UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

EXPERIENCIA EDUCATIVA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

NOMBRE DEL CATEDRÁTICO

DR. ANDRÉS QUEZADA VAZQUEZ

NOMBRE DE LA ALUMNA
NAYELI ALEJANDRA CÓRDOVA
LÓPEZ

ENTREGA DE TAREAS
Y EXAMEN

22 DE OCTUBRE DE 2018
 CINEMÁTICA DEL TRAUMA

Un suceso traumático se puede dividir en tres fases: antes, durante y después de la

colisión.
La fase previa a la colisión (fase de prevención) abarca todos los acontecimientos
que preceden al incidente. Los trastornos que existen antes del incidente que
resultan importantes para el tratamiento del paciente.
La fase de colisión (fase de la mecánica de energía) comienza con el momento del
impacto entre un objeto móvil y un segundo objeto. Este último puede estar en
movimiento o detenido y puede ser un objeto o un se humano. En la mayoría de
traumatismos se producen tres impactos: 1) el impacto de los objetos, 2) el impacto
de los ocupantes de los vehículos y 3) el impacto de los órganos internos de los
ocupantes. Las direcciones en que ocurre el intercambio de energía, la cantidad de
energía intercambiada y el efecto que estas fuerzas provocan en el paciente son
consideraciones importantes a la hora de iniciar la valoración.
En la fase posterior a la colisión (fase de atención del paciente): el profesional de la
asistencia prehospitalaria utiliza la información recopilada acerca de las dos fases
anteriores para valorar y tratar al paciente. Esta fase se inicia justo después cuando
la energía del accidente se haya absorbido.
La evaluación del paciente comienza mucho tiempo antes que se alcance al
paciente. Con el despacho comienza el proceso que proporciona la información
inicial acerca del incidente y el paciente, basado en reportes de espectadores o
información entregada por las primeras unidades en la escena. Luego comienza con
el proceso de recopilación de información mediante la evaluación de la escena,
inmediatamente después de la llegada, antes de acercarse al lado del paciente.
La apariencia de la escena causa una impresión que influye en la evaluación
completa. Hay una riqueza de información que debe ser reunida simplemente
mirando, escuchando, y catalogando la mayor información posible del entorno. La
escena con frecuencia puede proveernos de información sobre el mecanismo de
lesión, de la situación previa al incidente (pre-incidente), y el grado de seguridad
general.
Tres componentes están incluidos en la evaluación de la escena:
1. Seguridad - Evaluando todos los posibles peligros para garantizar seguridad a los
rescatadores y al paciente.
2. Escena - Evaluando el número de vehículos involucrados, determinando las
fuerzas involucradas, y averiguando el grado y tipo de daño a cada vehículo.
3. Situación - ¿Qué fue lo que realmente pasó aquí? ¿Porqué? Existen preguntas
sin respuesta sugiriendo otras posibilidades médicas (por ej. ¿Colisión de un auto
causada por un ataque cardíaco?). ¿Cuántas personas están involucradas, y cuáles
son sus edades?
En la historia de un paciente se debe considerar:
1. Condiciones pre-traumáticas: que influyen en la severidad y pronóstico:
a) Ingestión de alcohol y / o drogas.
b) Patología previa, etc.

2. Incidente traumático: debe considerarse desde el momento del impacto.

a) Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía.
b) Magnitud de la energía involucrada.
c) Como afectaron dichas fuerzas al paciente.

Ante un trauma, se deben obtener rápidamente los antecedentes de la ESCENA

del accidente. Por ejemplo, ante un accidente vehicular:

➢ ¿Cómo se presenta la escena?

➢ ¿Cuánto duró el tiempo de la detención?
➢ ¿A qué velocidad, en qué dirección?
➢ ¿Qué tipo de vehículos?

A pesar de la importancia de acercarse rápidamente al paciente, la primera prioridad

para todos los involucrados en el incidente traumático debe ser la seguridad de los
rescatistas y pacientes. Rescatistas lesionados sólo van a adicionar pacientes en el
evento.
La segunda prioridad es identificar al paciente que está con gran necesidad de
cuidados médicos de emergencia o reconocer la existencia de un incidente con
múltiples víctimas. En este caso el objetivo prioritario es salvar el máximo número
de pacientes antes de enfocar los recursos a un sólo paciente.
La tercera prioridad es comenzar la evaluación y manejo del o los pacientes que
han sido identificados como los más necesitados. Este puede ser el lesionado más
crítico de los pacientes individualizados o el paciente con la mayor probabilidad de
sobrevivir entregándoles los suplementos y equipos a mano.
Las dos primeras prioridades están efectuadas con la inspección de la escena y de
un entendimiento de la historia del incidente, incluyendo el mecanismo de lesión
(Cinemática). La tercera prioridad, evaluación y manejo del paciente individual.
Dando énfasis a la primera consideración cuando nos acercamos a la escena es la
seguridad de los rescatadores lo más importante. Usted no puede volverse una
víctima. Si la escena es insegura, debe ubicarse en una posición hasta que la
escena sea asegurada por personal apropiado. No intente un rescate si no está
entrenado para eso. Escena segura no es sólo acerca de la seguridad del
rescatador; la seguridad del paciente también es considerada. Cualquier paciente
en una situación de riesgo debe ser acarreado a un área segura antes que comience
la evaluación y el tratamiento. Evaluar los riesgos que puedan poner en peligro al
paciente: Temperaturas extremas, lluvia o nieve, agua, fuego, localización del
accidente, y proximidad a carreteras y autos. Clima severo puede ser tan peligroso
como el peligro del fuego, explosión, o shock eléctrico.
Una vez que está establecida claramente la seguridad de la escena, se puede
proceder a la evaluación del paciente de una manera ordenada. El énfasis está
puesto primero en las condiciones que pueden resultar en la pérdida de la vida del
paciente, segundo en aquellas que pueden causar la pérdida de una extremidad, y
tercero en todas las otras condiciones. Dependiendo sobre la severidad de la lesión
y del número de pacientes lesionados, todas las otras condiciones pueden nunca
ser consideradas hasta después que el paciente llegue al hospital. Este proceso se
conoce como establecimiento de prioridades.
Se define como cinemática el proceso de analizar un evento traumático y determinar
los daños resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados, las
leyes físicas nos ayudarán a comprenderlo.
1.- La primera ley de Newton: " un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un
cuerpo en movimiento se mantendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe
sobre él."
2.- Un segundo principio es que la " la energía no se crea ni destruye, sino que se
transforma".
3.- La energía cinética depende directamente de la masa y de la velocidad al
cuadrado, dividido por dos:
Energía Cinética = masa · [ velocidad ]
Entonces si la masa aumenta al doble, la energía cinética aumenta al doble; en
cambio si es la velocidad la que aumenta al doble, la energía cinética aumentará
cuatro veces. Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de tránsito
es la distancia de detención. Antes de la colisión o choque el conductor se está
moviendo a la misma velocidad que el vehículo, durante las fracciones de segundo
subsecuentes al impacto, el automóvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad
cero. Esta fuerza de desaceleración es transmitida al conductor. Si la distancia de
detención aumenta, la fuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es
también proporcionalmente menor.
Cavitación: En el trauma cerrado, las lesiones se producen porque los tejidos son
sujetos a compresión o desaceleración, mientras que en el trauma penetrante el
daño es provocado por laceración y separación de los tejidos a lo largo del trayecto
del objeto penetrante. La Cavitación ocurre cuando los tejidos, impactados por un
objeto móvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del
objeto. Este intercambio de energía y el tamaño de la cavidad está relacionada con
el número de partículas impactadas por el objeto móvil. Por lo tanto, el número de
partículas impactadas es un factor significativo en la producción de una cavidad,
esto está determinado por:
a) Número de partículas por unidad de superficie expuestas al daño, o sea la
densidad.
b) Diámetro del área frontal del objeto móvil.
 Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partículas tisulares que
un golpe de puño que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de
pulmones, corazón, costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada
en el pulmón será mucho menor que la creada en el tejido muscular próximo a él.
Un concepto importante que requiere de análisis es el de elasticidad, definida como
la capacidad de una estructura de retornar a su forma y posición original. Pensemos
en un golpe sobre la caja torácica, debido a la elasticidad del tórax (en paciente
pediátrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto,
volviendo a su forma original, sino se produjo fractura costal, siendo factible que el
golpe pueda provocar lesión de estructuras internas (pulmón, corazón, mediastino)
sin existir lesiones evidentes en tórax.

Trauma cerrado
En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas: la desaceleración y la
compresión.
Estas pueden causar daño a todo nivel, como, por ejemplo:

 A nivel de cabeza: al golpear el parabrisas, se golpea también el encéfalo

contra el cráneo, produciéndose desgarros de vasos, hematomas, etc.
 En el tórax es posible el desgarro de la aorta, ya que está fija por atrás a la
columna, pero hacia anterior está pendiendo.
 En abdomen las lesiones ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio ya
que las estructuras, ante una desaceleración brusca, siguen por inercia el
movimiento de su continente (toda la estructura abdominal). Cabe destacar
en este punto la laceración del hígado al impactarse sobre el ligamento de
Teres (efecto "rebanadora de queso"). Al igual que lo anterior, por
desaceleración brusca, pueden lesionarse estructuras retroperitoneales
como el riñon y la aorta abdominal.
Colisiones de vehículos motorizados: En los accidentes vehiculares, así como
en todo evento traumático que implique grados variables de desaceleración, se
produce la llamada triple colisión.

1. Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura móvil o fija.

2. Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras del automóvil (lesiones por
compresión).

3. Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén,
desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación.
Tipos de impactos e índice de sospecha de lesiones

Impactos Frontales
En los choques frontales se
determina que la distancia de detención
de un vehículo tipo a 50 km/h, es de unos
60 cm.

En el caso del choque a 50 km/h se

supone una deceleración de unos 15 g,
que en la práctica real se encuentra en un
rango de entre 18 a 28g. (Recordemos
que “g” se refiere a la fuerza de
gravedad)

Si suponemos la situación del conductor podemos valorar que en el choque

frontal y con las estructuras de los vehículos actuales, su colisión con las distintas
estructuras sería secuencial, de tal forma que el primer contacto lo tendría en las
rodillas, con una velocidad pequeña, esa velocidad aumentaría según fuese
aumentando el tiempo del impacto y la distancia entre la zona del organismo y la
estructura con la que chocara, así tendríamos como conclusión que el impacto
del tórax y la cabeza contra el volante y la zona del parasol respectivamente
serían las que contemplaran unas velocidades más altas en comparación con
otras zonas del organismo, siguiendo con el ejemplo a 50 km/h y sin cinturón de
seguridad nos encontraríamos con una cabeza que impacta contra el cristal a 50
km/h protuyendo el cristal hacia fuera unos 15 cm y que sufre una deceleración
media de 60 g con un valor máximo de unos 90 g. Si el choque fuera contra el
marco del parabrisas, menos deformable, su distancia de deformación sería de
unos 2 cm y provocaría una aceleración sobre la cabeza de unos 500 g.

En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento

delantero, se resumen como sigue:

Lesión de extremidades inferiores:

 Luxación de rodilla (considerar

daño arteria poplítea por
desgarro)
 Fractura de fémur y luxación de cadera.
Lesión abdomen y tórax: (por efecto del impacto del volante y por aceleración)
 Ruptura diafragmática
 Lesiones torácicas de diversa severidad (hemotórax, neumotórax, tórax
volante, efecto bolsa de papel).

Lesiones de cráneo, cabeza y de la columna cervical.

En cuanto a la biomecánica de las lesiones más habituales sufridas por la cabeza
en los accidentes, pueden dividirse según la zona afectada en fracturas de cráneo,
de huesos faciales y lesiones intracraneales.
El Trauma Cráneo Encefálico es la primera causa de muerte en población inferior a
los 40 años.

Impactos Posteriores:
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en
movimiento es impactado por detrás. En tales casos, la energía del impacto es
transferida como movimiento de aceleración; mientras mayor es la diferencia en la
velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza del impacto.

La magnitud del daño corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad

de los dos vehículos que impactan" Por ejemplo: el impacto suscitado contra un
vehículo estacionado, por otro vehículo que se desplaza a 70 km./ hr es de 70 km/hr
70 km./ hr - 0 km./ hr. = 70 km./ hr.
El esguince cervical es un tipo de lesión cuyo mecanismo de producción es el
latigazo cervical que son los movimientos realizados por el cuello tras un golpe
anterior o posterior con hiperextensión y posterior hiperflexión de la columna
cervical. Si se ha demostrado que las lesiones con síntomas más persistentes
aparecen con mayor frecuencia en los pacientes que no se inmovilizaron
adecuadamenteque que en aquellos que sí lo habían hecho. Otras alteraciones
acompañantes al esguince cervical son desgarros musculares y de carillas
articulares de las vértebras del cuello.

Impactos Laterales
Existen dos escenarios distintos:
1. Vehículo impactado que permanece en el lugar: la energía del impacto se
transforma en daño al vehículo más que desplazamiento. En la figura se
pueden observar los posibles daños causados por las estructuras del
vehículo.
 2. Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del impacto sucede que el
vehículo "se mueve debajo de los ocupantes". En el caso de que el vehículo
no sea desplazado, las lesiones serán por compresión de estructuras del
vehículo sobre las estructuras anatómicas del pasajero. En el caso de que el
vehículo se desplace, aumenta la posibilidad de daño en columna cervical,
ya que la cabeza se inclina y rota en dirección contraria al tronco.

Cinturón de Seguridad
Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces más probabilidades de
fallecer que las que no fueron expulsadas fuera del mismo, de allí la importancia del
uso del cinturón de seguridad.
El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del
impacto a la pelvis y el tórax, si este dispositivo es colocado de manera no apropiada
existe el riesgo de:
1. Lesiones por el componente transversal:

➢ Lesión de órganos intra-abdominales

➢ Fractura de vértebras lumbares
➢ Hernia diafragmática (por aumento de presión intra-abdominal)

2. Lesiones por el componente diagonal:

➢ Lesiones severas de cara, tórax y cuello que impactan tablero y parabrisas.

Atropellos
Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos
remitirnos a los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile, en cuanto a
la gravedad de las lesiones y la velocidad estimada del vehículo.
A. a 65 km./ hr 85 % fallecidos 15 % graves 0 % leves
B. a 50 km./ hr 45 % fallecidos 50 % graves 5 % leves
C. a 30 km./ hr 5 % fallecidos 65 % graves 30 % leves

En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:

Adulto:
1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas)
2do impacto sobre el automóvil ( lesiones toraco-abdominales)
3er impacto caída al piso.
Niño:
Los niños debido a su tamaño, son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo,
recibiendo con más frecuencia el impacto a nivel toraco-abdominal y cefálico (TEC),
aumentando significativamente el riesgo de muerte. Además, debemos considerar:
1. La pared abdominal es más delgada y ofrece menor protección.
2. Diafragma más horizontal: por lo que están más expuestos a lesión de hígado y
bazo.
3. Costillas más elásticas que confieren menor protección y además suelen no
fracturarse lo que no descarta que haya existido un mecanismo de cavitación
transitoria produciendo daño en estructuras toraco-abdominales. "Todo niño
golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de un trauma
multisistémico requiriendo rápida atención y traslado."

Caídas de altura
Analizamos la siguiente analogía: "Un impacto frontal de un vehículo a 30 km./ hr
produce una liberación de energía cinética absorbida en parte por los ocupantes
equivalente a una caída de un 2do piso.
Con respecto a esta, las equivalencias entre diferentes grados de liberación de
energía cinética:
Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km./ hr Caída de 7° piso = choque frontal a
70 km./ hr Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km./ hr
Caída de 2° piso = choque frontal a 30 km./ hr.
La Cinemática debe ser considerada en todo escenario de accidente, La evaluación
apropiada de ésta, nos proporcionará una guía para predecir las posibles lesiones,
buscarlas, evaluarlas y tratarlas.
 IMPORTANCIA DEL MANEJO DEL PACIENTE
PREHOSPITALARIO
El óptimo tratamiento del paciente traumatizado en la fase prehospitalaria y
hospitalaria, constituye y sigue siendo un reto fundamental, porque las decisiones
más importantes deben ser tomadas en las condiciones más difíciles, en el tiempo
más corto del proceso, y es justamente de esas decisiones iniciales que depende la
vida del paciente.
Es importante el seguimiento estricto de un protocolo establecido por el sistema de
atención del trauma que incluya: prioridad del paciente, triage, tratamiento inicial,
comunicación y medidas terapéuticas avanzadas como cardioversión,
desfibrilación y manejo de la vía aérea.
Una vez estabilizado el paciente, a trasladarlo al centro receptor u hospital de
referencia, al que previamente ya se alertó del ingreso, y en el que se contactará
con el médico y enfermera responsable, a los que se les realizará la transferencia
del paciente, junto con el registro meticuloso y documentado de todos los
acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron, patologías, medidas terapéuticas y
diagnósticas, controles de monitorización, soporte de funciones vitales, el
diagnóstico y tratamiento médico, así como los cuidados y diagnósticos de
enfermera. Todas las incidencias que se produzcan durante el traslado, deben
quedar correctamente reflejadas en la hoja de registro, entregando una copia
firmada al médico responsable, que a su vez firmará la recepción del enfermo en
las condiciones especificadas en el documento. Ya en el centro se procederá al
resto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, tales como radiografías de
columna lateral cervical, anteroposterior de tórax y anteroposterior de la pelvis. El
rastreo radiológico, no se llevará a cabo, mientras no se resuelvan las lesiones que
comprometen la vida del paciente. Otros procedimientos, como punción lavado
peritoneal o la ecografía de abdomen, son técnicas utilizadas ante sondeo clínico
dudoso. El TAC debe practicarse de inmediato ante pacientes en coma o con GCS
igual o menor de ocho, y pruebas de laboratorio.
Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del transporte adecuado, oportuno
y rápido de un paciente severamente traumatizado, efectuado por un personal
entrenado, con los elementos necesarios, con una dirección adecuada, llevando al
paciente grave en el menor tiempo posible a la institución correspondiente
 ABCD DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El objetivo de esta fase es la rápida valoración inicial de las funciones vitales y su

preservación o restitución, para lo que es imprescindible la detección precoz de las
situaciones que causen compromiso vital inminente. En este reconocimiento o
evaluación primaria, se establecen una serie de pasos, que se identifican con las
primeras letras del alfabeto:
A. (airway). Vía aérea con control de la columna cervical.
B. (breathing). Control de la ventilación y respiración.
C. (circulation). Control de las hemorragias y soporte circulatorio.
D. (disability). Examen neurológico.
E. Exposición del paciente (desnudar) y prevenir hipotermia.
El pasar de largo el reconocimiento primario es la causa más frecuente de
mortalidad evitable en trauma. Por ello, hasta que no se ha concluido su realización
y la resucitación inmediata en cada uno de sus pasos, no se debe pasar a fases
posteriores.
VÍA AÉREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL La vía aérea, es la
prioridad, por excelencia, en el manejo del politraumatizado. Ello exige
establecimiento y/o mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, control
cervical y administración de oxígeno a alto flujo (según necesidad).
Posibilidades
1. En pacientes conscientes, (con respuesta verbal espontánea), la vía aérea está
permeable, la ventilación intacta y su cerebro perfundido.
2. En pacientes inconscientes o con disminución del nivel de consciencia, se puede
producir inestabilidad de la vía aérea por dos razones, una, caída de la lengua hacia
atrás y otra, riesgo de broncoaspiración. Por tanto, hay que realizar maniobras de
tracción o elevación mandibular con control cervical y resolver, si la hubiera, la
obstrucción provocada por vómitos, hemorragias, cuerpos extraños, caída de la
lengua, etc. La manera de mantener la permeabilidad de la v.a., es mediante el uso
de la cánula nasofaríngea u orofaríngea (esta utilizada sólo en pacientes
inconscientes). Si precisa del establecimiento de una vía aéra definitiva, se procede
a la intubación naso/orofaríngea, según clínica. O recurrir, en última instancia, a
procedimientos quirúrgicos como la cricotirotomía cuando los demás métodos han
fracasado.
3. Mantenimiento alineado del eje cabeza-cuellotronco, con inmovilización manual,
más collarín cervical. Todas las maniobras sobre la vía aérea han de efectuarse con
control cervical. Se debe tener presente, que todo gran traumatizado, tiene lesión
de columna cervical, mientras no se demuestre lo contrario, de manera, que hay
que evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello del paciente. La
inmovilización adecuada es de obligado cumplimiento en la evaluación y manejo
iniciales, más aún cuando el paciente se encuentre inconsciente o con traumatismo
por encima de la clavícula.
Situaciones potencialmente graves
—Obstrucción de vía aérea
—Fracturas maxilofaciales y mandibulares
—Ruptura de laringe o tráquea
—Lesiones cervicales
—Coma

RESPIRACIÓN
Asegurar una correcta oxigenación y ventilación del paciente. Administrar oxígeno
es imperativo en todo paciente traumatizado grave. 1. Desvestir tórax del paciente
y examinar función pulmonar y mecánica ventilatoria. Inspección: frecuencia,
amplitud, profundidad, y ritmo de las respiraciones. Vigilar la simetría o no de los
movimientos de la pared torácica; con esta valoración se mide el trabajo respiratorio.
Hay que descartar desviación traqueal, lesiones contusas, laceraciones y herida
soplante. Ingurgitación yugular. Palpación: para descubrir enfisema subcutáneo,
dolor y crepitaciones. Percusión: comprobar matidez e hiperresonancias (presencia
de aire o sangre en cavidad pleural). Auscultación: campos pulmonares y ruidos
cardiacos. En caso de ventilación comprometida por neumotórax a tensión, lo
inmediato es drenarlo mediante catéter tipo abbocath grueso del nº14, a insertar en
segundo espacio intercostal, línea medioclavicular. Si el tórax permanece inestable
grave, se procede a la ventilación asistida. Y si presenta neumotórax abierto, el
procedimiento a seguir es el sellado valvular. Cuando la función ventilatoria sea
precaria, se procederá al soporte ventilatorio con resucitador manual, conectado a
fuente de oxígeno o ventilación mecánica, según clínica.
Las situaciones potencialmente graves son:
—Neumotórax abierto
—Tórax inestable con contusión pulmonar
—Depresión del SNC
—Patrones anormales de respiración
—Respiraciones diafragmáticas por neumotórax a tensión lesión de médula espinal.
CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SOPORTE CIRCULATORIO
El objetivo es conseguir una adecuada perfusión de todos los tejidos y evitar
complicaciones potenciales asociadas a pérdidas sanguíneas. La primera maniobra
es la comprobación de la ausencia o no de pulso palpable en las grandes arterias
(carotídeo). Ante la ausencia de pulso carotídeo, se iniciará la RCP. I. Valoración
del estado hemodinámico del paciente (volumen sanguíneo y gasto cardiaco).
1. Estado de consciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la
perfusión cerebral disminuye críticamente y puede causar alteración del nivel de
consciencia.
2. Valoración, mediante palpación bilateral, de pulsos centrales: amplitud,
frecuencia y regularidad.
3. Evaluar perfusión del paciente por:

—Presencia de pulso periférico

—Relleno capilar
—Condiciones de la piel

4. Estimación de la TA según palpación del pulso. Si hay presencia de pulso radial,

la TAS se estima igual o superior a 80 mmHg. Si el pulso que se detecta es el
femoral, se valora en torno a TAS de 70 mmHg. Y si el que palpamos es el carotídeo,
la TAS ronda la cifra de 60 mmHg. 5. Identificar los puntos sangrantes y valorar las
pérdidas aproximadas.
—Compresión local directa de la herida con apósito estéril, y elevación del
miembro afectado
—Vendaje compresivo sobre la zona afectada
—Y/o aplicación de férulas neumáticas, preferentemente transparentes para vigilar
los puntos de sangrado y estado de la piel, para control de hemorragias.
5. Monitorizar, cuanto antes, con una derivación, ya que frecuentemente aparecen
arritmias como consecuencia de hipoxia mantenida, contusión cardiaca o incluso
hipotermia. La aparición de disociación electromecánica, puede ser expresión fatal
de severa hipovolemia, neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco.
Procedimiento general La hemorragia externa exanguinante debe ser identificada
y controlada, de forma inmediata, durante la valoración primaria, especialmente
cuando se trata de pérdidas importantes. El manejo inmediato exige el tratamiento
del shock hipovolémico, si ya está instaurado, o a prevenirlo evitando que este se
produzca, mediante:
—Control de las hemorragias, según lo expuesto.
—Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre, (G14, G16 o G18),
antecubitales que permitan infundir soluciones como suero fisiológico o Ringer
Lactato en una cantidad aproximada de 1000 a 2000 ml a chorro (en unos 10
minutos); o de 20 ml/kg de peso en niños.
—Tras la canalización venosa se deben extraer muestras sanguíneas para la
analítica que se llevará a cabo en el hospital al que llevemos al paciente.

Atención a: Lesiones intraabdominales y/o intratorácicas Fracturas de pelvis y

fémur Laceraciones de cuero cabelludo en pacientes pediátricos Hemorragias
externas de cualquier origen.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA

El objetivo es establecer mediante valoración clínica, el grado de afectación

neurológica y el nivel de consciencia. Esta evaluación se realiza una vez terminada
la valoración de la Escala del Coma de Glasgow (GCS). Y la valoración del tamaño
y reacción pupilar. Atención: Traumatismo craneoencefálico (TCE) Inadecuada
oxigenación Shock Desarrollo de hipertensión intracraneal

EXPOSICIÓN DEL PACIENTE

Si bien, en la valoración inicial in situ, puede desvestirse parcialmente al paciente

cuando las lesiones lo permiten e incluso cortar la ropa, el desnudarlo
completamente es para facilitar el examen completo que se realizará en el interior
de la móvil, evitando la hipotermia.

Procedimiento
—Desvestir completamente para la exploración utilizando, si es necesario, las
tijeras para cortar la ropa y ahorrar tiempo.
—Mantener el interior de la móvil con la temperatura adecuada al paciente, para
evitar hipotermia.
—Uso de mantas, si es necesario, evitando pérdidas de calor.
—Administración de soluciones intravenosas tibias.

RESUCITACIÓN. PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL ENFERMO

POLITRAUMATIZADO
La causa de la PCR en un paciente politraumatizado debe ser identificada durante
la valoración inicial, seguido de su tratamiento etiológico inmediato. La causa
habitual, en estas circunstancias, suele ser la hipoxia de origen respiratorio o
circulatorio.

1. De origen respiratorio:
Por obstrucción aguda de vías aéreas como por ineficaz ventilación. El tiempo
en que la víctima ha permanecido anóxica, marca el grado de recuperación y,
aún más, de supervivencia; muchos de los cuales se recuperan con rapidez (si
no han permanecido en anoxia mucho tiempo), por lo que se justifica el uso de
oxigenoterapia a alto flujo. En muchos casos, será suficiente con la tracción o
 elevación mandibular. Para mantener la permeabilidad de la vía aérea, será
necesaria la colocación de cánula nasofaríngea, en pacientes inconscientes, y
cánula orofaríngea en enfermos inconscientes. Cuando se requiera el manejo
definitivo de la vía aérea en aquellos pacientes en los que esté comprometida,
ya por causas mecánicas y/o problemas ventilatorios, ya por inconsciencia, se
procederá a la intubación oro o nasotraqueal, procedimiento que se llevará a
cabo manteniendo controlada la columna cervical. En casos en los que esté
contraindicada, se realizará procedimiento quirúrgico.

2. De origen circulatorio: Por aporte deficiente de sangre al corazón:

—Secundario a aumento de presión intratorácica que disminuye el retorno
venoso, como ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento cardiaco.
—Por shock hipovolémico hemorrágico o tercer espacio (quemados).

Sístole cardiaca inadecuada:

—Por trastornos del ritmo cardiaco debidos a contusión miocárdica, IAM,
electrocución, hipoxia, acidosis, etc.
—Por fallo de la bomba secundario a contusión miocárdica o por IAM.

El estado de shock asociado al trauma es casi siempre debido a hipovolemia.

Y el shock hipovolémico (o síndrome del corazón vacío), es la causa circulatoria
más común de PCR en el politraumatizado. Para el tratamiento del shock o su
prevención en el paciente traumatizado grave, se debe de iniciar de inmediato
terapia vigorosa con soluciones salinas para reposición de volemia. Para ello,
previamente, se habrán insertado por lo menos dos catéteres intravenosos de
calibre grueso para instauración rápida de tratamiento, después de haber
resuelto el A y B de la valoración inicial. Es importante identificar y se
recomienda tratar en la primera valoración el taponamiento cardiaco y las
hemorragias externas importantes, y en la segunda la rotura de aorta, la
contusión miocárdica, las arritmias severas, que no mortales, las cuales se
tratarán inmediatamente, antes incluso que la valoración primaria. Ante una
parada cardiorespiratoria, se interrumpirá cualquier procedimiento que se esté
llevando a cabo, y se iniciará inmediatamente la reanimación cardiopulmonar.

SONDA NASOGÁSTRICA
Indicaciones: evitar o reducir la distensión gástrica; evitar o disminuir el riesgo
de broncoaspiración. Cuando exista fractura de la lámina cribosa del etmoides,
la SNG deberá instalarse por vía oral o a través de una cánula nasofaríngea.

MONITORIZACIÓN
Hay que cuantificar y verificar el estado del paciente y la “generosidad” de la
resucitación llevada a cabo, esto se hará a través de la monitorización de
parámetros, tales como la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial,
presión del pulso, temperatura y diuresis. Estos parámetros deben obtenerse
después de completar la evaluación primaria. Sobre todo es primordial el
realizar una cuidadosa monitorización electrocardiográfica en todos los
pacientes traumatizados. Las arritmias, como taquicardias sin causa aparente,
fibrilación auricular, cambios en el segmento ST, sugieren contusión cardiaca.
La bradicardia, conducción aberrante, y extrasístoles, hacen sospechar hipoxia
e hipoperfusión. Estas arritmias también pueden ser desencadenadas por
hipotermia.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
El objetivo de esta valoración es reconocer completa y sistemáticamente al
paciente para detectar todas las lesiones y problemas secundarios que
presente y que podrían contribuir a su deterioro clínico. Destacan dos principios
fundamentales:
1. La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria
(ABCD) se haya completado, iniciado la resucitación y los parámetros ABCD
hayan sido evaluados.
2. Si el estado del paciente se deteriora, se reevaluará nuevamente el ABCD,
no siguiendo algoritmos binarios de actuación, sino trabajando según
prioridades que comprometen la vida del paciente. La revisión secundaria,
consiste en una exploración minuciosa de cabeza a pies, de manera que cada
región y segmento corporal es examinado de forma completa, además deberá
realizarse una revisión neurológica completa, incluyendo la Escala de Glasgow,
si no se realizó durante el reconocimiento primario.

ANAMNESIS
El estado en que se encuentra el paciente, guarda relación, sobremanera, con
el mecanismo del accidente, ya que este permite predecir el tipo de lesión. Por
ello es preciso mantener una actitud de “razonable sospecha”, que se basa en
la exploración clínica del paciente, el mecanismo y modo de producción del
traumatismo. En el tipo de lesión también influye la edad del paciente y su
actividad.
—Mecanismo lesional
—Datos del paciente: Alergias Medicamentos tomados habitualmente
Patologías previas Libaciones y últimos alimentos Ambiente y eventos
relacionados con el trauma.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Basado en la inspección, palpación y auscultación, para detectar asimetrías,
deformidades, crepitaciones, sensibilidades, fracturas, etc...
1. Cabeza y cara
—Reevaluar vía aérea
—Revalorar tamaño, simetría y reacción pupilar a la luz.
 • Inspección:
—Contusiones, fracturas, laceraciones, quemaduras.
—Sospechar fractura de base de cráneo, si presenta signos como otorragia,
otorrea, hemotímpano, hematomas en anteojos o mastoideo (signo de
Battle), rinorrea.
—Lesiones oculares: quitar lentes de contacto y valorar agudeza visual,
hemorragias conjuntivales o de fondo de ojos, lesiones penetrantes,
luxación del cristalino...
• Palpación:
—Laceraciones de cuero cabelludo, especialmente si se trata de niños.
—Fracturas ocultas. Si presenta scalp, se debe explorar metiendo el dedo
para comprobar si tiene línea de fractura o fractura hundimiento y después
vendar con apósitos estériles. —Fracturas macizo facial.

Si el traumatismo no compromete la vía aérea, las lesiones maxilofaciales

deben tratarse cuando el paciente esté estable.
Lesiones a destacar
• Cuerpos extraños en vía aérea
• Anisocoria • Fracturas maxilofaciales y mandibulares
• Fracturas con hundimiento craneano, base de cráneo y lámina cribiforme
del etmoide.

2. Cuello y columna cervical Su exploración debe ser cuidadosa y exhaustiva,

especialmente en los casos que presente traumatismo por encima de la
clavícula. Se debe sospechar una lesión inestable de la columna cervical
(fractura o lesión de los ligamentos) en todo paciente con traumatismo
maxilofacial o de la cabeza, por lo que en estos casos, el cuello debe estar
inmovilizado hasta que no se descarten lesiones por medios más fiables
(estudios radiográficos).
La ausencia de lesión neurológica o dolor no excluye una lesión de la
columna cervical.
—Reevaluar y asegurar la inmovilización cervical
• Inspección:
—Desviación traqueal en traumatismo torácico, hace sospechar en
neumotórax a tensión. —Tiraje de los músculos del cuello.
—Ingurgitación yugular. Habitualmente en un enfermo traumático las venas
del cuello no se ven por la hipovolemia, si estas se visualizan, se puede
pensar en neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco (en este orden).
—Presencia de heridas penetrantes.
• Palpación:
—Enfisema subcutáneo a nivel cervical, puede ser debido a neumotórax o
rotura traqueal. —Zonas de crepitación y dolor.
 —Prominencias de apófisis espinosas, sensibilidad anormal local en
columna vertebral.
• Auscultación:
—Soplos carotídeos

Lesiones importantes
• Lesiones de columna cervical
• Lesión de esófago
• Lesiones laríngeas y traqueales
• Lesión carotídea cerrada o penetrante

3. Tórax
• Inspección: (debe realizarse por cara anterior y posterior).
—Signos de traumatismo cerrado o penetrante (neumotórax abierto),
alteraciones de la expansión del tórax y uso de musculatura respiratoria
accesoria.
• Palpación:
—Revisión de las clavículas y costillas, enfisema subcutáneo...
• Auscultación de ambos hemitórax y corazón que nos ayude a valorar y
reevaluar la presencia de:
—drenar y controlar el ritmo de drenado del líquido y/o fugas aéreas.
—Hemoneumotórax inestabilidad torácica: valorar estabilización neumática
con ventilación mecánica y/o quirúrgica urgente.
—Contusión pulmonar: asegurando una PaO2 superior a 80 mm Hg
—Contusión cardiaca: controlando la aparición de arritmias periparo.
— Taponamiento cardiaco: si existe compromiso hemodinámico, drenar.
• Percusión: La presión sobre el esternón es dolorosa, cuando está
fracturado o existe una disyunción condrocostal.
La presencia de contusiones y hematomas debe hacer sospechar sobre la
posibilidad de lesiones ocultas. El dolor y la dificultad respiratoria son signos
de lesiones torácicas significativas. Un ensanchamiento del mediastino y la
desviación hacia la derecha de la sonda nasogástrica hacen sospechar
ruptura de aorta. Lesiones a destacar:
• Ruptura aórtica
•Taponamiento cardiaco
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax simple
• Hemoneumotórax
• Herida abierta
• Tórax inestable
• Ruptura traqueobronquial
• Contusión pulmonar
• Ruptura diafragmática
 • Ruptura esofágica
• Fractura de clavícula
• Fractura de escápula y costillas

4. Abdomen:
Toda lesión abdominal es potencialmente peligrosa y debe ser
diagnosticada y tratada urgentemente. Lo fundamental es saber, lo antes
posible, si el abdomen es o no quirúrgico.
• Inspección:
—Buscar erosiones, heridas, o lesiones en “banda” causadas por el cinturón
de seguridad, por si existieran lesiones internas.
• Palpación y percusión para ver si hay distensión, dolor, defensa muscular
involuntaria, timpanismo (aire), matidez (líquido).
• Auscultar para comprobar la presencia o no de ruidos intestinales. La
observación y reevaluación del abdomen es muy importante en el manejo
del trauma abdominal cerrado. Lesiones a destacar
• Ruptura hepática y/o esplénica
• Lesión vascular severa
• Lesión de víscera hueca y/o columna lumbar
• Lesión pancreática
• Lesión renal

5. Pelvis: Comprobar si existe dolor e inestabilidad, mediante compresión en

sentido anteroposterior y medial de las crestas ilíacas y presión sobre la
sínfisis púbica.
Lesiones a destacar
• Fracturas de pelvis y disrupciones.

6. Periné, recto y genitales:

• Inspección:
El periné debe ser examinado buscando equimosis, hematomas,
laceraciones y sangrado uretral y hematoma escrotal.
• Palpación :
Rectal para comprobar la existencia de sangre intrarrectal, indemnidad de
la pared rectal, posición de la próstata, tono del esfínter anal.
En la mujer, el examen vaginal constituye una parte esencial de la revisión
secundaria, buscando sangre y laceraciones vaginales.
La mujer en edad fértil, debe realizarse pruebas de laboratorio con objeto
de descartar el embarazo.
Lesiones importantes:
• Lesión uretral y vesical
• Lesión vaginal
• Lesión rectal
7. Extremidades y espalda
• Inspeccionar buscando laceraciones, deformidades, heridas, fracturas.
• Palpación y percusión para identificar zonas dolorosas, crepitaciones y
valorar pulsos periféricos.

Palpar la columna cervical en toda su extensión, buscando prominencia de

apófisis espinosas o escalón óseo, dolor local o irradiado y sensibilidad
anormal local, para lo cual, se colocará al paciente en decúbito lateral,
rotado con inmovilización manual, manteniendo en línea la columna
vertebral (eje cabeza cuello).

• Auscultación de los campos pulmonares posteriores

Las lesiones musculotendinosas dan lugar a impotencia funcional. Puede

haber disminución de la sensibilidad por daño neurológico, isquemia, etc.
Es necesario resaltar que, en las fracturas de extremidades, la
inmovilización apropiada es la medida antiálgica a adoptar, antes incluso,
que la administración de medicación. Se procederá a curar las heridas,
procurando una adecuada inmovilización de las fracturas.

Lesiones más importantes:

• Síndrome compartimental
• Fracturas con compromiso vascular
• Fracturas de columna

8. Evaluación neurológica: El examen neurológico completo, contempla la

evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades, y
también una reevaluación del estado de consciencia, tamaño, simetría y
respuesta pupilar.
La evaluación del nivel de consciencia, se realiza con la Escala del Coma
de Glasgow, que facilita la detección precoz de cambios tempranos y
evolución, especialmente, cuando se comparan las sucesivas
reevaluaciones neurológicas. Todo signo evidente de parálisis o paresia es
reflejo de lesión importante de la columna cervical o del sistema nervioso
periférico. Esto obliga a la inmovilización total del paciente, utilizando los
medios de inmovilización disponibles, tales como collarín cervical, Dama de
Elche y tabla espinal corta o larga.

Lesiones a destacar:
• Aumento de la presión intracraneana
• Hematoma subdural y epidural
• Fractura con hundimiento craneano
 • Lesión de columna
• Hemorragia meníngea aguda.

PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS EN LA EVALUACIÓN

SECUNDARIA

1. Sondaje Nasogástrico: La colocación de la SNG se realiza en base a

minimizar los riesgos de broncoaspiración en el paciente inconsciente,
obligatoriamente y siempre después del aislamiento de la vía aérea.
2. Sondaje vesical: No es imprescindible en el ámbito prehospitalario sin
embargo si preveemos un tiempo asistencial prolongado o nos
encontramos alejados del Centro Útil la medición de diuresis es
importante en pacientes con pérdidas de líquidos, para valorar el nivel
de depleción del volumen intravascular. Es adecuado mantenerla en el
adulto, en el límite de 50 ml/hora, siendo conveniente una diuresis de 1
ml/kg/hora en el paciente pediátrico.

REEVALUACIONES
Las reevaluaciones hacen referencia a la valoración clínica que debe realizarse
en todas y cada una de las etapas asistenciales del ABCD, y durante la
Evaluación Secundaria y fases siguientes, para detectar precozmente signos
de deterioro, procesos concurrentes que en principio no se evidenciaron, para
valorar la respuesta del paciente a las actuaciones, procedimientos, técnicas y
tratamiento administrados. Es fundamental la monitorización continua de los
signos vitales que permitirán detectar los cambios, tanto positivos como
negativos, del paciente. Importantísima es, también, la toma frecuente de las
constantes como frecuencia respiratoria, presión arterial, frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno, glucemias, diuresis, estudio electrocardiográfico.

EL DOLOR EN EL POLITRAUMATIZADO. ANALGESIA Y SEDACIÓN

El dolor se puede definir como una sensación de percepción sensorial que nos
indica que un agente, desde el interior o desde el exterior, está agrediendo
nuestra identidad física. La presencia de dolor nos puede orientar hacia un
diagnóstico dependiendo de las características, localización e intensidad. El
dolor provoca, de forma fisiológica, una respuesta endocrinometabólica:
aumenta los niveles de catecolaminas, y puede dar lugar a una persistencia de
los mecanismos compensatorios del shock, efectos sobre el sistema
cardiovascular con aumento de la frecuencia cardiaca, aumento del consumo
de oxígeno por el corazón, afectando, también, a la función respiratoria,
gastrointestinal, a la movilización del paciente y puede afectar con deterioro
psíquico, angustia y ansiedad. Una parte importante de los politraumatizados,
requieren sedación y control del dolor, no sólo por razones humanitarias, sino
también para facilitar el rescate, la movilización y reducir las complejas
respuestas endocrinas, metabólicas y emocionales que influyen en su
evolución. El tratamiento adecuado del dolor en el politraumatizado, tiene como
objetivo conseguir la concentración mínima del analgésico más idóneo en el
menor plazo de tiempo, por lo que la vía de administración por excelencia es la
intravenosa, bien en bolus consiguiéndose las concentraciones plasmáticas
adecuadas en 10-15 mg, seguido de una caída rápida, siendo necesario repetir
la dosis cada 2-3 horas (no indicado en estas situaciones con excepción en el
tratamiento inicial), o bien en infusión endovenosa continua, con lo que el efecto
es rápido y se requieren dosis más bajas. Según valoración médica, es
necesario la adecuación de la analgesia a la situación del paciente, y la
individualización de la dosis. Morfina 5 mg cada cinco minutos sigue siendo el
patrón oro en la atención al politrauma en el medio extrahospitalario,
administrado tan precozmente como sea posible y antes del proceso de
rescate. La combinación de ketamina con una benzodiazepina o midazolan
pueden ser drogas de elección, siendo la mejor la que mayor hábito de uso
tenga cada uno. En el paciente politraumatizado grave, en el periodo inicial, el
riesgo de muerte radica en las lesiones encefálicas y la hipovolemia, siendo
estos los objetivos prioritarios a resolver. Las necesidades de analgesia y
sedación están delimitadas en este periodo, por los efectos colaterales del
tratamiento y los requerimientos de cirugía o ventilación mecánica.
 LA HORA DORADA EN EL TRAUMA

La hora de oro, o también denominada hora dorada, comprende el intervalo de

tiempo que abarca desde que tiene lugar un accidente hasta los 60 minutos
posteriores. Esos 60 minutos son claves, ya que una intervención rápida y
eficiente puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte.
Adams Cowley, cirujano militar y jefe del Centro Universitario de traumatología de
Maryland, dijo que: “Hay una hora de oro entre la vida y la muerte. Si estás
gravemente lesionado, tienes menos de 60 minutos para sobrevivir”.

Una vez ha tenido lugar el accidente, se desarrollan una serie de fases que van a
determinar la actuación que se debe llevar a cabo.

En la fase I, el fallecimiento de la persona accidentada es inmediato y a pesar de

actuar de manera rápida y eficiente, la probabilidades de evitar dicha muerte es
prácticamente nula. Constituye el 10% de las muertes.

En la fase II entra en juego la “hora de oro” u “hora dorada”. Es de gran importancia

esta fase, ya que durante esa hora se producen el 75% de las defunciones, las
cuales podrían ser reversibles si se presta asistencia a la persona.
Y por último en la fase III, se produce la muerte de la persona accidentada como
consecuencia de las complicaciones del tratamiento inicial, y tiene lugar a los días
o incluso a las semanas del accidente. Corresponde al 15% restante de las
defunciones por accidentes de tráfico.

Tras haber identificado los tipos de fases que se suceden tras un accidente y cuáles
son las susceptibles de asistencia, vamos a aprender que actuaciones pueden ser
llevadas a cabo por el ciudadano de a pie y cuales por los profesionales sanitarios.
 CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMAS

Un traumatismo es una situación con daño físico al cuerpo. En medicina, sin embargo, se
identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas
serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias
tales como shock, paro respiratorio y muerte.

Traumatismo en los tejidos blandos

Se considera una herida la pérdida de continuidad de la piel o de las mucosas como
consecuencia de un traumatismo, provocando la comunicación del interior del cuerpo con
el exterior.

Las heridas se pueden clasificar según el agente que las provoca en incisas, punzantes,
contusas, con pérdida de sustancia, por desgarro, en colgajo y especiales; y según el
factor de gravedad por la profundidad, localización, extensión, sucias y/o con cuerpos
extraños en su interior, con hemorragia y las no tratadas.

Traumatismos dentales
Son lesiones que se producen en los dientes, hueso y demás tejidos de sostén, como
consecuencia de un impacto físico contra los mismos; la conservación de los tejidos
dentarios constituye el objetivo primordial en este caso. Una seria amenaza a este objetivo
significa la frecuencia cada vez mayor de niños, adolescentes afectados que llega a
constituir un problema estomatológico común que siempre debe ser considerado como
una situación de urgencia a diagnosticar y tratar de inmediato, de forma rápida y certera
por el odontólogo.

Traumatismo en las extremidades

Como consecuencia de la aplicación de una fuerza sobre el esqueleto, de forma directa o
indirecta, se puede producir una lesión en los sistemas ósteo-articular o en el muscular.
Un traumatismo en las extremidades pocas veces origina una situación de riesgo vital
pero, dependiendo de su primer tratamiento, puede ocasionar discapacidades más o
menos importantes. Para el diagnóstico hay que recurrir normalmente a radiografías,
resonancia magnética nuclear, artroscopias y artrocentesis.

En las lesiones traumáticas de las extremidades podemos encontrar:

Esguinces
Separación momentánea de las superficies articulares que produce un estiramiento de los
ligamentos (a veces ruptura) generalmente después de efectuar un movimiento forzado
(torcedura) de la articulación en un sentido determinado.
A veces, este esguince, o la ruptura de un ligamento, puede arrancar un fragmento de
hueso que solo se detectará radiológicamente; por eso es necesario llevar al accidentado
a un centro sanitario.

Luxaciones
Lesión que involucra el cambio de posición de la articulación y la separación de sus
huesos.

Fracturas
Pérdida de continuidad de un tejido óseo. Abarca desde una pequeña fisura hasta la rotura
total del hueso con desplazamiento de los dos extremos de la fractura del hueso.

Traumatismo en el cráneo y cara

Los traumatismos en el cráneo y en la cara son especialmente importantes, ya que la
intensidad del golpe puede afectar al sistema nervioso central (SNC), localizado dentro de
la cavidad craneal. Así, después de un traumatismo craneal, nos podemos encontrar ante
una herida simple de la cabeza o la cara, una fractura craneal, signos de afectación
cerebral o varias de ellas conjuntamente.

El riesgo más importante es la afectación del sistema nervioso central, provocando una
destrucción de las neuronas cerebrales con secuelas permanentes o que pueden causar
la muerte del accidentado. Siempre que nos encontremos ante un traumatismo craneal
debemos sospechar la posibilidad de una lesión en la columna vertebral.

En los traumatismos craneales podemos encontrar:

Heridas que afectan a la cabeza (craneales)

La piel de la cabeza es muy gruesa y se desplaza con cierta facilidad sobre la superficie
del cráneo; esto provoca que, en caso de traumatismo, su desprendimiento sea fácil
originando las llamadas heridas en escala.

La gran presencia de vasos sanguíneos en la zona hace que estas heridas sean muy
sangrantes, y por ello habitualmente en el tratamiento de estas lesiones suele ser
prioritaria la detención de la hemorragia.

Fracturas y contusiones del cráneo

Cuando se presenta una fractura del cráneo, lo más importante es la posible lesión del
encéfalo. Si la fractura es abierta es fácilmente observable, porque puede llegar a verse
el tejido nervioso.
Los traumatismos de la cara pueden tener importancia tanto si implican lesiones en la
boca-nariz, por su implicación en la función respiratoria, como si implican a órganos
propios de los sentidos (oído, vista, gusto, olfato).
Traumatismo en la columna vertebral
La columna vertebral como conjunto de huesos no presenta un riesgo por la fractura de
una vértebra en sí misma, sino por la posible lesión que pueda producirse en la médula
espinal.

La lesión medular implica siempre una lesión traumática en la estructura músculo

esquelética, ósea y en los ligamentos.

Los traumatismos en la región cervical (cuello), con independencia de las lesiones óseas
y medulares que puedan existir, pueden tener afectadas estructuras blandas, situadas en
la parte anterior.

Traumatismo en el tórax
Traumatismos que producen lesiones en el tórax o en alguno de los órganos que contiene.
Los traumatismos torácicos pueden comprometer tanto la vía aérea directamente, como
las funciones cardiaca y respiratoria, y, por tanto, implican un riesgo vital para la víctima.
Según el mecanismo de producción, las lesiones pueden ser cerradas, en las que no
existe alteración de la piel ni de la pared torácica, o lesiones abiertas, en las que la cavidad
pleural está perforada, y esto comporta el colapso del pulmón y la pérdida de su capacidad
con la consiguiente dificultad respiratoria.

Traumatismo en el abdomen
Cualquier alteración que se provoca en la cavidad abdominal a consecuencia de un
impacto o agresión externa.
Los traumatismos abdominales pueden comprometer a diferentes órganos contenidos
dentro del abdomen que forman parte del aparato digestivo, a gruesos vasos sanguíneos,
al sistema urinario y al sistema endocrino.
Podemos encontrarnos ante lesiones cerradas, en las que no existe alteración de la piel
ni de la pared abdominal, o ante lesiones abiertas, en las que la pared abdominal ha
resultado rota o penetrada por un objeto
 TRIAGE
Triage o clasificación, es un término de origen francés, actualmente aceptado
por toda la comunidad médica mundial y que significa clasificación de pacientes
según su estado de salud. Genéricamente consiste en un conjunto de
procedimientos sencillos, rápidos y repetitivos, efectuados sobre cada una de
las víctimas que en ese momento demandan asistencia y que orientan sobre
sus posibi - lidades de supervivencia como consecuencia del proceso que le
afecta.

OBJETIVOS

1. Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes que

llegan a los servicios de urgencias, identificando a aquellos que
requieren atención inmediata.
2. Seleccionar y clasificar los pacientes para su atención según su prioridad
clínica y los recursos disponibles en la institución.
3. Disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapacidad de los
pacientes que acuden a los servicios de urgencia.
4. Brindar una comunicación inicial con información completa que lleve al
paciente y a su familia a entender en qué consiste su clasificación de
triage.
NIVEL TIPO DE URGENCIA COLOR TIEMPO DE
ESPERA
1 RESUCITACIÓN ROJO ATENCIÓN DE
FORMA INMEDIATA
2 EMERGENCIA NARANJA 10 – 15 MINUTOS
3 URGENCIA AMARILLO 60 MINUTOS
4 URGENCIA MENOR VERDE 2 HORAS
5 SIN URGENCIA AZUL 4 HORAS
 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
Shock Cardiogénico:
Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con alteración de la
contractibilidad miocárdica funcional o estructural. Implica por lo menos de 30% a
40% de pérdida de miocardio funcional. El infarto miocárdico agudo que se
acompaña con shock moderado a severo, tiene una mortalidad asociada del 80% al
90%. El 10% aproximadamente de pacientes con infarto miocárdico agudo
presentan shock cardiogénico, desarrollándose éste dentro de las primeras 24
horas en el 50% de los casos.

* Arritmias,
* Infarto del miocardio,
* Miocardiopatías,
* Insuficiencia mitral,
* CIV, etc.

Shock Obstructivo:
Las diferentes causas mencionadas en la clasificación presentada, originan
evidente reducción del gasto cardiaco, que de acuerdo a la severidad del cuadro
pueden desencadenar el síndrome del shock. El taponamiento cardiaco, el
neumotórax y la embolia pulmonar aguda requieren manejo de emergencia con
diagnóstico y tratamiento inmediato; debe practicarse pericardiocentesis para el
taponamiento cardiaco, anticoagu-lantes y trombolíticos en caso de embolia
pulmonar masiva, siendo necesaria en algunas oportunidades la cirugía
(embolectomía); así como el inmediato drenaje del aire en caso de pneumotórax
compresivo.

* Neumotórax,
* Taponamiento pericárdico,
* Pericarditis constrictiva,
* Estenosis mitral o aórtica, etc.

Shock Distributivo:
Las diversas causas mencionadas llevan por diferentes mecanismos
fisiopatológicos a disminución de la resistencia vascular sistémica con la hipotensión
correspondiente.

* Séptico, estado de hipoperfusión tisular grave desencadenado por la respuesta

inflamatoria sistémica de origen infeccioso, caracterizado clínicamente por
vasodilatación excesiva y el requerimiento de agentes presores para mantener la
presión de perfusión de los órganos.

* Anafiláctico, es una reacción alérgica grave que se produce en el organismo

como respuesta a una sustancia que produzca alergia severa, activando el
sistema inmune en pocos segundos o minutos, debido a que el cuerpo considera a
esta sustancia como una amenaza. Suele ocurrir después de estar en contacto
con alérgenos.

* Neurogénico, condición en la que no hay suficiente flujo sanguíneo en el

cuerpo debido a la pérdida repentina de las señales del sistema nervioso
simpático, encargado de mantener el tono muscular normal en las paredes de los
vasos sanguíneos.

* Por drogas vasodilatadoras

* Insuficiencia adrenal aguda, etc.
 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Caracterizado por disminución efectiva de volumen circulante intravascular
relacionado con pérdida de sangre, plasma y/o líquido y electrolitos; estos
fenómenos conducen a hipotensión arterial y disminución del volumen diastólico de
llenado.

El organismo se defiende con vasoconstricción para mantener la presión arterial

temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen perdido, la hipotensión
se acentúa al igual que la resistencia arterial y venosa periférica, lo que produce un
colapso a nivel de la microcirculación con la consiguiente hipoxia progresiva,
produciendo un desbalance entre el aporte y la necesidad de oxígeno en los tejidos;
de mantenerse esta alteración lleva a la isquemia celular y a la muerte.
* Hemorragia externa:
• Traumatismo,
• Sangrado gastrointestinal.

* Hemorragia interna:
• Hematomas,
• Hemotórax,
• Hemoperitoneo.

* Pérdidas plasmáticas:
• Quemaduras.

* Pérdidas de fluidos y electrolitos:

• Diarreas,
• Vómitos,
• Ascitis.
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia
consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta
ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se
evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo
cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el
estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las
respuestas del paciente en cada subescala.

Respuesta de la apertura ocular

Espontánea 4
A órdenes verbales 3
A estímulo doloroso 2
No hay respuesta 1
Respuesta verbal
Orientada 5
Confusa 4
Palabras 3
inapropiadas
Sonidos 2
incomprensibles
No hay respuesta 1
Mejor respuesta motora
Obedece ordenes 6 Puntuación:
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4 15 Normal
Flexión anormal 3 < 9 Gravedad 3
Respuesta en 2
extensión Coma profundo
No hay movimientos 1
 Escala de coma de Glasgow modificada para pacientes pediátricos.
Apertura ocular

Puntuación Mayor de 1 año Menor de 1 año

4 Espontánea Espontánea
3 Al estímulo verbal Al gritarle
2 Al estímulo doloroso Al estímulo doloroso
1 Sin respuesta Sin respuesta
Total A

Respuesta motora

Puntuación Mayor de 1 año Menor de 1 año

6 Obedece Espontáneo
5 órdenes Localiza Localiza el dolor
4 el dolor Flexión Flexión de
3 de retirada retirada Flexión
2 Flexión forzada forzada
1 Extensión Extensión
forzada No forzada No
responde responde
Total B
Respuesta
verbal
Puntuación Mayor de 5 años De 2 a 5 años Menor de 23
5 Orientado, Palabras apropiadas frases meses Sonrisa
4 conversa Ed Palabras
i g r a p inapropiadas
h ic .c o m Llanto controlable
3 Desorientado, pero Llanto persistente y Llanto incontrolable y
2 conversa Palabras gritos Sonidos gritos Sonidos guturales,
inapropiadas Sonidos guturales agitación o hipotonía
1 incomprensibles Sin respuesta
Sin respuesta Total C
Sin respuesta
 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Grado Espesor Presentación clínica

I Superficial Seca, eritematosa, palidece con la compresión, muy dolorosa

II-A Parcial superficial Eritematosa, brillosa, con ámpulas, palidece con la presión, muy
dolorosa

II-B Parcial profunda Eritematosa, brillosa, con ámpulas que se rompen fácilmente, no palidece
con la presión, duele a la presión

III Profunda Blanquecina o grisácea, seco y con pérdida de la elasticidad del tejido,
no palidece, poco o nulo dolor

IV Total Involucra tejido muscular, fascia, cápsula articular y hueso, en abdomen y

tórax puede llegar a evidenciar órganos internos
 REGLA DE LOS NUEVE PARA CALCULO DE SUPERFICIE
CORPORAL QUEMADA
La regla de los nueves de Wallace, ideada por Pulaski y Tennison en 1947 y
publicado por Wallace en 1951, es una herramienta útil en el tratamiento de
quemaduras para la estimación de la superficie corporal total afectada en los
adultos.

La extensión de la quemadura de los segmentos corporales en los niños, varía de

acuerdo a la edad. Por ejemplo, la cabeza de un recién nacido es muy desarrollada
y su proporción disminuye progresivamente con la edad. En relación a los miembros
inferiores del niño, especialmente el muslo, es de menor tamaño con respecto al
resto de la pierna, pero aumenta con la edad.
Según la extensión, Benaim clasifica las quemaduras en:
- Benignas: menos del 10% de la superficie corporal quemada (SCQ)
- Graves: 10% al 33% de la SCQ.
- Muy graves: más del 33% de la SCQ.
- Mortales: más del 50% de la SCQ.
 TÉCNICA DE REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
Una vez que se han determinado la extensión y profundidad de la quemadura, se
debe definir si el paciente requiere reanimación. La decisión de iniciarla con líquidos
endovenosos depende de las circunstancias individuales: usualmente los adultos
con quemaduras menores del 10% de la superficie corporal total (SCT) pueden no
requerirla. Los que tienen quemaduras intermedias (11–20% de la SCT) necesitan
alguna reanimación con líquidos, pero son fáciles de tratar. Por el contrario, los
pacientes con quemaduras mayores del 20% de la SCT, y especialmente si superan
el 40%, necesitan reanimación con líquidos endovenosos, idealmente utilizando
monitorización hemodinámica invasiva. En los niños esta conducta es necesaria
cuando la superficie afectada supera el 10%.El choque desencadenado por una
quemadura extensa es de tipo distributivo, asociado a un estado de hipovolemia. El
paciente con este tipo de lesiones requiere un tratamiento juicioso con líquidos
endovenosos; al respecto ha habido por muchos años una gran controversia y se
han hecho numerosos trabajos de investigación; como resultado hay diferentes
corrientes, algunas de las cuales defienden el tratamiento intensivo con cristaloides
y otra propone la utilización combinada de coloides y cristaloides; seguidamente se
exponen los argumentos.

Las fórmulas mejor conocidas son las de Evans, Brooke, Brooke modificada,
Parkland y Parkland modificada. Generalmente los cálculos se hacen según peso
del paciente y la superficie corporal quemada.

Fórmula de Evans (1952)

• Primeras 24 horas: cristaloides 1 mL/kg/% de superfície corporal quemada, más

coloides 1 mL/kg/% de superfície corporal quemada, más 2.000 mL de glucosa en
agua.

•Luego de las primeras 24 horas: cristaloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal

quemada, coloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, y la misma
cantidad de glucosa en agua que en las primeras 24 horas.

Fórmula de Brooke

•Primeras 24 horas: lactato de Ringer (LR) 1,5 mL/kg/% de superficie corporal

quemada, más coloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, más 2.000
mL de glucosa en agua.

•Luego de las primeras 24 horas: LR 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada,

más coloides 0,25 mL/kg/% de superficie corporal quemada y la misma cantidad de
glucosa en agua de las primeras 24 horas.
Fórmula de Brooke modificada

•Primeras 24 horas: no se administran coloides. Cristaloides (LR) 2 mL/kg/% de

superficie corporal quemada en el adulto y 3 mL/kg/% de superficie corporal
quemada en niños.

•Luego de las primeras 24 horas: no se administran cristaloides. Coloides 0,3–0,5

mL/kg/% de superficie corporal quemada. Se adiciona la cantidad de glucosa en
agua que sea necesaria para mantener un buen gasto urinario.

Fórmula de Parkland (la más ampliamente utilizada)

•Primeras 24 horas: no dar coloides. Lactato de Ringer 4 mL/kg/% de superficie

corporal quemada en adultos y 3 mL/kg/% de superficie corporal quemada en niños.
En estos últimos se adiciona lactato de Ringer para mantenimiento, según el peso,
así: menos de10 kg: 4 mL/kg/hora; entre 10 y 20 kg, 40 mL/hora + 2 mL/kg/hora;
por encima de 20 kg, 60 mL/hora + 1 mL/kg/hora.

•Después de las primeras 24 horas: coloides 20–60% del volumen plasmático

calculado. No dar cristaloides. Se adiciona la cantidad de glucosa en agua que sea
necesaria para mantener un buen gasto urinario: 0,5–1 mL/kg/hora en adultos y 1
mL/kg/hora en niños.

Fórmula de Parkland modificada

•Primeras 24 horas: lactato de Ringer 4 mL/kg/% de superficie corporal quemada en

adultos.

•Luego de las primeras 24 horas: iniciar coloides en infusión con albúmina al 5%,
0,3–1 mL/kg/% de superficie corporal quemada.
 TRATAMIENTO DE CRÁNEO HIPERTENSIVO EN
TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO
El aumento de la PIC es la principal causa intracraneal de lesión secundaria cerebral
tras TCEG y se relaciona con mortalidad y resultados desfavorables. Distintas
medidas son utilizadas para controlarla, pese a que no hay evidencia de tipo I sobre
su efectividad y no están exentas de riesgo. Estas medidas se han demostrado
eficaces en disminuir la PIC, pero frecuentemente no se ha demostrado que mejoren
los resultados a medio o largo plazo en el TCE.