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Sangramentos da Gravidez

Sangramentos da Primeira Metade da Gestação:

Correspondem aos sangramentos em gestações de até 20 semanas.

Neste período, pensar em sangramento é pensar em:


1) Abortamento
2) Gravidez ectópica
3) Doença Trofoblástica Gestacional

1) Abortamento:

É definido como a interrupção da gestação antes de atingida a viabilidade do


concepto (feto pesando < 500g ou IG < 20-22 semanas).

As anomalias cromossomiais são responsáveis por 50% dos casos. Dos tipos de
anomalias, as trissomias são as mais envolvidas, principalmente a trissomia do
cromossomo 16.

O abortamento pode ser classificado da seguinte forma:


 Quanto à idade gestacional:
o Precoce  Interrupção ocorre até a 12ª semana gestacional

o Tardio  Quando ocorre após a 12ª semana gestacional

 Quanto à periodicidade:
o Esporádico

o Habitual  Ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de


abortamento.
 Doenças cromossomiais, anormalidades anatômicas do útero,
incompetência istmocervical, insuficiência do corpo lúteo,
síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, SOP.
 Quanto ao quadro clínico:
o Ameaça de abortamento  Ainda não ocorreu; O sangramento vaginal é
discreto, de pequena quantidade, com cólicas leves ou ausentes. O colo
permanece fechado, o tamanho uterino é compatível com a IG e a vitalidade
ovular está preservada.

o Aborto inevitável  É uma progressão da ameaça. No entanto, não foi


expelido ainda nenhum material pelo colo, mas é certo de ocorrer o
abortamento. Há um aumento das cólicas e do sangramento. O colo
encontra-se aberto e o útero ainda é compatível com a IG.

o Aborto incompleto  Ocorre eliminação parcial dos produtos ovulares,


havendo sinais de restos intraútero. O colo se encontra aberto. O útero é
menor que o esperado para a IG.

o Aborto completo  Já ocorreu a expulsão de todo o material ovular. O


sangramento é escasso ou ausente e as cólicas são mínimas. O colo está
fechado.

o Aborto infectado ou séptico  Paciente evolui com clinica de infecção,


com febre, sensibilidade uterina, útero amolecido, odor vaginal fétido,
secreção purulenta, leucocitose com desvio, dor abdominal intensa. O colo
costuma estar aberto e o sangramento é variável.

o Aborto retido (missed abortion)  Consiste na gestação em que, apesar do


óbito embrionário, não há expulsão do material espontaneamente. Pode
ocorrer pequeno sangramento vaginal e o colo permanece fechado. O útero
geralmente é menor que o esperado.
Condutas  Esvaziamento Uterino:
 Tratamento cirúrgico:
o AMIU  É realizado ambulatorialmente. Apresenta menor risco de
perfuração uterina. É o procedimento de eleição em gestações com
menos de 12 semanas.

o Aspiração à vácuo = AMIU

o Curetagem  Na impossibilidade de realização da AMIU ou na


presença de grande quantidade de material. Possui maior risco de
perfuração uterina. Na presença de feto intraútero só deve ser
realizada até a 12ª semana gestacional. Após 12 semanas, é
mandatória a expulsão fetal previa com misoprostol ou ocitócitos.

 Tratamento clínico:
o Perfusão venosa de Ocitocina até a expulsão do feto, seguida de
posterior esvaziamento uterino cirúrgico. Melhor resultado para os
casos com mais de 16 semanas e colo favorável.

o Uso de comprimidos de Misoprostol no fundo de saco vaginal.


Favorece a expulsão fetal em quadros que se desenvolvem após 12
semanas. Tratamento de escolha pelo MS.

o Expulsão espontânea do material: Deve ser considerada em


gestações de 6 a 8 semanas, com estabilidade hemodinâmica, sem
sangramentos excessivos.

o Antibioticoterapia: Gentamicina + Clindamicina por 7 – 10 dias

Resumindo:
Colo Aberto Colo Fechado
Tipo Clínica Conduta Tipo Clínica Conduta
Inevitável Embrião Esvaziamento Ameaça Embrião Repouso +
vivo; Útero vivo; Útero Antiespasmódico
compatível compatível
Incompleto Restos Esvaziamento Completo Útero Antiespasmódico
ovulares; vazio e
Útero menor
menor
Infectado Clínica ATB + Retido Embrião Esvaziamento
infecciosa Esvaziamento morto;
Útero
menor
*Incompetência Istmocervical:
É definida como a falência do sistema que mantem o colo uterino fechado, de tal
forma que o colo se abre, impossibilitando a retenção fetal até o final da
gravidez, o que geralmente culmina com a expulsão fetal após 16 semanas
gestacionais.

Pode ser congênita ou adquirida.

A circlagem do colo uterino é o tratamento de escolha para a IIC. A técnica


mais utilizada é a de MacDonald, que consiste na sutura cervical ao nível da
junção cervicouterina em bolsa de tabaco, com fio não absorvível. O período
ideal para a realização da circlagem é entre 12 e 16 semanas (durante a
gestação).

A circlagem tem como contraindicações:


o Dilatação do colo maior que 4cm.
o Malformações fetais incompatíveis com a vida.
o Infecção cervical
o RPMO
o Atividade uterina
o Membranas protusas
o Idade gestacional maior que 24 semanas.

*Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo:

É uma trombofilia associada a tromboses arteriais e venosas, diagnosticada por:

o Um episódio ou mais de trombose ocorrendo em qualquer tecido ou


órgão

o Ou uma ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais


após 10 semanas de gravidez

o Ou um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais


em decorrência de eclampsia ou pré-eclampsia

o Ou três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de


10 semanas

Além da presença de anticorpos anticardiolipinas, anticorpo Lúpus


anticoagulante e anticorpo anti-beta2 glicoproteina 1.

Tratamento é feito com AAS em baixas doses (100mg/dia)


*Interrupção Legal da Gravidez:

O abortamento só é permitido no Brasil nas seguintes condições:

1) Situações na qual a progressão da gravidez oferece risco de vida


materno.

2) Gestação decorrente de violência sexual.


 O código penal não exige a apresentação de BO para a realização
do procedimento.
 Não é permitida a interrupção da gravidez após 20 semanas de
IG.

Deve ser sempre consentido pela mulher.

No caso de malformações fetais graves incompatíveis com a vida, o aborto só


será permitido perante autorização judicial.
2) Gravidez Ectópica:
Conceito: É qualquer implantação do ovo fora da cavidade endometrial. Pode ser
tubária, cervical, ovariana e abdominal. Em 95% dos casos, a gestação ectópica é
tubária. Dentre as tubárias, a maior parte ocorre nas regiões ampulares (80%) e ístmicas
(12%).

Fatores de Risco:
 Alto  Salpingite, alterações anatômicas, DIU, prenhez ectópica anterior,
endometriose, cirurgia tubária previa.
 Médio  Multiplos parceiros sexuais
 Baixo  Cirurgia abdominal previa, tabagismo, raça negra, fertilização in-vitro

Clínica: Paciente em idade reprodutiva, com atraso ou irregularidade menstrual e dor


pélvica. O sangramento nem sempre está presente, mas ocorre em cerca de 50% dos
pacientes. A presença de massa anexial palpável, útero menor que a idade gestacional e
Sinal de Proust positivo, também sugerem o quadro.

*A gestação ectópica rota, representa cerca de 30% dos casos de prenhez


tubária, principalmente quando localizada na porção ístmica da trompa. Sinais
de Blumberg, Cullen e Proust podem estar presentes.

Diagnóstico: Apenas a clínica não é suficiente para fechar o diagnóstico de prenhez


ectópica. Deve-se lançar mão de: CLÍNICA + BETA-HCG POSITIVO + USG
PÉLVICA.
*Toda vez que o beta-hcg for maior que 1.500 mUl/ml e a gestação não tópica
não for visualizada, a probabilidade de uma ectópica se fortalece.

*Na USG = Imagem cística anexial com halo hiperecogênico + espessamento


endometrial (Reação tecidual de Arias-Stella) + liquido livre em fundo de saco.

Tratamento:
a) Instabilidade hemodinâmica  Laparotomia de urgência
b) Estabilidade hemodinâmica:
a. Laparoscopia  Não deve ser feita em casos de obesidade,
instabilidade hemodinâmica, gravidez ectópica intersticial, massa
acima de 5cm e beta-hcg maior que 20.000 mUl/ml.
b. Terapia medicamentosa:
i. Indicada nos casos de IG < 6 semanas, saco gestacional <
4 cm, feto sem atividade cardíaca, beta-hcg < 5.000
mUl/ml.
ii. A droga de escolha é o Metotrexate.
iii. Está contraindicada nos casos de aleitamento,
imunodeficiência, alcoolismo, doença renal ou hepática,
discrasias sanguíneas, doenças pulmonares ativas, úlcera
péptica.
3) Doença Trofoblástica Gestacional (DTG):
Definição: Quadro clínico e complicações característico da gravidez, mas sem a
presença de um embrião.

Classificação:
 Benigna ou Mola hidatiforme:
o Completa  Cariótipo 46XX (diploide)  Forma clássica
 *Carga genética totalmente paterna!
o Incompleta  Cariótipo 69 XXY, XYY ou XXX (triploide)
 Maligna ou Tumor/Neoplasia Trofoblástica Gestacional:
o Mola invasora (Corioadenoma destruens) – Mais comum
o Coriocarcinoma
o Tumor trofoblástico de sítio placentário

Fatores de risco: Idade > 40 anos, Intervalo interpartal curto, SOP, Abortamentos
prévios, Mola anterior, Tabagismo.

Clínica:
 Sangramento vaginal intermitente e progressivo, em aspecto de “suco de
ameixa”.
 Útero amolecido, indolor e maior que a idade gestacional calculada.
 Útero em sanfona
 Cistos anexiais bilaterais (tecaluteínicos)
 Hiperêmese gravídica, Pré-eclampsia precoce (HAS), Sintomas gravídicos
exacerbados.
 Formação de vesículas em “cachos de uva”
 Ultrassonografia evidenciando imagem em “tempestade de neve”.

*Toxemia gravídica que surge antes de 24 semanas de gestação sugere


mola.

**Níveis de beta-hcg acima de 200.000 mUl/ml sugerem fortemente a DTG.

Diagnóstico: CLÍNICA + BETA-HCG + USG PÉLVICA

Tratamento = Esvaziamento Uterino


 Vácuo-aspiração  Tratamento de eleição.
 AMIU
 Curetagem
 Indução com misoprostol via vaginal
 Histerotomia  Mola incompleta com feto de mais de 4 meses
 Histerectomia  Pacientes com prole completa e mais de 40 anos.

Acompanhamento:
 Beta-HCG  Dosagem seriada semanal até 10 semanas (negativação) 
Mensal até 6 meses.
 Acompanhamento clínico, ultrassonográfico e radiológico.
 Anticoncepção durante todo o período de seguimento.
Sangramentos da Segunda Metade da Gestação

Correspondem aos sangramentos em gestações após 20 semanas.

Neste período, pensar em sangramento é pensar em:

1) Placenta Prévia - PP
2) Descolamento Prematuro de Placenta – DPP
3) Rotura Uterina

1 – Placenta Prévia:

Conceito: Corresponde à inserção heterotópica da placenta sobre o orifício


cervical interno (OI), cobrindo-o total ou parcialmente, após 28 semanas de
gestação.

Classificação:
o Completa ou Central Total  Recobre totalmente a área do OI
o Parcial ou Central Parcial  Recobre parcialmente a área do OI
o Marginal  Bordo placentário tangencia a borda do OI, sem ultrapassá-
lo.
o Inserção baixa ou lateral  Placenta no segmento inferior do útero,
sem alcançar o OI, mas localizado muito próximo a ele.

Fatores de Risco:
o Idade  Gestantes com mais de 35 anos (Fator de risco mais
importante)
o Multiparidade  Risco 5 vezes maior que a primiparidade.
o Endometrite, Abortamento, Curetagem, Cicatrizes uterinas prévias.
o Tabagismo.

Quadro Clínico: Sangramento INDOLOR, Vermelho VIVO, não relacionado


a esforço físico ou trauma, com inicio e cessar súbitos, sem outros sintomas.

Exame Físico:
o Não realizar o toque vaginal em pacientes com suspeita ou diagnostico
confirmado de PP.

o Nas pacientes com diagnostico confirmado de PP deve-se realizar


amniotomia quando se optar pela via vaginal.
Diagnóstico: CLÍNICA + USG

Diagnóstico diferencial: Descolamento Prematuro de Placenta

Tratamento: depende da IG, da intensidade do sangramento e do tipo de


inserção placentária.
 Placenta Prévia Total  Feto vivo ou morto, via de parto é SEMPRE
cesariana
 Placenta Prévia Parcial  Cesariana
 Placenta Prévia Marginal ou Baixa  Parto Vaginal pode ser
permitido (sangramento não é muito intenso, gestante
hemodinamicamente estável, feto morto). Deve-se proceder amniotomia
antes. Em casos de hemorragia importante, interromper a gestação.

*Nas gestações pré-termo, desde que não haja riscos para a mãe e para o
feto, a conduta deve ser expectante. Interna-se a paciente para avaliação da
serie vermelha materna e da vitalidade fetal. A aceleração da maturidade
pulmonar fetal é mandatória.

Complicações:
 Atonia pós-parto e hemorragia
 Infecção puerperal
 Parto Prematuro
 Acretismo placentário
o Qualquer implantação placentária anormal firmemente aderida à
parede uterina.
o Acreta  Penetra profundamente no endométrio  Retirada
Manual, seguida de Curetagem  No insucesso, histerectomia
está indicada.
o Increta  Penetra até o miométrio  Histerectomia Total
Abdominal (HTA)
o Percreta  Penetra até a serosa  HTA deve ser realizada.
o Quadro clínico: Hemorragia profusa que acontece no momento
da tentativa do descolamento placentário.
2 – Descolamento Prematuro de Placenta:

Conceito: É a separação da placenta normalmente inserida no corpo uterino,


numa gestação com idade superior a 20 semanas e antes da expulsão fetal.

Fisiopatologia:

Hemorragia Decidual  Formação de hematoma Retroplacentário 


Liberação de Trombloplastina  Consumo dos fatores de coagulação =
Discrasia sanguínea (CIVD)  Hipotonia uterina (irritação miometrial
pelo sangue extravasado)  Útero de Couvelaire (Apoplexia útero-
placentária)  Hipotonia uterina pós-parto.

Fatores de Risco:
o Hipertensão Arterial (Fator mais importante)
o Causas internas: Brevidade do cordão umbilical, versão fetal externa,
retração uterina intensa (RPMO em polidrâmnio), miomatose uterina,
traumatismo abdominal.
o Causas não traumáticas: Tabagismo e uso de cocaína, anemia e má
nutrição, consumo de álcool, idade maior que 35 anos.

Quadro Clínico: Sangramento vaginal ESCURO, na segunda metade da


gravidez, associado à HIPERTONIA UTERINA e SOFRIMENTO FETAL,
geralmente associado À HIPERTENSÃO ARTERIAL. Dor abdominal
também pode ser referida pela gestante. O hemoâmnio é detectado em até 50%
dos casos, geralmente quando a rotura é alta. (Em 20% dos casos não há
sangramento vaginal).

Diagnóstico: CLÍNICO

Tratamento:
o Feto Vivo
 Parto iminente  Via Vaginal
 Sem iminência  Cesariana
o Feto Morto
 Dilatação cervical < 8 cm, apresentação fetal alta  Cesariana
 Dilatação cervical > 8 cm, apresentação fetal baixa  Via
Vaginal

Complicações:
 Choque hipovolêmico
 IRA
 Necrose hipofisária (Sd. de Sheehan)
 CIVD
3 – Rotura Uterina:

Conceito: Consiste no rompimento do miométrio total ou parcialmente durante a


gravidez ou o trabalho de parto.

Fatores de risco:
o Cirurgias miometriais  Cesáreas, Miomectomias
o Trauma uterino
o DTG, Multiparidade, Sobredistensão uterina (gestação gemelar,
polidrmania), parto obstruído (DCP), uso de ocitócitos e prostaglandina
na indução do parto.

Quadro clínico: Dor abdominal INTENSA, parada SÚBITA da contratilidade


uterina, Sangramento vaginal, SUBIDA da apresentação fetal (Sinal de
Reasens), sinais de perda volêmica, bradicardia ou não detecção dos BCF,
sinal de Bandl-Frommel.

Tratamento: Laparotomia exploradora de urgência.

Resumindo:
PLACENTA ROTURA
DPP
PRÉVIA UTERINA
INICIO PROGRESSIVO SÚBITO SÚBITO
ORIGEM MATERNA MATERNA-FETAL MATERNA
VIVA (RUTILANTE), VIVA,
HEMORRAGIA ESCURA, ÚNICA
DE REPETIÇÃO ÚNICA
SOFRIMENTO AUSENTE OU GRAVE E GRAVE E
FETAL TARDIO PRECOCE PRECOCE
HIPERTONIA NÃO SIM NÃO
DOR INDOLOR SIM (HIPERTONIA) CESSA
DISCRASIA NÃO SIM NÃO
DIMINUI A NÃO ALTERA A
AMNIOTOMIA -------
HEMORRAGIA HEMORRAGIA
DIAGNÓSTICO USG CLINICO CLINICO
Doença Hemolítica Perinatal

Eritroblastose Fetal

Conceito: Doença causada pela ação de anticorpos eritrocitários maternos no sangue do


feto produtor de antígenos eritrocitários ausentes no sangue materno. Os grupos que
provocam os quadros mais graves são os antígenos do complexo Rh. É a presença do
antígeno D que determina se o individuo é Rh positivo.

Fisiopatologia:

1 – Incompatibilidade sanguínea materno-fetal:


o Gestante Rh negativo
o Pai Rh positivo
o Feto Rh positivo

2 – Aloimunização materna:
o É o aparecimento de anticorpos anti-D na circulação da gestante Rh
negativa em resposta ao contato com antígenos D fetais.

o O contato com o sangue fetal é devido a hemorragias fetomaternas, que


podem ocorrer durante a gestação, como nos casos dos sangramentos do
primeiro trimestre, e principalmente durante o parto, em especial no tipo
operatório. O risco de transfusão materna aumenta durante a gestação e é
máximo durante o parto.

3 – Passagem de anticorpos da gestante para o feto:


o Para ocorrer o quadro clinico da DHPN são necessários dois contatos do
sangue fetal com o sangue materno. No primeiro contato há formação de
resposta imunológica primária (anticorpos IgM incapazes de atravessar a
barreira placentária) e no segundo momentohá formação de resposta
imunológica secundária (de memória), com formação de anticorpos IgG
capazes de atravessar a placenta e causar dano fetal.

o O teste de Coombs indireto visa saber se a mãe foi sensibilizada, ou seja


se apresenta anticorpos do tipo IgG.
4 – Ação dos anticorpos maternos no organismo fetal:
o Hemólise  Leva ao aumento compensatório da eritropoietina e
eritropoiese medular. Com o tempo, a medula não será mais capaz de
compensar esse quadro, e instala-se hematopoiese extramedular, no
fígado e no baço. Esse processo de hemólise continua é responsável pelo
desenvolvimento da anemia fetal.
o Anemia  Frente à anemia fetal, ocorre diminuição da viscosidade
sanguínea, levando à hipóxia tissular e posterior vasodilatação periférica.
Dessa forma, há um aumento do débito cardíaco e hipercinesia. Com o
agravamento da situação instala-se insuficiência cardíaca e até falência
miocárdica. Pode haver ainda, disfunção hepatocelular, com consequente
hipertensão porta e hipoproteinemia.
o Hidropsia fetal e Kernicterus  A hipertensão portal e a
hipoproteinemia são responsáveis pelo quadro de hidropsia fetal ,
caracterizado pelo extravasamento de liquido para o terceiro espaço, com
formação de derrame pleural, pericárdico, ascite e edema cerebral. O
kernicterus é fruto da impregnação das células cerebrais por bilirrubina,
podendo desenvolver letargia, hipertonicidade, perda auditiva, paralisia
facial e dificuldade de aprendizado.

Acompanhamento pré-natal:
 1º passo é descobrir se há ou não incompatibilidade sanguinea materno-
fetal.
 Coombs Indireto:
 Negativo  Deve ser repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas de
gestação para o diagnostico de possível sensibilização no curso
da gravidez. Além disso deve ser solicitado no pós-parto
imediato, juntamento com o teste de Coombs DIRETO (fetal) e
fator Rh do recém-nascido.
 Positivo:
 Se a titulação for menor que 1:8 o mesmo deve ser
repetido mensalmente até o parto.
 Se a titulação for maior que 1:8 (>1;16), repetido e
confirmado, há necessidade de pesquisar hemólise fetal,
atreves de teste invasivos ou não.
 O uso de imunoglobulina anti-Rh fica reservado aos casos de Coombs
negativo antes de 28 semanas, 72h pós parto, hemorragia durante a
gestação e procedimento invasivo.
Avaliação da anemia fetal:
o Teste não-invasivos:
 Cardiotocografia  Evidenciam alterações clássicas apenas nos
casos de doença grave (oscilação sinusóide).
 USG  Só será capaz de detectar alterações tardias.
 Dopplervelocimetria  Método de escolha. Deve ser iniciado a
partir de 20 semanas em gestantes com Coombs indireto maior
que 1:8 (>1:16). É o método com maior sensibilidade e
especificidade que a amniocentese. O vaso utilizado para o exame
é a artéria cerebral media. Valores acima de 1,5 MoM são
preditores de anemia moderada a grave.

o Testes Invasivos:
 Espectrofotometria: deve ser evitada até 27 semanas de
gestação.
*Antes de 26 semanas, o feto deverá ser avaliado com a
Dopplerfluxometria.

 Cordocentese: É o método padrão-ouro para de avaliação da


anemia fetal, permitindo a dosagem do hematócrito e
hemoglobina, além de confirmar a tipagem de sangue fetal e
realizar o coombs direto. Ainda consiste no meio de realize a
terapia intrauterina, através de transfusão sanguínea.
 São indicações: Hidropsia fetal, Dopplerfluxometria com
velocidade aumentada, Espectrofotometria na zona 3,
historia de feto anterior acometido.

Tratamento da anemia fetal:

o Feto acometido com > 34 semanas  Antecipação do parto


 Via vaginal  Fetos levemente acometidos
 Via cesariana  Fetos moderadamente/gravemente acometidos

o Feto acometido com < 34 semanas ou anemia grave  Transfusão


intrauterina por cordocentese
 Ht < 30% , Hb < 10g/dl , Fetos hidrópicos

*A transfusão intrauterina é realizada através da veia umbilical, sendo


transfundido o sangue O NEGATIVO.

*O tratamento do RN acometido baseia-se na exanguineo transfusão. A


fototerapia entra como medida auxiliar.
Prevenção da DHPN:

Só é possível nas pacientes não imunizadas. A profilaxia e feita com


imunoglobulina anti-D e é mandatória para todas as gestantes Rh
negativo não sensibilizadas (CI negativo) após o parto (de preferencia até
72 horas) e/ou em qualquer hemorragia durante a gestação, interrupção
precoce e procedimentos invasivos. Utiliza-se uma dose púnico de 300
mcg IM.