Obstetrícia 4 – Avaliação Inicial da Gestação

Diagnóstico da Gravidez e data provável do parto:

Diagnostico clínico
Sintomas iniciais: Náuseas, vômitos, sialorreia, aumento da sensibilidade álgica
mamária, polaciúria, nictúria, constipação intestinal, tonteira, sonolência,
labilidade emocional, cólicas abdominais.

Sinais:
 Atraso menstrual
 Alterações cutâneas
 Estrias, cloasma gravídico, linha nigra, sinal de Halban
 Alterações mamárias
 Tubérculos de Montgomery, rede de Haller, sinal de Hunter
 Aumento do volume abdominal
 Aumento do volume uterino
 12° sem  acima da sínfise púbica
 16° sem  entre pubis e cicatriz umbilical
 20° sem  na cicatriza umbilical
 40° sem  apêndice xifóide
 Sinal de Hegar  Flexão do corpo sobre o colo uterino na palpação
bimanual
 Sinal de Piskacek  Assimetria uterina
 Sinal de Nobile-Budin  Percepção pelo toque bimanual do
preenchimento do fundo-de-saco pelo útero gravídico.
 Sinal de Jacquemier-Kluge  Coloração violácea da vulva e vagina
 Sinal de Puzos  Rechaço fetal intra-uterino
 Alteração do muco cervical  Imagem microscópica de “folhas-de-
samambaia”
 Ausculta dos batimentos cardio-fetais
 Percepção de partes e movimentos fetais

Náuseas 5 – 6 sem
Polaciúria 6 sem
Sinais e sintomas de
Percepção materna dos mov. fetais 16 – 20 sem
Presunção
Atraso menstrual 4 sem
Alterações mamárias 5 – 20 sem
Hegar
Piskacek
Nobile-Budin 6 – 8 sem
Sinais de Probabilidade
Alterações do muco
Alterações da vulva e vagina
Aumento do volume uterino 12 sem
Ausculta do BCF com sonar 10-12 sem
Sinal de Puzos 14 sem
Sinais de Certeza Percepção dos movimentos e partes
fetais pelo médico 18 – 20 sem
Ausculta do BCF com sonar
 Diagnóstico Ultrassonográfico:
USG-TV USG-ABDM
Saco gestacional 4 sem 5 sem
Vesícula vitelínica 5 sem 6 sem
BCF 6 sem 7 sem

Modificações do Organismo Materno

Modificações Hemodinâmicas:
 Coração
o Síndrome hipercinética
o Aumento da freqüência cardíaca
o Presença de sopros, extrassistoles e desdobramento de bulhas
 Débito cardíaco aumentado
o Pico na 20° semana
 Resistência vascular periférica
o Diminuída pela presença da placenta (fistula arteriovenosa)
 Pressão arterial diminuída (principalmente a diastólica)
 Pressão venosa aumentada cerca de 3 X nos MMII
o Compressão da veia cava pelo útero gravídico
 Hipotensão supina: Bradicardia, hipotensão e lipotímia

Modificações Hematológicas
 Volume plasmático
o Aumenta cerca de 40-50% a partir da 6° semana, com pico na 30° semana
o Ocorre hipervolemia com hemodiluição e diminuição da viscosidade
sanguinea.
 Eritrócitos
o Aumento de 20-30%, o que reflete aumento da demanda de oxigênio
o Anemia fisiológica da gestação  Hemodiluição (Ht diminuído)
o Recomenda-se: 30-60mg/dia de ferro elementar e acido fólico
 Leucócitos
o Leucocitose relativa (até 12.000)
o Secundária ao aumento de neutrófilos
o Diminuição da quimiotaxia e aderência dos leucócitos
 Plaquetas
o Contagem permanece inalterada
 Fatores de coagulação
o Fibrinogênio aumentado
o Agentes pró-coagulantes aumentados
o Fatores de coagulação VII, VIII e IX e o fator de Von Willebrand apresentam
atividade aumentada
o Redução do sistema fibrinolítico e dos fatores XI e XIII que contribuem para o
estado de hipercoagulabilidade da gravidez.
o Aumento da incidência de fenômenos tromboembólicos
Modificações Metabólicas
 Ganho ponderal de 12,5Kg
 Retenção de água (edema)
 Hiperinsulinemia
 Anemia ferropriva
 Hipotireoidismo
 Aumento das proteínas totais, lipídeos, colesterol e triglicerídeos
 Diminuição de albumina, cálcio, magnésio, ferro, iodo.

Modificações Respiratórias
 Dispnéia fisiológica
 Congestão nasal
 Alcalose respiratória
 Aumento da freqüência respiratória, consumo de oxigênio
 Diminuição da capacidade residual funcional, pCO2 arterial

Modificações Renais
 Glicosúria fisiológica
 Aumento da incidência de infecções do trato urinário
 Aumento da freqüência urinária
 Incontinência urinária
 Aumento da taxa de filtração glomerular
 Aumento da reabsorção de sódio

Modificações Gastrointestinais
 Pirose
 Constipação intestinal (diminuição do peristaltismo e esvaziamento gástrico)
 Varizes hemorroidárias
 Sangramento gengival
Assistência Pré-Natal

Objetivos:
 Diagnosticar e confirmar a gravidez.
 Diagnosticar doenças maternas preexistentes e tratá-las.
 Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares quanto à gravidez.
 Identificar e minimizar os distúrbios da gravidez
 Identificar e tratar precocemente intercorrências gestacionais.

Recomenda-se que sejam realizadas pelo menos 6 consultas de pré-natal ao longo da

gestação: uma no primeiro trimestre, 2 no segundo e 3 no terceiro.

Recomendações do MS:
 Estimulo ao parto normal
 Anamnese e exame físico da gestante
 Imunização antitetânica
o Avaliação do estado nutricional
 Prevenção ou diagnostico precoce do câncer de colo de útero e de mama
 Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto e nova
consulta puerperal até o 42° dia pós-parto.

Exames solicitados de rotina:

 ABO/Rh, hemoglobina/hematócrito
 Glicemia jejum
 VDRL
 Urina tipo I
o Bacteriúria assintomática (105 UFC/ ml em amostra de jato médio)
 Associação com abortamento, parto prematuro e baixo peso.
 Escherichia coli
 Em pacientes sintomáticas o tratamento não deve ser postergado à
espera de urinocultura
 Opções terapêuticas: Nitrofurantoína, Ampicilina, Cefalexina,
Amoxicilina, Sulfametoxazol+Trimetoprim
 Nova urinocultura deve ser realizada em 3-7 dias após o termino do
tratamento e repetida a cada 4-6 semanas.
 USG
o 1 em cada trimestre
o 1 realizada entre 18 e 22 semanas
 Testagem anti-HIV
 Sorologia para hepatite B (HBsAg)
 Sorologia para toxoplasmose
o IgG e IgM negativos  Pcte suscetível
o IgG + e IgM -  Paciente imune / infecção crônica
o IgG – e IgM +  Infecção aguda / Falso-positivo
o IgG + e IgM +  Infecção aguda ou crônica
o Marcadores de infecção aguda:
 IgA positiva
 Baixa avidez para IgG (<30%)
 Soroconversão (IgM + após teste anterior -)
 Aumento de 4 vezes em soros pareados nos títulos de IgG
o Tratamento:
 Toxo materna sem evidencia de infecção fetal  Espiramicina
 Toxo materna com Toxo fetal  Espiramicina alternando
mensalmente com Sulfadiazina + Pirimetamina + ác. Folínico

 Rastreio e profilaxia para infecção contra o estreptococo do grupo B:

o Profilaxia  Todas as gestantes com fatores de risco para infecção ou para
aquelas com cultura positiva
o Rastreio  TODAS as gestantes com IG de 35-37 semanas sejam rastreadas
com swab vaginal e retal.
o As gestantes colonizadas devem receber antibiótico durante o trabalho de
parto ou no momento da amniorrexe.
o Fatores de risco para infecção:
 Trabalho de parto com menos de 37 semanas
 Temperatura intraparto maior ou igual a 38°C
 Amniorrexe há mais de 18 horas
o Deverão receber profilaxia intraparto:
 Gestantes com cultura vaginal ou retal positiva entre 35-37 semanas
 Gestantes com fatores de risco
 Gestantes com bacteriúria por GBS em qualquer fase da gravidez
(mesmo após tratamento adequado)
 Gestantes com filhos acometidos por infecção por GBS em gestação
prévia.
o Não deverão receber profilaxia intraparto:
 Gestantes submetidas à cesariana eletiva (mesmo com cultura
positiva), na ausência de trabalho de parto ou RPMO.
 Gestantes com cultura negativa com intervalo inferior a 5 semanas
(mesmo na presença de febre, amniorrexe prolongada ou
prematuridade)
o Regimes antibióticos:
 Penicilina G cristalina 5 milhões U IV (dose de ataque) + 2,5 milhões
de 4/4horas até o parto.
 Ampicilina 2g IV (dose de ataque) + 1g de 4/4h até o parto.
Vacinas e Imunoglobulinas:
 Tétano: é recomendada a partir da 20° semana. Duas doses da vacina já são
suficientes para prevenir o tétano neonatal (a ultima dose administrada 20 dias antes
da data provável do parto). Em pacientes com esquema completo há menos de 5 anos
não há necessidade de reforço vacinal.
 Rubéola: deve-se aguardar um intervalo mínimo de 1 mês após a vacinação para
engravidar.
 Hepatite B: deve ser realizada em pacientes de alto risco. Gestantes com menos de 20
anos com sorologia negativa devem ser vacinadas durante a gestação.
 Raiva: deve ser administrada em casos de acidente.
 Febre-amarela: formalmente contra-indicada.
 Influenza: recomendada em toda gestante no período de inverno.
 Não devem ser utilizadas vacinas de vírus vivos atenuados (VOP, Triplice viral)

Investigação não-invasiva para anomalias congênitas comuns:

 Testes Bioquímicos (sangue materno):
o Teste duplo: PAPP-A + HCG (11-13 semanas)
o Teste triplo: AFP + ESTRIOL + HCG (15-18 semanas)
o Teste quádruplo: AFP + ESTRIOL + HCG + INIBINA A (15-18 semanas)
*O aumento da AFP fala a favor de defeitos no tubo neural, que são facilmente
diagnosticados pela USG.
 Testes biofísicos (USG):
o Translucência nucal
 Feto deve ocupar 75% da tela; o comprimento cabeça-nádega deve ser
de 45 – 84mm; valor suspeito quando superior a 2,5mm
o Osso nasal
o Ducto venoso
 Presença de onda A negativa
o Ventrículos cerebrais
 Presença de ventriculomegalia maior que 10mm

Marcador IG (sem) Resultado

TN 11-14 Aumentada nas trissomias
PAPP-A 11-13 Diminuida nas trissomias
Beta-HCG livre 11-18 Aumentada na Sd. Down
AFP
Diminuída nas trissomias
Estriol 15-18
Inibina A Aumentada na Sd. Down
Osso nasal Qualquer época Ausente ou diminuído na Sd. Down
Ducto venoso 11-14 Fluxo reverso ou ausente na Sd. Down

Investigação Invasiva para anomalias congênitas comuns:

 Biopsia do vilo corial  10 – 13 semanas
 Amniocentese  > 14 semanas
 Cordocentese  > 18 semanas