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Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S

Ceftazidima CTX 30 µg 17 18-20 21


Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MIC
Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos pata MIC
Meropenam MER 10 µg 15 16-19 20
Minociclina - 30 µg 14 15-18 19
1,25/
Sulfazotrim SUT 10 11-15 16
23,75 µg

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h;


2. Apesar de outros antibióticos poderem ser aprovados para terapia, não existem estudos suficientes que permitam
estabelecer os pontos de corte para difusão por discos;

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Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S

Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15


Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17
Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18
Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18
Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23
Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21
Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21
Doxiciclina DOX 30 µg 9 10-12 13 * Ver tetraciclina
Gentamicina GEN 10 µg 12 13-147 15
Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16
Levofloxacin LEV 5µg 13 14-16 17
Meropenem MER 10µg 13 14-15 16
Piperacilina - 100µg 17 18-20 21
Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg 17 18-20 21
Sulfazotrim SUL 1,25/ 10 11-15 16
23,75µg
Tetraciclina TET 30µg 11 12-24 25 A sensibilidade a
tetracilcina permite
deduzir a sensibilidade a
doxiciclina e minociclina
Ticarcilina - 75µg 14 15-19 20
Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10µg 14 15-19 20
Tobramicina TOB 10µg 12 13-14 15

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h;

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Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S

Miociclina - 30 µg 14 15-18 19
Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17
Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg 10 11-15 16

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h em ar ambiente;

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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S

Ampicilina AMP 10 µg 28 - 29
Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15
Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 µg 19 - 20
Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17
Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente em
urina
Cefazolina CFZ 30 µg 14 15-17 18
Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18
Cefmetazol - 30 µg 12 13-15 16
Cefonicid - 30 µg 14 15-17 18
Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21
Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23
Cefotetan - 30 µg 12 13-15 16
Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18
Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21
Cefuroxima (parenteral) CRX 30 µg 14 15-17 18 Oral: R 14 mm / I 15-22 mm /
R23 mm
Cefalotina CFL 30 µg 14 15-17 18
Cefaclor CFC 30 µg 14 15-17 18
Cefpodoxima - 10 µg 17 18-20 21
Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18
Clindamicina CLI 2 µg 14 15-20 21 1
Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21
Claritromicina CLA 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente em
urina
Cefoxitina CFO 30 µg 21 - 22 S. aureus e S. lugdunensis
24 - 25 ENPC exceto S. lugdunensis
Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16
Enrofloxacin - 10 µg 14 15-17 18 aprovado pela FDA p/ ENPC (não
para S. aureus)
Ertapenem ETP 10 µg 15 16-18 19

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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação)

Halos de inibição (mm)


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R I S

Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15


Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16
Loracarbef - 30 µg 14 15-17 18
Levofloxacin LEV 5 µg 15 16-18 19
Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22
Moxifloxacin MFX 5 µg 20 21-23 24
Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16
Nitrofurantoína NIT 300 µg 14 15-16 17
Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17
Ofloxacin OFX 5 µg 14 15-17 18
Oxacilina OXA 1 µg 10 11-12 13 S. aureus e S. lugdunensis
17 - 18 ENPC exceto S. lugdunensis
Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 µg 17 - 18
Penicilina G PEN 10 un 28 - 29 Ver observações
Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20
Sulfazotrim SUT 23,75/1,25 10 11-15 16
µg
Sulfonamida SUL 250/300 12 13-16 17 O sulfisoxazol é a droga
µg representativa deste grupo
Trimetoprim TRI 5 µg 10 11-15 16
Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
Vancomicina VAN 30 µg - - - verificação da sensibilidade do
S. aureus, por não apresentar
resultados confiáveis pelo
método de difusão em disco.
Deve ser realizada a MIC. Os
MICs esperados são:
Sensível: ≤ 2 µg/mL
Intermediário: 4-8 µg/mL
Resistente: ≥ 16 µg/mL

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina,
meticilina e vancomicina) em ar ambiente;
2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem
apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos
dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do “D-teste”,
em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e após
a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a
esta.

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Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina,
mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.
CLINDAMICINA SENSÍVEL CLINDAMICINA RESISTENTE

Cli Eri Cli Eri

20 mm 20 mm

Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente
do teste de resistência induzida.

3. Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à
meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-
resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente,
meticilina-resistente etc.);

4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,
combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os
resultados usando-se os critérios de interpretação;

5. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como
penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estes
agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não
reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-
lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento;

6. Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa
por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à
oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados
de materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são
reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC
(concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina m 4 µg/mL e a cepa
a
for mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente;

7. Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – na
presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina:

S. aureus/S. lugdunensis: m 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)


ENPC: m 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)

Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível;


- Ler a Cefoxitina com luz refletida;

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8. Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:

Perfil da
Primeira escolha Segunda escolha
Oxacilina
Cefalosporinas, vancomicina, combinações
Oxacilina
SENSÍVEL com inibidores, carbapenems, macrolídeos,
Nafcilina
clindamicina, fluoroquinona
Vancomicina
RESISTENTE Linezolida, sulfazotrim
Teicoplamina

9. Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de
beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes
às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-
lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-
lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-
se do teste com penicilina e oxacilina;

10. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo
método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do
número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).

O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as
amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de
4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL.

Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo
2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser
consideradas sensíveis, com eficiência.

Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a
vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do
gene VanA.

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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S
Ampicilina AMP 10 µg 14 - 15
Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18
Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21
Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16
Eitromicina ERI 15 µg 13 14-22 23
Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17
Linezolid LNZ 30 µg 20 21-22 23
Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17
Penicilina G PEN 10 un 14 - 15
Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20
Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19
Teicoplamina TEC 30 µg 10 11-13 14
Vancomicina VAN 30 µg 14 15-16 17

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar
ambiente;

2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a
aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência;

3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para


testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening
para altos níveis de resistência);

4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para
enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente;

5. Sreening para Resistência a Altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR)

Antibiótico Potência Resistente Intermediário Sensível


Gentamicina 120 mg 6 7-9 10
Estreptomicina 300 mg 6 7-9 10

Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212

Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluição ou MIC;

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Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus spp

Halos de inibição (mm)


Agente Código Discos Observação
R I S
Ampicilina AMP 10 µg - - 24
Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18
Cefepime CPM 30 µg - - 24
Cefotaxima CTX 30 µg - - 24
Ceftriaxona CRO 30 µg - - 24
Cloranfenicol CLO 30 µg 17 18-20 21
Clindamicina CLI 2 µg 15 16-18 19
Claritromicina CLA 15 µg 16 17-20 21
Eritromicina ERI 15 µg 15 16-20 21
Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17
Ofloxacin OFX 5 µg 12 13-15 16
Penicilina G PEN 10 un - - 24
Tetraciclina TET 30 µg 18 19-22 23
Vancomicina VAN 30 µg - - 17

Observações:

1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a 33-37 °C com atmosfera
de 5% de CO2;

2. O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes A
(S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas como grupo A, C, F
ou G (S. anginosus) são consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui também S. mitis, S. oralis, S.
salivarius, S. bovis etc.;

3. Estreptococos do grupo viridans isolados de sítios corporais estéreis (sangue, ossos , LCR) devem ser testados em
relação à penicilina usando a técnica por MIC;

4. Quando o estreptococo isolado é sensível à penicilina, deve ser considerado igualmente sensível à ampicilina,
amoxicilina, combinações de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima,
ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem;

5. Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida à
clindamicina (metilação do 23s rRNA codificado por gene erm (também referido como MLSb – macrolídeo, lincomicina e
estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina
(2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se pela
deformação de halo da clindamicina em “D”
NÃO INDUÇÃO INDUÇÃO

Cli Eri Cli Eri

12mm

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Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae.

Agente

Cefalosporinas II:
Cefalosporina I:

Nitrofurantoína

Polimixina B e
Cefamicinas:
Amoxacilina-
antimicrobiano

Piperacilina

Cefuroxima

Tetraciclina
clavulonato

Cefazolina,
Ampicilina-

Cefalotina,
Ampicilina

sulbactam

Ticarcilina

Cefalotina

Cefotetan

Colistina
Organismo

Citrobacter freundii R R R R R R
Citrobacter koseri R R R R R
Enterobacter aerogenes R R R R R R
Enterobacter cloaceae R R R R R R
Escherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo

Escherichia hermannii R R
Hafnia alvei R R R R R
Klebsiella pneumoniae R R
Morganella morganii R R R R R R R
Proteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo R R R
Proteus penneri R R R R R R
Proteus vulgaris R R R R R R
Providencia rettgeri R R R R R R
Providencia Stuart R R R R R R
Salmonella e Shigella spp. Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo

Serratia marscens R R R R R R R R
Yersinia enterocolitica R R R R

Observação:

Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e


carbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae.

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10. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO

1. Luz Refletida x Luz Transmitida

Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz
tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em
estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou
seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o
melhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários
ângulos).

2. Halos inibitórios anormais

Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou
mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e
antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento.

2.1 Halo duplo

Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;

2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitória

Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.

A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em
qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua

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identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se


purificar o inoculo original por repiques.
Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de
colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona
livre de colônias conforme na figura acima.

2.3 Bordos difusos

Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de
inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde o
crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.

2.4 Proteus

As cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos,
como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento,
dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e
considerar a area aonde a demarcação é evidente.

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2.5 Sulfazotrim

O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller


Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode
apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve
considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento.

2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureus

Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming do
Proteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento é
confluente até o disco.

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11. REFERÊNCIAS

CLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be
Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2011.

OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3.ed. Sarvier: São Paulo, 2010.

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