Pediatria III

Calendário Vacinal (PNI / MS):

IDADE VACINA DOSE
BCG Dose única
Ao nascer
HEPATITE B 1° dose
1 mês Hepatite B 2° dose
Tetra (DPT ou DPTa + Hib)
VOP / VIP (SBP)
2 meses 1° dose
VORH
Pneumococo-10
3 meses Meningococo C – conjugada 1° dose
Tetra (DPT ou DPTa + Hib)
VOP / VIP (SBP)
4 meses 2° dose
VORH
Pneumococo-10
5 meses Meningococo C – Conjugada 2º dose
Tetra (DPT ou DPTa + Hib)
3° dose
VOP
6 meses Hepatite B
Pneumococo-10
SBP + 7
Influenza
meses
9 meses Febre amarela 1° dose
1° dose
Triplice Viral Reforço
Pneumo-10 SBP + 18
12 meses
Hepatite A meses
Varicela SBP + 4-6
anos
DPT ou DPTa 1° Reforço
15 meses VOP Reforço
Meningo-C Conj Reforço
DPT ou DPTa 2° Reforço
4 – 6 anos
Tríplice Viral 2° dose
10 anos Febre Amarela Reforço a cada 10 anos

Vacinas – Particularidades:
Vivas – Atenuadas Não Vivas
BCG - ID Hepatite B
VORH - VO Hib
VOP - VO DPT
Vacinas
Triplice Viral - SC Pneumococo
Febre Amarela - SC Meningococo
Varicela - SC Hepatite A
Via de administração SC, ID, VO Sempre IM

*Liquido de suspensão  Água ou Salina Fisiologica

*Preservativos ou Conservantes  2-Fenoxietanol e Timerosal
*Adjuvantes  Alumínio
*Nunca se combina em um mesmo frasco uma vacina viva atenuada com uma não viva!
**Em casos de vacinação simultânea  Se a primeira vacina aplicada for de vírus vivos
atenuados por via parenteral é necessário esperar 30 dias para aplicação de outras vacinas vivas
atenuadas injetáveis. Já para as vacinas não-vivas, basta aguardar 15 dias para a aplicação de
outras vacinas. Vacinas com a mesma classificação, com vias de administração diferentes
podem ser feitas nos mesmo dia.

*Vacinas Vivas-atenuadas não devem ser aplicadas em:

 Imunodeficiência congênita ou adquirida
 Neoplasia maligna
 Tratamento imunossupressor
 Gravidez

*Situações para adiamento da vacina:

 Tratamento imunossupressor  Aguardar 3 meses após o final do tratamento
 Doença febril grave ou com temperatura > 37,5°C
 Uso de imuno ou hemoderivados
 Síndromes hemorrágicas

*Falsas contra-indicações:
 Prematuridade
 Desnutrição
 Doença febril leve
 Vacinação contra raiva em andamento
 Uso de ATB
 Uso de corticóides tópicos, inalatórios ou por menos de 1 semana
 Historia inespecífica de alergia
 Historia de reação local a vacina ou de febre após a vacina
 Historia de alergia à penicilina
 Antecedente familiar de convulsão, morte súbita, efeito adverso à vacinação.

Calendário do Adolescente:
 Hepatite B – 3 doses (0, 1, 6 meses)
 dT – 3 doses + reforço a cada 10 anos
 Febre amarela – Dose única + Reforço a cada 10 anos
 Tríplice viral – 2 doses (0, 1 mês)

Calendário do adulto/idoso:
 Hepatite B – 3 doses (Grupos vulneráveis)
 dT – 2 doses (0, 2) + reforço a cada 10 anos
 Febre amarela – Dose única + Reforço a cada 10 anos
 Tríplice Viral – Dose única
 Influenza – Dose anual para maiores de 60 anos
 Anti-pnm – Dose única + Reforço após 5 anos

Calendário HIV/AIDS:
 VOP  VIP
 PNM-23 valente
 Influenza
 Varicela
 Hepatite A
1) BCG:
 Administrar o mais precoce possível, preferencialmente após o nascimento.
 Nos RN prematuros (< 36 semanas), esperar completar um mês de nascido ou peso >
2000g.
 Aplicar uma dose em crianças menores que 5 anos sem cicatriz vacinal.
 Está contraindicada nos pacientes HIV positivos.
 Uma segunda dose da vacina (com intervalo de 6 meses) deverá ser aplicada nos casos
de contactantes familiares de hanseníase.
 A evolução da cicatriz vacinal ocorre num intervalo de 6 a 12 semanas.
 Em menores que 1 ano, caso não ocorra a formação de cicatriz vacinal, aplicar uma
segunda dose da vacina com intervalo de 6 meses.
 Se após essa segunda dose da vacina não ocorrer a formação da cicatriz, nada deverá ser
feito.

2) Hepatite B:
 Administrar 0,5ml preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento,
independente do peso da criança.
 Em RN < 36 semanas ou com baixo peso (< 2000g), seguir esquema de 4 doses (0, 1, 2
e 6 meses).
 Na prevenção de transmissão vertical em RN de mãe portadora de hepatite B
administrar a vacina e a imunoglobulina anti-hepatite B nas primeiras 12 horas e no
máximo 7 dias após o nascimento, por via IM, em locais anatômicos diferentes.

3) DTP:
 Composta por Toxóide Tetânico + Diftérico + Bacilos mortos da coqueluche
 São indicações de realizar a tríplice acelular (DPT-a ou DT)  Convulsão nas
primeiras 72 horas após DPT ou Sd. Hipotonica Hiporresponsiva nas primeiras 48 horas
após a DPT.
 A dT está indicada em crianças a partir de 7 anos de idade e adultos, além de mulheres
em idade fértil e gestantes.

4) HiB:
 Composta de POLISSACARIDEO CAPSULAR conjugado
 Crianças com mais de 1 ano que nunca receberam a vacina, devem ser vacinadas com
uma dose apenas.
 Crianças com mais de 5 anos NÃO devem receber a vacina.
 Está indicada para crianças acima de 5 anos apenas nos casos de asplenia, anemia
falciforme, imunodepressão (incluindo HIV), DM, cardio/pneumo/nefropatia, fibrose
cística e asma moderada/grave.
 Pacientes com doença grave por HiB antes dos 24 meses de idade podem continuar
suscetíveis à doença após a cura clinica, e dessa forma, devem ser vacinados.
 Se a doença ocorrer após 24 meses, não existe necessidade de vacinação.
5) VOP:
 Composta por vírus VIVOS ATENUADOS
 É administrada pela via ORAL.
 Preconizada para crianças até 4 anos de idade.
 Está contraindicada nos casos de imunossupressão, contato domiciliar com
imunodeprimido; Não deve ser aplicada em crianças hospitalizadas.
 Pode ser administrada junto com o aleitamento materno exclusivo.

5.1) VIP:
 Composta por vírus INATIVADOS.
 É administrada pela via INTRAMUSCULAR.
 Está indicada em crianças imunodeprimidas, em contato com imunodeprimidos,
submetidas a TMO, crianças internadas.
 São indicadas três doses a partir dos 2 meses, com intervalo de 60 dias.

6) VORH:
 Composta por vírus VIVOS ATENUADOS.
 A idade mínima para a administração da vacina é de 1 mês e 15 dias e máxima de 5
meses e 15 dias.
 A vacina NÃO ESTÁ ASSOCIADA COM EPISODIOS DE INVAGINAÇÃO
INTESTINAL.
 NÃO HÁ interferência na eficácia vacinal quando VORH e VOP são administradas
simultaneamente.

7) Pnm-10 conjugada:
 Composta por 10 sorotipos de penumococo + Proteína D do H. influenzae para 8
sorotipos.
 Protege contra a doença invasiva pneumocócica.

7.1) Pnm-23 valente NÃO-conjugada:

 Não faz parte do calendário do PNI.
 Está indicada nos CRIE para os seguintes casos: asplenia, anemia falciforme,
imunodepressão (incluindo HIV), DM, cardio/pneumo/nefropatia, fibrose cística e asma
moderada/grave.
 É realizada dose única, IM ou SC, com reforço após 5 anos se a indicação persistir.
 Está contraindicada em crianças menores que 2 anos.

8) Mng-C:
 É uma vacina composta por POLISSACARIDEOS conjugada com toxóide tetânico.
 E crianças maiores que 1 ano e em adultos é feita apenas uma dose.
 Indicada no CRIE em toda crianças não vacinadas se: asplenia, imunodeficiência,
maiores de 13 anos com HIV. Dose única IM.
9) Tríplice Viral:
 Composta por vírus VIVOS ATENUADOS.
 Contraindicada nos casos de anafilaxia, gravidez, imunodepressão, AIDS, TMO.

10) Febre Amarela:

 Composta por vírus VIVOS ATENUADOS.
 Crianças menores que 6 meses não devem receber a vacina, devido risco de encefalite.
 Uma dose deve ser aplicada 10 dias antes de viagem para área endêmica.

11) Influenza:
 Composta por vírus VIVOS INATIVADOS.
 Indicada para todas as crianças de 6 a 2 anos, todas as gestantes, todos os profissionais
de saúde, todos os idosos a partir dos 60 anos.
 Indicada pelo CRIE nos casos: HIV/AIDS, doadores de órgãos, transplantados,
asplenia, anemia falciforme, DM, cardio/pneumo/nefropatia, fibrose cística e asma
moderada/grave.
 Infecção do Trato Urinário

Toda criança com menos de cinco anos de idade que apresente uma infecção urinária
comprovada deve ser avaliada para a presença de alguma desordem funcional do trato urinário.

A infecção do trato urinário na criança deve ser encarada de forma diferente da do adulto.
Sempre deve-se buscar o diagnostico de desordens anatomofuncionais. Deve ser encarada de
maneira séria e a erradicação do patógeno deve ser buscada tão logo se tenha o diagnóstico.

As ITU’s de repetição podem acarretar problemas renais crônicos, ou seja, os rins acabam
evoluindo para fibrose intersticial e perda progressiva de sua função.

Epidemiologia:
 A maior incidência de ITU encontra-se no primeiro ano de vida, especialmente em
meninos não circuncisados.
 Após o 1º e 2º ano, a relação se inverte, ou seja, o sexo feminino se torna o alvo da
grande parte das ITU’s, com uma relação entre os sexos de 1 menino para cada 10
meninas.
 O pico etário para o diagnostico de ITU em meninas é durante o treino de toilete (2
anos) e por volta dos 5 anos.
 No período neonatal, a via mais importante de comprometimento renal é a
hematogênica.
 Nas outras faixas etárias, a via de disseminação mais importante é a ascendente.

Etiologia:
 A maior parte das ITU é causada por um grande numero de bacilos gram-negativos
anaeróbios (enterobactérias).
 Nas meninas, 75-90% das ITU agudas não complicadas são causadas por E. coli,
seguida pela Klebisiella e Proteus.
 A E. coli é ainda responsável por 50% das infecções hospitalares.
 A Pseudomonas aeruginosa está associada à ITU após a manipulação do trato urinário.
 Em meninos com mais de um ano de idade, infecções por Proteus são tão comuns
quanto por E. coli.
 Em crianças com obstrução do trato urinário, bexiga neurogênica e litíase renal, as
bactérias mais comumente envolvidas são Proteus, Pseudomonas, Enterococus, S.
aureus e S. epidermidis.

Os principais fatores de risco para ITU são: Sexo feminino, sexo masculino não circuncisado,
refluxo vesicoureteral, treino de toilete, disfunção miccional, uropatia obstrutiva,
instrumentação uretral, roupas apertadas, constipação, bexiga neurogênica e gravidez.

São considerados fatores de virulência bacteriana: presença de fimbrias (adesão), antígeno

capsular K, produção de hemolisina e aerobactina, resistência à atividade bactericida do soro.

São fatores de defesa do hospedeiro: clareamento ou lavagem bacteriana no ato miccional,

baixo pH urinário, alta concentração urinária de ureia, amônia, lisozima e imunoglobulinas e
mucosa vesical resistente à adesão bacteriana.
As manifestações clinicas das ITU são heterogenias e variam de acordo com a faixa etária do
paciente e a localização da infecção.
 Recém-nascidos raramente apresentam sintomas clássicos de ITU. Ganho ponderal
insuficiente, anorexia, vômitos, diarreia, irritabilidade e letargia podem ocorrer, além de
variações térmicas e urina com odor fétido. Pode ser causa de febre de origem obscura.

 Em pré-escolares e escolares predomina a sintomatologia especifica na primo-

infecção, na qual a disúria assume um papel importante. Febre, calafrios, dor abdominal
e nos flancos sugerem pielonefrite aguda. Enurese, urgência, polaciúria, disúria,
incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva podem corresponder a um
quadro de cistite. A cistite não causa febre.

Diagnóstico:
 A coleta da urina deve ser feita após higiene com agua e sabão, preferencialmente
desprezando-se o jato inicial.
 No EAS: Piúria (> 5 neutrófilos/campo de grande aumento), Bacteriúria positiva,
Nitrito positivo, Hematúria (> 5 hemácias/campo de grande aumento).
 A urinocultura é o exame necessário, de certeza, para o diagnóstico de ITU.
o Saco coletor  Usado para lactentes
o Cateterismo vesical
o Punção suprapúbica  método mais confiável (Qualquer valor é positivo)
o Jato médio
 < 10.000 UFC/mm³  Negativa
 10 – 100.000 UFC/mm³  Quando associada à clinica, é dito positivo.
 > 100.000 UFC/mm³  Positiva

Investigação de alterações anatômicas por imagem:

 Durante o 1º episodio de pielonefrite aguda, ainda em ambiente hospitalar, realizar:
o USG de vias urinárias
o Cintilografia com DMSA
 Se DMSA positivo  Uretrocistografia miccional após 2-6 semanas
 Após o 2º episódio de pielonefrite aguda em crianças cuja primeira investigação por
imagem foi negativa  Repetir Uretrocistografia miccional
 Após mais que 2 episódios de ITU baixa, os exames de imagem são desnecessários.

Investigação segundo idade:

 < 6 meses com ITU  USG de vias urinárias + Cintilografia + Uretrocistografia
miccional
 < 3 anos com ITU recorrente  USG de vias urinárias + Cintilografia

Tratamento:
 ITU Afebril (ATB VO por 3-5 dias)
o Sulfametoxazol-Trimetoprim (40mg/Kg/dia)
o Nitrofurantoina
o Amoxacilina (50mg/Kg/dia)
  ITU Febril (Pielonefrite aguda, ATB por 10-14 dias)
o ATB EV se: Neonato, Criança com clinica de sepse de foco urinário,
desidratadas, com vômitos e incapazes de beber.
 Ceftriaxone
 Cefotaxima
 Ampicilina + Gentamicina
o ATB VO: demais crianças com ITU febril e bom estado geral.

Profilaxia: 30% da dose diária dos ATB convencionais (SMX-TMP) em tomada única a noite.
 Crianças com refluxo vesicoureteral graus III, IV ou V
 Bexiga neurogênica
 Litíase renal
 Obstrução do trato urinário

Refluxo Vesicoureteral

Conceito: é o refluxo retrógrado de urina da bexiga em direção ao ureter e à pelve renal,

causado pela incompetência da junção vesicoureteral.

Etiologia:
Primária  Congênita = Inserção anômala dos ureteres na bexiga.
Secundária  Bexiga neurogênica, obstrução vesical, cistite bacteriana, corpo
estranho, calculo vesical.

Fisiopatologia:
É por definição uma situação crônica
Predispõe a episódios de pielonefrite reincidentes
Origina com o tempo fibrose de determinadas áreas do parênquima renal
A nefropatia por refluxo (pielonefrite crônica) é uma causa comum de HAS em crianças

Classificação:
 Grau I  Refluxo para um ureter não dilatado
 Grau II  Refluxo para o sistema coletor sem dilatação
 Grau III  Refluxo para um ureter dilatado e/ou apagamento do sistema calicial
 Grau IV  Refluxo para um ureter grosseiramente dilatado
 Grau V  Refluxo maciço, com dilatação e tortuosidades significativas do ureter, com
perda da impressão papilar.

Manifestações Clínicas:
 Na maioria das vezes o RVU é descoberto durante a avaliação de um quadro de
infecção urinária.
 Há correlação positiva entre o grau de refluxo e a presença de cicatrizes renais.
 As cicatrizes renais ocorrem em 30-40% dos pacientes com refluxo.
 A possibilidade de novas cicatrizes duplica na vigência de ITU recorrente.
 A maioria das novas cicatrizes surge antes dos cinco anos de idade.
Diagnóstico:
 Uretrocistografia miccional  Em todos os lactentes e crianças menores que 5 anos
de idade que apresentem ITU.
 Caso positivo, investigar presença de cicatrizes renais  USG + Cintilografia

Tratamento:
 Graus I e II  Com ou sem Cicatrizes  Profilaxia ATB
 Graus III e IV:
o Menores que 5 anos  Profilaxia ATB
o Maiores que 5 anos  Unilateral (ATB) ; Bilateral (Cirurgia)
 Grau V:
o Menor que 1 ano  Profilaxia ATB
o 1 – 5 anos SEM cicatrizes  Unilateral (ATB); Bilateral (Cirurgia)
o > 5 anos  Cirurgia