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AHCPR
Úlcera por Pressão
Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri
Úlcera Venosa
Diretrizes da AHCPR: Tratamento da Úlcera por Pressão
Pé Diabético
Base de Dados
1 - Resumo
Galeria de Fotos
São apresentados os pontos chaves da das Diretrizes para a prática clínica do Tratamento de Úlceras
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de Pressão publicadas em 1994 desenvolvidas por um painel americano de profissionais de saúde e
Fale Conosco consumidores com base na evidência científica disponível na época e no julgamento profissional.
A força de evidência que dá suporte a cada recomendação é apresentada após cada afirmação em
níveis pelas letras A, B, e C (dentro de parênteses) e foi baseada nos seguintes critérios:
ONLINE
A) Resultados de 2 ou mais experimentos clínicos controlados e randomizados em seres humanos
Nós temos 5
relacionados a úlcera por pressão;
visitantes online
B) Resultados de 2 ou mais experimentos clínicos controlados de úlceras por pressão em seres
humanos ou, quando apropriados, resultados de 2 ou mais experimentos controlados em modelos
animais.
C) Um ou mais do seguinte:
• resultado de pelo menos duas séries de casos ou estudos descritivos de úlcera por pressão em
seres humanos;
• opinião de especialistas.
2 - Objetivo
O objetivo da diretriz é oferecer recomendações para o tratamento da úlcera por pressão; assim,
aspectos relacionados a avaliação da lesão e tratamento são apresentados.
Árvores de decisão ou algoritmos são incluídos para mostrar a sequência de eventos relacionados ao
cuidado total do indivíduo com uma Úlcera por Pressão incluindo a avaliação e o suporte nutricional, o
controle da sobrecarga dos tecidos com redução da pressão, os cuidados com a ferida e o controle da
colonização e infecção bacteriana.
As Úlceras por Pressão são problemas sérios que afetam aproximadamente 9% de todos os pacientes
americanos hospitalizados e 23% de todos os pacientes em “nursing homes” (hospitais para pessoas
com doenças/problemas crônicos de saúde).
Esta condição pode ser difícil de tratar e frequentemente resulta em dor, desfiguramento e prolonga a
hospitalização. Entretanto, um tratamento imediato e eficaz, pode minimizar esses efeitos nocivos e
tornar mais rápida a recuperação.
As úlceras por pressão são localizadas nas regiões das proeminências ósseas e classificadas em
níveis de acordo com os graus de danos observados no tecido e/ou a profundidade da lesão.
Entretanto as Úlceras por Pressão, não necessariamente, progridem do estágio I para o estágio IV e
não cicatrizam do estágio IV para o I já que a cicatrização geralmente é por segunda intenção.
Os estágios da Úlcera por Pressão foram atualizados em 2007 pelo NPUAP (clique aqui)
Quando a crosta (escara) está presente, a Úlcera de Pressão não pode ser avaliada no estágio
atual, até que a crosta seja removida.
Pode ser difícil de avaliar a Úlcera por Pressão, em pacientes que estejam com gesso, outros
aparelhos ortopédicos ou meias elásticas de suporte.
Uma vigilância extra é requerida para avaliar úlceras sob estas circunstâncias.
Esta diretriz fornece um programa compreensivo para o tratamento de indivíduos com Úlceras
nos estágios II, III e IV. As recomendações têm a intenção de auxiliar os profissionais a examinar
e tratar as pessoas que tem a úlcera.
Essas recomendações serão de interesse para o médico clínico, especialistas em geral,
geriatras, fisioterapeutas, enfermeiras e estomaterapeutas, profissionais de comissões de
controle de infecção, terapeutas ocupacionais, psicólogos e nutricionistas. Podem ser utilizadas
em unidades de Internação geral, Unidades de Terapia Intensiva, reabilitação, clínicas geriátricas
e no cuidado domiciliar.
Apesar das recomendações serem baseadas em pesquisas envolvendo adultos elas podem ser,
com a avaliação do profissional, aplicadas em crianças, mas não em récem-nascidos.
Um tratamento eficaz, é melhor conseguido se for usada uma abordagem em equipe, envolvendo
pacientes, suas famílias, os cuidadores e profissionais da saúde. O médico ou profissional da saúde
deverá:
O algoritmo da figura 1 fornece uma visão geral das atividades relacionadas ao Tratamento de Úlcera
por Pressão. Quando aplicado a pacientes individuais este algoritmo deverá ser adaptado para
acomodar as preferências do paciente e as metas gerais do paciente.
Algoritmos adicionais são fornecidos através deste guia de referência rápido para resumir a
abordagem da avaliação e suporte nutricional, tratamento dos tecidos, cuidado da Úlcera e controle da
colonização e infecção bacteriana.
A avaliação é o ponto inicial em preparar para tratar ou lidar com o indivíduo com a Úlcera por
Pressão.
A avaliação inicial envolve a pessoa como um todo e não somente a úlcera, sendo a base para
planejar o tratamento e avaliar os seus efeitos. Uma avaliação adequada também é essencial para que
haja uma comunicação entre os profissionais.
Esta seção discute recomendações para avaliar a Úlcera por Pressão e o indivíduo.
Coleta de dados iniciais: avalie a úlcera inicialmente, quanto a sua localização, estágio, tamanho (no
sentido de largura, comprimento e profundidade), presença de tratos sinusais, túneis, descolamentos,
tecidos necróticos, a presença ou ausência do tecido de granulação e epitelização.
4.2 - Reavaliação
Reavalie a Úlcera por Pressão pelo menos uma vez por semana. Se a condição do paciente ou da
ferida piorar, reavalie o plano de tratamento logo que qualquer evidência de piora seja observada.
Uma Úlcera por Pressão limpa com inervação e suprimento sangüíneo adequado deve mostrar
evidência de cicatrização dentro de 2 a 4 semanas. Se nenhum progresso for demonstrado, reavalie a
adequação do plano geral de tratamento, assim como a adesão a este plano, fazendo modificações se
necessário.
A avaliação do indivíduo deve incluir a saúde física, complicações, avaliação nutricional, avaliação da
dor e seu tratamento, avaliação psicossocial e seu tratamento.
Faça uma história completa e o exame físico, pois, a Úlcera por Pressão deve ser avaliada no contexto
geral da saúde física e psicossocial do paciente.
Complicações:
Os profissionais devem estar alertas a complicações associadas às Úlcera por Pressão como:
amiloidose, endocardite, formação de osso heterotópico, infestação por miíase, meningite, fístula
uretral perineal, pseudo aneurisma, artrite séptica, abcesso, carcinoma de célula escamosa na úlcera e
complicações sistêmicas de tratamento tópico (por exemplo, toxicidade por PVPI (povidine) e perda
da audição após o uso de neomicina tópica e gentamicina ou garamicina sistêmica). Três outras
complicações osteomielite, bacteremia e celulite avançada são discutidas mais tarde, nas
recomendações para controlar a colonização bacteriana e a infecção.
Como muitos estudos tem associado a presença de Úlcera de Pressão com má nutrição, a avaliação
de deficiências nutricionais é uma parte importante da avaliação inicial. O objetivo da avaliação
nutricional é assegurar que a dieta do paciente com Úlcera de Pressão contenha nutrientes
adequados que favoreçam a cicatrização. As seguintes recomendações e o algoritmo na figura 2 são
designados a ajudar os profissionais a atingir essa meta.
Assegure-se que, o paciente tenha uma ingestão dietética adequada para prevenir a má nutrição na
extensão que seja compatível com os desejos do indivíduo.
Avaliação nutricional:
Faça uma avaliação nutricional abreviada pelo menos a cada 3 meses, para aqueles indivíduos que
estão em risco para má nutrição. Isto inclui indivíduos que são incapazes de comer pela boca ou que
apresentam uma mudança involuntária do peso.
Suporte nutricional:
Encoraje a ingestão de uma dieta ou suplementação se o indivíduo com Úlcera de Pressão está mal
nutrido. Se a ingestão da dieta continua a ser inadequada, impraticável ou impossível, um suporte
nutricional (geralmente alimentação por sonda) deve ser usada para colocar o paciente num balanço
nitrogenado positivo (aproximadamente 30 a 35 calorias/kg/dia e 1,25 a 1,50grs de proteína/kg/dia),
de acordo com as metas do cuidado. Às vezes 2grs de proteína pode ser necessária.
A meta da avaliação da dor no paciente com Úlcera de Pressão é eliminar a causa da dor e fornecer
analgésicos ou ambos.
Avaliação da dor:
Avalie todos os pacientes com dor relacionada a Úlcera de Pressão ou seu tratamento. Os
profissionais não devem assumir que a dor não existe, pelo fato do paciente não expressar ou não
responder à dor.
Tratamento:
Trate a dor eliminando ou controlando a fonte de dor (isto é, com cobertura/tratamento adequado das
feridas, ajustando as superfícies de suporte ou reposicionando o paciente).
A troca do curativo e/ou o desbridamento pode ocasionar dor ou agravá-la. O profissional deve tentar
prevenir tal desconforto ou fazer alguma ação para aliviá-la. Forneça analgésico antes do
procedimento, quando necessário e apropriado.
Avaliação do indivíduo:
Todos os indivíduos que estão sendo tratados, com Úlcera de Pressão, deveriam ser submetidos a
uma avaliação psicossocial para determinar a sua capacidade de compreender, e a sua motivação
para adesão ao programa de tratamento.
A avaliação deveria incluir, mas não se limitar ao estado mental, a capacidade de aprendizagem e
sinais de depressão, o suporte social, os medicamentos que está tomando atualmente, ou se está se
automedicando, o abuso de drogas ou álcool, as metas da pessoa na vida, os valores e estilo de vida,
a sexualidade, a cultura e a etnicidade e os estressores. A reavaliação periódica é recomendada.
Avaliação de recursos:
Coloque metas para o tratamento que sejam consistentes com os valores e o estilo do indivíduo, da
família e do cuidador.
6 - Intervenções
A meta do controle de sobrecarga da pressão nos tecidos é criar um ambiente que favoreça a
viabilidade dos tecidos moles e promova a cicatrização da Úlcera de Pressão. Este termo "controle da
sobrecarga nos tecidos" refere-se a distribuição da pressão, prevenção da fricção e danos no tecido.
As intervenções são destinadas a diminuir a magnitude da sobrecarga no tecido e favorecer níveis de
umidade e temperatura para o crescimento de tecidos saudáveis. Isso pode ser conseguido através do
uso de técnicas adequadas de posicionamento e de superfícies de suporte sempre que o paciente
esteja na cama ou sentado na cadeira. O algoritmo na figura 3 irá guiar as decisões clínicas.
Para aqueles pacientes que permanecem em risco, institua as medidas abaixo, já recomendadas nas
diretrizes para a Prevenção de Úlcera de Pressão.
Evite posicionar pacientes imóveis diretamente nos seus trocânteres. Use materiais como
travesseiros e almofadas de espuma que aliviam totalmente a pressão nos calcanhares, mais
comumente elevando os calcanhares da cama, acima do colchão.
Use aparelhos ou materiais de posicionamento como travesseiros ou espumas para prevenir um
contato direto entre as proeminências ósseas (como joelhos e calcanhares) ou outra superfície.
Mantenha a cabeceira da cama no seu grau de elevação mais baixo possível, se for consistente
com a posição do paciente e outras restrições. Limite a quantidade de tempo que a cabeceira da
cama do paciente esteja elevada. A força gerada quando o indivíduo se escorrega na cama,
contribui para isquemia e necrose do tecido sacral e piora as ulceras sacrais já existentes.
Quando o profissional está selecionando uma superfície de suporte para um paciente, a preocupação
principal deveria ser o benefício terapêutico associado com o produto. Várias superfícies têm sido
mostradas como fornecendo ambiente, no qual há uma melhora na Úlcera de Pressão, mas não existe
uma evidência forte que uma superfície específica tenha consistentemente uma ação melhor do que a
outra sob as várias circunstâncias.
Assim, ao selecionar uma superfície de suporte, vários fatores devem ser considerados incluindo a
condição clínica do paciente, as características do local onde o paciente se encontra e as
características do material da superfície. Outros fatores que devem ser considerados na seleção da
superfície incluem: a facilidade do uso, os requerimentos para a sua manutenção, o custo e a
preferência do paciente. É importante lembrar que as superfícies de suporte são somente uma parte
do plano de tratamento compreensivo. Se uma úlcera não cicatriza, o plano todo deve ser reavaliado
antes de mudar a superfície de suporte que está sendo utilizada.
Avaliar todos os pacientes com Úlceras de Pressão para determinar os riscos para desenvolver novas
úlceras. Se o paciente continua em risco, usar os recursos para redistribuir ou reduzir a pressão.
Use uma superfície de suporte estática se o paciente pode mudar de posição e pode assumir uma
variedade de posições sem colocar a pressão na úlcera.
O cuidador pode avaliar se o paciente está em cima da Úlcera passando a sua mão aberta, com a
palma para cima, entre a superfície de suporte estática e o colchão tradicional, no local da região da
Úlcera ou abaixo da região do corpo que está em risco para o desenvolvimento da Úlcera.
Se o cuidador sentir menos de 1 polegada (2,5 centímetros) de material de suporte, o paciente está
com seu peso em cima da Úlcera, e a superfície de suporte é inadequada pois há excesso de pressão
na região.
O paciente não pode assumir uma variedade de posições sem colocar todo o seu peso em cima
da Úlcera.
O paciente comprime totalmente a superfície de suporte estática, ou
A Úlcera de Pressão não mostra evidência de estar cicatrizando dentro de 4 semanas.
Se o paciente tem uma Úlcera de Pressão grande no estágio III ou IV, em múltiplas regiões do corpo,
pode ser indicada uma cama tipo low-air-loss ou uma cama fluidizada de ar. Uma cama tipo low-air-
loss pode ser indicada se o paciente coloca o seu peso em cima da úlcera ou se a cicatrização não
está ocorrendo em pacientes que estão utilizando superfícies (colchonete) dinâmicas.
Quando o excesso de umidade na pele intacta é uma fonte potencial de maceração e lesão na pele,
uma superfície de suporte que fornece um fluxo de ar, por exemplo, os 2 tipos de camas (air-fluidized
and low-air-loss), podem ser importantes para secar a pele e prevenir o desenvolvimento de Úlceras de
Pressão adicionais.
Enquanto o paciente ficar sobre este tipo de suporte ele não deve usar calça plástica para
incontinência, pois, este tipo de calça obstrui o fluxo de ar para a pele. Siga as instruções dos
fabricantes para usar forros nesses pacientes.
Evite pressão na Úlcera: O paciente que tem uma Úlcera de Pressão na região que será comprimida ao
sentar-se como a isquiática, deve evitar sentar. Se a pressão na Úlcera pode ser aliviada através da
descompressão, ficar sentado por tempo limitado pode ser permitido.
Reposicione o paciente que fica sentado de maneira que os pontos sob pressão são mudados pelo
menos a cada hora. Se esses horários não podem ser mantidos ou são inconsistentes com os
objetivos gerais do tratamento, retorne o paciente para o leito.
Os indivíduos que tem independência parcial como os paraplégicos, devem ser ensinados a levantar o
seu peso a cada quinze minutos para fazer a descompressão na região isquiática.
- Desbridamento:
As úlceras de calcâneo com escaras ou crostas secas não precisam ser desbridadas se elas não
apresentarem edema, eritema, flutuação ou drenagem. Avalie essas feridas diariamente para
monitorizar a presença destes sinais de complicações que iriam requerer desbridamento.
Dor:
- Limpeza da Ferida:
A cicatrização da ferida é otimizada e o potencial para infecção diminuído quando todos os tecidos
necróticos, exsudatos ou restos metabólicos são removidos do ferimento. O processo de limpar o
ferimento envolve selecionar tanto uma solução de limpeza para o ferimento, quanto os meios
mecânicos de fazer com que essa solução chegue até a ferida. Os benefícios de obter uma ferida
limpa precisam ser pesados, contra os possíveis traumas da ferida resultantes de tal limpeza. A
limpeza de rotina deve ser feita com o mínimo de soluções químicas e trauma mecânico.
- Curativos:
As Úlceras de Pressão requerem curativos para manter a sua integridade fisiológica. Um curativo ideal
deveria proteger a ferida, ser bio-compatível e fornecer uma hidratação ideal. A condição do leito da
úlcera e a função desejável do curativo determinam o tipo de curativo que será usado. Uma regra
nesse caso é manter o tecido da úlcera úmido e a pele ao seu redor intacta e seca.
O papel de várias terapias coadjuvantes, em melhorar o processo de cicatrização da úlcera, tem sido
investigado. As terapias consideradas pela comissão incluiu eletroterapia, oxigênio hiperbárico,
infravermelho, ultravioleta, irradiação com laser de energia baixa, ultrasson, agentes tópicos variados
(açúcar, vitaminas, elementos, hormônios, fator de crescimento, cytokine e equivalentes da pele) e
outras drogas sistêmicas além dos antibióticos por exemplo, vasodilatadores, inibidores de serotonina
e agentes fibrinolíticos.
Até este momento a eletroterapia é a única terapia adjunta com evidência de suporte suficiente para
que seja garantido a recomendação pela comissão. A comissão recomenda:
Considere o uso de um tratamento com estimulação elétrica para UPP, nos estágios III e IV, onde
os pacientes provaram não responder a terapia convencional. Estimulação elétrica também pode
ser útil para úlceras do estágio II recalcitantes. Até agora, esta terapia tem sido limitada a um
pequeno número de centros de pesquisa. Os profissionais, considerando a terapia de
estimulação elétrica, devem assegurar que tenham um equipamento próprio, um pessoal
propriamente treinado, que esteja seguindo os protocolos mostrados como sendo eficazes e
seguros, em estudos clínicos experimentais apropriadamente conduzidos e planejados.
A eficácia terapêutica da oxigenação hiperbárica, do infravermelho, ultravioleta, irradiação a laser
e ultrasson não foi ainda suficientemente estabelecida para permitir a recomendação de sua
utilização para o tratamento.
A eficácia terapêutica de outros agentes como açúcar, vitaminas, hormônios, fatores de
crescimento e substitutos da pele também não foi comprovada o que impede a sua
recomendação.
A eficácia terapêutica de agentes sistêmicos diferentes de antibióticos também não está ainda
estabelecida para permitir a sua recomendação.
As úlceras do estágio II, III e IV são invariavelmente colonizadas por bactérias e na maior parte dos
casos, uma limpeza adequada e um desbridamento, vão evitar que a colonização bacteriana chegue
até uma infecção clínica. As recomendações relacionadas ao controle da infecção e da colonização
em infecção são apresentadas na figura 5 e orientam o profissional através de um caminho definido,
para lidar com a colonização da úlcera e a infecção local ou sistêmica.
- Controle de Infecção:
Siga as precauções para isolamento de substâncias corporais quando estiver lidando com UPP.
(C)
Use luvas limpas para cada paciente. Quando estiver tratando múltiplas úlceras em um mesmo
paciente, atenda a úlcera mais contaminada por último.Remova as luvas e lave as mãos entre os
pacientes.
Use instrumentos estéreis para desbridar UPP. (C) Após o desbridamento, monitorize a
temperatura do paciente e esteje alerta para sinais de bacteremia ou septicemia, por exemplo:
febre inexplicada, taquicardia, hipotensão, deteriorização no status mental.
Use curativos limpos ao invés de curativos estéreis para tratar UPP, desde que os procedimentos
do curativo cumpram as diretrizes da Comissão de Controle de Infecção da instituição.
Curativos limpos também podem ser usados em situações de cuidado domiciliar. O descarte
desses curativos contaminados deve ser feito de maneira consistente, com a regulamentação
local.
Os procedimentos para manter os curativos limpos e evitar contaminação cruzada, devem ser
estabelecidos e de aderência rigorosa. Estes procedimentos incluem o seguinte:
Uma aderência estrita às precauções universais e boa lavagem das mãos entre os pacientes.
Carros de curativos usados para vários pacientes, levados para o quarto, ao lado da cama, não
devem ser usados para guardar suprimentos para curativo. Os pacientes, individualmente,
deveriam ter os seus próprios materiais de curativo, que são protegidos de contaminação
ambiental, danos causados pela água, acúmulo de poeira ou contaminantes de contato. O
material também pode ser mantido em bandejas individuais. Pacotes de gazes grandes podem
ser mais baratos do que pacotinhos individuais, entretanto, medidas devem ser tomadas para
assegurar que eles permaneçam limpos. Tais medidas incluem: manter as gazes nos pacotes
originais ou em outros pacotes de plástico, guardá-las em lugar seco e limpo e jogar fora os
pacotes que ficarem úmidos, contaminados ou sujos. Os cuidadores devem lavar as mãos antes
de entrar em contato com os pacientes. Somente o número de gases necessário para cada
curativo, deveria ser removido dos locais onde estão armazenados. Uma vez a mão do cuidador
esteja suja com secreções do ferimento, ela está contaminada e não deve tocar no resto das
gases que estão limpas ou em outros materiais, até que as luvas sejem removidas e as mãos
sejam lavadas. As gazes, instrumentos e soluções devem ser obtidas de fornecedores que
assegurem que o transporte não expõe os curativos e os materiais à danos ou contaminação.Os
regulamentos locais variam sobre onde e como se desprezar o material sujo. A agência de
proteção ambiental americana, recomenda que no cuidado domiciliar os curativos sujos devem
ser colocados em sacos plásticos, seguramente fechados, antes de serem adicionados a outros
lixos da casa.
Os procedimentos operatórios, para reparar as UPP, incluem um ou mais dos seguintes: fechamento
direto, enxerto de pele, flaps de pele, flaps músculo cutâneo e flaps livres. Apesar de mais pesquisas
serem necessárias para desenvolver um critério claro para selecionar aqueles indivíduos mais
prováveis de se beneficiarem com tratamento cirúrgico, o comitê fornece alguns critérios gerais: um
aconselhamento pré-operatório ao paciente, onde deveria ser incluída informação sobre os
procedimentos operatórios disponíveis e os benefícios de cada um. Os fatores que podem dificultar a
cicatrização devem ser tratados no pré-operatório. Atenção para as medidas preventivas no pós-
operatório é essencial para a cicatrização e também para evitar a recorrência de problema.
- Seleção do Paciente:
Determinar a necessidade do paciente e a adequação do reparo operatório, quando UPP do estágio III
ou IV não respondem ao cuidado ótimo do paciente como o definido nesta diretriz. Candidatos
possíveis são aqueles clinicamente estáveis, adequadamente nutridos, que toleram a perda de sangue
durante o ato cirúrgico e a imobilidade no pós-operatório. A qualidade de vida, as preferências dos
pacientes, as metas do tratamento, os riscos de recorrência e os objetivos esperados da reabilitação
são considerados adicionais.
- Controle dos Fatores que Dificultam a Cicatrização:
Use os métodos mais eficazes e menos traumáticos para reparar o problema da úlcera. As
feridas podem ser fechadas diretamente ou por enxertos de pele, flaps de pele, flaps músculo
cutâneo e flaps livres. Para minimizar a recorrência, a escolha da técnica operatória é baseada
nas necessidades individuais do paciente e nas metas gerais, assim como, no local específico e
na extensão da úlcera.
Evite isquiectomia profilática: a esquiectomia profilática não é recomendada, pois,
frequentemente, resulta em úlcera perineal e fístulas uretrais, as quais são problemas mais
graves ameaçadores do que as úlceras isquiáticas.
- Cuidado Pós-Operatório:
Minimize a pressão no local da cirurgia pelo uso de colchão de ar fluidizado, colchão de ar com
baixa perda de ar e uma estrutura de Stryker por no mínimo 2 semanas. Avalie a viabilidade pós-
operatória do local cirúrgico, como clinicamente indicado. Peça para o paciente, aumentar
lentamente os períodos que ele senta ou fica deitado sob o flap para aumentar a sua tolerância à
pressão. Para determinar o grau de tolerância, observe o flap procurando indicação de palidez,
avermelhamento ou ambos, que não desaparece após 10 minutos de alívio de pressão. A
educação contínua do paciente é um imperativo para reduzir o risco da recorrência.
Avaliação da recorrência da UPP é um componente contínuo do cuidado. Os cuidadores
deveriam fornecer educação e encorajar a aderência às medidas para redução da pressão,
exame diário da pele e técnicas de alívio intermitentes.
- Educação:
- Etiologia e Patologia;
- Fatores de riscos;
Melhoria da Qualidade
Referência
BERGSTROM, N. et al. Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline Number 15. Rockville,
MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care
Policy and Research. Publication number 95-0652, December 1994.