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Ginecologia 2 – Oncologia

Câncer de Colo de Útero

Conceitos iniciais:
 Epitélio colunar cilíndrico simples  Regiao endocervical
 Epitélio escamoso estratificado não queratinizado  Região da ectocérvice
 JEC (junção escamocolunar)  Se localiza no orifício externo do colo
 Metaplasia escamosa  Processo fisiológico de transforação do epitélio colunar
em escamoso, originando uma nova JEC.
 Ectopia ou Ectrópio  A JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do
colo uterino.

Epidemiologia:
 É o segundo tumor mais comum entre as mulheres. Perde apenas para o câncer
de mama.
 Entre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de
prevenção e cura.

Fatores de risco:

 Infecção de HPV:
o Responsável por 99% dos casos de CA de colo.
o Faixa etária entre 20 e 40 anos (pode acometer qualquer idade)
o É endêmica entre os indivíduos sexualmente ativos.
o É um parasita intracelular capaz de acelerar a velocidade das mitoses
celulares, aumentando assim a chance de desenvolvimento de atipias.
o Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por 70% de todos os casos.
o Os tipos virais associados ao condiloma acuminado são o 6 e o 11.
o Diagnóstico Confirmação histológica, Colpocitologia de rotina
o Tratamento  O objetivo inicial não é a erradicação do vírus! Erradicar
por questões estéticas e evitar infecções secundárias, prevenir evolução
para malignidade, prevenção da transmissão vertical, prevenção da
transmissão horizontal.
o HPV e Gravidez  A cesariana só está indicada nos casos de condiloma
acuminado que obstrua o canal de parto. A cesariana não protege o RN
da infecção, pois o vírus pode ser encontrado no LA.
 Inicio precoce da atividade sexual
 Numero de parceiros sexuais
 Outras DST
 Uso de ACO
 Deficiências vitamínicas (A e C)
 Tabagismo
 Imunidade
 Baixo nível socioeconômico

Diagnóstico:
Anamnese e Exame Físico:
o Procurar fatores de risco e sinais e sintomas de suspeição
o Em estágios iniciais as lesões costumam ser assintomáticas
o Em estágios mais avançados queixas de dor, corrimento vaginal e perdas
sanguíneas anormais podem surgir.
o Inspeção da vulva, vagina e colo uterino
o Toque vaginal
o Toque retal  Avaliação da infiltração dos paramétrios

Coleta de Citologia:
o É um exame preventivo. É um método de rastreamento do CA de colo e
de suas lesões precursoras.
o Periodicidade  Dos 25 aos 65 anos de idade, com intervalos de um ano
e após duas amostras negativas, a cada três anos.
o Técnica utilizada  Espátula de Ayre + Esvova endocervical.
o Técnica de coloração  Papanicolau
o Orientações: Não utilizar duchas vaginais 48h antes do exame,
abstinência sexual 48-72h antes do exame, não utilizar cremes vaginais 7
dias antes do exame, não lubrificar o espéculo.
o Melhor época para colher o exame  Periodo periovulatório.
o Situações especiais:
 Gravidas  Idêntico ao das não gravidas
 Puérperas  Aguardar seis a oito semanas após o parto
 Virgens  Dispensadas do rastreamento
 Histerectomias total  Dispensadas do rastreamento
 Histerectomia subtotal  Rotina normal

Classificações:
Câncer
Lesões precursoras do câncer
invasivo
Papanicola
Classe III e IV Classe V
u
Ca
Displasia Displasia Displasia
OMS in
leve moderada acentuada
situ
Carcinoma
Richart
NIC I NIC II NIC III escamoso
(Histologia)
invasivo
LIE de
Bethesda
baixo LIE de alto grau
(Citologia)
grau

Indicações de Colposcopia + Biópsia:


1. Resultado citológico de LIE-AG  Lesão intraepitelial de alto grau
2. Duas citologias consecutivas com resultado de ASC-US  Celulas escamosas
atípicas de significado indeterminado
3. Resultado citológico de ASC-H  Não é possível excluir LIE-AG
4. Resultado citológico de AGC (ou AGUS)  Atipias celulares glandulares (o canal
cervical deve ser obrigatoriamente avaliado)
5. Pacientes imunossuprimidas com lesos intraepiteliais de baixo grau na citologia.

Colposcopia + Biopsia:
 É a visualização do colo após a aplicação de acido acético a 5% e lugol (Teste de
Schiller).
o O acido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado.
Portanto quanto mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão.
o O lugol permite identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de
glicogênio, que não se coram (coloração amarelo-mostarda).
o *O Teste de Schiller é positivo quando o Iodo é negativo.
 A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é visualizada. Quando isso
não ocorre, o exame é considerado indeterminado e o canal endocervical deve ser
fortemente investigado.
 A colposcopia permite a identificação de uma área acometida, sua extensão, além de
orientar o local da biopsia e contribuir para o planejamento adequado do tratamento.
 A biopsia é o exame padrão-ouro para a confirmação diagnóstica. Deve ser
solicitada também quando uma lesão condilomatosa não responde ao tratamento
convencional.
o O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais frequente, respondendo
por 80% dos casos.

Estadiamento: É clinico e envolve (exame ginecológico, colposcopia, histopatológico,


métodos de imagem, cistoscopia e retossigmoidoscopia).
 EO  Ca in situ
 E1  Ca restrito ao colo uterino
o 1A  Profundidade < 5mm e Extensão < 7mm
o 1B  Profundidade > 5mm e Extensão > 7mm (clinicamente visível)
 E2  Ca estende-se até além do colo, mas não há extensão para a parede
o 2A  Invasão da vagina e ausência de comprometimento parametrial
o 2B  Acometimento visível do paramétrio, mas sem atingir a parede
pélvica
 E3  Ca estendeu-se até a parede pélvica
o 3A  Extensão ao terço inferior da vagina
o 3B  Extensão à prede pélvica ou Hidronefrose
 E4  O Ca estendeu-se além da pelve verdadeira ou há acometimento visível da
mucosa da bexiga ou do reto.
o 4A  Disseminação do tumor para órgãos adjacentes (bexiga ou reto)
o 4B  Disseminação para órgãos distantes

Tratamento:
Lesões Intraepiteliais Cervicais:
o Métodos físico-destrutivos  NIC I
 Crioterapia
 Vaporização com laser
 Eletrocoagulação
o Exéreses  NIC II e III
 Cirurgias de alta frequência
 Conização a frio

Ca de colo uterino:
o Ca in situ ou Estagio 1ª que desejam engravidar  Conização
o Histerectomia tipo 1  Estagio 1A que não desejam mais engravidar
o Traquelectomia
o Histerectomia Radical  Não há desejo de engravidar
o Quimioradioterapia primária  Estágios 2, 3 e 4

Seguimento:
Primeiro ano:
o Exame ginecológico de 3 em 3 meses
o Coleta de citopatológico e colposcopia do fundo-de-saco vaginal
o Toque vaginal e retal
o US abdominal e USTV aos 6 e 12 meses
o Rx de tórax aso 12 meses (Estagios 3 e 4)
o Hemograma s/n

Segundo ao Quinto ano:


o Consultas semestrais
o Todas as rotinas acima mantidas

Após o Quinto ano:


o As consultas e os exames passam a ser anuais
o Outros exames devem ser solicitados conforme as queixas da paciente

Doença Benigna da Mama

Mastalgia:
 É um sintoma, não uma doença.
 Etiologia desconhecida.
 Faixa etária mais prevalente é a menacme. 40% das mulheres se queixam deste
sintoma nas consultas.
 Associa-se com dor, ingurgitamento mamário e aumento da sensibilidade.
 Cíclica (70%):
o Varia com o ciclo menstrual.
o Ocorre mais na fase lutea tardia.
o Geralmente é bilateral
o Predomina no QSE.
o É uma AFBM.
 Acíclica (25%):
o Sem relação com o ciclo menstrual.
o Unilateral e localizada.
o Causas: ectasia ductal, adenose, mastites, nevralgia intercostal.
 Fatores de risco: estresse, tabagismo, retenção hídrica, cafeína, drogas
(antidepressivos, hormônios, ansiolíticos).
 Diagnóstico: Anamnese + EF; USG de mamas; RX de tórax
 Tratamento: deve ser evitado nos casos com duração menor que 6 meses.
 Medicamentoso: Tamoxifeno e Danazol  Mastalgia grave

Derrame ou Descarga Papilar:


 Corresponde a saída de secreção pela papila fora do ciclo gravídico-puerperal e
do período de lactação.
 95% dos derrames são de origem benigna.
 Coloração:
o AFBM (2º causa)  Seroeverdeado
o Galactorreia  Leitoso
 Farmacológicas (ACO, Verapamil, Metildopa, Tricíclicos)
 Microadenomas  Bromocriptinaou Cabergolina
 Macroadenomas  Ressecção cirúrgica
o Ectasia ductal  Amarelo-esverdeado
o Papiloma intraductal (1º causa)  Sanguinolento ou serossanguinolento
o Carcinoma  Agua de rocha ou sanguinolento
o Gravidez  Sanguinolento (20%)
o Mastites  Purulento
 Fisiológico  Multiductal, Bilateral, Provocado
 Patológico  Uniductal, Unilateral, Espontâneo, sanguinolento, em agua de
rocha
o Investigar com biópsia cirúrgica (Histopatologia)

Nódulos:
 80% dos nódulos palpáveis são benignos.
 Características:
o Há quanto tempo existe?
o Aumentou de tamanho?
o Há historia de biopsias ou aspirações previas de cistos?
o É acompanhada de dor?
o Está associado ao ciclo menstrual?
o Qual a idade da paciente?

 Investigação:
o PAAF:
 É o primeiro passo na investigação de nódulos mamários
 Diferencia as lesões císticas das sólidas.
 Método ambulatorial de baixo custo.
 Possui sensibilidade e especificidade > 90%.
 Seu resultado NEGATIVO não exclui a possibilidade de câncer.
 A aspiração de liquido sanguinolento, a presença de massa
palpável após a retirada de todo o liquido, mais de duas recidivas
de coleções de liquido e a persistência de densidade mamográfica
após a aspiração, favorecem a hipótese de carcinoma. Nestas
situações, a realização de biopsia esta formalmente indicada para
estudo histopatológico.
o USG:
 Assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos.
 Complementa o rastreio mamografico.
 É indicado principalmente em mamas jovens, lactantes e
gestantes.
 É incapaz de detectar microcalcificações e possui baixa resolução
em mamas lipossubstituidas.
o MMG:
 É particularmente útil na avaliação de modularidades,
andesamentos, calcificações e cistos em mamas adiposas.
 Indicações:
 Rastreamento de lesões subclínicas em mulheres
assintomáticas.
 Estudo de lesões palpáveis
 Acompanhamento pré e pós-terapeutico de paciente com
câncer de mama
 Guia para procedimentos invasivos.
 Planejamento cirúrgico.

*Recomendações para rastreamento de Câncer de Mama segundo o MS:


o Rastreamento por meio do exame clinico anual da mama para todas as
mulheres a partir de 40 anos. Em caso de alteração, esta indicada a MMG
diagnóstica.

o Rastreamento por MMG para as mulheres entre 50 e 69 anos, com o máximo


de dois anos entre os exames. (deve ser preferencialmente anual).

o Exame clinico da mama e MMG anual a partir dos 35 anos para as mulheres
pertencentes a grupos de risco para câncer de mama.
*Classificação de Bi-Rads:
o Categoria 0  Inconclusivo

o Categoria 1  Sem achados mamográficos, sem sinal de malignidade


 Conduta  Repetir o exame anualmente

o Categoria 2  Achados benignos


 Conduta  Não merecem investigação. Repetir o exame anualmente.

o Categoria 3  Achados provavelmente benignos


 Conduta  Preconiza-se o controle mamógrafico semestral por 3
anos para confirmar a estabilidade da lesão.

o Categoria 4  Achados suspeitos de malignidade


 Conduta  Avaliação histopatológica

o Categoria 5  Achados altamente sugestivos de malignidade


 Conduta  Avaliação histopatológica

o Categoria 6  Malignidade confirmada

 Diagnóstico histopatológico:
o Biopsia por agulha grossa (Core biopsia):
 Indicações: nódulo solido, microcalcificações agrupadas,
densidade assimétrica, distorção de parênquima.
 Desvantagens: pode ter resultados inconclusivos, ocasionar
sangramentos.
o Mamotomia (percutânea à vácuo):
 Indicações: esclarecimento de lesões não palpáveis.
o Biopsia Cirúrgica:
 Excisional  Lesões menores
 Incisional  Tumores de grandes dimensões.

Organograma:

LESÕES NODULARES

PAAF

NÓDULO SÓLIDO NÓDULO CÍSTICO

LIQUIDO SUSPEITO LIQUIDO TÍPICO

CISTO
CITOLOGIA/ MMG/ USG / BIÓPSIA MMG/USG MMG/USG
ALTERADAS NORMAIS

BIOPSIA SUSPEITA OU BIÓPSIA SEGUIMENTO


NEGATIVA CONFIRMADA

SEGUIMENTO BIOPSIA DE CONGELAÇÃO

TRATAMENTO

Principais tumores benignos da mama:

Fibroadenoma: É o mais prevalente. Faixa etária de 20 – 35 anos. Manifesta-se


como tumor palpável, de consistência fibroelastica, móvel, indolor, com rápido
crescimento inicial, pode ser único ou múltiplo, uni ou bilateral.
o Tratamento conservador  Caracteristicas benignas, < 25 anos.
o Conduta individualizada  25 – 35 anos.
o Cirúrgico  > 35 anos, historia familiar +, crescimento rápido.

Papiloma intraductal: É relativamente frequente. Faixa etária dos 30 – 50 anos.


É solitário, não excede 2-3mm, e se localiza nos ductos terminais. Manifesta-se
com descarga papilar uniductal serossanguinolenta ou sanguinolenta, espontânea
ou à compressão.

Câncer de Mama

Excetuando o câncer de mama não melanoma, o câncer de mama é o segundo tipo de


tumor maligno mais frequente no Brasil e no mundo, além de ser o mais comum entre
as mulheres. É ainda o câncer que mais mata mulheres no Brasil e no mundo.

O programa mais efetivo para reduzir a mortalidade do câncer de mama é a detecção


precoce.

Estratégia diagnostica:
 Anamnese e Exame físico:
o Queixa mais comum: massa palpável

o Exame Físico: Crescimento lento, geralmente localizado no QSE,


unilateral, firme, de consistência endurecida ou até pétrea, indolor,
contornos irregulares e limites imprecisos e fixo (aderido a planos
profundos). A descarga papilar (agua de rocha ou sanguinolenta) pode
estar associada.

o Fatores de risco:
 Sexo feminino, raça branca
 Idade > 40 anos,
 Antecedente pessoal de câncer de mama,
 Antecedente de outros cânceres (endométrio, ovário, cólon),
 Doenças benignas com padrão proliferativo (hiperplasia ductal ou
lobular com atipias),
 Historia familiar positiva,
 Menarca precoce ou menopausa tardia,
 Nuliparidade ou primiparidade idosa, dieta rica em gorduras,
 Uso crônico de bebidas alcóolicas,
 Uso de ACO,
 Terapia hormonal superior a 10 anos, genética (BRCA 1 e 2).

*O tabagismo não é considerado fator de risco!!!

*A amamentação não afeta a incidência de câncer de mama!!!

O auto-exame só é capaz de identificar o nódulo em fase clinica (maior que 1


cm). É um método de rastreio. Deve ser rotineiramente realizado após os 25
anos.

Investigação e localização das lesões nodulares:

PAAF  USG  MMG  HISTOPATOLOGIA

Classificação Histológica:
 Ca in situ: Doença local, restrita ao epitélio. Não ocorre infiltração do estroma.

 Carcinoma ductal in situ: Lesão precursora. Prognóstico favorável.

 Carcinoma lobular in situ: Não se apresenta como lesão palpável, sem


expressão mamográfica, não é considerada lesão precursora. Representa um
indicador biológico de aumento de risco para o desenvolvimento de um
tumor invasivo.

 Carcinomas infiltrantes (invasivos):


o Ductal: é o mais comum (70-80%). Massa palpável de consistência
pétrea. Possui grande expressão radiológica e ultrassonográfica.
o Lobular: é pouco frequente. Maior tendência à bilateralidade e
multicentricidade. Células em anel de sinete.

Estadiamento:
Exames pré-operatórios: cintilografia óssea, rx de tórax, usg de abdome e
pelve, LDH e fosfatase alcalina.
Tumor
T0 Sem evidencia
Tis In situ
T1 < 2 cm
T2 2 – 5 cm
T3 > 5cm
T4 Extensão à parede torácica
Linfonodo
N0 Não invade linfonodos
N1 Linfonodos axilares homolaterais moveis
Linfonodos axilares homolaterais fixos,
N2
aderidos
N3 Linfonodos infraclaviculares homolaterais
Metástases
M
Ausência
0
M
Metástase à distância
1

Estágios
0 Tis, Dça de Paget
I T1
A T2 ou N1
II
B T3
A N2 ou T3N1
II
B T4
I
C N3
IV M1
*Estágio III  Doença localmente avançada

Tratamento Cirúrgico:
 Indicado para as pacientes sem doenças metastáticas à distancia, ou seja, para
todas as estadiadas até o estagio III.
 Cirurgias conservadoras:
o Limitam-se à ressecção da área que contem o tumor, com boa margem de
segurança. Indicada para tumores pequenos.
o Tumorectomia, Segmentectomia ou Quadrantectomia.
 Cirurgias radicais:
o Indicada nos casos que o tumor ocupa mais de 20% do volume da mama
ou em casos de tumores localmente avnçados.
o Simples  Exérese apenas da mama. Indicada nos tumores
multicêntricos ou intraductais extensos.
o Radical clássica (Halsted)  Ressecção de todo o tecido mamário, dos
músculos peitorais maior e menor, além do esvaziamento axilar. Esta
técnica está em desuso.
o Radical modificada (Patey)  Retirada da mama e do musculo peitoral
menor, associada ao esvaziamento axilar. O musculo peitoral maior é
preservado. É a técnica mais empregada atualmente.

Radioterapia:
 Indicada para o controle locorregional da doença.
 É mais empregada no pós-operatório, de forma adjuvante, para diminuir as taxas
de recidivas.
 Esta obrigatoriamente indicada:
o Cirurgias conservadoras da mama
o Tumores maiores que 4 cm
o Na presença de 4 ou mais linfonodos axilares acometidos

Quimioterapia:
 Visa auxiliar o tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de
metástases à distancia.
 Normalmente é recomendada para pacientes com tumores infiltrantes,
linfonodos positivos ou quando o tumor é grande.
 Parece ser o principal responsável por afetar a evolução natural da doença, com
melhora estatisticamente significativa da sobrevida.
 Pode ser neo-adjuvante ou adjuvante.

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